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TTANOS (CLOSTRIDIUM TETANI)

ETIOLOGA
El ttanos, conocido histricamente como trismo, es un trastorno paraltico
espstico agudo provocado por la neurotoxina sintetizada por Clostridium tetani,
una bacteria anaerobia estricta, grampositiva, esporgena y mvil, cuyo hbitat
natural en todas partes es la tierra, el polvo y los tubos digestivos de distintos
animales. Forma esporas terminales, lo que le da en el microscopio una imagen
de palillo de tambor o raqueta de tenis. Las esporas del ttanos pueden sobrevivir
a la ebullicin pero no al autoclave, mientras que las clulas vegetativas mueren
con los antibiticos, el calor y los desinfectantes habituales. A diferencia de
muchos otros clostridios, C. tetani no invade los tejidos, sino que provoca
alteraciones por mediacin de una nica toxina, la tetanospasmina, ms
conocida como toxina tetnica. La tetanospasmina es la 2 sustancia ms
venenosa que se conoce, y slo la toxina botulnica la supera en potencia. Se
calcula que la dosis letal humana de toxina tetnica es 10-5 mg/kg.
EPIDEMIOLOGA
El ttanos es una enfermedad de distribucin mundial, endmica en alrededor de
90 pases en vas de desarrollo, aunque su incidencia vara considerablemente. La
forma ms corriente, el ttanos neonatal (o umbilical), mata a alrededor de
500.000 lactantes cada ao, y aproximadamente el 80% de estas muertes se
produce en tan solo 12 pases tropicales asiticos y africanos. Esto sucede porque
la madre no est inmunizada. Adems, se calcula que cada ao mueren en todo el
mundo 15.000-30.000 mujeres sin inmunizar debido al ttanos materno despus
del parto, despus de un aborto o por una infeccin posquirrgica por C. tetani.
Cada ao se registran alrededor de 50 casos de ttanos en EE.UU., generalmente
en personas >60 aos, aunque tambin en neonatos y nios pequeos.
Aproximadamente un 20% de los nios norteamericanos de 10-16 aos carece de
anticuerpos protectores. La mayora de los casos recientes de ttanos infantil
registrados en EE.UU. ha afectado a nios no inmunizados cuyos padres se
oponan a su vacunacin.

La mayora de los casos de ttanos no neonatal se debe a una lesin traumtica,


a menudo una herida penetrante causada por un objeto sucio, como un clavo, una
astilla, un trozo de vidrio o una inyeccin no estril. Cada vez son ms frecuentes
los casos de ttanos tras inyeccin de drogas ilegales. La enfermedad puede
aparecer tambin tras el uso de material de sutura contaminado y tras la inyeccin
intramuscular de medicinas, sobre todo quinina para el paludismo por P.
falciparum resistente a cloroquina. La enfermedad puede aparecer tambin
asociada a mordeduras de animales, abscesos (incluidos los abscesos dentales),
pendientes en las orejas u otras partes del cuerpo (piercing), lceras cutneas
crnicas, quemaduras, fracturas compuestas, congelacin, gangrena, ciruga
intestinal, escarificacin ritual, picaduras de insectos infectadas y circuncisin
femenina. En casos excepcionales, no hay antecedentes de traumatismo.
PATOGENIA
El ttanos se desarrolla cuando las esporas introducidas germinan, se multiplican
y sintetizan toxina tetnica en una herida infectada con un potencial de
oxidorreduccin (Eh) muy bajo. El gen de la toxina se encuentra en un plsmido.
La toxina se libera tras la muerte y lisis de las bacterias vegetativas. La toxina
tetnica y las toxinas botulnicas son protenas simples de 150 kd formadas por
una cadena pesada (100 kd) y otra ligera (50 kd) unidas por un enlace disulfuro
nico. La toxina tetnica se fija a la unin neuromuscular y penetra en el nervio
motor por endocitosis, tras lo cual pasa al citoplasma de la motoneurona por
transporte axnico retrgrado. En el nervio citico se ha podido medir una
velocidad de transporte de 3,4 mm/hora. La toxina abandona la motoneurona en la
mdula espinal y penetra en las interneuronas medulares inhibitorias vecinas,
donde impide la liberacin de los neurotransmisores glicina y cido -aminobutrico
(GABA). La toxina tetnica bloquea as la inhibicin normal de los msculos
antaantagonistas, de la que dependen los movimientos voluntarios coordinados;
como consecuencia, los msculos afectados experimentan una contraccin
mxima. El ttanos tambin inestabiliza el sistema nervioso autnomo.

La enorme potencia de la toxina tetnica es de naturaleza enzimtica. La cadena


ligera de la toxina tetnica (y de varias toxinas botulnicas) es una endoproteasa
que contiene zinc y cuyo sustrato es la sinaptobrevina, una protena que forma
parte del complejo de acoplamiento que permite que la vescula sinptica se
fusione con la membrana de la clula terminal. La cadena pesada de la toxina
contiene sus dominios de unin y de interiorizacin.
Como C. tetani no es un microorganismo invasivo, sus clulas vegetativas
productoras de la toxina permanecen en su lugar de penetracin de la herida, que
puede mostrar cambios inflamatorios locales y una flora mixta bacteriana.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El ttanos puede ser generalizado (lo ms frecuente) o localizado. El perodo de
incubacin suele ser de 2-14 das, pero puede prolongarse a varios meses
despus de la herida. El trismo (espasmo de los msculos maseteros o
mandbula encajada) es el primer sntoma en cerca de la mitad de los casos en el
ttanos generalizado. Los sntomas iniciales son cefalea, inquietud e irritabilidad,
seguidos a menudo por rigidez, dificultades para masticar, disfagia y espasmo
muscular cervical. La denominada sonrisa sardnica del ttanos (risus
sardonicus) se debe a espasmos intratables de los msculos faciales y bucales.
Cuando la parlisis se extiende a los msculos del abdomen, la regin lumbar, la
cadera y el muslo, el paciente puede adoptar una postura arqueada de
hiperextensin corporal extrema, u opisttonos, con la cabeza y los talones
doblados hacia atrs y el cuerpo arqueado hacia delante, de manera que slo la
cabeza y los talones tocan la superficie de apoyo. El opisttonos es una posicin
de equilibrio que se produce por una contraccin total e implacable de los
msculos oponentes, que adquieren la rigidez en tabla tpica del ttanos. El
espasmo de los msculos larngeos y respiratorios puede provocar obstruccin
respiratoria y asfixia.
Desgraciadamente, el paciente permanece consciente, sufre dolores extremos y
teme anticipadamente la siguiente crisis tetnica ya que la toxina tetnica no altera
los nervios sensitivos ni la funcin cortical. Estas crisis se caracterizan por

contracciones musculares tnicas, repentinas e intensas, con cierre de los puos,


flexin y aduccin de los brazos e hiperextensin de las piernas. Sin tratamiento,
las crisis pueden durar entre algunos segundos y varios minutos, con perodos
intermedios de tregua; pero conforme avanza la enfermedad, los espasmos duran
cada vez ms y son agotadores. El mnimo estmulo visual, sonoro o tctil puede
desencadenar un espasmo tetnico.
El espasmo del esfnter vesical provoca disuria y retencin urinaria; puede
producirse una defecacin forzada. Es frecuente la fiebre, que en ocasiones puede
alcanzar los 40 C, por la gran cantidad de energa metablica que consumen los
msculos espsticos. Los efectos neurovegetativos ms destacados son:
taquicardia, anomalas del ritmo cardaco, hipertensin lbil, diaforesis y
vasoconstriccin cutnea. La parlisis tetnica suele acentuarse en la primera
semana, se estabiliza en la segunda y mejora de forma gradual en las siguientes
1-4 semanas.
El ttanos neonatal (tetanus neonatorum), el ttanos generalizado del lactante,
suele manifestarse a los 3-12 das del nacimiento en forma de una dificultad
progresiva para alimentarse (para succionar y deglutir), hambre, y llanto
consiguientes. Son caractersticas la parlisis o disminucin de los movimientos,
rigidez al tacto y espasmos, con o sin opisttonos. El mun umbilical puede
retener restos de suciedad, excrementos, sangre coagulada o suero, o puede
parecer relativamente normal.
El ttanos localizado provoca espasmos dolorosos de los msculos vecinos a la
zona herida y puede preceder a un ttanos generalizado. El ttanos ceflico es
una forma poco frecuente de ttanos localizado que afecta a la musculatura bulbar
como consecuencia de heridas o cuerpos extraos en la cabeza, las fosas nasales
o la cara. Tambin puede asociarse a una otitis media crnica. El ttanos ceflico
se caracteriza por la retraccin palpebral, el desvo de la mirada, el trismo, la
sonrisa sardnica y la parlisis espstica de la lengua y la musculatura farngea.

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