Formatos de Supervision

FORMATO SUP- 01
INFORME DE VERIFICACION PREVIO AL INICIO DE OBRA

REVISION DE EXPEDIENTE TECNICO Y VISITA DE CAMPO
Municipalidad:
DISTRITAL DE PAUCARTAMBO
Resolucin de Aprobacin
RES. GERENCIAL N 040-2011-GDUR/MDP
Nombre del Proyecto

Modalidad de Ejecucin
Fuente de Financiamiento
Representante Legal (convenio)
Supervisor de Obra
Residente de obra:
Fecha :
1.- Existe Compatibilidad entre: El Expediente Tcnico y la Obra a ejecutar con:
- Metas del Proyecto ( Conrastarlo con el perfil)
SI
NO
No Corresponde
- Metrados
SI
NO
No Corresponde
- Planos de Expediente Tecnico
SI
NO
No Corresponde
- Terreno donde se ejecutar el Proyecto
SI
NO
No Corresponde
- El proyecto propuesto garantiza su entrada en operaci y/o

funcionamiento
SI
NO
No Corresponde
2.- Con respecto al funcionamiento y operatividad de las obras a ejecuarse, de ser el caso verificar:
- Existen puntos de Agua en caso de haberse considerado
areas verdes.
SI
NO
No Corresponde
- Existen redes troncales que garantizen la correcta evacuacin

de las redes de desague a ejecutarse
SI
NO
No Corresponde
- Existen vias de comunicacin, de tal manera que garanticen,

el traslado de materiales con facilidad.
SI
NO
No Corresponde
- Existen puntos de acopio de materiales agregados que garanticen,
SI
NO
No Corresponde
SI
NO
No Corresponde
SI
NO
No Corresponde
SI
NO
No Corresponde
- Que los Costos Unitarios sean los correctos
SI
NO
No Corresponde
- Que los Rendimientos sean los correctos
SI
NO
No Corresponde
- Si se han considerado Implementos de Seguridad
SI
NO
No Corresponde
- Si han considerado la adquisicion de herramientas adecuadas

a la obra
- Si la relacin de Materiales sea la correcta
SI
NO
No Corresponde
SI
NO
No Corresponde
la ejecucion efectiva de obra.

- Existen Servicios Bsicos que garantizen la correcta funcion
de la edificacion a realizar
3.- Partidas consideradas en el Expediente Tecnico
- Son suficientes las Partidas consideradas en el Expediente
Tecnico, para la correcta ejecucion de la obra
De faltar alguna partida, precisar
a.b.c.4.- Insumos considrados en la obra
- Los insumos estan de acuerdo a los precios del mercado
Indique el/los insumos y solicitar (min. 3) cotizaciones al Responsable Tecnico
a.b.c.5.- En la revision que ha efectuado al expediente tecnico, ha verificado:
6.- Los Planos del Expediente tecnico, son claros y reflejan la totalidad de los trabajos a realizar?, se indican:
- Bench Mark
SI
NO
No Corresponde
- Puntos de Referencia
SI
NO
No Corresponde
- Perfiles Longitudinales
SI
NO
No Corresponde
- Secciones Transversales
SI
NO
No Corresponde
- Detalles de Corte
SI
NO
No Corresponde
- Detalles Estructurales
SI
NO
No Corresponde
7.- Se ha verificado en el expediente tecnico la inclusion de la siguiente informacion que permita la correcta
ejecucin de los trabajos
- Memoria de Calculo
SI
NO
No Corresponde
N Folio
- Analisis y Clasificacion de Suelos
SI
NO
No Corresponde
N Folio
- Estudio de Canteras
SI
NO
No Corresponde
N Folio
- Capacidad Portante
SI
NO
No Corresponde
N Folio
- Estudio de Suelos para casos de

(areas verdes)
SI
NO
No Corresponde
N Folio
8.- Los Costos Indirectos del Expedientes Tecnico consideran:

- Residente de Obra
SI
NO
No Corresponde
- Maestro de Obra
SI
NO
No Corresponde
- Asistente Tecnico
SI
NO
No Corresponde
- Guardian
SI
NO
No Corresponde
- Implementos de Seguridad
SI
NO
No Corresponde
- Utiles de Escritorio
SI
NO
No Corresponde
9.- Con respecto a la disponibilidad y propiedad del terreno donde se ejecutara el Proyecto, Se ha verificado
- Documento que acredite la propiedad del terreno
SI
NO
No Corresponde
- Inscripcion en Registros Pblicos o Marguesi de Bienes
SI
NO
No Corresponde
- Disponibilidad fisica del Terreno
SI
NO
No Corresponde
- La ubicacin Seala del terreno es correcta
SI
NO
No Corresponde
- Las Dimensiones del terreno son correctas
SI
NO
No Corresponde
- El proyecto cuenta actualmente con Residente de obra
SI
NO
No Corresponde
- El Residente de obra se encuentra habil

verificar fecha de habilidad
- La Formacion profesional del RO es compatible con el tipo
de proyecto a ejecutarse, verificar
SI
NO
No Corresponde
SI
NO
No Corresponde
Indicar tipo de documento de propiedad y especificar si existen Otros Documentos y el N de Folio
10.- Con respecto al Residente de obra.
11.- Pronunciamiento
Conforme
Observado
Luego de haber realizado la visita de verificacin y la revisin de la documentacin del expediente, otorgo la conformidad para el inicio de los
trabajos. En coordinacin con el Organismo Ejecutor se programa como fecha para el inicio de obra el da _____ del______________ del 200,
Nota. En caso del expediente tecnico cumpla con alguno de los items verificados, no se otorgara la conformidad para el inicio de los trabajos, dicho incumplimiento debera ser
subsanado, por el Area corrrespondientee.
Firma y Sello del Supervisor de obra
SUPERVISOR DE OBRA/ INSPECTOR OBRA

Nombre:
N Reg. Profesional:
FORMATO SUPERVISOR
FICHA TCNICA DEL PROYECTO

DATOS GENERALES
Municipalidad:
Nombre del Proyecto
MEJORAMIENTO DE LA CALLE AMRICA EN EL CENTRO POBLADO DE ACOPALCA DISTRITO

DE PAUCARTAMBO-PASCO-PASCO
ADMINISTRACION DIRECTA
RECURSOS PROPIOS-CANON SOBRECANON Y REGALIAS
Supervisor de Obra
Ing MAURO DIYULFOR SANTIANI ORTIZ
Residente de obra:
Ing PEDRO LUIS LUGO VARGAS
Fecha :
5/4/2012
1.1.- GENERALIDADES DEL PROYECTO

1.1.1.- Ubicacin
PASCO
Departamento:
PASCO
Provincia :
PAUCARTAMBO
Distrito :
PLAZA 28 DE JULIO
Direccin y/o Ubicacin :

1.1.2.- Presupuesto:
Aporte de la Municipalidad TOTAL S/.:
279,101.93
TOTAL DEL PRESUPUESTO S/.:
279,101.93
1.1.3.- Cronologa de Ejecucin y Plazo de Ejecucin:

Fecha de inicio de Obra *
01-03-12
Paralizacin de Obra *
01-04-2012 al 09-04-2012
Fecha de Termino Aprobada
06-06-12
* Fecha programada, en caso de que la Obra aun no haya iniciado.

Plazo de Ejec. Aprobado (das calendarios)
90
1.2.- NUMERO DE TRABAJADORES PROMEDIO TRABAJANDO EN EL PROYECTO:
24
1.3.- NUMERO DE BENEFICIARIOS INDIRECTOS DEL PROYECTO :
550
1.4.- AVANCE FISICO DEL PROYECTO

% de Avance Programado Acumulado
100.00%
% de Avance Ejecutado Acumulado
59.84%
1.5.- DESCRIPCIN DEL PROYECTO.-
Estado del Proyecto *

-40.16%
* Por Iniciar, En Ejecucion, Paralizado,
Terminado, Resuelto.
El proyecto consiste en la construccin del MEJORAMIENTO DE LA CALLE AMRICA EN EL CENTRO POBLADO DE

ACOPALCA DISTRITO DE PAUCARTAMBO-PASCO-PASCO , de los cuales la poblacin estudiantil haran uso de la via
hacia los Centro Educativos.
1.6.- OBJETIVO DEL PROYECTO.El objetivo es el MEJORAMIENTO DE LA CALLE AMRICA EN EL CENTRO POBLADO DE ACOPALCA DISTRITO DE
PAUCARTAMBO-PASCO-PASCO
1.7.- IMPACTO SOCIAL.El impacto que se est generando en la poblacin es de gran espectativa, dando conformidad a los avances de la obra y
esperando su culminacin para el uso de la via en vista que los alumnos estan usando la Carretera Central como acceso a
sus Colegios, ademas la poblacin se estan beneficiando economicamente dando prioridad a las personas mas necesitas.
FORMATO SUP- 03
INFORME DE INICIO DE OBRA
#
#
#
#
#
#
#
#
#
Otorgada la Conformidad para el Inicio de la Obra y luego de suscribir el Acta de Entrega de Terreno, se da inicio a los trabajos;
registrndose lo siguiente:
1.- NUMERO DE PERSONAS QUE TRABAJAN AL INICIO DE LA OBRA :
____________________________
SI
NO
2.- SE HA HECHO EFECTIVO EL DESEMBOLSO DE LA REGION? ( Convenio)

____________________________
____________________________
Firma y Sello del Supervisor/Inspector
SUPERVISOR/INSPECTOR OBRA
Nombre:
N Reg. Profesional:
4/14
SUP - 04
ACTA DE ENTREGA DE TERRENO

En
la
Av./Jr./Calle.....................................................................
No./Mz./Lote..............
del
distrito
de
....................................................................., provincia de ..................., departamento ................................, siendo las ................ horas del
da ............ del mes de ................................. del ao 200......,El representante de la entidad que entrega el Terreno, los representante de
la Unidad Ejecutora y representantes de la Oficina del Gobierno Regional de Huancavelica, en el marco del Proyecto
N.............................,
se
encuentran
reunidos
en
el
lugar
donde
se
ejecutar
la
Obra
denominado:...............................................................................................................................................................................
........................................................................................ ........................................................................................ Contando con la asistencia
de
los
abajo
firmantes,
se
procedi
a
la
Entrega
de
Terreno
a
la
Unidad
Ejecutora..................................................................................................................
El rea donde se ubica el terreno tiene las siguientes caractersticas: (describir sealando dimensiones y propiedades colindantes)
...............................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Asimismo, se verific que el terreno es compatible con los alcances del Expediente Tcnico, que corresponde a los datos sealados en
el plano de ubicacin y en los dems planos del Expediente Tcnico, y que se encuentra disponible y libre de reclamos por parte de
terceros.
En seal de conformidad con los trminos de la presente Acta, se proceder a suscribirla.
Responsables de la Unidad Ejecutora
_______________________
Alcalde de la Municipalidad (Convenio)
Nombre :
DNI
Responsables del Gobierno Regional
Representante de la entidad que entrega el Terreno
_______________________
Residente de Obra
Nombre:
_______________________________
_______________________
Representante de la Gerencia SubRegional
Supervisor / inspector
Nombre :
Nombre:
DNI
DNI
__________________
Cargo :
Nombre
DNI
_________
Cargo
Nombre y
5/14
FORMATO SUPERVISOR
INFORME MENSUAL/FINAL DE SUPERVISION DE OBRA N02

MES: ABRIL DE 2012
DATOS GENERALES
Municipalidad:
Nombre del Proyecto
MEJORAMIENTO DE LA CALLE AMRICA EN EL CENTRO POBLADO DE ACOPALCA

PAUCARTAMBO-PASCO-PASCO
ADMINISTRACION DIRECTA
RECURSOS PROPIOS-CANON SOBRECANON Y REGALIAS
Supervisor de Obra
Ing MAURO DIYULFOR SANTIANI ORTIZ
Residente de obra:
Ing PEDRO LUIS LUGO VARGAS
Fecha :
5/4/2012
DISTRITO DE
I.- GENERALIDADES
1.1.1.- Ubicacin
Departamento: PASCO
Provincia : PASCO
Distrito : PAUCARTAMBO
Direccin y/o Ubicacin : PLAZA 28 DE JULIO
1.1.2.- Presupuesto:
279,101.93
TOTAL DEL PRESUPUESTO ORIGINAL S/.:

(Incluye
(Incluye Modificaciones)
Modificaciones)
279,101.93
TOTAL DEL PRESUPUESTO Vigente - ( final) S/.:
(Incluye el Ppto. Originalmente aprobado + Presupuestos Adicionales Presupuestos Deductivos).
1.1.3.- Cronologa de Ejecucin:

Fecha de
Entrega de Terreno
Fecha de
inicio de Obra
Fecha de Termino Aprobada
2/20/2012
3/1/2012
6/6/2012
Fecha de Termino
REAL*
06-06-12
* Colocar esta fecha, solo en caso de ser Informe Final
1.1.4.- Plazo de Ejecucin:

90
Plazo de Ejec. Programado Original (das tiles)

Ampliacin de Plazo N 1 (das tiles)
Resol /Adenda NN
Fecha
Resol /Adenda NN
Fecha
Resol /Adenda NN
Fecha
Plazo TOTAL APROBADO (das tiles)
Plazo de Ejec. REAL (das tiles)
90
II.- CONTROL DE OBRA

2.1.- CONTROL DE PERSONAL DE OBRA (del mes)
Fecha
1
2
3
4
31-Mar
30-Apr
31-May
30-Jun
Del Cuaderno de Obra*

Periodo Semanal
N das tiles
Del
Al
1-Mar
1-Apr
1-May
1-Jun
31-Mar
30-Apr
31-May
30-Jun
TOTALES
27
25
52
N de das uliles del mes
Operario (Jornales)
Das Utiles
56
54
Oficial (Jornales)
6
9
37
56
125
3
10
Das Utiles
Dominic.
336
264
37
40
106
19
Jornal
Pen (Jornales)
Dominic
Das Utiles Dominic.
.
677
APORTAC.
Parcial
BUC
ESSALUD
S/. 327.44
Monto Cancelado Operario del mes
45.5
S/. 2,866.50
S/. 771.68
Monto Cancelado Oficial del mes
39.5
S/. 2,607.00
S/. 663.60
S/. 294.40
Monto Cancelado Pen del mes
35.3
S/. 10,610.98
S/. 2,774.58
S/. 1,372.25
Monto total de la Planilla del Mes
S/. 22,288.43
6/14
2.2.- Resumen de Valorizaciones Mensuales :

(Costo Total de Obra) S/.
MES
Sep-14
2,684,385.06
VALORIZACIN PROGRAMADA*
Del Mes
Acumulado
S/.
%
S/.
%
100.00%
100.0%
124,481.84
124,481.84
VALORIZACIN EJECUTADA
Del Mes
Acumulado
Variacin (%)
S/.
%
S/.
%
41.52%
41.5%
51,690.47
51,690.47
41.52%
Sep-14
0.00%
124,481.84
100.0%
0.00%
Oct-14
0.00%
124,481.84
100.0%
0.00%
0.00%
Oct-14
0.00%
124,481.84
100.0%
0.00%
0.00%
Nov-14
0.00%
124,481.84
100.0%
0.00%
0.00%
Nov-14
0.00%
124,481.84
100.0%
0.00%
0.00%
Dec-14
0.00%
124,481.84
100.0%
0.00%
0.00%
Dec-14
0.00%
124,481.84
100.0%
0.00%
0.00%
TOTAL
124,481.84
51,690.47
41.5%
41.52%
41.5%
51,690.47
* Segn Expediente Tcnico

En caso de exista una variacin mayor a -15%, el Suprvisor/Inspector solicitar al Residente de Obra la presentacin de nuevos cronogramas (mximo 3 das tiles)
que contemplen la aceleracin de los trabajos.
2.3.- CONTROL DEL AVANCE FINANCIERO

2.3.1.- Avance Financiero del mes
Ejecutado (segn Informe de Gastos )
Monto Aprobado
RUBROS
S/.
Costo Directo
MOC
Anterior Acum.
(segn Presupuesto)
Actual
S/.
S/.
Saldo
Acumulado
%
S/.
S/.
118,634.83
42.5%
24,561.03
8.80%
22,288.43
8.0%
46,849.45
16.8%
71,785.37
25.7%
MONC*
100,062.10
35.9%
7,514.50
2.69%
8,802.50
3.2%
16,317.00
5.8%
83,745.10
30.0%
Servicios
20,605.00
7.4%
0.00
0.00%
0.00
0.0%
0.00
0.0%
20,605.00
7.4%
Costo gastos Generales

Direcc. Tcnico-Administ.
29,300.00
10.5%
0.00
9.1%
Espediente Tecnico
10,500.00
3.8%
10,500.00
Bienes
TOTAL
279,101.93
* se incluye los gastos de supervision
96.2%
3,924.07
42,575.53
3,924.07
25,375.93
10,500.00
0.00
0.0%
35,014.99
77,590.52
201,511.41
72.2%
Acumulado
S/.
%
124,481.84 200.0%
Saldo
S/.
154,620.09
55.4%
201,511.41
72.2%
2.4.- COMPARACION DE AVANCE FISICO Y FINANCIERO

AVANCE
PROGRAMADO*
Anterior
S/.
%
124,481.84 100.0%
EJECUTADO**
42,575.53
* Segn Valorizacion mensual
** Segn Planillas Tramitadas
0.0%
Actual
S/.
%
100.0%
0.00
35,014.99
41.5%
77,590.52
41.5%
2.5.- CONTROL EN LA EJECUCIN OBRA

2.5.1.- Relacin de Pruebas Efectuadas - Control de Calidad (acumular desde el inicio de Obra) :
De acuerdo a las consideraciones del Expediente Tcnico.
TIPO DE PRUEBA
PRUEBA DENSIDAD DE CAMPO
PRUEBA DENSIDAD DE CAMPO
SOLICITADO
Asiento*
FECHA
17-Apr
50
24-Apr
59
RECIBIDO
Asiento*
FECHA
COMENTARIO
* Indicar el N de Asiento en el Cuaderno de Obra
2.5.2.- Cumplimiento de las medidas de seguridad

(Comentario respecto al cumplimiento en Obra y las previsiones consideradas)
El personal obrero cuenta con sus implementos de seguridad minimas como: casco, botas de jebe, guantes, lentes, sordera los
operadores de la compactadora. El uso de estos implemetos de seguridad durante el mes han sido obligatorio, asi mismo para el
personal de visita el uso de los protectores son de uso obligatorio, el perimetro del area de trabajo esta cercado con las cintas
reflectoras de seguridad con el fin de evitar accidentes de los peatones que aledaan el lugar de trabajo, asi mismo las personas
que visitan la obra se les proporciona los protectores.
7/14
El personal obrero cuenta con sus implementos de seguridad minimas como: casco, botas de jebe, guantes, lentes, sordera los
operadores de la compactadora. El uso de estos implemetos de seguridad durante el mes han sido obligatorio, asi mismo para el
personal de visita el uso de los protectores son de uso obligatorio, el perimetro del area de trabajo esta cercado con las cintas
reflectoras de seguridad con el fin de evitar accidentes de los peatones que aledaan el lugar de trabajo, asi mismo las personas
que visitan la obra se les proporciona los protectores.
III.- COMENTARIOS REFERENTES A LA EJECUCION/FINALIZACION DE OBRA

3.1.- Evaluacin del Desempeo del Residente de Obra
(Comentario respecto al cumplimiento en funciones, en la parte tcnica y administrativa de la obra, permanencia en obra N de das asistidos en el mes)
el desempeo del Residente de Obra ha sido regular durante el mes de ejecucin de la obra, en vista que la obra se encuentra
atrasada en 19 % por lo tanto se le ordeno aumentar el ritmo de trabajo con el fin de culminar la obra en el plazo previsto, con
respecto a los documentos como: el presupuesto analitico, los requerimientos de materiales y equipos, tareo del personal
obrero, ha presentado en el plazo oportuno.
3.2.- Evaluacion del Desempeo del Asistente Administrativo - Tcnico

(Comentario respecto al cumplimiento en funciones, en la parte tcnica y administrativa de la obra, permanencia en obra N de das asistidos en el mes)
no cuenta con Asistente Administrativo
3.3.- Aspecto tecnico de la obra

(Comentario respecto al cumplimiento en Obra y las previsiones consideradas)
1. En la Obra se estan encontrando pequeas modificaciones que se estan resolviendo en su momento para no afectar avance
fisico de la obra. 2. la obra se ejecuta deacuerdo a las especificaciones tecnicas que fueron aprobados y las modificaciones en
los planos que se realizaron en su momento. 3. realizado una comparacin entre el avance programado y el avance fisico
ejecutado se ha atrasado en un porcentaje de 19.37% , asi mismo no corresponde realizar los cronogramas de avance
valorizado en vista que se encuentra por encima del 80%, . 4. el atraso de la obra se debe a la falta de materiales en la obra y
las constantes precipitaciones pluviales durante le mes de ejecucin.
3.4.- Aspecto Administrativo de la obra

todos los tramites administrativos los resultados estuvieron en el plazo previsto, mas no los requerimientos del cemento, y
madera.
8/14
FORMATO SUP - 06 A
INFORME DE LIQUIDACIN
DATOS GENERALES
Municipalidad:
Nombre del Proyecto
Supervisor de Obra
Residente de obra:
Fecha
_________________________________________________________________________________________________________________________
I.- GENERALIDADES
1.1.1.- Ubicacin
Departamento:
Provincia :
Distrito :
Direccin y/o Ubicacin :
1.1.2.-
Costo total aprobado
a. Del Presupuesto Original

TOTAL POR PROYECTO GOB. REGIONAL
b. Del Presupuesto Vigente (Final):
TOTAL POR PROYECTO GOB. REGIONAL
AMPLIACIONES PRESUPUESTALES
TOTAL (Presupuesto Vigente - final):
(*):
Incluir todas las ampliaciones presupuestales y presupuestos deductivos aprobados.
1.1.3.- Cronologa de Ejecucin:

Fecha de
Entrega de Terreno
Fecha de inicio de Obra
Fecha de Termino Programada

Original
Fecha de Termino
REAL
1.1.4.- Plazo de Ejecucin:

Plazo de Ejec. Programado Original (das tiles)
Adenda y/o Resol. N
Fecha
Adenda y/o Resol. N
Fecha
Adenda y/o Resol. N
Fecha
Adenda y/o Resol. N

Plazo TOTAL APROBADO (das tiles)
Plazo de Ejec. REAL (das tiles)
1.2.- DESCRIPCIN DEL PROYECTO TERMINADO (Metas alcanzadas, e impacto econmico y social).-
II.- RESUMEN DE PAGO DE MANO DE OBRA
Informe
2.1.- RESUMEN FINAL DE MANO DE OBRA
Mes
N de Jornales
Planillas pagadas
S/.
1
2
3
4
5
TOTAL
III.- ESTRUCTURA DE COSTOS Y DESEMBOLSOS

3.1.- ESTRUCTURA DE APORTES APROBADA
3,1,1
Del Presupuesto Original:

DESCRIPCION
Costo Directo
GOBIERNO REGIONAL (S/,)
ORG. EJECUTOR (S/,)
Costo Indirecto
FINANCIAMIENTO TOTAL (Original) DEL GOBIERNO REGIONAL:
3,1,2
S/,
Del Presupuesto Vigente (Final):
N
Resolucin
DESCRIPCIN (*)
Pto Original
Ampliacin pptal N 1
Ampliacin pptal N 2
..............................
Ppto. Deduciivo N 1
Ppto. Deduciivo N 2
.............................
Total
(*):
TOTAL (S/.)
Fecha
Aprob.
Total S/.
Observaciones
Incluir todas las ampliaciones presupuestales y presupuestos deductivos aprobados.
FINANCIAMIENTO TOTAL (Original) DEL GOBIERNO REGIONAL:
S/,
3.2.- DESEMBOLSOS (Convenios)

3.2.1- Detalle de desembolsos efectuados
N
MONTO DESEMBOLSADO
(S/,)
N C/P
1
2
TOTAL
* C/P: COMPROBANTE DE PAGO
FECHA C/P
N CHEQUE (*)
3.2.2- Control de Desembolsos
Desemb.
N
Total de OTROS S/.

MONTO ENTREGADO
Actual
Acumulado
S/.
S/.
Fecha
Saldo x entregar
S/.
%
Fecha
MONTO RENDIDO
Actual
Acumulado
S/.
S/.
Saldo x rendir
S/.
%
3.3.- ESTRUCTURA TOTAL DE COSTOS

APROBADO (Vigente - final) S/.
FUENTES
USOS
Aporte del
Gobierno
Regional
Aporte de la
Municipalidad
(Convenio)
TOTAL
EJECUTADO S/. (*)

%
Aporte del
Gobierno Regional
Aporte de la
Municipalidad
(Convenio)
TOTAL
Costo Directo
MOC
MONC*
Materiales
Herramientas
Equipos
Gastos Generales
Direcc. Tcn-Adm.
TOTAL
%
* Corresponde a lo efectivamente gastado segn documentacin sustentatoria. La Informacin referida a Cofinanciamiento y
Donacin ser la reportada a travs de los formatos de Declaracin Jurada de Aporte de Cofinanciamiento y del Acta Valorizada
de materiales donados
3.6.- ESTRUCTURA DE COSTOS (Monto ejecutado)

ITEM
1,00
1,01
1,02
1,03
1,04
1.05
2,00
2,01
USOS
Costo Directo
MOC
MONC
Materiales
Herramientas
Equipos
Gastos Generales
Direccin Tcnica y Administrativa
TOTAL
(*) Datos obtenidos del pto 3.5 " Estructura total de costos"
MONTO EJECUTADO (*)

S/.
INCIDENCIA
(%)
FORMATO SUP - 06 B
HOJA INFORME DE LIQUIDACIN
DATOS GENERALES
Municipalidad:
Nombre del Proyecto
Supervisor de Obra
Residente de obra:
Fecha
(Incluye
(Incluye Modificaciones)
MEDIANTE EL PRESENTE INFORME DECLARO APROBADA LA LIQUIDACION FINAL DEL CONVENIO ANTES DESCRITO Y
DE ACUERDO AL DETALLE SIGUIENTE:
ESTRUCTURA DE COSTOS CON APORTES DEL GOBIERNO REGIONAL (Monto ejecutado)

ITEM
1,00
1,01
1,02
1,03
1,04
1.05
2,00
2,01
TOTAL
USOS
MONTO EJECUTADO
S/.
INCIDENCIA
(%)
Costo Directo
MOC
MONC
Materiales
Herramientas
Equipos
Gastos Generales
Direccin Tcnica y Administrativa
ASIMISMO ADJUNTO AL PRESENTE DOCUMENTO EL FORMATO SUP-06 A " INFORME DE LIQUIDACION", EL MISMO
QUE CUENTA CON MI VISACION EN SEAL DE CONFORMIDAD
Firma y Sello del Supervisor/Inspector
SUPERVISOR/INSPECTOR DE OBRA
Nombre:
N Reg. Profesional:
12/14
ANEXO 01
REQUISITOS PARA LA PRESENTACION DE EXPEDIENTES SOLICITANDO MODIFICACION DEL
EXPEDIENTE TECNICO RESPECTO A LA AMPLIACION DE PLAZO
1
INFORME TECNICO DE PRONUNCIAMIENTO DEL SUPERVISOR
INFORME TECNICO DEL RESIDENTE SUSTENTANDO LAS CAUSALES DE LA AMPLIACION DE PLAZO
COPIAS DEL CUADERNO DE OBRA QUE SE REFIEREN A LAS CAUSALES DE LA SOLICITUD DE LA AMPLIACION
CRONOGRAMA DE AVANCE DE OBRA A LA FECHA DE LA AMPLIACION
FOTOGRAFIAS QUE DEMUESTREN EL MOTIVO DE LA AMPLIACION
ANEXOS (Fotografas, etc)
En caso de obras ejecutadas bajo la modalidad de Convenio se debe Anexar la solicitud de la Unidad Ejecutora (Alcalde de la Municipalidad
con la que se suscribi el convenio)
El documento deber ser presentado con separadores.
**
ANEXO 02
REQUISITOS PARA LA PRESENTACION DEL EXPEDIENTE DE MODIFICACION RESPECTO A
MODIFICACIONES PRESUPUESTALES
1.0
INFORME TECNICO DE PRONUNCIAMIENTO DEL SUPERVISOR
2.0
INFORME TECNICO DEL RESIDENTE SUSTENTANDO LAS CAUSALES DE LA MODIFICACION PRESUPUESTAL
3.0
COPIAS DEL CUADERNO DE OBRA QUE SE REFIEREN A LAS CAUSALES DE LA MODIFICACION PRESUPUESTAL
4.0
FICHA SNIP (Copia)
5.0
COPIA DEL CONVENIO
6.0
OPINION FAVORABLE DEL PROYECTISTA
6.0
EXPEDIENTE TECNICO REFORMULADO

6.1 MEMORIA DESCRIPTIVA SUSTENTANDO LA MODIFICACION
6.2 ESPECIFICACIONES TECNICAS
6.3 METRADOS
6.4 PRESUPUESTO DE OBRA
6.5 ANALISIS DE COSTOS UNITARIOS
6.6 INSUMOS
6.7 CRONOGRAMA DE AVANCE DE OBRA
6.8 PLANOS MODIFICADOS DE CORRESPONDER
6.9 CRONOGRAMA DE AVANCE DE OBRA
6.10 FOGOGRAFIAS
*
**
En caso de obras ejecutadas bajo la modalidad de Convenio se debe Anexar la solicitud de la Unidad Ejecutora (Alcalde de la Municipalidad con
la que se suscribi el convenio)
El documento deber ser presentado con separadores.

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FORMATO SUP- 01

INFORME DE VERIFICACION PREVIO AL INICIO DE OBRA

RES. GERENCIAL N 040-2011-GDUR/MDP

Nombre del Proyecto

- Planos de Expediente Tecnico

- Terreno donde se ejecutar el Proyecto

- El proyecto propuesto garantiza su entrada en operaci y/o

- Existen redes troncales que garantizen la correcta evacuacin

- Existen vias de comunicacin, de tal manera que garanticen,

- Existen puntos de acopio de materiales agregados que garanticen,

- Que los Costos Unitarios sean los correctos

- Que los Rendimientos sean los correctos

- Si se han considerado Implementos de Seguridad

- Si han considerado la adquisicion de herramientas adecuadas

la ejecucion efectiva de obra.

- Analisis y Clasificacion de Suelos

- Estudio de Suelos para casos de

8.- Los Costos Indirectos del Expedientes Tecnico consideran:

- Inscripcion en Registros Pblicos o Marguesi de Bienes

- Disponibilidad fisica del Terreno

- La ubicacin Seala del terreno es correcta

- Las Dimensiones del terreno son correctas

- El proyecto cuenta actualmente con Residente de obra

- El Residente de obra se encuentra habil

Indicar tipo de documento de propiedad y especificar si existen Otros Documentos y el N de Folio

10.- Con respecto al Residente de obra.

Firma y Sello del Supervisor de obra

SUPERVISOR DE OBRA/ INSPECTOR OBRA

FICHA TCNICA DEL PROYECTO

RES. GERENCIAL N 040-2011-GDUR/MDP

Nombre del Proyecto

MEJORAMIENTO DE LA CALLE AMRICA EN EL CENTRO POBLADO DE ACOPALCA DISTRITO

RECURSOS PROPIOS-CANON SOBRECANON Y REGALIAS

Ing MAURO DIYULFOR SANTIANI ORTIZ

Ing PEDRO LUIS LUGO VARGAS

1.1.- GENERALIDADES DEL PROYECTO

Direccin y/o Ubicacin :

TOTAL DEL PRESUPUESTO S/.:

1.1.3.- Cronologa de Ejecucin y Plazo de Ejecucin:

Fecha de Termino Aprobada

* Fecha programada, en caso de que la Obra aun no haya iniciado.

1.2.- NUMERO DE TRABAJADORES PROMEDIO TRABAJANDO EN EL PROYECTO:

1.3.- NUMERO DE BENEFICIARIOS INDIRECTOS DEL PROYECTO :

1.4.- AVANCE FISICO DEL PROYECTO

% de Avance Ejecutado Acumulado

1.5.- DESCRIPCIN DEL PROYECTO.-

Estado del Proyecto *

El proyecto consiste en la construccin del MEJORAMIENTO DE LA CALLE AMRICA EN EL CENTRO POBLADO DE

INFORME DE INICIO DE OBRA

2.- SE HA HECHO EFECTIVO EL DESEMBOLSO DE LA REGION? ( Convenio)

Firma y Sello del Supervisor/Inspector

ACTA DE ENTREGA DE TERRENO

Responsables de la Unidad Ejecutora

Responsables del Gobierno Regional

Representante de la entidad que entrega el Terreno

Representante de la Gerencia SubRegional

INFORME MENSUAL/FINAL DE SUPERVISION DE OBRA N02

RES. GERENCIAL N 040-2011-GDUR/MDP

Nombre del Proyecto

MEJORAMIENTO DE LA CALLE AMRICA EN EL CENTRO POBLADO DE ACOPALCA

RECURSOS PROPIOS-CANON SOBRECANON Y REGALIAS

Ing MAURO DIYULFOR SANTIANI ORTIZ

Ing PEDRO LUIS LUGO VARGAS