CAUSALIDAD DE EVENTOS NO DESEADOS

INTRODUCCION
Todas las funciones y especialidades dentro de una empresa buscan
rutinariamente resolver los problemas que se le presentan. Resolver los
obstculos del da a da forma parte de las metas as como la solucin de
problemas mayores o generales que representan retos al xito de las
operaciones. En sntesis, todos los individuos que constituyen una organizacin
o empresa se dedican fundamentalmente a resolver problemas y a analizar su
causa raz, aunque generalmente prefieren pensar que el proceso de resolver
problemas no est asociado al anlisis causa raz (ACR) y que es menos
imaginativo que este.
Pero al tener que enfrentar los problemas en un esfuerzo para controlar y
prevenir las interrupciones, obstculos, errores y desviaciones, sin excepcin,
todos tenemos necesariamente que trabajar en con la misma materia: las
causas raz, las cuales al ser eliminadas, evitan la recurrencia. As, aunque
nuestro trabajo sea calidad, ingeniera, salud, seguridad, produccin,
mantenimiento o cualquier otra funcin en la empresa, estaremos de acuerdo
con el concepto ya que trabajamos haciendo ACR porque tenemos
necesidades de hacer prevencin y generar acciones y recomendaciones para
las mejores soluciones estratgicas de los problemas de funcionamiento y el
mejoramiento continuo.
De esa manera la solucin de problemas en cualquier rea de actividad de una
empresa, vista como investigacin de eventos no deseados, normalmente se
lleva a cabo en diferentes niveles. Para el caso de eventos SHA se tiene:
Nivel 1. Elemental: investigacin informal llevada a cabo por el custodio de la
instalacin o el supervisor inmediato del rea, instalacin o personal
involucrado.
Nivel 2. Tradicional o Bsico: investigacin basada en la conformacin de un
comit o equipo de trabajo, la cual utiliza el apoyo de especialistas a objeto de
encontrar una explicacin razonable de la causa y su solucin.
Nivel 3. Avanzado: investigacin de causas mltiples, orientada en el sistema
de gestin que se enfoca en la determinacin de las causas-raz y que a su vez
est integrada al macroproceso del sistema de gestin de riesgos SHA
Este documento pretende exponer los conceptos y la tcnica para llevar a cabo
una investigacin universal y sistmica de eventos no deseados, con aplicacin
a eventos desde el nivel elemental.
Aspectos Bsicos del ACR:
Para continuar, es necesario aclarar que es y que no es prevencin. Reparar
algo, limpiar, remover, retrabajar, redisear, modificar y reforzar no son
aspectos de la prevencin, son slo aspectos de la correccin. Dichas acciones
pueden ser o no resultado del enfoque prevencin, aunque ellas como tales no

sean prevencin. La prevencin tiene que ver con el por qu? de las cosas:
por qu el diseo es inadecuado? por qu se necesita reparar la
maquinaria? etc., lo cual no quiere decir que la correccin no sea importante
para la produccin, lo que se quiere con la prevencin es descubrir, a la
brevedad, que cosas requieren ser tempranamente reparadas.
El ACR debe descubrir tales oportunidades para remediar, pero claramente la
primera meta del anlisis es que se desea un diseo que evite la reparacin, el
retrabajo, la limpieza, las fallas, los accidentes o un rediseo de alto costo. Se
trata de encontrar algo o que alguien pueda hacer algo para evitar que los
problemas se repitan. Obviamente el hecho de tener que limpiar cada vez que
ocurre el problema no es prevencin, en vez de ello se tiene que disear la
prevencin y el control dentro del cmo hacemos las cosas, que es alrededor
de lo cual est envuelto el ACR.
Antes de poder hacer prevencin en una empresa se deben tener cubiertos
cuatro aspectos bsicos:
1. Estar en capacidad de identificar, registrar y comparar las causas de los
problemas que buscamos corregir y/o prevenir
Si no tenemos experiencia en el trabajo de todas formas debemos estar en
capacidad de improvisar algo que se pueda hacer de inmediato para resolver el
problema. Sin embargo, en muchos casos slo la experiencia nos ayudar a
resolver el problema, de manera que las soluciones resultantes tienden a ser
unidimensionales. Esto es, un mantenedor ve que la mquina puede ser
reparada para ponerla en marcha, el ingeniero de plantas ve como solucin al
mismo problema el cambio del diseo de la mquina, el jefe de planta ve como
solucin el cambio en el procedimiento de operacin, el gerente de operaciones
puede ver como solucin una oportunidad de outsourcing para que un externo
cargue con el caso, etc. Todas esas respuestas son vlidas, la meta del ACR
es la de asegurar la identificacin de todas las posibles lneas causales,
analizarlas y registrarlas de tal manera que se suministre un soporte para la
toma de la mejor decisin.
Por esta razn la metodologa ACR no debe permitir la introduccin de sesgo o
preferencias por parte del analista a fin de manipular la investigacin. Lo que se
quiere es que el tomador de decisiones tenga una visin de todas las opciones
posibles, as como una forma de validar, comparar y evaluar dichas opciones
antes de dedicar recursos a la solucin. Esta es una importante diferencia entre
los distintos mtodos de ACR ya que no todos permiten obtener un alcance de
amplia cobertura y con ello mejoras tangibles en las operaciones.
2. Tener conocimiento claro de la naturaleza del sistema constituido por las
causas identificadas
Se desea saber si el problema es el resultado final de varias acciones o
inacciones, decisiones u omisiones que son parte de la manera como
procedemos para hacer las cosas, tambin deseamos saber si el problema es

el resultado de algo que viene a estar en contacto con una condicin existente
que est a la espera para ocurrir u oculta.
El mtodo de ACR empleado debe permitir establecer el tipo de sistema con el
cual se est tratando, claramente si nuestro mtodo maneja el anlisis del
proceso para identificar solo una causa-raz, o requiere que el analista
seleccione personalmente de una lista preparada de causas slo aquellas que
se consideran ms significativas, se perder visin del sistema total, tambin el
analista estar propenso a cometer errores. Por ello lo significativo es que el
mtodo de ACR se enfoque en el sistema causal global y no se debe permitir
que la respuesta preventiva apropiada se disee confiablemente sin esa visin
de la totalidad.
3. Conocer y dominar los principios del sistema causal.
Una vez que conocemos y dominamos los principios que estn ms all del
fenmeno organizacional, el misterio que rodea las causas se reemplaza con
las prcticas fundamentales del sistema, es decir, los principios que pueden ser
aplicados para mantener y controlar la continuidad operacional.
La premisa de la ingeniera es que cuando los principios son aplicados de
manera apropiada el resultado es predecible con xito y cuando no se aplican
con propiedad el resultado es la falla del sistema. Con la visin fundamental del
sistema como un todo y el conocimiento de los principios de funcionamiento, el
ACR debe suministrar la capacidad prctica para disear las operaciones de
manera confiable al permitir eliminar las fuentes de problemas
4. Tener control interno de las porciones del sistema
Parte del proceso de ACR es identificar los puntos del sistema causal donde
existe capacidad de control interno. Siempre que la empresa tenga un
verdadero control administrativo, el mtodo de ACR debe identificar todo el
sistema causal as como todos los puntos de control existentes. De nuevo, si el
analista utiliza su sesgo para personalmente identificar slo lo que el considera
como significativo, la decisin de la administracin estar basada en
suposiciones.
ACR y los Eventos no Deseados:
Aunque la empresa disponga y utilice algn buen sistema de prevencin, los
incidentes y accidentes ocurren. Por ello es necesario realizar actividades de
investigacin y anlisis de causalidad con el objeto de establecer y adoptar las
acciones que eviten la repeticin o la aparicin de consecuencias ms graves.
En esos casos es esencial tener claridad acerca de lo que se trata de prevenir
y/o controlar, implicando con ello la necesidad de entender la secuencia de
sucesos o causalidad que llevaron a producir el evento no deseado.
El anlisis debe permitir establecer de manera racional y confiable cmo
ocurri el evento mediante la identificacin de la cadena causal que es el
objetivo fundamental. El proceso de investigar un evento no deseado debe

seguir una metodologa formalmente lgica ya que la razn por la cual se

realiza dicha investigacin es para prevenir la recurrencia al eliminar las causas
sistemticas tomando los pasos secuenciales de cada una, tambin porque los
mtodos normalmente utilizados basados en el concepto ensayo-error pueden
dejar por fuera causas verdaderamente potenciales de alta significancia.
Una vez identificado el conjunto de causas que dan lugar a la aparicin de los
eventos, el anlisis debe permitir determinar las medidas y acciones tcnicoeconmicas factibles para manejar (reducir o eliminar) los riesgos involucrados.
De otra forma, los eventos recurrirn aunque sea con caractersticas diferentes.
Por otra parte, es obligacin legal de analizar y establecer las causas de los
accidentes.

OBJETIVOS
Con esta revisin sobre Causalidad de Eventos no Deseados, se pretende:
i. Establecer las bases para disponer de una terminologa comn a la empresa
a fin de facilitar el mejoramiento, la comunicacin y el conocimiento en esa
materia.
ii. Asegurar que cuando un equipo designado para investigar un evento dice
que realiz un anlisis causa raz, en verdad se estn refiriendo al resultado
de una evaluacin sistemtica y detallada que llev al establecimiento de la
causalidad del evento como tal.

DEFINICIONES
Las siguientes definiciones se presentan con el objeto de servir de soporte a
los planteamientos del caso.
Custodio de Area:
El personal supervisor responsable por reas funcionales especficas donde se
encuentran ubicadas las plantas, los equipos, las edificaciones, los talleres,
etc., son responsables de todo lo que est dentro de las parcelas o lotes de
terrenos previamente delimitados incluyendo las operaciones, usos y
mantenimiento.
Evento No Deseado (END):
Para un establecimiento en funcionamiento, es todo accidente o incidente
industrial acaecido en un rea de trabajo bajo la accin de agentes fsicos,
qumicos o biolgicos resultantes de un proceso no controlado o desviado, el
cual supone un peligro inmediato, diferido o potencial para la salud humana, el
ambiente o las instalaciones, dentro o fuera del establecimiento, en el que
pueden intervenir sustancias y/o materiales peligrosos y traer consecuencias
que se manifiestan de manera aislada, simultnea o secuencialmente como
una prdida (emisin, fuga, derrame, vertido) de materias primas y/o productos
y/o desechos, incendios, explosiones, lesiones personales, daos a la
infraestructura y equipos, daos al ambiente, prdida de imagen,

enfermedades ocupacionales o simplemente prdidas econmicas mnimas no

cuantificables (cuasi prdidas). En general todo evento que produce problemas
o contratiempos respecto a asuntos de seguridad, salud, ambiente, calidad,
confiabilidad y/o produccin
Ejemplos de END: fallas, anomalas, prdida de produccin, daos en equipos,
productos fuera de especificaciones, paradas inesperadas de procesos y/o
sistemas de produccin, accidentes con lesiones, incendios, explosiones,
drenaje, fuga o venteo de sustancias o materiales peligrosos con daos
ambientales, interrupcin momentnea del trabajo y/o alteraciones del orden
por un pequeo incidente, etc.
Anlisis Causa Raz (ACR)
Un proceso de evaluacin estructurado y sistmico que permite identificar las
causas raz de un END as como establecer las acciones adecuadas para
prevenir la recurrencia al disearse la estrategia para eliminar o manejar las
causas potenciales o de carcter latente. El ACR est diseado para analizar y
categorizar las causas raz de un END por ello es importante establecer hasta
donde debe llevarse el anlisis. Al respecto se considera que debe llevarse
hasta: a) cuando las causas organizacionales han sido identificadas o b) no
existen ms datos disponibles o c) cuando la accin requerida escapa al mbito
de la empresa.
Causa(s) Inmediata(s)
El o los eventos que ocurren y existen inmediatamente antes del END,
incluyendo cualquier condicin o condiciones, que directamente dan como
resultado su ocurrencia y que si hubiesen sido eliminados o modificados
deberan haber prevenido esa ocurrencia, tambin se conocen como causas
directas. En una investigacin de un END, no se debe confundir el buscar y
encontrar la explicacin de por qu ocurri un evento fsico o causa inmediata
con la bsqueda de las causas raz.
Causas, Factores o Eventos Contribuyentes
Una condicin que puede haber contribuido a la ocurrencia del END, pero que
si es eliminada o modificada, debera por si misma haber prevenido la
ocurrencia, o reducido la severidad o la frecuencia.
Causa Raz
Uno de mltiples factores (eventos, condiciones ambientales, condiciones
organizacionales) que contribuyen a crear las causas inmediatas y el
consecuente END, la cual si hubiese sido eliminada o modificada debera haber
prevenido dicha ocurrencia, por ello las causas raz tambin se denominan
causas potenciales o causas latentes. Tpicamente, a un END pueden
contribuir varias causas raz.
Causas Organizacionales o Aspectos o Factores de Gestin, Gerencia o
Administracin
Cualquier entidad estructural tanto operacional como administrativa o normativa
que ejerce control sobre el sistema de gestin en cualquiera de sus fases del
ciclo de vida de un producto, incluyendo, pero no limitada al concepto de

desarrollo del sistema, como: diseo, fabricacin, pruebas, mantenimiento,

operacin, desincorporacin, desechado (disposicin final), recuperacin,
reciclado, modificaciones, reestructuraciones, etc.
Ejemplos: recursos de gestin (presupuesto, empleados, capacitacin),
polticas, lineamientos, rdenes (contenido, implementacin, verificacin),
decisiones (econmicas, tcnicas, administrativas), normas, procedimientos y
sistemas de gestin implementados (calidad, ambiente, seguridad, desarrollo
social)
Factor Causal
Tambin conocido como factor crtico o factor contribuyente, son todas aquellas
fallas de equipos, condiciones indeseables, conductas humanas (violaciones,
errores o posturas), o barreras de proteccin fallidas o excedidas, que
contribuyeron significativamente a la ocurrencia de un END, o agravaron sus
consecuencias. Evento o condicin que moldea o influencia el resultado de un
efecto.
Factor Humano
Concerniente a las capacidades, limitaciones y necesidades del ser humano
frente al diseo, operacin y ambiente de trabajo de equipos, sistemas y
procesos de produccin. El trmino incluye el manejo de cualquier aspecto
tcnico relacionado a las personas en el ambiente de trabajo (instrucciones,
procedimientos, capacitacin, reclutamiento, etc.).
Error Humano
Cualquier accin humana (o falta de la misma) que excede algn lmite de
aceptabilidad (por ejemplo: accin fuera de tolerancia) donde los lmites del
desempeo humano estn definidos por el sistema (polticas, normas,
procedimientos, instrucciones o prcticas).
Anlisis de Confiabilidad Humana
Mtodo para estimar la probabilidad que una persona lleve a cabo con xito
una tarea.
Definiciones para Flujograma de Eventos y Condiciones:
Evento: Una ocurrencia en tiempo real que describe una accin discreta
proveniente de un proceso, sistema, equipo, persona o grupo de personas.
Normalmente puede describir acciones, actividades o tareas. Ejemplo: Apoy
la mano en la carcaza del intercambiador verificaba lectura de la termocupla
abra la vlvula de purga del tanque.
Condicin y/o circunstancia: cualquier indicacin de la situacin o estado de
algo, resultante o no de un evento, la cual puede tener implicaciones respecto a
seguridad, salud, calidad, operacin, vulnerabilidad o ambiente. Ejemplo:
temperatura y presin elevados presencia de gases inflamables lnea
energizada equipo en operacin. Una circunstancia puede ser: un
lineamiento de trabajo, una orden del supervisor, presin por problemas
familiares, situacin laboral, estaba terminando el turno, etc.

Barrera: Un artificio o un control administrativo utilizado para reducir

(previniendo o mitigando) el riesgo de un END hasta un nivel aceptable.
Ejemplo: intervencin fsica como un guarda riel tapa protectora o un
procedimiento como: permiso de trabajo ARETE ARO candado de
seguridad. Las barreras al ser excedidas o fallar se transforman en
condiciones de los eventos.

PASOS PARA LA INVESTIGACION

CAUSALIDAD DE UN END

Y ANLISIS

DE

LA

Tradicionalmente cuando se produce un END actuamos, segn un proceso,

para:
1. Una vez controlado el evento y/o garantizada la atencin mdica del
accidentado, y hecha la notificacin de 60 min al INPSASEL (en caso de
lesiones personales), el custodio, hacindose acompaar de asesores SHA de
la instalacin o externos, inicia la investigacin levantando la mayor cantidad
posible de informacin mediante una inspeccin por la zona as como tomando
las declaraciones de los testigos y/o de cualquier otro aporte sobre las
circunstancias del suceso.
2. Con los datos recopilados se elabora el Reporte de Investigacin de
Accidentes/Incidentes, el cual complementado con la informacin del Servicio
Mdico (en caso de personal lesionado), servir de soporte para elaborar el
reporte de 24 horas ante el INPSASEL. En caso de la ocurrencia de lesiones al
personal propio, Relaciones Laborales reportar oficialmente el evento.
4. Dependiendo de la gravedad del caso (normalmente si hay lesionados o
prdidas cuantiosas o impactos de inters), la Gerencia General, la Gerencia
SHA o la Gerencia involucrada, designan un equipo encargado de realizar la
investigacin y anlisis causa raz del evento no deseado generando un reporte
sobre la causalidad y acciones/recomendaciones.
Al constituir un equipo para investigar y analizar un END, se debe tener en
cuenta que el mismo debe estar integrado por al menos una persona
conocedora del proceso involucrado, un representante de los trabajadores
(preferiblemente un delegado de seguridad y salud o un miembro del Comit de
Seguridad y Salud). Los otros integrantes deben tener conocimientos
apropiados y experiencia para investigar y analizar integralmente el END.
El reporte preparado al concluir la investigacin, debe incluir como mnimo:
fecha y lugar del evento, fecha de inicio de la investigacin, una descripcin del
evento, exposicin de los factores que contribuyeron al evento as como las
acciones y/o recomendaciones producto de la investigacin.
Por su parte la empresa debe establecer un sistema que a la brevedad ejecute
y resuelva los hallazgos de la investigacin y las acciones/recomendaciones. El
reporte deber ser revisado por todos los trabajadores cuyas tareas sean
relevantes a los hallazgos de la investigacin del evento, incluyendo el personal
contratado involucrado. El reporte de la investigacin deber estar disponible

por un tiempo prudencial, por lo que al respecto deber archivarse para uso
pblico al menos por cinco (5) aos.

ASPECTOS GENERALES DE LA INVESTIGACION Y ANALISIS

DE CAUSALIDAD DE EVENTOS NO DESEADOS
Generalmente la causalidad de un END est asociada a varias y diferentes
situaciones propias de las tareas del trabajo. Normalmente los factores fsicos o
los eventos que impulsan las causas inmediatas estn encadenados a
prcticas y condiciones inseguras, los cuales a su vez estn asociados a
causas bsicas o fallas de tipo general o causas contribuyentes, que
normalmente incluyen factores personales y factores del trabajo, y estos,
constituyen vnculos con los factores organizacionales o administrativos del
sistema de gestin, o fallas latentes que definitivamente son las causas raz.
A continuacin algunos ejemplos:
I.- Causas Inmediatas.
PRCTICAS INSEGURAS
1. Operar equipos sin autorizacin.
2. No sealar, advertir o comunicar.
3. Fallar en el adecuado aseguramiento.
4. Operar a velocidad inadecuada equipos, maquinarias, etc.
5. Poner fuera de servicio los dispositivos de seguridad.
6. Eliminar los dispositivos de seguridad.
7. Usar equipo defectuoso o inadecuado.
8. Usar los equipos de manera incorrecta.
9. Emplear en forma inadecuada o no usar EPP.
10. Instalar carga de manera incorrecta.
11. Almacenar de manera incorrecta.
12. Levantar objetos de forma incorrecta.
13. Adoptar una posicin inadecuada para hacer la tarea.
14. Realizar mantenimiento de equipos mientras operan.
15. Hacer bromas pesadas.
16. Trabajar bajo influencia alcohlica y/o de drogas.
17. Falta de coordinacin en operaciones conjuntas.
CONDICIONES INSEGURAS
1. Protecciones y resguardos inadecuados.
2. Equipos de proteccin inadecuados o insuficientes.
3. Herramientas, equipos o materiales defectuosos.
4. Espacio limitado para desenvolverse.
5. Sistemas de avisos y comunicacin insuficientes.
6. Peligro de explosin o incendio.
7. Orden y limpieza deficientes.
8. Condiciones ambientales peligrosas: gases, polvos, humos,
emanaciones metlicas, vapores.
9. Exposiciones a ruido.
10. Exposiciones a radiaciones.
11. Exposiciones a temperaturas altas o bajas.
12. Iluminacin excesiva o deficiente.
13. Ventilacin insuficiente.
14. Ausencia de mapas de riesgos.

II.- Causas Bsicas. Factores Personales

CAPACIDAD FSICA/FISIOLGICA INADECUADA
1. Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc. inadecuados.
2. Capacidad de movimiento corporal limitada.
3. Capacidad limitada para mantenerse en determinadas posiciones
corporales.
4 -Sensibilidad a ciertas substancias o alergias.
5. Sensibilidad a determinados extremos sensoriales (temperatura,
sonido, vibraciones, etc.).
6. Visin defectuosa.
7. Audicin defectuosa.
8. Otras deficiencias sensoriales (tacto, gusto, olfato, equilibrio).
9. Incapacidad respiratoria.
10. Otras incapacidades fsicas permanentes.
11. Incapacidades temporales.
TENSIN FSICA O FISIOLGICA
1. Lesin o enfermedad.
2. Fatiga debido a la carga o duracin de la tarea.
3. Fatiga debido a la falta de descanso.
4. Fatiga debido a sobrecarga sensorial.
5. Exposicin a riesgos contra la salud.
6. Exposicin a temperaturas extremas.
7. Insuficiente oxgeno.
8. Variaciones en la presin atmosfrica.
9. Restriccin de movimientos.
10. Insuficiencia de azcar en la sangre.
11. Ingestin de drogas.
FALTA DE HABILIDAD
1. Instruccin inicial insuficiente.
2. Prctica insuficiente.
3. Operacin espordica.
4. Falta de preparacin.
FALTA DE CONOCIMIENTO
1. Falta de experiencia.
2. Orientacin deficiente.
3. Entrenamiento inicial inadecuado.
4. Reentrenamiento insuficiente.
5. rdenes mal interpretadas.
CAPACIDAD MENTAL/SICOLGICA INADECUADA
1. Temores y fobias.
2. Problemas emocionales.
3. Enfermedad mental.
4. Nivel de inteligencia.
5. Incapacidad de comprensin.
6. Criterio inapropiado.
7. Escasa coordinacin.
8. Bajo tiempo de reaccin.
9. Aptitud mecnica deficiente.
10. Baja aptitud de aprendizaje.
11. Problemas de memoria.
12. Baja capacidad de adaptacin

MOTIVACIN DEFICIENTE
1. El desempeo subestndar es ms gratificante.
2. El desempeo estndar causa desagrado.
3. Falta de incentivos.
4. Demasiadas frustraciones.
5. Falta de desafos.
6. No existe intencin de ahorro de tiempo y esfuerzo.
7. No existe inters para evitar la incomodidad.
8. Sin inters por sobresalir.
9. Presin indebida de los compaeros.
10. Ejemplo deficiente por parte de la supervisin.
11 -Retroalimentacin deficiente en relacin al desempeo.
12 -Falta de refuerzo positivo para el comportamiento correcto.
13. Falta de incentivos de produccin.
TENSIN MENTAL O SICOLGICA
1. Sobrecarga emocional.
2. Fatiga debido a la carga o las limitaciones de tiempo de la tarea
mental.
3. Obligaciones que exigen un juicio o toma de decisiones extremas.
4. Rutina, monotona, exigencias para un cargo sin trascendencia.
5. Exigencia de una concentracin o percepcin profunda.
6. Actividades "insignificantes" o "degradantes".
7. Ordenes confusas.
8. Solicitudes conflictivas.
9. Preocupacin debido a problemas.
10. Enfermedad mental.
11. Ambiente laboral recargado

II.- Causas Bsicas. Factores del Trabajo

SUPERVISIN Y LIDERAZGO DEFICIENTE
1. Relaciones jerrquicas poco claras o conflictivas.
2. Asignacin de responsabilidades poco claras o conflictivas.
3. Delegacin insuficiente o inadecuada.
4. Definir polticas, procedimientos, prcticas o lneas de accin
inadecuadas.
5. Formulacin de objetivos, metas o estndares conflictivos.
6. Programacin o planificacin insuficiente del trabajo.
7. Instruccin, orientacin y/o capacitacin.
8. Entrega insuficiente de documentacin de consulta e instrucciones
y/o de publicaciones de gua.
9. Identificacin y evaluacin deficiente de la exposicin a prdidas.
10. Falta de conocimiento en el trabajo de supervisin/administracin.
11. Ubicacin inadecuada del trabajador, de acuerdo a sus cualidades
y a las exigencias que demanda la tarea.
12. Medicin y evaluacin deficientes del desempeo.
13. Retroalimentacin deficiente o incorrecta para desempeo.
MANTENIMIENTO DEFICIENTE
1. Aspectos preventivos inadecuados para:
1.1. Evaluacin de necesidades
1.2. Lubricacin y servicio
1.3. Ajuste/ensamblaje
1.4. Limpieza o pulimento
2. Aspectos correctivos
2.1. Comunicacin de necesidades
2.2. Programacin de trabajo
2.3. Revisin de las piezas

HERRAMIENTAS Y EQUIPOS INADECUADOS

1. Evaluacin deficiente de necesidades y riesgos
2. Preocupacin deficiente en cuanto a los factores.
3. Normas y especificaciones inadecuadas.
4. Disponibilidad inadecuada.
5. Ajustes/reparacin/manutencin deficientes.
6. Sistema deficiente de reparacin y recuperacin de materiales.
7. Eliminacin y reemplazo inapropiado de piezas defectuosas.
INGENIERA INADECUADA
1. Evaluacin insuficiente de las exposiciones a prdidas.
2. Preocupacin deficiente en cuanto a los factores humanos y/o
ergonmicos.
3. Normas, especificaciones y/o criterios de diseo inadecuados.
4. Control e inspecciones inadecuadas de las construcciones.
5. Evaluacin deficiente de las condiciones ptimas para operar.
6. Evaluacin deficiente para el comienzo de una operacin.
7. Evaluacin insuficiente respecto a los cambios que se produzcan.
ABUSO Y MALTRATO
1. Permitidos por la supervisin.
1.1. Intencional
1.2. No intencional
2. No permitidos por la supervisin.
2.1. Intencional
2.2. No intencional
NORMAS DE TRABAJO DEFICIENTES
1. Desarrollo inadecuado de normas para:
1.1. Inventario y evaluacin de las exposiciones y necesidades.
1.2. Coordinacin con quienes disean el proceso.
1.3. Compromiso del trabajador.
1.4. Normas, procedimientos y/o reglas inconsistentes.
2. Comunicacin inadecuada de las normas:
2.1. Publicacin
2.2. Distribucin
2.3. Entrenamiento
2.4. Reforzamiento mediante afiches, pendones, cdigos de colores y
ayudas para el trabajo.
3. Mantenimiento inadecuada de las normas.
3.1. Seguimiento al proceso de trabajo
3.2. Actualizacin
3.3. Control, procedimiento y reglamentos
DEFICIENCIA EN LAS ADQUISICIONES
1. Especificaciones deficientes en cuanto a los requerimientos.
2. Investigacin insuficiente respecto a los materiales y equipos.
3. Especificaciones deficientes para los vendedores.
4. Modalidad o ruta de embarque inadecuada.
5. Inspecciones de recepcin y aceptacin deficientes.
6. Comunicacin inadecuada de las informaciones sobre aspectos de
seguridad y salud.
7. Manejo inadecuado de los materiales.
8. Almacenamiento inadecuado de los materiales.
9. Transporte inadecuado de los materiales.
10. Identificacin deficiente de los puntos que implican riesgos.
11. Sistemas deficientes de recuperacin o de eliminacin de desechos
USO,

DESGASTE

OBSOLESCENCIA

DE

EQUIPOS

INSTALACIONES
1. Planificacin inadecuada del uso.
2. Planificacin inadecuada del mantenimiento (o prolongacin
excesiva de la vida til del elemento).
3. Inspeccin y/o control deficientes.
4. Sobrecarga o proporcin de uso excesivo.
5. Mantenimiento deficiente.
6. Empleo del elemento por personas no calificadas o sin preparacin.
7. Empleo inadecuado para otros propsitos.

Eventos no Deseados y Error Humano.

En atencin a que las estadsticas sealan que alrededor de un 80% de los
accidentes con lesiones personales son causados por acciones o conductas
inseguras, es importante tener en cuenta algunos aspectos que intervienen en
esa ocurrencia, al respecto el trabajador es considerado un individuo comn y
corriente.
La conducta es el resultado de una serie de interpretaciones, decisiones,
motivaciones y deseos que una persona tiene con respecto a su entorno. A
travs de las conductas interactuamos con los dems y hacemos posible
conseguir lo que deseamos. El trabajo, desde ese punto de vista es conductual,
lo coordinamos y realizamos atendiendo a un conjunto de reglas las cuales
nos permite integrar organizaciones eficientes y cumplir las metas por las que
somos retribuidos.
Una conducta de riesgo se escapa de lo regulado. Lo ms obvio es pensar que
un trabajador se accidenta porque ha tenido una conducta al margen de las
normas o procedimientos. Sin embargo, ello no conduce a las causas
subyacentes de por qu el sujeto se alej del procedimiento y prefiri actuar
de manera temeraria, muchas veces irresponsable y hasta negligente?. Esta
aparente limitacin en el anlisis debera restringir las posibilidades de accin
que se podran hacer para prevenir futuras desviaciones.
Sin embargo, existen consideraciones de orden psicosocial o social que
intervienen en la ocurrencia de accidentes y que son parte de un modelo de
prevencin denominado error humano.
Entre los principales aspectos psicosociales podemos nombrar los siguientes:
1. Idea o imagen sobrevalorada de las propias habilidades y la sensacin
de invulnerabilidad frente al peligro por desconocimiento o incredulidad,
lo que se puede denominar efecto pollito (el pollito que picotea tierra a
la orilla de una carretera ignora por completo el peligro que para su
integridad fsica representan los vehculos que circulan en la va).
2. Un control ineficiente de las propias emociones. La facilidad de pasar de
un estado de suma pasividad a la ira al menor estimulo, lo cual es tpico
de personas que de alguna manera estn sufriendo por situaciones
familiares, enfermedades, stress laboral, etc.
3. Una baja autoestima por dos razones, primero, porque los eventuales
accidentes que le pueden ocurrir son merecidos y segundo, porque
evade una actitud proactiva frente a los peligros que pueden afectar a su
propia integridad. Este ltimo aspecto obedece a consideraciones

4.

5.

6.

7.

8.
9.

culturales de importancia en nuestras sociedades, como pueden ser:

irreverencia, rebelda (desafo) con dosis de machismo, miedo al
ridculo y exceso de importancia personal, etc.
Baja capacidad para mantener la concentracin en una tarea. Producto
generalmente de inters en tpicos fuera de la labor como: problemas
familiares, situaciones romnticas, asuntos sexuales, etc., los cuales
conducen a prdida de inters en el trabajo.
Bajos niveles de tolerancia al trabajo bajo presin o de alta exigencia,
asociados a la comodidad y el hedonismo as como a consideraciones
sociales como: negacin a la autoridad,
irreverencia, conducta
desafiante, etc.
La sensacin muchas veces reforzada de que el control de mis
conductas y su ajuste a la norma debe realizarlo un externo (supervisor,
jefe directo, otro) ya que yo no soy responsable de ello. Un trabajador
con una posicin o locus de control interno es responsable de sus actos
y no solo se ajusta a las normas, sino que participa de su creacin y de
su difusin.
Un constante estado de nimo depresivo, irregular o visiblemente
alterado. Asociable a variantes sociales como complejo de inferioridad
social, problemas familiares, falta de recursos econmicos para escalar
socialmente, etc.
Una estructura de personalidad limtrofe o rasgos psicopticos
encubiertos. Propios de individuos con problemas de personalidad, uso y
abuso de drogas psicoactivas, etc.
Un bajo coeficiente intelectual, el cual mientras ms bajo, mayor
probabilidad de que cometa actos imprudentes. O tambin bajo nivel de
conocimiento de las tareas por bajo nivel de capacitacin.

Entre los factores sociales podemos nombrar los siguientes:

1. Baja o nula aceptacin grupal del trabajador por parte de sus pares ms
cercanos, cuadrilla, turno o departamento.
2. Alto nivel de endeudamiento en casas comerciales, bancos u otros.
3. Problemas familiares tales como hijos condicionales en el colegio,
consumo de drogas o rebelda constante; problemas conyugales;
familiares con enfermedades terminales, otros relacionados.
4. Conductas sociales basadas en prejuicios que impidan un normal
desarrollo de sus relaciones interpersonales dentro de la empresa (por
ejemplo racismo, clasismo, machismo, otras)
5. Nivel educacional del trabajador.
6. Alta permeabilidad a ser influenciado por otros, principalmente en
aspectos negativos en su propia seguridad.
7. El nivel de identificacin que el trabajador tiene con la empresa y a sus
valores organizacionales.
Qu es un ACR y cmo se aplica?
Actualmente existen diferentes definiciones para causa raz as como para
algunos de los trminos relacionados a la investigacin y anlisis de END.
Tambin existen diferentes mtodos, enfoques, prcticas y cursos de
capacitacin sobre el tema, lo cual lleva a que existen diferentes

interpretaciones y los especialistas no logran ponerse de acuerdo sobre lo que

es causa raz como mtodo para anlisis e investigacin de END.
Al respecto analicemos el siguiente caso:
Tu llegas 45 minutos tarde al trabajo a causa de un caucho espichado, que es
lo que se debe investigar: por qu el pinchazo? o por qu tarde en la
oficina?
El caucho present un clavo, entonces debemos establecer si el fabricante
consider los peligros de las calles o el manejo inadecuado?
Tambin se tiene que los vecindarios tienen clavos en las paredes y por ello la
polica pregunta de quin es ste?
Por otra parte, los padres del problemtico adolescente detenido se preguntan:
por qu nuestro nio hara eso?
Conclusin: En cada nivel de actuacin que coloquemos una investigacin
siempre podremos preguntar sobre razones alrededor de un END y todas ellas
siempre tendrn respuestas que involucran al factor humano, su conducta,
desviaciones y errores.
Son todos lo ACR iguales? un ACR es una metodologa o un proceso? Al
respecto muchas de las discusiones alrededor de esas preguntas y otras
relacionadas al ACR, son de carcter frustante o confuso. Sin embargo, es
necesario conceptualizar que un ACR es un proceso, un proceso de uso
genrico en el dominio pblico ya que el trmino ACR no puede ser marca
registrada (aunque algunos han tratado de registrarla) de manera que se
tengan derechos de autor sobre esta expresin. Cuando en el mercado se oye
hablar de aplicaciones o de software para ACR, en realidad se est hablando
de herramientas o mtodos que forman parte de las ramas del ACR, cada uno
de ellos tiene sus propios mritos y cada uno resuelve los problemas de
diferente manera, a pesar de todo, en la perspectiva del pblico, se consideran
ACR.
Muchos de los que buscan herramientas para ACR, en realidad buscan
soluciones automticas, en otras palabras, la va fcil. Buscan algo que les
brinde las respuestas de manera que no tengan que pensar ni actuar. Existir
esa herramienta? seguro que si, esa herramienta tiene todas las respuestas?
no, el interesado piensa que esa herramienta tiene todas las respuestas? si.
En ACR las mentiras son peligrosas, quienes hacen ACR mediante nmeros,
escogiendo palabras de una lista y dicen que han hecho ACR, en realidad
tienden a cometer errores al obviar causas de alta importancia para asuntos
SHA y de la produccin, con alto riesgo de recurrencia.
Cuando se lleva a cabo el anlisis de un END, es necesario ver ms all de la
causa visible o causa directa (lo cual slo conduce a causas bsicas o
intermedias o causa contribuyentes), ya que existen causas subyacentes en la
organizacin y en el sistema que son difciles de ver (e incluso llegar a tener

carcter no lineal), sin embargo, ellas pueden estar sopesando y ponderando

significativamente el resultado no deseado, las mismas al no ser atacadas
continuarn creando problemas y esas si son causas-races.
Si como resultado de la investigacin y anlisis de un END, solo se manejan
los sntomas (los que se ven en la superficie) el problema volver a ocurrir y
continuaremos siempre atacando los sntomas. Si por el contrario
profundizamos para establecer la verdadera razn de por qu estn ocurriendo
los END, se manejarn los sistemas y procesos subyacentes que en verdad
originan el problema.
El ACR, en el mejor caso, debe ser una tcnica popular de uso frecuente que
ayuda a responder las preguntas sobre el por qu ocurren los problemas. El
ACR busca identificar la fuente de los problemas para lo cual utiliza un conjunto
de etapas o fases, con herramientas asociadas, que permiten ubicar la causa
primaria de los END, pudiendo establecer:
1. Qu sucedi?
2. Por qu sucedi?
3. Cules son las acciones a desarrollar para que no vuelva a ocurrir?
El ACR incluye el aprendizaje de los problemas, fallas y accidentes del pasado,
al respecto es importante incluir dentro del proceso general una etapa referida
a la divulgacin del END en la cual se expresan de manera resumida e
impersonal los resultados del ACR (al considerar que las lecciones aprendidas
aplican a todas las empresas y pueden utilizarse con fines didcticos).
Objetivo del ACR
Identificar causas raz de manera que las causas latentes, subyacentes en el
sistema administrativo o de gestin, puedan ser eliminadas o modificadas para
prevenir que vuelvan a ocurrir situaciones similares o contratiempos generados
por las mismas. Al respecto, con fines de tomar la mejor decisin, se analizan
los beneficios y costos de todas las opciones de prevencin. Tambin se puede
decir: encontrar al menos una causa que actu de manera tal que llen las
interrogantes elaboradas, explic los eventos y est bajo nuestra jurisdiccin de
control.
Peligros Potenciales o Encubiertos
En caso de un END para el que no se realiza un verdadero ACR, ya que el
analista slo identifica y acta sobre las causas inmediatas, entonces las
causas subyacentes o latentes seguirn produciendo problemas o
contratiempos similares en las mismas o en reas relacionadas.
Por ejemplo, un fusible se dispara y genera un apagn de luz, se puede
identificar como causa inmediata del apagn, el disparo del fusible, la accin es
reemplazarlo. Sin embargo, tambin se puede identificar como causa
intermedia, un cortocircuito, y reparar el cable que hizo el corto. Mas si no se
logra identificar y corregir el factor organizacional que llev al disparo del
fusible, por ejemplo, que no se hizo el reemplazo del cable cuando le

corresponda debido a dficit presupuestario, otros sistemas pueden tener

fallas similares por falta de mantenimiento.
El ACR busca identificar los problemas subyacentes en el sistema y atacarlos
para que los eventos relacionados no vuelvan a recurrir.

ESTABLECIENDO CRITERIOS DE VALORACION DE LOS ACR

Al estar evaluando los sistemas disponibles para el ACR, realmente ya
conocemos que el ACR se describe como algo que significa distintas cosas. Un
mtodo de ACR permite delinear una forma sobre una servilleta usada y otra
requiere un aturdidor entrenamiento que dura de una a seis semanas, cmo
evaluar materias dismiles e indefinidas? la respuesta es fundamental para el
xito de la evaluacin, por ello se requiere un criterio de valoracin. Todo
depender de la validez de su evaluacin ya que los Gerentes basarn muchas
de sus decisiones en los resultados de los ACR realizados. Sus decisiones
impactarn los presupuestos, los recursos y los xitos, por esa razn debemos
reforzar que es necesario examinar las opciones por completo.
A continuacin, luego de conocer las definiciones y defectos de muchas de las
tecnologas para ACR, debemos estar claros respecto a cuales deben ser
nuestros criterios de valoracin.
Qu piensa usted sobre qu es causa-raz?
Existen enfoques que establecen cmo premisa bsica que no existe respuesta
correcta a los problemas, al respecto el manual de adiestramiento de un
sistema basado en diagramas causa-efecto establece: Esta no es una ciencia
exacta, as que no hay diagramas sencillos causa-efecto que resulten correctos
para un dado evento.
El mismo manual aconseja: muchas de las veces se puede encontrar una
solucin para prevenir que el problema vuelva a ocurrir, tambin aconseja a
esta altura, no se preocupe por cumplir estrictamente las soluciones
planteadas, pero guarde en mente no hacer completamente el ridculo. La
doctrina del sistema se expresa mejor con su propio comentario es
simplemente una representacin de las causas tal como son vistas por quienes
las crearon, otro grupo trabajando sobre el mismo problema debe
probablemente crear un diagrama diferente, en conclusin este no es un
mtodo de ACR creble.
Seleccione una causa
Mediante el enfoque de seleccionar una causa desde una lista, se hace creer
que todas las posibles causa raz, a problemas operacionales complejos,
pueden ser convenientemente listadas sobre un papel de trabajo. Ese tipo de
sistema normalmente produce resultados inconsistentes, inseguros e
incompletos. Seleccionar correctamente la ms cercana causa puede an as
llevar a resultados confusos. Estos mtodos son los ms comnmente
conocidos.
ACR tipo aplicacin en computadoras

Otro tipo de ACR depende de las suposiciones del usuario, de lo cual, las
causas raz son adecuadas a los controles existentes que a su vez dependen
de la significancia de las causas raz y de lo que es la mejor solucin en la
medida que avanza el tiempo. Varios enfoques conceptuales son los sugeridos
para el ACR: anlisis del cambio, anlisis de barreras, anlisis de eventos y
factores causales, etc; el usuario tiene la expectativa de seleccionar el enfoque
apropiado al juzgar cuan complejo es el avance del problema.
Desafortunadamente no se puede conocer la complejidad del problema hasta
que no se ha completado el anlisis, en cada etapa del anlisis el usuario debe
introducir sesgo personal an para la seleccin del enfoque de anlisis a ser
utilizado Muchos vendedores han optado por ensamblar los diferentes
enfoques en productos comerciales. Cuando se utilizan esos enfoques, dos
personas con los mismos datos pueden producir dos anlisis enteramente
diferentes con diferentes recomendaciones. A causa de basarse en el sesgo
personal, ninguna de las personas puede demostrar que est correcto o
incorrecto, pobre del Gerente que tiene que utilizar tal tipo de informacin.
Lo siento Una sola solucin por cliente
Otros enfoques dirigen al usuario a conducirse para solo una mayor causa raz
es la respuesta. De nuevo las suposiciones del usuario pueden degradar la
informacin y filtrarla por lo que la gerencia no dispondr de opciones reales al
producirse grietas en el sistema de gestin. Con ninguna va para establecer
cual es la mayor causa, los usuarios del sistema debern confiar solo en sus
agendas ocultas y sesgos. El potencial de estos enfoques es obtener una
mayor e incorrecta respuesta
Error es igual a incertidumbre
Algunos mtodos preguntan al usuario sobre un grupo de tipos sugeridos de
anlisis para ser llevados a cabo. Otro producto pregona que dispone hasta de
5 enfoques diferentes y que se puede escoger el que se desee para hacer el
anlisis causa raz. Los resultados de esos paquetes frecuentemente se
contradicen entre si, ello ocurre porque cada enfoque solo tiene que ver con
una parte del problema de manera que venden que el usuario no pierde nada,
sin embargo, el enfoque fragmentado del problema difcilmente da la gran
fotografa. De nuevo, el anlisis contradictorio en manos del tomador de
decisiones lo deja en capacidad de decidir, con base a su sesgo y
suposiciones, sobre que es lo ms correcto. Con esos mtodos la empresa
puede encontrarse lejos de resolver los problemas incluso mucho antes de
iniciar el anlisis.
Valoracin del ACR
El ACR debe suministrar un medio para validar de manera lgica y descriptiva
las interrelaciones entre la causa y el efecto dentro del sistema causal global,
de manera que los individuos con la responsabilidad de tomar las decisiones
dispongan de una forma de verificar la data empleada como base. El
conocimiento por parte del administrador del presupuesto, la planificacin, las
metas y las limitaciones acopladas con la capacidad para validar la data causal
asegurar que las decisiones mejorarn las operaciones y permitirn controlar
los resultados.

Cuando se controla lo que ocurre en las empresas mediante lineamientos de

polticas, procedimientos y prcticas, un ACR exitoso debe sacar a relucir las
oportunidades de prevencin para fijarlas como mejoras en los lineamientos;
tambin debe permitir identificar los requerimientos de reparaciones y limpiezas
obvias e inmediatas.
En resumen: el ACR es el proceso sistemtico de recolectar y ordenar toda la
data relevante acerca de un END dentro de una empresa, organizacin o
unidad para proceder a identificar las causas internas que han generado o
permitido que ocurra el evento para luego analizar con fines de tomar la
decisin, los beneficios y costos de todas las opciones de prevencin. El logro
del ACR es suministrar visin de todas las causas, conocer la naturaleza del
sistema causal para medir y comparar dichas causas, adems conocer los
principios que gobiernan la causalidad para finalmente vislumbrar todas las
oportunidades de mejorar el sistema productivo y su control.

INVESTIGACIN Y ANLISIS CAUSA RAIZ DE UN END

Debemos entender que los procesos de investigacin de un END tienen
elementos comunes a todos los casos. La existencia de esos elementos
comunes es requerida para que el proceso de anlisis sea denominado ACR,
pensemos por ejemplo, en alguna profesin vinculada a investigaciones: un
funcionario de la Polica Judicial o un mdico patlogo, sus procesos de
pensamiento deben ser esencialmente los mismos:
1. Preservar los datos asociados al evento investigado
2. Organizar un equipo multidisciplinario capaz de ayudar a revisar la
informacin
3. Analizar los datos en equipo para tratar de reconstruir las relaciones
causales (causa-efecto) que lleven a aclarar lo ocurrido
4. Comunicar los hallazgos y acciones pertinentes a las partes interesadas
con fines de divulgacin, aprobaciones y convicciones
5. Hacer seguimiento mediante una mtrica especfica para verificar si las
vas de accin estn dando resultados
Si queremos ver un mejoramiento producto del trabajo de investigacin,
debemos reconocer que es necesario completar de manera exitosa todos los
elementos enumerados. Por el hecho de completar un magnfico ACR e
identificar las causas, no quiere decir que el problema se resolvi, podamos
hacer recomendaciones que no caminarn, tambin pudiramos dar buenas
recomendaciones que no sern aprobadas o podramos hacer
recomendaciones que sern aprobadas pero no implementadas.
El ACR se basa en suponer que los sistemas y los eventos estn
interrelacionados, una accin en un rea dispara una accin en otra rea, y
esta, otras en secuencia. Al retroceder sobre esas acciones se pueden
descubrir donde se inici la dificultad y como fueron creciendo los sntomas que
ahora se estn enfrentando.

Normalmente se consiguen tres tipos de causas:

1. Causas Fsicas. De carcter tangible, los elementos materiales que de
alguna manera fallaron. Por ejemplo: falla de la bomba de lubricacin
con disparo del compresor
2. Causas Humanas. Las personas que hicieron algo desviado o que no
hicieron nada de lo que era necesario. Tpicamente llevan a las causas
fsicas, por ejemplo: no se repuso el nivel de aceite que llev a la falla de
la bomba de lubricacin
3. Causas Organizacionales. Un sistema o proceso o poltica que se utiliza
para tomar decisiones sobre la realizacin de un trabajo y que falla. Por
ejemplo: no exista un procedimiento que estableca la responsabilidad
de llenar y/o de reponer el nivel de aceite
El ACR busca los tres tipos de causas, lo cual involucra investigar los patrones
de efectos negativos, encontrar daos ocultos en el sistema y descubrir
acciones especficas que pudieran contribuir al evento. De esa manera
normalmente un ACR revela ms de una causa raz
Etapas del ACR
Para que un equipo lleve a cabo un ACR se requiere cumplir las siguientes
fases:
1. Definir claramente el evento no deseado
2. Recolectar la informacin o data incluyendo una lista de posibles causas
3. Construir un flujograma de eventos y condiciones
4. Seleccionar entre las condiciones y/o barreras excedidas o que fallaron,
cuales de ellas son factores causales
5. Elabore un diagrama causal para cada uno de los factores causales
identificados
6. Verificar la lgica y eliminar los tpicos que no son causas
7. Ponderar las lneas causales para jerarquizar las causas raz
8. Generar soluciones enfocadas a atacar tanto las causas inmediatas
como las causas raz, dando prioridad al orden jerrquico establecido
para las causas
9. Preparar informe final, contentivo de los resultados de la investigacin y
anlisis del END que incluya las lecciones aprendidas y que para las
acciones y recomendaciones, establezca los responsables y
compromisos de tiempo para su ejecucin y seguimiento.
10. Divulgar los resultados de la investigacin y anlisis del END
Definir claramente el evento no deseado
Describa el END ocurrido incluyendo una breve narracin de las
circunstancias. Por ejemplo: Disparo del sistema AYW por sobrepresin en la
lnea de gas de proceso al fallar vlvula de alivio el trabajador sufri fractura
del brazo izquierdo al caer a igual nivel en el piso resbaloso de la instalacin
OAE El proyecto ABC presenta retraso en su cronograma al no completarse
el montaje por falta del equipo XXX-01

 Incluir informacin sobre la fecha, hora, ubicacin, personal, instalacin,

procesos, sistemas, equipos o reas involucrados
Recolectar la informacin o data incluyendo una lista de posibles causas
Identificar los hechos y circunstancias alrededor del END
Cuando ocurri?
Dnde ocurri?
Qu condiciones estaban presentes al momento del END?
Qu barreras/controles actuaron pero fallaron o fueron excedidas?
Cules son las posibles causas: prcticas y condiciones inseguras, fallas
latentes, etc.?
Qu acciones pueden prevenir la recurrencia?
Recomponer la data recolectada de manera que se pueda simular el END
En esta etapa se deben buscar y encontrar los elementos y explicaciones a la
ocurrencia de eventos fsicos particulares de posible alta importancia como
causas inmediatas. Ello no debe ser confundido con el proceso de
establecimiento y bsqueda de las causas raz sino que contribuye al mismo.
Construir un flujograma de eventos y condiciones
Elaborar la secuencia de eventos en el tiempo (lnea de tiempo), antes del
END, el END y los eventos posteriores hasta el punto donde se control la
situacin y/o se brind la atencin mdica.
Agregar a cada evento las circunstancias y condiciones que de alguna
manera moldearon o aspectaron el END, as como las barreras excedidas o
que fallaron en cada caso.
Mediante tormenta de ideas asegurar que todas las posibilidades de causas,
condiciones, circunstancias, barreras y/o eventos se incluyan en el flujograma
de eventos, no descartar: fuentes peligrosas de energa, flujo de energa,
presencia de personas u objetos en la lnea de fuego, errores humanos,
procedimientos violados, fallas mecnicas, otras fallas, etc.
Asegurar incluir los hechos, personas, herramientas, equipos, programas,
polticas/lineamientos, procedimientos y el ambiente.

FALLO DE
BARRERA

BARRERA
EXCEDIDA

EVENTO 1

Condici
n3

Condicin
1

EVENTO 2

Condici
n2

Seleccionar los factores causales

EVENTO
NO
DESEAD
O
CONTROL
DEL EVENTO

Una etapa clave en el anlisis ya que al suponer que si una condicin no

hubiese estado presente y se deduce de ello que el END no hubiese ocurrido,
automticamente obtenemos un factor causal o causa contribuyente. Este paso
elimina del anlisis aquellas condiciones que al no estar presentes de todas
maneras el END ocurre. De igual manera deben ser tratadas las barreras
presentes, las cuales al excederse o fallar se transforman en condicionantes de
los eventos y pueden pasar a ser factores causales o no.
Elabore un diagrama causal para cada uno de los factores causales
identificados
Para cada factor causal pregunte por qu? a efecto de identificar la lnea
causal o las causas raz construyendo un diagrama causa-efecto o un rbol
lgico
Dependiendo del caso se pueden utilizar diferentes mtodos para profundizar
en los factores causales hasta alcanzar las causas raz. La idea bsica es
desglosar cada nueva respuesta al por qu? o al cmo pudo ser que? (lo
cual transforma un efecto en causa) colocando las respuestas e hiptesis
alternativas en un diagrama causa-efecto o en un rbol lgico, hasta que se
alcance:
1. La causa raz que incluye los factores organizacionales que tienen control
sobre la administracin, diseo, fabricacin, desarrollo, mantenimiento,
operacin y disposicin de los sistemas
2. Una situacin que est fuera del manejo de la Corporacin
3. Que no se tengan datos para continuar
Recomendacin: trabajar con la hiptesis que cualquier error o falla humana
siempre tiene carcter no intencional, incluso la negligencia o la alevosa dentro
de los esquemas de trabajo pueden tener base en el sistema y conducen al
factor humano y este a factores organizacionales o administrativos.
Verificar la lgica y eliminar los tpicos que no son causas
Al tenerse indicacin slida (evidenciada) que una de las posibles causas o
factor causal o una causa deducida, no aplica o no es una alternativa vlida,
esta deber ser descartada del anlisis.
Recomendacin: no eliminar tpicos de manera temprana, mantngalos y
elimnelos cuando disponga de informacin slida para hacerlo
Ponderar las lneas causales para jerarquizar las causas raz
En el transcurso del anlisis de los factores causales, mediante razonamiento
lgico y por consenso del equipo, asigne peso porcentual a cada grupo de
causas alternativas de manera que al finalizar el anlisis para cada una de las
causas distribuidas entre los diferentes ramales de los diagramas, se pueda
calcular, mediante sumas y multiplicaciones lgicas de los valores o pesos, el
impacto de las causas en el END. De esa manera se puede establecer la causa

con mayor porcentaje y esto resultar en un grupo de causas raz

jerarquizadas, de manera que se podr establecer la prioridad de las diferentes
causas respecto al END.
Generar acciones enfocadas al ataque tanto de las causas raz como de
las causas inmediatas segn el orden jerrquico establecido
Las acciones deben disearse de manera que se ataquen las causas raz en
primera instancia para luego ir escalando en los efectos hasta alcanzar las
causas inmediatas, para las cuales tambin ser necesario disear acciones.
Las acciones debern incluir las actividades y/o estudios a desarrollar as como
las unidades responsables de la ejecucin, el tiempo de ejecucin, los recursos
necesarios e incluso los costos.
Recomendacin: las acciones deben ser tcnico-econmicamente factibles y
estar avaladas por el custodio de la instalacin involucrada (ver Anexo A).
Informe final y lecciones aprendidas
El informe final es un documento de gran importancia tanto para el soporte de
requerimientos legales como para el conocimiento del origen y caractersticas
del END. Incluye informacin sobre la investigacin y anlisis del END as
como las conclusiones sobre la causalidad, las acciones, las recomendaciones,
y los responsables de la ejecucin y los compromisos de tiempo para ejecucin
con fines de seguimiento.
El informe debe contener el registro fotogrfico y los documentos de relevancia
que prueban y rebaten las diferentes hiptesis elaboradas, as como los planos,
diagramas, esquemas, grficos y registros utilizados
El informe debe tener una seccin en la cual se presentan de manera expresa
y en palabras sencillas, las lecciones aprendidas producto del anlisis. El
Anexo B presenta un esquema del contenido del informe final.
Divulgue los resultados de la investigacin y anlisis del END
La idea fundamental es recopilar y poner a disposicin de la empresa, un
material que pueda ser divulgado a todo el personal que tiene
responsabilidades inherentes a las operaciones dentro de la empresa
Los trabajadores tendrn as la oportunidad de conocer el END ocurrido con un
buen nivel detalle. Sin embargo no deben aparecer ni el nombre de la
instalacin, ni los nombres de los trabajadores involucrados, aunque si aparece
el tipo de instalacin y todas las condiciones bajo las cuales se produjo el END
as como las conclusiones del ACR
A efectos prcticos, el formato para divulgacin debe contener informacin
escrita especfica como por ejemplo: clase de evento accidente, tipo de
instalacin, equipo involucrado, descripcin del evento, causas y principales
recomendaciones, tambin es importante incluir en un espacio no menor al

40% del formato de divulgacin, un esquema o grfico con la descripcin del

END. El tamao del formato tambin es importante, al respecto se puede
preparar un dptico (hoja tamao carta por ambos lados) o una simple hoja
tamao carta. El Anexo D presenta el formato base de la hoja de divulgacin.

HERRAMIENTAS PARA EL ACR

Existe una variedad de herramientas y tcnicas automatizadas las cuales
pueden ayudar en el ACR:
Diagramas de Flujo. Los cuales permiten ilustrar los principales procesos
involucrados en un sistema
Secuenciacin de Eventos Multilineales. Que permite identificar los
principales actores, sus acciones y circunstancias, as como
esquematizar sus relaciones a lo largo de la lnea del tiempo
rbol de Fallas. Que permite identificar posibles causas y diferentes
niveles de causalidad
Anlisis de Barreras. Se evala el flujo de energa, los eventos, las
barreras excedidas o que fallaron, victimas, objetos, determinar barreras
necesarias para evitar o mitigar la recurrencia
Anlisis del Cambio. Mediante el cual se compara la situacin normal y
la situacin con el END para ver y analizar los cambios que han
ocurrido, tambin permite evaluar los cambios para determinar si pueden
ser causa de END
Muchos interesados en ACR asocian las herramientas para ACR con el mtodo
ACR, lo cual no es el caso. Las herramientas son slo vehculos para apoyar y
expresar el mtodo e incluyen las reglas de diferentes metodologas. Sin una
adecuada capacitacin y experiencia en un mtodo, las herramientas son slo
un conjunto de pantallas y/o dibujos intiles y sin sentido. Disponer de
herramientas automatizadas sin una capacitacin es perder el dinero y una
fuente de riesgos, por ejemplo: un vehculo es una herramienta de transporte,
si no sabes manejar sers capaz de ponerlo en marcha? te gustara estar en
un vehculo en carretera conducido por una persona que no sabe manejar?
Conclusin: las herramientas para el ACR son importantes, muchas de ellas
estn automatizadas, pero definitivamente no son capaces de sustituir el ACR,
al respecto las organizaciones como SHA no deben permitir que ello ocurra.

ANEXO A: Acciones y Recomendaciones.

ANEXO B: Esquema del Contenido del Informe del Anlisis del
Evento No Deseado.
ANEXO C: Ejercicio de Aplicacin
ANEXO D: Formato Base de la Hoja de Divulgacin

ANEXO A. Acciones y Recomendaciones

Una accin exitosa producto de una recomendacin de un ACR es aquella que
reduce el riesgo de un END bien mediante la reduccin de la exposicin,
frecuencia o la probabilidad de ocurrencia o mediante la reduccin o eliminacin
de las consecuencias o severidad en caso de ocurrir las circunstancias.
El equipo integrado para evaluar un END, debe estar claro respecto a los
diferentes mtodos para reducir los riesgos. En principio existen varios enfoques
que categorizan las recomendaciones, por ejemplo:

Recomendaciones dirigidas a reducir la probabilidad de ocurrencia de un

dado conjunto de circunstancias que determinan un END. Por ejemplo,
incrementar los programas de mantenimiento preventivo para reducir la
probabilidad de fallas simultaneas en sistemas de bombeo (bomba actuante
y bomba de back-up, por ejemplo)
Recomendaciones para minimizar la exposicin del personal a eventos
como explosiones, radiacin calrica por incendios o a sustancias qumicas
peligrosas. Por ejemplo reduciendo la duracin de la exposicin o
reubicando grupos de trabajadores no crticos hacia reas de bajo
potencial.
Recomendaciones para cambiar la lgica de los permisibles de manera que
por ejemplo, una compuerta O sea cambiada a una compuerta Y, lo cual
resultar en una reduccin de la frecuencia de ocurrencia. Por ejemplo, si
un sobreflujo fue causado por la falla de un simple controlador de nivel (una
compuerta O con transmisor de fallas donde la falla lleva al cierre) se debe
recomendar usar transmisor de nivel que cierra una segunda vlvula en
caso de alto nivel, lo cual suma un compuerta Y al rbol de manera que
debern fallar ambos sistemas para que se tenga un sobreflujo.
Recomendaciones para eliminar o reducir las consecuencias de un
incidente, por ejemplo: reduciendo el inventario de un tanque que contiene
una sustancia peligrosa.

Diseo Inherentemente Seguro

Se prefieren las recomendaciones que llevan a una situacin de diseo
inherentemente seguro por sobre aquellas que se limitan a sumar mitigacin
adicional o suministrar rasgos preventivos.
El diseo inherentemente seguro est por sobre la confiabilidad humana, o los
equipos confiables o los programas de mantenimiento preventivo que funcionan
bien. El diseo inherentemente seguro rinde grandes beneficios econmicos si se
implementan en la fase temprana del desarrollo de un proyecto, Sin embargo, el
equipo que investiga un ACR no debe descartar este tipo de recomendacin al
desarrollar el resultado del anlisis y siempre debe considerar su factibilidad
tcnico-econmica.

Los sistemas de seguridad intrnsecos y pasivos son por naturaleza ms

confiables que el diseo que depende en gran medida del desempeo de un
sistema fsico o humano. Los sistemas pasivos reducen la probabilidad de
ocurrencia de un evento o minimizan la severidad de las consecuencias adversas,
sin que se requiera la operacin exitosa de equipos, controles, procedimientos o
sistemas de enclavamiento o interlocks. Algunas estrategias generales para
incrementar la seguridad inherente son:

Reduccin de los inventarios. La evolucin del control de procesos y los

cambios en las normas de aceptabilidad del riesgo, pueden llevar a
modificar la justificacin inicial de grandes inventarios de materias primas o
productos que tienen caractersticas de materiales peligrosos. Por ejemplo,
los tanques de cido sulfrico de produccin deben ser operados a un nivel
constante para reducir la corrosin, esta operacin se puede hacer a bajo
nivel.
Sustitucin. Algunas veces es factible sustituir por un material menos
peligroso. Por ejemplo, muchos sistemas de clorinacin para purificacin de
agua se han convertido de cilindros de cloro lquido a presin al uso de sal
de hipoclorito granulada.
Intensificacin. Algunas veces se puede lograr una reduccin significativa
en el tamao de un reactor (y de su inventario) mejorando la tecnologa de
mezclado. Otro ejemplo de intensificacin es cambiar de una operacin
batch a una operacin continua de pequea escala.
Cambios. Es posible utilizar un mtodo o proceso totalmente diferente para
alcanzar el mismo objetivo.

El equipo de investigacin debe evaluar las caractersticas de seguridad inherente

contenidas en las recomendaciones, los cambios pueden ser benficos o dainos
as que se debe estar alerta respecto a requerimientos que resulten
inherentemente inseguros. Dos ejemplos comunes que incrementan el riesgo son,
el uso de juntas flexibles y el uso de vidrio en rotmetros, mirillas, ventanas de las
salas de control, etc.
Las bombas sin sellos se considera que son inherentemente mas seguras que las
bombas con sello mecnicos. El modo de falla de cualquier vlvula recomendada
debe ser siempre cuidadosamente considerado ya que muchas vlvulas se
disean para fallar en posicin cerrada aunque existen excepciones.
Jerarquas y Capas de Recomendaciones
El concepto de mltiples capas de proteccin (barreras) ha sido ampliamente
utilizado en la industria de procesos qumicos, al suministrar suficientes capas de
proteccin contra un escenario de un END, el riesgo potencial asociado puede ser
evitado o llevado a mnimo. Para un escenario, una sola capa debe trabajar bien
para las consecuencias previstas, sin embargo, ya que ninguna capa es

perfectamente efectiva, se deben suministrar mltiples capas de proteccin a

objeto de mantener el riesgo en un nivel tolerable
Trevor Kletz, un conocido experto en seguridad de procesos, identifica tres capas
de barreras a considerar en las recomendaciones:

Una primera capa de remediacin. La cual brinda recomendaciones

tcnicas dirigidas a prevenir los incidentes en particular. Por ejemplo, se
considera el caso de un operador expuesto a inhalacin cuando toma una
muestra del proceso de cloro lquido, resultando lesionado; Las
recomendaciones de primera capa deben direccionarse a asuntos como
cambiar el procedimiento de muestreo, refrescamiento de la capacitacin
as como la seleccin y uso de equipo de proteccin personal
principalmente respiratoria.
Una segunda capa enfocada en eliminar el peligro. En este caso se utiliza
una ms amplia y profunda perspectiva, la cual se enfoca en el
mejoramiento de las barreras ubicadas entre los individuos y el peligro. Los
remedios tpicos (para el caso del cloro) incluyen modificar el tren de
muestreo, tomar las muestras en otro lugar o colocar un analizador en lnea
para reducir la necesidad del muestreo manual.
Una tercera capa dirigida a las causas raz. Al respecto se identifican
cambios en el sistema gerencial a fin de prevenir no slo los incidentes
particulares, sino tambin otro similares. Las medidas preventivas que
resultan en cambios del sistema gerencial, en teora son ms consistentes,
duraderas e implementables. Por ejemplo, si un incidente ocurre debido a
un procedimiento desactualizado, la actualizacin del mismo debe slo
prevenir la ocurrencia especfica de incidentes en esa planta, sin embargo,
si se cambia el sistema gerencial o de gestin para asegurar que todos los
procedimientos se actualicen en todas las plantas, entonces se podrn
prevenir los incidentes similares y de otro tipo, en todas las instalaciones,
frente a los incidentes que pudieron ocurrir por no actualizar los
procedimientos.

La figura muestra una secuencia general de capas de seguridad que son

consistentes con las recomendaciones de un ACR. La secuencia se inicia con el
diseo inteligente o estrategia de actuacin lgica (soft engineering) para luego ir
al equipamiento de soporte (hard engineering), luego se progresa a travs de las
prcticas de mantenimiento, inspeccin y operacin, hasta la instrumentacin, los
sistemas de seguridad aadidos (p.e. proteccin a sobrepresiones) para culminar
con la respuesta de emergencias. Cada capa es un sistema gerencial o de
gestin por si mismo y por tanto puede contener fallas latentes.

Respuesta de Emergencias
Sistemas de Seguridad
Instrumentacin de Emergencia
Instrumentacin de Control
Practicas Operacionales
Inspeccin y Pruebas
Mantenimiento
Equipamiento
Inteligencia Lgica

PROCESOS
Otros ejemplos para el caso de la exposicin al cloro, deben considerar asuntos
como:

Mejorar los mtodos mediante los cuales se establecen los requerimientos

de muestreo del proceso. Quien toma y participa en las decisiones? Qu
criterios determinan la localizacin, el mtodo y el equipamiento? Quin
autoriza? Hay una auditoria peridica o una reevaluacin?
Mejoramiento del sistema gerencial para establecer, evaluar y vigilar los
procedimientos normalizados. Los procedimientos son adecuados,
conocidos y consistentemente desempeados? Sigue siendo
indispensable ejecutar la tarea?
Existe un mecanismo, como por ejemplo el ARETE, mediante el cual
rutinariamente se revisan las tareas para establecer la potencialidad de los
peligros?. Mediante el procedimiento de ARETE sistemticamente se
identifican: 1. el paso a paso de un trabajo. 2. los peligros especficos

asociados a cada paso del trabajo y 3. los procedimientos de trabajo seguro

asociados a cada paso para minimizar los incidentes
Las capas mltiples de proteccin son un concepto incorporado en los Cdigos de
Prcticas Gerenciales de la industria de procesos qumicos de USA, los cuales
rezan: introducir suficientes capas de proteccin desde tecnologa, equipamiento
y personal para prevenir el escalamiento de una simple falla a la ocurrencia de una
catstrofe. Este enfoque puede aplicarse al anlisis de causas cuando el equipo
de investigacin evala los posibles remedios y soluciones. Esas capas ofrecen
direccionamiento en la seleccin de recomendaciones de carcter prctico.
El tpico clave es que las causas direccionadas en las recomendaciones, deben
dirigirse a los asuntos bsicos del sistema y el equipo de trabajo del ACR debe
estar siempre pendiente de enfocarse en ver mltiples causas y sus soluciones.

ANEXO B: Esquema del Contenido del Informe del Anlisis del

Evento No Deseado.
Introduccin
Todo END puede tener consecuencias, tales como: afectacin a la integridad fsica
y calidad de vida de los trabajadores y trabajadoras, impacto en la sociedad,
impacto ambiental, daos a terceros y costos econmicos por dao al patrimonio o
prdida de produccin o por causa de la reconstruccin del equipo y/o instalacin
afectada o por gastos mdicos, etc.
El conocimiento adquirido producto del anlisis debe permitir identificar y corregir
las causas para evitar eventos similares en el futuro. Esto slo es posible a travs
de una investigacin objetiva que determine las causas raz a fin de identificar
soluciones sistmicas para evitar la recurrencia de eventos similares o que se
deriven de las mismas causas raz. Aunque el error humano esta presente en la
mayora de los eventos no deseados, la investigacin debe centrarse en las fallas
de los sistemas de gestin para anticipar efectivamente el control de los factores
humanos asociados.
Por ello es necesario que el documento que contiene el resultado de la
investigacin y anlisis de un END est estructurado de manera que su lectura
permita visualizar y entender las circunstancias, condiciones, hechos y
eventualidades que lo determinaron, especialmente la cadena de eventos que
partiendo de la causa raz culminaron en el END.
En razn a lo anterior a continuacin se expone de manera resumida y justificada
el contenido y estructura del informe del anlisis de causalidad para un END
particular.
Generalidades:
a. Los informes de investigacin no son de dominio pblico, el contenido y manejo
de los mismos debe realizarse con carcter de confidencialidad por lo que deben
ser completados, revisados y aprobados por las instancias que demandaron el
requerimiento de la investigacin antes de su uso general.
b. El ttulo debe claramente identificar el evento. En la cartula del informe debe
aparecer el rea operacional as como el ttulo, la fecha cuando se produjo el
evento y la fecha del informe finalmente aprobado
c. El informe debe ser concreto de manera que sin sacrificar la objetividad se
obtengan la claridad y enseanzas que se puedan derivar de los hechos
d. Cualquier clase de reporte de un END, preliminar o definitivo, no debe
presentar fotografas que evidencien a las personas, en todo caso las caras deben
estar veladas.

Contenido:
a. Hoja Resumen del Evento
El informe debe estar precedido de un resumen muy simplificado, preferiblemente
no mayor de una hoja, pero capaz de dar idea clara de los hechos, sus
consecuencias, conclusiones y recomendaciones ms resaltantes. Dicho resumen
deber incluir:

Fecha, hora, lugar

Breve descripcin del trabajo, operacin o actividad que se realizaba y el
propsito de la misma.
Detallar explcitamente el evento y sus consecuencias. En los casos de
cuasi prdidas se deben describir las posibles consecuencias
Descripcin de las acciones tomadas para manejar la situacin, incluyendo,
en caso que aplique, la activacin de los planes de emergencia.
Resultados de la investigacin: conclusiones, acciones y recomendaciones
relevantes.

b. Evento
Describir la clase de evento (lesiones personales, falla de equipo, ambiental,
incendio, explosin, cuasi prdida, etc.) mencionando manera resumida y objetiva
la situacin ocurrida, la instalacin y equipos involucrados, los trabajos o
actividades que se realizaban dando origen al evento.
En caso de accidente de trabajo, se debe indicar para cada lesionado (fuerza
propia o contratada): el cargo que ocupa, organizacin o empresa a la que
pertenece, edad, tiempo de servicio, tiempo en el cargo actual, nivel de educacin,
formacin recibida, tipo de lesin, parte del cuerpo afectada, diagnstico y
disposiciones mdica (reposo, observacin, exmenes, etc.). En caso de terceros
afectados se debe indicar edad, sexo, direccin, tipo de lesin, parte del cuerpo
afectada, diagnstico y disposicin mdica.
c. Daos Materiales
Se deben describir los materiales, equipos e instalaciones, propios o de terceros,
que sufrieron daos y sus tiempos estimados de reparacin o reemplazo.
d. Prdidas Econmicas y Costos Asociados al Evento
Se debe indicar el efecto del evento en trminos de los costos asociados a
lesiones, impacto ambiental, daos materiales, respuesta a emergencias o
prdidas econmicas, entre otros. Como gua general, pueden citarse los
siguientes renglones:

Reposicin de los activos de la Corporacin.

Reparacin de los bienes de contratistas.
Reprocesamiento de productos.
Prdidas de oportunidad a consecuencia del evento (produccin diferida,
prdida de productos, ventas no realizadas, penalizacin, entre otros).

Extincin y control en casos de incendios, derrames y fugas de

hidrocarburos u otros productos.
Daos y compensaciones a terceros.
Rescate, salvamento o medidas de prevencin para impedir la extensin
del evento.
Saneamiento y restauracin ambiental, remocin de escombros y limpieza.
Atencin mdica de los lesionados hasta su recuperacin definitiva.
Cualquier otro imputable como consecuencia directa del evento (Ej.: multas,
demandas, reflotamiento de unidades acuticas, etc.).

e. Impacto Ambiental
En caso de un evento ambiental, se debe describir cualquier afectacin que haya
ocurrido al ambiente como resultado del evento, indicando los daos, su severidad
y nivel de reversibilidad, en especial sobre la atmsfera, los cuerpos de agua,
suelos, ecosistemas y recursos naturales. Asimismo, la descripcin debe hacer
referencia al tipo de fluidos, sustancias o materiales txicos o peligrosos liberados
al ambiente, el volumen liberado y recuperado, la superficie total afectada con
respaldo mediante mapas, fotos o imgenes. Puntualizar la fecha de notificacin a
las autoridades competentes.
f. Acciones Legales
En caso de aplicar, indicar las acciones o procedimientos administrativos, civiles o
penales que podran derivarse o que tengan relacin con el evento.
g. Antecedentes y Descripcin del Proceso, Sistema, Equipo o Instalacin
Describir el rea o sitio donde ocurri el evento y las condiciones en el entorno. Se
deben describir las caractersticas generales de la instalacin, los equipos y
sistemas involucrados, tambin las condiciones de trabajo y/o proceso. Incorporar
el esquema del rea con la ubicacin de los equipos y de las personas, y los
diagramas y referencias especficas de los equipos.
Describir el proceso y/o la operacin que se realizaba, las medidas de seguridad
que se aplicaban y el personal que los realizaba. Mencionar los instructivos
operacionales de referencia y el programa de trabajo. De ser posible, incluir data
histrica sobre otros eventos en la instalacin o similares en otra instalacin.
h. Descripcin del Evento
Se deben detallar la situacin que origin el evento y sus consecuencias (o
posibles consecuencias en el caso de cuasi prdidas).
i. Acciones que siguieron al Evento
Se deben describir de manera esquemtica, indicando cronolgicamente las
acciones tomadas inmediatamente despus de ocurrir el evento, con el fin de
desalojar al personal, dar primeros auxilios, controlar la situacin, evitar daos
mayores, iniciar el proceso de notificacin e incluir las acciones tomadas dentro de
lo establecido en los planes de emergencia y contingencia.

j. Hechos e Informacin Adicionales

Indicar cualquier otro hecho que tuviera que ver directa o indirectamente con el
evento o con el desarrollo de los acontecimientos previos y que estn soportados
por evidencias, as como la informacin adicional (resultados de anlisis o aquella
informacin importante que constituyan desviaciones o ser causa contribuyente de
ste u otro tipo de evento) surgida de la investigacin, que tenga relacin con el
evento y que contribuya a su esclarecimiento y entendimiento. Los hechos se
deben organizar en forma clara y cronolgica, por su mayor o menor importancia o
simplemente por tpicos especficos.
k. Anlisis del Evento
Indicar mediante un diagrama los eventos particulares y las circunstancias en cada
uno, respetando la lnea de tiempo. Posteriormente, establecer a partir de las
circunstancias los factores causales para luego analizar individualmente su
encadenamiento causal en un diagrama causaefecto, rbol de fallas, matriz de
hechos/hiptesis, rbol lgico o cualquier modelo hasta identificar la secuencia
causal desde el origen, los factores causales incluyen:
- Fallas en los mecanismos de defensa o sistemas de proteccin.
- Actitud ante el riesgo del personal involucrado (prcticas inseguras).
- Fallas de equipos (condiciones inseguras) y condiciones promotoras de error
(condicionantes de la accin insegura, actitudes individuales o condiciones del
ambiente de trabajo/entorno).
l. Conclusiones
Se deben indicar los factores causales y las causas raz del evento y dems
elementos relevantes que contribuyeron a la ocurrencia del evento. Normalmente
se presentan varias causas raz, un ejercicio de ponderacin paralelo al anlisis
del encadenamiento casual debe permitir establecer el peso de cada causa raz, la
de mayor peso es la causa raz.
m. Acciones y Recomendaciones
Se debe indicar las acciones y recomendaciones las cuales se orientan en la
prevencin de la recurrencia de eventos similares y a mejorar las prcticas,
sistemas y procesos para el control o disminucin de los riesgos. Para cada accin
indicar el tiempo estimado de ejecucin, los responsables de la misma y de ser
posible, los costos asociados. No se deben generar acciones o recomendaciones
de tipo administrativo o disciplinaria contra las personas involucradas en los
eventos, dichas acciones sern responsabilidad (si aplican) de la Gerencia de 1
Lnea responsable de negocio o instalacin.
n. Lecciones Aprendidas
Producto del anlisis e investigacin de un END se genera un conjunto de
enseanzas, las cuales es necesario recopilar y procesar hasta obtener un
producto con fines de divulgacin.

ANEXO C: Ejercicio de Aplicacin

Ver archivo adjunto

ANEXO D: Formato Base de la Hoja de Divulgacin

El documento para la divulgacin del END, slo podr mencionar la edad,
denominaciones de categoras o puestos que desempean las personas
relacionadas con el caso, sin indicar nombres o identificacin personal, ni fechas,
ni presentar fotografas en las que se evidencien los sujetos, en todo caso las
caras deben estar veladas. De igual manera slo se citarn las instalaciones y/o
equipos de manera genrica, sin mencionar siglas ni la USP involucrada.
En tamao carta se presenta un modelo de contenido de la hoja de divulgacin del
END. La informacin consiste de lo siguiente:
Clase de Evento: Se refiere al tipo de incidente involucrado en el caso: explosin,
incendio, cuasi accidente, accidente de trabajo o lesin personal, ambiental,
enfermedad ocupacional, derrame, fuga, etc.
Tipo de Instalacin: En trminos genricos se describe si es un rea de
produccin, almacenamiento, servicios, taller, oficina, tipo de planta de proceso,
etc. la cual se debe identificar en trminos genricos, por ejemplo: portn de
acceso al rea sur, planta de urea, almacn de sacos, etc.
Equipo Involucrado: Caso de estar involucrado un equipo, este se debe identificar
con el nombre ms genrico posible, sin mencionar siglas de identificacin, por
ejemplo: compresor de sntesis, granulador, incinerador de desechos, molino
terciario, etc.
Descripcin del Evento: Narrar de la manera ms objetiva y breve posible para
evidenciar el hecho en trminos fsicos, las particularidades y las consecuencias:
lesiones, daos ambientales y/o prdidas econmicas.
Circunstancias: En forma descriptiva presentar las circunstancias y situaciones
alrededor del hecho, las cuales a su vez determinaron el evento:
- fallas en los mecanismos de defensa o sistemas de proteccin;
- actitud ante el riesgo del personal involucrado;
- deficiencias de los equipos e instalaciones y condiciones promotoras de error
(condicionantes de la accin insegura, actitudes individuales, condiciones del
ambiente de trabajo/entorno).
Anlisis de Causas: esto incluye:
Condiciones insalubres y/o inseguras: Situaciones prexistentes en el sitio,
instalacin, equipo y/o sistema involucrado.
Acciones inseguras: Actuacin fuera de la conducta normalmente esperada.
Causa raz: Situacin del sistema de gestin que con mayor peso condicion el
encadenamiento de acciones que dio origen al evento.
Acciones y Recomendaciones: El conjunto de acciones y recomendaciones cuya
ejecucin asegura la no recurrencia del evento.