Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 630-I-10

630-I-10

Cancer pithlial de lovaire :

bilan et chirurgie
D Querleu
Leblanc

Rsum. Le diagnostic de cancer pithlial de lovaire est fait selon les circonstances par limagerie, la
biologie, la cytologie dune ascite et par lexamen histologique (biopsie ou exrse). Lorsque le diagnostic est
suspect titre propratoire, la prise en charge comporte une stadification prthrapeutique (chographie,
scanner, parfois clioscopie) et un temps chirurgical de stadification et de traitement, effectu demble ou
au cours dune chimiothrapie. Lorsque le diagnostic est per- ou postopratoire, une restadification
chirurgicale peut tre ncessaire.
2000 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : tumeurs de lovaire, imagerie, clioscopie, chimiothrapie, chirurgie.

Introduction
Les tumeurs pithliales de lovaire se prsentent cliniquement, soit
comme des masses annexielles, soit comme des tumeurs intraabdominales avances. Dans le cas de la masse annexielle, il
convient de ne pas laisser chapper le diagnostic de tumeur maligne
et de traiter de manire complte une tumeur potentiellement
curable. Dans le cas des tumeurs avances, le problme est
dliminer une cause extraovarienne, puis de prvoir les possibilits
de traitement chirurgical et dappliquer ce dernier dans le cadre
dune stratgie thrapeutique multidisciplinaire. Lensemble est
envisag dans son orientation thrapeutique cancrologique, sans
stendre sur la conduite tenir devant une masse annexielle ou sur
la smiologie radiologique.

Bilan prchirurgical
DIAGNOSTIC DUNE MASSE ANNEXIELLE

Le marqueur Ca 125, bien que ni absolument sensible, ni spcifique,

doit tre dos en prsence dune masse pelvienne, en particulier
postmnopausique. Lexamen de bilan essentiel est lchographie
pelvienne. Elle combine une exploration sus-pubienne et un abord
endovaginal. Elle confirme limage de masse, son caractre annexiel,
uni- ou bilatral, et recherche des signes de malignit : htrognit
avec juxtaposition de zones solides et liquides, cloisons
intrakystiques paisses ou vgtations, panchement pritonal.
Lexamen doppler couleur montre une hypervascularisation. La
caractrisation tissulaire par la tomodensitomtrie (TDM) ou
limagerie par rsonance magntique (IRM) sert moins le diagnostic
que le bilan dextension : lhtrognit de la masse et son extension
extraovarienne confirment la malignit. En tout tat de cause, toute
masse persistante, donc organique, ou comportant une zone solide,
justifie une exploration chirurgicale pour diagnostic histologique.

Denis Querleu : Professeur des Universits, praticien hospitalier, cancrologie gyncologique, centre
hospitalier Jeanne de Flandre, 2, avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille cedex, France.
ric Leblanc : Praticien hospitalier, dpartement de gyncologie, centre Oscar-Lambret, 3, rue FrdricCombemalle, BP 57, 59020 Lille cedex, France.

DIAGNOSTIC ET BILAN PRTHRAPEUTIQUE

DUNE TUMEUR INTRA-ABDOMINALE TENDUE

Lvidence clinique, chographique et scanographique dune tumeur

pelviabdominale avec ascite impose une rflexion en deux temps :
affirmer son origine ovarienne, estimer lextension.
La prsence dune ascite implique ltude cytologique du liquide
recueilli par ponction, la recherche de signes cytologiques
dadnocarcinome. On parle alors dascite noplasique.
Lorigine ovarienne nest pas facile affirmer, mme en prsence
dune masse annexielle. En effet, la mme prsentation peut tre le
fait dun cancer digestif avec mtastase ovarienne. loppos,
certains cancers de lovaire ont une dissmination pritonale
volumtriquement suprieure leur tumeur primitive : la possibilit
dune tumeur sreuse primitive du pritoine est alors voque. Ni
la symptomatologie (les troubles digestifs sont frquents dans les
tumeurs ovariennes), ni la morphologie des mtastases pritonales,
ni llvation du marqueur Ca 125 (constante dans les ascites
noplasiques) ne sont discriminantes. Lexploration endoscopique
digestive colique et gastrique est donc finalement le meilleur moyen
didentifier une tumeur primitive ce niveau.
Le bilan prthrapeutique comporte :
une estimation anesthsique de loprabilit ;
le dosage de marqueurs (essentiellement Ca 125 et Ca 19-9 mais
aussi, lorsque le diagnostic de tumeur pithliale nest pas tabli,
estradiol, testostrone, inhibine B, alphaftoprotine) ;
un bilan dextension. Ce bilan comporte une tape clinique
(toucher vaginal et surtout rectal pour apprcier la fixation
pelvienne), une radiographie thoracique et une imagerie
abdominopelvienne.
Lchographie donne des informations sur ltat pritonal (ascite,
masses volumineuses), mais le scanner abdominopelvien avec
injection est actuellement lexamen de rfrence du bilan
dextension. Les progrs de lIRM peuvent modifier ce standard
dans lavenir. La tomodensitomtrie peut reconnatre des
localisations pritonales en tous lieux (pritoine pelvien, msentre,
gouttires paritocoliques, coupoles diaphragmatiques, petit
piploon) sous la forme de nodules, dpaississements linaires,
dune masse piploque, dune infiltration des anses digestives. Des
adnomgalies pelviennes ou aortiques, latteinte de lappareil

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Querleu D et Leblanc . Cancer pithlial de lovaire : bilan et chirurgie. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Gyncologie,
630-I-10, 2000, 8 p.

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Cancer pithlial de lovaire : bilan et chirurgie

digestif et urinaire, les mtastases viscrales, sont galement

identifies, sous les rserves de la sensibilit de la mthode. On peut
identifier, si les conditions dexamen sont bonnes, des lsions de
moins de 1 cm, mais les lsions millimtriques de type miliaire,
frquentes dans ce contexte, ne sont pas observables limagerie,
qui est donc ncessaire mais non suffisante et ne dispense pas de
lexploration chirurgicale. Le scanner met aussi en vidence les
mtastases viscrales hpatiques ou splniques. Elle participe donc
lapprciation de loprabilit [55].
Limagerie moderne a fait disparatre du bilan dextension de
premire intention lurographie intraveineuse (chographie, scanner,
IRM montrent lurtrohydronphrose des compressions urtrales).
Limmunoscintigraphie nest pas encore suffisamment au point pour
tre utilise.
Lexploration chirurgicale complte le bilan. Elle assure plusieurs
fonctions : diagnostic macroscopique, confirmation histologique du
diagnostic (biopsie), bilan visuel de lextension intrapritonale,
prlvements abdominaux multiples pour bilan histologique de
lextension, et finalement diagnostic doprabilit. Elle doit donc de
prfrence tre ralise par un chirurgien oncologue habitu au
traitement du cancer de lovaire et intgr dans une quipe
multidisciplinaire. Elle est traditionnellement ralise par
laparotomie, mais peut tre effectue par la clioscopie. Elle doit
obligatoirement comporter un compte rendu prcis et standardis,
complt de biopsies systmatiques, sur tous les sites possibles
dextension des tumeurs de lovaire : pritoine, viscres, ganglions
pelviens et aortiques.

Chirurgie
La chirurgie reste un lment essentiel dans la prise en charge des
cancers de lovaire. En effet, elle intervient plusieurs niveaux : le
diagnostic, la stadification, le traitement, la surveillance du
traitement complmentaire, et enfin la palliation. Toutefois, les
enjeux sont diffrents selon que lon sadresse une forme
dbutante, et donc gurissable, ou une forme avance. Dans les
formes les plus prcoces, la chirurgie peut tre le seul traitement,
complt au besoin par une chimiothrapie adjuvante. Dans les
stades avancs, lobjectif est de retarder lchance fatale, en
amliorant si possible le confort de survie de la malade : la chirurgie
ne peut elle seule atteindre ces objectifs. On observe donc que le
chirurgien nest quun des acteurs dune approche ncessairement
multidisciplinaire de cette maladie dans laquelle les options
thrapeutiques, en particulier dans les stades avancs, sont prises
en fonction des connaissances les plus rcentes, mais aussi en tenant
compte de ltat et des dsirs de la patiente.
STADES CURABLES

Ils correspondent des lsions macroscopiquement limites (aux)

ovaire(s), mais on peut y associer les cas o lexrse de localisations
secondaires pritonales ou ganglionnaires est possible la faveur
de gestes simples et habituellement sans complications
(omentectomie, douglassectomie, curage ganglionnaire). De fait, ils
runissent donc les authentiques stades prcoces , IA et IB de la
classification FIGO 1988, et des stades plus avancs, mais pour
lesquels la chirurgie complte est possible sans risque technique
majeur, cest--dire les stades IC III microscopiques et certains
stades III B-C. La latence clinique explique que, malgr la
banalisation de lchographie pelvienne, la frquence de dcouverte
dune tumeur au stade I reste basse : 23 % dans le rapport de la
FIGO de 1991 [64]. Lobjectif, pour le chirurgien qui se trouve devant
une tumeur ovarienne suspecte, est de prouver sa nature cancreuse,
den faire lexrse complte, et dvaluer son extension
microscopique.

Diagnostic
Classiquement, il repose sur lannexectomie par laparotomie
mdiane, assortie si possible de lexamen extemporan de la pice.
2

Gyncologie

Une cytologie pritonale dbute lintervention par prlvement de

lascite ou par lavage pritonal. Elle est suivie dune exploration de
lensemble de la cavit abdominale. Le complment thrapeutique
est fonction de lexamen extemporan ou, dfaut, de lexamen
anatomopathologique dfinitif. Lexamen extemporan a ses limites,
mais est habituellement fiable dans le diagnostic positif de cancer
invasif, les dtails du type histologique et du grade tant plutt du
ressort de lexamen dfinitif.
Lannexectomie par laparotomie tant un geste agressif, des
amnagements peuvent lui tre substitus sous certaines conditions.
Chez la femme jeune, la kystectomie est suffisante au diagnostic,
permettant la conservation de lovaire si la tumeur est bnigne, et
est complte par lannexectomie en cas de malignit. La clioscopie
peut tre utilise comme outil diagnostique, puisquelle permet
ltude macroscopique de la masse annexielle et ltude histologique.
Elle nest valide qu plusieurs conditions :
tre associe au moins une cytologie pritonale et une
exploration macroscopique aussi complte que possible du
revtement pritonal ;
comporter une extraction de la pice opratoire laide dun sac
endoscopique ;
tre suivie dune tude histopathologique rapide pour rduire
lextrme le dlai entre lopration diagnostique et une ventuelle
rintervention.
Une des complications du diagnostic est la rupture peropratoire de
la pice. Ses consquences long terme sont diversement apprcies.
Pour certains, elle ne semble pas altrer le pronostic [19, 81]. En
revanche, pour dautres, elle justifierait, surtout en cas de formes
peu diffrencies, un traitement complmentaire comme dans un
stade IC [75].

Bilan dextension
Il fait immdiatement suite au geste prcdent, lannonce du
rsultat de lexamen extemporan ou, dfaut, secondairement,
aprs rception du rsultat anatomopathologique dfinitif. Il vise
rechercher une extension extraovarienne dont la prsence modifie le
stade FIGO de la maladie et indique gnralement une
chimiothrapie adjuvante.
Le bilan dextension standard comporte une valuation viscrale
intrapritonale et ganglionnaire rtropritonale clairement dfinie
depuis 1984 [3], qui a fait lobjet de discussions sur son utilit mais
reste le standard [76].
Bilan intrapritonal
Lhystrectomie totale intrafasciale avec annexectomie controlatrale
est la fois instrument de bilan et de traitement, sauf dans le cas
rare de la femme dsirant des enfants. Son objectif est dvaluer et
traiter une extension possible lutrus ou la trompe
controlatrale, surtout en cas de forme endomtriode.
Les prlvements pritonaux font partie dun standard maintenant
codifi. Lovaire tant un organe strictement intrapritonal, les
tumeurs ovariennes ont une tendance naturelle dissminer trs tt
dans la grande cavit. On ne peut se contenter, pour cette valuation,
dune simple exploration visuelle et palpatoire. En effet ltude du
GOG [ 8 ] a clairement montr que 50 % des mtastases
diaphragmatiques et 45 % des mtastases piploques prouves
histologiquement navaient pas t vues ou palpes. Young [98] et
plus rcemment Schueler [76] ont montr quun tiers des stades
apparemment I taient en fait sous-valus et, aprs une
restadification correcte, 77 % et 61 % dentre eux taient en ralit
des stades III. La stadification pritonale comporte, outre ltude
cytologique du liquide ou du lavage pritonal dj cite, une
exploration minutieuse de lensemble des viscres, avec biopsie
systmatique de toute lsion suspecte, ainsi que des prlvements
pritonaux systmatiques du cul-de-sac de Douglas, des gouttires
paritocoliques et des coupoles diaphragmatiques. Une
omentectomie infracolique est systmatiquement ralise.

Gyncologie

Cancer pithlial de lovaire : bilan et chirurgie

Lappendicectomie peut galement tre associe ce bilan

abdominal. Son indication est plus controverse, en raison dun
rendement trs variablement apprci. Si elle est toujours ngative
dans les stades I ou II pour Bese [5], elle est positive dans 4 % des cas
pour Rose [74] et jusqu 8 % pour Ayhan [2], surtout en cas de tumeur
mucineuse. Son atteinte isole est de fait rare [74].
Au total, le rendement global de ces prlvements est de lordre de
10 % pour lhistologie et 18 % pour la cytologie dans les tudes
rtrospectives de stades I apparents [52].
valuation ganglionnaire
La ralisation systmatique de lymphadnectomies exhaustives reste
encore un sujet controvers dans les stades prcoces. Pourtant,
latteinte ganglionnaire nest pas rare, puisque la frquence de
lenvahissement ganglionnaire para-aortique est de lordre de 14 %
dans les stades apparemment I et 28 % dans les stades II. Elle est
grave car elle modifie le stade FIGO : la patiente passe du stade I
ou II au stade IIIC, avec comme corollaire une altration importante
de la survie 5 ans qui de 70 % chute moins de 20 % [20] ,
indpendante dautres facteurs pronostiques [88]. Par ailleurs, certains
pensent que la lymphadnectomie pourrait jouer un rle
thrapeutique : en effet, lenvahissement ganglionnaire rsisterait la chimiothrapie puisque des ganglions para-aortiques
positifs ont t retrouvs dans 77 % des interventions de second
regard aprs traitement initial complet [97]. De plus, une tude
prospective rcente a montr que lexrse de ganglions
macroscopiquement envahis chez des patientes cytorduites de
faon optimale leur confrait les mmes chances de survie que celles
nayant quune atteinte microscopique [83] . Tous ces lments
plaident en faveur dune lymphadnectomie rgle et non une
alatoire adnectomie slective [63].
Quelles zones ganglionnaires faut-il vider ? Il a t montr, dans une
tude franaise assortie dune revue de la littrature, quil nexistait
pas de zone sentinelle dans lenvahissement ganglionnaire des
cancers de lovaire. Il existe ainsi en moyenne 50 % datteinte mixte
pelvienne et para-aortique, contre 25 % datteinte isole pelvienne
ou para-aortique sans distinction de ct [43]. Au total, il faut donc,
dans les stades prcoces, effectuer une lymphadnectomie
systmatique, exhaustive et rgle, mene de la veine rnale gauche
aux anneaux cruraux. Seules les tumeurs strictement unilatrales
intrakystiques sans atteinte pritonale font discuter un curage
unilatral , cest--dire excluant les zones latrovasculaires
controlatrales [4].
La morbidit de lvidement ganglionnaire est diversement
apprcie. Trimbos rapporte 15 % de complications pour
86 stadifications de stades prcoces : elles ont consist en cinq plaies
de veine cave, une plaie urtrale, deux plaies digestives. Pour notre
part, elle a t bien moindre : dans notre exprience de 97 cas de
curages exhaustifs, la dure opratoire nest augmente que de
48 minutes en moyenne ; les trois complications observes (3,1 %)
ont consist en deux plaies de lartre msentrique dont une en
cours dexploration laparoscopique (gre endoscopiquement) et
une rimplantation dartre rnale rendue ncessaire lors dune
lymphadnectomie par laparotomie car elle tait incluse dans un
ganglion mtastatique (Querleu, Leblanc communication orale au
congrs de la SFOG, Clermont-Ferrand 1997). Quoi quil en soit, une
bonne exprience chirurgicale est requise pour effectuer ces
stadifications avec un minimum de complications [86].
Cas particuliers
La patiente opre pour une tumeur bnigne qui se rvle tre un
cancer invasif doit faire lobjet dune reprise chirurgicale pour
stadification dans les plus brefs dlais. Cette opration peut tre
pratique par laparotomie ou laparoscopie (cf infra). En cas de
moyens limits, le transfert vers un centre spcialis est toujours
prfrable une insuffisance de stadification.
La patiente jeune dsirant une grossesse peut bnficier dune
chirurgie avec stadification complte mais conservatrice de lutrus
et de lannexe controlatrale en labsence de lsions macroscopiques

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extraovariennes. Il peut tre utile dassocier dans ces cas un curetage

endomtrial afin de ne pas passer ct dune propagation occulte
ce niveau. Certains recommandent aussi des biopsies de lovaire
controlatral (17,5 % de biopsies positives dans les stades
apparemment IA [24]). Mais ce geste, adhsiogne, est discutable en
labsence danomalie chographique et macroscopique. Une
surveillance rapproche est indispensable. Ds que la grossesse a
t accomplie, certains recommandent de procder lhystrectomie
avec lannexectomie controlatrale [20].
Les tumeurs frontires, par leur bon pronostic gnral et linefficacit
des traitements adjuvants, ne justifient pas automatiquement un
bilan dextension majeur, et en particulier ne ncessitent pas la
ralisation systmatique de curages ganglionnaires dont la positivit
ventuelle naltre pas le pronostic [44]. On se contente alors dune
omentectomie, seul lieu potentiel de rcidive [ 8 7 ] et dune
appendicectomie dans les formes mucineuses. Le problme est leur
diagnostic extemporan lors dune kystectomie.

Valeur thrapeutique de la chirurgie

La chirurgie a des objectifs thrapeutiques : ablation de la tumeur
primitive, ablation de lovaire controlatral risque, ablation de
foyers mtastatiques possibles comme lendomtre ou le grand
piploon, ablation de foyers possiblement chimiorsistants comme
les ganglions pelviabdominaux. Ltude de la littrature montre des
survies 5 ans variant de 60 90 %. Si lon tient compte de ltude
de Young de 1983 o un tiers des patientes taient sous-stadifies,
on en conclut que certaines rvolutions de patientes prsumes au
stade I pourraient tre lies une insuffisance de thrapeutique due
elle-mme une insuffisance de stadification. Mais dautres facteurs,
comme le degr de diffrenciation de la tumeur par exemple,
interviennent galement dans le pronostic. Ainsi, le stade IA grade 1
a plus de 93 % de chances de survie 5 ans, contre 65 % en cas de
grade 3 [82]. La stadification conduit en outre prendre des dcisions
thrapeutiques adjuvantes. Plusieurs tudes randomises ont montr
que dans les stades IA bien diffrencis (grade 1), un traitement
complmentaire ne changeait pas la survie par rapport labsence
de traitement. La question reste ouverte pour les grades 2. La notion
dun grade 3 est gnralement reconnue comme indication une
chimiothrapie. Au-del du stade IA-IB, la chimiothrapie est le
traitement adjuvant dont lindex thrapeutique est le plus
favorable [59].
Notre protocole thrapeutique dans les stades prcoces est bas sur
les rsultats de la confrence de consensus du National Institute of
Health (NIH) [58]. En cas de tumeur de stade IA grade 1 chez une
patiente dsireuse de grossesse, lutrus et lannexe controlatrale
sont conservs. En dehors de ce cas, sauf cas trs particulier, le
traitement complet avec stadification est ralis, gnralement par
laparotomie (rarement par laparoscopie, [cf infra]). Aucun traitement
complmentaire nest en principe retenu dans les stades IA et IB.
Dans tous les autres cas, une chimiothrapie base de sels de platine
est propose.
STADES AVANCS

Cest la forme de dcouverte la plus frquente des tumeurs de

lovaire, puisque 70 80 % dentre elles sont diagnostiques au stade III ou IV. Lenjeu de la chirurgie, associe la chimiothrapie, est
lradication complte des lsions. Lintervention de base est la
cytorduction tumorale maximale. La cytorduction immdiate a t
propose pour favoriser laction de la chimiothrapie. Labsence de
rsultats rellement nets en termes de gain de survie et la gravit de
cette intervention ont fait rechercher dautres stratgies.

Cytorduction de premire intention

Les principes physiopathologiques ont t noncs par Griffiths,
promoteur de cette technique. Leffort chirurgical maximal a un
double impact : mcanique tout dabord car en soulageant la
patiente de volumineuses masses tumorales, il amliore son confort
abdominal, et ensuite un effet carcinologique car lexrse des
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Cancer pithlial de lovaire : bilan et chirurgie

masses tumorales rduit le volume tumoral et laisse en place des

rsidus de petite taille, mieux vasculariss, qui seraient ainsi plus
accessibles la chimiothrapie [26].
Technique
Lintervention, mene au travers dune grande laparotomie
xiphopubienne, dbute par un inventaire prcis des lsions. Cette
exploration est essentielle et elle a deux objectifs : elle va dcider de
la poursuite ou non du geste et, en cas dexrse, de la meilleure
tactique opratoire employer. Si des implants isols peuvent tre
enlevs sans sacrifice viscral majeur, leur confluence impose parfois
des exrses, en particulier digestives, dont limpact sur le risque
opratoire et sur la qualit de survie de la patiente doit tre
considr.
Heureusement, ces implants pritonaux sont habituellement peu
invasifs en profondeur, et il est possible de les radiquer en dcollant
des structures adjacentes le pritoine sur lequel ils sont fixs. Ainsi,
dans le pelvis, on effectue une hystrectomie totale avec
annexectomie extrapritonale selon la technique dcrite
initialement par Hudson (1985) qui permet, aprs mobilisation large
latropelvienne et rtrorectale, lexrse monobloc de la masse
tumorale pelvienne, englobant lutrus, les annexes, le pritoine du
cul-de-sac de Douglas, et au besoin la charnire rectosigmodienne.
Cette technique est maintenant bien codifie (Prmont, 1988) [16, 69].
Le rtablissement de la continuit digestive est systmatique,
protg ou non par une colostomie de dcharge. ce temps pelvien
sont associes lomentectomie au ras de la grande courbure en cas
de tumeur macroscopique et lexrse des implants pritonaux audel du pelvis (pritonectomie paritale du pelvis aux coupoles
diaphragmatiques, et/ou viscrale). La pratique des
lymphadnectomies pelvi-lombo-aortiques sous-rnales,
souhaitables en raison de la frquence leve denvahissement
ganglionnaire (70 % dans les stades III, 100 % dans les stades IV),
na de sens que si lexrse intrapritonale est complte [17].
Parfois, lradication complte des lsions peut ncessiter des
rsections viscrales multiples, et lon parle alors dans la littrature
de chirurgie ultraradicale , terme ambigu, sans grande
signification, qui regroupe des gestes variables dans leur localisation,
leur tendue et aussi leurs consquences physiologiques. On lui
prfre le terme de rduction tumorale (ou cytorduction)
maximale (avec rsection digestive et/ou viscrale) par
opposition la rduction tumorale (ou cytorduction) standard
(sans rsection digestive autre que la charnire rectosigmodienne
ou une anse grle accole). Ainsi, en cas de confluence des implants
msentriques, des entrectomies plus ou moins tendues et/ou des
colectomies partielles ou totales sont effectues la demande, avec
rtablissement immdiat des continuits digestives, et en vitant si
possible les stomies dfinitives. Latteinte massive des coupoles
diaphragmatiques peut ncessiter leur exrse partielle. La
splnectomie peut complter lablation dun piploon
pancraticosplnique envahi.
Dans tous les cas, le compte rendu opratoire est le plus prcis
possible, surtout sil reste des rsidus postchirurgicaux (localisation,
diamtre). En fonction de la taille de ces rsidus, on parle dans la
littrature dexrse complte (sans rsidu macroscopique), dexrse
optimale (un ou plusieurs rsidus macroscopiques de moins de
2 cm ou mieux de 1 cm), dexrse suboptimale (un ou plusieurs
rsidus suprieurs ou gaux 2 cm).
Limites
Bien que des rsections trs tendues ou multiviscrales aient t
dcrites [84], ce type de chirurgie maximaliste a toutefois des limites
physiologiques au-del desquelles la patiente risque plus de
succomber de lacharnement du thrapeute que de sa maladie. Ainsi,
une atteinte massive des coupoles diaphragmatiques, des mtastases
hpatiques ou une atteinte gastrique, duodnopancratique, de
larrire-cavit des piploons, des rsections de gros vaisseaux,
constituent pour lensemble des auteurs des contre-indications ce
type de chirurgie. De mme, une entrectomie qui laisserait en place
4

Gyncologie

moins de 1,50 m dintestin grle aprs colectomie totale, ou 60 cm

en cas de colectomie partielle, nest pas compatible avec une survie
confortable [39]. Cest dire limportance de linventaire initial, en
particulier de la rgion sus-msocolique, lieu principal des
contre-indications [25].
En cas dimpossibilit technique, il est important de privilgier un
geste non nocif pour la patiente : seules sont envisages lexrse de
masses facilement accessibles (piploon), une drivation digestive
interne ou externe en cas docclusion menaante, voire de simples
biopsies tumorales. Lradication complte est alors envisage
secondairement en cas dvolution favorable aprs quelques cures
de chimiothrapie (cf infra).
Rsultats cliniques
La chirurgie de cytorduction maximale est une chirurgie lourde que
lon propose des patientes fragilises par une tumeur volue. Elle
impose donc une qualification particulire, non seulement de
lquipe chirurgicale qui la pratique, mais aussi de lquipe
danesthsie-ranimation. La faisabilit de la cytorduction
maximale optimale est trs variable. Elle est en moyenne de 34 %
(Hoskins 1997) avec des variations de 17 % [18] 87 % [65]. Une revue
de publications plus rcentes retrouve un taux moyen de 50 % [17].
Ces variations sont dues de multiples facteurs, en particulier
lexprience du chirurgien en chirurgie oncologique gyncologique
[50, 57]
. Malgr ltat gnral prcaire de ces patientes, la mortalit
priopratoire de ce type de chirurgie, grce aux progrs de la
ranimation priopratoire, est faible, moins de 5 % en moyenne [92].
La morbidit svre est en revanche leve, de lordre de 20 35 %.
Elle est domine par les hmorragies et les fistules digestives [40]. Ces
dernires sont particulirement gnantes car elles sont susceptibles
de retarder la mise en route de la chimiothrapie adjuvante et ainsi
de faire perdre le bnfice de la cytorduction.
distance, aucune tude randomise na clairement valu leffet
de la cytorduction maximale sur la survie. Son efficacit nest donc
apprcie qu travers des aspects indirects, essentiellement lis la
taille de la maladie rsiduelle. Les dures dintervalle sans maladie
sont de 33,5 mois en cas de rsidus infrieurs 2 cm contre 15 mois
en cas de rsidus suprieurs ou gaux 2 cm. Le taux de second
look ngatif est de 77 % en cas dabsence de rsidu initial, 48 % en
cas de rsidus infrieurs 2 cm, et 24 % en cas de rsidus suprieurs
ou gaux 2 cm [32]. Le taux moyen de survie 5 ans est, lui aussi,
li la taille du rsidu en fin dintervention : labsence de rsidu
macroscopique offre les meilleures chances de survie 5 ans [22]. Ce
taux diminue en cas de rsidus macroscopiques, mais de moins de
2 cm pour le plus grand dentre eux. Il est encore plus altr au-del
de 2 cm, sans que lon ne puisse plus trouver dautre taille critique.
Le nombre de ces rsidus macroscopiques aurait galement un
impact dfavorable sur la survie [33, 34].
Limpact sur la qualit de vie est aussi prendre en compte dans
lapprciation de leffet de cette chirurgie. En raison de la difficult
dapprcier scientifiquement un critre trs subjectif, peu dtudes
ont abord le sujet et aucune dentre elles ntait randomise. Blythe
en 1982 avait dj not une amlioration de la qualit de vie aprs
chirurgie de rduction tumorale non complique [7], Janicke la
galement observ aprs rsection radicale en cas de rcidive [38].
Lefficacit de cette chirurgie est pourtant critique en raison de sa
morbidit et dun effet discutable sur la survie. En effet, limportance
des rsections digestives ou urinaires (chirurgie ultraradicale)
ncessaires une rsection optimale alourdit le geste sans apporter
de bnfice net sur la survie des patientes. Guidozzi rapporte une
srie de 30 patientes pour lesquelles des rsections digestives
multiples et/ou urinaires ont t effectues : la mortalit opratoire a
t de 6 % et la morbidit de 43 % pour une survie 5 ans de
23 % [27]. Paladini rapporte une srie de 45 patientes au stade III sans
obstruction digestive, ncessitant pour la cytorduction optimale
une ou plusieurs rsections digestives. Une mortalit priopratoire
de 6,9 % et une morbidit de 15,5 % pour une survie de 28,3 % 5
ans ont t observes [61]. Cette morbidit doit tre prise en compte
dans lvaluation de la qualit de survie !

Gyncologie

Cancer pithlial de lovaire : bilan et chirurgie

En 1992, Hunter a publi une mta-analyse de 58 tudes colligeant

6 962 patientes avec un stade avanc de lovaire. Il a montr que la
chirurgie de rduction tumorale maximale namliorait que
faiblement la survie la diffrence de la chimiothrapie au platine
qui semble jouer un rle plus important sur la survie que la
chirurgie [36]. Toutefois, cette tude nest pas exempte de critiques
mthodologiques ni de biais statistiques importants [72].
La taille du rsidu postopratoire ne rsume pas tout. Dautres
facteurs pronostiques pourraient galement jouer un rle
indpendant : le type [22], le grade de diffrenciation histologique [23]
et limportance de lpanchement ascitique paraissent pour certains
altrer la survie [22, 28]. Le nombre dimplants [22] et la taille initiale de
la plus grosse masse tumorale (suprieure 10 cm) auraient
galement un effet pjoratif et ceci en dpit dune cytorduction
optimale [22, 28, 31, 33]. Une volumineuse tumeur rduite ne devient
donc pas une petite tumeur chimiosensible, elle reste une tumeur de
mauvais pronostic.
Au total, on ne peut donc toujours pas dire lheure actuelle, si les
rsultats de la chirurgie maximaliste sont lis plus leffort
chirurgical qu la biologie tumorale qui a rendu cette exrse
possible. Au vu des rsultats, cette chirurgie maximale de premire
intention napparat justifie que dans la perspective dune exrse
au moins optimale (rsidus infrieurs 2 cm) et idalement
macroscopiquement complte, qui seule permet desprer une relle
survie [29]. Cette apprciation peropratoire est toujours dlicate. Elle
est lie ltat de la patiente, ltendue des lsions, et aussi
lexprience de loprateur. Si la ralisation dexrses digestives
tendues de principe ne paraissent plus lgitimes car elles
namliorent ni le confort ni la dure de cette survie [67], elles ne
doivent tre envisages raisonnablement que si lexrse est
complte.
Cas particuliers : stades IV
Le rle de la cytorduction maximale se discute dautant plus dans
les stades IV. Trois tudes rtrospectives rcentes ont pourtant
montr que la cytorduction maximale tait possible et offrait un
avantage de survie. La taille du rsidu tait, comme pour les stades III, dterminante pour la survie [54], surtout sils taient infrieurs
2 cm [45]. Cette rduction optimale semble avoir t plus souvent
obtenue chez les patientes dont le stade IV correspondait un
panchement pleural positif [15]. Schwartz insiste sur lintrt possible
de la chimiothrapie noadjuvante dans ces cas car les tudes quil
rapporte ne montrent pas de diffrence de survie avec ou sans
chimiothrapie noadjuvante mais confirment la plus grande facilit
et la moindre agressivit du geste chirurgical chez les patientes
chimiosensibles ; un essai comparant les deux attitudes serait comme
pour les stades III dterminant pour les indications futures [77].

Cytorduction de deuxime intention

Elle dfinit des situations fort diffrentes, runies pour des
commodits dexpos.
Chirurgie dite intervallaire
La morbidit de la cytorduction maximale de premire intention,
qui peut dailleurs se rvler impossible en raison de limportance
de la dissmination locale, a incit certains dvelopper le concept
de second effort chirurgical aprs quelques cures de chimiothrapie
en cas dexrse initiale impossible [42, 56, 96]. Le rsultat est une
augmentation des taux de faisabilit de la chirurgie optimale (77 %
en moyenne contre 33 % sans chimiothrapie), avec une morbidit
significativement infrieure celle de la cytorduction maximale
demble, et ceci sans rduire les chances de survie [93].
Pour apprcier lefficacit de ce protocole, lEORTC a initi le seul
essai randomis rapport ce jour dans les tumeurs volues de
lovaire. Cet essai a inclus 278 patientes stade IIB-IV qui ont eu une
chirurgie initiale incomplte (laissant des rsidus suprieurs 1cm).
Aprs trois cures de chimiothrapie associant cisplatine et
cyclophosphamide, les patientes rpondeuses ont t randomises

630-I-10

entre une cytorduction secondaire suivie de trois autres cures de

cette mme chimiothrapie (140 patientes), ou poursuite de la
chimiothrapie jusqu six cures sans autre traitement
(138 patientes). Dans le bras chirurgie secondaire, 91 patientes
avaient des rsidus suprieurs 1 cm la laparotomie et 41 dentre
elles ont pu tre rduites de faon optimale (infrieures 1 cm). La
morbidit priopratoire, toujours modre, na pas excd 14 %.
Avec 42 mois de recul moyen, la cytorduction intervallaire a rduit
le risque de dcs de 33 % et a amlior de faon significative la
survie globale et sans rcidive de 6 mois [91]. Toutefois cet essai,
multicentrique, est critiquable : des stades disparates ont t
mlangs, les gestes initiaux ont t trs variables en tendue (de la
biopsie lexrse suboptimale), la chirurgie na pas toujours t
ralise par le mme chirurgien qui avait fait la premire
intervention. Devant limportance de lenjeu, des essais de
confirmation sont en cours sous lgide du GOG et de lEORTC.
La chirurgie intervallaire se discute donc dans le cadre de protocoles
intgrant la chimiothrapie noadjuvante, avec lobjectif de rduire
la morbidit thrapeutique sans altrer la survie. Plusieurs tudes
ont montr quil ny avait pas de diffrence de survie entre patientes
ayant eu chirurgie maximale suivie de chimiothrapie ou
chimiothrapie noadjuvante puis chirurgie [37, 78]. Lexrse optimale
a t plus souvent possible aprs chimiothrapie avec une morbidit
faible [37] . Surwit utilise systmatiquement la chimiothrapie
noadjuvante dans les stades avancs. Aprs trois cures de
chimiothrapie, 55 % des patientes ont pu bnficier dune chirurgie
optimale (infrieure 1 cm). Il montre par ailleurs que la diminution
importante (deux logarithmes) du taux de Ca 125 sous
chimiothrapie est un facteur prdictif indpendant de la possibilit
dune chirurgie optimale [85].
La chimiothrapie noadjuvante a, nos yeux, de nombreux
avantages. Mais avant de lenvisager, il faut la preuve histologique
quil sagit dun cancer ovarien invasif et quil est bien inoprable.
cet gard, la laparotomie exploratrice initiale peut tre remplace
avantageusement par une laparoscopie, aussi prcise et mieux
tolre (cf infra).
Non-rponse un traitement initial
La place de la cytorduction est ici trs controverse. Michel, en
1989, dans une srie de 77 patientes en progression sous une
premire ligne de chimiothrapie, a montr quil ny avait pas de
diffrence de survie entre les patientes rsques de faon optimale
ou suboptimale [51]. Morris, propos dune srie de 33 patientes, a
montr que cette chirurgie tait greve dune morbidit inacceptable,
proportionnelle la brivet du dlai entre premire et deuxime
chirurgie, avec une certaine influence sur la survie en cas de rsidu
infrieur au centimtre (un cas sur cinq) [53]. Ces lments tmoignent
de lagressivit des tumeurs rsistantes la chimiothrapie et ainsi
du peu dintrt dune cytorduction secondaire en cas de
progression sous chimiothrapie. Une chirurgie palliative si
ncessaire et un changement de chimiothrapie sont seuls indiqus.
Rcidive
Soixante pour cent des stades avancs ayant subi un traitement
initial complet efficace vont rcidiver. Lefficacit de cette
cytorduction dans cette indication est lie encore la taille du
rsidu postopratoire dans toutes les sries publies [21, 80, 89].
Le dlai dapparition de la rcidive semble jouer galement un rle
important : 27 patientes de la srie de Segna qui ont rcidiv avant
la fin de la premire anne ont une survie aprs cytorduction
secondaire de 8,8 mois, mais les 61 patientes opres pour rcidive
au-del de 1 an ont une survie moyenne de 22,9 mois (p < 0,007) [80].
Au total, en cas de rcidive, un second effort chirurgical doit tre
envisag dautant que la rcidive est limite (ce qui permet desprer
une rsection complte sans morbidit excessive) et quelle survient
aprs un intervalle libre dau moins 1 an aprs le traitement initial.
5

Cancer pithlial de lovaire : bilan et chirurgie

630-I-10

Lors du second regard

La chirurgie de second regard se dfinit comme une laparotomie
systmatique chez les patientes traites pour un cancer de lovaire
et sans maladie volutive vidente. Or, en raison des performances
modestes des examens complmentaires, 40 % de ces patientes
auront une maladie macroscopique cette laparotomie de deuxime
regard [35] et 76 % des implants sont suprieurs 5 mm [94]. Quelle
est la valeur de la cytorduction ce moment ?
Si Chambers [11] et Luesley [46] nont pas observ de bnfice une
cytorduction secondaire lors de la laparotomie de second regard,
Hoskins observe, en cas dabsence de rsidu macroscopique aprs
cette chirurgie, une survie de 51 % 5 ans (Hoskins 1989). Dans
ltude rcente de Williams et du GOG tudiant le devenir de 153
patientes ayant eu une laparotomie de second regard aprs un
traitement de premire ligne complet, 29 navaient quune maladie
microscopique et 124 des rsidus macroscopiques. Dans ce dernier
groupe, seules les patientes rduites une maladie microscopique
ont eu un bnfice sous la forme dun risque de dcs divis par
deux et dune survie moyenne quivalente celles qui avaient
initialement une maladie microscopique [95].
Au total, les rsultats de ces tudes rtrospectives ne permettent pas
de conclure sur le rle thrapeutique dune seconde cytorduction
aprs un premier mdicochirurgical complet. Il est probable quelle
peut profiter un petit groupe de patientes qui taient porteuses de
rsidus en fin de premire intervention, dont la tumeur est peu
volutive et la seconde rsection complte. Son intrt repose surtout
sur lefficacit hypothtique dun protocole de chimiothrapie de
seconde ligne.
CHIRURGIE PALLIATIVE

Le but de cette chirurgie est doffrir la patiente un confort de fin

de vie acceptable. Elle est bien sr sans influence sur la maladie elle
mme.

Occlusion intestinale
Complication la plus frquente, elle peut survenir tout moment de
lvolution de la maladie mais elle reste lapanage des formes
avances pour qui elle constitue une situation terminale frquente.
Le problme pour le chirurgien est donc de savoir sil doit oprer ou
non. La dcision dintervenir est pose en fonction de lhistoire
clinique, de ltat gnral, de lvolution clinique et radiographique
sous ranimation et du dsir de la malade. On privilgie les gestes
les plus simples : entrolyse, colostomies, ilostomies latrales, en
vitant (si possible) les anastomoses en raison du risque lev de
fistule. La survie aprs ces gestes est dautant plus longue que la
tumeur est de bas grade, lintervalle libre est long, ltat gnral de
la malade conserv, et que la cause nest pas la carcinose (5-25 %
des cas) [62]. En cas de traitement non opratoire, la mise en place
dune gastrostomie percutane ou endoscopique de dcompression
soulage la patiente plus confortablement quune sonde
nasogastrique permanente. Elle est associe une nutrition
parentrale totale.

Autres circonstances
Lpanchement pleural rcidivant est une indication un talcage
sous thoracoscopie sans attendre de multiples ponctions qui
rendraient ce geste inoprant. Lascite rcidivante peut tre traite
par ponction itrative. En cas dvolution lente, la mise en place de
shunt pritonojugulaire peut amliorer, pendant un certain temps,
le confort de la patiente. Lobstruction urtrale peut tre soulage
par la pose de sondes percutanes ou endoscopiques, mais peut
aussi tre respecte, car elle va entraner un coma urmique mortel
mais sans souffrance.
PLACE DE LA CLIOCHIRURGIE

Elle est envisageable tous les stades de la maladie.

6

Gyncologie

Stades prcoces
Diagnostic des masses ovariennes suspectes
Trente pour cent des kystes sreux, 20 % des kystes mucineux et 2 %
des formes endomtriodes sont susceptibles de dgnrer. Le
diagnostic de cancer repose sur un faisceau darguments tirs de
lexamen clinique, de lchographie transvaginale, du dosage de
marqueurs tumoraux, et enfin de la laparoscopie [79]. Le risque de la
laparoscopie est celui de la dissmination tumorale intrapritonale
ou sur les orifices de trocarts. Ce risque est rel pour les lsions
invasives [48] encore que de frquence mal apprcie (1,1 % pour 88
laparoscopies dindication cancrologique dans la srie de
Childers [12], et sans influence vidente sur la survie [41]. Canis a
rapport une srie de 819 masses annexielles traites par
laparoscopie : la sensibilit du diagnostic laparoscopique de
malignit a t de 100 %, la spcificit de 96,6 %, la valeur prdictive
ngative de 100 %, alors que la valeur prdictive positive tait de
41,3 % (27 faux positifs). Parmi les huit complications, on note trois
ruptures peropratoires sans consquences cancrologiques [9] .
Lassociation examen clinique, chographie, laparoscopie, a une
sensibilit leve puisque le risque de faux ngatifs (lsion non
noplasique) est estim 1,5 % des cas dans ltude multicentrique
franaise comportant 5 307 masses ovariennes traites laparoscopiquement [6]. Le dosage du marqueur Ca 125 est ncessaire chez les
patientes mnopauses.
Restadification et traitement complet
Reich fut le premier proposer dutiliser la cliochirurgie pour
traiter un cancer de lovaire au stade prcoce [ 7 3 ] . Mais la
stadification, dont on a vu limportance, avait t incomplte. Il a
fallu attendre 1993 pour que Childers [13] et Querleu [72] publient la
technique du curage para-aortique et son utilisation dans les
tumeurs de lovaire [71]. La laparoscopie a ainsi t propose pour
raliser la stadification secondaire de patientes ayant t opres
pour une tumeur ovarienne prsume bnigne qui sest rvle tre
maligne lexamen dfinitif. Le geste ralis est strictement
identique celui de la laparotomie et comporte donc une cytologie
pritonale, une omentectomie infracolique, des prlvements
pritonaux tags, une appendicectomie, la rsection des cicatrices
de la clioscopie antrieure et les lymphadnectomies pelviennes
bilatrales et para-aortiques jusquen sous-rnal gauche.
Dans certains cas slectionns de tumeurs au stade I, il a t possible
deffectuer le traitement complet par voie laparoscopique et vaginale
combine afin de faire profiter la patiente dun abord mini-invasif
sans sacrifier la qualit ni la scurit carcinologique du geste.
Notre exprience, en raison de la raret de lindication idale, est de
sept cas avec un rsultat carcinologique satisfaisant.

Stades avancs
La laparoscopie a t propose depuis longtemps pour le diagnostic
des carcinoses. Elle visualise parfaitement les lsions et permet des
biopsies diriges. Elle permet de slectionner les candidates une
chirurgie optimale a priori sans risque opratoire majeur dans 87 %
des cas [93]. Lapprciation de loprabilit a bnfici des progrs de
linstrumentation qui permettent une exploration correcte des
organes. Elle reste toutefois dlicate et ncessite une certaine
exprience pour tre fiable. Mais elle a des limites, lies lexistence
dadhrences tumorales ou cicatricielles antrieures, et la
mobilisation difficile de certains organes surtout en milieu
carcinomateux [1], avec une prfrence technique non exclusive par
lopen laparoscopy ou les trocarts introduction sous vision directe
pour dbuter lopration. La laparoscopie diagnostique vite un
certain nombre de laparotomies purement exploratrices, peu utiles
dans les cancers de lovaire car elles ont une morbidit propre qui
risque de retarder la mise en route du traitement curatif, et inutiles
en cas de mise en vidence dune carcinose mtastatique dautre
origine (digestive ou mammaire) [90].

Gyncologie

Cancer pithlial de lovaire : bilan et chirurgie

Toutefois, le risque dentraner des greffes tumorales sur les trajets

de trocarts est rel [41, 90], do la ncessit de dbuter le traitement
adapt (chimiothrapie ou chirurgie) rapidement aprs cette
laparoscopie.
Devant un stade avanc, une laparoscopie est effectue, dont le but
est double : affirmer le diagnostic par des biopsies et apprcier
loprabilit optimale. Les critres dirrscabilit se situant
essentiellement dans la rgion sus-msocolique [25], la laparoscopie
est mene au travers dune open coelioscopie sus-ombilicale. Aprs
exploration complte, trois situations sont possibles :
la tumeur parat rscable en totalit sans dgts tissulaires
excessifs : une laparotomie est immdiatement effectue (ou
rapidement programme) afin dradiquer les lsions de faon
optimale. Elle est suivie dune ligne complte de chimiothrapie de
rfrence ;
en cas dincertitude endoscopique sur une oprabilit optimale,
lopen laparoscopie est largie en minilaparotomie admettant juste le
passage de la main pour ajouter des arguments tactiles
lexploration visuelle. lissue de ce complment dinformation, la
patiente est range dans la catgorie prcdente ou la suivante ;
la tumeur est manifestement trs volue et des rsidus
importants sont inluctablement laisss en place. Un site implantable
pour chimiothrapie est alors mis en place afin de dbuter la
chimiothrapie ds rception du rsultat dfinitif des biopsies. Aprs
six cures en gnral, une nouvelle valuation clinique, biologique
(Ca 125) et scanographique (et/ou laparoscopique) est effectue :
trois options sont nouveau possibles :
en cas de rponse au traitement, une laparotomie pour
cytorduction maximale intervallaire ou secondaire est
indique. Elle nest pas suivie dautre traitement si lexrse est
complte, bien que se discute actuellement la place de
traitements additionnels (chimiothrapie systmique intensifie,
traitements intrapritonaux). En cas dexrse incomplte, les
choix sont difficiles car le pronostic est de toute faon mauvais.

630-I-10

Lefficacit des traitements est limite et leur morbidit non

ngligeable. La radiothrapie abdominopelvienne na dintrt
quen cas de rsidus microscopiques et la poursuite de la
chimiothrapie au-del de six cures na pas montr de bnfice
supplmentaire [ 3 0 ] . Lintensification de dose de la
chimiothrapie, efficace mais toxique, est toujours en cours
dvaluation [60]. Enfin, le changement de chimiothrapie est
possible mais son efficacit nexcde pas 30 % avec les molcules
actuelles. Il est donc rserv aux reprises volutives
symptomatiques. Aussi, chez une patiente asymptomatique,
dans lattente des signes cliniques dvolution, nous proposons
une hormonothrapie par le tamoxifne, dont on reconnat une
efficacit denviron 13 % en cas de rsistance au platine [49] et
une bonne tolrance ;
en cas dabsence de rponse objective (lsion stable
limagerie et/ou la chirurgie dexploration) et en fonction de
lexistence ou non de symptmes, on discute une fentre
thrapeutique, une chimiothrapie de seconde ligne ou une
hormonothrapie ;
en cas de progression sous chimiothrapie, avec ou sans
symptmes, une chimiothrapie de seconde ligne est essaye.
Ainsi, la chimiothrapie premire rend oprables de faon optimale
des patientes qui ne ltaient probablement pas initialement, et des
laparotomies illusoires sont vites.
Lobjectif gnral du diagnostic de cancer de lovaire est de rduire,
dfaut de dpistage de masse, le taux de stades avancs. La
philosophie de la chirurgie moderne des cancers de lovaire est
dappliquer aux malades un traitement dont l agressivit est
adapte chaque cas, mais dont le but final reste, en coopration
avec la chimiothrapie, lradication la plus complte possible des
lsions, seule garantie lheure actuelle dune survie prolonge et
confortable.

Rfrences
[1] Amara DP, Nezhat C, Teng NN, Nezhat F, Nezhat C, Rosati
M. Operative laparoscopy in the management of ovarian
cancer. Surg Laparosc Endosc 1996 : 6 : 38-45
[2] Ayhan A, Tuncer Z, Tuncer R, Yce K, Ayhan A. Is routine
appendectomy beneficial in the management of ovarian
cancer? Eur J Obstet Gynecol1994 : 57 : 29-31
[3] Barber HR. Ovarian cancer: diagnosis and management.
Am J Obstet Gynecol 1984 : 150 : 910-918
[4] Benedetti-Panici PL, Greggi S, Maneschi F, Scambia G et al.
Anatomical and pathological study of retroperitoneal
nodes in epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 1993 : 51 :
150-154
[5] Bese T, Kosebay D, Kaleli S, Oz AU, Demirkiran F, Gezer A.
Appendectomy in the surgical staging of ovarian carcinoma. Int J Gynecol Obstet1996 ; 53 : 249-252
[6] Blanc B, Boubli L, DErcole C, Nicoloso E. Laparoscopic
management of malignant ovarian cysts: a 78 cases
national survey. Part 1: preoperative and laparoscopic
evaluation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994 : 56 :
177-180
[7] Blythe J, Wahl T. Debulking surgery: does it increase the
quality of survival? Gynecol Oncol 1982 : 14 : 396-408
[8] Buchsbaum HJ, Delgado G, Miller A, Hoskins WJ, Manetta
A, Sutton G et al. Surgical staging of carcinoma of the
ovaries. Surg Gynecol Obstet 1989 : 169 : 226-232
[9] Canis M, Mage G, Pouly JL, Wattiez A, Manhs H, Bruhat
MA. Laparoscopic diagnosis of adnexal cystic masses: a
12-year experience with long-term follow-up. Obstet
Gynecol 1994 : 83 : 707-712
[10] Canis M, Pomel C, Raiga J. Prise en charge clioscopique
des masses annexielles. Risque et conduite tenir. In :
Dauplat J, Guastalla JP d. Cancer de lovaire. Paris : Arnette
Blackwell, 1996 : 670
[11] Chambers, SK, Chambers JT, Kohorn EI, Lawrence R,
Schwartz PE. Evaluation of the role of second-look laparotomy in ovarian cancer. Obstet Gynecol 1988 : 72 : 404-408
[12] Childers J, Aqua KA, Surwitt EA, Hallum AV, Hatch KD.
Abdominal-wall tumor implantation following laparoscopy for malignant conditions. Obstet Gynecol 1994 : 84 :
765-769

[13] Childers J, Hatch KD, Tran AN, Surwitt EA. Laparoscopic

paraaortic lymphadenectomy in gynecologic malignancies. Obstet Gynecol 1993 : 83 : 741-747
[14] Childers J, Lang J, Surwitt EA, Hatch KD. Laparoscopic surgical staging of ovarian cancer. Gynecol Oncol 1995 : 59 :
25-33
[15] Curtin JP, Malik R, Venkatraman ES, Barakat RR, Hoskins WJ.
Stage IV ovarian cancer: impact of surgical debulking.
Gynecol Oncol 1997 : 64 : 9-12
[16] Dauplat J, Le Boudec G, Kauffmann P. Traitement chirurgical des formes avances. In : Dauplat J, Guastalla JP d.
Cancer de lovaire. Paris : Blackwell-Arnette, 1996 :
265-278
[17] Dauplat J, Le Boudec G, Pomel C, Kauffman P. Chirurgie
initiale des cancers pithliaux avancs de lovaire. Ann Chir
1997 ; 51 : 1058-1068
[18] Delgado G, Oram DH, Petrilli ES. Stage III epithelial ovarian
cancer: the role of maximal surgical resection. Gynecol
Oncol 1984 ; 18 : 293
[19] Dembo AJ, Davy M, Steenwig AE, Berle EJ, Bush RS, Kjorstad
K. Prognostic factors in patient with stage I epithelial
ovarian cancer. Obstet Gynecol 1990 : 75 : 263-273
[20] DiSaia PJ, Creasman WT. Epithelial ovarian cancer. In : Di
Saia PJ, Creasman WT eds. Clinical gynecologic oncology.
St Louis : CV Mosby, 1993 : 743
[21] Eisenkop SM, Friedman RL, Wang H. Secondary cytoreductive surgery for recurrent ovarian cancer. A prospective
study. Cancer 1995 : 76 : 1606-1614
[22] Eisenkop SM, Friedman RL, Wang H. Complete cytoreductive surgery is feasible and maximizes survival in patients
with advanced epithelial ovarian cancer: a prospective
study. Gynecol Oncol1998 ; 69 : 103-108
[23] Farias-Eisner R, Teng F, Oliveira M, Leuchter R. The influence of tumor grade, distribution and extent of carcinomatosis in minimal stage III epithelial ovarian cancer after
optimal primary cytoreductive surgery. Gynecol Oncol
1994 ; 55 : 108-110
[24] Fuks Z. Patterns of spread of ovarian carcinoma: relation to
therapeutic strategies. In : Newman CE, Ford C, Jordan JH
eds. Ovarian cancer. Oxford : Pergamon Press, 1989 :
39-51

[25] Griffiths CT. Surgical treatment of advanced ovarian

cancer. In : Hudson CN eds. Ovarian cancer. Oxford university press, 1985 : 213-223
[26] Griffiths CT, Parker LM, Fuller AF. Role of cytoreductive surgical treatment in the management of advanced ovarian
cancer. Can Treat Rep 1979 : 63 : 235-240
[27] Guidozzi F, Ball JH. Extensive primary cytoreductive surgery
for advanced epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol
1994 : 53 : 326-330
[28] Hacker NF, Berek JS, Lagasse ND, Nieberg RK, Elasshoff RM.
Primary cytoreductive surgery for epithelial ovarian cancer.
Obstet Gynecol 1983 : 61 : 413-420
[29] Hacker NF, Van Der Burgh ME. Debulking and intervention
surgery. Ann Oncol 1993 : 4 (suppl 4) : 17-22
[30] Hakes TB, Chalas E, Hoskins WJ, Jones WB, Markman M,
Rubin SC et al. Randomized prospective trial of 5 vs 10
cycles of cyclophosphamide, doxorubicine and cisplatin in
advanced ovarian carcinoma. Gynecol Oncol 1992 ; 45 :
284-289
[31] Heintz AP. Present status of conventional cytoreductive
operations. Gynecol Endosc 1998 ; 7 : 187-191
[32] Hoskins WJ. Primary cytoreduction. In : Markman M,
Hoskins WJ eds. Cancer of the ovary. New York : Raven
Press, 1993 : 442
[33] Hoskins WJ, Bundy BN, Thigpen JT, Omura GA. The influence of cytoreductive surgery on recurrence free interval
and survival in small-volume stage III epithelial ovarian
cancer: a gynecology oncology group study. Gynecol Oncol
1992 : 47 : 159-166
[34] Hoskins WJ, McGuire WP, Brady MF et al. The effect of
diameter largest residual disease on survival after primary
cytoreductive surgery in patients with suboptimal residual
epithelial ovarian carcinoma. Am J Obstet Gynecol1994 :
170 : 974-980
[35] Hoskins WJ, Rubin SC. Surgery in the treatment of patients
with advanced ovarian cancer. Semin Oncol 1991 : 18 :
213-221
[36] Hunter RW, Alexander ND, Soutter WP. Meta-analysis of
surgery in advanced ovarian carcinoma: is maximum
cytoreductive surgery an independent determinant of
prognosis? Am J Obstet Gynecol 1992 : 166 : 504-511

630-I-10

Cancer pithlial de lovaire : bilan et chirurgie

[37] Jacob JH, Gershenson DM, Morris M, Copeland IJ, Burke

TW, Wharton JT. Neoadjuvant chemotherapy and interval
debulking for advanced epithelial ovarian cancer. Gynecol
Oncol 1991 : 42 : 146-150
[38] Janicke F, Holsher M, Kuhn W, VonHugo R, Pache L, Siewert
JR et al. Radical surgical procedure improve survival time in
patients with recurrent ovarian cancer. Cancer 1992 ; 70 :
2129-2136
[39] Joyeux H, Szwalowski AW, Saint-Aubert B, Elazhary MM,
Solassol C, Pujol H. Aggressive regional surgery for
advanced ovarian carcinoma. Cancer 1986 : 57 : 142-147
[40] Kauffmann P, Dauplat J, Le Boudec G. La chirurgie de
rduction tumorale ultraradicale : les pritonectomies et
les rsections digestives. In : Dauplat J, Guastalla JP d.
Cancer de lovaire. Paris : Arnette-Blackwell, 1996 :
279-292
[41] Kruitwagen RF, Swinkels BM, Keyser KG, Doesburg WH,
Schijf CP. Incidence and effect on survival of abdominal
wall metastases at trocar or puncture sites following laparoscopy or paracentesis in women with ovarian cancer.
Gynecol Oncol 1996 : 60 : 233-237
[42] Lawton F, Blackledge G, Buckley H, Johnston R, Kelly K,
Crowther D. Neoadjuvant (cytoreductive) chemotherapy
combined with intervention debulking surgery in
advanced unresected epithelial ovarian cancer. Obstet
Gynecol 1989 : 73 : 61
[43] Le Boudec G, Fondrinier E, Kauffman P, Mansoor A,
Dauplat J. La lymphadnectomie pelvienne et lomboaortique dans le cancer primitif de lovaire. Presse Md 1992 :
21 : 745-749
[44] Lin PS, Gershenson DM, Bevers MW, Lucas KR, Burke TW,
Silva EG. The current status of surgical staging of ovarian
serous borderline tumors. Cancer 1999 ; 85 : 905-911
[45] Liu PC, Benjamin I, Morgan MA, King SA, Mikuta JJ, Rubin
SC. Effect of surgical debulking in stage IV ovarian cancer.
Gynecol Oncol 1997 : 64 : 4-8
[46] Luesley D, Blackledge G, Kelly K et al. Second-look laparotomy to influence the survival in epithelial ovarian cancer.
Lancet 1988 ; 2 : 599-603
[47] Mac Cartney AJ, Hudson CN. Surgical treatment of localized disease: conservative and radical. In : Hudson CN ed.
Ovarian cancer. Oxford university press, 1985 : 190-212
[48] Maiman M, Seltzer V, Boyce J. Laparoscopic excision of
ovarian neoplasms subsequently found to be malignant.
Obstet Gynecol 1991 : 77 : 563-565
[49] Markman M, Iseminger KA, Hatch KD, Creasman WT,
Barnes W, Dubeshter B. Tamoxifen in platinum-refractory
ovarian cancer: a gynecologic oncology group ancillary
report. Gynecol Oncol 1996 ; 62 : 4-6
[50] Michel G, DeIaco P, Castaigne D, el-Hassan MJ, Lobreglio
R, Lhomm C et al. Extensive cytoreductive surgery in
advanced ovarian carcinoma. Eur J Gynaecol Oncol 1997 ;
18 : 9-15
[51] Michel G, Zarca D, Castaigne D, Prade M. Secondary
cytoreductive surgery in ovarian cancer. Eur J Surg Oncol
1989 : 15 : 201-204
[52] Moore DH. Primary surgical management of early epithelial ovarian carcinoma. In : Rubin SC, Sutton GP eds.
Ovarian cancer. New York : McGraw-Hill, 1993 : 498
[53] Morris M, Gershenson DM, Wharton JT. Secondary cytoreductive surgery in epithelial ovarian cancer: non responders to first line therapy. Gynecol Oncol 1989 : 33 : 1-5
[54] Munkarah AR, Hallum AV, Morris M, Burke TW, Levenback
C, Atkinson EN et al. Prognostic significance of residual
disease in patients with stage IV epithelial ovarian cancer.
Gynecol Oncol 1997 : 64 : 13-17
[55] Nelson BE, Schwartz PE. Preoperative abdominopelvic
computed tomographic prediction of optimal cytoreduction in epithelial ovarian carcinoma. J Clin Oncol 1993 ; 11 :
166-172
[56] Ng LW, Rubin SC, Hoskins WJ, Jones WB, Hakes TB,
Markman M et al. Aggressive chemosurgical debulking in
patients with advanced ovarian cancer. Gynecol Oncol
1990 : 38 : 358-362

[57] Nguyen HN, Averette HE, Hoskins W, Penalver M, Sevin BU,

Steren A. National survey of ovarian carcinoma. The impact
of physicians specialty on patients survival. Cancer 1993 :
72 : 3663-3670
[58] NIH consensus conference on ovarian cancer. Screening,
treatment, and follow-up. Gynecol Oncol 1994 : 55 (suppl) :
S1-S14

Gyncologie

[80] Segna RA, Dottino PR, Mandeli JP, Konsker K, Cohen CJ.
Secondary cytoreduction for ovarian cancer following cisplatin therapy. J Clin Oncol 1995 : 11 : 434-439
[81] Sevelda P, Dittrich C, Saltzer H. Prognostic value of the
rupture of the capsule in stage I epithelial ovarian carcinoma. Gynecol Oncol 1989 : 35 : 321-322

[59] Ozols RF. Cancer pithlial de lovaire : donnes actuelles.

Bull Cancer 1993 : 80 : 1-16

[82] Sevelda P, Vavra N, Schemper M, Salzer H. Prognostic

factors for survival in stage I epithelial ovarian carcinoma.
Cancer 1990 : 65 : 2349-2352

[60] Ozols RF, Rubin SC, Thomas G, Robboy S. Epithelial ovarian

carcinoma. In : Hoskins WJ, Perez CA, Young RC eds. Principles and practice of gynecologic oncology. Philadelphia :
Lippincott-Raven, 1997 : 1178

[83] Spirtos NM, Gross GM, Freddo JL, Ballon SC. Cytoreductive surgery in advanced epithelial cancer of the ovary: the
impact of aortic and pelvic lymphadenectomy. Gynecol
Oncol 1995 : 56 : 345-352

[61] Paladini D, Fontanelli R, Raspagliesi F, Ntousias V. Intestinal

operations during surgical procedures for epithelial ovarian
cancer. Int J Gynecol Cancer 1994 : 4 : 320-323

[84] Sugarbaker PH. Peritonectomy procedures. Ann Surg

1995 : 221 : 29-42

[62] Parker MC, Baines MJ. Intestinal obstruction in patients

with advanced malignant disease. Br J Surg 1996 ; 83 : 1-2

[85] Surwit E, Childers J, Nour AM, Hatch K, Alberts AD. Neoadjuvant chemotherapy for advanced ovarian cancer. Int J
Gynecol Cancer 1996 : 6 : 356-361

[63] Petru E, Lahousen M, Tamussino K et al. Lymphadenectomy in stage 1 ovarian cancer. Am J Obstet Gynecol 1994 :
170 : 656-662
[64] Pettersson F. International federation of gynecology
obstetrics report. Stockholm : FIGO, 1991
[65] Piver MS, Lele SB, Marchetti DL, Baker TR, Tsukuda Y. The
impact of aggressive debulking and cisplatin based chemotherapy on progression free survival in stages III and IV
ovarian carcinoma. J Clin Oncol 1988 : 6 : 989-995
[66] Pomel C, Provencher D, Dauplat J, Gauthier P, Le Boudec
G, Drouin P et al. Laparoscopic staging of early ovarian
cancer. Gynecol Oncol 1995 ; 58 : 301-306
[67] Potter ME, Partridge EE, Hatch KD, Soong SJ, Austin JM,
Shingleton HM. Primary surgical therapy of ovarian cancer:
how much and when. Gynecol Oncol 1991 : 40 : 195-200
[68] Prmont M, Clotteau J. La pritonectomie dans le traitement chirurgical des cancers de lovaire dpasss . J Chir
1988 ; 125 : 212-217
[69] Querleu D. Cancer de lovaire. In : Querleu D d. Techniques chirurgicales en gyncologie. Paris : Masson, 1998 :
150-159
[70] Querleu D. Laparoscopic infrarenal paraaortic lymphadenectomy. A preliminary experience. Gynecol Oncol
1993 : 49 : 24-29

[86] Trimbos JB, Schueler JA, van Lent M, Hermans J, Fluren GJ.
Reasons for incomplete surgical staging in early ovarian
carcinoma. Gynecol Oncol 1990 : 37 : 374-377
[87] Trope C, Kaern J, Vergote I, Kristensen G, Abeler V. Are borderline tumors of the ovary overtreated both surgically and
systemically? A review of four prospective trials including
253 patients with borderline tumors. Gynecol Oncol 1993 :
51 : 236-243
[88] Tsuruchi N, Kamura T, Tsukamoto N, Akazawa K, Saito T,
Kaku T et al. Relationship between paraaortic lymph node
involvement and intraperitoneal spread in patients with
ovarian cancer: a multivariate analysis. Gynecol Oncol
1993 : 49 : 51-55
[89] Vaccarello L, Rubin SC, Vlamis V, Wong G. Cytoreductive
surgery in ovarian carcinoma patients with a documented
previously complete surgical response. Gynecol Oncol
1995 : 57 : 61-65
[90] Van Dam P, Decloedt J, Tjalma W, Vergote I. Is there a role
for diagnostic laparoscopy to assess operability of
advanced ovarian cancer. Sixth biennal meeting of the
international gynecologic cancer society, Oct 1997,
Fukuoka Japan. Int J Gynecol Cancer 1997 ; 7 : 2-37

[71] Querleu D, Leblanc E. Laparoscopic infrarenal paraaortic

lymph node dissection for restaging of carcinoma of the
ovary or fallopian tube. Cancer 1994 ; 73 : 1467-1471

[91] Van Der Burg M, Van Lent M, Buyse M, Kobierska A et al.

The role of intervention debulking surgery in advanced
epithelial ovarian cancer: an EORTC gynecological cancer
cooperative group study. Int J Gynecol Cancer 1996 ; 6 :
30-38

[72] Querleu D, Subtil D. Chirurgie des cancers de lovaire. La

fausse mta-analyse de Hunter : poudre aux yeux statistique. Lettre Gyncol 1993 : 179 : 3-4

[92] Venesmaa P, Ylikorkala O. Morbidity and mortality associated with primary and repeat operations for ovarian cancer.
Obstet Gynecol 1992 : 79 : 168-172

[73] Reich H, McGlynn E, Wilkie W. Laparoscopic management

of stage 1 ovarian cancer. A case report. J Reprod Med 1990 ;
35 : 601-605

[93] Vergote I, De Wever I, Tjalma W, Decloedt J, Van Dam P.

Neoadjuvant chemotherapy or primary debulking surgery
in advanced ovarian carcinoma: role of diagnostic laparoscopy. Gynecol Oncol 1998 ; 68 : 73-138

[74] Rose P, Reale F, Fisher A, Hunter R. Appendectomy in

primary and secondary staging operations for ovarian
malignancy. Obstet Gynecol 1991 ; 77 : 116-118
[75] Sainz de La Cuesta R, Goff BA, Fuller AF et al. Prognostic
importance of intraoperative rupture of malignant ovarian
epithelial neoplasms. Obstet Gynecol 1994 : 84 : 1-7
[76] Schueler J, Trimbos J, Hermans J, Fleuren G. The yield of
surgical staging in presumed early stage ovarian cancer:
benefits or doubts. Int J Gynecol Cancer 1998 ; 8 : 95-102
[77] Schwartz PE. Cytoreductive surgery for the management
of stage IV ovarian cancer. Gynecol Oncol 1997 : 64 : 1-3
[78] Schwartz PE, Chambers JT, Makuch R. Neoadjuvant chemotherapy for advanced ovarian cancer. Gynecol Oncol
1994 : 53 : 33-37
[79] Sebban E, Guglielmina JN, Pennehouat G, Madelenat P.
Clioscopie et diagnostic du cancer de lovaire. In :
Dubuisson JB, Chapron C, Bouquet de Jolinire J d.
Clioscopie et cancrologie en gyncologie. Paris :
Arnette, 1993 : 168

[94] Williams LL. Secondary cytoreduction of ovarian malignancies. In : Markman M, Hoskins WJ eds. Cancer of the ovary.
New York : Raven Press, 1993 : 442
[95] Williams LL, Brunetto VL, Yordan E, Disaia PJ, Creasman
WT. Secondary cytoreductive surgery at second look laparotomy in advanced ovarian cancer: a gynecology oncology study group. Gynecol Oncol 1997 : 66 : 171-178
[96] Wils J, Blijham G, Naus A, Belder C, Boschma F, Bron H et al.
Primary or delayed surgery and chemotherapy consisting
of cisplatin, doxorubicin and cyclophosphamide in stage
III-IV epithelial ovarian carcinoma. J Clin Oncol 1986 : 4 :
1068-1073
[97] Wu PC. Lymph node metastasis of ovarian cancer: a preliminary survey of 74 cases of lymphadenectomy. Am J
Obstet Gynecol 1986 : 155 : 1103-1108
[98] Young RC, Decker DG, Wharton JT, Piver MS, Sindelar WF,
Edwards BK et al. Staging laparotomy in early ovarian
cancer. JAMA 1983 : 250 : 3072-3074