HOSPITAL NACIONAL DOCENTE

MADRE NIOS SAN BARTOLOME

-

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Obstetricia
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MATERNO FETAL

GUIA DE PRACTICA CLINICA DE Hemorragia Post parto

CODIGO CIE 10:

O72

Versin: 02-2012

I. NOMBRE Y CDIGO
O72
Hemorragia post parto
O72.0 Hemorragia del tercer periodo post parto
Hemorragia asociada con retencin o adherencia de la placenta, retencin de la placenta.
O72.1 Otras hemorragias post parto inmediatas
Hemorragia consecutiva a la expulsin de la placenta (atonica)
O72.2 Hemorragias post parto secundarias o tardas
Hemorragia asociada con retencin de fragmentos de la placenta o de las membranas.
O72.3 Defecto de coagulacin postparto
Afibriniogenemia, Fibrinlisis

II. DEFINICIN
1. Definicin
Hemorragia postparto es, adems de un sangrado excesivo, aquella que repercute en la
paciente y la hace presentar sntomas y/o signos evidentes de hipovolemia.
La perdida sangunea de 500 ml. o ms en las primeras 24 horas despus del parto.y ms de 1000 ml
cuando se efecta cesrea,
Disminucin del hematocrito ms del 10% despus del parto.
Esta definicin clsica presenta el inconveniente de la subjetividad
La hemorragia post parto se clasifica en:
- Hemorragia Post Parto Inmediata.- Perdida sangunea de 500ml o ms originada en el
canal de parto dentro de las 24 horas posteriores al parto.
- Hemorragia Post Parto Tarda.- Sangrado anormal o excesivo originado en el canal del
parto que se presenta entre las 24 horas posteriores al parto y al final del puerperio (42 das).

2. Poblacin objetivo Toda mujer en el periodo de puerperio

3. Etiologa, Las causas de hemorragia posparto puede dividirse en:
Uterinas:
1.
2.
3.
4.
5.

Hipotona o atona uterina.

Alumbramiento incompleto.
Placentacin anormal (Acretismo)
Inversin uterina.
Traumatismo uterino (rotura uterina, desgarro cervical).

6.
7.

Desgarro y hematomas del canal del parto, incluyendo la episiotoma

Coagulopatas.

No uterinas:

4. Fisiopatologa del problema

El volumen sanguneo materno se expande entre el 40 y el 50% durante el embarazo Este volumen
sanguneo incrementado protege a la madre hasta cierto punto de las
Consecuencias de la hemorragia durante y despus del parto. Por ello, despus del parto una mujer
puede perder hasta el 20% de su volumen sanguneo antes de que se hagan aparentes los signos
clnicos.
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La contraccin de estas fibras musculares uterinas ocluye los vasos sanguneos, previniendo la
hemorragia. Esta contraccin, ms que la formacin de cogulos o la agregacin de plaquetas, es el
mecanismo principal de la hemostasia despus del parto. As, si el tero se contrae de manera
inmediata despus del parto y se desarrolla la hemorragia, es ms probable que el origen del
sangrado se encuentre en una laceracin o lesin del tracto genital. Las estrategias para tratar la
HPP primaria,
en primer lugar, deben asegurar la contraccin uterina, y luego identificar y reparar cualquier lesin
del tracto genital.

5. Aspectos epidemiolgicos importantes.

Independientemente de los factores de riesgo, toda mujer est expuesta a presentar

hemorragia del alumbramiento y post parto.
Es fundamental identificar las condiciones que pueden predisponer a hemorragia post
parto.
La valoracin de factores de riesgo antenatales predice nicamente el 40% de casos de HPP. Por
tanto, un 60% de las HPP se producen en mujeres sin factores de riesgo conocidos
Tal prdida se presenta aproximadamente en el 4% de los partos vaginales y en el 6%
de las cesreas
La incidencia actual en el Hospital San Bartolom es una informacin necesaria pero no
conocida.
Causas y Factores de riesgo: Sobre distencin uterina, corioamnionitis, agotamiento muscular,
retencin de placenta, desgarro del canal de parto, rotura o dehiscencia de cicatriz uterina,
inversin uterina, alteraciones de la coagulacin adquiridas y congnitas. Ver tabla .
La causa ms comn es la atona uterina, que ocurre del 70 al 90% de las mujeres con
hemorragia obsttrica.
Una regla nemotcnica para recordar las causas de Hemorragia post parto son las 4 T

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III. CUADRO CLNICO

1. Grupos de signos y sntomas relacionados con la patologa
El primer hallazgo es un muy discreto incremento en la frecuencia del pulso. Para el momento en el
que su presin sangunea cae de manera apreciable, con frecuencia la mujer ya ha perdido por lo
menos el 30% de su volumen sanguneo. Por ello, puede conducir a error fiarse exclusivamente de
los signos vitales para realizar el diagnstico o determinar la gravedad de una HPP.

Hallazgos Fsicos en hemorragia puerperal

Ver tabla

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IV. DIAGNSTICO por desarrollar.

1. Se tendr en cuenta los signos clnicos mencionados.
Las causas de hemorragia puerperal pueden ser:
Uterinas:
1. Hipotona o atona uterina.(tono)
2. Alumbramiento incompleto. (tejidos)
3. Placentacin anormal (Acretismo) (tejidos)
4. Inversin uterina.(trauma)
5. Traumatismo uterino (rotura uterina, desgarro cervical). (trauma)
No uterinas:
6.
7.

Desgarro y hematomas del canal del parto, inc. episiotoma (trauma)

Coagulopatas.(trombo)

V. EXMENES AUXILIARES
1. Hematolgicos y de coagulacin, de transfusin sangunea
2. De Imgenes: Ecografa, Tomografa, etc..
VI. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
1. Medidas preventivas
i. Evitar factores predisponentes.
ii. Manejo ACTIVO de la 3 fase del parto
Consiste en:

A. Uso profilctico de agentes uterotnicos

B. Pinzamiento del cordn (precoz o cuando ya no late)
C. Traccin controlada del mismo hasta obtener la placenta.

El tratamiento activo del tercer estadio del parto se ha demostrado que reduce el riesgo de HPP.
iii. Recomienda que se realicen simulacros clnicos regularmente para mejorar el
tratamiento de la HPP

2. Medidas Generales
1. El tratamiento inicial debe dirigirse de manera simultnea a la reposicin enrgica de fluidos
y de sangre para mantener el volumen circulante adecuado y a la resolucin de la causa de
la hemorragia.
2. Deben insertarse varios catteres intravenosos de gran calibre y comenzar una reposicin
de volumen enrgica.

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Fluido terapia. Administrar a goteo rpido 2000 cc de solucin salina y 1000 cc de

coloides,
Hemoderivados: Se usarn slo fracciones de la sangre, paquetes globulares, plasma
fresco congelado, plaquetas o crio precipitado. Siguiendo las siguientes recomendaciones:

Paquetes Globulares. Administrar 02 paquetes a goteo rpido y ordenar la preparacin

de 02 paquetes ms mientras llega el resultado inicial de la Hb.
Despus de cada 04 paquetes globulares deber administrase una unidad de PFC.
Despus de transfundir 04 unidades de cualquier hemoderivado deber administrarse
01 ampolla e.v. de Gluconato de Calcio, para neutralizar el citrato y evitar una
coagulopata por dilucin.
Se transfundirn plaquetas slo si disminuyen por debajo de 20,000 o si hay evidencia
de sangrado activo con una plaquetopenia menor de 100,000.

3. Las primeras intervenciones han de dirigirse a asegurar que el tero permanece contrado.
A menudo, esto puede conseguirse inicialmente mediante la compresin bimanual.
4. Debera realizarse una exploracin manual del tero para asegurarse de que no quedan
restos placentarios. La vejiga urinaria debe vaciarse, y se han de administrar frmacos
uterotnicos.
5. Si el tero est bien contrado, debe explorarse cuidadosamente el tracto genital inferior
(crvix y vagina) para determinar si existe alguna laceracin. Esta exploracin requiere una
buena exposicin, adecuada iluminacin, buena analgesia y un ayudante competente. Ello
suele conseguirse mejor en el quirfano. Sise identifica una lesin en el tracto genital y el
tero est bien contrado, estas laceraciones se han de reparar inmediatamente.

3. Objetivos Teraputicos.
Compensar el estado hemodinmico; manteniendo una PA sistlica mayor de 90 mm Hg
y una FC menor de 100 por minuto.
Mantener una diuresis > de 0.5 ml por kilo por hora.
Mantener una oxigenacin tisular adecuada con una Pa O2 > de 65 torr.
Deteccin precoz y/o prevencin de complicaciones.

4. Teraputica
Las pruebas actuales no son lo suficientemente slidas como para recomendar reemplazar la
combinacin de oxitocina y ergometrina con misoprostol para el tratamiento de primera lnea de la
HPP primaria.

i. Tratamiento mdico de la hemorragia posparto

Medicacin uterotnica
1. Oxitocina: 10 U im 10-40 U/l en dilucin. Es la teraputica de primera eleccin en la
actualidad. Es conveniente mantener la perfusin durante las siguientes 4-6 horas para
mantener la eficacia.
2. Metilergonovina: 0,25 mg im 0,125 mg iv cada 5 minutos (mx. 5 dosis). Contraindicado
en HTA (y por tanto pre eclampsia). Normalmente se usa como coadyuvante de la oxitocina
en caso de que sta fuera insuficiente.
Ergomtetrina 0.2 mg/ml , metil ergometrina 0.2 mg/ml
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3. PG E1 (Misoprostol): 400-600 mcg vo o va rectal. (Dosis habitual: 4 comprimidos de 200

mcg va rectal, consiguiendo una mayor velocidad de absorcin). Ventaja: puede
administrarse en pacientes con asma o HTA. Pueden aparecer efectos secundarios dosisdependiente como temblor, fiebre. Las prostaglandinas por s solas no estn autorizadas
para prevenir la HPP por sus importantes efectos secundarios pero s pueden usarse como
coadyuvantes de la oxitocina.
Otros medicamentos por ahora no disponibles por ahora:
PG F2 alfa (Carboprost, Hemabate):250 mcg im cada 15 minutos (mx. 8 dosis).
Carbetocina (Duratobal): 0,1 mg iv en bolo lento en dosis nica. Se trata de un anlogo sinttico
de la oxitocina, pero de vida media ms larga. Equivale a la administracin de 50 UI de oxitocina No
se recomienda su administracin conjunta con PG ni con oxitocina.
ii. Tratamiento quirrgico
Deben realizarse todos los intentos posibles para utilizar tcnicas quirrgicas conservadoras,
intervenciones radiolgicas o frmacos hemostticos, a fin de evitar la histerectoma
Los tratamientos quirrgicos pueden clasificarse en cuatro grupos:
1. los que reducen el aporte sanguneo al tero;
2. los que implican la extirpacin del tero;
3. los dirigidos a ocasionar una contraccin o compresin uterina, y
4. los que taponan la cavidad uterina
.
Tcnicas conservadoras para el tratamiento de la atona uterina conserva el tero y la fertilidad :
- Baln intrauterino. (baln de Bakri) (no se realiza en el hospital)
- Suturas de compresin uterina.: Puntos de B-Lynch
- Ligadura de vasos plvicos.
- Embolizacin. (radiologa intervencionista) (no se realiza en el hospital)
Tcnicas no conservadoras: Histerectoma sub total o total.

VII. COMPLICACIONES
-

Muerte Materna
Es la causa principal de muerte en el embarazo en todo el mundo, y en Europa y
Norteamrica corresponde a la segunda causa, despus del tromboembolismo
Shock hipovolmico
La transfusin sangunea y sus complicaciones
La lesin quirrgica,
La fiebre,
El fallo renal y heptico,
El sndrome de dificultad respiratoria,
La coagulopata intravascular diseminada,
La prdida de fertilidad
El sndrome de Sheehan.

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VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA

La paciente se monitorizara en la Unidad de cuidados intensivos maternos.
Las complicaciones que reguieran evaluaciones por otras especialidades sern solicitadas a otro
hospital y pueden ser motivo de referencia.

IX. FLUXOGRAMA / ALGORITMO

Diagrama de flujo que establezca grficamente los pasos a seguir desde el diagnostico, el tratamiento
hasta el alta del paciente.

X. INDICADORES DE EVALUACION
Realizacin de simulacro de Manejo de Hemorragia Puerperal y aplicacin de Check list .
Vigilancia activa de los casos de Hemorragia puerperal
Reunin semestral para presentar la estadstica de los casos de hemorragia puerperal

XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

(1.) CIE 10
(2.) An. Sist. Sanit. Navar. 2009 Hemorragia postparto H. Karlsson, C. Prez Sanz
(3.) Obstet Gynecol Clin N Am 34 (2007) 421 441 Hemorragia posparto. Yinka Oyelese, MD*;
William E. Scorza, MD;Ricardo Mastrolia, MD, y John C. Smulian, MD, MPH
(4.) Mousa HA, Alfirevic Z. Tratamiento para la hemorragia postparto primaria (Revisin
Cochrane traducida). En: La Biblioteca
(5.) Cochrane Plus, 2008
(6.) GUIAS CLINICAS DE PROCEDIMIENTO DE OBSTETRICIA HEMORRAGIA POST PARTO
MINSA 2005
(7.) Servicio de Medicina Maternofetal.Instituto Clnico de Ginecologa, Obstetricia y
Neonatologa, Hospital Clnic de Barcelona J. Bellart, M.LpezFecha de creacin:9.01.2008
(8.) sego

XII. ANEXO

FRMACO

DOSIS

VA*

FRECNCIA

EFECTOS 2ARIOS

PRECAUCIONES/
CONTRAINDIC

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OXITOCINA
Syntocinon

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10-40UI

10UI

METILERGOMETRINA
Methergin

Perf EV
(SSF
0,9% a
125ml/h)
IM/IMM
Bolus ev
lento

/2-4h
(Mx 5 dosis)

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POCO
FRECUENTES
- Efecto antidiurtico
(riesgo edema
cerebral o
pulmonar)
- Nauseas, vmitos
- Si rpido:
Hipotensin sbita,
arrtmia, parada.
- Crisis HTA
- Vasoespasmo
- Nauseas y vmitos

0,2mg

IM

0,125mg

IMM

CARBOPROST
(15-methyl PGF2)
Hemabate

0,25mg

IM
IMM

/15min - 90min.
Mx 2mg
(8 dosis)

- Broncoespasmo
- Diarrea, nauseas y
vmitos
- HTA o hipotensin
- Fiebre
- Cefalea,
rubefaccin

MISOPROSTOL (PGE1)
Cytotec4

1000g

VR

/2-6h

- Fiebre
- Diarrea, nauseas y
vmitos.

- Neumopata,
cardiopata,
nefropata,
hepatopata activa.

- HTA, cardiopata o
f.riesgo cardiovasc
- Nefropata,
hepatopata.
- Infeccin
sistmica.
- Neumopata,
cardiopata,
nefropata,
hepatopata activa.
- Enfermedad
inflamatoria plvica.
- CI relativas: HTA,
glaucoma, asma
bronquial.
- Epilepsia

*EV: Endovenoso. IM: Intramuscular. IMM: Intramiometrial

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Hallazgo
Fsico

Leve
(Clase I)

Moderado
(Clase II-III)

Severo
(Clase IV)

Piel

Palidez,
Extremidades
fras
Llenado capilar
lento
Venas
subcutneas
colapsadas
Normal

Palidez,
Extremidades
fras
Llenado capilar
lento
Venas
subcutneas
colapsadas
Ansiosa

Frecuencia
Cardiaca

Normal

Taquicardia

Palidez,
Extremidades
fras
Llenado capilar
lento
Venas
subcutneas
colapsadas
Agitada ,
inquieta/
Confusin,
sensibilidad al
dolor atenuada
Taquicardia

Presin
Arterial

Normal

Hipotensin
postural

Hipotensin
supina

Diuresis

Normal

Oliguria (<30
ml/hora)

Oliguria / Anuria

Perdida
Sangunea
(%)

500 1000 ml
(10 -20 %)

1000 -2000 ml
(20 -40 %)

>2000 ml
(> 40 %)

Frecuencia
Respiratoria

Normal

Taquipnea
(30 -40 por
minuto)

Taquipnea
(> 40 por
minuto),
Bradipnea (< 20
por minuto)

Conciencia

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Iniciar reemplazo de
volumen

HEMORRAGIA POST-PARTO
> 500 CC prdida sangunea

Trabajo en Equipo

Determinar la Causa

( 4 T : Tono Trauma Tejido Trombo )

Uterina

Atonia

Ruptura

Restos
Placentarios

Extra Uterino

Inversin (ver
flujo grama)
Trauma

Masaje
fundico con
presin
uterina
bimanual

Ciruga

Ultrasonido
Repara
cin
del
defecto

Utero
tonicos

Tcnica de
B-Lynch,
Ligadura de
arterias
Uterinas

Hematoma

Coagulopatia

Inspeccin
Placenta

Inspeccin
de cerviz,
vagina y
recto

Vulvar/
vaginal

Legrado
Dolor se
visualiza

Antibioticos +
oxitocicos

Retroperitoneal

Plaquetas
plasma
fresco cong
crioprecipi
tados

descompensado

Laparotomia
Reparar defecto

Histerectoma

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