LA ENFERMEDAD

TROMBOEMBLICA VENOSA
EN LA PRCTICA CLNICA
Manuel Alejandro Lorente Garcia
Servicio de Medicina Interna
Hospital Vega Baja
26/3/2012

ETIOPATOGENIA DE LA ETEV
MECANISMOS DE FORMACIN DEL TROMBO
ESTASIS SANGRE
EN VLVULAS

TRADA DE
VIRCHOW
Colgeno

Plaquetas
FT*

ENLENTECIMIENTO
FLUJO SANGUNEO

Trombo
CAMBIOS PARED
VASCULAR
*FT: Factor Tisular

FACTORES DE RIESGO ADQUIRIDOS

GENERALES DE ETEV
Edad:
> 40 aos y ciruga
> 60 aos y procesos
mdicos
> 75 aos sin otros
factores aadidos
Obesidad (20 % > IMC)
Inmovilizacin prolongada

Embarazo
Puerperio
Anticonceptivos orales
Tratamiento sustitutivo con
estrgenos
Tratamiento con
antipsicticos

Antecedentes de ETEV

Sndrome clase turista (viajes

areos, o terrestres, de larga
duracin)

Cncer

Presencia de venas varicosas

Enfermedad aguda
(p. ej. Fallo cardaco)

Tabaquismo

(> 3 das)

Ciruga
Traumas

 La incidencia de recurrencia de ETEV es constante, de manera va

aumentando progresivamente a lo largo de los aos, llegando a ser
del 30% a los 8-10 aos, pero sin que llegue a desaparecer en
ningn momento el riesgo de recurrencia a lo largo de la vida del
sujeto (Heit JA et al.2001).
La incidencia de recurrencia en pacientes con ETEV idioptica es
tres veces menor en mujeres que en varones durante los tres
primeros aos de seguimiento (Kyrle et al., 2004).

INCIDENCIA ACUMULADA

Incidencia de recurrencia de ETEV (%)

DE RECURRENCIA DE LA ETEV
35
30,4 %
30
25

22,8 %

20

16,6 %
12,9 %

15
8,3 %

10

10,1 %

5,2 %
5

1,6 %

0
7 das

1 mes

3 meses 6 meses

1 ao

2 aos

5 aos

10 aos

Tiempo
Heit JA et al. Thromb Haemost 2001

INCIDENCIA DE ETEV
EN RELACIN CON LA EDAD
1.000

TVP

900

EP TVP

Incidencia anual

800

ETEV total

700
600
500
400
300
200
100
0
0-14

20-24

30-34

40-44

50-54

60-64

70-74

80-84

Edad (aos)
Heit JA et al. Thromb Haemost 2001

FACTORES DE RIESGO DE ETEV

ASOCIADOS A PROCESOS MDICOS
Infarto agudo de miocardio
Insuficiencia cardiaca congestiva
Patologa respiratoria aguda
Enfermedad pulmonar obstructiva
crnica
Patologa infecciosa aguda
Lesiones neurolgicas (ictus,
parlisis)
Presencia de anticoagulante lpico
y/o anticuerpos antifosfolpidos
Sndrome nefrtico
Cualquier proceso mdico agudo
que requiera inmovilizacin en
cama > 4 das

Diabetes
Neoplasias
Tratamiento del cncer
(hormonal, quimioterapia o
radioterapia)
Algunas hemopatas malignas
(sndromes mieloproliferativos
crnicos, hemoglobinuria
paroxstica nocturna y otras)
Enfermedad inflamatoria
intestinal crnica
Anticoagulante lpico y/o
anticuerpos anticardiolipina
Hiperhomocisteinemia adquirida

Diagnstico de la TVP
Debe ser exacto, precoz y completo.
Sospecha clnica
Prediccin clnica: Test de Wells
Prediccin analtica: Dmero D
Confirmacin con pruebas complementarias: Ecografa doppler.
Estrategias diagnsticas-algoritmos.
Caracterstica del trombo:
Proximal/distal.
Antigedad del trombo.
Riesgo de propagacin en trombosis distales.
Presencia de comlicaciones:
Recidiva de trombosis
Tromboembolia pulmonar.
Sndrome postrombtico
Causas: Factores predisponentes, neoplasia oculta, trombofilia (congnita o
adquirida)

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
EN EL DIAGNSTICO DE LA TVP
Sospecha = Exploracin Clnica
Prediccin clnica = Test de Wells
Prediccin analtica = Dmero-D
Confirmacin = Exploracin complementaria

Prueba oro = Flebografa (invasiva)

De eleccin = Eco-Doppler (no invasiva)

Otras = Pletismografa
En estudio = TC, RM, tcnicas isotpicas

Line BR. Semin Nucl Med 2001

Clnica muy inespecfica (Dolor + edemas+ alteraciones de color,

circulacin colateral y calor).
Importancia de la historia clnica y del examen fsico.
Dolor y sensibilidad en muslo a lo largo de las venas.
Signo de Homans (poco fiable), dolor con dorsiflexiin pasiva
del pie.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA
TVP
Tromboflebitis superficial

Sndrome compartimental

Sndrome postrombtico

Edemas sistmicos (diversos)

Quiste de Baker (posible

ruptura)

Hematoma pantorrilla
(sndrome pedrada)

Linfedema
Linfangitis, erisipelas
y celulitis

Otros edemas de origen local

Compresin venosa extrnseca
Fstula arterio-venosa
Edema simulado
Neurosis trombtica
Kahn SR. Arch Intern Med 1998

DIAGNSTICO
DIFERENCIAL DE LA TVP

QUISTE DE BAKER

COMPRESIN VENOSA
EXTRNSECA

MODELO DE PREDICCIN CLNICA

DE LA TVP. Criterios de Wells
Criterios
Neoplasia activa
Parlisis o yeso reciente
Inmovilizacin o ciruga mayor reciente
Dolor localizado a nivel del trayecto de la vena
Tumefaccin de la extremidad
Asimetra de permetros >3 cm en tobillo
Edema con fvea en la pierna afecta
Venas superficiales dilatadas
Diagnstico alternativo probable

Alta Probabilidad: 3 puntos.

Mediana Probabilidad: 1-2 puntos
Baja Probabilidad: < 1 punto.

Puntuacin
1
1
1
1
1
1
1
1
-2

DMERO-D EN EL DIAGNSTICO DE LA
TVP

La elevacin de la concentracin plasmtica del dmero-D (productos

de la degradacin de la fibrina) no es especfica de TVP.
Mtodos de enzimoinmunoanlisis (ELISA), mejor que Latex.
Elevada sensibilidad y valor predictivo negativo (superior al 95%)

Test*

Sensibilidad

Especificidad

Dmero-D (ELISA)

99%

40%

Dmero-D (Ltex)

90%

60%

*vs flebografa

VALOR PREDICTIVO NEGATIVO ELEVADO

Heim SW et al. Clinical Chemistry 2004
Larsen TB et al. J Intern Med 2002
Reber G et al. Thromb Res 2002
Schutgens RE et al. Am J Surg 2002

Causas de elevacion de dmero D

Tromboembolia venosa
Coagulopatias de consumo
Sepsis
Embarazo
Infarto agudo de miocardio
Trombosis arterial
Insuficiencia cardiaca congestiva
Tratamiento fibrinolitico

Neoplasias, leucemias agudas

Colagenosis
Postoperatorios
Hepatopatias
Neuropatias avanzadas
Traumatismos
Encamamiento
Edad avanzada

C.Aguilar. FMC. 2005;12(4):246-9

Eco doppler
Limitaciones:
-Tipo de TVP (distales, nueva trombosis)
-reas anatmicas
-Locales (obesidad, edema)
Fallos:
-Mecnicos: ecografa sobre la arteria que no se comprime (falso
positivo)
-Anatmicos: duplicidad venosa y TVP en las venas no exploradas
-Humanos: experiencia

Un resultado de dmero D negativo (Elisa) es tan til

como eco doppler o TAC para excluir enfermedad
tromboemblica.
Ojo con dmero D positivo que se eleva en mltiples
patologas.
Eco doppler tiene sus limitaciones y fallos.

Algoritmo diagnstico TVP:

S.Varela. TVP.www.Fisterra.com

TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR

SNTOMAS Y SIGNOS
DE LA EMBOLIA PULMONAR
Signos

Sntomas
Disnea

73%

Taquicardia

70%

Edema pierna

66%

Crepitantes

51%

Taquiapnea

30%
11%

Dolor pleural

37%

Diaforesis

Tos

28%

Hipotensin

8%

Dolor pierna

26%

Fiebre

7%

Hemoptisis

13%

Homans

4%

Palpitaciones

10%

Cianosis

1%

Sncope

<10%
Stein PD et al. Chest 1991

PRUEBAS COMPLEMETARIAS
RX: anormal; no especfico

ECG: S1Q3T3; no especfico

Gasometra:

Dmero-D:

pO2 y pCO2 Usualmente bajos,

pero pueden ser normales

Sensible (ELISA);
no especfico

DIAGNOSTICO DEL TEP

No hay datos clnicos especficos.
Pensar si disnea, dolor pleurtico y taquipnea.
Hay modelos predictivos para clasificar a los
pacientes en alta, media o baja probabilidad clnica
(Wells y Ginebra).

Escalas de probabilidad Clnica

Escala de Wells
TEP como primera posibilidad diagnstica
diagnsticca

Signos de TVP

TEP o TVP previas

1.5

Frecuencia cardiaca >100 lpm

1.5

Ciruga o inmovilizacin en las 4 semanas

previas
Cncer tratado en los 6 meses previos o en
tratamiento paliativo

Probabilidad clnica

Puntos

Ciruga reciente

TEP o TVP previas

Pa O2 (mmHg)
<48.7
48,7-59,9
60-71,2
71,3-82,4

4
3
2
1

1.5
1
1

Hemoptisis

Escala de Ginebra

Puntos

Puntos

Pa CO2 (mmHg)
<36
36-38.9

2
1

Edad (aos):
60-79
80

1
2

Baja

0-1

Frecuencia cardiaca >100 lpm

Intermedia

2-6

Atelectasias

Alta

Elevacin hemidiafragma

Improbable

Probable

>4

PD Wells, Ann Intern Med.1998; 129:997-1005

J wicki.Arch.Intern Med.2001;161:92-6

Probabilidad clnica

1
Puntos

Baja

0-4

Intermedia

5-8

Alta

Algoritmo diagntico

A.Baloira et Al, Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 7):31-37

TC HELICOIDAL
EN EL DIAGNSTICO DE TEP

Errores frecuentes en dx de
enfermedad tromboemblica.

No considerar la probabilidad clnica pretest

Fiarse slo del examen clnico
Medida de dimetro de la pantorrilla
Signo de Homan
Frecuencia respiratoria o cardaca en el TEP
Pulsioximetra en TEP
No realizar pruebas complementarias en pacientes con
posible celulitis en la pierna
No evaluzar el SVP en una tromboflebitis superficial

COMPLICACIONES DE LA
ETEV
Gangrena
Venosa

LCERA ACTIVA
Grado 6 (CEAP)

Sndrome
Postrombtico

Embolia
Pulmn

FISIOPATOLOGA DEL
SNDROME POSTROMBTICO

Anatoma
Alt. valvular

Funcin
Reflujo

Fisiopatologa
Hipertensin

EL SPT es una forma de insuficiencia venosa crnica (IVC) mucho ms

grave que la IVC relacionada con las varices primarias, porque afecta
tanto a las venas profundas como a las superficiales.

INCIDENCIA DE LCERAS
EN EL SNDROME POSTROMBTICO

lceras (%)

100

50

<30

40

50

60

70

80

>81

Presin (mmHg)
Nicolaides A et al. Geriatrics 1973

TRATAMIENTO
DEL SNDROME POSTROMBTICO
C

DA

NOCHE

I
R
U

Medias / Vendas

Elevacin EE.II.

Frmacos / Consejos

COMPLICACIONES PRECOCES
Y TARDAS DE LA TVP

Recurrencias
Sndrome posflebtico/postrombtico.
Hipertensin pulmonar tromboemblica crnica

TRATAMIENTO
DE LA ENFERMEDAD
TROMBOEMBLICA
VENOSA

OBJETIVOS DEL
TRATAMIENTO DE LA ETEV
A corto plazo

A largo plazo

Prevenir extensin del trombo

Evitar embolizacin pulmonar
Disminuir recidivas

Disminuir recidivas tardas

Evitar sndrome posflebtico
Evitar hipertensin pulmonar

Medidas generales:
Deambulacin precoz: NO hay mayor riesgo de
defragmentacin activa ni de TEP y S previene la
aparicin de sindrome postrombtico.
Vendas-medias elsticas: compresin de 30-40 mmhg.
Durante 1-2 aos.

OPCIONES TERAPUTICAS EN LA
ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA
VENOSA
Teraputica anticoagulante
Filtro de vena cava
Tratamiento tromboltico
Trombectoma venosa

Embolectoma pulmonar

Objetivo del tratamiento

anticoagulante:
Las guas ACCP recomiendan HBPM al inicio sin monitorizar la
actividad anti-Xa salvo Irenal-obesidad.
Con HBPM o con Anticoagulantes orales.

Estabilizar el trombo
Favorecer la fibrinolisis fisiolgica.
Detener la extensin de la TVP
Evitar recurrencias de la TVP.

Ventajas de las HBPM respecto a

las HNF

Mayor biodisponibilidad subcutnea

Duracin del efecto anticoagulante mayor 1 o 2 veces/da.

Respuesta anticoagulante (anti factor Xa) relacionada con

peso corporal

No requiere monitorizacin

Menos riesgo de trombocitopenia

Contraindicaciones de las
heparinas:

lcus pptico activo.

Ictus hemorrgico.

Endocarditis bacteriana aguda.

Hipersensibilidad a la heparina.

BEMIPARINA

ACCIONES DE LA BEMIPARINA
EN LA CASCADA DE COAGULACIN
VA INTRNSECA
FXII

FXIIa

FXI

TFPI
FXIa

FIX
FV-Ca++-FX-PL
FVIII

BEMIPARINA

ANTITROMBINA

FIXa

VA EXTRNSECA
FVIIa y TF*
FX

FXa

FXa
Factor FVIIIa

FII
Fibringeno

FIIa (Trombina)
Fibrina
Polmero de fibrina

COGULO
TFPI (inhibidor de la va del factor tisular)
Gmez-Outes A et al. Outcomes Res. 2006

Estudio ESFERA (Estudio de Efectividad, Seguridad y Frmaco-Economa de

Bemiparina en el Tratamiento en Rgimen Ambulatorio de la Trombosis
Venosa Profunda).
El objetivo principal de este estudio es valorar la efectividad y seguridad, as
como el impacto farmacoeconmico, de la bemiparina administrada una vez
al da en rgimen ambulatorio, en el tratamiento de la trombosis venosa
profunda.
En este estudio se han incluido 601 pacientes, diagnosticados mediante
mtodos objetivos de episodio agudo de TVP con o sin embolismo
pulmonar, en los que a juicio mdico se requera el tratamiento con
bemiparina.
El estudio se realiz en tres visitas a lo largo de tres meses: inicial, intermedia
(al final del tratamiento, hacia los 7 2 das) y final (a los 3 meses

ESTUDIO ESFERA
TRATAMIENTO AMBULATORIO
DE LA ETEV CON BEMIPARINA
HOSPITALIZACIN

Incidencia comb.
de TVP + EP +
muertes a los 3
meses
Hemorragias
mayores
Mediciones de
resultados
de la Salud

Bemiparina

601
pacientes
con TVP
c/s EP

(5.000/7.500/
10.000 UI/da, s.c.)

RGIMEN
AMBULATORIO
TRATAMIENTO
BASAL
(mes 0)

SEGUIMIENTO
INTERMEDIA
(da 7 + 2)

FINAL
(mes 3)

Estudio postautorizacin observacional, prospectivo, multicntrico

Santamaria A et al. Int J Clin Pract. 2006

ESTUDIO ESFERA
TRATAMIENTO AMBULATORIO
DE LA ETEV CON BEMIPARINA

Diseo del estudio: estudio de observacin, prospectivo, no

aleatorizado y abierto, para evaluar la eficacia y la seguridad, as
como el impacto farmacoeconmico, de la bemiparina en el
tratamiento en rgimen ambulatorio de la TVP con o sin EP, en la
prctica clnica habitual.

Medicacin: i) tratamiento inicial: bemiparina en dosis teraputicas

durante 8 das (mediana); ii) prevencin secundaria: segn los
criterios del mdico.

Medidas de los resultados: se evalu la aparicin de ETEV recurrente

sintomtica documentada, hemorragia, trombocitopenia y muerte a
los 10 das (fase inicial) y a los 3 meses (seguimiento).

Santamaria A et al. Int J Clin Pract. 2006

ESTUDIO ESFERA
TRATAMIENTO AMBULATORIO
DE LA ETEV CON BEMIPARINA
Caractersticas
demogrficas

AMBULATORIO
(n = 434)

INGRESO
(n = 149)

BEMI/BEMI
(N=279)

Edad en aos, media (DE)

66,1 (154)

68,3 (16,5)

67,5 (17,8)

68,3 (13,8)

Sexo, varn/mujer (%/%)

49,2/50,8

48,0/52,0

44,4/55,6

61,2/28,8*

IMC, media (DE)

27,7 (4,4)

26,8 (4,4)e

25,3 (4,2)

27,3 (4,4)

EP coincidente, n (%)

5 (1,2)

14 (9,4)

9 (3,2)

7 (6,0)

TVP en extremidades
inferiores, n (%)

428 (98,6)

144 (96,6)

270 (96,7)

111 (95,7)

TVP proximal

181 (42,3)

110 (76,4)*

154 (57,1)

69 (62,2)*

TVP distal

247 (57,7)

34 (23,6)*

116 (43,0)

42 (37,8)*

6 (1,4)

5 (3,4)

2 (0,7)

3 (2,6)

TVP en otras localizaciones,

n (%)**

BEMI/AVK
(N=116)

*p<0,05; **Otras localizaciones (11): extremidad superior (7), venas yugulares (3), venas plvicas (1).

Santamaria A et al. Int J Clin Pract. 2006

ESTUDIO ESFERA
TRATAMIENTO AMBULATORIO
DE LA ETEV CON BEMIPARINA
Enfermedad tromboemblica venosa y acontecimientos adversos dependiendo
del mbito de tratamiento (das 1-98)
AMBULATORIO
n = 434

INGRESO
n = 149

Valor P

EP

0%

0,7%

n.s.

TVP recurrente

0,5%

0%

n.s.

Hemorragia mayor

1,4%

0%

n.s.

Hemorragia menor

2,1%

4,7%

n.s.

Trombocitopenia

0,2%

0,7%

n.s.

Muertes relacionadas con

ETEV/hemorragia

0,2%

0,7%

n.s.

Santamaria A et al. Int J Clin Pract. 2006

ESTUDIO ESFERA
TRATAMIENTO AMBULATORIO
DE LA ETEV CON BEMIPARINA (VI)
Enfermedad tromboemblica venosa y hemorragia dependiendo del frmaco
administrado durante la prevencin secundaria (das 1-98)
BEMI/BEMI
n = 279

BEMI/AVK
n = 116

Valor P

EP

0%

0%

n.s.

TVP recurrente

0%

0%

n.s.

Hemorragia mayor

0,4%

1,7%

0,047

Hemorragia menor

1,8%

6,0%

0,032

Trombocitopenia

0,4%

2,6%

0,048

Muertes relacionadas con

ETEV/hemorragia

0,4%

0%

n.s.

Santamaria A et al. Int J Clin Pract. 2006

ESTUDIO ESFERA
TRATAMIENTO AMBULATORIO
DE LA ETEV CON BEMIPARINA
CONCLUSIONES:

El tratamiento ambulatorio de la ETEV con bemiparina en

determinados pacientes produjo un ahorro significativo en
comparacin con el tratamiento en rgimen de ingreso
hospitalario, mantenindose la eficacia y la seguridad.

La bemiparina puede ser una alternativa ms segura y costeneutral que los AVK para el tratamiento prolongado de la
ETEV.

Santamaria A et al. Int J Clin Pract. 2006

ESTUDIO FLEBUS
BEMIPARINA EN EL TRATAMIENTO
A LARGO PLAZO DE LA ETEV

Pacientes
con TVP c/s
EP, con
factores de
riesgo
transitorios

Tratamiento
con
bemiparina

Bemiparina
(3.500 UI/da)
Incidencia
comb. de TVP
+ EP + muertes
a los 3 meses
Hemorragias
mayores

445 pac.
Bemiparina
(3.500 UI/da)

Tratamiento
con otra
HBPM

PREVENCION
SECUNDARIA

BASAL
(mes 0)

SEGUIMIENTO

INTERMEDIA
(mes 3)

FINAL
(mes 6)

Estudio postautorizacin observacional, prospectivo, multicntrico

Lecumberri R et al. J Thromb Haemost. 2006

ESTUDIO FLEBUS
BEMIPARINA EN EL TRATAMIENTO
A LARGO PLAZO DE LA ETEV (VI)

La bemiparina, administrada por va s.c. en una dosis fija

de 3.500 UI una vez al da durante 3 meses, en la prctica
clnica habitual, se asocia a una baja incidencia de ETEV
recurrente, hemorragia y otros acontecimientos adversos.

Adems, el tratamiento prolongado con bemiparina est

bien aceptado por parte de pacientes y mdicos, y
proporciona una alternativa a los AVK para la prevencin
de recidivas tras un primer episodio de ETEV asociado a
factores de riesgo pasajeros, sin necesidad de
monitorizacin de rutina en el laboratorio.
Lecumberri R et al. J Thromb Haemost. 2006

PAPEL DE LA BEMIPARINA EN LA
ETEV
HBPM de 2 generacin (mejor biodisp, inhib de Fxa, menor PM)
Eficacia y seguridad demostrada frente a HNF
en la profilaxis y el tratamiento de la ETEV

Eficaz alternativa a los TAO en el tratamiento

a largo plazo

Efectiva y segura en la prctica clnica habitual

DOSIFICACIN DE LAS HBPM EN EL

TRATAMIENTO EN FASE AGUDA DE
LA ETEV
HBPM DE 2
GENERACIN
Paciente con:

Bemiparina

HBPM DE 1 GENERACIN
Dalteparina

Enoxaparina

Nadroparina
0.4 ml
(3,800 IU)/12 h
F 0.4 ml
(7,600 IU)/24 h

Tinzaparina

< 50 kg

5.000 UI
0,2 ml/24h

5.000 UI (0,2 ml)

/12 h
10.000 UI (0,4 ml)/
24 h

60 mg (6000 IU) 0.6 ml/12 h

60 mg (6000 IU) 0.6 ml/24 h
80 mg (8000 IU) 0.8 ml/24 h
F 90 mg (9.000 UI)/0,6 ml/24h

50-70 kg

7.500 UI
0,3 ml/ 24h

5.000 UI (0,2 ml)/12h

7500 IU 0.3 ml/12 h
10.000 UI (0,4 ml)/24h
12500 IU 0.5 ml/24 h
15000 IU 0.6 ml/24 h

60 mg (6000 IU) 0.6 ml/12 h

80 mg (8.000 UI)/0,8 ml/12h
F 90 mg (9000 IU) 0.6 ml/24 h
F 120 mg (12.000 UI)/0,8 ml/24h

0,5 ml (4750 IU)/12h

0,5 ml (10.000UI)/
F 0,5 ml (9500 IU)/24h 24 h
0.6 ml (5700 IU)/12 h
F 0.6 ml (11400 IU)/24 h 0.7 ml (14,000 IU)/
0,7 ml (6.650 UI)/12h
24 h
F 0,7 ml (13.300 UI)/24h

10.000 UI
0,4 ml/da

7500 IU 0.3 ml/12 h

10000 IU 0.4 ml/12 h
15000 IU 0.6 ml/24 h
18000 IU 0.72 ml/24 h

80 mg (8000 IU) 0.8 ml/12 h

F 120 mg (12000 IU) 0.8 ml/24 h
100 mg (10.000 UI)/1 ml/12 h
F150 mg (15.000 UI)/1 ml/24 h

0,7 ml (6650 IU)/12h

F 0,7 ml ( 13300 IU)/24h
0.8 ml (7600 IU)/12 h
F 0.8 ml (15200 IU)/24 h
F 0,9 ml (17100 IU)/24h

100 UI/Kg/12 h

1 mg (100 UI)/Kg/12 h

85,5 UI/Kg/12 h

200 UI/Kg/24 h**

F 1,5 mg (150 UI)/Kg/24 h

F 171 UI/Kg/24 h

> 70 kg*

Posologa
recomendada

115 UI/Kg/24 h

0.5 ml (10,000 IU)/

24 h

0.7 ml (14,000 IU)/

24 h
0.9 ml (18,000 IU)/
24 h

175 UI/Kg/24 h

F: Forte
*Hasta 100 Kg **Dosis mxima= 18.000 UI
Presentaciones cuya dosis recomendada se ajuste a cada intervalo de peso

DOSIFICACIN DE LAS HBPM

EN EL TRATAMIENTO A LARGO PLAZO
DE LA ETEV Y HEMODILISIS
HBPM DE 2
GENERACIN
Bemiparina
Prevencin
secundaria de
recurrencia de
TEV*
Prevencin
de coagulacin
en el circuito
de circul.
extracorprea
durante
hemodilisis

NA: no aplicable

3.500 UI /da

Dosis nica en lnea

arterial:
<60kg: 2.500 UI
60kg: 3.500 UI

HBPM DE 1 GENERACIN
Dalteparina

NA

Hemodilisis <4h:
dosis nica iv.
de 5.000 UI
Hemodilisis >4h:
bolo iv.
de 30-40 UI/kg +
infusin iv.
de 10-15 UI/kg

Enoxaparina

NA

Dosis nica
en lnea arterial:
0,6-1 mg/kg
(0,8-1 mg/kg,
en flujos bajos,
unipuncin
o dilisis >4h)

Nadroparina

Tinzaparina

NA

NA

Dosis nica
en lnea arterial:
<50 kg: 2.850 UI
50-69 kg: 3.800 UI
>70 kg: 5.700 UI

Dosis nica
en lnea arterial:
4.500 UI

*En pacientes con factores de riesgo transitorios.

NA: no aplicable
NOTA: Comprobar la ficha tcnica aprobada de cada producto antes
de prescribir.

INDICACIONES DE LAS HBPM EN EL

TRATAMIENTO A LARGO PLAZO
DE LA ETEV

Embarazo

Pacientes con cncer

Hipersensibilidad a los anticoagulantes orales

Contraindicacin anticoagulantes orales

Recurrencia ETEV con dosis teraputicas

y adecuadas de anticoagulantes orales

Dificultad para la monitorizacin del TAO

Nuevos anticoagulantes

DABIGATRAN: Estudio RE-COVER : Estudio fase III que puso

a prueba a Dabigatran como tratamiento para TEV (TVP y TEP o
ambos). CONCLUSIN: Dabigatran a dosis de 150 mg/12 hrs
es tan efectivo (pero no superior) y ms seguro que la Warfarina
en el tratamiento de los pacientes con TVP y TEP.

RIVAROXABAN: Estudio EINSTEIN: compara rivaroxaban (15

mg dos veces al dia durante 3 semanas, seguido de 20 mg/dia)
frente a la pauta de enoxaparina seguida de un antagonista de la
vitamina K (acenocumarol o warfarina) durante 3, 6 o 12 meses
en pacientes con trombosis venosa profunda sintomatica.

APIXABAN: Estudios fase III de Apixaban se estan

llevando a cabo en areas como la tromboprofilaxis en
pacientes hospitalizados (estudio ADOPT), profilaxis
secundaria de TVP y TEP (estudios AMPLIFY y
AMPLIFY-Extension).

nico en estudio en pacientes con cancer avanzado

(comparacion doble ciego contra placebo, estudio
CV185-027).

Problemas de los nuevos

anticoagulantes:

Filtro de vena cava

Si contraindicacn absoluta para tto anticoagulante.

- Ciruga reciente.
-

Ictus hemorrgico.

Hemorragia activa.

Si TEV a pesar de correcta anticoagulacin.

ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE
LA TVP
HBPM

TVP confirmada

Contraindicacin
anticoagulacin
Filtro vena cava

Bajo
riesgo
Tratamiento
ambulatorio

Evaluacin del riesgo

Alto riesgo de hemorragia

Alto riesgo de trombosis
Embolia Pulmonar
Sintomtica

Tratamiento
hospitalario
Consulta
de ETEV

ALGORITMO DE TRATAMIENTO
DE LA EMBOLIA PULMONAR
No Shock

Sospecha clnica EP

Shock

Heparina
Confirmar EP
Afectacin pulmonar

> 40 %

Contraindicacin
< 40 %
HBPM

Trombolticos

Shock refractario

Embolectoma?

ALGORITMO DE SELECCIN DE
PACIENTES PARA TRATAMIENTO
AMBULATORIO
Diagnstico

Sospecha de TVP/EP
Elegible

Educacin
Seguimiento
peridico
Accesibilidad
mdica y
hospitalaria las 24
h

No elegible

Elegibilidad para tratamiento extrahospitalario

Consentimiento
informado

Elegibilidad
relativa

Tratamiento
extrahospitalario
HBPM
Anticoagulantes orales
Complicaciones

Incumplimiento
Ingreso
Gua SETH 2001, modificada

Recomendaciones sobre la duracin de la

terapia con TAO en pacientes con ETEV
Situacin

Duracin del tratamiento

1. Primer episodio ETEV

Factores de riesgo transitorios

3 meses (o hasta desaparicin factor de riesgo)

Factores de riesgo continuos

Trombofilia

Permanente

Trombosis idioptica
2. Dos o ms episodios de ETEV

6-12 meses (permanente en dficits de AT,

protena C y protena S, homocigotos factor
V Leiden y anticuerpos antifosfolpido?
6-12 meses
Permanente

Resumen:
La escalas de probabilidad clnica son tiles para el
uso de algoritmos diagnsticos.
Establecer objetivos de tratamiento precoz para evitar
complicaciones a corto plazo(extensin del trombo,
embolizacin pulmonar, recidivas) y a largo plazo
(recidivas tardas, sndrome posflebtico e
hipertensin pulmonar).
Decidir si ingreso o tratamiento ambulatorio segn
riesgo sangrado, morbilidad asociada y cobertura
domiciliaria.
Como tratamiento existen tratamiento
anticoagulante con HBPM y anticoagulacin oral,
valorar riesgos/beneficios segn pacientes.

Fin