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ACTUALIZACIN

Enfermedad
por reflujo
gastroesofgico
F. Argelles Arias, J.M. Garca Montes
y J.M. Herreras Gutirrez
Servicio de Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

Introduccin
La enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) se define como la presencia de lesiones o de sntomas atribuibles al
material refluido desde el estmago, lo suficientemente importantes como para empeorar la calidad de vida1. Actualmente la ERGE se clasifica en no erosiva y erosiva, representando la primera aquella en la que no existe esofagitis por
reflujo, y la segunda aquella ERGE en la que aparecen estas
lesiones.
El reflujo gastroesofgico (RGE) es una situacin frecuente. Se considera que el 7% de la poblacin presenta pirosis diaria, el 14% tiene pirosis semanal y el 15% mensual2.
Estudios dirigidos a evaluar la frecuencia del RGE demuestran que el 27% de la poblacin toma anticidos ms de dos
veces al mes. De todo el grupo de poblacin referido el 95%
tiene todo el cortejo sintomtico del reflujo, calculndose
que entre dos tercios y la mitad de los pacientes tienen lesin
endoscpica. Es importante sealar que muy pocos pacientes
con RGE son atendidos por el mdico especialista, una parte algo mayor por el mdico general y la inmensa mayora no
acude al mdico, automedicndose a demanda. Este hecho es
de gran importancia pues conlleva que pacientes, incluso con
lesiones severas, no sean tratados correctamente.
No todos los pacientes que padecen ERGE tienen lesiones esofgicas acompaantes; es posible ver pacientes con
grandes lesiones producidas por reflujo, pero sin sntomas,
frente a otros muy sintomticos y sin embargo con una endoscopia negativa. No existe correlacin entre la intensidad del
reflujo, el grado de inflamacin esofgica y las manifestaciones clnicas, lo que hace que exista un amplio abanico de posibilidades
dentro de la ERGE. En este terreno cada vez adquiere mayor
importancia la ERGE no erosiva o endoscopia negativa y la
pirosis funcional, dos entidades con un mecanismo fisiopatolgico no bien aclarado, pero con una cada vez mayor incidencia3. A la hora de estudiar la ERGE, y dada su amplia
heterogeneidad, no se debe olvidar que sta resulta un problema en cuanto modifica o altera la calidad de vida del su-

PUNTOS CLAVE
Concepto. El paciente que presenta sntomas
tpicos de enfermedad por reflujo gastroesofgico
(ERGE) se puede diagnosticar a partir de la
historia clnica sin que requiera otros estudios.
No obstante, y esto es muy importante, la
endoscopia digestiva debe realizarse ante la
presencia de sntomas o signos de alarma:
disfagia, odinofagia, prdida de peso, anemia y
melenas.
Diagnstico. El ensayo teraputico con
inhibidores de la bomba de protones (IBP) se
considera actualmente una herramienta con alto
nivel de evidencia para el diagnstico de la
enfermedad por reflujo gastroesofgico tpica.
Complicaciones. Los sntomas de ERGE
frecuentes, intensos y de larga duracin son
factores de riesgo de complicaciones de la
enfermedad.
Tratamiento. La ERGE se considera hoy una
enfermedad crnica que precisar en la mayora
de los casos tratamiento de mantenimiento, ya
sea continuo, a demanda o intermitente. Los IBP
son los frmacos de primera lnea en el
tratamiento de la ERGE, tanto en el de los
sntomas a corto plazo, en la curacin de la
esofagitis, cualquiera que sea la gravedad
como en el tratamiento de mantenimiento y la
prevencin de las recurrencias.

jeto, interfiriendo de una manera ms o menos habitual en su

vida diaria. Si se compara con otras enfermedades crnicas
como la diabetes mellitus, la hipertensin arterial y la depresin los pacientes con ERGE presentan en general un mejor
funcionamiento fsico y percepcin de salud global, pero
peor salud mental que los diabticos, menor puntuacin de
dolor que los hipertensos y una peor puntuacin media que
los depresivos4.

Fisiopatologa
El RGE se produce por el fracaso de determinados factores
defensivos del esfago, entre los que destacan la disminucin
de la presin del esfnter esofgico inferior (EEI), un defectuoso aclaramiento esofgico, una disminucin de la resistenMedicine. 2008;10(1):1-11

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)

cia esofgica, as como un trastorno del vaciamiento gstrico5,6. De este modo, los factores agresivos procedentes del estmago, o incluso del duodeno, llegan al esfago produciendo desde sntomas banales hasta lesiones graves. Los factores
agresivos son el cido y la pepsina, sin olvidar la presencia de
reflujo duodenogstrico. Pero adems de estos complejos
mecanismos, todava no bien conocidos, existen causas secundarias de RGE, como es el aumento del gradiente esofagogstrico (embarazo, estenosis pilrica y enfermedades
respiratorias), enfermedades sistmicas (colagenosis) o alteraciones anatmicas o dao orgnico de la unin esofagogstrica (hernia hiatal y ciruga de la unin gastroesofgica). Se
considera que el desarrollo de la ERGE viene producido por
un disbalance entre los factores defensivos y los agresivos a
favor de estos ltimos. A continuacin se exponen las caractersticas principales de estos mecanismos (tabla 1).

TABLA 1

Etiopatogenia de la enfermedad por reflujo gastroesofgico

Mecanismos defensivos
Barrera antirreflujo
Eficacia del aclaramiento esofgico
Capacidad neutralizadora de la saliva
Resistencia intrnseca de la mucosa esofgica
Factores agresivos
Material refluido
Contenido y vaciamiento gstrico

TABLA 2

Agentes que modifican la presin del esfnter esofgico inferior

Disminuyen la presin
Alimentos

Chocolate

Aumentan la presin
Protenas

Caf

Mecanismos defensivos

Alcohol
Grasas

Barrera antirreflujo
La barrera antirreflujo en la unin esofagogstrica es una
zona anatmicamente muy compleja, cuya integridad funcional ha sido atribuida a la presin del EEI, la compresin
extrnseca del EEI por el diafragma, la localizacin intraabdominal del EEI, la integridad del ligamento frenoesofgico
y al mantenimiento del ngulo de His (ngulo de entrada del
esfago al estmago). La barrera antirreflujo es dinmica, y
probablemente su competencia se debe a la interaccin de
todos estos mecanismos. Tres teoras actualmente son las
predominantes para la explicacin de la ERGE centradas sobre la barrera antirreflujo: relajaciones transitorias del EEI,
hipotona del EEI y alguna anomala estructural en la barrera como hernia hiatal.

Frmacos

Antagonistas del calcio

Anticidos

Diazepam

Domperidona

Dopamina

Metoclopramida

Anticolinrgicos

Agentes colinrgicos

Barbitricos

Cisaprida

Prostaglandinas E1 y E2

Agonistas alfa adrenrgicos

Teofilina

Antagonistas adrenrgicos

Cafena
Xantinas
Hormonas

Estrgenos

Gastrina

Progesterona

Motilina

VIP

Bombesina

Somatostatina

Sustancia P

Secretina

Serotonina

Colecistocinina

Vasopresina

VIP: pptido intestinal vasoactivo.

Esfnter esofgico inferior. La presin del EEI es fundamental para evitar el reflujo. Existen mltiples situaciones
que disminuyen el reflujo (tabla 2). As, aunque tal presin es
muy variable en el sujeto normal, incluso a lo largo del da,
los estudios manomtricos nos demuestran que en los pacientes con reflujo, y sobre todo si tienen lesiones severas,
sta disminuye de forma considerable. Sin embargo, conviene no olvidar que existen pacientes con presiones que podran darse como normales y tienen lesiones, incluso severas,
y otros sin lesiones presentan una presin del EEI baja. El
95% de los episodios de reflujo nocturnos se asocian con perodos de actividad gstrica motora que a su vez es responsable de las denominadas relajaciones transitorias del EEI
(RTEEI)7. Las RTEEI aparecen sin una relacin temporal
fija con una contraccin farngea previa, no se acompaan de
peristaltismo esofgico, pueden aparecer inmediatamente
despus de una secuencia peristltica normal o ser sincrnicas con la contraccin del cuerpo esofgico8 y persisten durante perodos de tiempo ms prolongados (mas de 10 segundos) que las relajaciones inducidas por la deglucin.
Estas RTEEI no parecen depender del tono basal del EEI,
ya que son responsables de la mayora de los episodios de reflujo tanto en sujetos normales como en personas con ERGE
y con presin basal del EEI normal9. Por otro lado, no se
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debe olvidar la posibilidad de una hipotona basal en el esfnter que favorezca an ms la presencia de estos episodios
de reflujo acompaados por una RTEEI o sin necesidad de
la misma. La disminucin de la presin del EEI puede asociarse a reflujo por dos mecanismos: por reflujo por estrs o
por reflujo libre. El reflujo por estrs se asocia al aumento de
presin intraabdominal, abriendo un EEI relativamente hipotenso. Por el contrario, el reflujo libre se produce sin un
cambio en la presin del EEI.
Aclaramiento esofgico
Tiene ste dos aspectos bien diferenciados; uno el relacionado
con la actividad peristltica esofgica y otro el que se produce
mediante la salivacin. El primero, tambin llamado mecnico,
desempea un importante papel como mecanismo de defensa.
En los pacientes con reflujo existe un lento aclaramiento cido
esofgico, y est claro y demostrado que la fuerza propulsiva
esofgica se encuentra disminuida en los pacientes con RGE.
Existe una correlacin entre la severidad de la lesin esofgica
y la profundidad del defecto de aclaramiento esofgico, sobre
todo cuando el paciente est en decbito supino, es decir, por
la noche y ms concretamente durante el sueo.

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ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO

La salivacin
Es igualmente un factor importante en el aclaramiento esofgico, habindose demostrado que la presencia de cido en
el esfago origina un aumento de salivacin. Se sabe que la
presencia de este cido en el esfago origina la produccin
de un volumen mayor de saliva, siendo sta ms viscosa y con
un pH mayor. El tabaco disminuye el aclaramiento esofgico, reduciendo significativamente la salivacin. En cualquier
caso el protagonismo de la salivacin en la gnesis de la
ERGE no parece tener gran importancia cuando se compara con otros factores.

TABLA 3

Sntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofgico

Sntomas tpicos

Sntomas atpicos

Frecuentes

Manifestaciones respiratorias: tos crnica,

asma, neumonas de repeticin, SAOS, fibrosis
pulmonar

Pirosis

Problemas ORL: laringitis por reflujo, disfona,

granulomas de contacto en las cuerdas vocales

Regurgitacin

Dolor torcico

Infrecuentes

Erosiones dentales

Disfagia
Odinofagia
Sialorrea

Resistencia de la mucosa esofgica

La mucosa del esfago se defiende en funcin de la intensidad y duracin de la agresin. No es una mucosa preparada
para estar en contacto con el cido, como la del estmago, y
por tanto se lesiona con facilidad. La mucosa se defiende
adems de por la actividad motora esofgica y la salivacin
por la resistencia de su epitelio. Una primera barrera la componen el moco y la capa de agua no agitada en la que los hidrogeniones son neutralizados por el bicarbonato existente
en ella, ejerciendo por tanto un importante papel en la defensa contra el cido y la pepsina. El mecanismo de defensa
epitelial es igualmente importante, y est compuesto por una
estructura celular (membrana celular y uniones intercelulares), un correcto funcionalismo celular (multiplicacin celular y neutralizacin de hidrogeniones) y una barrera postepitelial (flujo sanguneo).

Factores agresivos
Material refluido
La pepsina ejerce su accin proteoltica con mxima intensidad a un pH entre 1 y 2, y debera tener lugar en el esfago
en presencia de una importante concentracin de cido desplazado desde el estmago. La mucosa esofgica habitualmente presenta una aceptable resistencia a exposiciones al
cido relativamente prolongadas. Si junto al cido est presente la pepsina el dao se precipita rpidamente. Por su parte, la accin detergente de la bilis altera la estructura lipdica
de las membranas celulares. Las sales biliares incrementan la
retrodifusin de hidrogeniones en las clulas de la mucosa esofgica, favoreciendo su lesin a partir de un pH ms
elevado. Los episodios de reflujo duodeno-gastroesofgico
(RDGE) se producen en un ambiente cido, existiendo una
correlacin significativa entre reflujo cido, presencia de bilis en el esfago y concentraciones gstricas de cidos biliares en ayunas (ms evidente an en casos de esfago de Barrett complicado10).
Contenido y vaciamiento gstrico
Parece que el papel del estmago en el RGE tambin viene
motivado por los cambios que se producen en la presin del
EEI en relacin con la actividad motora gstrica. El 95% de
los episodios de reflujo nocturno aparecen durante la fase
de actividad motora gstrica, lo que nos indicara que al menos en el individuo normal una determinada actividad motora gstrica es responsable de la aparicin de reflujo. Por

Hipo
Dolor o malestar en epigastrio
Nuseas
Eructos
ORL: otorrinolaringolgicos; SAOS: sndrome de apnea obstructiva del sueo.

ejemplo, durante muchos aos se ha credo que el RGE que

aparece durante el ciclo menstrual era debido a que los cambios en los niveles de estrgenos y progesterona producan
una disminucin de la presin del EEI. Parece, sin embargo,
que lo que se produce en esta situacin no sera una disminucin de las presiones de EEI, sino un aumento del nmero de relajaciones transitorias. Tales relajaciones parecen relacionadas con aumentos de presin intragstrica. Otros
estudios han observado cmo algunas hormonas como la colecistoquinina y neurotensina parecen intervenir en la produccin de las relajaciones transitorias del EEI. Diversas experiencias han demostrado cmo la distensin gstrica
produce un incremento significativo del nmero de relajaciones transitorias del EEI, tanto en sujetos normales como
en pacientes con enfermedad por reflujo, aumentando claramente en estos casos los episodios de reflujo postprandiales.
Tanto la distensin gstrica como un retraso del vaciamiento gstrico pueden contribuir a favorecer el reflujo.

Clnica
El espectro de las manifestaciones clnicas de la ERGE es
muy amplio. Clsicamente, los sntomas causados por la
ERGE se clasifican en sntomas tpicos y atpicos o manifestaciones extraesofgicas (tabla 3).

Sntomas tpicos
Pirosis
La pirosis, definida como la sensacin de ardor o quemazn
que surge del estmago y puede irradiarse por el rea retroesternal hacia el cuello, se considera el sntoma ms frecuente
y caracterstico de la ERGE. Se estima que est presente hasta en el 75% de los sujetos con ERGE. No obstante, es un
sntoma tan prevalente en la poblacin general que muchos
sujetos con pirosis no consultan a su mdico. Los alimentos
y sustancias/frmacos que modifican la presin del EEI son
facilitadores de la pirosis, y por tanto las comidas ricas en
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)

grasas, el alcohol, el tabaco, el chocolate, la menta, las especias, los condimentos y los ctricos debieran ser eliminados
de la dieta en un paciente con ERGE. Los aumentos de presin abdominal tambin facilitan el reflujo; as el embarazo
es una situacin fisiolgica en la que la pirosis suele aparecer
con mucha frecuencia. Ciertos frmacos como la teofilina,
los antagonistas del calcio, los nitratos, la progesterona, la
meperidina y el cido acetilsaliclico (AAS) tambin facilitan
el reflujo. El momento de presentacin de los episodios de
reflujo tiene, sin duda, un enorme inters prctico. Los estudios de pH-metra de 24 horas han puesto de manifiesto que
no todos los pacientes presentan los episodios de reflujo con
la misma cadencia u horario. As se sabe que existen pacientes con reflujo en bipedestacin, es decir, generalmente diurno, otros presentan reflujo en decbito, normalmente por la
noche, as como otros, la mayora, reflujo mixto con episodios tanto en decbito como en bipedestacin. El conocimiento de ello nos permite individualizar cada paciente de
cara al tratamiento, tanto farmacolgico como en relacin
con las medidas higinico-dietticas. Por ltimo, no es infrecuente encontrarse en la prctica clnica habitual enfermos
con ERGE grave (esfago de Barrett o estenosis esofgica)
que estn asintomticos o presentan sntomas leves. En un
estudio recientemente publicado11 se correlacionaba la presencia de pirosis con el desarrollo de adenocarcinoma, concluyendo los autores que no todos los adenocarcinomas derivan exclusivamente de un esfago de Barrett.
Regurgitacin
Se trata del paso de material contenido en el estmago, generalmente comida no digerida, hacia la boca, bien de forma
espontnea o desencadenado por determinadas posturas que
aumentan la presin intraabdominal. Es tpico que aparezca
al inclinarse hacia delante y al aumentar la presin intraabdominal. Es importante diferenciarla de los vmitos, ya que
la regurgitacin aparece sin esfuerzo ni arcadas.
Disfagia
Es la sensacin de que el alimento se detiene en su paso desde la boca hasta el estmago. Se produce hasta en el 30% de
los sujetos con ERGE12. En la ERGE la disfagia puede deberse a la existencia de una lesin orgnica, bien sea una estenosis pptica, anillo esofgico, o por una alteracin de la
motilidad esofgica. La ERGE suele inducir con frecuencia
trastornos motores secundarios que cursan con disfagia y/o
dolor torcico. Cuando no hay una alteracin se estima que
existe una sensibilidad alterada, producindose lo que se llama sndrome de disfagia no obstructiva13. En general la disfagia en el paciente con ERGE suele producirse al principio
hacia los slidos, y cuando la luz esofgica queda an ms reducida se hace tanto a slidos como a lquidos. La disfagia
constituye un sntoma de alarma en los pacientes con ERGE que
obliga a realizar una endoscopia.
Odinofagia
Se define como una deglucin dolorosa a nivel retroesternal,
si bien no es un sntoma habitual de la ERGE. Habitualmente suele ser leve al deglutir, sin embargo, en algunas ocasiones puede ser de mayor intensidad.
4

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0%

Prevalencia
verdadera de ERGE

Necesidad de prueba
de omeprazol
Otras
Asma

Manifestaciones
otorrinolaringolgicas
Dolor torcico
ERGE no erosiva
100%

ERGE erosiva

No

Fig. 1. Asociacin entre las enfermedades extraesofgicas con la prueba de

omeprazol y su prevalencia verdadera con el reflujo gastroesofgico. ERGE:
enfermedad por reflujo grastroesofgico.

Sntomas atpicos o manifestaciones

extraesofgicas de la enfermedad por reflujo
gastroesofgico
Existen otros procesos denominados manifestaciones atpicas,
extraesofgicas o supraesofgicas. Se han clasificado b-sicamente en tres grupos: manifestaciones respiratorias, dolor
torcico atpico y manifestaciones del rea otorrinolaringolgica (ORL) y de la cavidad oral. El hecho de que existan
sntomas relacionados con la ERGE por encima del
esfnter esofgico superior (EES) no se correlaciona necesariamente con la severidad de los sntomas esofgicos, que incluso pueden estar ausentes. Es importante mencionar que el
50% de los pacientes con ERGE slo tienen sntomas atpicos, sin tener los sntomas ms usuales, por ejemplo, la pirosis. Muchos de estos pacientes se diagnostican mal. Los sntomas se consideran, a menudo, psicosomticos, debido a
que la revisin fsica o los estudios radiolgicos o endoscpicos son normales. Sin embargo, la mayora de los pacientes
tienen manifestaciones sutiles que incluyen uno o ms de los
siguientes: odinofagia cervical, disfagia cervical, salivacin
excesiva, sensacin de demasiado moco, estrechez farngea, un bulto en la garganta, globus faringeus, ronquera,
sensacin de cuerpo extrao, comida atascada en la garganta, otalgia, necesidad de tragar repetitivamente o carraspeo,
o simplemente una sensacin de incomodidad en la garganta. El Serag14 estudi a 101.366 pacientes con esofagitis o estenosis esofgica producida por ERGE. Encontr relacin
estadsticamente significativa con enfermedades como sinusitis, faringitis, afona, laringitis, estenosis larngea y asma
bronquial, concluyendo que los pacientes con esofagitis tienen ms riesgo de padecer enfermedades pulmonares y del
rea ORL. La posible relacin de estas enfermedades con la
ERGE queda muy bien representada en la pirmide de enfermedades asociadas a la misma (fig. 1). En su base se sita
la ERGE erosiva, que presenta la mayor evidencia de asociacin con el cido (representada en el margen izquierdo de la
pirmide), y que por tanto va a presentar una curacin segura al tratamiento con omeprazol y no va a ser precisa la conocida como prueba de omeprazol para hacer su diagnstico
(representada en el margen derecho de la pirmide). A medida que ascendemos en esta pirmide observamos enferme-

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ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO

dades o patologas en las que su relacin cierta con la ERGE

es cada vez menor, y en las que esta prueba de omeprazol
puede ser considerada como un buen mtodo de diagnstico.
Dada la necesidad de abordar y tratar este tipo de patologas se desarroll en Sevilla una Conferencia de Consenso,
en la que intervinieron los diferentes especialistas implicados, que evaluaba los principales aspectos de las manifestaciones extraesofgicas de la ERGE y que elabor unas conclusiones que se irn comentando en el texto15.
Manifestaciones respiratorias
Tos crnica. Se define como la persistencia de tos durante
ms de tres semanas, planteando problemas en la calidad de
vida del paciente16. Representa el 38% de las consultas a los
neumlogos, y segn algunas series el RGE es la tercera causa
de tos crnica, por detrs del goteo postnatal, la bronquitis
crnica y el asma. Se debe excluir la toma de frmacos inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), el
tabaco o la exposicin a factores irritantes, alteraciones en la radiografa de trax y otras entidades como el asma bronquial, la
rinosinusitis y la bronquitis eosinoflica17. El ensayo emprico
con inhibidores de la bomba de protones (IBP) es el mtodo
utilizado habitualmente para el diagnstico de la tos crnica
producida por el RGE. La Biblioteca Cochrane18 ha publicado
un metaanlisis para evaluar si el tratamiento con IBP mejora
la tos crnica, en el que se concluye que no existen suficientes
evidencias para argir definitivamente que el tratamiento con
IBP es eficaz en este tipo de pacientes y que se precisan ms estudios controlados y aleatorizados.
Asma bronquial. El asma bronquial es una patologa inflamatoria con mltiples causas. Fue Osler en 1912 quien primero
pens en la relacin entre el reflujo cido y el asma19. La prevalencia de RGE en asmticos vara entre un 65 a un 77%20,21.
Si se estudia la presencia de pH-metra de 24 horas anormal en
estos pacientes las cifras son algo dispares, variando entre un 33
a un 90%. Y a la hora de observar ERGE erosiva en pacientes
asmticos se aprecia una prevalencia del 39% con un 13% de
esfago de Barrett22. La evidencia cientfica disponible es insuficiente para recomendar la aplicacin general del tratamiento
del RGE en los pacientes con asma, pero cuando se plantee
debe elegirse un IBP a dosis doble al menos 12 semanas2.
Fibrosis pulmonar idioptica. La etiologa de la fibrosis
pulmonar idioptica sigue siendo desconocida. Una de las
teoras propuestas es la existencia de microaspiraciones repetidas desde el estmago hacia el rbol traqueobronquial. Se
ha comprobado una mayor prevalencia de ERGE en los pacientes con fibrosis pulmonar idioptica mediante pH-metra ambulatoria de 24 horas23.
Sndrome de apnea obstructiva del sueo. La evidencia
disponible sugiere que los pacientes con sndrome de apnea
obstructiva del sueo (SAOS) tienen una elevada incidencia
de RGE comparados con sujetos sanos.
Dolor torcico no cardiognico
El dolor torcico de origen no cardaco, o segn algunos
autores no explicado (unexplained chest pain)24, es un problema

frecuente en la clnica diaria. Se estima que entre 600.000 a

1.000.000 de pacientes al ao se les realiza una coronariografa en Estados Unidos por dolor torcico recurrente, que
resulta normal en un 30%25. Pero se sabe que en pacientes
con cardiopata isqumica comprobada los episodios de reflujo la empeoran26, hasta un 50% de los pacientes con cardiopata confirmada presentan sntomas tpicos de ERGE27,
y hasta un 80% de los pacientes con prolapso de la vlvula
mitral tienen alteracin en la motilidad esofgica28, lo que
quiere decir que aunque el dolor torcico puede ser exclusivamente esofgico (por reflujo o por trastorno motor), tambin pueden combinarse ambos, e incluso incrementarse.
As, si el dolor torcico se acompaa de pirosis y de regurgitacin se plantea la posibilidad de iniciar tratamiento emprico con omeprazol durante 8 semanas. En cuanto al tratamiento hay varios estudios que evalan la eficacia de
omeprazol en el dolor torcico no cardiognico. En la Conferencia de Consenso de Sevilla se aconseja el uso de IBP a dosis doble y durante 8 semanas con una evidencia Ib2.
Enfermedades otorrinolaringolgicas
Laringitis pptica o posterior. La laringitis posterior (LP)
se define por la presencia de un proceso inflamatorio larngeo (habitualmente posterior) y que se cree relacionado con
la presencia de cido procedente del estmago. Se considera
que existe reflujo entre un 33 a un 76% de los pacientes con
LP. Los pacientes afectos no presentan ningn sntoma caracterstico que nos oriente, ya que entre un 57-94% de los
mismos no refiere sntomas acompaantes de reflujo tpico
como pirosis o regurgitacin29, si bien hay algunos autores
que consideran que si se realiza un cuestionario dirigido a
buscar estos sntomas la cifra puede ascender hasta el 80% de
los casos30. En cuanto a los sntomas larngeos los pacientes
suelen quejarse de disfona, tos, carraspeo, sensacin de quemazn farngea y de cuerpo extrao, drenaje de moco postnasal y globo farngeo. Nuestro grupo31 ha analizado la eficacia del tratamiento con omeprazol a 20 mg cada 12 horas
durante 12 semanas, observando de nuevo la recidiva de las
lesiones larngeas y los sntomas tras 12 semanas sin tratamiento. Como en la mayora de los estudios encontramos
una mejora estadsticamente significativa tanto de las lesiones larngeas como de los sntomas al finalizar el tratamiento con omeprazol, concluyendo que este tratamiento es eficaz para este tipo de pacientes. Parece, por tanto, que el
ensayo teraputico con IBP es ms coste-efectivo que el uso
sistemtico de pH-metra, y es aceptable recomendarlo
como primer mtodo a aplicar en el diagnstico de las manifestaciones extraesofgicas del RGE (grado de recomendacin
B). Si no existe mejora es cuando se debe considerar evaluar
el reflujo cido, preferiblemente mediante pHmetra faringoesofgica o en su lugar con una doble esofgica (grado de
recomendacin B)2.
Erosin dental
La afectacin del cido sobre los dientes es un proceso lento
que dura aos, y por tanto en la mayora de los casos es difcil llegar a un diagnstico etiolgico. La prevalencia de erosin dental entre la poblacin con ERGE vara entre un 17 a
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)

un 68%32-34. Las lesiones producidas por el RGE no son especficas y son la caries, la abrasin dental y la erosin. El
tratamiento incluye la modificacin de los posibles factores
que pueden influir en la acidificacin de la boca y de las piezas dentales.
En la Conferencia celebrada en Sevilla se elabor por
parte de todos los especialistas un esquema de actuacin para
todas estas patologas, que puede ser muy prctico en la clnica diaria.

Complicaciones de la enfermedad
por reflujo gastroesofgico
Las complicaciones ms habitualmente asociadas a la ERGE
son: el esfago de Barrett, la estenosis esofgica, la hemorragia digestiva, la lcera esofgica y ms raramente el adenocarcinoma de esfago.

Esfago de Barrett
Se define como la presencia de metaplasia intestinal en la
mucosa del esfago distal. La prevalencia estimada es de un
10-15% entre los pacientes con ERGE. Estos pacientes tienen una mayor probabilidad de presentar esfago de Barrett
si la duracin de la clnica es mayor y los episodios de reflujo son ms graves. La prevalencia de esfago de Barrett es
mayor en los varones, y su incidencia aumenta con la edad.
El inters por esta entidad viene dado por la asociacin con
ERGE grave y con el posible desarrollo de adenocarcinoma,
que se estima entre un 0,5 y un 1% anual. Se considera esfago de Barrett largo cuando la afectacin es mayor de 3 cm
y esfago de Barrett corto cuando es menor de 3 cm. El diagnstico de esta entidad se realiza mediante endoscopia, en la
que se observa una mucosa de aspecto gstrico que asciende
por encima de la unin esofagogstrica. De esta mucosa se
deben tomar biopsias para su diagnstico y seguimiento, de
cada cuadrante y cada 2 cm. Se aconseja seguimiento endoscpico para detectar precozmente la displasia, que es un
marcador de riesgo de malignizacin del epitelio metaplsico. En los pacientes con esfago de Barrett en los que no se
detecta displasia sera conveniente proseguir con controles
cada dos o tres aos35. En aquellos con displasia de bajo grado se deben realizar dos endoscopias con toma de biopsias,
consecutivas, separadas por el intervalo de 6 meses y proseguir luego con endoscopias anuales36. Por ltimo, la actitud
ante el hallazgo de un foco de displasia de alto grado es motivo de controversia. No est claro cul es la terapia ms
efectiva. Sin duda, el tratamiento debera individualizarse.
As, hay algunos autores que proponen seguimiento exhaustivo con toma de biopsias continuas cada 3-6 meses, y slo
realizar la esofaguectoma en caso de carcinoma. Otros autores consideran que tras el diagnstico de displasia de alto
grado por un segundo patlogo experto, dada la elevada prevalencia de adenocarcinoma en estos pacientes (35-40%), la
esofaguectoma es la opcin a tomar. Sin duda, la esofaguectoma es una tcnica quirrgica con una alta tasa de morbilidad y mortalidad, por lo que se debe sopesar mucho cundo
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realizarla. Por ltimo, existen terapias ablativas mediante endoscopia para los pacientes con riesgo quirrgico elevado.

Estenosis
Se ha calculado que llegan a padecerla entre un 10 y un 15%
de los pacientes diagnosticados de esofagitis37. Tiende a aparecer en sujetos sin tratamiento, y dados los nuevos tratamientos antisecretores ms potentes la incidencia de la estenosis est disminuyendo. La edad avanzada, la historia
prolongada de reflujo y la coexistencia de un trastorno motor esofgico severo asociado son factores favorecedores de
estas estenosis. El sntoma principal es la disfagia, y en algunos casos las impactaciones de cuerpos extraos alimenticios.
El tratamiento de la estenosis se basa en inhibir el cido que
perpeta esa fibrosis, y por otro lado, mejorar la permeabilidad de la luz esofgica en caso de que sea preciso. Existen dos
tipos de dilatadores: los de bujas y los de baln. Son estos ltimos los ms extendidos en la actualidad, ya que permiten
una visualizacin endoscpica directa durante el acto de dilatacin. La mejora se consigue en el 95% de los casos y slo
en pacientes determinados es necesario repetir la dilatacin;
son estenosis ciertas que mejoran rpidamente si se mantiene el tratamiento antisecretor.

Diagnstico
Clnico
En un paciente sin sntomas de alarma y con sntomas tpicos de ERGE estara indicado realizar tratamiento con un
IBP a dosis doble durante 4 semanas y valorar posteriormente. Se considera que en aquellos pacientes en los que la
pirosis sea el nico sntoma, o el fundamental, se puede dar
por hecho el diagnstico de ERGE sin ms pruebas38. Sin
embargo, si la pirosis lleva asociado algn otro sntoma como
disfagia, odinofagia, hematemesis, anemia o melenas el algoritmo diagnstico vara y se debera hacer en la mayora de
los casos algn tipo de prueba diagnstica, especialmente la
endoscopia. Como se ha explicado anteriormente, los sntomas de ERGE pueden ser no especficos, y su intensidad no
se correlaciona con la severidad de la enfermedad. Por ejemplo, la mitad de los pacientes con esfago de Barrett no presentan pirosis o dolor torcico.

Radiologa
El esofagograma ha sido histricamente considerado como
la primera tcnica en el estudio de esta patologa39. Proporciona una informacin til respecto a la configuracin anatmica del esfago, permitiendo distinguir la existencia de
alguna estenosis, hernia hiatal, anillo de Schatzki o divertculo. Y resulta prctico para valorar tanto la motilidad esofgica como la orofarngea, gracias a la radioscopia, lo que
nos aporta una idea sobre la posibilidad de un trastorno motor esofgico bien primario, bien secundario al reflujo.

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ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO

pH-metra ambulatoria
La pH-metra ambulatoria de 24 horas revela la frecuencia y
la duracin de episodios de reflujo durante las actividades
normales y el sueo. El concepto de monitorizacin prolongada de pH fue introducido en 1967 por Miller et al40. El
principio de la pH-metra es simple: la subida del contenido
cido del estmago produce un descenso en el pH intraesofgico que queda registrado. El paciente debe acudir a la cita
en ayunas al menos desde unas 6 horas antes y ha debido suspender cualquier tipo de medicacin que est tomando. Asimismo, los anticidos los debe dejar de tomar al menos un
da antes, los procinticos y antagonistas de los receptores
H2 deben ser suspendidos tres das antes, y los IBP al menos
una semana antes. Otros medicamentos, y en general aquellos modificadores de la presin del EEI, como son las
teo-filinas, anticolinrgicos, los antagonistas del calcio, domperidona, metoclopramida, diazepam, etc., pueden ser suspendidos unos tres das antes de la prueba, y en cualquier
caso si el paciente no los pudiera abandonar deben ser muy
tenidos en cuenta a la hora de informar la pH-metra. El paciente, durante la realizacin de la prueba, debe hacer su vida
normal, sin someter su vida cotidiana a ningn cambio que
pueda suponer una alteracin en la medicin real de la prueba. El ordenador proporciona un informe del anlisis, mostrando el nmero y la duracin de los episodios de reflujo
(definido como pH menor o igual a 4) y el porcentaje total
del tiempo con un pH menor o igual a 4. El criterio que se
utiliza depende del laboratorio, pero generalmente, ms del
8,4% en bipedestacin, o ms del 3,5% en decbito supino,
se consideran como reflujo patolgico23. Este procedimiento
tiene una sensibilidad mayor del 90% y la especificidad es de
cerca del 100% (la naturaleza intermitente de ERGE puede
causar falsos negativos).

TABLA 4

Clasificacin de Savary y Miller de la esofagitis por reflujo

Grado I

Eritema y/o erosiones superficiales nicas o aisladas no confluentes

Grado II

Erosiones confluentes que no afectan a toda la circunferencia del

esfago

Grado III

Erosiones confluentes que afectan a toda la circunferencia del

esfago, sin estenosis

Grado IV

Lesiones crnicas: lceras, estenosis, metaplasia (esfago de Barrett)

TABLA 5

Clasificacin de Los ngeles de la esofagitis por reflujo

Grado A

Una o ms erosiones mucosas, menores de 5 mm de longitud,

que no se extienden entre las crestas de dos pliegues mucosos

Grado B

Una o ms erosiones mucosas, mayores de 5 mm de longitud,

que no se extienden entre las crestas de dos pliegues mucosos

Grado C

Una o ms erosiones mucosas, que se extienden entre las

crestas de dos o ms pliegues mucosos pero que afectan a
menos del 75% de la circunferencia

Grado D

Una o ms erosiones mucosas, que afectan por lo menos al

75% de la circunferencia esofgica

Estenosis

Presente

Esfago de Barrett

Ausente

Endoscopia
Es obligatoria en el caso de cualquier paciente con un diagnstico incierto, con complicaciones como la hemorragia o
disfagia, o con sntomas que son anormalmente intensos o
que se repiten frecuentemente. Se considera el mtodo de
eleccin en el diagnstico de lesiones en el esfago en un paciente con ERGE. Diferentes estudios demuestran que no
existe correlacin entre los pacientes con una gran intensidad y frecuencia de sntomas y la existencia de esofagitis41,42.
As se estima que entre el 50 y el 75% de los pacientes con
clnica de ERGE no va a tener manifestaciones endoscpicas, lo que se considera en la actualidad como endoscopia negativa43 o ERGE no erosiva. Sin embargo, otros estudios
avalan ciertas diferencias entre los sujetos con ERGE no erosiva y la erosiva. Los primeros suelen ser ms jvenes, con
mayor ndice de masa corporal y suele predominar el sexo femenino6,44.
Los hallazgos diagnsticos de esofagitis varan desde lesiones leves como edema, eritema, friabilidad, cambios en la
coloracin, aumento de la trama vascular o borramiento de
la lnea Z a otras ms graves como erosiones y complicaciones derivadas de la persistencia del cido a nivel esofgico

Fig. 2. Esofagitis por reflujo leve, grado A segn clasificacin de los ngeles. Hernia de hiato por deslizamiento.

como lceras, estenosis o esfago de Barrett. Desde la introduccin de la endoscopia en la clnica se clasifica la esofagitis
en diferentes grados segn su severidad. As la clasificacin
ms utilizada es la de Savary y Miller45 que la ordena en 4 grados, incluyendo en el ltimo al esfago de Barrett (tabla 4).
En el Congreso Mundial de Gastroenterologa celebrado en
Los ngeles se propuso una nueva clasificacin de la esofagitis, denominada Clasificacin de Los ngeles46 (tabla 5), apoyada por la Organizacin Mundial de Gastroenterologa
(OMGE) con el objetivo de generalizar su uso (fig. 2). En esta
clasificacin se le da mucha importancia a la extensin de las
lesiones denominadas erosiones mucosas y que se consideran como un rea de exudado o eritema con una clara lnea de
demarcacin de la mucosa adyacente de apariencia normal,
sin especificar si se trata de una erosin o lcera para evitar
confusiones.
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)

Manometra

TABLA 6

Comparacin entre los distintos mtodos diagnsticos de la enfermedad por reflujo gastroesofgico

Se indica en raras ocasiones para

Valoracin
Valoracin
Valoracin
de ERGE
de los sntomas
de las lesiones
establecer el diagnstico de ERGE.
Clnica
+++
++

Es, sin duda, una tcnica fundaRadiologa

+

++
mental para el estudio de la funcin
Endoscopia
++
++
++++
contrctil del esfago y el diagnsManometra
+

tico de procesos que causan una alPrueba de perfusin cida

+++

teracin en su motilidad normal. Se

Estudio isotpico
++

propone la realizacin de una mapH-metra

++++
++++
+
nometra esofgica en la evaluacin
Tratamiento emprico
++
+++

preoperatoria del paciente para deERGE: enfermedad por reflujo gastroesofgico.

terminar la funcin motora previa a
la intervencin, pero sobre todo
para excluir entidades que podran empeorar, fisiopatolgicaTABLA 7
mente, tras una ciruga antirreflujo (como la acalasia o el esRecomedaciones higinico-dietticas de la enfermedad
por reflujo gastroesofgico
pasmo esofgico difuso).

Valor
pronstico

+
+++
+++
+++

++

Elevar el cabecero de la cama 20-30

Medicina nuclear

Dormir en decbito lateral izquierdo

No acostarse tras las comidas al menos hasta dos horas despus
Corregir el sobrepeso

El estudio del RGE con las tcnicas de Medicina nuclear tiende a objetivar la existencia de material refluido desde el estmago hasta el esfago. En el caso de RGE peditrico se puede objetivar la aspiracin de contenido a la va area. Consiste
en administrar el radiofrmaco sulfuro coloidal marcado con
99m
Tc va oral y disuelto en zumo de naranja para enlentecer
el vaciamiento gstrico. Se obtienen imgenes en el orde-nador durante los siguientes 15 a 45 minutos, y se puede realizar en situacin basal o aumentando la presin intraabdominal para facilitar el reflujo47.
La utilidad de las distintas pruebas queda establecida en
la tabla 6.

Tratamiento
El objetivo del tratamiento de la ERGE, que no es etiolgico, es conseguir a corto plazo la remisin de los sntomas de
los pacientes, curar la esofagitis en caso de que la haya, resolver y mejorar las complicaciones y evitar que aparezcan en
el futuro. Un objetivo a ms largo plazo es evitar la recidiva
de los sntomas. Hoy en da se considera la ERGE una enfermedad crnica que precisar de un tratamiento de mantenimiento en un alto porcentaje de pacientes. Numerosos ensayos clnicos han demostrado la superioridad de los IBP
frente al resto de los frmacos disponibles en la ERGE; consiguen el control de la enfermedad debido a que mantienen
el pH por encima de 4 una buena parte del da. En estos valores el pepsingeno no es activado a pepsina, y ambos factores son menos lesivos para la mucosa esofgica.

Medidas generales
Las medidas generales que se recomiendan no tienen un grado de evidencia alto, no obstante se suelen indicar de manera general, ya que en algn grupo de pacientes resultan eficaces (tabla 7).
8

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Evitar el uso de prendas ajustadas

Evitar comidas copiosas
Evitar bebidas, el tabaco y el consumo de bebidas alcohlicas
Evitar los alimentos que facilitan el RGE
RGE: reflujo gastroesofgico.

Terapia farmacolgica
Existen dos tipos de agentes inhibidores de la secrecin cida gstrica: los antagonistas H2, que bloquean el receptor de
histamina de la clula parietal, y los IBP, que actan sobre
la bomba de protones celular bloqueando la enzima
H+/K+ATPasa de membrana, que intercambia hidrgeno
por potasio a ambos lados de la bicapa lipdica, llamada tambin bomba de protones. Esta enzima participa en la etapa
terminal de la secrecin de protones en el estmago, es directamente responsable de la secrecin de iones H+ al lumen
del estmago, hacindola una diana ideal para la inhibicin
de la secrecin cida. Los anticidos y los alginatos son menos eficaces que los antagonistas H2 e IBP para el tratamiento de la ERGE. Estos frmacos pueden ser eficaces en
el control puntual de los sntomas leves. Debido a que los antiH2 estn superados hoy en da por los IBP, slo hablaremos de stos y de los procinticos.
Procinticos
En este grupo se incluyen metoclopramida, domperidona, cisaprida y cinitaprida. Estos frmacos actan de manera distinta en la ERGE, estimulan la motilidad esofagogstrica,
aumentan el tono del EEI y aceleran el vaciamiento gstrico.
La cisaprida se mostraba eficaz en el tratamiento de la ERGE
con un efecto similar al de los antagonistas H2. No obstante,
hay que decir que el tratamiento de mantenimiento con cisaprida ms un antagonista H2 es mejor que con cualquiera de
los dos por separado, pero es menos eficaz que con un IBP. La
cisaprida ha sido retirada de dispensacin farmacutica por
ocasionar trastornos del ritmo cardaco en algunos pacientes.

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ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO

TABLA 8

Es por esto que se aconseja evitar su

administracin concomitante con
frmacos que prolonguen el intervalo Q-T (especialmente antifngiOmeprazol 20 mg/d
cos y antimicrobianos). ActualmenLansoprazol 30 mg/d
te en Espaa cisaprida es de uso
Pantoprazol 40 mg/d
hospitalario, y sus indicaciones en
Rabeprazol 20 mg/d
adultos se han restringido a los trasEsomeprazol 40 mg/d
tornos graves de la motilidad gastrointestinal (gastroparesia y pseudoobstruccin intestinal) y a pacientes que no toleren o no
respondan a otras alternativas teraputicas. El resto de procinticos tienen un efecto moderado sobre la ERGE. Se pueden
prescribir junto con el IBP unos 20 minutos antes de las comidas principales (desayuno y almuerzo), especialmente en aquellos pacientes con sntomas de dispepsia funcional asociada o
de hipomotilidad.
Dosis estndares
de los inhibidores de la
bomba de protones

IBP a dosis estndar no ha mostrado diferencias significativas, aunque los recientes estudios con esomeprazol apuntan
a una superioridad de esomeprazol en relacin con omeprazol. Esomeprazol es capaz de conseguir un pH superior a
4 durante un mayor perodo de tiempo, lo que permite obtener una mayor tasa de curacin de la esofagitis y mantener
libre de sntomas al paciente en el tratamiento de mantenimiento. El estudio Metropole50 es uno de los ms importantes, ya que analiza la eficacia de esomeprazol 20 mg frente a
lansoprazol 15 mg durante 6 meses para mantener la curacin de la esofagitis en pacientes en los que se haba alcanzando dicha curacin tras 4 u 8 semanas de tratamiento. Parece que esomeprazol es ms eficaz para la curacin de las
esofagitis graves (grados C y D), y no muestra diferencias
con los otros IBP en los grados ms leves.

Tratamiento inicial
Inhibidores de la bomba de protones
En el momento actual se dispone de 5 IBP: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol y esomeprazol. Los IBP
pueden presentar algunas interacciones medicamentosas y
mnimos efectos adversos. En la tabla 8 se muestran los diferentes regmenes de tratamiento estndar. Este tipo de inhibidores son por lo general bien tolerados, y la aparicin de
efectos secundarios es rara y si aparecen son muy leves; los
ms frecuentes incluyen: dolor de cabeza, nuseas, diarreas,
dolor abdominal, fatiga y vrtigo. Pueden interaccionar con
otros frmacos, especialmente los anticoagulantes, por su
metabolizacin va heptica, si bien esto no debe constituir
un freno a su uso.
Son los frmacos de primera lnea en el tratamiento de la
ERGE, tanto en el tratamiento inicial de los sntomas a corto plazo, en la curacin de la esofagitis, cualquiera que sea la
gravedad, como en el tratamiento de mantenimiento y la
prevencin de las recurrencias. Los resultados de los ensayos
clnicos publicados confirman la superioridad de estos frmacos frente a placebo48,49. La comparacin de los diferentes

El tratamiento inicial de la ERGE no erosiva es de un IBP a

dosis estndar durante 4 semanas (fig. 3). En los casos de
esofagitis se suele recomendar dosis doble del IBP durante
un perodo entre 4 a 6 semanas. La tasa de curacin de la
esofagitis alcanza hasta ms del 80%, siendo rpida y costeefectiva. Ante un fracaso teraputico se debe considerar el
doblar la dosis de estos frmacos. Cuando no se produce respuesta favorable a esta terapia (hecho que sucede en pocos
casos) puede ser debido a varias situaciones: incorrecta toma
de la medicacin, malos hbitos higinico-dietticos, o que
a pesar del tratamiento inhibidor del cido no se consiga
controlar ste. En estos casos se recomienda realizar una
pH-metra de 24 horas para asegurar si realmente existe reflujo y si el tratamiento mantiene el pH superior a 4 (nivel
ptimo del pH para evitar sntomas). En el caso de esfago
de Barrett se precisan dosis dobles de IBP. En estos pacientes es conveniente realizar una pH-metra con tratamiento
para asegurar que no existe reflujo cido y que la dosis es la
correcta.

Tratamiento de
mantenimiento
Sntomas de ERGE

Sin sntomas de alarma

Con sntomas de alarma

IBP a dosis estndar 4 semanas

Mejora de los sntomas

Tratamiento
de mantenimiento

Sin mejora de los sntomas

Endoscopia
alta

IBP dosis doble 4-6 semanas en caso

de esofagitis
Valorar pH-metra si no responde al tratamiento

Fig. 3. Esquema de actuacin en enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE). IBP: inhibidores de la bomba de protones.

La ERGE es una afeccin crnica

y recurrente que a menudo recidiva si la exposicin intraesofgica al
cido no se mantiene bajo control.
La frecuencia de recidivas es alta,
producindose de nuevo pirosis en
pacientes que presentan esta afeccin con independencia de que
haya o no esofagitis. As, un 75%
de los pacientes sin esofagitis padece recadas antes de 6 meses, y un
90% de los que s padecen esofagitis. La esofagitis recidivar en un
55-80% de los pacientes antes de
tres meses y en un 60-90% de los
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)

mismos antes de 6 meses, con independencia de cul sea el

tratamiento utilizado inicialmente para curarla.
Existen tres modalidades de tratamiento de mantenimiento: continuo, a demanda e intermitente. El intermitente consiste en ciclos de 2 a 4 semanas de tratamiento, el de a
demanda se fundamenta en que es el propio paciente quien
decide cundo tomar el medicamento, en funcin de la aparicin de los sntomas o si prev la aparicin de los mismos
ante un factor desencadenante concreto, como puede ser una
comida copiosa. La utilizacin de los IBP a demanda, y con
resultados a 6 meses, segn los ensayos clnicos realizados
con omeprazol y esomeprazol, ha demostrado ser eficaz. Demuestran que la dosis media que resulta es de un comprimido cada tres das, lo que reduce el gasto del tratamiento de
mantenimiento a un tercio. El tratamiento intermitente con
IBP en pacientes con sntomas, a los que no se les ha realizado endoscopia o sta presenta una esofagitis leve, durante
un seguimiento a 12 meses, es moderadamente eficaz y coste-efectivo. Lgicamente, el tratamiento emprico con IBP
seguido de tratamiento a demanda/intermitente es ms coste-efectivo, pero slo en pacientes con ERGE no complicada.

Tratamiento endoscpico
El tratamiento endoscpico es una nueva modalidad del tratamiento antirreflujo. Bsicamente consiste en realizar a travs
de endoscopia un reforzamiento del EEI, usando plicaturas o
suturas, ablacin por radiofrecuencia o a travs de la inyeccin
de sustancias biocompatibles. Algunas de estas tcnicas han
fracasado y otras han sido retiradas por desencadenar efectos
adversos. No obstante, an estn en estudio, y slo se realizan
en algunos centros especializados como el nuestro. En nuestra
experiencia es una tcnica que precisa ms estudios controlados y que requiere una buena informacin al paciente sobre
sus riesgos y limitaciones51.

Tratamiento quirrgico
La ciruga antirreflujo es una alternativa teraputica
comparable en eficacia al tratamiento farmacolgico del paciente con ERGE. Las indicaciones actuales de tratamiento
quirrgico de la ERGE son52:
1. Esofagitis erosiva severa (grado IIIIV).
2. Pacientes sin lesiones graves de la mucosa esofgica
con: a) sntomas de reflujo gastroesofgico rebelde al tratamiento mdico; b) necesidad de tratamiento mdico a largo
plazo, especialmente: pacientes menores de 50-55 aos que
precisan medicacin de por vida por recidiva de la sintomatologa tras retirar el tratamiento; c) necesidad de dosis crecientes de inhibidores de la bomba de protones para alivio sintomtico; d) pacientes con buen control de la sintomatologa
que son incumplidores del tratamiento o prefieren someterse
a una intervencin quirrgica que depender de una medicacin; y e) pacientes con alto riesgo de evolucin de su enfermedad a pesar del tratamiento mdico, reflujo progresivo.
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Los factores de riesgo que anticipan la progresin de la

enfermedad y una mala respuesta a las medidas mdicas son
el reflujo patolgico nocturno en la pH-metra de 24 horas,
esfnter esofgico inferior estructuralmente deficiente y pacientes con sntomas atpicos o respiratorios con buena respuesta a la terapia antisecretora53.
La ciruga que se realiza actualmente es mnimamente
invasiva mediante laparoscopia, y la tcnica de eleccin es la
funduplicatura de Nissen de 360 holgada y corta, siendo la
hemifunduplicatura posterior, o de Toupet, indicada en
otros casos, como la asociacin a otra tcnica quirrgica primaria como la miotoma de Heller, cuando exista disfagia
tras una ciruga previa antirreflujo o cuando se encuentre algn trastorno motor esofgico, especialmente hipomotilidad
esofgica o contracciones terciarias. Las posibles complicaciones a medio y largo plazo son la disfagia, que puede ser
debida a la realizacin de una funduplicatura excesivamente
a tensin y el sndrome de retencin gaseosa, que se manifiesta por distensin abdominal, hipo, flatulencia y ventosidades.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis
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