CAPTULO

1
Conceptos generales de fracturas
Definicin
El trmino fractura puede definirse como la interrupcin de la continuidad sea y/o
cartilaginosa, que conlleva a menudo la prdida de alineacin del hueso y la
consiguiente prdida funcional del mismo.
El hueso est constituido por tejido conjuntivo (seo y cartilaginoso), estructurado, en
los huesos largos, en epfisis, metfisis y difisis. El periostio es la membrana fibrosa
que recubre al hueso. En su interior, el canal medular y los espacios trabeculares
albergan la mdula sea roja o grasa y los vasos nutricios.

Clasificacin segn las lesiones de las partes blandas

asociadas
Fracturas cerradas, son aquellas fracturas en las que la piel que las recubre est
intacta.
Fracturas abiertas, son aquellas en las que el foco de fractura comunica con el medio
externo, bien porque un fragmento de la fractura perfora la piel desde dentro, o bien
porque un objeto daa la piel para fracturar el hueso desde fuera.
En ausencia de mayor informacin se considerar como cerrada cualquier fractura
que incluya las siguientes descripciones: (conminuta), (con elevacin), (con fisura),
(con hundimiento), (de la marcha), (de caa, madera o tallo verde), (epifisaria o epfisis
desprendida), (espiral o espiroidea), (impactada), (lineal o longitudinal), (simple) y (no
especificada).
Se considerar por defecto fractura abierta cuando incluya las siguientes
descripciones: (compuesta), (con cuerpo extrao), (infectada), (por herida punzante) y
(por proyectil).

Tratamiento de las fracturas

La finalidad del tratamiento de una fractura es conseguir una unin segura y
restablecer la funcin normal del hueso tan rpido como sea posible.
Los huesos cicatrizan de una manera especial y compleja. A diferencia de los tejidos
que curan primeramente con formacin de cicatriz (piel, msculo, rin e hgado) y de
los que curan con una combinacin de tejido normal organizado y tejido cicatrizado
(nervios, vejiga e intestino), los huesos curan mediante la formacin de nuevo hueso
(callo de fractura).
El tipo de tratamiento elegido para una fractura depende:

de las condiciones generales del paciente.

de la presencia de lesiones asociadas.
del tipo y la localizacin de la fractura.

Para una correcta utilizacin de esta seccin es necesario conocer primero si para
conseguir la alineacin de los fragmentos seas se ha utilizado una reduccin abierta
o cerrada, segundo si para mantener la alineacin se ha utilizado un dispositivo de
fijacin y por ltimo los huesos implicados.
Los tipos de tratamiento de una fractura son:
Reduccin o manipulacin de los fragmentos seos con el fin de colocarlos lo ms
parecido posible a su posicin anatmica normal. Puede ser abierta o cerrada.
Estabilizacin (fijacin o inmovilizacin) con la finalidad de impedir el desplazamiento
hasta que se produzca la cicatrizacin. Puede ser externa o interna.

Tipos de reduccin de las fracturas

Reduccin cerrada: Es la colocacin de los fragmentos seos de una fractura en
posicin anatmica sin exposicin del foco de fractura.

Reduccin cerrada de fractura sin fijacin interna

Reduccin cerrada de fractura con fijacin interna

La traccin es un tipo de reduccin cerrada que consiste en la aplicacin de una fuerza

tirante continua. Cuando la traccin se aplica a un miembro con graves heridas, los
msculos, ligamentos y tendones actan como una tablilla interna facilitando la
alineacin de la fractura. Los mecanismos de la traccin pueden ser usados para
contener una fractura reducida o para facilitar al cirujano la reduccin de una fractura.
Hay dos tipos diferentes: la traccin cutnea y la traccin esqueltica
La traccin cutnea (blanda) consiste en la aplicacin de una correa, espuma, o
aparato de traccin de fieltro directamente sobre la piel, ejerciendo una fuerza
longitudinal sobre la extremidad afectada.

La traccin esqueltica es una fuerza aplicada sobre los huesos largos a travs de
clavos Steinman, agujas o clavos de Kirschner que perforan transversalmente el hueso
y salen de la piel.
Reduccin abierta: Es la correccin de la fractura mediante incisin y exposicin del
foco de fractura.

Reduccin abierta de fractura sin fijacin interna

Reduccin abierta de fractura con fijacin interna

Tipos de estabilizacin de las fracturas

Fijacin externa de hueso: Incluye la insercin de clavos percutneos proximal y
distalmente a la fractura y la colocacin de un armazn que conecta los clavos
externamente. Los clavos estn colocados internamente salvo en la parte que conecta
con el dispositivo externo. Estos aparatos pueden usarse para mantener una fractura
reducida o para ayudar al cirujano en la reduccin de una fractura.
La fijacin sea externa facilita mucho el manejo de lesiones mltiples. Este tipo de
tratamiento se utiliza por ejemplo:

cuando hay graves heridas abiertas con tejido blando daado extensamente.
en fracturas conminutas de mueca.
en fracturas plvicas desplazadas.
en fracturas cervicales.

El aparato de fijacin externa debe mantenerse hasta que la curacin de los tejidos
blandos est asegurada y la cicatrizacin de la fractura haya avanzado lo bastante
para mantener la estabilidad de los fragmentos.
Fijacin interna del hueso:
La fijacin interna sin reduccin de fractura es la estabilizacin de una fractura no
desplazada o que ya ha sido reducida de forma abierta o cerrada en un acto anterior.
Los dispositivos de fijacin interna incluyen agujas, alambres, tornillos, placas y clavos
intramedulares. Las agujas pueden ser introducidas a travs de la piel y perforar el
hueso para proporcionar estabilidad de la fractura. Este tipo de fijacin se llama
fijacin esqueltica percutnea y no requiere exposicin directa del sitio de fractura.
La reduccin cerrada de una fractura con fijacin interna incluye la reduccin sin
exposicin del foco de fractura seguido de una incisin para colocar el dispositivo de
fijacin interna. La fractura es colocada primero en posicin anatmica mediante
control radioscpico. Tras la alineacin de la fractura, se hace una incisin distal o
proximal a la fractura, el clavo intramedular se introduce por el canal medular, de
nuevo bajo control radioscpico, y se enhebra a travs del hueso, sin haber expuesto
directamente el foco de fractura. El enclavamiento intramedular se usa, generalmente,
para fijar las fracturas de las difisis de huesos largos, aunque en ocasiones puede
usarse una fijacin interna con abordaje directo del foco segn preferencia del

cirujano.
La reduccin abierta de una fractura con fijacin interna incluye la reduccin con
exposicin del foco de fractura seguido de una incisin para colocar el dispositivo de
fijacin interna. Entre los dispositivos de fijacin utilizados se encuentran:

Placas fijadas con tornillos.

Cerclajes
Obenques
Tornillos de traccin o compresin
Agujas

La aplicacin de un injerto de hueso tras la reduccin de una fractura siempre implica

que dicha reduccin ha sido abierta.
No existe necesariamente correspondencia entre el tipo de fractura y el tipo de
reduccin aplicado a la misma, siendo posible realizar una reduccin abierta como
tratamiento de una fractura cerrada.
Inmovilizacin de fractura se aplica en varias situaciones en:
el tratamiento de las fracturas no desplazadas o
como primera medida de estabilizacin antes del tratamiento definitivo.
Tipos de dispositivos:

Vendaje enyesado: Aplicacin de vendaje enyesado

Escayola: Aplicacin de otra escayola
Frula: Aplicacin de frula
Collarn cervical: Aplicacin de soporte cervical
Vendaje de Velpeau: Otra inmovilizacin, presin y cuidado de herida
Cors: Otra inmovilizacin, presin y cuidado de heridas

CAPTULO
.

Clasificacin de los dispositivos

Introduccin
Los dispositivos utilizados para la consolidacin sea se pueden clasificar en:
Tornillos de fijacin.
Placas y tornillos.
Fijadores externos.
Fijadores intramedulares.

Tornillos de fijacin
Se emplea esta tcnica cuando la fractura se presenta en las epfisis de los huesos,
donde existe gran abundancia de tejido esponjoso. Sin embargo, tambin pueden
usarse en la fijacin de huesos planos, como el radio o el cubito, solos o acompaados
de placas. Es comn tambin cuando existe gran conminacin, necesitndose sujetar
numerosos fragmentos seos.
Existen dos tipos de tornillo, segn su fijacin vaya a realizarse en hueso cortical o
esponjoso.
El tornillo de cortical tiene una rosca con un perfil de rosca relativamente bajo, ya
que el hueso cortical tiene una resistencia bastante alta. Suele estar roscado en su
totalidad.
El tornillo de esponjosa, en contrapartida, posee un perfil de rosca mayor, ya que la
resistencia del hueso esponjoso es mucho menor que la del hueso cortical.
Ambos tornillos suelen presentar una cabeza esfrica. Esto se debe a que, cuando se

combinan con placas, estas suelen presentar unos orificios de compresin, en los que
las cabezas de los tornillos encajan perfectamente.

En la parte superior, tornillo de cortical; en la

inferior, tornillo de esponjosa.

Fractura del cuello femoral sujeta mediante tres tornillos

de esponjosa.

Placas y tornillos
Se emplea esta tcnica para reparar fracturas en las epfisis y metfisis de los huesos
largos, en los huesos planos como el radio, cbito, peron, costillas, crneo, etc.
Consiste en fijar los diferentes fragmentos de hueso en su posicin mediante una
placa atornillada a los diferentes fragmentos. Tambin son muy utilizadas en casos de
osteotomas (consistente en la realizacin de una incisin o seccin quirrgica en la
estructura de cualquier hueso para la correccin de algn defecto seo o
malformaciones).
Antes de la llegada de las modernas tcnicas de enclavado intramedular, la fijacin
mediante placas y tornillos era la tcnica comn de tratamiento de fracturas
diafisiarias, principalmente en el fmur. Para resultar eficaz, la placa deba situarse en
la banda de tensin del hueso. Sin embargo, dada la importancia de la operacin, que
requiere una incisin de gran tamao y envuelve a numerosos tejidos adyacentes, esta
tcnica se est relegando a la estabilizacin de determinadas fracturas de la difisis,
prefirindose el mtodo del clavo intramedular.

Distintos tipos de placas de compresin.

Fractura del metacarpo estabilizada

mediante placas de compresin.

Fijadores externos
Dada la aparatosidad de estos artefactos, se emplean nicamente en casos muy
especficos, en los que cualquier otra tcnica podra constituir un riesgo. Este caso es,
principalmente, el de fracturas abiertas, en las que el riesgo de infeccin es muy alto.
La colocacin de un clavo intramedular o una placa de compresin podran hacer que
la infeccin se extendiese a todo el periostio (caso de placas) o al endostio (caso del
clavo). Por esta razn, se prefiere intervenir lo ms alejado posible del foco de
fractura.

Fijador externo en fractura del cbito.

Clavos intramedulares
Posiblemente el primer informe sobre fijacin intramedular data de 1875 (Heine) con
clavijas de marfil; luego Senn (1889) utiliza clavos de hierro y Hilliental (1910) clavo
intermedular de aluminio. Hey Groves a comienzos de 1900 ensaya diferentes
metales, hace diseos para clavo retrgrado y habla de la importancia de la
fluoroscopia en esta tcnica. Es Kuntscher entre 1930-40 quien presenta el clavo
endomedular en V para luego refinar la tcnica con la adicin del fresado endomedular
y tcnica cerrada. Para 1968 publica el control de rotacin y acortamiento con tornillos
de bloqueo divulgado por Klemm. Los reforzamientos de direccin y localizacin de los
tornillos de bloqueo se deben a Grosse y Kempf.
En los ltimos aos se han perfeccionado las tcnicas del enclavijamiento y los
trabajos investigativos de la AO: Brooker-Wills, Derby, Fishkin y Modny han contribuido
a simplificar ms la colocacin de los clavos bloqueados, disminuyendo el tiempo de la
irradiacin, diseando instrumentos que aumentan la precisin y facilitan la tcnica del
bloqueo y por ende obteniendo mejores resultados. Pero todos estos avances siguen
ligados a los postulados filosficos de Kuntscher de:

Fijacin adecuada de los fragmentos.

Enclavamiento cerrado.
Conservar las condiciones favorables biolgicas para la formacin del callo.
Simplicidad en la tcnica.

Clavo intramedular de hmero

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3
Biomateriales utilizados
Introduccin
Los biomateriales son materiales implantables en un organismo vivo. Se fabrican con
componentes naturales o artificiales. Tienen que ser compatibles biolgicamente con
el cuerpo humano, y se utilizan para reparar o reemplazar un tejido natural daado,
huesos, dientes, piel y en un futuro prximo, tejidos de rganos como hgado,
riones. El objetivo que se persigue al utilizar los biomateriales es, mejorar la calidad
de vida del paciente y reducir el sufrimiento.
Los mayores avances en el campo de los biomateriales, usados en las reparaciones
seas, se han producidos en los pases desarrollados como consecuencia de la
necesidad de tratar clnicamente a un gran nmero de pacientes debido a problemas
de osteoporosis al aumentar la expectativa de vida, y a los accidentes de trfico. Es la
bsqueda de posibles soluciones para garantizar una cierta calidad, la que hace que
se produzca una gran demanda de materiales para reparar o sustituir artificialmente
los defectos seos que junto con la mejora de las tcnicas quirrgicas, ha hecho
crecer de forma exponencial la demanda de prtesis, implantes y sistemas y aparatos
mdicos que deben trabajar en contacto con los tejidos corporales.
En la actualidad del mundo de los biomateriales nos podramos formular dos
cuestiones principales: Qu calidad de vida proporcionaran?, y Cunto durar una
prtesis implantada? y otra que podramos considerar secundara cul es su precio?,
factores decisivos a la hora de evaluar los biomateriales. Por tanto las caractersticas a
considerar serian su biocompatibilidad y su duracin, ya que estos materiales tienen
que permanecer en contacto con los tejidos vivos, sin producir reacciones no
deseadas en la interfaz tejido biolgico-material implantados, y mantener sus
prestaciones a lo largo del tiempo que tengan que estar en servicio.
Para estudiar los biomateriales hay que abordar el anlisis de las relaciones entre
estos y las propiedades, funciones y estructuras de los materiales biolgicos, con los
que van a interactuar, considerando no solo la reaccin entre materiales y tejidos sino
tambin los cambios que se pueden producir en las propiedades y estructura de los
biomateriales. Los biomateriales deberan tener una resistencia mecnica y unas
propiedades a fatiga y fsicas adecuadas, para cada aplicacin, y deberan ser

qumicamente inertes y estables, y no provocar reacciones alrgicas, carcingenas o

txicas. Adems, deben ser elegidos teniendo en cuenta el bajo coste y el diseo
adecuado. No existe un material especfico que rena todos los requisitos necesarios
para ser un buen biomaterial, nicamente cabe la posibilidad de hablar de
biocompatibilidad mecnica, qumica y medica. Los materiales utilizados como
biomateriales tienen que poseer, un carcter bien inerte o tolerado, bien bioactivo, y
sus productos de degradacin no deben originar toxicidad.
Los biomateriales se pueden clasificar en dos grupos teniendo en cuenta el tiempo que
deben mantener su funcionalidad. Los primeros (bioestables) deben mantenerla
durante el resto de la vida del paciente. El segundo grupo (biodegradables) incluye a
los biomateriales que deben mantener una funcionalidad adecuada durante un periodo
de tiempo limitado, ya que el organismo humano puede desarrollar mecanismos de
curacin o regeneracin tisular para reparar la zona o el tejido afectado. Naturalmente,
en estos casos un dispositivo temporal es necesario para sustituir durante un cierto
periodo de tiempo la funcionalidad del tejido daado.
Actualmente se usan cuatro trminos diferentes: (Biodegradacin, bioerosin,
bioabsorcin o bioreabsorcin) para indicar que un material o dispositivo dado
desaparecer eventualmente tras ser introducido en un organismo vivo. Sin embargo,
en la literatura no existe una distincin clara en el significado de estos trminos. En
1987 la sociedad Europea de Biomateriales denomin biodegradacin al proceso en
que un agente biolgico (enzima o microbio) es el componente dominante del proceso
degenerativo. Sin embargo, en 1991, se dio una definicin ms prctica de
biodegradacin (que es la que usaremos aqu), como la destruccin gradual de un
material en un medio biolgico, lo que implica que el sistema biolgico no tiene porque
ser la causa del proceso degradante sino solamente el medio en que se produce. Por
otra parte podemos definir un polmero bioerosionable como un polmero insoluble en
agua que se convierte bajo condiciones fisiolgicas en material soluble en agua sin
importar el mecanismo implicado en el proceso de erosin. Es decir el termino
Bioerosin, comprende por tanto procesos fsicos (tales como disolucin) y procesos
qumicos (tales como rotura de la cadena). En este caso el termino bio indica que la
erosin ocurre en condiciones fisiolgicas, en contraposicin con otros procesos de
erosin causados, por ejemplo, por la alta temperatura, cidos o bases fuertes, luz UV
o condiciones ambientales
Los biomateriales se pueden clasificar:

Segn su origen en naturales y sintticos.

Por su permanencia en contacto con los tejidos vivos en temporales y
permanentes.
Segn el tipo de tejido con los que interfieren: tejidos blandos, duros y
sangre
Por las disciplinas mdicas en las que encuentra aplicacin, como puede ser la
ciruga maxilofacial, ortopedia, ciruga cardiovascular, etc.

Generalmente se emplean los metales y cermicas para implantes que soportan

cargas moderadas y altas, mientras que los elastmeros, plsticos y carbones se
suelen utilizar para sustituir tejidos blandos e implantes en contacto con la sangre.
A continuacin se detallan los distintos tipos de biomateriales ms utilizados en

dispositivos para las reparaciones seas.

Biomateriales metlicos
Los materiales metlicos tienen propiedades que los hacen ideales para soportar
cargas y, por lo tanto, se utilizan frecuentemente como elementos estructurales para la
reparacin o reconstruccin del esqueleto. Son muy resistentes y dctiles, lo que les
confiere resistencia a la fractura, y adems, muchos de ellos y algunas de sus
aleaciones son biocompatibles, es decir, son tolerados por los sistemas biolgicos.
Raras veces se utilizan en su forma elemental, ya que su facilidad de fabricacin y
algunas de sus propiedades biocompatibles aumentan con la adicin de otros
elementos metlicos, formando las aleaciones. Las aleaciones metlicas ms
utilizadas en la fabricacin de implantes para las aplicaciones ortopdicas son: el
acero inoxidable, las aleaciones Co-Cr y el titanio y sus aleaciones.
El empleo de metales en el campo de la medicina es bastante antiguo, existiendo una
clara evidencia de ello a travs de los estudios arqueolgicos de diversas
civilizaciones primitivas.
Los primeros datos fidedignos respecto de la aplicacin de metales en Medicina, datan
de los siglos III y II a.d.C., pues se tiene constancia de que Hipcrates utiliz alambres
de oro para suturas. Posteriormente y durante bastantes siglos, solamente se
encuentran referencias al uso de implantes metlicos en algunos casos aislados, por
regla general, a la aplicacin de metales nobles para restablecer defectos
estructurales bien localizados. As por ejemplo, en 1546 Ambroise Par describe el
uso de placas de oro para reparar defectos traumticos en el craneo, y de alambre de
oro para contener hernias abdominales. Icart, en 1775 libra un debate escrito sobre el
uso de alambres, en fractura. En esta poca y durante un periodo aproximadamente
un siglo, las fracturas seas se fijaban con una variedad de elementos de fijacin
temporal, de los utilizados comnmente en ferretera, tales como clavos, tornillos,
alambres de latn y chapas de hierro. Lgicamente, las infecciones no tardaban en
presentarse y el resultado de las operaciones, en la mayora de los casos era
desastroso. El criterio de seleccin de los materiales se basaba ms en su
disponibilidad y resistencia mecnica que en su biocompatibilidad y resistencia a la
corrosin en el cuerpo humano. El primer trabajo sobre tolerancia de los implantes
mecnicos se debe a Levert, quien en 1829 estudi el efecto de los implantes de
platino, plata, oro y plomo en perros.
Tres nuevos descubrimientos cambiaran el rumbo de la medicina, particularmente en
el campo de la ciruga. En 1867 Listen introduce el uso de los antispticos, en 1883
Pasteur introduce sus tcnicas de asepsia y Roetgen en 1895, descubre los rayos X.
Estos descubrimientos dieron una dimensin a la ciruga ortopdica al permitir el
implante de piezas previamente esterilizadas y poder controlarlas posteriormente.
Estos logros de la ciencia pusieron de manifiesto la falta de materiales adecuados para
implantes.
La primera aleacin metlica desarrollada para ser utilizada en el cuerpo humano fue
el acero al vanadio, el cual se utiliz para placas y tornillos para osteosntesis. Es

haca 1930 cuando se consiguen las primeras aleaciones que renen condiciones de
material protsico adecuado a la reparacin de huesos, son las aleaciones de base de
Co y los actualmente difundidos aceros inoxidables. La razn de su tolerancia se
atribuye a su elevada resistencia a la corrosin frente a los fluidos del cuerpo. El titanio
se usa por primera vez en 1951 por Leventhal, el cual asegura que es tan tolerable
como el vitalio (aleacin C0-Cr) y el acero inoxidable.
El principal deterioro de los metales empleados para fabricar implantes se produce por
oxidacin en contacto con el aire, o por corrosin en un medio biolgico, lo cual
produce problemas de debilitamiento y de reacciones tisulares adversas locales y
sistmicas a los productos de corrosin. Esto limita el uso de metales al acero
inoxidable, las aleaciones Cr-Co-Mo, las aleaciones de titanio y otros en menor
medida.

Acero Inoxidable
Se conocen mas de 50 aleaciones identificadas todas como acero inoxidable
comercial pero solo unas cuantas se utilizan como biomateriales de implante en la
ciruga ortopdica; por ejemplo el Fe sin aleacin y los aceros al carbono no pueden
utilizarse porque se corroen en soluciones salinas oxigenadas. Los aceros inoxidables
quirrgicos, a pesar de su resistencia a la corrosin, estn sujetos a otros tipos de
degradacin, fisuras en el proceso de fabricacin que merma sus propiedades
mecnicas y aumenta la carga de corrosin, reacciones electroqumicas que puedan
producir consecuencias biolgicas indeseables en el tejido circundante al liberar iones
metlicos, etc.
El primer acero inoxidable utilizado para la fabricacin de implantes fue el 18-8, por
sus apropiadas caractersticas mecnicas y resistencia a la corrosin. Posteriormente
se introdujeron los aceros 18-8Mo con el fin de aumentar la resistencia a la corrosin
en soluciones salinas. Esta aleacin fue conocida como acero inoxidable 316. En los
aos 50, el contenido de carbn del acero 316 fue reducido de 0,08% (tanto por ciento
en peso) hasta un mximo de 0,03%, lo que mejor su resistencia a la corrosin en
soluciones cloruradas. Este acero pas a denominarse 316L.
Los aceros inoxidables, especialmente el 316L y el 316LVM, colado en vacio, se
siguen usando como biomateriales osteoarticulares, principalmente para la fabricacin
de clavos intramedulares, tornillos y placas de osteosntesis. Su composicin qumica
es una aleacin base Fe, 65%, con un 17-20% de Cr, un 10-17% de Ni, un 2-4% de
Mo, y menos de 0,03%C, adems de otros elementos como Mn, P, S, Si, en
cantidades menores del 2,8%. La adicin de estos elementos les confiere mejores
propiedades biomecnicas. As la aleacin con Cr le genera una pelcula protectora,
autorregeneradora, con una alta resistividad, que resiste la perforacin por corrosin;
la adicin de Ni aporta tambin resistencia a la corrosin y favorece la fabricacin; la
adicin de molibdeno tambin proporciona una excelente resistencia a la corrosin; y
el manganeso y el silicio se agregan para controlar la fabricacin.
Estos aceros no son endurecidos por tratamiento trmico, pero pueden endurecerse
por trabajo en fro. Metalrgicamente, el nquel estabiliza la fase austenita, fase g, a
temperatura ambiente y mejora la resistencia a la corrosin, aunque la estabilidad de
esta fase depende tambin del contenido en Cr. Sus caractersticas mecnicas son
una resistencia a la traccin de 260 a 890 MPa y un mdulo elstico de 200GPa, lo

que supone un valor unas 12 veces superior al del hueso cortical

El acero inoxidable empleado para la fabricacin de implantes quirrgicos es el AISI
316L, compuesto qumicamente por cromo, molibdeno, nquel, carbono, silicio
manganeso, hierro, fsforo y azufre.

Acero inoxidable
AISI 316 L

E (MPa)

R (MPa)

E (GPa)

fat (MPa)

750

1000

0,3

200

300

Propiedades mecnicas del acero inoxidable AISI 316 L. E (lmite elstico), R (lmite
de rotura), (mdulo de Poisson), E (mdulo de elasticidad), fat (lmite de fatiga)

La presencia de carbono en esta aleacin es indeseable ya que ante determinadas

condiciones, el carbono que aparece como uno de los elementos principales de la
aleacin se une con el cromo apareciendo precipitados de carburo crmico,
desprotegiendo localmente a algunas zonas frente a la corrosin, y como los carburos
se forman en los lmites de los granos, la corrosin se da en estos lmites.
Los implantes tambin estn sujetos a fracturas por fatiga debido a las cargas
alternantes a que estn sujetos; la fractura empieza formndose pequeas fisuras por
defectos de la estructura del material (lmites de los granos, huecos, inclusiones) o por
defectos mecnicos de la superficie (raspaduras, muescas). Para paliar este efecto y
aumentar la resistencia al fallo por fatiga, este acero 316L se fabrica con una
estructura de grano con inclusiones ms pequeas y ms espaciadas designndose
como AISI 316LVM obtenido mediante la tcnica de fusin al vaco que da un metal
mas limpio.
Sin embargo estos aceros tambin son propensos a la corrosin por las hendiduras
debido a que los fluidos en estas, tienen una menor concentracin de oxgeno disuelto
que el lquido circundante, p.e. placa y tornillo cuando estn enroscados, ya que se
establece una alta concentracin de oxgeno celular suficientemente alta para superar
la pelcula pasiva del acero, permitiendo que la corrosin local progrese muy
rpidamente. Sin embargo hay implantes monoblock, p.e. el vstago femoral, que a
menos que se ponga en contacto con otro implante, como los alambres utilizados para
asegurar un trocanter desprendido, no sufren corrosin por las hendiduras.
La mayora de los dispositivos metlicos estn expuestos a procesos de pasivacin
despus de la formacin y manipulacin en las mquinas, antes del uso como
producto terminado. Este proceso implica la inmersin del dispositivo en una solucin
fuerte de cido ntrico durante 10 a 30 minutos. La disolucin las partculas de hierro
inmersas por la manipulacin en las mquinas y genera una pelcula de xido delgada
y transparente pero densa sobre la superficie de la aleacin. Este proceso es
importante para aumentar la resistencia a la corrosin del dispositivo terminado para la
implantacin.

El acero inoxidable 316L es apto para utilizarlo como material de implante ortopdico
pero aunque tiene una tasa muy baja de corrosin, el desprendimiento de iones Ni a
largo plazo aconsejan utilizarse para dispositivos que se puedan retirar una vez
consolide la cicatrizacin. Por lo tanto, la aplicacin ortopdica de los dispositivos de
acero inoxidable es la fijacin de fracturas.

Aleaciones Co-Cr
Existen bsicamente dos tipos de aleaciones Co-Cr; una de ellas es la aleacin
CoCrMo (F-75), que se utiliza para piezas moldeadas, mientras que la otra aleacin
Co-NiCrMo, es adecuada para piezas forjadas en caliente. La primera que es un
aleacin base de cobalto con un 27-30% de Cr, un 5-7% de Mo y menos de un 0,35%
de carbn, ha sido utilizada durante muchos decenios en odontologa y recientemente
para la fabricacin de prtesis articulares, excepto en la fabricacin de los vstagos
femorales. Ya que aunque la resistencia a la deformacin de 517 MPa son adecuadas
para la mayora de aplicaciones ortopdicas, los defectos en el moldeado hacen que
no se utilicen en esta aplicacin pues se ha comprobado que fallan para ciclos de
cargas elevadas, debido a que al solidificarse el molde, los carburos se segregan en
bandas continuas y la retraccin produce huecos en los lmites de granos.
La aleacin Co-NiCrMo (F-562), para forja, sin embargo, es un producto relativamente
nuevo que se viene utilizando para la construccin de vstagos de prtesis que
soportan grandes esfuerzos tales como la cadera y rodilla. Se debe a que la aleacin
durante el proceso de forja est sometida a una compresin isosttica que mejora la
resistencia a la deformacin y a la fatiga. La compresin isosttica en caliente atomiza
las partculas del lquido de la aleacin quedando la microestructura libre de huecos
pasando el tamao del grano de 15 mm (aleacin Co-Cr) a 0,01 mm.
La ASTM recomienda cuatro tipos de aleaciones de Co-Cr para aplicaciones en
implantes:
La aleacin CoCrMo (F-75) para moldeo y
Las aleaciones CoCrWNi (F-90), CoNiCrMo (F-562), CoNiCrMoWFe (F-563) para forja
En la actualidad, solamente dos de estas cuatro aleaciones la F-75 y la F-562 se
utilizan en la fabricacin de cualquier implante.
Las propiedades mecnicas de las aleaciones Cr-Co son superiores a las de los
aceros inoxidables, el mdulo de elasticidad de las aleaciones Co-Cr no cambia con el
estado del material y su valor oscila entre 220 y 234 GPa Esto puede tener algunas
implicaciones en la transmisin de esfuerzos de la prtesis al hueso en el caso de
implantes articulares, aunque el efecto del aumento del mdulo respecto a la fijacin y
longevidad del implante an no est del todo claro.
Tambin tienen una buena resistencia a la fatiga, pero tiene mayor coste en los
procesos de fabricacin debido a que no se puede mecanizar para la obtencin de la
geometra final de la pieza, por endurecer tremendamente por acritud.
Como en otras aleaciones, el incremento de resistencia va acompaado de una
disminucin de la ductilidad, adems de presentar tanto las aleaciones de forja como
las de moldeo una buena resistencia a la corrosin, aunque la liberacin del Ni en la

corrosin puede producir importantes problemas de alergia.

Aleaciones de Titanio
lLa aplicacin del titanio para la fabricacin de implantes data de los aos 60. Las
experiencias de implantacin del Ti en fmures de animales, pusieron de manifiesto su
biocompatibilidad para la fabricacin de implantes osteoarticulares similar al acero
inoxidable y al Vitalio (Co-CrMo).
El titanio es un metal que sufre una transformacin alotrpica a la temperatura de
882C pasando de una estructura hexagonal compacta (fase a) a una estructura ms
abierta cbica centrada en el cuerpo (fase b), lo que permite la realizacin de
tratamientos trmicos con transformacin total. Hay que destacar la facilidad que tiene
el titanio para disolver por sustitucin o insercin otros elementos que. dependiendo
del nmero de electrones de enlace del elemento, tienden a estabilizar a alguna de las
dos fases alotrpicas. Los elementos de menos de cuatro electrones de enlace por
tomo estabilizan la fase y aumentan la temperatura de transformacin como puede
observarse en la figura 2a. Este efecto lo producen elementos como el aluminio o el
galio y los intersticiales como el oxgeno, nitrgeno y carbono. Con el aluminio y el
titanio forma un compuesto intermetlico (Ti,AI) fase 2, que provoca fragilidad al
material. Los elementos de ms de cuatro electrones de enlace por tomo estabilizan
la fase y disminuye la temperatura de transformacin. Estos pueden clasificarse en
dos grupos:
-isomorfos como el molibdeno, wolframio y vanadio, entre otros, que forman
diagramas de equilibrio como el de la figura 2b.
-eutectoides como el cobre. Manganeso, hierro, nquel, cobalto y el hidrogeno
intersticial, los cuales favorecen la transformacin eutectoide - +, aunque sta no
suele presentarse, por lo que en la prctica se comportan como los -isomorfos (figura
2c).
Existen cuatro grados de titanio sin alear normalizados para implantes quirrgicos,
dependiendo del contenido de oxgeno disuelto en el metal y de otros elementos de
pequeas impurezas limitados a un mximo: 0,07% de nitrgeno, 0,15 % de carbono,
0,015% de hidrgeno y un 0,35% de hierro, que son las que controlan sus propiedades
mecnicas y que se expresan en la Tabla 1. Cualquier exceso de estos elementos
degrada las propiedades mecnicas de este material.
Tabla 1. Propiedades mecnicas del titanio puro para implantes quirrgicos
Propiedades

Grado 1

Grado 2

Grado 3

Grado 4

Carga de rotura(MPa)

240

345

450

550

Lmite elstico (0,2%) (MPa)

170

275

380

485

Elongacin (%)

24

20

18

15

Estriccin (%)

30

30

30

25

La resistencia del titanio y sus aleaciones es en general inferior a las de acero

inoxidable AISI 316 y a las de las aleaciones base cobalto, pero en relacin a su
resistencia especfica (resistencia/densidad), las aleaciones de titanio con superiores a
las dems; as la baja densidad del titanio 4,5g/cm3 en comparacin con los 7,9 g/cm3
del acero inoxidable, los 8,3 g/cm3 del Co-CrMo moldeado y los 9,2 g/cm3 del CoNiCrMo forjado hace que la prtesis sean mas ligeras
Otras del las ventajas del titanio en aplicaciones biomdicas, frente al acero inoxidable
y a las aleaciones base Co, es que su mdulo elstico del titanio es de 110 GPa frente
a los 200 GPa del acero inoxidable y a los 220 GPa de las aleaciones base Co. Y
como se sabe que el mdulo elstico del hueso es de 20 GPa, vemos que el titanio se
acerca ms a este valor que las anteriores aleaciones, hacindolo mas biocompatible.
Sin embargo, el titanio tiene poca resistencia a la cortadura, por eso no se fabrica para
tornillos y clavos en la biosntesis.
Tambin el titanio y sus aleaciones poseen una excelente resistencia a la corrosin, ya
que la rpida reaccin del titanio con el oxgeno, le produce una rpida capa superficial
de xido impermeable protectora. En general su resistencia a la corrosin excede
significativamente de los aceros inoxidables y de las aleaciones Co-Cr, siendo la tasa
de corrosin en soluciones salinas con pH cercano a siete prcticamente nula; no
hallando evidencia de corrosin por formacin de hoyuelos, intergrnulos o por
hendiduras. Todo esto justifica que el titanio y sus aleaciones sean los metales ms
adecuados para la implantacin de implantes quirrgicos
La aleacin de Ti mas utilizada industrialmente es la Ti-6Al-4V y a ella se dedica la
mitad de la produccin del metal. Esto se debe a la relacin entre: sus propiedades
mecnicas, su resistencia a la corrosin, su buen comportamiento a temperaturas
elevadas, su buena capacidad de manufactura y a la capacidad de cambio de sus
propiedades ante tratamientos trmicos.

Ti-6AI-4V

E (MPa)

R (MPa)

E (GPa)

fat (MPa)

830

900

0,34

110

493

Propiedades mecnicas del Ti-6AI-4V. E (lmite elstico), R (lmite de rotura),

(mdulo de Poisson), E (mdulo de elasticidad), fat (lmite de fatiga)

Existen otras aleaciones metlicas para realizar implantes.

El Nitinol compuesto en un 50% de titanio y otro de nquel, esta siendo utilizado por
poseer memoria de forma, es decir, capacidad para modificar su forma a una
temperatura dada, por lo que los implantes pueden alcanzar su forma definitiva en el
seno del cuerpo vivo. Adems, destaca su capacidad de cambiar de estructura como
consecuencia de la aplicacin de tensiones.
Para que se produzca esta propiedad es necesario que la aleacin presente una fase
austentica susceptible de una transformacin martenstica termoelstica, es decir, que

los cambios de forma y volumen producidas en la transformacin sean de tipo elstico,

lo que lleva consigo una transformacin reversible. En la transformacin martensitaaustenita, la fase austentica no necesita renuclearse en el interior de la martensita, ya
que las placas de martensita van desapareciendo por movimiento interfacial de las
placas en sentido contrario al de crecimiento, hasta que todo el material vuelve a
encontrarse en fase austentica. Si por el contrario la energa puesta en juego hubiese
producido deformacin plstica, la transformacin no seria termoelstica y la fase
austenitica debera ser nucleada de nuevo, como ocurre en el caso de la mayora de
aleaciones base Fe. La plasticidad lleva asociada la irreversibilidad y una gran
histresis trmica entre la transformacin directa e inversa., como ocurre en los
aceros, a diferencia de las transformaciones martensticas termoelsticas, en que la
histresis es pequea.
El efecto memoria de forma consiste en que la martensita se puede deformar
plsticamente por debajo de la atemperatura de comienzo de la transformacin,
pudiendo recobrarse su forma original por un simple calentamiento a temperatura por
encima de la temperatura final de la transformacin.
El Tntalo es resistente a la corrosin y sus propiedades mecnicas son similares a
las del acero inoxidable, pero su densidad es mucho mayor, por otro lado su
metalurgia extractiva es considerablemente difcil, pero tiene gran inercia qumica y
radio-opacidad. El platino, rutenio, rodio, paladio, osmio, iridio y sus aleaciones son
tambin utilizadas pero en menor cantidad por su elevado coste y reducidas
caractersticas mecnicas.

Problemas que plantean los Biomateriales Metlicos

A pesar del alto grado de perfeccin logrado en la fabricacin e implantacin de los
biomateriales metlicos actuales, en los que es difcil encontrar un fallo de ndole
mecnica, como por ejemplo, la rotura de un vstago, o bien una infeccin, siguen
vigentes problemas que si bien se ha minimizado no se han resuelto an. Entre los
problemas que preocupan a los investigadores se encuentra los problemas de
contacto entre los distintos componentes de la prtesis y los efectos derivados de la
friccin entre los mismos. Dichos problemas son principalmente la corrosin, el
desgaste y las consecuencias biolgicas que se derivan de este tipo de contacto como
la toxicidad, la osteolsis, etc.
Se sabe que el deslizamiento entre dos superficies en contacto produce un desgaste,
teniendo como resultado la prdida de material debido a la accin mecnica. Este
fenmeno sucede entre las superficies de toda articulacin biolgica como en la unin
cabezacotilo de la articulacin coxofemoral del cuerpo humano. Sin embargo, la
naturaleza del tejido vivo hace que las superficies desgastadas por friccin se
regeneren continuamente y que las partculas desprendidas por abrasin sean
reabsorbidas por el organismo sin efectos adversos. Adems, la articulacin tiene un
sistema de lubricacin que proporciona ptimas propiedades de friccin y garantiza un
mnimo desgaste. Pero este proceso de regeneracin y reabsorcin, que ocurre en el
organismo, no se produce con las partculas provenientes de los materiales de una
prtesis articular, ya sean metlicos, cermicos o polimricos, pudiendo producir la
presencia de estas partculas en el organismo, fenmenos locales y sistmicos no
deseados.

Las propiedades tribolgicas de un material son primordiales, sobre todo, si va a

utilizarse para la fabricacin de una prtesis articular, por eso es conveniente
mencionar brevemente la teora bsica de la friccin. Cuando dos materiales se ponen
en contacto, en realidad solo existe dicho contacto, entre los picos de sus asperezas, y
por lo tanto en un rea real mucho menor que el rea aparente. Se sabe que la
verdadera superficie de contacto aumenta con el valor de la carga aplicada P, en los
materiales dctiles y elsticos. Los materiales dctiles pueden presentar zonas
aplastadas e incluso soldadas plsticamente debido a la presin de contacto. Estas
uniones por deformacin plstica son la fuente principal de friccin adhesiva cuando
dos materiales deslizan uno sobre otro sin lubricacin. Su resistencia a la cortadura es
la que origina la fuerza de rozamiento. De este modo la fuerza de rozamiento F ser
proporcional a la resistencia a la cortadura, , de las uniones y al rea real de contacto
A:
F = A
En los materiales dctiles,
P = HA
Donde H es la dureza por penetracin. Dividiendo estas dos ecuaciones obtenemos el
coeficiente de friccin (adimensional)

P H

ecuacin que indica que el coeficiente de friccin es simplemente, la relacin entre dos
parmetros de la resistencia a la deformacin plstica del material mas dbil y que su
valor es independiente del rea de contacto, de la carga y de la velocidad de
deslizamiento. En el caso de la prtesis de cadera el desgaste se produce en la
superficie esfrica del contacto entre la cabeza y el acetbulo.
Por otra parte, el proceso de desgaste se puede agravar si va acompaado de un
proceso de corrosin, el cul consiste bsicamente en la formacin de iones metlicos.
Los biomateriales metlicos usados como implantes son capaces de pasivarse, es
decir, de formar sobre su superficie una capa fina, delgada y firmemente adherida al
sustrato metlico. Esta capa hace que esta cintica de esta liberacin de iones sea
muy baja, pero es inevitable que da tras da y ao tras ao, el metal sea liberado, y
termine incorporndose a los tejidos y fluidos del cuerpo. La presencia de estos iones
metlicos en el organismo vivo puede producir efectos muy diversos y, en la mayora
de los casos, adversos. Por un lado, estos iones entran en contacto directo con las
clulas y tejidos adyacentes, pero tambin pueden ser distribuidos a otros rganos
distantes a travs de los fluidos orgnicos. Esta respuesta es remota y suele
manifestarse despus de cierto tiempo, como consecuencia de la acumulacin de
iones en un determinado rgano, como rin, pulmn, hgado, etc
Tambin, la presencia del medio corrosivo junto a la existencia de esfuerzos a veces
considerable sobre los implantes (como es el caso de las prtesis totales articuladas),
favorecer el desarrollo de procesos corrosivos combinados con factores mecnicos,
como desgaste, fatiga o tensin.

La accin sinrgica corrosin-desgaste aparece como consecuencia de la actividad

electroqumica del material metlico. Cuando la accin de deslizamiento hace que se
desprendan los productos de corrosin que deberan proteger superficialmente a la
aleacin (capa de pasivado) del ataque posterior, da como resultado la aceleracin del
proceso. El desgaste bajo condiciones de fatiga se produce debido a la formacin de
grietas superficiales o subsuperficiales que originan un desprendimiento de partculas
bajo repetidos ciclos de carga y deslizamiento. Es evidente que estos fenmenos de
desgaste, corrosin y carga estn intimamente ligadas entre s, condicionado
claramente la biocompatibilidad y la vida til de las prtesis implantadas. Se puede
afirmar que uno de los desencadenantes ms evidentes en los procesos de osteolisis
celular es el desprendimiento de partculas debido a procesos de desgaste unidos a
corrosin.
Hay tambin dos situaciones extremas que perjudican la estabilidad del tejido
circundante a la prtesis pudiendo dar lugar al aflojamiento del implante. La primera
situaciones la remodelacin sea por proteccin contra la carga (stress shielding), es
un fenmeno de ndole mecnica que depende fundamentalmente de la rigidez del
implante. Si este es excesivamente rgido (alto mdulo elstico) absorber la mayor
parte de las solicitaciones mecnicas dejando al hueso de carga; este responder con
una atrofia sea por desuso. El otro extremo es que existan puntos en que se
produzcan una sobrecarga en el tejido seo, en este caso se tendra un proceso de
osteolisis, que conducir a un fracaso, a medio plazo, de la operacin quirrgica de
sustitucin. Estas situaciones provocan serias complicaciones en las sustituciones de
artoplastia y pueden dar lugar a problemas clnicos serios como el aflojamiento del
implante, la fractura periprotsica y el dolor crnico. Adems, condiciona en gran
medida las posibilidades de reconstruccin en el futuro.

Evolucin en el campo de los Biomateriales Metlicos

Revisando lo comentado hasta ahora, las propiedades que un biomaterial metlico
tendra que cumplir serian las siguientes:

Poseer un mdulo elstico lo ms parecido al mdulo del hueso (10-40GPa)

Poseer una elevada resistencia a la corrosin y al desgaste con el fin de evitar

la formacin de iones y partculas, y en el caso de que estas se produjeran,
que fueran absorbibles o que no fueren txicas.

Poseer una excelente biocompatibilidad sin reacciones adversas en el tejido

circundante, es decir, con un ptimo grado de osteointegracin

Poseer una adecuada resistencia a la fatiga

No existiendo en la actualidad, ningn metal o aleacin que implantado total o

parcialmente en los tejidos orgnicos garantice indefinidamente las funciones
fisiolgicas del tejido sustituido.
Si consideramos la propiedad mdulo elstico, tanto las aleaciones de CoCr y Ti6Al4V,
como el Ti tienen un mdulo elstico que difiere significativamente del hueso (1040GPa), limitando su capacidad de transferir carga, y por tanto pudindose dar un fallo

de la prtesis. En la actualidad se estn desarrollando materiales con un mdulo

elstico lo ms parecido al hueso como el Ti-35Nb-5Ta-7Zr con un mdulo elstico de
55GPa. Sin embargo esto no es satisfactorio por tanto se esta incidiendo en otras
propiedades como rebajar el lmite elstico, incrementando la porosidad de las
aleaciones metlicas, aunque no se conozcan la incidencia sobre otras propiedades,
como la resistencia a la fatiga, a la friccin o al desgaste.
Concretamente las aleaciones que contienen Ti no tienen un comportamiento a friccin
y desgaste satisfactorio tratando de producirles modificaciones superficiales, que van
desde la implantacin inica, proyeccin por plasma, depsitos fsicos y qumicos en
fase vapor, anodizacin, etc, hasta la nitruracin con el fin de obtener elementos,
compuestos o recubrimientos en superficie con elevada resistencia a la friccin y al
desgaste.
Otra posibilidad que actualmente se est retomando es articular superficie-superficie
de aleacin Co-Cr endurecidas por precipitacin de carbono, debido al alto grado de
pulido que se puede alcanzar en las superficies, ya que disminuye notablemente la
friccin y por tanto el desgaste, y por tanto, el nmero de partculas generadas
respecto al par metal-polietileno.
En algunas ocasiones se han recubierto estas aleaciones CoCr de polisulfona dada su
elevada biocompatibilidad y baja toxicidad y en recientes investigaciones se ha
constatado excelentes resultados a corto plazo, pero a largo plazo hay una tasa del
36% de fallos por aflojamientos.
La idea de recubrir la superficie metlica de los implantes surge de la necesidad de
aislar a estos de los tejidos vivos para evitar la corrosin y el desgaste. Si adems el
material de recubrimiento es una cermica bioactiva, esta estimular el crecimiento
seo hacia el implante, asentndolo y evitando la tan temida osteolisis periprtesica.
Dentro de este grupo se puede considerar a los materiales porosos, en los cuales la
superficie era modificada con el propio material del ncleo metlico. Con este acabado
se pretende conseguir superficies de gran rugosidad superficial, heterogneas y
porosas que mejoren considerablemente los procesos de osteointegracin al implante.
Tambin se ha demostrado que la superficie rugosa o porosa del vstago femoral
mejora la fijacin, pero sobre todo impide el paso de partculas de polietileno a la
interfaz en las prtesis no cementadas, protegiendo as el fenmeno de osteolisis por
polietileno. No obstante se producen una prdida importante de propiedades
mecnicas
Entre los materiales recubiertos que ms se estn investigando en estos momentos
estn las aleaciones de Ti recubiertas con una capa de cermica bioactiva,
hidroxiapatita. La tcnica mas utilizada para su obtencin ha sido la proyeccin por
plasma. Sin embargo, con este mtodo es difcil controlar la estequiometra y alcanzar
una cristalinidad y porosidad adecuada. Otro problema es la adherencia entre la
hidroxiapatita y el ncleo metlico, ya que puede darse el caso de que la hidroxiapatita
se encuentre totalmente integrada al hueso, pero separada del ncleo metlico.
Tratando de solventar estos problemas se ha intentado depositar la hidroxiapatita
mediante otras tcnicas, como el depsito qumicoo, mas recientemente el sputtering
por laser pulsado o ablacin por laser, tcnicas va sol-gel,etc
Otro tipo de recubrimiento que tambin se depositan sobre substratos metlicos son la

cermicas bioinertes, concretamente la almina, aunque siguen teniendo el mismo

problema de prdida de adherencia entre el substrato metlico y la almina.
La ltima generacin de recubrimientos cermicos, como la almina, la circonia o el
rutilo son obtenidos por oxidacin trmica de aleaciones metlicas, aunque no todas
son susceptibles de generar capas cermicas adherentes y de buena calidad,
constriendo la aplicabilidad de estos procesos a unos cuantos substratos metlicos.
En esta lnea se han investigado dos nuevas aleaciones metlicas: Ti13Nb13Zr y
Zr2,5Nb que sometidas a tratamiento trmico generan sobre su superficie una capa de
circonia con excelentes propiedades mecnicas, resistencia frente a la corrosin y
biocompatibilidad. Adems poseen la propiedad de tener un mdulo elstico muy bajo,
cercano al del hueso, imprescindible para una buena transmisin de esfuerzos. En
esta misma lnea, se han propuesto las aleaciones ODS de base Fe, con un contenido
en % en peso, del 19-20Cr, 4-5Al, 0,5Ti, 0,5Y2O3. Estas aleaciones poseen la
capacidad de desarrollar una capa continua, dura y densa de almina, firmemente
adherida al sustrato metlico. En este caso se combinan las buenas propiedades
mecnicas del substrato base con la excelente resistencia a la corrosin y la gran
biocompatibilidad de la capa de almina. Por otra parte, es conocido que el estado de
tensiones residuales en la capa despus del tratamiento de preoxidacin, es de
compresin, lo cual representa una gran ventaja con respecto a recubrimientos
cermicos convencionales obtenidos por plasma, en los cuales se desarrollan
tensiones residuales de traccin. Este estado de tensiones de compresin de la capa
beneficia la resistencia a la fatiga y al desgaste de la aleacin.
Las aleaciones de base Ti estn siendo oxidadas con el fin de crecer en superficie una
capa exclusivamente de rutilo, no hidratada, con lo que se mejora sensiblemente el
comportamiento a la corrosin y al desgaste de estas aleaciones.
Resumiendo, las ventajas de la oxidacin trmica son que en los sistemas creados no
existen por lo general discontinuidades en las interfases creadas, la adherencia entre
sustrato y capa es muy superior a la alcanzada por las tecnologas anteriormente
citadas. Adems , este mtodo de recubrimientos de alta calidad es barato, sencillo,
no es contaminante y aplicable in situ a piezas ya mecanizadas previamente

Biomateriales Polimricos
Los materiales polimricos estn formados por largas cadenas de enlaces covalentes.
Su rigidez depende del entrecruzamiento y poca movilidad de sus cadenas,
aumentando la rigidez al aumentar su peso molecular, y su longitud determina la
densidad y mdulo elstico del material, ya que las cadenas cortas actan como
plastificadores. En resumen, las caractersticas mecnicas de los polmeros estn
determinadas por su estructura y tamao molecular, su variedad conformacional y su
morfologa. El principal problema de los polmeros es la escasa respuesta a la fatiga. A
continuacin se describen los ms empleados.
El polietileno es un termoplstico lineal de estructura (CH2)n y se comercializa como
de baja densidad, alta densidad y ultra-alto peso molecular. Soporta grandes cargas,
reacciona bien a la friccin, y no se disuelve en ningn agente conocido a temperatura
ambiente.

El polipropileno soporta muy bien la fatiga, y tiene una gran resistencia a la

propagacin de grietas.
El policloruro de vinilo cuya estructura es (CH2-CHCL)n tiene una alta tenacidad,
resistencia mecnica y qumica, pero tiene el grave problema de su elevado ndice de
toxicidad acumulativo. Se emplea principalmente en tubos y drenes.
Las poliamidas (PA) son higroscpicas y su resistencia mecnica disminuye en
condiciones in vivo, se emplea principalmente como hilo de sutura bioestable.
El polmero acrlico ms usado en ciruga ortopdica es el poli-metil metacrilato
(PMMA), por su resistencia a traccin y temperatura de reblandecimiento, superior al
polimetacrilato (PMA), asimismo tiene un elevado coeficiente de transmisin de la luz y
un alto ndice de refraccin, adems de una excelente resistencia a la temperatura,
poca afinidad qumica, es biocompatible, pero es ms frgil que otros polmeros. Son
comnmente usados como lentes de contacto, cemento para fijacin de prtesis, y
ciruga maxilofacial.
Los polmeros fluorocarbonatos se emplean como biomateriales teniendo en cuenta
su baja adherencia a los tejidos, su gran inercia qumica, que los hace inalterables
frente a fluidos biolgicos, su pobre resistencia al desgaste, y su estructura
microporosa. El ms comn es el poli-tetra fluoroetileno (PTFE) conocido como tefln.
Los elastmeros son materiales que a temperatura ambiente pueden estirarse
repetidamente hasta al menos el doble de su longitud inicial, recobrando sta cuando
se suprime la carga.
Los tres grandes grupos de elastmeros usados como biomateriales son:
Los cauchos naturales y sintticos. Los cauchos naturales puros son
hemocompatibles y en general suelen tener agentes antioxidantes para retrasar su
envejecimiento
Las siliconas usadas como biomateriales son las vulcanizadas mediante activacin
trmica, las vulcanizadas a temperatura ambiente y las fluidas y
Los poliuretanos (PU) tienen una gran flexibilidad y tenacidad, son viscoelsticos y
tras unos ciclos de carga, se reblandecen, adems, son resistentes a aceites y
agentes qumicos
Los polisteres tienen una buena resistencia a los disolventes orgnicos, moderada a
bases diluidas y mala a cidos y bases concentradas, adems de buenas propiedades
fsicas. Se procesan en formas de mallas tejidas de gran resistencia.
Los policarbonatos son tenaces, transparentes y su estructura es amorfa. Sus
propiedades mecnicas y trmicas son excelentes, pero inferiores a las de las
polisulfonas y los poliacetales. La caracterstica ms importante de los poliacetales
es la alta resistencia a agentes qumicos y al agua en un amplio rango de
temperaturas. Las polisulfonas tienen una elevada estabilidad trmica y son estables
ante la mayora de los agentes qumicos, pero son dbiles frente a disolventes

orgnicos polares.
Los polmeros biodegradables son empleados principalmente para fijar internamente
fracturas de forma temporal, y tienen una degradacin no txica en el medio biolgico.
Estos polmeros evitan los efectos nocivos de un implante metlico de permanencia
prolongado o la reintervencin para retirar el implante innecesario. Poseen bajas
propiedades mecnicas y prdida precoz de las mismas, los ms adecuados son los
que transfieren la carga al hueso a medida que este se repara.
Los compuestos macromoleculares ms usados son el poli-para-dioxano (PDS), el
cido poli--hidroxibutrico (PHBA), el cido poligliclico (PGA) y el cido
polilctico (PLA), capaces de ser absorbidos por los tejidos y lquidos del organismo,
y poseen las propiedades fsicas y qumicas necesarias para fijar huesos o tendones a
huesos. Los polmeros biodegradables son completamente biocompatibles, por que al
degradarse, no se distingue el producto de las molculas orgnicas naturales y entran
en los procesos catablicos normales. La velocidad de degradacin depende de la
naturaleza, la estructura y la geometra del polmero, adems de la naturaleza del
medio.

Biomateriales cermicos
Los materiales cermicos son compuestos inorgnicos no metlicos: los silicatos,
xidos metlicos, carburos, hidruros, sulfuros y seleniuros refractarios. Son duros, no
son dctiles, ni sensibles a fenmenos de fluencia lenta, su comportamiento a fatiga
ante cargas es deficiente, su resistencia a traccin es reducida y su resistencia a
compresin elevada, y son inertes a los fluidos corporales.
El xido de aluminio o almina presenta una buena resistencia mecnica a
compresin, pero su resistencia a traccin es baja y vara en funcin del procedimiento
de fabricacin. Es resistente al desgaste, y su comportamiento a la fatiga y al
envejecimiento es muy bueno.
La circonia tiene un mdulo de elasticidad menor que la almina y mayor resistencia
mecnica y una mayor tenacidad.
Los fosfatos de calcio, principalmente la hidroxiapatita, se emplean para reemplazar
o reforzar tejidos daados del cuerpo humano, por su similitud qumica con el
componente inorgnico de los huesos de los vertebrados.

Mecanismo de reaccin de los tejidos ante los

biomateriales
El mecanismo de cicatrizacin de los biomateriales, una vez que el cirujano ha
realizado el implante, sigue el siguiente proceso:
1.- El biomaterial absorbe una capa de protenas (200 o ms protenas en la superficie

en diferentes estados de orientacin y desnaturalizacin).

2.- Las clulas (neutrfilos y macrgos) interrogan al biomaterial.
3.- Las clulas confluyen formando clulas gigantes y segregan agentes de
sealizacin (citoquinas).
4.- En respuesta a las citoquinas los osteoblastos comienzan a segregar colgeno.
5.- El biomaterial queda aislado en una bolsa colaginosa acelular.

CAPTULO

4
Ejemplos de dispositivos
Introduccin
En este captulo intentamos mostrar algunos ejemplos de los dispositivos ms
utilizados para la reparacin y consolidacin sea. Existe una gran variedad de
modelos y marcas, unos con mayores ventajas que otros, aunque esto difcilmente se
puede demostrar a no ser que se haga un estudio pormenorizado de cada caso e,
incluso, a veces lo que para un paciente va bien para otro podra funcionar mejor otro
sistema.

Tornillos de fijacin
Como pudimos observar en el captulo 2, los tornillos ms ampliamente utilizados son
los de fijacin cortical y los de fijacin esponjosa.
A parte de estos existe otro tipo de tornillos de los cuales mencionaremos algunos:

Tornillo acanalado
Se diferencia de los tornillos anteriormente descritos en que dispone de un canal
cilndrico que lo atraviesa longitudinalmente. Este canal permitir introducir el tornillo
guiado por una varilla que previamente se ha introducido con ayuda de un taladro y
observado por fluoroscopia, permitiendo una mayor precisin en la ubicacin del
mismo. La desventaja que presenta es que el canal le resta rigidez al dispositivo.

Varilla gua en zona distal de tibia

Tornillo acanalado

Reconstruccin de la zona cervical

Tornillo Herbert
Quiz uno de los dispositivos ms populares, utilizados en la fractura de escafoides,
sea el tornillo de Herbert Whipple. Es un tornillo canulado, con dos dispositivos de
rosca en sus extremos con diferente paso de rosca. Esto permite la compresin del
fragmento distal, y por tanto una osteosntesis rgida a compresin.

Tornillo Herbert en fractura de escafoides

Tornillo interferencial
El tornillo interferencial (interference screw) es un tornillo que se utiliza en la
reconstruccin del ligamento cruzado anterior. Se inserta en el tnel seo practicado
para colocar el injerto. El tornillo se coloca despus del injerto y presiona a ste contra
las paredes del tnel, realizando una fijacin por interferencia. Se puede colocar tanto
en la parte femoral como en la tibial y por quedar dentro del tnel seo, es una fijacin
anatmica. Viene canulado para facilitar su colocacin. Pueden ser de material no
absorbible por el cuerpo humano (metlico, normalmente aleacin de titanio) o bien de
material absorbible por el cuerpo humano (usualmente cido polilctico). Hay distintas
variantes como son: rosca no cortante, cabeza redondeada, completamente roscado.

Tornillo interferencial

Tornillo interferencial de
cido polilctico

Reconstruccin del LCA con tornillo

interferencial

Placas
Placa dinmica de compresin
La placa dinmica de compresin se utiliza en fracturas que son estables a
compresin. Pueden ser utilizadas con tornillos aislantes y pueden provocar una
compresin dinmica de los distintos trozos del hueso. Dispone de mltiples agujeros
ovales que permiten la reorientacin de los tornillos.

Placa dinmica de compresin para la

reparacin de la fractura de peron

Placa-calvo DHS
La placa-clavo DHS (dinamic hip screw) es un dispositivo que se utiliza principalmente
en la reconstruccin de fracturas troncatreas de fmures. Consta de un clavo crvicoceflico y una placa diafisaria. El clavo penetra por la cara externa del trocnter,
atraviesa el foco de la fractura y alcanza el centro de la cabeza femoral. Dicho clavo va
unido por su base a una placa recta que se adapta a la cara externa de la difisis,
donde se fija con tornillos corticales.

Placa DHS para la reconstruccin de

fracturas troncatreas de fmur

Placa Tomo-Fix
La TomoFix Plate es un dispositivo de fijacin interna que se utiliza en osteotomas
proximales de tibia en cua abierta. Est fabricada de titanio Ti-6AI-4V y tiene forma
de T con cierto grado de curvatura en dos planos. Esta placa utiliza 8 tornillos
fijadores, de los cuales 4 son proximales y 4 distales. La placa se introduce a travs de
la incisin transversal y despus se empuja a travs del tnel de tejidos hasta que su
extremo inferior se apoya en la zona medial de la tibia. Los tornillos proximales se
introducen por la zona abierta de la herida, mientras que los tornillos distales se
colocan percutneamente haciendo pequeas incisiones adicionales en la zona de la
piel situada sobre los correspondientes taladros de la placa.

Placa Tomo-Fix para osteotomas proximales de tibia en la

correccin del genu varum

Placa Puddu
Al igual que la anterior, la Puddu Plate es un dispositivo de fijacin interna para
osteotomas proximales de tibia. Es una placa de acero inoxidable de gran sencillez
preparada para ser colocada en el hueso por medio de dos tornillos de fijacin
trabecular de 6,5 mm de dimetro en su parte proximal y otros dos tornillos de fijacin
cortical de 4,5 mm en su parte distal. La particularidad que presenta esta placa es una
muela, o espaciador, que va incrustada en el hueco del hueso, con la longitud de la
osteotoma necesaria para crear el ngulo de correccin preciso. Esto implica que
existen diferentes medidas de placas para los diferentes grados de correccin.

Placa Puddu para osteotomas proximales de tibia en la

correccin del genu varum

Clavos intramedulares
Clavo intramedular de Kuntscher.
Es el primer clavo intramedular desarrollado. Apareci durante la Segunda Guerra
Mundial en Alemania, y pronto los cirujanos estadounidenses lo adoptaron y llevaron
consigo a Estados Unidos, desde donde se ha expandido a todo el mundo.

Seccin trilobulada del clavo de Kuntscher.

Este sistema presenta una seccin transversal trilobulada y abierta. El diseo de este
clavo le permite contraerse al ser introducido dentro del hueso, y despus comprimir
las paredes del mismo al intentar expandirse. Esto provoca una fuerza en sentido
diametral que fija la fractura e impide la rotacin de un fragmento de hueso con
respecto a otro. As pues, este clavo se podra clasificar como un clavo elstico. La
forma trilobulada sirve para que, al clavarse en la esponjosa distal del hueso, el clavo
no pueda girar sobre su eje.
Entre las ventajas de este sistema podemos destacar: Fcil implantacin y uso mnimo
del intensificador de imgenes.
Entre los inconvenientes encontramos: impedir que un fragmento de hueso rote con
respecto al otro depende exclusivamente de la fuerza que ejerce el clavo sobre las
paredes del hueso. De ah la importancia de escoger el dimetro de clavo que mejor
se adapta al dimetro de la cavidad medular.
Para mejorar la compresin contra las paredes, se fresa la cavidad medular. Esto
destruye el endostio, y retrasa la curacin del hueso. La fijacin distal depende
exclusivamente de la penetracin del clavo en la esponjosa distal, y de la resistencia
que sta oponga a la rotacin del clavo.
Dado que muchas veces, en enclavado de la seccin lobulada en la cortical de la
difisis distal del hueso era insuficiente para evitar la rotacin, se han desarrollado
variantes que incluyen el cerrojado proximal y distal del mismo. Esta variante ha dado
lugar a los clavos cerrojados del tipo Grosse-Kempf.

(A) La radiografa antero-posterior muestra una fractura transversa de la zona

central de la difisis femoral. (B) La misma fractura tras su reduccin y fijacin por
medio de un clavo de Kuntscher y dos alambres. (C) Evolucin de la fractura 6
semanas despus. (D) Evolucin de la fractura a las 12 semanas

Clavo cerrojado de Grosse-Kempf.

Este es un tipo de clavo denominado cerrojado. Ello se debe a que la fijacin se
realiza atornillando el clavo al hueso, tanto proximal como distalmente. De esta forma
se impide la rotacin de un fragmento de hueso con respecto al otro. Adems,
consigue una fuerza de compresin diametral recurriendo al fresado del canal
medular, e introduciendo el clavo a presin.
Entre las ventajas que este sistema presenta podemos destacar: Al estar atornillado
por ambos extremos se impide completamente la posibilidad de que un fragmento de
hueso rote con respecto al otro; se logra una cierta compresin diametral que favorece
la fijacin de la fractura; se puede lograr una cierta fuerza de compresin sobre la
fractura, dependiendo de la colocacin de los tornillos.
Entre las desventajas se encuentran: necesidad de fresado de la cavidad medular. Ello
conlleva la destruccin del endostio, con lo que aumenta el tiempo de recuperacin.
Adems, conlleva un cierto riesgo de embolismo debido a los fragmentos de huesos;
la colocacin de los tornillos se realiza, normalmente, con la ayuda de una gua
externa. Los tornillos proximales no suelen presentar problema. Pero los tornillos
distales, dado que el hueso no es recto, y no hay dos personas con una geometra
sea idntica, s presentan dificultades. Normalmente, los orificios de la gua no
coinciden con los del tornillo implantado. En tal caso, se debe recurrir a la ayuda de un
intensificador de imgenes. Esto significa que el cirujano se ve sometido a la accin de
los rayos X, con lo que debe cuidar sus tiempos de exposicin. De esta forma, la
disponibilidad del mdico para realizar otras operaciones puede verse mermada.

A la izquierda, clavo cerrojado insertado en una tibia. Le faltan

los tornillos distales. En el centro, un clavo cerrojado tipo gamma
para fracturas subtrocantreas. A la derecha, esquema de clavo
cerrojado para fmur.

Clavo de Ender.
A lo largo de los ltimos cincuenta aos se han insertado agujas rgidas de metal
dentro de la cavidad medular, prestando poca atencin a la fisiologa. Gradualmente
se hizo patente que deba respetarse la fisiologa juvenil. Los hermanos Rush fueron
los primeros en estabilizar el cbito de un nio con una herida de Monteggia en 1936,
y en 1939 Kuntscher fue el primero en enclavar una fractura de la difisis femoral.
Ender y Simon-Weidner adaptaron el clavo condilar de Kuntscher para crear el clavo
Ender para fracturas subtrocantreas.
Un desarrollo ms importante en la osteosntesis intramedular peditrica han sido los
clavos estables y elsticos (ESIN) de Firica et al. de Rumana, usando el juego de
instrumental del clavo Ender. Su aplicacin en nios se inici en 1977 por un grupo en
Nancy, dirigidos por Metaizeau. El mtodo ESIN fue el primero que se ajustaba a las
necesidades de los nios y en acomodarse al proceso de curacin de las fracturas
infantiles y de adolescentes. El primer informe de este mtodo proporcionado por el
grupo de Nancy se public en 1984. Fue efectivo y tuvo en cuenta la biomecnica del
esqueleto en crecimiento y la actividad fisiolgica.
Tras su publicacin en Francia y los primeros cursos prcticos en Nancy, este mtodo
se extendi por toda Europa. McKibbin ha confirmado que el callo peristico estable es
estimulado por micromovimientos. Al insertar dos clavos IM tensionados en
direcciones opuestas se consigue el apuntalamiento en tres focos del clavo en el canal
medular. Esto hace posible una fijacin suficientemente estable de las fracturas

metafisiarias y diafisiarias en nios, y permite la realizacin de ejercicios y la temprana

carga en el miembro.
Este sistema consiste en una varilla curva, cuyo dimetro suele estar comprendido
entre los 3 y los 4,5 mm. Se suelen introducir haces de varios clavos en la cavidad
medular del hueso. Generalmente en nmero de tres. Al estar curvados, estos clavos
deben enderezarse ligeramente para poder implantarlos. Entonces tratan de recuperar
su forma, y esto ocasiona un doble efecto: por un lado, aparece una fuerza diametral
semejante a la del Kuntscher, que evita la rotacin; y por otro, una fuerza en sentido
longitudinal del hueso, que favorece la compresin del foco de fractura, lo cual
beneficia la formacin del callo seo. Al igual que el Kuntscher, el Ender se considera
un clavo elstico. La fijacin distal se logra introduciendo la punta del clavo en la
esponjosa distal.
Entre las ventajas del sistema destacamos:
La fcil implantacin,
El poco tiempo de exposicin a rayos X,
La aparicin de una fuerza longitudinal que comprime el foco de la fractura y
Favorece la formacin del callo seo.
Entre las desventajas se encuentran: necesidad de utilizar varios clavos para lograr la
fuerza diametral de fijacin. y est condicionado por el dimetro de la cavidad medular;
al ser el clavo cilndrico, la fijacin distal por enclavado no es segura, porque el clavo
puede girar en su alojamiento. Esto da lugar, en ocasiones, al desplazamiento del
clavo de su posicin original, comprometiendo la reduccin de la fractura; su uso est
casi circunscrito a la pediatra.

Insercin tpica del ESIN en una fractura femoral transversa de un nio de 11 aos.
(a) Fractura original (b) A las seis semanas.

Clavo de Marchetti.
El clavo de Marchetti se encuentra a medio camino entre el clavo cerrojado y el clavo
elstico. Fsicamente, su parte proximal corresponde a un clavo de Kempf, y la zona
distal a cuatro clavos Ender.
Su implantacin es relativamente simple. Las cuatro puntas se encuentran unidas
inicialmente por un hilo metlico. El clavo se introduce, y cuando se encuentra prximo
a la esponjosa distal, se retira por la parte superior el hilo que une las puntas. Estas se
abren y, mediante unos golpes, se clavan en la esponjosa. La zona proximal se fija al
hueso mediante tornillos. Estos se colocan con la ayuda de una gua.
Entre las ventajas que este clavo presenta podemos destacar: la relativa fcil
implantacin; aunque es cerrojado en posicin proximal, el extremo distal no lo es, con
lo que se reduce el tiempo de exposicin a los rayos x por parte del cirujano.
Entre las desventajas encontramos que es relativamente inestable, estando su uso
condicionado al peso del paciente.

Clavo de Marchetti para tibia.

El clavo intramedular Fixion.

Conocidas las ventajas de la compresin diametral dinmica para la fijacin de
fracturas de la difisis, ha salido al mercado la ltima tecnologa en este campo: el
clavo intramedular Fixion.

Este dispositivo consiste en un tubo expansible de acero inoxidable, con un extremo

distal cnico. Est diseado para ser introducido en el canal medular sin fresado
previo y sin la ayuda de una gua. Entonces se expande mediante la inyeccin de
solucin salina a alta presin. Tras la expansin, el dimetro del clavo aumenta un
175%, quedando fijado por forma, dentro de la cavidad medular. La expansin del
clavo se lleva a cabo mediante la inyeccin de una solucin salina fisiolgica a una
presin superior a 70 atm. El proceso de expansin, al emplear un fluido
incompresible, asegura que cualquier mnima prdida de fluido en el sistema producir
una inmediata prdida de presin sin ningn riesgo para el paciente.

a) Clavo Fixion antes de expandirse b) tras la expansin.

El clavo se encuentra doblado longitudinalmente a una presin determinada. Esta

estructura tubular se sella distalmente mediante una cpsula en forma de cono, y
proximalmente mediante una vlvula de una sola va. La seccin transversal del clavo
es circular, con cuatro barras de refuerzo.

Seccin transversal del clavo antes y despus

de la expansin. El dimetro aumenta un
175%.

El sistema Fixion: clavo con mango de insercin y dispositivo de expansin.

Insercin del clavo Fixion en una fractura de la difisis femoral. Radiografas c y d,

fractura antes de ser tratada. Radiografas a y b, consolidacin de la fractura a las 9
semanas.

Al ser este un sistema experimental, no suficientemente probado, nos abstendremos

de realizar ninguna valoracin sobre el mismo. nicamente, destacar el hecho de que
la nueva generacin de clavos intramedulares tiende a realizar una compresin
diametral diafisaria.