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sclrose en plaques
Guide pratique
lusage des
kinsithrapeutes
SOMMAIRE
Introduction
P.3
La sclrose en plaques :
Modes volutifs et principaux signes cliniques
P.4
P.6
P.9
Conseils dautorducation
P.13
Autotirements
P.15
Questions de patients
P.25
Ordonnances
P.26
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Version 1 Septembre 2011
Introduction
La sclrose en plaques est une affection neurologique dont les troubles ncessitent dans la plupart
des cas le recours la rducation. Cette dernire est un lment essentiel de la prise en charge et
doit tre adapte et personnalise.
Dans le but de favoriser la coordination entre le neurologue, le MPR, le kinsithrapeute et le
mdecin gnraliste, le rseau SINDEFI-SEP a organis un groupe de travail qui a runi des mdecins
rducateurs spcialiss, des kinsithrapeutes hospitaliers et libraux, des ergothrapeutes et des
neurologues*.
Cette collaboration a abouti la rdaction de recommandations consensuelles tenant compte des
spcificits de la sclrose en plaques.
Nous esprons que les documents constituant ce guide (dont il existe aussi une version destine aux
patients) vous seront utiles dans la prise en charge de vos patients atteints de sclrose en plaques.
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La sclrose en plaques :
Modes volutifs et principaux signes cliniques
La sclrose en plaques (SEP) est la premire cause non traumatique de handicap de ladulte
jeune. Sa cause demeure inconnue mais on sait quil existe des facteurs de prdisposition gntique
et des facteurs de risque environnementaux.
On distingue trois formes volutives principales :
La forme rcurrente-rmittente, la plus frquente, caractrise par des pousses dfinies par
lapparition de troubles neurologiques durant 24 heures ou plus, rcuprant avec ou sans squelles ;
La forme secondairement progressive o le handicap saggrave progressivement aprs une phase
rcurrente-rmittente initiale ;
La forme primaire progressive o il existe ds le dbut de la maladie une aggravation progressive
du handicap.
On considre que les pousses sont lies une dmylinisation focale ralentissant linflux
nerveux et que la phase progressive est lie latteinte axonale.
Il ne faut pas confondre les pousses avec le phnomne dUhthoff. Ce dernier correspond
laggravation passagre des signes de la maladie en rapport avec une lvation de la temprature
corporelle (fivre, exercice physique intense, bain chaud, temprature ambiante leve).
Habituellement le handicap de la SEP est cot laide dune chelle dnomme EDSS
(expanded disability status scale) stendant de 0 (examen neurologique normal) 10 (dcs li la
SEP). LEDSS 4.0 correspond un primtre de marche limit 500 mtres ; lEDSS 6.0 correspond
la ncessit de recourir une canne pour parcourir 100 mtres ; lEDSS 6.5 correspond la ncessit
de recourir deux cannes pour parcourir 20 mtres ; lEDSS 7.5 correspond la restriction au fauteuil
roulant, le patient tant incapable de faire quelques pas.
Les principaux signes de la maladie sont :
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mobilisation oculaire avec fond dil normal ; loscillopsie, caractrise par limpression
doscillation de lenvironnement, lie un nystagmus (secousses oculaires), est galement
dcrite ; La diplopie ou vision double est lie une paralysie oculomotrice ; elle disparat
locclusion dun il ;
Le syndrome crbelleux statique (largissement du polygone de sustentation, danse des
tendons) ou cintique (perturbation de la manuvre doigt-nez ou talon-genou) ;
Le syndrome vestibulaire lorigine de vertiges, dune ataxie ;
Les troubles de la marche et de lquilibre en rapport avec latteinte du faisceau pyramidal, un
syndrome crbelleux ou vestibulaire, une atteinte proprioceptive ;
La spasticit ou hypertonie lastique, pouvant tre diffuse ou focale ;
La fatigue, qui touche la quasi-totalit des patients un moment ou un autre de leur maladie,
pendant les pousses ou entre celles-ci, et peut tre trs invalidante ;
Les troubles cognitifs, qui sont frquents et prcoces, rarement svres ; il sagit de troubles de
lattention et de la concentration, de troubles de la mmoire, dune diminution de la vitesse de
traitement de linformation ;
Les douleurs neurognes, parfois type de nvralgie du trijumeau ou de signe de Lhermitte
(dcharges lectriques parcourant le rachis et les membres lant-flexion du cou);
Les troubles vsico-sphinctriens, type de mictions imprieuses pouvant tre accompagnes de
fuites, de dysurie (difficult uriner) ;
Les troubles du transit et ano-sphinctriens, type de constipation, de dyschsie rectale
(difficult vider lampoule rectale) ;
Les troubles sexuels, type dimpuissance chez lhomme, de diminution de la libido, de
scheresse vaginale chez la femme ;
La dysarthrie ; Les troubles de la dglutition ;
Les troubles psychiatriques, le plus souvent type de dpression et danxit.
La prise en charge en rducation des patients SEP peut tre perturbe par certains symptmes
de la maladie comme la fatigue, les troubles cognitifs ou le phnomne dUhthoff. Cependant
lexercice physique et la kinsithrapie sont trs bnfiques aux patients SEP mme si leffet na pas
le caractre spectaculaire dune rducation post-traumatique. Sa ralisation rgulire au long cours
en association lautorducation permet non seulement de prserver les fonctions mais aussi de les
optimiser dans un certain nombre de cas. Cest pourquoi il importe dencourager le patient raliser
des exercices dautorducation rguliers. Un guide dautorducation est fourni au patient. Les
exercices seront guids par vos indications en particulier les mouvements alternatifs rapides cibls,
les autotirements spcifiques et les postures adaptes.
Le rseau Sindefi reste votre disposition pour toute information complmentaire.
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LE RENFORCEMENT MUSCULAIRE a t longtemps proscrit dans la SEP en raison des possibles effets
dltres sur les troubles du tonus (spasticit). Depuis la confrence de consensus de 2001 son
intrt est tabli. Son bnfice est dsormais tabli tant du point de vue de la gestion de la fatigue
que sur lamlioration de la thymie. Cependant certaines rgles simposent et il nest pas question
dappliquer certaines techniques sans rflexion.
La spasticit est un symptme frquent dans la SEP (selon les tudes jusqu 60% des
patients) et il est indispensable den tenir compte. Elle est le plus souvent sensible au froid
(CRYOTHERAPIE) et lorsque cest le cas il est frquent dans les centres spcialiss de faire prcder
les sances de kinsithrapie de bains en eau froide (de 12 18) ou denveloppements permettant
de glacer prfrentiellement des segments de membres. Leffet de cette technique ne dure que 2
3 heures et elle ne peut donc tre utilise comme traitement. Cible avant les sances de
rducation elle permet de travailler avec des patients moins raides et contrlant mieux le
relchement musculaire. Il est parfois utile en kinsithrapie librale de conseiller au patient de
prendre une douche ou un bain froid avant de venir en sance voire dingrer un verre de glace pile
quelques minutes avant la ralisation de la sance de rducation.
TOUT TRAVAIL CONTRE POULIETHERAPIE EST INTERDIT. Ce type de renforcement musculaire majore
la spasticit, renforce les schmas en extension ou en flexion selon les membres, ne permet aucun
travail analytique et encore moins les exercices de contrle postural.
LELECTROTHERAPIE ou ELECTROSTIMULATION vise de renforcement musculaire nont aucun
intrt et peuvent mme savrer dangereuses en rassurant faussement le patient sur son volume
musculaire. Les indications de ces techniques restent exceptionnelles et ne doivent alors tre
ralises que sur prescription mdicale spcialise.
LE TRAVAIL DE RENFORCEMENT MUSCULAIRE doit reposer dune part sur des techniques manuelles
avec des rsistances manuelles et dautres part dans des courses musculaires fonctionnelles. Il ne
sagit pas de faire systmatiquement du travail en concentrique mais plutt doptimiser des couples
agonistes / antagonistes en privilgiant lutilisation quotidienne. Plusieurs groupes musculaires sont
frquemment sollicits :
Les stabilisateurs du bassin : pas dintrt travailler en dcubitus latral les moyens fessiers.
Privilgier le travail debout avec ou sans appui (espaliers par exemple) en bipodal puis en unipodal
selon le niveau, travailler les ponts fessiers en dcubitus dorsal, insister sur les squences de
redressement qui permettent un travail global et analytique avec corrections du thrapeute.
Les ischio-jambiers : doivent tre travaills en excentrique +++ et en extension de
hanche car leur rle dans le contrle dun ventuel recurvatum et dans la qualit de la marche est
essentiel. Trop souvent les patients ne savent plus solliciter les flchisseurs de genou en raison dune
spasticit importante sur les quadriceps et triceps suraux. Il importe alors de commencer par du
travail en dcubitus ventral puis en station assise. Lutilisation dun skate-board en station assise, de
chaises sur roulettes, les sollicitations contre rsistance manuelle, les dstabilisationsdoivent tre
encourages. Ce travail est fait en parallle avec celui des extenseurs de genou, souvent dans un
contexte de troubles sensitifs profonds ce qui permet une multitude dexercices en privilgiant alors
le travail en charge.
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Les releveurs et verseurs du pied : travailler en actif ou actif aid et contre rsistance manuelle
pure aprs tirements des triceps suraux, jambiers postrieurs. Souvent dficitaires il faut toujours
commencer le travail en position de facilitation adapter ensuite selon lvolution.
Les muscles du tronc : souvent faibles ne pas ngliger avec des techniques habituelles.
Sollicits dans le travail de squences de redressement (passage couch assis par exemple) et dans
les exercices de correction posturale.
Les muscles des membres suprieurs sont renforcer surtout chez les patients en fauteuil roulant
manuel ou lectrique pour maintenir ou faciliter lautonomie : transferts+++. Ce travail sinscrit dans
la prvention des paules douloureuses (renforcement des abaisseurs dpaule, des fixateurs
domoplate principalement).
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RR (rcurrente-rmittente)
SP (secondairement progressive)
PP (primaire progressive)
Attentes du patient :
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
Symptmes et signes :
1) Douleurs :
OUI
NON
Traitement : _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2) Dficit moteur :
OUI
NON
- Hmiparsie :
OUI
NON
- Paraparsie :
OUI
NON
- Suprieure
OUI
- Infrieure
- Ttraparsie :
Droite
Gauche
NON
Droite
Gauche
OUI
NON
Droite
Gauche
OUI
NON
- Monoparsie :
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3) Dficit sensitif :
OUI
NON
- Superficiel :
OUI
NON
Topographie : ________________________________________________________________
- Profond :
OUI
NON
4) Spasticit :
Absente
Utile
Non gnante
Gnante : dambulation, transferts
Invalidante
6) Syndrome crbelleux :
Absent
Hypotonie gnante fonctionnellement
Ataxie
Tremblements invalidants
7) Atteintes sensorielles :
Vision
Surdit
Paralysie oculomotrice (diplopie)
Vertiges
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8) Bilan cognitif :
Normal
Troubles de mmoire
Diminution des capacits dapprentissage
Dgradation svre
OUI
NON
NON
9) Troubles de lhumeur :
Type : ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11) Fatigue :
- Gre :
OUI
NON
Apprentissage possible
Dconditionnement majeur leffort.
12) Autonomie :
Activit de la vie quotidienne : __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Autonomie totale
Aide partielle
Aide totale
- Dambulation :
Sans aide
Aide technique : ___________________________________________________________
Fauteuil roulant
- Transferts :
Seul
Aide partielle
Aide totale
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Objectifs du kinsithrapeute :
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
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Conseils dautorducation
Lautorducation est le prolongement de la rducation effectue avec le kinsithrapeute et
permet damliorer encore la condition physique du patient.
Objectifs :
- Lutter contre la fatigue lie au dconditionnement leffort
- Entretien musculaire et/ou renforcement
- Lutter contre la spasticit
- Eviter le raccourcissement musculaire
Exercices :
On conseillera un programme quotidien comportant, au niveau des membres suprieurs, du tronc
et/ou des membres infrieurs selon latteinte clinique du patient et lobjectif atteindre :
- Des postures dtirement submaximal de 10 20 minutes pour chacun des principaux groupes
musculaires siges dhypertonie spastique. Ces sances de postures sont intgrer aux activits de la
vie quotidienne afin quelles ne soient pas consommatrices de temps ni dnergie.
- En alternance avec des sances dune minute de mouvements alternatifs vitesse maximale sur
toute lamplitude du mouvement actif pour chaque articulation concerne.
Pour le membre suprieur :
- Etirements du grand pectoral, flchisseurs du coude, flchisseurs du poignet et des doigts.
- Posture du bras, tendu sur le ct hauteur de lpaule, main ouverte, paume tourne vers le ciel.
- Mouvements de flexion dpaule : tendre le bras en avant vers une cible au mur, ramener le bras le
long du corps et recommencer pendant une minute.
- Mouvements dabduction dpaule : carter le bras tendu vers une cible au mur, ramener le bras le
long du corps et recommencer pendant une minute.
- Avant-bras pos sur une table main plat, faire des frappes sur la table sans plier les doigts pendant
une minute.
Pour le tronc :
- Travail des muscles spinaux pour maintenir une bonne statique rachidienne aussi bien en position
debout quen position assise :
- Lever les 2 bras carts lhorizontale en tenant un poids identique des 2 cts (ex : une petite
bouteille deau de 500 ml ou de petits haltres). Redescendre les bras le long du corps et
recommencer pendant une minute.
- Faire des exercices dauto-agrandissement (la tte poussant le plafond), puis relcher le dos et
recommencer pendant une minute.
Pour le membre infrieur :
- Etirements et postures du grand fessier : plier le genou, ramen sur la poitrine en position assise ou
couch sur le dos pendant 15 20 minutes.
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- Etirements et postures des ischio-jambiers : en position assise, jambe allonge sur le plan du lit ou
sur un tabouret, se pencher en avant sur la jambe tendue.
- Etirements et postures du droit antrieur : plier le genou et ramener le pied vers la fesse, la hanche
en extension.
- Etirements et postures du solaire : ramener la pointe du pied vers le haut en maintenant le talon
au contact du sol.
- Mouvements alternatifs rapides conseills
- Flexions de hanche : en position assise, le genou restant pli, monter la cuisse vers le haut, reposer
et recommencer pendant une minute
- Extensions de genou : tendre le genou lhorizontale, compter jusqu 6, replier le genou, attendre
6 secondes et recommencer, pendant une minute
- Talon au sol, relever le bout du pied vers le haut et reposer comme pour battre la mesure,
recommencer pendant une minute.
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Autotirements
CONSEILS AUX PATIENTS
I : Ntirez jamais un muscle froid
II : Les tirements doivent toujours tre indolores (sensation de tiraillement, dtirement)
III : Ltirement doit tre progressif sans -coup, respectez les trois temps de ltirement (mise en
tension trs progressive, maintien de la tension et relchement trs progressif)
IV : Pensez tirer la suite des muscles ayant une action oppose : muscles antrieurs de la cuisse
(quadriceps) et muscles postrieurs (ischio-jambiers)
V : Expirez lors de la mise en tension dune manire lente et progressive (inspirez par le nez et expirez
par la bouche)
VI : Hydratez-vous rgulirement pendant votre journe
VII : Etirez les groupes musculaires de manire symtrique (ct droit et ct gauche)
VIII : Les tirements doivent tre raliss 3 fois par semaine et chaque tirement est ralis 3 fois de
suite.
EXEMPLES
Les tirements sont indicatifs et cest votre kinsithrapeute qui vous indiquera les tirements
raliser.
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Position de dpart : les 2 pieds sont poss sur des cales (la partie la plus basse contre le mur), les
talons et les fesses en appui sur le mur, les mains en appui sur une chaise devant. (fig. 1)
Position darrive : les talons sont enfoncs dans les cales, les genoux sont tendus, le buste redress.
Comptez lentement jusqu 30 puis revenez la position de dpart. (fig. 2)
/!\ Attention : les genoux ne doivent pas tre flchis, les fesses sont en appui contre le mur.
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Travail actif
Marche, relever du sol, passage assis-debout.
Conseil dhygine de vie : Il est important de maintenir une activit dendurance afin de conserver
ses capacits. Le suivi de votre fatigue vous permettra dadapter au mieux et doptimiser vos
capacits.
Il nest pas question obligatoirement de diminuer vos activits mais de faire diffremment en
incorporant des temps de pause afin doptimiser la qualit de vos activits et le plaisir que vous y
prendrez (diminution fatigue).
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Questions de patients
Puis-je faire de lautorducation si je suis fatigu(e) ?
Il convient dapprendre dtecter les signes de cette fatigabilit afin darrter lexercice temps et
de le reprendre aprs une priode de pause. La fatigue survient volontiers des moments particuliers
de la journe que lon choisira pour se reposer, profitant des priodes sans fatigue pour faire les
exercices. Dune manire gnrale lexercice physique contribue rduire la fatigue.
Jai rapparition de mes signes quand il fait chaud, est-ce que je peux faire mes
exercices ?
Des signes dj connus rapparaissant pendant quelques heures lors de fortes chaleurs ne sont pas
une pousse. Un bain froid, une douche froide ou lingestion dun verre de glace pile peuvent aider
une rgression plus rapide de ces signes. Il est conseill de repousser les tirements de quelques
heures aprs leur disparition.
Jai des douleurs musculaires lors des exercices, est-ce que je dois continuer mes
tirements?
Les douleurs ne sont pas normales lors des autotirements. Ceux-ci doivent tre strictement
indolores, progressifs et sans -coup (mise en tension trs progressive, maintien de la tension et
relchement trs progressif). En cas de douleur persistante, il est souhaitable de suspendre les
exercices et den parler votre kinsithrapeute lors de la prochaine sance.
Est-ce que je dois faire deux fois plus dtirements si jai saut une sance ?
La ralisation rgulire au long cours de lautorducation permet non seulement de prserver les
fonctions mais aussi de les optimiser. Cest pourquoi il importe de raliser des exercices dauto
rducation de faon rgulire. Augmenter le nombre de mouvements la sance qui suit une sance
oublie namliore pas son efficacit.
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ORDONNANCES
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P.28
P.29
P.30
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Prescriptions relatives au traitement de laffection de longue dure reconnue (liste ou hors liste)
(AFFECTION EXONERANTE)
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AU CABINET
A DOMICILE
TOTAL :
DROIT
SEANCES
GAUCHE
LA CEINTURE PELVIENNE
- Mobilisation active et passive des 4 membres
- Respecter la fatigabilit
- Manipulations douces en de de lapparition du seuil de douleur
INSISTER SUR :
Lalternance de travail actif puis passif vise de gestion de la fatigue
Les sollicitations motrices des flchisseurs de hanche et des releveurs du pied et en
excentrique et en concentrique des ischio-jambiers. Pas de pouliethrapie
Les tirements des muscles spastiques (droits antrieurs, triceps suraux et fessiers)
Le travail en quilibre debout avec contrle postural
Puis travail de la marche en insistant sur le contrle du recurvatum
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Prescriptions relatives au traitement de laffection de longue dure reconnue (liste ou hors liste)
(AFFECTION EXONERANTE)
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AU CABIINET
A DOMICILE
POUR :
TOTAL :
SEANCES
DROIT
GAUCHE
DROIT
GAUCHE
LE TRONC
Mobilisation active et passive des 4 membres
Respecter la fatigabilit
Manipulations douces en de de lapparition du seuil de douleur
INSISTER SUR :
La rducation proprioceptive sur tous supports
La ralisation de pauses frquentes vise de gestion de fatigue
Le travail de lquilibre assis puis debout
Les squences de redressement
Lcole des chutes
Le travail de la marche (avec ou sans aides techniques)
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Prescriptions relatives au traitement de laffection de longue dure reconnue (liste ou hors liste)
(AFFECTION EXONERANTE)
___________________________________________________________________________________________________
AU CABIINET
A DOMICILE
TOTAL :
SEANCES
DROIT
GAUCHE
DROIT
GAUCHE
LE TRONC
Mobilisation active et passive des 4 membres
Respecter la fatigabilit
Manipulations douces en de de lapparition du seuil de douleur
EN INSISTANT SUR :
Les tirements des muscles spastiques des 4 membres
Kinsithrapie respiratoire
Aide au transfert fauteuil
Le travail de lquilibre assis
Les sollicitations motrices des membres suprieurs
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Prescriptions relatives au traitement de laffection de longue dure reconnue (liste ou hors liste)
(AFFECTION EXONERANTE)
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Patient hmipartique
EN URGENCE
AU CABINET
A DOMICILE
LHEMICORPS
TOTAL :
SEANCES
DROIT
GAUCHE
30
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Prescriptions relatives au traitement de laffection de longue dure reconnue (liste ou hors liste)
(AFFECTION EXONERANTE)
___________________________________________________________________________________________________
AU CABINET
A DOMICILE
TOTAL :
SEANCES
DROIT
GAUCHE
DROIT
GAUCHE
LE TRONC
INSISTER SUR :
Le travail de lquilibre assis et des ractions au dsquilibre
Le travail des transferts, (si raliste)
Les tirements des chanes spastiques
Verticalisation dans un appareil modulaire de verticalisation,
(si le patient en possde un)
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Prescriptions relatives au traitement de laffection de longue dure reconnue (liste ou hors liste)
(AFFECTION EXONERANTE)
___________________________________________________________________________________________________
EN URGENCE
AU CABINET
A DOMICILE
TOTAL :
SEANCES
DROIT
GAUCHE
DROIT
GAUCHE
DROIT
GAUCHE
LE TRONC
LA CEINTURE PELVIENNE
LHEMICORPS
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