EXPEDIENTE CLNICO

La importancia del registro del proceso de la atencin mdico es evidente y ha

permitido el desarrollo de la medicina a travs de las distintas pocas de la humanidad.
Existen evidencias arqueolgicas y documentales de la elaboracin de notas durante el
proceso de la atencin mdica, y de diversas observaciones surgen escritos sobre
anatoma y de algunas enfermedades en los aos 2000-3000 a. de c. (1)
La historia clnica como documento bsico del proceso propedutico clnico ya se
menciona en la medicina rabe del ao 915 de nuestra era, sealando la realizacin de
33 historias clnicas por el mdico persa Rhazes. Entre el siglo XVII y XVIII la escuela
Vienesa seala la importancia de la recopilacin de las observaciones clnicas en el
curso de las enfermedades y la importancia de las exploraciones anatomopatolgicas.
En el siglo XX surgen debates sobre la obligatoriedad social y legal de justificar las
acciones y conductas en la medicina y ganan preponderancia durante los aos
cincuenta, se fundamentan en el Juramento Hipocrtico y afectan la conducta de los
profesionales de la medicina y tienden a una prctica competente en inters del
paciente. En 1973 aparecen los derechos de los pacientes hospitalizados y las
obligaciones de los mdicos, emitidos por la ASOCIACIN AMERICANA DE
HOSPITALES, en los cuales se seala el derecho a la informacin sobre su enfermedad,
o sea el Consentimiento Informado, hecho que actualmente tiene fundamento legal en
nuestro Pas.
Como consecuencia del desarrollo de la atencin hospitalaria y el surgimiento de los
grandes centros hospitalarios en nuestro pas, a fines del siglo XIX y en el siglo XX, se
instrumenta el uso sistemtico del expediente clnico en el acto de la atencin mdica.
Durante muchos aos, fueron los principios de la Lex Artis, la tica Mdica y la
Deontologa los que guiaron y normaron los procedimientos para la atencin de los
pacientes, as como la elaboracin de los documentos de registro de dicho acto y an
cuando existieron variaciones en la presentacin y orden de dichos documentos, el
punto medular de los mismos, la historia clnica, las notas de evolucin, notas
quirrgicas y anestsicas y de alta, eran muy similares en las distintas instituciones de
salud pblicas y privadas de Mxico.
En agosto de 1986 aparece la primera Norma relativa al expediente clnico en nuestro
pas, que fue la NORMA TCNICA Nmero 52: para la elaboracin, integracin y uso
del Expediente Clnico. En diciembre de 1998, dicha norma fue modificada, primero, en
el proyecto NOM-168-SSA1-1998 y, finalmente, en septiembre 30 de 1999 se elabor la
NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico, la cual contina vigente hasta el momento.
Lo que es indudable es el hecho de que este documento siempre deber ser
considerado como reflejo de la calidad en la atencin mdica.
Este registro documental se encuentra dirigido a sistematizar, homogenizar y actualizar
el manejo del expediente clnico, el cual contiene los registros de los elementos tcnicos
esenciales para el estudio racional y la solucin de los problemas de
salud del usuario, involucrando acciones preventivas, curativas y rehabilitatorias y se
constituye como una herramienta de OBLIGATORIEDAD para los sectores pblico,
social y privado del Sistema Nacional de Salud y en su interpretacin se tomarn en
cuenta los principios cientficos y ticos que orientan la prctica mdica, atendiendo,

adems, a las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que se presentaron los

servicios. (4)
Actualmente, el personal de salud tiene que adecuar su proceso de atencin del
paciente a las circunstancias socio-econmicas, laborales, polticas y tecnolgicas de un
mundo globalizado. El cambio de una atencin mdica paternalista a una atencin
mdica participativa, en la cual el paciente, al tener mejor educacin mdica e
informacin en salud, se integra con el equipo de salud en la toma de decisiones para
acciones que ataen a su salud y vida.
El mdico tiene la responsabilidad de entender las nuevas condiciones y
adaptarse a ellas; sin embargo, no debemos olvidar que el realizar un proceso de
atencin mdica con apego a la Lex Artis y la tica, nos permite establecer un lazo de
confianza en la relacin mdico- paciente y nos lleva a una atencin asertiva.
NORMATIVIDAD
La Norma del Expediente Clnico es de observancia general en el territorio
nacional y sus disposiciones son obligatorias, como ya fue mencionado, para todos los
prestadores de servicios de atencin mdica de los sectores pblico, social y privado,
incluidos los consultorios, en los trminos previstos de la misma. (5)
Todo documento normativo que regule la prestacin de servicios de salud, se
orienta en dos vertientes, una a quien presta los servicios y otra a quien los recibe; o
sea, a aquel que tiene la funcin y deber de proteger el derecho a la salud como un
bien social, y al individuo objeto de esa proteccin. Para el personal de salud, las
normas son una orientacin, capacitacin y apoyo tcnico que le permiten brindar una
mejor calidad de atencin, ya que garantiza los mnimos requeridos en el proceso de
la atencin mdica. La norma es adems una gua que permite que en el proceso de la
atencin mdica se acte con estricto apego a la Ley. (6)
El expediente clnico, ante una situacin de conflicto en la atencin mdica, es
fundamental para el anlisis del acto mdico y su trascendencia e importancia en los
dictmenes tcnico-mdicos o de arbitraje mdico lo convierte en la piedra angular en
la
cual se fundamenta la existencia o no de mala prctica. De aqu que se afirme que
ser
el ms fiel de los amigos o el ms cruel de los enemigos segn sea utilizado por el
personal de salud.
Los expedientes clnicos son propiedad de la institucin y del prestador de
servicios mdicos, y debern ser conservados por un periodo mnimo de 5 aos,
contados a partir de la fecha del ltimo acto mdico. Las instituciones en donde se
prestan servicios de salud, son corresponsables con el profesionista en el cumplimiento
de esta obligacin. (7)
Definicin: (NOM-168-SSA1-1998-4.4)
El expediente clnico es el conjunto de documentos escritos, grficos e
imagenolgicos, o de cualquier otra ndole, en los cuales el personal de salud deber
hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervencin,
con
arreglo a las disposiciones sanitarias. (8)

INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO (9)

Todo expediente clnico deber tener el siguiente contenido:
DATOS GENERALES
- Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y, en su caso, nombre de la
Institucin a que pertenece
- Nombre, sexo, edad, domicilio y ocupacin del usuario
CONSULTA EXTERNA (10)*
- Historia clnica
- Nota de evolucin
- Nota de interconsulta
- Nota de referencia/traslado
URGENCIAS (11) *
- Nota inicial
- Nota de evolucin
- Interconsulta
- Referencia/traslado
* En todas y cada una de las notas debe sealarse siempre fecha, hora,
nombre y firma de quien las elabora

HOSPITALIZACIN (12) *
- Nota de ingreso
- Historia clnica
- Nota de evolucin
- Nota de referencia/traslado
- Nota pre operatoria
- Nota pre anestsica, vigilancia y registros anestsicos
- Nota post operatoria
- Nota de egreso
- Hoja de enfermera
- Resultados de laboratorio y gabinete
- Carta de consentimiento bajo informacin
- Hoja de egreso voluntario
- Hoja de notificacin al Ministerio Pblico
- Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiolgica
- Nota defuncin y muerte fetal
EXPEDIENTE ODONTOLGICO (13)
Historia Clnica:
- Antecedentes heredo/familiares
- Antecedentes personales, patolgicos y no patolgicos
- Padecimiento actual
- Odontograma
- Diagnstico y tratamiento
- Informes de estudio, de gabinete y laboratorio
- Nota de Evolucin
La Historia Clnica (14)

Documento que se contempla en los servicios de consulta externa y hospital,

tiene como finalidad principal, el establecer un conocimiento amplio del paciente, de sus
factores de riesgo, de la evolucin de su padecimiento y a travs del conjunto de signos
y sntomas, establecer diagnsticos: presuncional, diferencial, etiolgico, que permitan
determinar un pronstico y un plan teraputicos.
Desde el punto de vista que nos atae, que es el anlisis del actuar mdico, existen
algunas condiciones mnimas de las que es importante dejar constancia. Lo menos que
debe contener la historia clnica de un paciente es: ficha de identificacin, antecedentes
heredo familiares, antecedentes personales patolgicos, historia de adicciones,
* En todas y cada una de las notas debe sealarse siempre fecha, hora, nombre y firma de
quien las elabora
antecedentes quirrgicos y/o alrgicos, as como el interrogatorio del padecimiento
actual y de aparatos y sistemas.
- El interrogatorio. El que a su vez, debe incluir por lo menos: la ficha de
identificacin, antecedentes heredo familiares, antecedentes personales
patolgicos, historia de adicciones, antecedentes quirrgicos y/o alrgicos, as
como el interrogatorio del padecimiento actual y de aparatos y sistemas.
- La exploracin fsica. Debe comprender como mnimo: el hbitus exterior,
signos vitales, as como datos de exploracin general de cabeza, cuello, trax,
abdomen, miembros y genitales, adems de resultados previos y actuales de
estudios de laboratorio, gabinete y otros.
- Teraputica empleada y resultados obtenidos.
- Diagnstico Presuncional o problemas clnicos.
- Debe tener fecha de elaboracin, nombre y firma de quien la elabora
NOTA DE INGRESO O INICIAL *
Deber elaborarla el mdico que ingresa al paciente y contener como mnimo los
datos siguientes: signos vitales, resumen del interrogatorio, exploracin fsica y en su
caso, estado mental y/ o emocional, resultados de estudios de laboratorio y gabinete;
tratamiento, pronstico y tratamiento indicado o sugerido. Por ltimo es fundamental
hacer un esfuerzo especulativo de las razones de internamiento y plan a seguir. (15)
LAS NOTAS DE EVOLUCIN *
La nota de evolucin ser tarea del mdico cada vez que proporciona atencin al
paciente, de acuerdo con el estado clnico del mismo, y en sta se debe dejar
constancia escrita de la evolucin y actualizacin del cuadro clnico, los signos vitales,
los resultados de los exmenes o auxiliares de diagnstico solicitados, reconfirmacin u
orientacin de los diagnsticos previos y establecer en su caso, un nuevo diagnstico;
asimismo, hacer los ajustes, modificaciones o adecuaciones del tratamiento, en funcin
de los nuevos resultados obtenidos; en esta nota de evolucin se deber contar con un
apartado donde se seale en forma clara y precisa el tratamiento mdico, mismo en
que es obligatorio sealar: el tipo de medicamentos genricos, sus dosis, va y
periodicidad de administracin y en algunos casos en particular, como en los casos de
atencin a los diabticos, hipertensos o embarazadas, observar los lineamientos
sealados en las Normas Oficiales emitidas por la Secretara de Salud. Las notas deben

ser claras y concisas, sealando todos los hechos trascendentales durante el manejo y
vigilancia de los pacientes; la periodicidad de estas notas de evolucin ir en
concordancia con el cuadro clnico, desde el punto de vista de su severidad o gravedad.
* En todas y cada una de las notas debe sealarse siempre fecha, hora, nombre y firma de
quien las elabora

En pacientes hospitalizados es obligado elaborar cuando menos una nota al da. (16)
NOTAS DE REFERENCIA Y TRASLADO
Deber contemplar:
- Establecimiento que enva y establecimiento receptor
- Resumen clnico y motivo de envo, elaborado por un mdico del establecimiento
- La impresin diagnstica
- La teraputica empleada si la hubo
- Fecha, hora, nombre y firma del mdico. (17)
NOTAS QUIRRGICAS*
Debe contemplar la nota preoperatoria, y tendr que ser elaborada por el
Cirujano que va a intervenir al paciente, (incluye a los Cirujanos Dentistas) y tendr que
contener como mnimo: fecha de la ciruga, diagnstico, plan quirrgico, tipo de
intervencin quirrgica, riesgo quirrgico, cuidados, plan teraputico pre operatorio y
pronstico. (18)
LA NOTA POST-OPERATORIA*
Elaborarla es responsabilidad del Cirujano que oper al paciente, al trmino de la
ciruga y constituye un resumen de la intervencin practicada. Establecer como
mnimo: diagnsticos pre operatorios y post operatorios, operacin planeada, operacin
realizada, descripcin de la tcnica quirrgica, hallazgos trans-operatorios, incidentes y
accidentes, la cuantificacin de sangrado (si lo hubo), reporte de la cuenta de gasas y
compresas, reporte del estudio de servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento
trans-operatorios, ayudantes quirrgicos, instrumentistas, anestesilogos y circulantes,
estado post-quirrgico inmediato, plan de manejo y tratamiento post-operatorio
inmediato, pronstico, sealamiento del envo de piezas o biopsias quirrgicas para
examen macroscpico e histolgicos, otros hallazgos de importancia para el paciente,
relacionados con el quehacer del mdico, nombre completo y firma del responsable de
la ciruga.
La deficiencia en la elaboracin de estas notas, establece un punto negativo en el
proceso de evaluacin de la calidad de la atencin otorgada a un paciente, asimismo, es
obligacin y, as lo considera la Ley General de Salud, por otro lado, no se puede
disponer de rganos o tejidos si no es con la autorizacin del paciente, por lo tanto, la
omisin al enviar las piezas quirrgicas a su estudio, o la disposicin o extravo de las
mismas, es de responsabilidad absoluta del mdico tratante
* En todas y cada una de las notas debe sealarse siempre fecha, hora, nombre y firma de
quien las elabora

LAS NOTAS DE REGISTRO ANESTSICO

Las notas pre anestsicas, vigilancia y registros anestsicos. Se realizarn bajo los
lineamientos de la Norma Oficial Mexicana NOM-170-SSA1-1998 para la prctica de la
Anestesiologa.
El anestesilogo bajo ninguna circunstancia debe abandonar al paciente, hasta en

tanto ste no se haya recuperado de la anestesia. Si requiere traslado a otras unidades

para su manejo posterior, debe observar la misma conducta.
NOTA DE INTERCONSULTA
La solicitud tendr que ser elaborada por el mdico solicitante cuando se
requiera y quedar asentada en el expediente clnico con fecha y hora. El mdico
consultado tendr que responder por escrito anotando: fecha y hora de interconsulta,
motivo de la misma, signos vitales, resumen del caso y de los estudios, problemas por
resolver; plan de estudio, sugerencias diagnsticas y de tratamiento (s), tratamiento
establecido, pronstico y, nombre y firma del mdico interconsultante. (19)
NOTA DE EGRESO
Debe contener fecha de ingreso/egreso, motivo de ingreso/egreso, resumen de
la evolucin y el estado actual, diagnsticos finales, tratamiento (s) aplicado (s),
problemas clnicos pendientes, plan de manejo general y teraputico, recomendaciones
para la vigilancia ambulatoria y pronstico. En caso de defuncin, sealar las causas de
la muerte acorde al certificado de defuncin, y si se solicit y obtuvo estudio de
necropsia. (20)
Entre los aspectos generales a considerar:
Todos los documentos sealados deben:
- Ser realizados y firmados por el medico tratante, al calce de la nota
- Anotar la fecha y hora
- Ser legibles y sin tachaduras
- Sealar el nmero de la cama y el nombre del paciente
- Estar numeradas las hojas
- Elaborarse sin tachaduras
- Ser elaborados con apego a las instrucciones que dispongan las normas oficiales
- Ser congruentes con las condiciones clnicas del paciente
- Tener elaboracin contempornea a los hechos clnicos, evitando posponer su
redaccin
Se debe evitar:
- Escribir sobre lo escrito
- Escribir entre lneas
- Sobre aadidos en lo escrito, con posterioridad
- Maquillar las notas
- Uso de abreviaturas
- La subjetividad en los comentarios mdicos
Los sealamientos previos, cuando no se observan, o se omiten, causan
cuestionamiento sobre el acto realizado y pueden ser perceptibles cuando se intenta
encubrir un acto mdico. El uso de abreviaturas condiciona problemas para la
interpretacin de lo escrito.
NOTA DE ENFERMERA
Deber elaborarse por el personal de turno, segn la frecuencia establecida por
las normas del establecimiento y las rdenes del mdico, y deber contener como
mnimo:
Habitus exterior, grfica de signos vitales, administracin de medicamentos con: fecha,

hora, cantidad y va; procedimientos realizados y observaciones.

Es importante en el anlisis la cuidadosa revisin de las notas de enfermera, ya
que pueden ser un auxiliar valioso en la evaluacin del acto mdico. As, dichas notas,
pueden respaldar lo dicho por el mdico o bien desmentir lo referido en las notas
mdicas. (21)
DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Deben ser elaborados por el profesional que realiz el estudio y debern
contener:
Fecha y hora del estudio, identificacin del solicitante, estudio solicitado,
problema clnico en estudio, resultados del estudio, incidentes, si los hubo,
identificacin
del personal que realiza el estudio, nombre completo y firma del personal que informa.