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resistencia a antibiticos
en integrantes de la
familia
1
Enterobacteriaceae
Virginia Garca-Fulgueiras
Nicols Cordeiro
Rafael Vignoli
Departamento de Bacteriologa y Virologa,
Instituto de Higiene, Facultad de Medicina,
Universidad de la Repblica.
realizar
test
de
sensibilidad
para
definirla.
As,
en
la
familia
Citrobacter freundii
Hafnia alvei
Klebsiella spp.
Proteus mirabilis
Proteus vulgaris
Proteus penneri
Providencia rettgeri
Providencia stuartii
Serratia marcescens
Yersinia
Enterobacter
cloacae
Enterobacter
aerogenes
Escherichia
hermannii
Morganella
morganii
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enterocoltica
Yersinia
pseudotuberculosis
(piperacilina),
(aminoglucsidos),
KF
(cefalotina),
Tet/Tig
Fox
(cefoxitin),
(tetraciclina-tigeciclina),
Nit
Cxm
(cefuroxime),
(nitrofurantona),
Ags
PoliB
(colistina, polimixinaB).
A
Resistencia a oximino-cefalosporinas
Dentro de las cuatro clases de -lactamasas (de acuerdo a clasificacin de Ambler), las
ms frecuentemente encontradas son las de clase A (que constituyen las -lactamasas de
espectro extendido o BLEE) y las de clase C (cefalosporinasas o AmpC).3
La presencia de AmpC codificada a nivel cromosmico en algunos gneros bacterianos ya
ha sido mencionada en la seccin de resistencias naturales. Sin embargo, hay que tener
en cuenta que las bacterias disponen de un amplio repertorio de mecanismos para
extraer genes del cromosoma e insertarlos en plsmidos, por lo que la presencia de
AmpC codificadas en plsmidos es un hecho frecuente. De modo que en aquellos
microorganismos no productores de AmpC (o productores dbiles) como Salmonella spp.,
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Escherichia coli, Klebsiella spp., etc., la deteccin de resistencia a oximinocefalosporinas suele estar dada por la presencia de BLEE o AmpC, en ambos casos
codificadas en plsmidos.2
Desde el laboratorio se pueden realizar aproximaciones diagnsticas mediante test
fenotpicos, para intentar discriminar un mecanismo de otro.2
Contamos con al menos cuatro datos del antibiograma que nos pueden orientar hacia un
lado u otro:
1. inhibicin de la resistencia mediante inhibidores de tipo clavulnico, sulbactam,
tazobactam (test de sinergia),
2. inhibicin de la resistencia mediante el uso de discos de cido bornico,
3. sensibilidad a cefepime,
4. sensibilidad a cefoxitina.
Si bien estos test pueden ser muy tiles cuando se presentan fenotipos puros de
resistencia, pueden ser insuficientes cuando son intrincados ms de un mecanismo.
Tpicamente la presencia de -lactamasas de clase C (AmpC) muestra el siguiente
fenotipo:
resistencia a inhibidores de tipo clavulnico (test de sinergia negativo),
inhibicin positiva con cido bornico,
sensibilidad al cefepime,
resistencia a cefoxitina.
Por otro lado un perfil de BLEE tpico dar:
inhibicin mediante clavulnico (test de sinergia positivo),
inhibicin con cido bornico negativa,
sensibilidad a cefepime variable (en general resistente cuando se encuentran
BLEE de tipo CTX-M),
sensibilidad a cefoxitina.
Cuando queremos detectar la presencia de BLEE en productores naturales de AmpC, el
mejor rendimiento se obtiene realizando un test de sinergia que incluya cefepime
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un
aumento
sostenido
de
BLEE
de
los
grupos
CTX-M-15
CTX-M-9
Resistencia a carbapenemas
El principal mecanismo de resistencia en bacilos Gram negativos es la produccin de lactamasas, debiendo diferenciarse los casos de carbapenemasas propiamente dichas de
enzimas tipo BLEE o AmpC, adems de la alteracin de permeabilidad. La diferencia
radica en que mientras en el primer caso se debe interpretar el microorganismo como
resistente a todos los carbapenemas, en el segundo caso se debe interpretar el resultado
de sensibilidad exactamente como da, pudiendo tratarse con aquel carbapenema que
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diera sensible.
No obstante esto, hay que tener presente que el agregado de carbapenemas,
fundamentalmente en triterapia para el tratamiento de infecciones bacterimicas por
microorganismos productores de carbapenemasas, se ha asociado a una mejora en la
sobrevida de los pacientes.8, 9
Las -lactamasas con actividad de carbapenemasa pertenecen a tres de las cuatro
clases de Ambler. Dentro de la clase A: KPC-2 a 18. Dentro de clase B: metalo-lactamasas, VIM 1 a 41 e IMP 1 a 48 y las recientemente descritas NDM-1 a NDM-12.
Dentro de las de clase D se encuentran aquellas detectadas fundamentalmente en
Acinetobacter spp., como OXA-23, OXA-25 a 27, OXA-40, OXA-51, OXA-55 OXA-58, OXA72 y OXA-143 entre otras (http://www.lahey.org/studies/).
Recientemente un grupo creciente de carbapenemasas derivadas de OXA ha sido descrito
en enterobacterias. Centrado en OXA-48, estas enzimas confieren grado variable de
resistencia a carbapenemas, sin afectar en general a cefalosporinas de tercera
generacin.10 Una excepcin es la recientemente descrita en Argentina, OXA-163, la cual
confiere resistencia a ambos grupos de antibiticos y son inhibidas por cido clavulnico,
a diferencia de las dems integrantes del grupo.10 Dentro de estas -lactamasas se
encuentran OXA-162, OXA-181, OXA-244 y OXA- 245.
Para el diagnstico de laboratorio de carbapenemasas de clase A (fundamentalmente
KPC) o de clase B (metalo--lactamasas como NDM, VIM, IMP) en enterobacterias,
existen test de tamizaje basados en combinaciones de carbapenemas con diferentes
inhibidores como ser cido bornico (inhibidor de KPC y lactamasas de clase C),
dicloxacilina (inhibidor de -lactamasas de clase C) y EDTA o cido dipicolnico como
inhibidor de metalo--lactamasas.
En las figuras 1 y 2 se muestran los test de sinergia con bornico y EDTA mientras que en
la figura 3 se muestra el algoritmo diagnstico de carbapenemasas recomendado por el
Ministerio de Salud Pblica (MSP) de Uruguay.
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Figura
2. Test de inhibicin de metalolactamasas con EDTA. Se observa efecto
inhibitorio sobre ceftazidime (CAZ), cefepime
(FEP) y meropenem (MEM).
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denominados
QnrA,
QnrB,
QnrC,
QnrD,
QnrS
QnrVc
(http://www.lahey.org/qnrStudies/).
Si bien la proteccin conferida por esta protena es de bajo nivel, la importancia clnica
de este mecanismo se explica por su capacidad de complementar la resistencia
cromosmica a quinolonas conferida por mutaciones en las topoisomerasas, disminucin
en la expresin de porinas o la sobreexpresin de bombas de eflujo. Adicionalmente,
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enzimtica
modificaciones
postranscripcionales
del
sitio
blanco
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Referencias bibliogrficas
1. Leclercq R, Cantn R, Brown DFJ, Giske CG, Heisig P, MacGowan AP et al. 2013
EUCAST expert rules in antimicrobial susceptibility testing. Clin Microbiol Infect.
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Subcommittee on Antimicrobials, SADEBAC (Argentinian Society of Clinical
Bacteriology), Argentinian Association of Microbiology. Rev Argent Microbiol;
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resistance: a biochemical, epidemiological and genetic overview. Curr Pharm
Des;19:164-208.
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epidemiology
of
extended-spectrum
-lactamases
in Argentina:
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to
aminoglycosides in
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