CAPITULO 6.

PLANEACIN DE TRATAMIENTO PARA DEFORMIDADES

DENTOFACIALES.
William R. Proffit.
-

Usando listas de problemas derivados de la base de datos.

Estableciendo soluciones tentativas a problemas individuales.
Sintetizando un plan de tratamiento final.
Eligiendo el tiempo del tratamiento en pacientes en crecimiento.
Eleccin de tiempo y secuencia del tratamiento en pacientes sin crecimiento.

Despus de que la base de datos est completa, como se defini y discuti el captulo 5, se
deben lograr tres pasos antes especificaron plan de tratamiento final definitivo.
1. Generar una lista de problemas discretos y cuidadosamente definidos y colocarlos en
orden de prioridad.
2. Proponer soluciones a los problemas individuales y;
3. Sintetizar las soluciones tentativas en un plan de tratamiento detallado y unificado. Estos
pasos se presentan esquemticamente en la figura 6-1.

USO DE LISTAS DE PROBLEMAS DERIVADOS DE LA BASE DE DATOS.

Estructura de la lista de problemas.
Cuando la base de datos se ha desarrollado como sugiere el captulo 5, sus resultados
comprenden una lista de problemas bajo los siguientes encabezamientos mayores:
A) Problemas de salud general.
B) Salud oral y problema funcionales.
C) Problemas estructurales: esttica facial, alineacin/simetra dental, problemas
transversos, problemas sagitales, problemas verticales.
Escalas de rating para ordenar los problemas.
Si un paciente tiene problemas mltiples deben ser enfocados de algn modo que los
problemas ms severos tengan prioridad mayor. Para hacer esto, los problemas deben ser
valorados cuantitativamente as como cualitativamente. Puesto que los cnicos tienen
diferentes antecedentes e intereses, cada uno tiende a favorecer ciertos tipos de
tratamiento que pueden ser o no las solucin al problema mayor del paciente. Para evitar
problemas individuales, el primer paso al usar una lista de problemas es colocar los problemas
ms severos en la parte alta de la lista, con los problemas menos severos en orden; as se
establece una lista jerrquica de problemas. Esta jerarqua se basa en la severidad de la

desviacin anatmica y fisiolgica de la normalidad y severidad en trminos de las

preocupaciones establecidas por el paciente. En este etapa, la jerarqua es independiente de
cualquier forma de tratamiento. La idea para observador es ranquear la importancia de cada
problema desde el punto de vista de las necesidades del paciente, no desde el punto de vista
de lo que puede hacer para cumplir esas necesidades.
El enfoque de "escala rating" es til para expresar la severidad de los problemas sin
pensar muy rpidamente en el tratamiento especfico. Sin demasiado pronto se introducen
consideraciones prcticas en cuanto a los mtodos de tratamiento, las posibilidades del
tratamiento pueden ser pasadas por alto. Las claves para usar las escalas rating son la
definicin de unidades de escala y la fijacin consistente de las unidades. Hemos encontrado
que los clnicos son capaces de alcanzar a un acuerdo general usando una escala de seis
puntos con las unidades de escala definidas como se ve en la tabla 6-1. Estas definiciones
permiten al clnico considerar la reaccin del paciente a la deformidad junto con la evidencia
anatmica. La consistencia del proceso es ayudada por el hecho de que todos los juicios que
se hacen en pacientes se hagan por el mismo observador (usted). Lo que se desea es un
ranking relativo de problemas mltiples dentro de un paciente individual, no una comparacin
de problemas de pacientes diferentes.
El beneficio relativo al paciente tambin debe considerarse en la planeacin de
tratamiento. El mismo sistema de escala rating puede usarse para expresar
cuantitativamente los beneficios que se esperan desde varios enfoque de tratamiento. Esto
se hace el indicar el rating esperado despus del tratamiento y compararlo con el rating de
pre tratamiento. La reduccin de escala expresa el beneficio esperado. Si se anticipa alguna
recada hacia la condicin original, puede calcularse con un rating estimado algn tiempo
despus del tratamiento. Esta figura comparada con la original da un beneficio a largo plazo
esperado. Comparada con la figura inmediata, expresa la estabilidad esperada del resultado.
Como un ejemplo, una severa deficiencia mandibular en un paciente adulto fue de rating 5
originalmente puede corregirse a un rating de slo 3 mediante un avance mandibular
quirrgico, porque el paciente tiene dientes incisivos mandibulares prominentes y un ramus
corto (fig. 6-2). Adems una genioplasta o retraccin de los incisivos mandibulares sera
necesaria para lograr un rating de 2. Este enfoque que puede ser comparado en trminos de
costo, con un enfoque de tratamiento alternativo como retraccin maxilar anterior y
aumento del mentn, que pudiera lograr finalmente un rating de 2. Adems podra
adicionarse una rinoplasta para lograr un rating final de 1. La tcnica de traslacin de la
base de datos para tal paciente en una lista de problemas se muestra esquemticamente la
figura 6-3.
Los rating de post tratamiento y a largo plazo son estimados, y por eso su aplicacin tiene
un componente subjetivo, pero los efectos de los tratamiento alternados pueden ser
previstos y de nuevo, las escalas de rating lo fuerzan a uno pensar en trminos del beneficio
al paciente. Esto no previene la introduccin de un perjuicio hacia ciertos tipos de
tratamiento en la planeacin, pero lo mejor le permiten a uno reconoce o considerar estos
perjuicios. El usar escalas de rating hace ms fcil ver, por ejemplo, la ciruga o terapia
ortodntica como nicos medios para poder mejorar un exceso severo maxilar (rating 5) o a
un rating de 2, mientras la terapia combinada puede permitir la correccin a un rating de 1
0.
Los ejemplos anteriores puntualizan otra ventaja significante al usar escalas de rating:

aplicacin de escalas fuerza a cada especialista en el equipo de tratamiento a pensar sobre

los problemas del paciente desde un punto de vista fuera de su disciplina. Entonces resulta la
comunicacin mejorada entre los miembros del equipo. Entre en ms de cirujano entienda y
aprecie los problemas del ortodoncistas o protesista, y viceversa, mejor relacin de trabajo
habr.
ESTABLECIENDO SOLUCIONES TENTATIVAS A PROBLEMAS INDIVIDUALES.

El siguiente paso para el clnico es generar soluciones tentativas para problemas

individuales, comenzando con el problema ms severo y luego el menos severo.
Hay dos ventajas mayores en aplicar esta "solucin individual a problema individual" antes
de la sntesis final a un plan unificado. La primera es que hay menos posibilidad de rechazar
una probabilidad tratamiento demasiado pronto o nunca pensar en ella en absoluto. La
segunda y ms importante ventaja es que si se necesita algn compromiso en la planeacin del
tratamiento, los factores ms relevantes pueden ser favorecidos y los menos significante
sacrificados. La principal preocupacin del paciente o su principal problema no deberan ser
pasados por alto porque la experiencia particular de su terapista lo relaciona a otros en la de
problemas.
Debera enfatizarse que la solucin tentativa meramente consiste en la estrategia general
de tratamiento (por ejemplo, la correccin ortopdica de defectos faciales, reposicionado
quirrgico de un hueso particular, extraccin de dientes). En la etapa final de la planeacin,
la estrategia final se convierte en trminos biomecnicos/quirrgicos, y se prescribe un
curso especfico de terapia.
Como un ejemplo, considere los problemas estticos del paciente mostrados en la figura 64 A-D. La cara larga y la restriccin en los labios al cierre indican que la altura de la cara
inferior es muy grande. El mentn deficiente aade a la impresin de desbalance facial.
Demasiada altura de la cara inferior sugiere inmediatamente la reduccin como una solucin.
A la mente vienen tres posibilidades de soluciones tentativas: (figura 6-4 e) 1) extraer
dientes molares como parte del tratamiento de ortodoncia lo que disminuir la dimensin
vertical, 2) intruir la maxilar posterior quirrgicamente, o 3) remover hueso verticalmente
entre el mentn y los incisivos inferiores y elevar la porcin inferior de la barbilla. El mentn
deficiente sera fortalecido indirectamente por los dos primeros procedimientos, mientras
que la mandbula rotara cerrada y sera aumentada directamente como parte del tercer
paso. Cul de estos planes tentativos sera escogido depende de las otras caractersticas de
este paciente. La idea en esta etapa de la planeacin es pensar ampliamente, considerando
todas las posibilidades para el tratamiento. Despus, mientras las soluciones a los problemas
individuales se fusionan en el plan de tratamiento final, emerge a un enfoque sencillo
detallado.
Como otro ejemplo, examine las fotos oclusales mostradas en la figura 6-5 A. La severidad
de la apiamiento da problema de la alineacin una alta prodigan. Adems, hay discrepancia
de tamao dental. Los planes de tratamiento tentativos son un: extraccin de una unidad
dental en cada cuadrantes para resolver la apiamiento, ms reduccin de las superficies
prxima les de los incisivos mandibulares, o se pueden extraer dientes en un patrn
asimtrico para lidiar con la discrepancia de tamao dental (figura 6-5 de). Para realizar
esta parte el tratamiento se necesitaran sistemas de fuerza complejos se para todos

ortodntico su con mal con bandas mltiples. Obviamente, antes de que puede escribirse la
de tratamiento total y siete lneas concurso preciso de accin, debe considerarse los otros
problemas del paciente y sus soluciones tentativas.
En la tabla 6-2, se lista las posibilidades de tratamiento seleccionadas en la forma en que
deberan aparecer como soluciones tentativas a los problemas. Los detalles de la terapia no
son apropiados en esta etapa.
Mientras se consideran soluciones tentativas individuales a los problemas individuales,
deberan usarse los cambios estimados en el rating de post tratamiento para facilitar el
pensamiento costo-beneficio. El costo es interpretado en sentido amplio: no slo dinero, sino
el riesgo potencial de incomodidad paciente, la utilizacin de recursos poco comunes, y
factores similares. Esta es una forma de expresar lo que Moorrees ha llamado "posibilidad
de cambio teraputico". Entre mayor sea el esfuerzo por lograr un cambio pequeo en el
rating, menor ser esta posibilidad de cambio teraputico y viceversa. Este principio es til
para determinar el "ptimo lograble" para el paciente. Si uno puede determinar el ptimo
lograble antes del tratamiento, se pueden determinar metas teraputicas razonables.
La valoracin de las contraindicaciones a enfoques de tratamiento est integralmente
implicada con la posibilidad de cambio teraputico. Por ejemplo, algunos pacientes con open
bite caracterizados por un plano mandibular inclinado y maloclusin clase III son difciles de
tratar porque estos problemas tienen poca capacidad de cambio teraputico. El alargamiento
del ramus y la rotacin de la mandbula contraria a las manecillas del reloj frecuentemente
logran resultados inestables y una correccin no ideal del problema. Por eso deben
considerarse alternativas.
En cuanto al tiempo, deben considerarse: 1) El punto en que el tratamiento es activo, y 2)
uno o dos aos despus, cuando la recada que ocurrir ya ha pasado. Bajo algunas
circunstancias, la retencin permanente de dientes puede requerirse al final del tratamiento
ortodntico activo porque el resultado a largo plazo no ser bueno sin ella. Si se garantiza el
soporte permanente de los dientes, esto debe considerarse antes de comenzar tratamiento.
Un pensamiento similar aplica a la intervencin quirrgica, como por ejemplo cuando se
consideran implantes aloplsticos; como se ver al paciente en pocos aos, opuesto a como se
ver inmediatamente despus de la operacin? Metas realistas a largo plazo as como a corto
plazo deberan colocarse en el proceso de planes en el tratamiento.

SINTETIZANDO UN PLAN DE TRATAMIENTO FINAL.

El proceso para establecer el plan de tratamiento final es examinar las soluciones

tentativas al problema ms severo y seleccionar la solucin que ms beneficiosa para el
paciente (figura 6-1). La solucin escogida para el problema mayor idealmente hara la
correccin de los otros problemas ms fcil. Una solucin a un problema que hace la
correccin de otros problemas ms difcil o imposible no es una solucin aceptable. La
compatibilidad o incompatibilidad relativa de las soluciones tentativas (interacciones) y
cualquier compromiso que est indicado por la posibilidad de cambio teraputico ahora se
considera. El clnico repite este proceso para cada problema, intentando maximizar
beneficios al paciente en cada etapa hasta que se ha logrado un enfoque detallado,

incluyendo la mecanoterapia ortodntico y las tcnicas quirrgicas. Si resolver un problema

hace a otro peor y se hace necesario un compromiso, dos consideraciones mayores
determinan la eleccin del tratamiento: maximizar el costo-beneficio y resolver los
problemas ms serios primero si es posible.
La clase de compromiso referido en esta etapa tiene poco o nada que ver con la posibilidad
del tratamiento. Es ms, los compromiso son necesarios porque no siempre son compatibles
soluciones ideales a problemas individuales. En un ejemplo familiar a la ortodoncia, algunos
pacientes pueden requerir extraccin de unidades dentales y el posicionado de dientes
anteriores para una apariencia ideal, pero le extraccin inevitablemente compromete la
oclusin dental en algn grado. Contrariamente, el retener todos los dientes en todos
pacientes lleva a compromisos de apariencia y estabilidad.
El otro ejemplo, los incisivos mandibulares del paciente pueden necesitar ser movidos hacia
adelante para lograr la mejor esttica facial posible despus de una reduccin quirrgica de
exceso mandibular -pero si el soporte periodontal de estos dientes es mnimo (es decir, la
reduccin labial del tejido gingival ya ha ocurrido), el compromiso de la posicin incisiva est
indicado.
Para hacer una decisin final, se requiere ciertos procesos de planeacin detallada. Puesto
que este texto tiene que ver con el enfoque teraputico combinado, la siguiente discusin
asume la terapia ortodntico y quirrgica combinada.
La secuencia general de eventos en la planeacin final del tratamiento para la correccin
quirrgica-ortodntico combinada de las deformidades faciales es como sigue:
1. La prediccin dental ortodntica sobre los modelos dentales. Haga la configuracin
dental ortodntica prequirrgica en modelos dentales.
2. Reposicionado quirrgico en modelos dentales articulados. Monte modelos en un
articulador apropiado y simule el proceso quirrgico.
3. Prediccin de perfil cefalomtrico. Complete los trazos de prediccin cefalomtrica.
Para algunos pacientes, esto preceder a la ciruga modelo.
Cada uno de stos se discute en detalle.

Prediccin dental ortodntica en modelos dentales.

En cuanto a la correccin de problemas dentales, una decisin clave es siempre si ser
necesario remover dientes permanentes como parte el tratamiento. La extraccin para
propsitos ortodnticos ha sido controversial. La controversia se complica por el hecho de
que se requieren aparatos ortodnticos ms complejos para un manejo apropiado que los
necesarios cuando no hay extraccin -lo que ha llevado a que se propongan una variedad de
aparatos simples para subestimar la necesidad de extraccin.
La alternativa a la extraccin, por supuesto, en la expansin de los arcos dentales. La
expansin dramtica y exitosa de los arcos se ha demostrado en muchos pacientes con
muchos tipos de aparatos ortodnticos. El antecedente tnico-racial del paciente tiene algo
que ver con esto. Est ms all de la coincidencia el que mucho del xito reportado est en
nios con antecedentes del norte europeo (germanos-escandinavos) para quienes la expansin
es una parte normal del desarrollo de la denticin. Las fallas en la expansin ortodntica del
arco tienden a no estar bien documentadas o publicadas, pero la mejor evidencia es que si los
pacientes son seleccionados en una base de "todos los que vengan", de la mitad a tres

cuartos de ellos tendrn recurrencia de apiamiento u otros problemas despus de

tratamiento de expansin.
Hay tres razones por las cuales el ortodoncistas usualmente no puede expandir el arco
dental mucho. Primero, el hueso y el tejido blando sobre las superficies laterales de los
dientes usualmente no pueden tolerar el movimiento de los dientes en una posicin ms labial.
El hueso tiende a reabsorberse verticalmente, o, si las races se mueven en avance del resto
de los dientes, ocurre la fenestracin o dehiscencia de la placa cortical labial. Si se produce
una dehiscencia, la gingiva adherida necesaria puede perderse despus en la vida.
La segunda razn es que los dientes no estn estables cuando se mueven labial o bucalmente
fuera de sus bases seas. La expansin del ancho intercanino mandibular como un proceso de
rutina casi siempre est contraindicado. Estudios a largo plazo han indicado una tendencia
remarcable de que esta dimensin regrese la posicin que tena precisamente antes
tratamiento. (esto ocurre tan consistentemente que se hace un argumento para extraer los
incisivos mandibulares laterales ms que los primeros premolares en algunos casos de
apiamiento severo de los incisivos inferiores). El ancho intercanino maxilar y el ancho
intermolar en ambos arcos non son controlados tan firmemente. Aqu se tolera alguna
expansin, aunque no mucho. La expansin premolar parece ser la ms biolgicamente
aceptada, as que cuando se hace tratamiento de expansin, el redondeado del arco dental en
el rea de molares la mejor forma de proceder.
La tercera razn de que la extensin considerable del arco dental usualmente sea
insatisfactoria se relaciona al efecto adverso que el movimiento labial de los incisivos tiene
frecuentemente en la apariencia facial. La importancia de la posicin incisiva en relacin al
hueso basal y la cara fue reconocida por Tweed y lo llev a introducir nuevamente las
extracciones en la ortodoncia. Antes del uso de la cefalometra, Tweed se dio cuenta de que
haba una relacin importante entre la inclinacin de los incisivos mandibulares (IMPA) y el
ngulo del plano mandibular (MPA). Entre ms inclinado el plano mandibular, ms
efectivamente sobresalan los incisivos mandibulares. La posicin de los incisivos
mandibulares es significativa en la apariencia facial y la estabilidad dental.
Si los dientes mandibulares estn apiados y muy hacia delante, uno tiene que tomar estos
factores en consideracin al establecer un plan de tratamiento.
Para la prediccin de un modelo de movimiento dental ortodntico, es mejor dejar al menos
los ltimos molares en su posicin original en los modelos, an si se planea mover estos
dientes junto con los otros (figura 6-6). Un as retiene un punto de referencia para la
posicin inicial de los dientes y maxilares, y se mantiene la dimensin vertical. Los modelos
moldeados a ocluir cuando descansan en sus partes traseras son satisfactorios para este
paso. Los dientes que van a ser reposicionados son removidos al cortar bajo ellos, cortando
hasta pero no a travs de los puntos de contacto, y rompiendo los dientes individuales para
que el dimetro no sea reducido.
Dos puntos necesitan consideracin especial mientras los dientes son reposicionados:
1. Cul ser el efecto anteroposterior en la nivelacin de los arcos dentales? Puesto que una
lnea recta es la distancia ms corta entre dos puntos, el nivel de la curva de Spee
inevitablemente requerida ms espacio en el arco (figura 6-7). O, si se va a extraer un
premolar, algo de espacio de extraccin ser cerrado mientras el arco es nivelado, sin
retraccin de los incisivos. Una gua para planear es que aproximadamente se requiere un
milmetro de espacio horizontal por cada milmetro de cambio vertical.
2. Cuntas bases de extraccin se necesitan cerrar por la retraccin de los dientes

anteriores, y cuanto por movimiento mesial de los dientes posteriores? La respuesta se

determinan por cules dientes se extraen y que mecanoterapia ortodntica se usa.
Obviamente, si los incisivos laterales se extraen, ser razonable cerrar el espacio de
extraccin casi completamente al retraer de los incisivos centrales -sera difcil de hacer
otra cosa. Si los primeros molares se extraen, sera difcil cerrar el espacio al retraer los
incisivos, pero relativamente fcil deslizar el segundo molar en el espacio. Puede disearse la
mecnica ortodntica para maximizar la retraccin incisiva y minimizar el movimiento mesial
de los dientes posteriores o viceversa, dentro de los lmites establecidos por el patrn de
extraccin. Con la extraccin de los primeros premolares, el espacio puede cerrarse con un
diferencial 3:1 en ambas direcciones. La configuracin del modelo debera reflejar el
movimiento dental deseado en este respecto. Para una descripcin ms completa o
consideraciones sobre anclaje ortodntico, ver Stoner y Lindquist.
Cuando se va a realizar movimiento dental ortodntico en preparacin de un reposicionado
quirrgico de los maxilares, los dientes a ser posicionados en el modelo representan una
previsin dental para la primera fase del tratamiento (debera haber una prediccin
cefalomtrica correspondiente). Estos modelos se mueven a una nueva relacin oclusal en un
articulado, como se describe subsecuentemente, para una prediccin de oclusin despus de
tratamiento quirrgico. Despus de completar la primera fase de tratamiento, deben
tomarse nuevos registros, y estos registros de relaciones reales en la oclusin del
tratamiento ortodntico prequirrgico se utilizan en la operacin final para la segunda fase
de la correccin, la quirrgica.

Reposicionado quirrgico en los modelos dentales articulados.

El reposicionado quirrgico simulado de los maxilares o segmentos mandibulares se hace
mejor en el articulador. Si la entera mandbula inferior se va a mover, es suficiente un
articulador fcilmente ajustable. Cuando se planea una osteotoma maxilar total o ciruga
segmental es importante usar un articulador semi ajustable (anatmico).

Reposicionado de la mandbula entera.

El montado de los modelos en un articulador fcilmente ajustable facilita mover un modelo
relativo al otro mientras se regresa cada vez a una posicin seleccionada. No es necesario
que el articulador sea ajustado a lugares anatmicos, puesto que las posiciones de ensayo no
dan relacin a la anatoma existente. Articular los modelos de esta forma frecuentemente
revela que cuando se corrigen las relaciones dentales anteroposteriores, los dientes no
encajan por las relaciones de ancho y/o verticales. Si estos problemas no se corrigen
quirrgicamente, el clnico debe decidir si sern mejor resueltos por tratamiento
ortodntico o protsico, o quiz por equilibrio -que frecuentemente es posible. La prediccin
del modelo ser bastante exacta; sin embargo, si no es posible hacer que los dientes se
adapten en los modelos razonablemente bien, en esta etapa debe formularse un plan para
obtener una oclusin post-quirrgica estable.
La prediccin de modelo por s misma es totalmente inadecuada como una prediccin de
posicin vertical mandibular o anteroposterior. La posicin vertical de los mandibulares se

altera cuando los dientes se ponen en nueva relacin, pero la extensin de cambio vertical no
puede juzgarse de todos los modelos. Esto es por qu una prediccin cefalomtrica debe
acompaar a la prediccin de modelo, an en lo que pudiera parecer un proceso de regresin
mandibular ms simple (fig. 6-8).

Uso de articulador (anatmico) ajustable para la prediccin de modelo en ciruga segmental

(Thomas A. Hold).
El uso de un articulador anatmico es esencial en la ciruga segmental para lograr una
oclusin cntrica ptima as como funcional. La prediccin de modelo preoperatoria requiere
un articulador capaz de reproducir exactamente la relacin de la maxila del paciente a los
movimientos de la mandbula. El duplicar los movimientos de la mandbula del paciente
permite la mejor relacin oclusal funcional y esttica posible que se pueda lograr
quirrgicamente. Es ms, en operaciones maxilares de segmento mltiple, en que no se
conserva un segmento estable, la relacin de la maxila a los cndilos mandibulares se cambia
en las direcciones anteroposterior, lateral o vertical -o posiblemente en las tres. Esto hace
la planeacin cuidadosa esencial para evitar colocar los segmentos maxilares en posiciones no
aceptables. Si los modelos estticos se usan para esta clase de planeacin de tratamiento
quirrgico, sin evaluacin crtica de los resultados en trminos de los movimientos de la
mandbula sobre el entero rango funcional del sistema estomatogntico, los resultados no
sern ideales.
Hay muchos tipos de articulares en uso hoy, cada uno teniendo sus ventajas y desventajas.
La siguiente clasificacin de articuladores se ha propuesto por Heartwell y Rahn:
-Clase I: Instrumentos que recibirn y reproducirn pantogramas y trazos grficos en tres
planos. Estos articuladores son instrumentos de 4 dimensiones, pues reproducen el tiempo
del movimiento de Bennett. El tiempo es una dimensin.
-Clase II: Los instrumentos que no recibirn pantogramas. Los articuladores de esta clase
son incapaces de reproducir el tiempo del movimiento de Bennett, y la mayora son incapaces
de reproducir la direccin del os movimientos Bennett al menos que los movimientos del
paciente coincidan con el movimiento incorporado. El articulador debe ser capaz de ajustarse
a un registro de relacin mandibular lateral. Sin embargo, no necesariamente acepta un
registro de revisin de relacin mandibular lateral.
* Tipo 1: tipo bisagra, capaz de abrir y cerrar en un movimiento de bisagra.
* Tipo 2: arbitrario, diseado para cumplir las teoras de la oclusin.
* Tipo 3: ajustable a los movimientos de abertura y cierre y las posiciones mandibulares o
movimientos derechos e izquierdos.
* Tipo 4: instrumentos diseados y usados principalmente para la construccin de dentaduras
completas.
Las clases II, tipo 3 son el instrumento de opcin para planear la ciruga segmental. Los
instrumentos de clase y consumen demasiado tiempo y emplean exactitud no necesarios que
no pueden duplicarse en el proceso quirrgico. Los instrumentos clase II, tipo 1 y 2 no
reproducirn los movimientos de la mandbula del paciente, excepto en una aproximacin o
por coincidencia. Los instrumentos tipo 4 se disean principalmente para dentaduras
completas.

Los instrumentos clase II tipo 3 dan la exactitud necesaria al reproducir movimientos

mandibulares. Cualquier instrumento que cumpla los criterios del articulador clase II tipo 3
puede emplearse. Al presente, usamos el articulador Whip-Mix porque tiene las siguientes
caractersticas:
4. Los elementos condilares estn en el miembro inferior.
5. La distancia intercondilar es ajustable.
6. La distancia entre los elementos condilares permanece constante en todos los
movimientos mandibulares.
7. La distancia entre el eje bisagra y los dientes anteriores mandibulares permanece
constante en todas las posiciones excntricas.
8. Dos tablas de gua incisal estn disponibles, un tipo ajustable y un tipo plstico mandado
a hacer.
9. El plano orbital del eje es la subsuperficie del brazo maxilar.
10. La gua condilar es derivada de la parte superior del articulador y permanece constante a
los dientes superiores como en el ser humano.
11. El arco facial da un mtodo rpido, conveniente y exacto de reproducir una localizacin
del eje.

Orientacin del modelo maxilar. Transferidor del arco facial.

Es necesario por dos propsitos: 1) orientacin del modelo maxilar a las fosas glenoidales, y
2) la orientacin de los modelos maxilares a la horizontal Frankfort o plano orbital del eje.
La fig. 6-9 muestra que las diferencias anterposteriores en la localizacin del modelo
maxilar causan excursiones laterales que toman diferentes trayectorias. Las trayectorias no
son paralelas, y la funcin oclusal se ve afectada. En cuanto a la orientacin relativa a los
planos horizontales. En un paciente hipottico la inclinacin promedio de la fosa glenoide y la
eminencia del articular es de 4 grados, y la distancia desde el centro de rotacin al incisivo
maxilar es de 100mm horizontalmente y 32mm verticalmente. Si arbitrariamente montamos
el modelo maxilar justo 16mm arriba de la posicin apropiada en el articulador, la inclinacin
condilar en el articulador ser reducida a 31 grados en lugar de la inclinacin de 40 grados
encontrada en el paciente (fig. 6-10). Esto puntualiza la importancia de montar el modelo
maxilar con un arco facial que es orientado en tres planos con respecto al paciente.

Registro de relacin cntrica. Una vez que el modelo maxilar ha sido montado en el
articulador, el modelo mandibular es orientado al referirlo a una relacin cntrica (bisagra
terminal) registro interoclusal, o revisin de mordida. La posicin de relacin cntrica se
define como la posicin no restringida ms retruda de los cndilos mandibulares en las fosas
glenodies desde la cual se pueden hacer los movimientos mandibulares laterales. Muchos
pacientes tienen una discrepancia significante entre la relacin cntrica y la posicin de
oclusin mxima (cntrica habitual) a la cual han aprendido a acomodarse. Despus de la
ciruga maxilar, sin embargo, el antiguo mecanismo propioceptivo para localizar la oclusin
cntrica habitual puede ser eliminado. Entonces slo la posicin reproducible a la que el
paciente puede regresar es la posicin ms retruda de la mandbula, o la oclusin de relacin
cntrica. Es ms, desviaciones significantes de la mandbula de la relacin cntrica a la
oclusin cntrica (2mm o ms), especialmente con componentes laterales pueden tener

efectos detrimentales en el periodonto y la funcin de la TMJ.

Un delgado registro de cara interoclusal puede exactamente registrar la oclusin de
relacin cntrica. El registro se obtiene por manipulacin cuidadosa de la mandbula del
paciente hasta que uno logra un movimiento de bisagra pura con los cndilos mandibulares en
la posicin sin restriccin. Entonces una capa de cara interoclusal delgada es introducida y
las puntas cuspales son posicionadas en la cera con la mandbula en la posicin retruda.

Ajuste de la gua condilar y desviacin de Bennett.

El articulador Whip-Mix utiliza revisiones de mordida lateral (obtenidas al hacer que el
paciente cierre en una hoja de cera despus de desviar la mandbula primero a la derecha y
luego a la izquierda) para ajustar la gua condilar del articulador. Esto da un registro exacto
aproximndose a la inclinacin promedio del paciente, de la fosa glenoide y eminencias
articulares. La figura 6-11 muestra el uso de la revisin de mordida lateral para ajustar la
inclinacin de la gua condilar del articulador Whip-Mix. La misma revisin de mordida lateral
puede usarse para ajustar el movimiento de desviacin de Bennett inmediatamente en el
articulador (fig. 6-12).

Uso clnico del articulador ajustable.

Los problemas presentados por los pacientes con open bite compuesta severa se usan aqu
para demostrar el uso paso a paso del articulador anatmico para planear la ciruga maxilar
de segmentos mltiples. Los siguientes registros del paciente se necesitan para reproducir
exactamente los movimientos mandibulares del paciente en el articulador:
12. Modelos dentales vaciados en yeso de impresiones de alginato bien extendido (el usar
piedra ms que yeso hace la ciruga de modelo innecesariamente difcil).
13. Registro de arco facial.
14. Registro de revisin de mordida de la relacin cntrica.
15. Registros de revisin de mordida lateral (protrusivo cuando se indica).
Se usan para posicionar los modelos dentales del paciente en el articulador de tal forma
que el movimiento de este articulador exactamente estimular la funcin mandibular del
paciente.
Los pasos para transferir los registros al articulador son:
16. El modelo maxilar es montado usando el arco facial (fig. 6-13 A).
17. El modelo mandibular se monta usando el registro de mordida en relacin cntrica (fig.
6-13 B).
18. Los elementos condilares son ajustados usando los registros de revisin de mordida
lateral (fig. 6-13 C).
Las posiciones de los segmentos dentoseos individuales del modelo maxilar deben ser
registradas antes de la ciruga modelo si se van a medir correctamente los movimientos
durante la ciruga modelo. Un mtodo conveniente y exacto es dibujar lneas paralelas en las
bases de los modelos maxilares y mandibulares articulados (fig. 6-14). La distancia vertical
entre estas dos lneas puede registrarse en el modelo. Luego, las lneas son dibujadas desde
las puntas cuspales bucales de los dientes perpendiculares a la lnea de base. La distancia

desde la cspide bucal a la lnea base puede registrarse en el modelo para cada lnea
perpendicular dibujada. Pequeas lneas rectas se dibujan en superficies bucales de los
dientes posteriores mandibulares y maxilares para determinar cualquier desviacin
anteroposterior de la oclusin posterior durante la ciruga modelo.
Luego, en el aspecto paladar, la distancia desde el borde incisal de los dientes maxilares al
borde posterior del paladar es medida y registrada en el modelo para determinar la
desviacin anteroposterior de los incisivos maxilares durante la ciruga modelo (fig. 6-14 B).
Finalmente, la distancia intercanina e intermolar son medidas entre los bordes incisales y las
puntas cuspales bucales transversalmente a lo largo del aspecto paladar del modelo y se
registra en el aspecto paladar del modelo donde no sern eliminadas por la ciruga modelo.
Estas mediciones ayudarn a determinar si ha tenido lugar alguna expansin significante o
contraccin del arco maxilar durante la ciruga modelo.
Cuando se han dibujado lneas de referencia y todas las mediciones han sido realizadas,
puede proceder la ciruga modelo. Todos los segmentos dentoseos maxilares pueden ser
seccionados y removidos del modelo en este tiempo porque sus posiciones tri dimensionales
han sido registradas en la base del modelo (fig. 6-14).
Los primeros segmentos que son reposicionados en la base maxilar son los segmentos
incisivos maxilares. Suposicin es determinada por los requerimientos estticos del paciente.
Al posicionar estos segmentos anteriores maxilares, la inclinacin axial, la cubierta labial, y
las relaciones verticales del paciente individual deben ser cuidadosamente evaluadas clnica y
cefalomtricamente (ver siguiente seccin). Despus se determina dnde los segmentos
anteriores maxilares van a ser colocados para un mejor resultado esttico y funcional, se
enceran en la posicin apropiada en la base del modelo maxilar con la relacin overbite y
overjet apropiada. Luego, los segmentos maxilares posteriores son encerados a la base del
modelo maxilar para obtener las mejores relaciones oclusales posteriores posibles (fig. 615).
Los segmentos van a ser posicionados de modo que pueda lograrse el mejor movimiento
dental ortodntico postquirrgico. En este punto las relaciones oclusales deben ser revisadas
en todos los rangos funcionales de movimiento para determinar cualquier interferencia y
discrepancia graves en las excursiones protrusivas y laterales. La rotacin de la mandbula
causada por la reposicin superior de los segmentos maxilares causa que el mentn asuma una
posicin ms anterosuperior. Esta rotacin puede requerir un movimiento anterior de los
incisivos maxilares para mantener la overjet apropiada. El trazo de prediccin preoperativo
determinar qu efectos tendr la rotacin mandibular en el perfil de tejido blando
postoperatoriamente.
Utilizando las medidas en el modelo, los movimiento anteroposteriores, verticales y
horizontales a ser logrados en la ciruga, se registran despus de realizada la ciruga modelo
(fig. 6-16). Esto permite al cirujano remover la cantidad apropiada de hueso en la ciruga
para efectuar el reposicionado planeado.
Cuando la ciruga modelo se realiza en un articulador anatmico y los movimientos se
registran exactamente preoperatoriamente, el movimiento de los segmentos dentoseos en
la ciruga exactamente duplica el movimiento planeado en los modelos articulados.

Construccin de tablilla.

Se hace en el modelo articulado despus de completada la ciruga modelo. Tambin se

requiere informacin de la prediccin cefalomtrica, como se discuti antes. Las tablillas
pueden tomar muchas formas. Las tablillas oclusales acrlicas no son caras y se construyen
rpidamente, y producen excelentes resultados. Una tablilla acrlica en forma de herradura
que cubre el aspecto lingual y oclusal de los dientes posteriores y el aspecto incisal y lingual
de los dientes anteriores usualmente es suficiente. La tablilla acrlica puede construirse con
los dientes maxilares y mandibulares en contacto en el articulador, usando resina de
metacrilato metil de auto cura. Si no se va a emplear fijacin intermaxilar en los
procedimientos quirrgicos mandibular o maxilar segmental, es importante construir una
tablilla en el articulador anatmico. Slo si esto se hace ser posible para el paciente ocluir
en la tablilla sin problemas de open bite o problemas similares.

Prediccin cefalomtrica. Principios de prediccin.

La prediccin cefalomtrica puede lograr varias cosas: revisa doblemente las medidas de
los cambios dentales y seos logrados en los modelos dentales, predice cambios en las
relaciones seas que no se pueden ver desde los modelos dentales, y predice cambios de
tejido blando.