Sndrome de Hipertensin endocraneal y tumor cerebral

Vamos hablar de hipertensin endocraneal

A diferencia del crneo del nio que es extensible x eso vemos a los nios con hidrocefalia con
la cabeza del tamao de un meln, en el adulto eso no sucede xq la suturas que se forman
durante la vida embrionaria y luego en la infancia ya estn solificadas por lo tanto el cerebro
de un adulto no es extensible!, entonces debido a esto cuando el contenido de la cavidad
craneal aumenta por cualquier causa, bien sea xq aumenta el parnquima cerebral (por
ejemplo por un edema cerebral por traumatismo) xq aumenta la cantidad de liquido
cefalorraqudeo (xq no circula bien cm en hidrocefalia) xq aumenta la cantidad de sangre (ya
sea por un hematoma epidural o subdural, o por una hemorragia intracerebral) o en la fosa
posterior aumenta la presin normal de la cavidad intracraneal que es de 15mmHg en el
adulto y en el nio varia la presin, y por ende se presenta una serie de signos y sntomas
asociados.
Hipcrates de Coz el padre de la medicina occidental escribi el libro el tratado de la epilepsia
o enfermedad sagrada que se considera el primer libro escrito del sistema nervioso, dice all
y los hombres deberan saber que es por el cerebro y exclusivamente a travs de el (no por el
pncreas ni corazn ni pulmones) que pueden obtener placeres, alegras, risas, amor asi como
tambin lagrimas, odio y tristezas, as como las impresiones del mundo interior y exterior, el
cerebro hace al hombre sabio o bruto, sano o loco, mediante el sentimos miedo, delirio y
paciones, podemos sentir si es de da o de noche, de nio o de adulto, es el rgano
responsable de las acciones buenas o malas, el cerebro de la vida o de la muerte por eso para
decir que alguien est realmente muerto decimos muerte cerebral y se pueden realizar
trasplante de rganos, un paciente que le da un paro cardiorrespiratorio es un paciente que le
da un paro cardiorrespiratorio no es un paciente muerto, para decir que esta muerto no debe
de tener actividad cerebral.
Que es el Sndrome de Hipertensin endocraneal?
Es un sndrome neurolgico caracterizado por una serie de signos y sntomas q se suceden por
un aumento de la presin en la cavidad intracraneana el valor normal es menor de 15mmHg,
es una de las preguntas truculentas q nos gusta hacer a los neurocirujanos en las revistas Cul
es el valor de la presin intracraneal en cm de agua, xq normalmente cuando uno hace una
puncin lumbar y mide la presin uno coloca una columna de vidrio y eso te da en cm de agua
que es mas o menos igual entre 15 o 16 cm de agua, utilizamos una regla que dice: la presin
intracraneal en cm de mercurio es igual a 1.56 X los milmetros de mercurio y eso da los cm de
agua! Solo para que lo sepan!.
Niveles de presin normal 1.36 mmHg por cm de liquido cefalorraqudeo o agua (por que el
liquido cefalorraqudeo es un ultrafilrado del plasma) Donde se produce el liquido
cefalorraqudeo? En los plexos coroideos, que se encuentran en los ventrculos laterales y en
menos proporcin en el 4to ventrculo, el epitelio de estos plexos es cubico, es importante por
el filtrado del liquido cefalorraqudeo se produce por un proceso de ultrafiltracin del plasma,
es decir cuando la sangre pasa por los vasos que irrigan los plexos coroides(arterias coroideas)
el pasa a una presin elevada, la presin de perfusin cerebral es muy elevada por que el

cerebro es un rgano metablicamente activo y tiene un gran consumo de sangre, se dice que
el flujo sanguneo cerebral normal es de 50 a 100cubicos de sangre por milmetros cbicos de
tejido por minuto, el nico rgano que tiene un flujo sanguneo similar en rapidez y en cuanta
es el rin, entonces al tener una alta tasa de velocidad de flujo sanguneo cerebral eso pasa a
los plexos coroides y se produce un ultrafiltrado lo mismo que ocurre en la membrana
glomerular del rin, por eso el liquido cefalorraqudeo tiene la misma cantidad de sodio,
agua, de potasio y azcar; el cerebro solo se nutre de oxigeno y azcar.
En los nios los niveles de presin intracraneal son discretamente menores que el adulto
porque el nio tiene un crneo extensible, lo que se llama complacencia xq mientras mas
crezca el cerebro mas aumenta la cavidad craneal, llega un momento donde ya no puede
distenderse ms y el nio presenta clnica neurolgica. El sistema ventricular humano esta
constituido por una serie de estructuras que estn dentro del parnquima cerebral de hecho
sus lmites son estructuras intracerebrales, el sistema ventricular esta constituido por el
ventrculo lateral formado por tres subestructuras que son un polo frontal, un polo temporal,
un polo occipital y una encrucijada ventricular donde todos se renen; hay un tercer ventrculo
o ventrculo diencefalico que esta entre el tlamo y el hipotlamo; y hay un 4to ventrculo que
tiene dos componentes 1 componente bulbar y un componente protuberancial. El LCR cuando
se forma en los plexos coroides drena del ventrculo lateral al tercer ventrculo a travs de un
agujero que se llama el foramen de Monrrow, el tercer ventrculo comunica al 4to ventrculo
por un acueducto, que es el acueducto de Silvio, a su vez el 4to ventrculo se comunica con el
espacio subaracnoideo espinal a travs de 3 agujeros, 1 medial y 2 laterales, los 2 laterales su
nombre empieza con L lateral Lushca y el medial es 1 y su nombre empieza por M Mashllendi.
una vez que el LCR sale del sistema ventricular y rodea el espacio subaracnoideo espinal, por
eso es que podemos hacer una puncin lumbar ya se cn fines diagnsticos o teraputicos;
vuelve a subir como en remolino alrededor de la medula espinal baa toda la corteza cerebral,
el LCR tiene una serie de funciones como ser amortiguador de un traumatismo(se comporta
cm gelatina), en el espacio subaracnoideo se absorbe a las granulaciones aracnoideas de
paquioni que desembocan en el sistema venoso de la duramadre especficamente en el seno
longitudinal superior hay se adsorbe el liquido en el sistema cerebral y vuelve a empezar todo
el recorrido.
Que puede producir este sndrome?
Antes de hablar sobre eso tengo que decirles que en neurociruga hay una ley de Monrrow y
Kelly modificada por Cushing(el padre de la neurociruga moderna) dice que el contenido de la
cavidad endocraneal es inextensible es fijo no varia no cambia y cuando hay una hipertensin
endocraneana uno de los componentes cambia y a expensas de este cambian los otros dos, en
la cavidad craneal hay esencialmente cerebro, sangre y LCR, lo ultimo q cambia es el cerebro y
cuando sucede es grave, lo primero que cambia es la sangre, el cerebro hace una
vasoconstriccin difusa de las arterias cerebrales de las 2 carotidas y las 2 vertebrales que es
malsimo xq produce isquemia cerebral y eso genera edema cerebral, y el edema ocasiona mas
hipertensin endocraneal, esto es lo que se conoce como el circulo vicioso de la
HE(hipertensin endocraneana) Hay que Romper el crculo vicioso bien sea evacuando la
sangre, drenando LCR, o quitando el tumor si se puede quitar, o quitando el crneo si se puede
hacer, se llama Cranectomia descompresiva literalmente se le quita el crneo y el paciente

queda solo con la piel y aponeurosis epicraneal, tiene una indicacin muy estricta y se hace en
pocos casos. Que produce la HE? Lesiones que ocupan espacio: hematomas, tumores,
abscesos cerebrales; aumento de la cantidad de LCR, Hidrocefalia, pseudo tumor cerebral (la
amiguita blanca, gordita, pecosa) llega a la consulta con dolor de cabeza y al fondo de ojo
revela papiloedema, le piden resonancia magntica y estructuralmente no se ve nada como q
todo esta normal pero clnicamente tiene manifestaciones de HE, dolor de cabeza, nauseas,
vomito, malestar, esto es el pseudo tumor cerebral!!; tambin aumento de la cantidad de
sangre.
Hay tres tipos de edema cerebral, edema cerebral vasogenico en el que hay un trastorno de la
permeabilidad capilar cerebral y sale un liquido o sangre o ambas fuera de este capilar, se
produce por traumas, tumores y encefalopata hipertensiva (tpico maracucho gordo comiendo
empanadas y refresco, de pronto le dice al amigo que se siente mal y tiene nauseas, cefalea,
hipertensin arterial, vomito y fotopsias que es como si viera moscas volando, se ocasiona por
isquemia de la retina; este paciente tiene una encefalopata hipertensiva) ocurre un trasudado
por edema vasogenico. Tambin existe el edema cerebral citotoxico por lesin celular directa
como ocurre en el caso de los tumores y en isquemia cerebral de cualquier etiologa. Entonces
la hipertensin endocraneal ocurre por cambios en la sangre, cambios en LCR o cambios en el
cerebro; x lo general se presenta en cuadros de manera crnica, xq si es de manera aguda el
paciente muere de inmediato.
Signos y sntomas
Cefalea de cualquier localizacin; refiere que es persistente y se exacerba con las
maniobras de mansalva (hacemos una maniobra de mansalva todos los das cuando
evacuamos, xq aumenta la presin intraabdominal o intratoracica xq aumenta la presin
venosa en todo el cuerpo, y si recordamos el sistema venoso cerebral a diferencia de el de
miembros inferiores no tiene vlvulas xq la gravedad hace q la sangre caiga directamente)
cuando aumenta la presin abdominal o torcica hace q se aumente la presin venosa cerebral
y ocasiona cefalea, si el paciente tiene HE va tener hipertensin venosa. Tambin exacerba en
la noche; cuando un paciente tiene signos de alerta hay que pedirle que se haga una
resonancia magntica, cuales son estos pacientes que se le debe pedir? Cuando el paciente no
tiene historia de cefalea fuerte y comienza a padecerla, pacientes migraosos y que tienen un
cambio en el patrn del dolor, cuando hay cefalea acompaada de trastorno neurolgico, o
que convulsion o que tiene pareca de un miembro.
Nauseas y vomito xq la HE estimula el centro del nervio Vago que est en el bulbo.
Tienen caracterstica clnica importante que no tienen prodroga y vmitos en proyectil,
generalmente el vomito mejora el dolor de cabeza.
Edema de papila, el nervio ptico en un nervio perifrico o no? NO xq la mielina del
nervio ptico es como la mielina de la sustancia blanca cerebral tiene oligodendroglia no tiene
clulas de shuan; es un tracto un haz de fibras que inicia en la retina y termina en la corteza
occipital desde el punto de vista anatmico se fusiona como un haz espinotalamico o como un
haz de la sustancia blanca cerebral que conecta un segmento cn otro, por eso es un nervio
que tiene comunicacin directa con el espacio subaracnoideo; el nervio ptico esta cubierto en
aracnoides y duramadre la misma q cubre al cerebro por eso todo lo que aumenta presin en
la cavidad abdominal se transmite a travs de la vaina de aracnoides y de la duramadre del

nervio ptico lo va a comprometer y este nervio es como el sensor de que hay una presin
intracraneal elevada que se observa cn Edema de la Papila.
Trastornos del equilibrio.
Puede tener convulsiones.(un paciente q jams a convulsionado y de pronto
convulsiona hay que pedirle una neuroimagen).
Alteraciones en los reflejos.
Trastornos con alteraciones de las funciones cerebrales superiores como juicio,
memoria, calculo.
tumores del lbulo frontal la persona esta como demasiado alegre, se desinhiben
sexualmente se desnudan
las manifestaciones clnicas de os tumores cerebrales dependen de la localizacin
Cuando inicia la clnica de la HE hasta 6 horas despus es que se manifiesta de manera
abrupta el edema papilar apreciable a travs de un fondo de ojo; en el disco ptico
normalmente se ve que entran y salen las venas y arterias, que ocurre existe un fenmeno
que se llama flujo axoplasmico alrededor de los axones del nervio ptico hay un flujo de
LCR tanto alrededor de los axones como dentro de ellos, aumenta de tamao las meninges
y comprime el nervio asi que lo primero que se va alterar es el flujo axoplasmico a nivel de
las membranas subaracnoideas del nervio ptico a su vez esto genera un borramiento en
el disco ptico(no puede verse definido ni bonito) y disminuye el latido de la Vena central
de la retina(normalmente se ve y es en una vena xq es el nico lugar del organismo donde
la presin es mayor en venas que en arterias, xq la red venosa no tiene vlvulas)
posteriormente el disco se ve congestivo, la vena ya no se ve latir, luego se ven
hemorragias en la retina y la cabeza del nervio ptico est perdida; si todo esto avanza la
red vascular se anastomosa pero el nervio ptico se atrofia o ocurre papiloedema
crnico(perdida de la visin). Por eso ahora se conoce como pseudo tumor cerebral y no
como HE benigna.
Aumenta la presin y el crneo no se dilata
Sndromes de herniacin cerebral
Que es una hernia? son unas evaginaciones de un rgano a travs de un orificio natural
generalmente se utiliza para la pared abdominal pero en el cerebro tambin hay hernias;
el cerebro tratando de moverse para dejar espacio se mete por puntos dbiles dentro de la
cavidad craneal como son:* por debajo de la hoz del cerebro que son las subfacciales.
*por debajo de la tienda del cerebelo que son las hernias subtentoriales.
*por debajo del foramen magno en el que bajan las amgdalas cerebelosas que se
enclavan, cuando se enclavan el paciente muere xq comprime el centro
cardioneumoenterico y hay un paro inmediato.
Dependiendo del lugar donde ocurran los sndromes de herniacin la clnica varia.
Por ejemplo una herniacin central que est tratando de bajar por el agujero tentorial el
paciente tiene trastornos del estado de conciencia y trastornos de la frecuencia
respiratoria.
Hay una triada del sndrome de HE que se llama la triada de Cushin que es hipertensin
arterial, trastornos de patrn respiratorio y bradicardia (lo normal es hipertensin con
taquicardia) incluso el tipo de patrn respiratorio nos puede orientar donde est pasando
el sndrome de herniacin a nivel cerebral. Por ejemplo en la respiracin de Sheins Lows el

paciente esta en la emergencia o en la unidad de cuidados intensivos y hace episodios de

polipnea y se queda en apnea unos segundos, es tpico de lesiones diencefalicas.
Hipertensin neurogenica central cuando hay lesiones de hipotlamo el paciente tiene
ventilacin de alta frecuencia y alto volumen(esta en coma) hay una alcalosis respiratoria
xq el CO2 cuando aumenta su concentracin a nivel cerebral produce vasoconstriccin, la
vasoconstriccin cerebral disminuye el edema cerebral (es un mecanismo compensador
momentneo xq si se prolonga la vasoconstriccin cerebral produce isquemia que
empeora el edema).
Si tengo por ejemplo una herniacin del uncus o del gancho temporal a travs del agujero
tentorial voy a comprimir un nervio que pasa x all que es el 3er Par Craneal, por lo general
el paciente esta en coma y presenta midriasis y la pupila no reactiva (signo de hernia
trastentorial y seguramente al paciente hay que operarlo).

Tumores Cerebrales
Los tumores cerebrales pueden originarse en el propio parnquima del cerebro es decir,
por tejidos que constituyen el encfalo y son llamados Los Tumores Primarios, o pueden
ser tumores que se originan en otras reas del cuerpo humano y posteriormente por
mecanismos de invaginacin se anidan en el SNC y forman tumores all, son las llamadas
metstasis.
80% de los tumores son Primarios, de estos un 90% son Gliomas que surgen de la
Neuroglia y de estos los ms comunes son los Astrocitomas (de los astrocitos) y la mayora
son malignos!.
La incidencia de tumores cerebrales tanto benignos como malignos se dispara alrededor
de la 4ta dcada de la vida, despus baja la incidencia no es muy comn ver un anciano
con tumor cerebral.
Los astrocitomas son tumores primitivos del sistema nervioso se dividen en 4 grupos segn
la organizacin mundial de la salud grado 1, 2, 3 y 4, evidentemente entre mas grados es
peor el pronostico.
El grado 1 es un tumor que prcticamente se ve solo en nios son los Astrocitomas
Pilociticos.
El grado 4 es un blastinoma multiforme(es lo que le entiendo) no se cura! Tiene pronstico
de meses.
Los tumores que mas comnmente dan metstasis al SNC son: Pulmn, mama, rin y
melanoma maligno(especialmente a tallo cerebral).
Los tumores cerebrales metastasicos tienden a ser varios o varias masas al mismo tiempo.
Los tumores meningiomas son benignos y no infiltran cerebro, de hecho se pegan a la
piamadre desplazan cerebro pero no infiltran en el cerebro!!, se originan de las meninges
q cubren al cerebro el tratamiento es quirrgico que vara segn la extensin si es
demasiado grande no es operable!
La clnica de los tumores es igual a la HE mas la variacin segn la localizacin.