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Pablo Cuevas, Jos Camacho, Rodolfo Meja, Ivonne Rosario, Ramn Parres, Josefina Mendoza, David Lpez
Cambios en la psicopatologa del trastorno limtrofe de la personalidad, en los pacientes tratados con
psicoterapia psicodinmica
Salud Mental, vol. 23, nm. 6, diciembre, 2000, pp. 1-11,
Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz
Mxico
Available in: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=58262301
Salud Mental,
ISSN (Printed Version): 0185-3325
perezrh@imp.edu.mx
Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la
Fuente Muiz
Mxico
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www.redalyc.org
Non-Profit Academic Project, developed under the Open Acces Initiative
Summary
There are very few studies on the changes in patients with
borderline personality disorder (BPD) treated with psychodynamic psychotherapy, around the world, and as far as we
know, this is the first report in Mexico on this subject. The
main features of this disorder appear at 18 years of age (75%
females; 25% males) and are frequent crises characterized
by impulsivity (physical figths, substance abuse, suicide or selfmutilating behavior), affective instability (episodes of
depression, anxiety and anger) and alterations in identity
(sudden changes in values, vocational or laboral goals) that
consume a lot of health resources and contribute to many
failures in academic and work performance. Its treatment
always needs some form of individual or group psychotherapy,
with medication at times. In most of the clinical settings this
disorder is considered as untractable or to take years to produce beneficial modifications. According to the epidemiological
studies of several countries, this disorder appears in 1.1 to
4.6% in the general population, in 10% of the patients in
ambulatory mental health centers, in 20% of the hospitalized
psychiatric patients and in 30 to 60% of the patients with
personality disorders. In a clinical psychiatric population in the
Central Military Hospital (Mexico City) the prevalence was
35.7%. This paper reports changes observed in the
psychopathology of borderline personality disorder treated by
therapists trained in the Kernbergs manualized psychodynamic psychotherapy, delivered in two weekly 45 minutes
sessions, videorecorded and supervised once a week by
experts. As for the therapists that participated in the study,
four were psychoanalysts with a mean experience of 12 years
(D.E. = 1.15) and 10 psychotherapists with a mean experience
of 4.67 years (D.E. = 4.23). The experience of both groups of
therapists was significately different (U = 7.5, p,.002).
Nineteen patients were treated: four males and 15 females
who met the DSM IV borderline personality disorder criteria.
Measurements of the psychopathology and global functioning
were made at the beginning of the treatment, and every 24
sessions during a two years period, using the Clarkins Dimensional Scale of the DSM IV Borderline Personality Disorder,
Resumen
Los estudios sobre los cambios en los pacientes con
psicopatologa del trastorno limtrofe de la personalidad (TLP)
tratados con psicoterapia psicodinmica son muy escasos en
el resto del mundo, y en Mxico este es el primer trabajo del
que tenemos noticia. El trastorno limtrofe de la personalidad
aparece alrededor de los 18 aos, con un patrn de relaciones interpersonales intensas e inestables en las que ocurren
crisis frecuentes de gran impulsividad (conducta suicida, abuso
de sustancias, pleitos verbales y violencia fsica), inestabilidad afectiva (episodios de depresin, ira y ansiedad) y alteraciones de identidad (cambios sbitos de metas, valores y orientacin vocacional), que consumen gran cantidad de recursos
de salud y frecuentemente impiden el desarrollo acadmico y
el inicio de la vida laboral. Su tratamiento requiere de alguna
forma de psicoterapia individual o grupal y, con frecuencia,
del uso de medicamentos; en general, el tratamiento es difcil
y la impresin es que estos trastornos son intratables o que
Introduccin
El trastorno limtrofe de la personalidad (TLP) se caracteriza por los esfuerzos frenticos de los pacientes
para evitar que los abandonen real o imaginariamente;
por relaciones interpersonales intensas e inestables
caracterizadas por extremos de idealizacin y devaluacin,
acompaadas de: a) actos impulsivos, como intentos
suicidas, automutilaciones, violencia fsica, accidentes
frecuentes, abuso de alcohol y drogas, sexo inseguro y
atracones de comida, b) inestabilidad afectiva en forma
de episodios depresivos, de rabia o de ansiedad que
duran de horas a das, acompaada de, c) alteraciones
de identidad con cambios bruscos en la autoimagen,
la orientacin sexual, las metas vocacionales y laborales, los valores morales y las actitudes ante la vida. El
diagnstico se hace con la entrevista psiquitrica, la
2
entrevista estructural (17), la Entrevista Clnica Estructurada (10) para hacer diagnsticos del Eje II del DSM IV
(SCID II) o la Entrevista Diagnstica para Pacientes
Limtrofes (DIB), de Gunderson (15).
El trastorno se ha detectado entre 1.1 y 4.6% de la
poblacin general (27); en 10% de los pacientes psiquitricos ambulatorios, en 20% de los pacientes psiquitricos hospitalizados y entre 30 y 60% de las muestras de pacientes con trastornos de la personalidad, de
los cuales 75% son mujeres y 25% son varones (1). En
Mxico (3) se ha encontrado una prevalencia de 2.0%
en las mujeres y de 1.7% en los hombres entre la poblacin general. En 1999, Grain y Lemus (14), hallaron
en la poblacin clnica psiquitrica del Hospital Central
Militar una prevalencia de 35.7%. Se cree que los factores etiolgicos del trastorno pueden ser los niveles
bajos de serotonina en el SNC (9), la falta de apego
temprano por maltrato infantil (11,12) y los trastornos
en el proceso de separacin-individuacin (21). Es importante sealar que entre los antecedentes infantiles
del TLP se ha reportado abuso sexual en proporciones
que van del 26 al 71% (23). Su tratamiento siempre
requiere de alguna forma de psicoterapia individual o
grupal, ya sea de orientacin psicodinmica, cognoscitivo-conductual o interpersonal (13,22). En muchos
casos se recomienda usar medicacin para tratar la
impulsividad, la inestabilidad afectiva y la desorganizacin cognoscitiva, como los inhibidores selectivos de la
recaptura de serotonina o de noradrenalina; los estabilizadores del estado de nimo o los antipsicticos
(6,7,24), de acuerdo con las manifestaciones dominantes. Recientemente se ha probado que algunas formas
de hospitalizacin psiquitrica, junto con la psicoterapia psicoanaltica individual y de grupo, son superiores
al tratamiento usual (2,8).
Los estudios controlados sobre los cambios en la
psicopatologa del trastorno limtrofe de la personalidad (TLP) tratado con psicoterapia son muy escasos
en el resto del mundo, y en Mxico prcticamente no
existen. Recientemente se revisaron las investigaciones ms importantes (13,22), y sealan que ya hay
pruebas de la efectividad de la psicoterapia para reducir la psicopatologa y los costos del tratamiento de los
trastornos de la personalidad que antes eran considerados intratables.
Entre los hallazgos ms importantes est el de que
se pueden lograr cambios significativos en la impulsividad y la inestabilidad afectiva con periodos de tratamiento que van de 6 meses (48 sesiones) a 18 meses
(2,5,20,25).
La escasez de este tipo de estudios sobre el tratamiento se debe a las dificultades para conseguir una
muestra adecuada de pacientes y terapeutas que puedan
participar en tratamientos prolongados. Estos pacientes carecen de una buena motivacin para someterse
a la psicoterapia y son muy impulsivos e impredecibles. Adems, los terapeutas deben recibir un adiestramiento cuidadoso y ser supervisados durante toda
la terapia. Hasta hace poco no haba estudios sobre
los cambios en la estabilidad y en los rasgos de los
pacientes con trastornos de personalidad (19) a lo largo de la vida, contra los que se pudieran comparar los
resultados de las psicoterapias.
Material y mtodos
El tipo de estudio. Se hizo un ensayo clnico observacional y prospectivo acerca de los aos de experiencia
de los terapeutas, y de los cambios en la psicopatologa
de los pacientes con TLP al aplicarles la psicoterapia
psicodinmica manualizada de Clarkin y Kernberg
(5,16,18).
Los sujetos. La muestra se seleccion de los 60 pacientes consecutivos que solicitaron tratamiento por su
trastorno de personalidad en la Clnica de la Asociacin Psicoanaltica Mexicana (APM), el Centro de Servicios Psicolgicos de la Facultad de Psicologa de la
UNAM, la Clnica de la Asociacin Mexicana de Psicoterapia Psicoanaltica para la Infancia y la Adolescen-
Resultados
Los cuatro psicoanalistas tenan un promedio de 12
aos de experiencia (D.E. = 1.15) y los 10 psicoterapeutas,
un promedio de 4.67 aos de experiencia (D.E. = 4.23).
4
CUADRO 1
Caractersticas demogrficas
Estado
Civil
Escolaridad
Ocupacin
Sitio de
tratamiento
Paciente
Sexo
Edad
21
Soltero
Universitario
Desocupado
UNAM
32
Casada
Preparatoria
Desocupada
HCM
19
Soltera
Estudiante
Universitaria
Desocupada
UNAM
Estudiante
Estudiante
4
22
Soltera
Universitaria
Desocupada
UNAM
18
Soltera
Secundaria
Desocupada
HCM
23
Soltera
Preparatoria
Desocupada
26
Casada
Psicloga
Ocupada
UNAM
47
Casado
Economista
Ocupado
AMPPIA
24
Soltera
Preparatoria
Desocupada
HCM
HCM
Relaciones
10
26
Soltera
internacionales
incompleta
Desocupada
HCM
11
17
Soltera
Preparatoria
Desocupada
UNAM
12
33
Divorciada
Preparatoria
Ocupada
13
45
Casado
Economista
Desocupado
AMPPIA
14
52
Divorciada
Educacion
especial
Ocupada
AMPPIA
15
36
Casada
Ingeniera
Ocupada
AMPPIA
16
39
Casada
Sociloga
Ocupada
AMPPIA
17
21
Soltero
Estudiante
Universitario
Ocupado
UNAM
18
21
Soltera
Estudiante
Universitaria
Desocupada
UNAM
19
45
Casada
Psicologa
Ocupada
APM
AMPPIA
La otra observacin interesante es que de esos mismos 11 pacientes, los que continuaron en tratamiento
(8 llegaron a la medicin de la 96a. sesin; 6 a la de la
144a. sesin y 4 a la de la 168a. sesin) no mejoraron
sensiblemente a pesar de que algunos de ellos asistieron casi durante dos aos a la terapia.
En cuanto a la influencia que tuvieron los aos de
experiencia de los terapeutas en este resultado, encontramos que al comparar la experiencia de los terapeutas de los pacientes que no llegaron a la medicin
de la 72a. sesin (media = 3.75; D.E. = 3.62) contra la
experiencia de los terapeutas de los pacientes que s
llegaron a esa medicin (media = 10.00; D.E. = 4.12),
hubo una diferencia significativa (U = 15, p , .013).
Se observ que los pacientes que permanecieron
ms tiempo en tratamiento fueron los que tenan mayores puntuaciones en la Escala de Evaluacin de la
Actividad Global al entrar al tratamiento, es decir, los
CUADRO 2
Psicopatologa inicial y antecedentes infantiles
Psicopatologa Inicial
Paciente
Motivo de consulta
Criterios presentes
del trastorno limtrofe EDTLP
EEAG
Antecedentes infantiles
SobreNegli- Abuso protec- Abuso
gencia fsico
cin sexual
Problemas paterno-filiales
8 (menos el 5)
31
50
Problemas conyugales
Todos
32
45
Problemas conyugales
Todos
34
60
Problemas conyugales
Todos
33
55
Problemas paterno-filiales
8 (menos el 5)
27
50
44
45
Problemas conyugales
Todos
47
40
Problemas paterno-filiales
5 (menos el 1, 2, 3 y 5)
24
60
Todos
49
40
10
Todos
38
50
Problemas conyugales
Todos
44
50
Problemas conyugales
Todos
38
50
13
8 (menos el 1)
36
40
Problemas conyugales
Todos
46
45
X
X
X
X
X
15
Problemas conyugales
8 (menos el 1)
41
45
16
Problemas paterno-filiales
Todos
44
45
17
7 (menos el 1 y el 5)
35
40
Todos
46
40
Problemas paterno-filiales
8 (menos el 5)
45
50
19
X
X
11
18
X
X
12
14
En los 11 sujetos disminuyeron los criterios que antes cumplan, y una vez que ya no cumplan con un
criterio, ste no se volva a presentar en ninguno de los
sujetos (cuadro 4). El primer nmero indica la cantidad
de sujetos que dejaron de cumplir con el criterio en esa
medicin. El segundo nmero es el porcentaje de pa6
cientes que dejaron de cumplir con el criterio en relacin con el total de los pacientes que dejaron de cumplirlo. El porcentaje en negritas indica el porcentaje de
pacientes que dejaron de cumplir con cada criterio en
relacin con el 100% de los sujetos que presentaron
cambios en el cumplimiento de los criterios (N 5 11).
CUADRO 3
Rangos promedio para cada criterio
CUADRO 5
Nmero de pacientes que cumplan cada criterio
en las diferentes mediciones
24
48
72
Acuerdo
Criterios Entrada sesiones sesiones sesiones
(W)
1
3.77
2.64
2.00
1.59
.756
4.00
2.91
1.77
1.32
.946
Criterio
Inicial
24
sesiones
48
sesiones
72
sesiones
11
10
3.86
2.55
1.95
1.64
.799
4.00
2.68
1.86
1.45
.894
11
10
10
3.91
2.64
1.95
1.50
.798
11
4.00
3.00
1.86
1.14
.980
10
4.00
2.86
1.73
1.41
.936
11
10
3.95
3.05
1.77
1.23
.965
3.95
2.91
1.64
1.50
.933
11
11
10
11
11
CUADRO 4
Criterios que dejaron de cumplirse en cada medicin
Mediciones
7
77.7%
63.6%
9
90%
81.8%
9
81.8%
81.8%
6
75.0%
54.5%
9
81.8%
81.8%
8
72.7%
72.7%
10
11
11
11
24
sesiones
2
48
sesiones
3
72
sesiones
Total
CUADRO 6
Medias del EEAG en las diferentes mediciones
CUADRO 7
Mejora en el EEAG de los pacientes
con respecto al EEAG inicial
19
47.37
46.00
44.17
EEAG 24 14
52.50
50.71
54.29
EEAG 48 14
53.21
57.00
53.33
EEAG 72 11
75.91
77.00
75.00
19
6.17
4.18
4.92
EEAG 24 14
6.73
7.32
4.08
EEAG 48 14
7.53
4.47
4.08
EEAG 72 11
3.75
4.47
3.16
Discusin
Como se mencion en la introduccin, las terapias que
han demostrado ser eficaces para este trastorno son
la terapia psicodinmica, basada en la teora de las relaciones de objeto de la psicologa del Yo y de la psicologa del s mismo, y la cognoscitivo-conductual, aplicadas
por terapeutas con distintos niveles de experiencia, en
periodos de tratamiento que van de los 6 a los 18 meses de duracin (2,5,8,20,25). En el estudio de Bateman
y Fonagy (2) y en el estudio de Chiesa y Fonagy (8)
efectuado en un hospital de Inglaterra, los terapeutas
eran enfermeras psiquitricas y trabajadoras sociales
con formacin psicoteraputica. En el de Kernberg y
Clarkin (5) eran psicoanalistas y psicoterapeutas con
amplia experiencia. En el de Stevenson y Meares (25)
y en el de Linehan (20), los terapeutas eran
psicoterapeutas con relativamente poca experiencia,
aunque en todos los estudios la supervisin cercana
8
Grupo
completo Psicoterapeutas Psicoanalistas
Mejora a las
24 sesiones
15.85%
20.39%
21.85%
Mejora a las
48 sesiones
20.16%
24.39%
21.85%
Mejora a las
72 sesiones
70.20%
68.11%
71.94%
de los expertos fue determinante para los buenos resultados que obtuvieron.
A pesar de las diferencias en la orientacin terica y
en los niveles de experiencia de los terapeutas, se ha
visto que las manifestaciones del trastorno disminuyen,
y que esta disminucin sigue un patrn de cambios en
el que primero disminuye la impulsividad a los 3 o a los
4 meses; luego la inestabilidad afectiva, alrededor de
los seis meses, mientras que la alteracin de la identidad se modifica muy poco con los tratamientos hasta
de dos aos de duracin.
El modelo que se sigui en el tratamiento empleado
en esos cuatro estudios, enfatizaba la prioridad de controlar la impulsividad destructiva por medio de la hospitalizacin (2,8), de un contrato teraputico estricto (5),
de la aplicacin de tcnicas cognoscitivo-conductuales
(20) y de la insistencia en el examen sistemtico de
esas conductas (25). En ninguno de esos estudios se
examin especialmente la correlacin que hubo entre
la experiencia del terapeuta y la disminucin de la
impulsividad y de las otras manifestaciones del trastorno limtrofe.
La impulsividad es la responsable de la conducta
suicida y de la conducta violenta, que son las manifestaciones ms graves del trastorno y el motivo de consulta ms frecuente. Por lo tanto, si en otros estudios
se corrobora el citado patrn de cambio en la
psicopatologa de estos sujetos con este tratamiento
habr motivo para mostrarse optimista, respecto a la
son muy complicados para los psicoterapeutas que tienen poca experiencia, pues se les dificulta el manejo
de la impulsividad y de las fuertes reacciones
contratransferenciales que provocan. Sin embargo, no
fue diferente la mejora de las mediciones observadas
en los 11 pacientes que continuaron en tratamiento, entre los que fueron tratados por psicoanalistas o por
psicoterapeutas.
El desempeo similar de los psicoanalistas y de los
psicoterapeutas en el mejoramiento de los pacientes
lo atribuimos al uso de un manual que describa en
detalle cmo conducir la terapia en cada situacin relacionada con el trastorno y en cada fase del tratamiento. Tambin se debe a que las caractersticas de los
pacientes tratados por ambos grupos de terapeutas
eran similares, al igual que su psicopatologa y su nivel
de funcionamiento psicosocial.
El grado en el que disminuy la severidad de cada
criterio, a lo largo de 72 sesiones (cuadro 3), fue muy
interesante porque el que ms disminuy fue el criterio
6, seguido del 8 y luego del 2, que son los que miden
la inestabilidad afectiva. Esto indica que esta terapia
es ms efectiva para modificar la inestabilidad afectiva,
y no tanto la impulsividad, que disminuy menos en los
criterios que la miden, que son el 1, el 4 y el 5.
La secuencia con la que desaparecieron los criterios
de impulsividad e inestabilidad afectiva tambin es importante (cuadros 4 y 5). Despus de 24 sesiones (1
medicin) la mayora de los pacientes ya no cumpla
con los criterios 1, 4 y 5, que miden la impulsividad; y
despus de 48 sesiones (2 medicin) la mayor parte
de los pacientes ya no cumpla con los criterios 2, 6 y
8, que miden la inestabilidad afectiva. Esto lo atribuimos a la evaluacin y al contrato especfico que se hace
al empezar esta terapia con el que se compromete el
paciente a detener su impulsividad, de manera que evite
daarse a s mismo y a los dems y a que termine el
tratamiento. En ese mismo contrato se establece que
debe autocontrolar su inestabilidad afectiva para poder trabajar en las sesiones, lo que parece contribuir
enormemente a que mejore este aspecto de su
psicopatologa. El hecho de que los criterios 3, 7 y 9,
que miden la alteracin de la identidad casi no se hayan modificado despus de 72 sesiones, y que tampoco se modificaron en los pacientes que permanecieron
hasta cerca de dos aos en tratamiento, lo atribuimos
a que esta psicopatologa est ms arraigada y requiere de un tratamiento diferente.
Despus de 72 sesiones, los 11 pacientes dejaron
de cumplir, por lo menos, con cinco de los criterios requeridos para el diagnstico de trastorno limtrofe de la
personalidad. Este es el hallazgo ms importante de
nuestro estudio, y lo atribuimos al uso continuo del
manual y a la videograbacin y supervisin de todas
las sesiones de la psicoterapia, en las que se insista
en que se apegaran al manual, con lo que mejoraba
constantemente la calidad de las intervenciones teraputicas.
La disminucin de la severidad de la psicopatologa
se acompa del mejoramiento de la actividad global
(EEAG), es decir, del funcionamiento psicosocial de los
11 pacientes (cuadros 6 y 7). La mejora fue progresiva
a medida que avanzaba el nmero de sesiones, aunque
9
Agradecimientos
Agradecemos al Conacyt (Proyecto H 4280), al Hospital
Central Militar, a la Facultad de Psicologa de la UNAM
y a la Asociacin Mexicana de Psicoterapia Psicoanaltica de la Infancia y la Adolescencia; a la maestra
Cecilia Balbas Dez Barroso por el anlisis estadstico
de los datos; a los doctores Avila H., Lartigue T y Feinholz
D., por su asesora metodolgica; y a los colaboradores
Rodrguez M.L., Kort E., Gorjn S., Lorentzen I., Espinoza
A., Salas B., Colosio R., Alcaraz M., Fabregat M., Ortiz
M., Rodrguez M.I., Daz E., Gonzlez R., Zierold E.,
Zierold G., Meyer G. y Mendieta M.
REFERENCIAS
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y Estadstico de Trastornos Mentales. 4 Edicin. Ed.
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22.
23.
24.
25.
26.
27.
SALUD MENTAL
SUSCRIPCIONES 2001
M.N.
Suscripcin anual para Mxico
Estudiantes mexicanos con credencial vigente
Suscripcin anual para instituciones en el extranjero
(Annual subscriptions for institutions abroad)
Suscripcin anual para personas fsicas en el extranjero
(Personal subscriptions abroad)
Nmeros atrasados (past issues)
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de la publicacin de cada nmero
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blication of
each individual issue)
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Dr. Ramn de La Fuente
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