Archivos Venezolanos de Puericultura y Pediatra

versin impresa ISSN 0004-0649

ArchVenezPuerPedv.73n.1Caracasmar.2010
GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE PROGRESIVA EN EL NIO. ANLISIS
DE LA CASUISTICA DE UN QUINQUENIO 2004-2009.
Gleida Velsquez, Valerio Coronel, Carolina Peralta, Elsa Lara, Luis Domnguez,
Patricia Zibaoui, Haydee Marcano, Nelson Orta.
Servicio de Nefrologa Peditrica. Hospital de Nios Jorge Lizarraga. Insalud /
Universidad de Carabobo. Valencia. Estado Carabobo Correspondencia: Nelson Orta
E-mail: nelsonorta1@yahoo.com
RESUMEN
La glomerulonefritis rpidamente progresiva (GNRP) es una entidad poco frecuente;
el diagnostico precoz es importante con fines teraputicos y pronsticos. El objetivo
del presente trabajo es reportar la casustica de GNRP en el Servicio de Nefrologa
del Hospital de Nios Jorge Lizarraga entre enero 2004 y enero 2009. Mtodo:
Estudio retrospectivo y descriptivo con la revisin de las historias clnicas de 8
pacientes, con edades entre 3-13 aos. Resultados: Seis pacientes correspondieron
al sexo femenino. La edad promedio fue de 113.5 aos. La mayora present un
foco infeccioso previo con mayor frecuencia en piel (6 casos), y en faringe un caso.
Las manifestaciones clnicas y los hallazgos de laboratorio se caracterizaron por:
edema, hipertensin, hematuria, retencin azoada progresiva, proteinuria e
hipocomplementemia. Se realiz biopsia renal en todos los casos, observndose
glomerulonefritis proliferativa endo y extracapilar en 6 casos y glomerulonefritis
membranoproliferativa en 2 casos. La teraputica se bas en tratar la infeccin y el
fallo renal agudo. Se aplicaron pulsos de metilprednisolona a todos los pacientes y
6 pacientes ameritaron dilisis peritoneal. Seis pacientes sobrevivieron (2
egresaron con funcin renal normal y 4 progresaron a enfermedad renal crnica) y
2 pacientes fallecieron. Conclusiones: La GNRP es una condicin que se presenta
espordicamente; su evolucin depende de la severidad del compromiso renal,
extensin de las lesiones histopatolgicas y precocidad en la teraputica
farmacolgica y dialtica. La mayora de los pacientes sobrevive, un porcentaje
importante progresa a enfermedad renal crnica, lo cual eventualmente amerita
terapia substitutiva con dilisis y trasplante renal.
Palabras clave: Glomerulonefritis, Insuficiencia Renal, Biopsia renal.
SUMMARY
Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) is a rare entity; early diagnosis is
important for adequate and prompt treatment. The objective of this paper is to
report the casuistic of RPGN in the Department of Nephrology of the Hospital de
Nios Jorge Lizarraga between January 2004 and January 2009. Method:
Retrospective and descriptive study collecting data of the medical records of 8
patients, ages 3-13 years. Results: Six patients were females and the average for
age was 113.5 years. The majority presented a previous infection (skin in 6 and
pharynx in 1). Clinical manifestations and laboratory findings were: edema,
hypertension, hematuria, progressive azotemic retention, proteinuria and
hypocomplementemia. Renal biopsy was performed in all patients with the following

results: endo and extracapillary proliferative glomerulonephritis in 6 cases and

membranoproliferative glomerulonephritis in 2. Therapeutic measures were aimed
to the treatment of infection acute renal failure. Methylprednisolone boluses were
indicated in all patients, 6 patients were submitted to peritoneal dialysis. Six
patients survived (2 with normal renal function and 4 with progression to chronic
kidney disease), and 2 died. Conclusions: RPGN is a condition that occurs
sporadically; its evolution depends of the severity of renal involvement, the
extension of histological lesions and the precocity with which pharmacological and
dialytic treatment are installed. Most patients survive but a significant number
progress to chronic kidney disease,
Key words: Glomerulonephritis, renal insufficiency, renal biopsy.
INTRODUCCIN
La glomerulonefritis rpidamente progresiva (GNRP) es una entidad poco frecuente
en los nios, siendo escasas las casusticas peditricas publicadas. Se ha descrito
un mayor nmero de casos de GNRP en la edad adulta entre la cuarta y quinta
dcada de la vida asociadas a enfermedades sistmicas inmunolgicas (1). Cursa
con fallo renal agudo en 5 a 6 % de los casos en adultos y 12 a 15 % en los nios.
Un 24% a 34% pueden presentarse con caractersticas clnicas atpicas como son:
comienzo gradual, presencia de hipertensin arterial sostenida, hematuria,
cilindruria y/o proteinuria (2). La GNRP es una condicin que se caracteriza
clnicamente por un deterioro progresivo y rpido de la funcin renal, de tal manera
que, sin tratamiento, aproximadamente el 85% de los pacientes evolucionan a
insuficiencia renal terminal en das, semanas o algunos meses. (3). Desde el punto
de vista anatomopatolgico se caracteriza por presentar una extensa acumulacin
de clulas dentro del espacio de Bowman rodeando el ovillo glomerular y
proliferacin extracapilar difusa (semilunas) en ms del 75% de los glomrulos
(1,3). Las semilunas o crescents fueron observadas y descritas por primera vez
por Langhans en 1879. En 1914 Volhard y Fahr la identificaron como
glomerulonefritis extracapilar. El trmino rpidamente progresiva fue introducido
por Ellis en 1942 (1,4). La lesin inicial que desencadena la formacin de semilunas
radica en el depsito de complejos inmunes y complemento que lesionan la pared
capilar e inducen la ruptura de la membrana basal glomerular; en este proceso
intervienen molculas de adhesin (VCAM-1, ICAM-1, CD44), citocinas
(interleuquina 1, TNF), quimiocinas (MCP-1, MIP-1), factores procoagulantes,
factores de crecimiento (TGF, PDGF).
Todo ello conlleva la evolucin hacia la esclerosis glomerular global y fibrosis
progresiva. Su patogenia es desconocida y en la mayora de los casos se produce
un sndrome nefrtico agudo que forma parte de una enfermedad multisistmica en
el 40% de los casos y en el 60% de los pacientes se presenta como una afeccin
renal primaria. Puede presentarse a cualquier edad, predomina en el sexo
masculino con una relacin de 2:1 y es menos frecuente en la raza negra. (3,5).
Clnicamente se presenta con hematuria macroscpica de aparicin brusca, oliguria
y edema de instalacin progresiva. Como hallazgos relevantes de laboratorio, desde
el comienzo hay deterioro de la funcin renal, alteraciones en el sedimento con
eritrocituria, leucocituria, cilindros hemticos, y un grado variable de proteinuria,
que en algunas ocasiones puede alcanzar rango nefrtico (1,6).
La biopsia renal constituye la herramienta fundamental para el diagnstico y
manejo de la GNRP. Puede observarse en un amplio grupo de entidades, la mayora
de ellas de etiologa desconocida. Por ello, ante la imposibilidad de establecer una

clasificacin etiolgica, parece muy conveniente clasificar las GNRP segn los
hallazgos inmunohistolgicos de la biopsia renal, los cuales al menos, parecen estar
relacionados con la patogenia (7). Segn estos hallazgos, las GNRP pueden
subdividirse en cuatro categoras: la tipo I se presenta en un 20% de los pacientes,
la enfermedad es causada por Ac anti-MB, frecuentemente asociada a afectacin
pulmonar, denominndose sndrome de Goodpasture. El tipo II es el ms frecuente
y se presenta en 30% a 50% de los pacientes; el mecanismo patognico es por
inmunocomplejos circulantes, secundarios a otro cuadro (lupus eritematoso
sistmico, glomerulonefritis post-infecciosa, glomerulonefritis de Schlein-Henoch).
En el tipo III no hay depsitos inmunes o stos son muy escasos. Puede
acompaarse o no de anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos (ANCA). Tipo IV:
anticuerpos anti-membrana y ANCA. La patogenia de la lesin glomerular es
desconocida (2,5,8).
Existen pocos estudios que hayan permitido establecer un tratamiento especfico
para cada tipo de GNRP. S parece claro que la clasificacin inmunolgica es
fundamental para la eleccin del tratamiento y para establecer su pronstico. De
manera general el tratamiento se divide en: -Fase de induccin: pulsos de
metilprednisolona (30 mg/kg/dosis por 3-5 das consecutivos), seguidos de
prednisona oral (1 mg/kg/da) por varios meses. La plasmafresis puede tener
indicacin en algunas situaciones como en la enfermedad de Goodpasture. Otros
tratamientos en esta fase incluyen terapia anticoagulante y antitrombtica,
ciclofosfamida e inmunoglobulina IV.
-Fase de mantenimiento en las GNRP con ANCA: inmunosupresores que incluyen
esencialmente esteroides, porque la mitad de los pacientes sufren recadas. Sin
embargo, no est claro el frmaco idneo (9).
Existen pocos estudios relacionados con la frecuencia o incidencia de GNRP en el
nio. El objetivo del presente estudio fue el de conocer la casustica de GNRP en los
pacientes que acuden al Servicio de Nefrologa Peditrica del Hospital de Nios de
Valencia durante el perodo enero 2004 a enero 2009, a fin de conocer el
comportamiento clnico de esta entidad, su diagnstico histopatolgico, sobrevida y
evolucin final de la funcin renal en estos pacientes.
MTODOS
Se presenta un estudio retrospectivo y descriptivo, en el cual se incluyen 8 nios,
admitidos en esta institucin hospitalaria durante el periodo mencionado. El
diagnstico de GNRP se estableci en base al deterioro brusco de la funcin renal y
un curso clnico agresivo con evolucin trpida (hematuria y/o proteinuria, edema
progresivo, hipertensin arterial sostenida, disminucin progresiva de la filtracin
glomerular y disminucin del complemento srico). La gravedad del proceso
determin la necesidad de iniciar medidas teraputicas agresivas (pulsos de
metilprednisolona + dilisis peritoneal aguda). Se recolectaron datos de las
historias clnicas tomando en cuenta las siguientes variables: edad, sexo, foco
infeccioso previo al ingreso, presentacin clnica (edema, hematuria macroscpica,
oliguria, hipertensin arterial). Datos de laboratorio: hematuria microscpica,
proteinuria, anemia, retencin de productos azoados. Se estim indirectamente la
tasa de filtracin glomerular (TFG) por la formula de Schwartz; perfil inmunolgico
(Complemento srico, anticuerpos antinucleares, anti DNA). Se realiz biopsia renal
percutnea en todos los casos; el tejido obtenido se proces por microscopa ptica,
(con tinciones de hematoxilina- eosina, Acido peridico Schiff (PAS), Tricrmico de
Masson y Metenamina de Plata), inmunofluorescencia y microscopa electrnica.

Posterior al tratamiento indicado se reevalu la funcin renal y la evolucin clnica

final de estos pacientes.
RESULTADOS
La serie estudiada comprende 8 pacientes con GNRP, con rango de edad de 3 a 13
aos, con un promedio de 113.5 aos; 6 casos correspondieron al sexo femenino
con una relacin 2.1 con respecto al sexo masculino y un promedio de 1,6
/pacientes ao. La distribucin por grupos de edad se presenta en el Cuadro 1. En 6
casos la infeccin estreptoccica fue de localizacin cutnea, correspondiendo
habitualmente a imptigo, en un caso la infeccin fue de localizacin en tracto
respiratorio alto y en otro caso no exista antecedente de infeccin previa. Entre los
sntomas y signos al inicio de la enfermedad destacan: edema, oliguria e
hipertensin arterial presente en todos los pacientes y hematuria macroscpica en
6. Los hallazgos de laboratorio se describen en el Cuadro 2. Los 8 pacientes
recibieron tratamiento con inmunosupresin: pulsos de metilprednisolona
endovenosa 600 mg/m2 SC/ da durante 3 a 5 das, posteriormente prednisona por
va oral 1 mg/ Kg/ da por 6 semanas. En 6 pacientes se utiliz terapia dialtica
peritoneal desde el inicio por la severidad del fallo renal agudo.

El diagnstico histolgico en
nuestra casustica mostr
predominio
de
la
glomerulonefritis
proliferativa
endo
y
extracapilar en 6 de los
casos
y
en
el
resto
glomerulonefritis membranoproliferativa.
El nmero de pacientes que sobrevivi al proceso fue de 6 casos, 2 de ellos con
restitucin ad integrum del funcionalismo renal, 4 con afectacin renal y ulterior
progresin a enfermedad renal crnica, por lo cual ameritaron inclusin en el
programa de dilisis y trasplante renal. Dos casos fallecieron en la fase aguda de la
enfermedad.

DISCUSIN
Las publicaciones sobre GNRP en la edad peditrica son escasas. Una de las
casusticas peditricas ms grandes publicadas de GNRP est representada por el
grupo de Almera- Borja en Filipinas, que comprende un total de 43 nios con
caractersticas clnicas de GNRP durante 5 aos. Sin embargo, refieren que solo
incluyeron 29 casos, por contar con datos adecuados slo en este nmero de
pacientes; el promedio es de 5,8 pacientes/ao (10).
En Latinoamrica, (Mxico) Muoz en su casustica incluye 56 casos en un perodo
de 15 aos, con un promedio de 3,7 pacientes/ao. Justifican este nmero de casos
por ser un hospital de referencia nacional (11).
En la presente serie el promedio fue menor y estas diferencias posiblemente estn
relacionadas con factores epidemiolgicos y /o socio-econmicos propios de cada
pas. En el estudio epidemiolgico de enfermedades renales en nios en Venezuela,
se reporta que las glomerulonefritis agudas ocupan el tercer lugar, de un total de
343 casos, con un porcentaje de 9.5%. La mayora de estos pacientes se
presentaron con glomerulonefritis aguda post infecciosa y los casos de GNRP
correspondieron a 3 pacientes del total. (12,13). La GNRP en la mayora de las
series consultadas es ms frecuente en adolescentes, en este estudio se presento
en edades discretamente menores a lo reportado. En las GNRP existe un
predominio del sexo masculino con una relacin 2:1, lo cual difiere con la casustica
del presente estudio, en el cual predomina el sexo femenino. Muoz y col. reportan
hallazgos similares a la presente serie (11). El foco infeccioso previo al ingreso se
asoci en la mayora de los pacientes de este estudio con infecciones cutneas
producidas por estreptococos. Los niveles de antiestreptolisinas O (ASTO) se
encontraron elevados en mayora de los casos.
Srivastava describe que en la poblacin infantil el mecanismo ms frecuente que
interviene en el desarrollo de GNRP es el que se asocia a depsitos de
inmunocomplejos, tales como: lupus eritematoso sistmico, prpura de Henoch
Shoenlein,
glomerulonefritis
postestreptocccicas,
nefropata
por
IgA,
glomerulonefritis membranoproliferativas. Por otro lado las entidades relacionadas
con los ANCA son raras (10). En este estudio la glomerulonefritis proliferativa aguda
endo-extracapilar post infecciosa fue el diagnostico histolgico predominante El foco
infeccioso previo al ingreso se asoci en la mayora de los pacientes de este estudio
con infecciones cutneas producidas por estreptococos, en los cuales los niveles de
antiestreptolisinas a (ASTO) se encontraron elevados en la mayora de los casos,
similar a otras series.
Desde el punto de vista clnico la presentacin de las GNRP es similar a la descrita
en otras series (edema, oliguria, hematuria, hipertensin arterial sostenida de difcil
manejo y proteinuria que en algunos casos alcanza el rango nefrtico). Durante la
fase aguda de la enfermedad todos los pacientes presentaron hematuria
microscpica, anemia, compromiso de filtracin renal y en la mayora de los casos,
los niveles de complemento se encontraron disminuidos, sobre todo en aquellos
pacientes que presentaron infecciones cutneas. As mismo, un nmero reducido de
pacientes curs con anticuerpos Anti DNA +. Resultados similares se han
encontrado en la bibliografa consultada.
La biopsia renal, aparte de proporcionar el diagnstico de la GNRP permite
visualizar elementos que condicionan su pronstico: compromiso de ms del 80%
de los glomrulos, atrofia tubular severa con fibrosis intersticial y fibrosis
glomerular extensa. La presencia de estos hallazgos histolgicos es de mal

pronstico para la funcin renal. Muoz y col mostraron glomrulos con semilunas
en ms del 50% de los glomrulos en el 75% de sus pacientes y concluyen que
aproximadamente el 50% de los nios con semilunas en ms del 50% de los
glomrulos progresa a ERC (1,2). En la presente investigacin, predomin la
glomerulonefritis proliferativa aguda endo-extracapilar postinfecciosa y la forma
difusa en la mayora de los casos, con afectacin de glomrulos con semilunas en
ms del 50% de los glomrulos, lo cual es concordante con lo descrito en la
literatura.
El tratamiento ms utilizado es la metilprednisolona en pulsos, seguido de
prednisona va oral. La mayora de los autores asocian inmunosupresores y
anticoagulantes y muchos recomiendan la plasmafresis repetida; sin embargo los
resultados son contradictorios (6,9).
A pesar que la muestra de esta casustica es relativamente pequea, constituye una
evidencia de que esta patologa se presenta en la poblacin peditrica en nuestro
pas y la escasez de informacin constituye un obstculo para la adopcin de
medidas preventivas. Esto tiene importantes repercusiones para pases con
recursos limitados, ya que el diagnstico tardo, puede representar la progresin al
fallo renal crnico y la necesidad de tratamiento sustitutivo de la funcin renal, lo
cual trae repercusiones adicionales tanto para el nio afectado como para su grupo
familiar.
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2014 Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatra
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