HISTORIA CLNICA

FICHA DE IDENTIFICACIN:
Nombre del paciente: Martha Ureo Gmez
Edad: 52 aos
Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento:
Religin: catlica
Escolaridad:
Ocupacin: trabaja en una tienda que vende jamn
Edo. Civil: divorciada
Domicilio: Alberto M.Gonzlez #589 Letra A Colonia Constitucin
Telfono: 33 1514 42 28
Tipo de sangre y Rh:
Alergias: N/A
Exp _____
Fecha: 21/Octubre/2014
Hora: 18:30 horas
INTERROGATORIO
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Abuelos paternos finados en edad senil de causas naturales.
Abuelos maternos: Abuela finada a los 80 aos de edad, la causa de defuncin
deshidratacin.
6 hermanos, 4 hombres y una mujer aparentemente sanos.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS:
Paciente niega presin alta, infartos cardiacos, diabetes, transfusiones de sangre,
fracturas, tuberculosis, enfermedades de la tiroides, asma, o cncer.
Hospitalizaciones: Hace 3 meses por inflamacin en el brazo derecho en el
trabajo, fue tratada con anti-inflamatorios. Hospitalizacin por cesrea a los 27
aos de edad, la cual fue de buena recuperacin, sin complicaciones aparentes.
Niega alergias a medicamentos, alimentos, o de otro tipo. Niega enfermedades de
la infancia. Paciente refiere haber recibido todas las vacunas de la niez. Niega
problemas en los riones, enfermedades recientes, o algn padecimiento dental.
Toxicomanas y adicciones: interrogadas y negadas.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS:
Habitacin: Habita en casa propia localizada en el centro de zona urbana, paredes
de ladrillo, el techo y piso de concreto, casa de clima clido, con buena ventilacin
e iluminacin, un bao, una cocina, y 3 recamaras. En cada recamara duermen 2
personas. No cuenta con plantas ni mascotas. Cuenta con todos los servicios
intradomiciliarios, elimina la basura en las bolsas cada 2 das.
Alimentacin: 3 veces al dia. Dieta incluye huevo diario, carnes rojas o pollo 5
veces por semana, pescado una vez por semana, verduras y frutas diario.
Higiene personal: Se baa todos los das en regadera. El cambio de ropa (interna

y externa) es diario. El aseo dental es 2 veces al da con cepillo y pasta colgate. El

agua que utiliza es de garrafn, y el aseo de verduras y frutas es con agua de la
llave.
Recreaciones: Niega algn tipo de actividades.
Relaciones personales: Mantiene una buena relacin con familiares y amistades.
Paciente niega haber viajado en los ltimos tres meses.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS:
Edad de la menarca a los 12 aos con una periocidad con promedio de 3-5 dias,
utilizando alrededor de 4 toallas por da, siendo de forma regular cada 28 das,
con menstruacin dolorosa de intensidad 8/10 los primeros 2 dias del periodo
menstrual. Refiere 5 gestas, 4 cesreas, y un parto natural. Niega complicaciones
durante embarazos. No se ha realizado Papanicolaou ni exploracin de mamas.
Paciente refiere un ao de amenorrea, probablemente debido a menopausia.
MOTIVO DE CONSULTA:
La paciente acude con inflamacin en ambas piernas. Paciente refiere dolor en los
huesos.
PADECIMIENTO ACTUAL:
Paciente inicia su padecimiento dos aos atrs con dolor intenso en ambas
piernas que iba aumentando en intensidad. Varices en ambas piernas e
inflamacin con dolor, empezando en las rodillas irradiando hacia los tobillos. El
dolor le impide realizar las actividades diarias. Niega medicamentos o estudios de
laboratorio.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
RGANOS DE LOS SENTIDOS:
Paciente niega problemas de la visin, lacrimosidad, dolor, glaucomas, cataratas,
o inflamacin ocular.
Paciente refiere infecciones peridicas del odo izquierdo con parlisis facial del
mismo lado. Niega mareos, secreciones, zumbidos, o campanitas.
Niega obstruccin o sangrado en la nariz, as como problemas de olfaccin.
Refiere un poco de secrecin tipo moco de color transparente. Niega sensibilidad
en senos paranasales. Respira bien de ambos orificios.
Distingue bien todos los sabores. Niega mal aliento, sangrado en las encas, o
sensibilidad en los dientes.
Paciente percibe bien los cambios de temperaturas y en texturas al contacto.
Niega haber perdido sensibilidad en alguna parte de su cuerpo.
SISTEMA INTEGUMENTARIO:
Paciente niega erupciones cutneas, alergias, pigmentaciones anormales, o
infecciones. Niega cambios rpidos en nevos o lunares, lesiones por hongos,
exposiciones excesivas al sol, o cambios en la piel, uas, cabello, y pelo. Paciente
niega cambio de color en la uas, debilidad de uas o hongos. Niega prdida de
cabello o caspa.

RESPIRATORIO
Paciente niega dolor pleurtico, seo, o traqueo-bronquial. Niega dificultad al
respirar e infecciones crnicas. Niega tos, flemas, voz ronca, o dolor de garganta
al pasar el alimento.
CARDIOVASCULAR:
Paciente niega dolor de pecho, mareos, palpitaciones, disnea, bradicardia. Niega
hormigueos o calambres. Presenta varices y edema en ambas extremidades
inferiores. Niega cambios de temperatura en extremidades superiores.
GASTROINTESTINAL:
Paciente realiza 3 comidas al da, cocina en casa. Su dieta incluye huevo diario,
carnes rojas o pollo 5 veces por semana, pescado una vez por semana, verduras
y frutas diario. Refiere que diariamente evacua 3 veces, de color caf claro,
consistencia pastosa, cantidad no cuantificada, con olor ftido. Niega
estreimiento. En el esfago, paciente niega disfagia, dolor, alteraciones en la
articulacin de la palabra, regurgitacin de alimentos, acidez, o bilis. En funcin
intestinal, niega eructos, distensin, nusea, hematemesis, diarrea, parsitos, o
flatulencia. Niega hemorroides o comezn en el ano.
GENITOURINARIO: Paciente toma aproximadamente un litro de agua diario.
Refiere que diariamente orina 3 veces al da, de color amarillo claro, consistencia
lquida, cantidad aproximada de 200mL al dia, olor sui generis. Refiere
incontinencia urinaria en varias ocasiones. Niega disuria, hematuria, y piuria.
Niega comezn en genitales. Inicio de vida sexual a los 21 aos, actualmente
tiene relaciones sexuales una vez por semana, satisfactorias, sin problemas
durante el coito. Usa el condn como mtodo de anticoncepcin.
NERVIOSO:
Paciente niega convulsiones, movimientos involuntarios, cefalea, prdida del
conocimiento, o confusin. Refiere parlisis de cara del lado izquierdo en 3
ocasiones. Niega depresin.
MSCULO-ESQUELTICO:
Paciente niega fracturas. Refiere dolor y rigidez en articulaciones de brazos y
piernas, con inflamacin y limitacin de movimiento, que aumenta en el transcurso
del da. Refiere dolor muscular y de huesos, prdida de fuerza muscular en
extremidades inferiores, con entumecimiento y dificultad para mover las piernas.
ENDOCRINOLGICO:
Paciente niega bocio, diabetes, anorexia, cambios de vello, libido, o impotencia.
Refiere aumento de sobrepeso con dificultad de mantener un peso normal.
LINFTICO: Paciente niega crecimiento, dolor, o sensibilidad respecto a los
ganglios. Niega manifestaciones de anemia o hemlisis.
EXPLORACIN FSICA

PESO: 94 kg

TALLA: 1.56

IMC: 30

SIGNOS VITALES:
FC: 80
FR: 18
T: 37C
PA: 120/80
HABITUS EXTERIOR:
Paciente femenino, de edad aparente igual a la cronolgica, integra, bien
conformada, de constitucin obesa, con actitud libremente escogida, fascias
edematosas. Movimientos normales,consciente, orientado en persona, espacio y
tiempo. Paciente coopera para su estudio.
PIEL:
Sin lesiones atrficas, lceras de presin, hiperqueratosis, palidez, estras, acn,
hirsutismo, hematomas, o lceras. Piel seca, de grosor aumentado.
CABEZA:
A la inspeccin de crneo, tipo normocfalo, cabello de implantacin regular y
uniforme, largo, color castao, ondulado y seco, con buena higiene. Movimientos
activos y pasivos posibles a su mxima extensin coordinados con buen tono
muscular. Sin exostosis ni endostosis. A la observacin de la cara se observa
simtrica en ambas hemicaras, frente mediana, con color igual al resto de la cara,
sin lesiones aparentes, con pliegues cutneos simtricos y temporales. A la
palpacin, con buen tono muscular, sin dolor a la palpacin de senos frontales,
con transiluminacin positiva.
OJOS:
A la inspeccin, prpados presentes con hendidura palpebral de tamao regular,
con buen estado de superficie, color igual al resto de la cara, apertura palpebral
simtrica con buena direccin, movimientos oculopalpebrales bien coordinados.
Agudeza visual central 20/10 en ambos ojos (valorada a 1.5m). Agudeza perifrica
normal. A la palpacin con buen tono muscular de los prpados, tono ocular
aparentemente normal. Cejas ntegras y simtricas en todas sus porciones, con
direccin e implantacin normal. Pestaas superiores e inferiores presentes con
implantacin normal. Conjuntiva palpebral, superior e inferior color rosa claro,
conjuntiva bulbar y esclera color blanco, crnea transparente, convexa y brillante.
Reflejos fotomotor, consensual, de acomodacin, y de convergencia presentes y
normales. Movimientos oculares presente y sin limitacin. Fondo de ojo con reflejo
presente simtrico, retina de color anaranjado, integra sin exudados ni
hemorragias, con buena relacin arteria-vena, entrecruzamiento de vasos
normales, pupila sin edema y macula sin vasos sanguneos.
ODO:
A la inspeccin, orejas medianas, con implantacin normal, buen estado de
superficie, coloracin igual al resto de la cara, simtricas, sin dolor a la palpacin
de pabelln y mastoides. Agudeza auditiva con la prueba de chasquido, 30cm

simtrica. Prueba de Weber sin lateralizacin. A la otoscopia, los conductos

auditivos se encuentran permeables, color rosa claro, presencia de pelos, escaso
cerumen, conducto color rosa sin lesiones aparentes. Membrana timpnica
ntegra, color aperlado, se observa el tringulo luminoso sin lesiones aparentes.
NARIZ:
A la observacin, nariz recta mesorrina, en posicin central, con buen estado de
superficie, color igual al resto de la cara. A la inspeccin, nariz normal con fosas
nasales permeables y mucosa nasal. A la palpacin, sin dolor ni crepitaciones, con
movimientos posibles en su extensin y buen tono muscular. Palpacin de senos
frontales, maxilares, y etmoidales sin dolor. A la inspeccin instrumentada,
rinoscopia anterior, vestbulo con vibrisas presentes, sin lesiones aparentes,
tabique central, mucosa rosa claro, sin secreciones anormales, cornetes de
tamao normal; rinoscopia posterior, coanas permeables, cola de cornetes (medio
e inferior) visibles, septum posterior central, desembocadura de trompa de
Eustaquio presente y permeable, pared posterior de la faringe sin lesiones
aparentes. Prueba de olores normal.
BOCA:
A la inspeccin, hendidura labial mediana y horizontal, labios rosados, ntegros,
hmedos, sin movimientos anormales. Vestbulo con mucosa rosada, hidratada
con buen estado de superficie, frenillos y desembocadura del conducto de Stenon
presentes; encas rosadas y dentadura con buena oclusin. Piso de la boca con
frenillo presente, desembocadura del conducto de Wharton presente y permeable,
mucosa ntegra, rosada; raninas presentes. Lengua color rosa, integra, con
movimientos posibles en toda su extensin, con buen tono muscular. Papilas
gustativas inflamadas. Paladar duro y blando forma ntegra, mucosa rosada,
hidratada , y vula central. Amgdalas no visibles. Pared posterior de orofaringe
presente, mucosa rosada, hidratada, integra, sin lesiones aparentes. Reflejo
nauseoso presente.
CUELLO:
A la inspeccin, cuello mediano, cilndrico, con bien estado de superficie, color
igual al resto del cuerpo, sin lesiones aparentes, con movimientos activos y
pasivos normales en toda su extensin y bien coordinados, sin rigidez. A la
palpacin, buen tono muscular, ganglios del cuello no palpables (submentonianos,
submaxilares, amigdalinos, cervicales superficiales, cervicales posteriores,
cervicales profundos, supraclaviculares). Trquea central y con movimientos
normales, istmo y lbulo de la tiroides no palpables, no se presentan
adenomegalias. Pulso carotdeo homocroto y sincrnico al pulso radial, con
frecuencia de 84 latidos por minuto, rtmico de buena intensidad.

TRAX POSTERIOR:
A las inspeccin, se observa trax posterior simtrico, sin cicatrices ni heridas. No
presenta dolor a la palpacin ni masas palpables. En amplexin y amplexacin
simtricos. A la auscultacin de campos pulmonares, bien ventilados, sin ruidos
agregados. En la transmisin de la voz, simtrica en ambos hemitrax. A la

percusin, se escucha claridez pulmonar en ambos hemitrax.

TRAX ANTERIOR:
A la inspeccin, se observa trax normolneo. No se observa cicatrices ni lesiones.
Choque de punta localizado en el quinto espacio intercostal, de lnea media
clavicular. Auscultacin de los focos cardiacos no se escucha soplos ni ruidos
agregados. Delimitacion de higado con matidez hasta parilla costal.
ABDOMEN:
A la inspeccin, abdomen globoso a expensas de tejido adiposo, se observa una
cicatriz aproximadamente 12 cm de largo a causa de operacin del rin. A la
auscultacin, con ruidos peristlticos presentes. Se percibe en los cuatros
cuadrantes, las mismas temperaturas reflejos presentes en los cuatro cuadrantes.
Reflejo cutneo presente, sin hiperestesia ni hiperbaralgesia. A la percusin, no
presenta dolor, se siente mate. A la palpacin superficial, no se palpa masas ni se
siente dolor. A la palpacin profunda, no se palpa visceromegalia ni presenta
dolor. Al peloteo renal, no se presenta dolor ni se palpa ambos riones. No se
observan hernias. Jordano negativo.
EXTREMIDADES SUPERIORES:
A la inspeccin, se observa extremidades simtricos normotroficas. Se perciben
temperaturas simtricas en toda la extremidad. Llenado capilar de 2 segundos.
Pulso simtrico en ambas extremidades. Reflejos osteotendinoso presente y
simtrico en ambas extremidades. Sin limitacin de los movimientos activos y
pasivos.
EXTREMIDADES INFERIORES:
A la inspeccin, se observa extremidades simtricos normotrficas. Se perciben
temperaturas simtricas en toda la extremidad. Pulso simtrico en ambas
extremidades. Reflejos osteotendinoso presente y simtrico en ambas
extremidades. Sin limitacin de los movimientos activos y pasivos. Reflejos
rotilineo y aquilineo presentes. Babinski negativo. A la maniobra de cajn y
bostezo conceste negativos.
COLUMNA VERTEBRAL:
A la observacin, apfisis espinosas, con curvaturas de la columna fisiolgico. A la
palpacin, no se aprecia dolor. A la percusin de las apfisis espinosas, no se
presenta dolor. Sin limitacin de movimientos activos y pasivos.

RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE ESTUDIOS DE LABORATORIO Y

GABINETE: (BH, QS, Electrolitos Sricos, Perfil tiroideo, funcin Tiroidea, Perfil
de lpidos, etc)
N/A

Nombre del Mdico ______________________________ Cd Prof.________

Firma _________________