INFECCIONES QUIRRGICAS

La infeccin se define por la identificacin de microorganismos en el tejido o el

torrente sanguneo del hospedador, junto con una reaccin in flamatoria a su
presencia.
En el sitio de la infeccin son comunes los ha llazgos tpicos de rubor, calor y dolor
en reas como la piel o el tejido subcutneo.
Casi todas las infecciones en personas normales con defensas intactas se
acompaan de estas manifestaciones locales, aunadas a las sistmicas, como
temperatura elevada, aumento del recuento de leucocitos, taquicardia o taquipnea.
Las manifestaciones sistmicas comentadas conforman el sndrome de respuesta
inflamatoria sis tmica.
El SIRS puede deberse a diversos procesos patolgicos, entre ellos pancreatitis,
politraumatismo, neoplasia, reaccin transfusional y una infeccin. Los criterios
estrictos para el SIRS involucran: taquicardia, taquipnea, fiebre y elevacin del
recuento de leucocitos
El SIRS originado por una infeccin se denomina septicemia y est mediado por la
produccin de una cascada de mediadores proinfla matorios elaborados en
respuesta a la exposicin a productos microbia nos, que incluyen lipopolisacridos
(endotoxinas) derivados de microorganismos gramnegativos; peptidoglucanos y
cidos teicoicos provenientes de microorganismos grampositivos; y mltiples
componentes de la pared celular como el manano proveniente de levaduras y
hongos; y muchos otros.
Los pacientes desarrollan septicemia si satisfacen los criterios clnicos para SIRS
y tienen pruebas de una fuente de infeccin local o genera lizada. La septicemia
grave se caracteriza como septicemia combinada con la presencia de falla
orgnica de reciente inicio.
Se han descrito varios sistemas de calificacin de la disfuncin orgnica. Respecto
a los criterios clnicos, debe considerarse que un paciente con septicemia,
necesidad de apoyo ventilatorio, oliguria que no responde a la reanimacin
intensiva con lquidos o hipo tensin que requiere vasopresores ha desarrollado
septicemia grave.
El choque sptico es un estado de insuficiencia circulatoria aguda que se iden
tifica por la presencia de hipotensin arterial persistente (presin arterial sistlica
<90 mmHg) a pesar de la reanimacin adecuada con lquidos sin otras causas
reconocibles.

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MICROBIOLOGA DE LOS AGENTES INFECCIOSOS
Bacterias
Las especies especficas se identifican mediante la tincin de Gram y sus
caractersticas de crecimiento en medios especficos. La tincin de Gram es una
importante valoracin que permite clasificar con rapidez las bacterias por color. La
tonalidad se relaciona con las propiedades de tincin de la pared de la clula
bacteriana: las bacterias grampositivas se tien de azul y las gramnegativas de
rojo.
Las bacterias grampositivas que causan infecciones en pacientes quirrgicos
incluyen comensales aerobios de la piel (Staphylococcus aureus y epidermidis y
Streptococcus pyogenes) y microorganismos entricos como Enterococcus
faecalis y faecium. Los comensales aerobios de la piel representan un gran
porcentaje de infecciones en el sitio quirrgico, sea solos o junto con otros
patgenos; los enterococos pueden provocar infecciones intrahospitalarias
(infecciones de vas urinarias y bacteriemia) en sujetos inmunocomprometidos o
con enfermeda des crnicas, pero tienen una virulencia relativamente baja en
personas sanas.

Hongos
La identificacin inicial se facilita al observar la forma de ramificacin y tabicacin
en muestras teidas o en cultivos. La identificacin final se basa en las carac
tersticas de crecimiento en medios especiales, de modo similar a las bac terias, y
asimismo en la capacidad para crecer a una temperatura diferente.
Los hongos importantes incluyen los que producen infecciones intrahospitalarias
en pacientes quirrgicos como parte de infecciones polimicrobianas o fungemia:

C. albicans

Y los llamados patgenos oportunistas que originan infecciones en hospedadores

inmuno comprometidos:

Aspergillus fumigatus, Niger, Terreus

Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis

Cryptococcus neoformans

Virus

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Debido a su tamao pequeo y a la necesidad de crecer en el interior de las
clulas, es difcil cultivar los virus y requieren un tiempo ms prolongado del que
es ptimo para tomar una decisin clnica. Los virus importantes comprenden:

Adenovirus

Citomegalovirus

Virus de EpsteinBarr

Virus del Herpes simple y zoster.

Principios generales
Control del origen
El principal precepto del tratamiento de una enfermedad infecciosa quirrgica
indica drenar todo el material purulento, desbridar el tejido desvi talizado, infectado
y los desechos, eliminar cuerpos extraos del sitio de infeccin, o todo lo anterior,
adems de suprimir la causa subyacente de la infeccin.
Una acumulacin de lquido purulento discreta y aislada (absceso) amerita drenaje
mediante la insercin percutnea de un tubo de drenaje o un mtodo quirrgico
con incisin y drenaje.
Una fuen te constante de contaminacin (perforacin intestinal) o la presencia de
una infeccin agresiva que se disemina con rapidez (como una infeccin
necrosante de tejido blando) requieren de manera invariable una intervencin
quirrgica radical y oportuna para eliminar el material conta minado y el tejido
infectado (como desbridamiento radical o amputacin) y eliminar la causa inicial de
la infeccin (p. ej., reseccin intestinal).
Uso apropiado de antimicrobianos
La profilaxis consiste en administrar un antimicrobiano o varios antes de iniciar
ciertos tipos especficos de procedimientos quirrgicos para reducir el nmero de
microbios que penetran en el tejido o la cavidad corporal.
Los medicamentos se seleccionan de acuerdo con su actividad contra los
microorganismos que quiz se encuentren en el sitio quirrgico, con base en el
conocimiento de la microflora del hospedador.
La teraputica emprica comprende el uso de uno o varios antimicrobianos cuando
es elevado el riesgo de una infeccin quirrgica, con base en el proceso
patolgico subyacente (p. ej., apendicitis perforada) o cuando ocurri una
contaminacin considerable durante la operacin.

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Siempre el tratamiento emprico debe limitarse a un curso corto del frmaco (tres a
cinco das) y suprimirse tan pronto como sea posible con base en los datos
microbiol gicos (esto es, la ausencia de cultivos positivos) aunado a mejoras del
cur so clnico del individuo.
De igual forma, en algunos enfermos el tratamiento emprico tambin se
transforma en tratamiento de una infeccin establecida.
Las infecciones monomicrobianas son casi siempre las intrahospitalarias
observadas en pacientes posoperatorios, como UTI, neumona o bacteriemia.
Los datos de SIRS (fiebre, ta quicardia, taquipnea, o elevacin del recuento
leucocitario) en estos enfermos, junto con pruebas de infeccin local (como un
infiltrado en la radiografa de trax y tincin de Gram positiva en muestras de
lavado broncoalveolar), deben llevar al cirujano a iniciar antibioticoterapia
emprica.
La seleccin del medicamento debe basarse en la prueba inicial (microbios
grampositivos o gramnegativos, levaduras), adems de los patrones de
sensibilidad farmacolgica especficos de la institucin y la unidad.
El tratamiento para infecciones monomicrobianas sigue lineamientos estndar:
tres a cinco das para infecciones urinarias; siete a 10 das para neumona, y siete
a 14 das para bacteriemia.
En las ltimas fases de la antibioticoterapia posoperatoria de una infeccin
intraabdominal de importancia, la estabilidad del recuento de leucocitos, la
ausencia de formas en banda de PMN en el frotis de sangre peri frica y la
ausencia de fiebre (<38.6C) aseguran casi por completo la erradicacin de la
infeccin.
INFECCIONES IMPORTANTES EN PACIENTES QUIRRGICOS
Infecciones del sitio quirrgico
Se trata de infecciones de tejidos, rganos o espacios expuestos por los ci rujanos
durante la ejecucin de un procedimiento de penetracin corpo ral. Las infecciones
del sitio quirrgico (SSI, surgical site infections) se cla sifican en infecciones
incisionales y de rgano/espacio y las primeras se subclasifican adems en las
categoras superficial (limitada a piel y tejido subcutneo) y profunda.35 El
desarrollo de una SSI se relaciona con tres factores: a) el grado de contaminacin
microbiana de la herida durante la operacin, b) la duracin del procedimiento y c)
factores del hospedador como diabetes, desnutricin, obesidad, supresin
inmunitaria y varios otros estados patolgicos subyacentes. En el cuadro 67 se

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incluye la lista de los factores de riesgo de desarrollar SSI. Por definicin, ocurre
una SSI incisional si una herida quirrgica drena material purulento o el cirujano
juzga que est infectada y la abre.
Las heridas quirrgicas se clasifican con base en la supuesta magnitud de la carga
bacteriana durante la intervencin.
Las heridas limpias (clase I) incluyen aquellas en las cuales no existe infeccin; la
herida slo puede contaminarse con microflora de la piel y no se penetra nin guna
vscera hueca que contiene microbios
Las heridas clase ID son similares excepto porque se inserta un dispositivo
protsico (p. ej., malla o vlvula).
Las heridas limpias/contaminadas (clase II) comprenden aquellas en las cuales se
abre una vscera hueca, como las vas respiratorias, diges tivas o genitourinarias,
con flora bacteriana endgena bajo circunstancias controladas sin fuga notable de
contenido.
Las heridas contaminadas (clase III) incluyen las accidentales abiertas que se
encuentran despus de una lesin, las heridas en las que se introduce una
extensa cantidad de bacterias en un rea del cuerpo que en condiciones normales
es estril, por faltas importantes en la tcnica estril (p. ej., ma saje cardiaco
abierto) o fuga evidente del contenido de una vscera, como el intestino, o la
incisin a travs de un tejido inflamado, aunque no puru lento.
Las heridas sucias (clase IV) comprenden heridas traumticas en las que hubo un
retraso notable del tratamiento y en las que existe tejido ne crtico, las que se
crean cuando hay una infeccin franca manifestada por la presencia de material
purulento y las infligidas para alcanzar una vsce ra perforada acompaadas de
una gran contaminacin.
En individuos sanos, las heridas clases I y II pueden cerrarse en forma primaria,
en tanto que el cierre de la piel de heridas de clases III y IV se acompaa de
ndices eleva dos de SSI incisional (25 a 50%). Las partes superficiales de estos
ltimos tipos de heridas deben dejarse taponadas y abiertas y permitir que cicatri
cen por segunda intencin, aunque el uso selectivo de un cierre primario tardo
suele disminuir las tasas de SSI incisionales.
Infecciones intraabdominales
La contaminacin microbiana de la cavidad peritoneal se denomina peri tonitis o
infeccin intraabdominal y se clasifica de acuerdo con su causa. La peritonitis
microbiana primaria ocurre cuando microbios invaden los con fines habitualmente
estriles de la cavidad peritoneal por diseminacin hematgena de una fuente
distante de infeccin o inoculacin directa.

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Este proceso es ms comn en sujetos que retienen grandes cantidades de
lquido peritoneal por ascitis y enfermos que se tratan de insuficiencia re nal
mediante dilisis peritoneal. De manera invariable, dichas infecciones son
monomicrobianas y pocas veces requieren una intervencin quirrgi ca.
El diagnstico se establece a partir de la identificacin de los factores de riesgo
comentados, el examen fsico que revela dolor a la palpacin y contractura
abominal difusa sin datos localizados, ausencia de neumope ritoneo en
radiografas simples de abdomen y de pie, presencia de ms de 100 leucocitos/ml
y microbios con una forma nica en la tincin de Gram del lquido obtenido
mediante paracentesis.
Cultivos subsecuentes de muestran la presencia de bacterias grampositivas en
pacientes que se en cuentran con dilisis peritoneal. En pacientes sin este factor
de riesgo los organismos frecuentes incluyen E. coli, K. pneumoniae, neumococos,
y otros, aunque pueden causarla muchos patgenos diferentes.
El tratamiento consiste en administrar un antibitico al que es sensible el micro
organismo; con frecuencia se requieren 14 a 21 das de tratamiento. Para el
manejo eficaz de infecciones recurrentes tal vez sea necesario extraer dispositivos
permanentes (p. ej., catter para dilisis peritoneal o deriva cin peritoneovenosa).
La peritonitis microbiana secundaria es consecutiva a una contamina cin de la
cavidad peritoneal por perforacin o inflamacin e infeccin graves de un rgano
intraabdominal. Los ejemplos incluyen apendicitis, perforacin de cualquier porcin
del tubo digestivo, o diverticulitis. Los abscesos se diagnostica con efectividad
mediante tcnicas de imgenes de tomografa computadorizada del abdomen y se
drena por va percutnea.
La intervencin quirrgica se reserva para los pacientes que tienen mltiples
abscesos, aquellos cuyos abscesos se encuentran cerca de estruc turas vitales y
cuyo drenaje percutneo sera peligroso y en enfermos en los que se identifica
una fuente constante de contaminacin (p. ej., fuga entrica). An no se
establecen ni la necesidad de tratamiento con un an timicrobiano ni los
lineamientos precisos que rigen la duracin del drena je con catter. Parece
razonable un curso corto (tres a siete das) de anti biticos con actividad aerobia y
anaerobia, y casi todos los cirujanos dejan el catter para drenaje in situ hasta que
es evidente que se ha presentado el colapso de la cavidad, el gasto es menor de
10 a 20 ml/da, no hay pruebas de una fuente constante de contaminacin, y hay
mejoramiento del estado clnico del paciente.
Infecciones de rgano especfico
Los abscesos hepticos son poco frecuentes y en Estados Unidos represen tan en
la actualidad cerca de 15 por cada 100 000 hospitalizaciones. Los abscesos

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pigenos causan alrededor de 80% de los casos y el restante 20% se divide por
igual entre las formas parasitaria y mictica.63 Antes, los abs cesos hepticos
pigenos se deban a pileflebitis por apendicitis o diverti culitis no atendidas. Hoy
en da, la manipulacin de las vas biliares para el tratamiento de varias
enfermedades es una causa ms comn, aunque en casi 50% de los pacientes no
se identifica el origen.
Las bacterias ms comunes identificadas en series recientes incluyen:

E. coli, K. pneumoniae y otros bacilos entricos,

Enterococos
especies de Pseudomonas
estreptococos anaerobios
especies de Fusobacterium
C. albicans

En los casos de mltiples abscesos pequeos (<1 cm) deben tomarse muestras y
tratar con un curso de antibiticos durante cuatro a seis semanas. Los abscesos
ms grandes, sin excepcin, son factibles de drenarse por va percutnea, con
parmetros para la antibioticoterapia y eliminacin del tubo de drenaje similares a
los mencionados en la seccin Infecciones intraabdominales.
Infecciones de piel y tejido blando
Estas infecciones se clasifican segn se requiera o no una intervencin quirrgica.
Por ejemplo, las infecciones de la piel superficial y su estructura, como celulitis,
erisipelas y linfangitis, de manera invariable se tratan con efectividad mediante
antibiticos solos, aunque es necesario buscar una fuente local de infeccin. Por
lo regular se eligen medicamentos que poseen actividad contra la microflora
grampositiva de la piel. Los furnculos o diviesos pueden drenar de forma
espontnea o requerir inci sin y drenaje quirrgicos. Se prescriben antibiticos
cuando existe celulitis de importancia o esta ltima no se resuelve con rapidez
despus del drenaje quirrgico.
Muchas veces debe sospecharse infeccin por S. aureus resistente a la meticilina
si la infeccin persiste despus del tratamien to con drenaje y antibiticos
adecuados.
Es posible que estas infecciones ameriten drenaje ms agresivo y tratamiento
antimicrobiano modificado. Las infecciones agresivas del tejido blando son raras,
difciles de diag nosticar y requieren una intervencin quirrgica inmediata y la
adminis tracin de antimicrobianos. Cuando no se instituyen las medidas anterio
res, la tasa de mortalidad es en extremo alta e incluso con el diagnstico y la
intervencin sin demora las tasas de mortalidad en la ac tualidad son an de 16 a
25%.

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Los individuos con riesgo de este tipo de infecciones incluyen:

Edad avanzada
Inmunodeprimidos
Diabticos
Padecimiento de vasculopata perifrica

Es necesario efectuar un examen cuidadoso para buscar un sitio de entrada, como

una alteracin o un seno pequeo en la piel del que es posible expri mir material
grisceo, semipurulento y turbio (pus de lavadora de pla tos), y asimismo la
presencia de alteraciones en la piel (tinte bronceado o induracin leosa),
vesculas o crepitacin.
Muchas veces el sujeto refiere dolor en el sitio de infeccin tal vez fuera de
proporcin respecto de las manifestaciones fsicas.
Cualquiera de estos hallazgos exige una interven cin quirrgica inmediata, que
debe consistir en la exposicin y obser vacin directa del posible tejido infectado
(incluidos el tejido blando pro fundo, fascia y msculo subyacente) y reseccin
radical de las reas afectadas.

Infecciones intrahospitalarias posoperatorias

Los pacientes quirrgicos son propensos a una amplia variedad de infecciones
intrahospitalarias durante el periodo posoperatorio, entre ellas SSI, UTI, neumona
y episodios bacterimicos.
El diag nstico se establece una vez que se identifican >104 CFU/ml de microbios
mediante tcnicas de cultivo en pacientes sintomticos o >105 CFU/ml en quienes
no presentan sntomas.
Es apropiado el tratamiento durante tres a cinco das con un antibitico aislado
que alcance concentraciones altas en orina. En pacientes quirrgicos
posoperatorios es necesario extraer tan pronto como sea posible catteres
urinarios permanentes, de mane ra caracterstica en el transcurso de uno a dos
das, mientras an son mo vibles.
La ventilacin mecnica prolongada se vincula con una incidencia mayor de
neumona y se debe a patgenos comunes en el ambiente hos pitalario. Con
frecuencia, estos microorganismos son muy resistentes a muchos medicamentos
diferentes.
El diagnstico de neumona in trahospitalaria debe hacerse con la presencia de
esputo purulento, au mento en el recuento de leucocitos, fiebre y alguna

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anormalidad nueva en la radiografa de trax. La presencia de dos de los
hallazgos clnicos ms los hallazgos en la radiografa de trax aumenta mucho la
probabilidad de neumona relacionada con el respirador.81 Debe considerarse un
lava do broncoalveolar para obtener muestras para valoracin mediante tin cin de
Gram y cultivo para estimar la presencia de microbios. En pacien tes quirrgicos
es necesario suprimir la ventilacin mecnica tan pronto como sea posible, a partir
de la oxigenacin y el esfuerzo inspiratorio.
Septicemia
La incidencia de la septicemia grave va en aumento, con ms de 750 000 casos
calculados por ao en Estados Unidos.
Los pacientes con sepsis grave deben recibir lquidos para reanimacin hasta
alcanzar una meta de presin venosa central de 8 a 12 mmHg, con el objetivo de
mantener la presin arterial media en 65 mmHg o ms y el gasto urinario en 0.5
ml/kg por hora o ms. Est demostrado que el re traso de esta medida de
reanimacin tan slo por tres horas hasta la llega da a la ICU agrava el pronstico.
Por lo general, para lograr esta meta es necesario instalar pronto un catter
venoso central. Varios estudios demostraron ya la importancia del tratamiento anti
bitico emprico temprano en pacientes con septicemia o infeccin in
trahospitalaria. Este tratamiento debe iniciarse lo ms pronto posible, con
antibiticos de amplio espectro dirigidos contra los microorganismos ms
probables, ya que el tratamiento antibitico adecuado se relaciona con dis
minucin significativa en la mortalidad y los retrasos en la adminis tracin
adecuada de antibiticos se acompaa de mayor mortalidad.