PLAN DE CUIDADO ENFERMERO

DOMINIO:

7. Rol/relaciones

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
ETIQUETA (Problema) P:

RESULTADO

1. Confort fsico
ESCALA DE MEDICIN
2
3
4

NIVEL
DESEABLE
5

Reconoce el
comienzo del dolor

FACTORES RELACIONADOS (Causa) E:

Raramente demostrado

A veces demostrado

Frecuentemente demostrado

Siempre demostrado

Grave

Sustancial

Moderado

Leve

Ninguno

Utiliza medidas de
Control del dolor alivio no analgsica
(1605)
Utiliza los
analgsicos de
forma adecuada

Nunca demostrado

Reconoce factores
causales

Episorrafia y dolores port-parto

Comunicacin verbal, observacin de facies de

dolor.

INDICADOR
1

Dolor agudo

CARACTERSTICAS DEFINITORIAS
(Signos y Sntomas) S:

CLASE:

Refiere dolor
controlado
Reconoce sntomas
asociados al dolor
Nivel de dolor
(2102)
Dolor: respuesta
psicolgica
adversa (1306)

Dolor referido
Expresiones
faciales de dolor
Ansiedad
Incapacidades del
dolor

INTERVENCIN NIC: Manejo del dolor 1400

ACTIVIDADES

FUNDAMENTO

Determinar la ubicacin, caractersticas, calidad y gravedad del dolor

antes de medicar al paciente.

La analgesia del dolor depende del tipo de dolor, en paciente en

puerperio el medicamento de eleccin es el ketorolaco 10 mg IV. PRN

Comprobar historial de alergias y rdenes mdicas sobre el

medicamento, dosis y frecuencia del analgsico prescrito.

Las reacciones alrgicas inmediatas del tratamiento con ketorolaco son

las siguientes: astenia, mialgias, hiponatremia, hipercalcemia, anafilaxis,
broncoespasmo e hipotensin

Determinar el analgsico preferido, va de administracin y dosis para

conseguir un efecto analgsico ptimo.

La evaluacin de la efectividad del analgsico determina si es adecuado

seguir utilizndolo.

Elegir la va IV, en vez de la IM, para inyecciones frecuentes de

medicacin contra el dolor, cuando sea posible.

La va IV es ms rpida que la va IM ( de 1-3 minutos con un mximo de

15 minutos)

Ensear el uso de analgsicos, estrategias para disminuir los efectos

secundarios y expectativas de implicacin en las decisiones sobre el
alivio del dolor.

La paciente puede tener expectativas falsas sobre los efectos de la

analgesia por lo cual se le debe de ensear que el analgsico puede no
aliviar por completo el dolor.

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgsicos

correspondientes.

Tras la indicacin de la analgesia hay que verificar que se cumpla con los
horarios establecidos as como los efectos del mismo.

Proporcionar informacin acerca del dolor, tales como causas del

dolor, el tiempo que durar y las incomodidades que se esperan
debido a los procedimientos.

El conocimiento de la causa del dolor as como la duracin del mismo

puede aliviar la ansiedad de la paciente

Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacolgica, no

farmacolgica e interpersonal) que facilite el alivio del dolor, si procede

La utilizacin de mtodos analgsicos no farmacuticos son una opcin

viable para las pacientes purperas que no pueden consumir frmacos y
representar una alternativa ms accesible para ellas.

INTERVENCIN NIC: Tcnicas de relajacin 5880

FUNDAMENTO

ACTIVIDADES

el contacto visual le da una sensacin a la paciente de seguridad y

confianza lo cual puede favorecer el control de la ansiedad

Mantener contacto visual con el paciente.

Favorecer una respiracin lenta, profunda, intencionadamente

Una habitacin tranquila favorece la relajacin de la paciente

Mejora la oxigenacin y la relajacin de la paciente lo cual disminuye el
dolor

Reducir o eliminar los estmulos que crean miedo o ansiedad

Estmulos externos son factores estresantes lo cual produce liberacin

de prostaglandinas lo que favorece la ansiedad y el dolor.

Facilitar tiempos muertos en la habitacin.

INTERVENCIN NIC:

Asistencia en la analgesia
controlada por el paciente
2400

FUNDAMENTO

ACTIVIDADES
Ensear al paciente y a la familia a valorar la intensidad, calidad y duracin
del dolor

Debido a que la medicacin puerperal es PRN se debe evaluar el tipo

de dolo y valorar si es conveniente la medicacin.

Ensear al paciente y a la familia a vigilar signos de alarma sobre

taquicardia, hipo e hipertensin arterial y as puedan acudir a atencin
mdica si se presenta alguno.

La medicacin utilizada como analgesia en el puerperio puede

ocasionar hipotensin y taquicardia por lo que deben de ser
constantemente evaluadas posterior a la medicacin

INTERVENCION NIC: 1380 Aplicacin de calor o fro

ACTIVIDADES

FUNDAMENTO

Explicar la utilizacin del calor o del fro, la razn del tratamiento y la

manera en que afectar a los sntomas del paciente.

La aplicacin de frio en la episiorrafia ayuda a la disminucin de la

inflamacin y del dolor debido a que disminuye la proliferacin de
prostagladinas, as como la aplicacin de calor (baos de agua tibia)
disminuye el dolor provocado por los entuertos.

Determinar la duracin de la aplicacin en funcin de las respuestas

verbales, de la conducta y los aspectos biolgicos de la persona.

La exposicin al fro o el calor no debe de ser mayor a 5 minutos y debe de

realizarse a intervalos de tiempo, esto para evitar reacciones
inflamatorias.

Evaluar y documentar la respuesta a la aplicacin de calor/fro.

La aplicacin de frio o calor puede provocar una respuesta de irritacin en

la piel debido a que el rea del perin es sensible a cambios de
temperatura, por lo cual se debe corroborar que no haya datos de
irritacin.

Inspeccionar el sitio cuidadosamente por si hubiera signos de irritacin

drmica o dao tisular durante los primeros 5 minutos y luego
frecuentemente durante el tratamiento.

Enrojecimiento, ardor, prurito son signos de irritacin que se deben evitar

y evaluar constantemente en la aplicacin del calor o fro como
tratamiento de dolor.

INTERVENCIN NIC:

2210. Administracin de
analgsicos
FUNDAMENTO
ACTIVIDADES

Controlar los signos vitales antes y despus de la administracin de los

analgsicos narcticos, a la primera dosis o si se observan signos
inusuales.

Efectos secundarios de los medicamentos analgsicos son la hipotensin,

bradicardia o taquicardia por lo que se deben valorar los signos vitales por
parte del personal para evitar complicaciones en la paciente.

Evaluar la eficacia del analgsico a intervalos regulares despus de

cada administracin, pero especialmente despus de las dosis iniciales,
y se debe observar tambin si hay seales y sntomas de efectos
adversos

Esto para evaluar la eficacia del frmaco seleccionada o asegurar una

efectividad teraputica.

PLAN DE CUIDADO ENFERMERO

DOMINIO:

7 rol/relaciones

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
ETIQUETA (Problema) P:

RESULTADO

Riesgo de baja autoestima

situacin en respuesta a los
sentimientos de falta de
adecuacin asociados con la
responsabilidad.
FACTORES RELACIONADOS (Causa) E:
F/R experiencias del parto

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIN
2
3
4

NIVEL DESEABLE
5

130502 Mantenimiento de la
autoestima
130505 Expresiones de
optimismo sobre el presente
130506 Expresiones de
optimismo sobre el futuro

(1302)
130208 Se adapta a los cambios
Afrontamiento de
en desarrollo
problemas
130212 Utiliza las estrategias de
superacin efectivas.
130215 Busca ayuda profesional
de forma apropiada.

Siempre demostrado

130207 Modifica el estilo de

vida cuando se requiere

A veces demostrado

130205 Verba liza aceptacin de

la situacin

Nunca demostrado

130509 Uso de estrategias de

superacin electivas
130511 Expresiones de
satisfaccin con la
reorganizacin de la vida
120508 Cumplimiento de los
roles significativos personales

Frecuentemente demostrado

(1305)
Modificacin
psicosocial:
cambio de vida

(1205)
Autoestima

N/A

3 desempeo del rol

Raramente demostrado

CARACTERSTICAS DEFINITORIAS
(Signos y Sntomas) S:

CLASE:

INTERVENCIN NIC:

5270 Apoyo emocional

ACTIVIDADES

FUNDAMENTO

Comentar la experiencia emocional con el paciente.

El cuidado enfermero especializado puede minimizar el trauma emocional, evitar

ms la victimacin y fomentar la recuperacin. Sea cual sea la ayuda que ofrece el
profesional de enfermera, la empata honesta y la escucha sin prejuicios son
cruciales.

Realizar afirmaciones enfticas o de apoyo.

Los cumplidos sinceros impulsan el crecimiento personal y profesional, muestran

el respeto, el aprecio, la confianza, aprobacin y admiracin de una persona hacia
otra teniendo como beneficios el aumento de la felicidad, impulsa a un mejor
rendimiento y fomenta la transformacin de los sentimientos.

Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad,

ira o tristeza.

Est comprobado que la escucha es una estrategia til para ayudar a los pacientes
con baja autoestima a afrontar su situacin. La ira por los prejuicios asociados con
el rol de madre o la falta de comprensin de otras personas ocurre
frecuentemente en pacientes que no cuentan con el apoyo de una pareja.

Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

Las intervenciones profesionales para ayudar a decidir a los pacientes reduce la

ansiedad que puedan sufrir a consecuencia de sus problemas de salud, aumentan
los conocimientos respecto a riesgos o enfermedades que les aaden, les aportan
expectativas realistas en relacin a las posibilidades de tratamiento y les pueden
motivar para un autocuidado efectivo.

Remitir a servicios de asesoramiento (psicologia)

Personas que presentan graves alteraciones en el afecto: tienen riesgo de suicidio,

expresan deseos de matar a otras personas, se muestran muy aislados, se
muestran con reacciones excesivas y anormales, agitacin y agresividad graves.

INTERVENCIN NIC:

5240 Asesoramiento
ACTIVIDADES

FUNDAMENTO

Ayudar al paciente a que realice una lista de prioridades de todas las

alternativas posibles al problema.

La lista tiene como objetivo generar las alternativas de solucin y

seleccionar la(s) que mas los satisfaga.

Ayudar al paciente a que identifique sus puntos fuertes, y reforzarlos.

La identificacin de los puntos fuertes de una persona proporciona

informacin sobre las ventajas potenciales que posee que se refuerzan
para afrontar diversas situaciones.

INTERVENCIN NIC:

5400 Potenciacin de la autoestima

ACTIVIDADES

FUNDAMENTO

Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios.

Esta informacin ayuda al profesional de enfermera a detectar modelos

de respuesta debidos a la adaptacin.

Animar al paciente a identificar sus virtudes.

La identificacin de las virtudes ayuda a aumentar la seguridad de la

paciente y para afrontar las dificultades de la mejor manera posible.

Observar los niveles de autoestima.

La autoestima es la base y centro del desarrollo humano cabe destacar

que influir en cada actividad que realicemos y los diferentes roles que
llevemos a cabo de la vida Influir dentro de lo laboral, escolar y social
desde la infancia hasta la vejez.

Realizar afirmaciones positivas sobre el paciente.

Las afirmaciones positivas son declaraciones que formulamos sobre lo que

es verdad y cierto (o queremos que lo sea) para nosotros. Tienen por
objetivo el sentirnos mejor y tener una actitud positiva ante la vida y
creadora de nuestra propia realidad.

PLAN DE CUIDADO ENFERMERO

DOMINIO:

2: Nutricin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
ETIQUETA (Problema) P:
Riesgo de dficit de volumen de
Lquidos
FACTORES RELACIONADOS (Causa)
E:
Atona uterina, Restos placentarios

RESULTADO

CLASE:

INDICADOR
1

5: Hidratacin
ESCALA DE MEDICIN
2
3
4

NIVEL
DESEABLE
5

060101 Presin Arterial

060003 Frecuencia
respiratoria
040137 Saturacin de
oxgeno

N/A
0401.
Estado
circulatorio

040122 Estado cognitivo

040139 Color de la piel
040140 Gasto urinario

No comprometido

0602.
Hidratacin

060001 Frecuencia
cardiaca apical

Levemente comprometido

060119 Hematocrito

Moderadamente comprometido

060117 Humedad de
membranas mucosas

Gravemente comprometido

CARACTERSTICAS DEFINITORIAS
(Signos y Sntomas) S:

060105 Pulsos
perifricos
Sustancialmente comprometido

0601.
Equilibrio
hdrico

INTERVENCIN NIC:

4120. Manejo de Lquidos

ACTIVIDADES

FUNDAMENTO

Realizar un registro preciso de ingesta y eliminacin.

Realizar el control de la ingesta y la eliminacin en la paciente, permite

evaluar un estado general del dficit o exceso de lquidos

Vigilar el estado de hidratacin (membranas mucosas hmedas, pulso

adecuado y presin sangunea ortosttica), segn sea el caso.

Mantener la vigilancia de hidratacin, permite identificar con anticipacin

los principales signos de prdida de lquidos, que causen una complicacin o
dao en la paciente

Monitorizar signos vitales, si procede.

La monitorizacin de signos vitales es indispensable para conocer el estado

hemodinmico de la paciente y la vigilancia principalmente de la tensin
arterial y la frecuencia cardiaca.

Administrar terapia i.v. segn prescripcin.

Administrar lquidos, si procede.

Administrar lquidos i.v. a temperatura ambiente.

La prescripcin de terapia IV, permite la reposicin de lquidos perdidos, de

manera eficaz y efectiva.
La reposicin de lquidos implica decisiones complejas sobre el volumen, la
velocidad y el tipo de lquidos a administrar, por lo que debe ser indicado y
administrado por personal profesional, para la estabilidad de la paciente.
El lquido intracelular y extracelular mantienen cierta temperatura que
permite mantener la temperatura corporal dentro de los rangos normales,
el administrar lquidos a temperatura ambiente tambin involucra en
mantenimiento de esa temperatura.

productos sanguneos para

Durante una hemorragia, se pierde gran cantidad de lquidos, que hacen

necesariamente la reposicin de los mismos, inclusive la reposicin
mediante transfusiones, segn el grado de prdida de lquidos.

Administrar los productos sanguneos (plaquetas y plasma fresco

congelado), si procede.

La administracin de productos sanguneos permite el restablecimiento de

la capacidad para el transporte de oxgeno y el volumen intravascular,
adems de incrementar el recuento plaquetario y mejora la hemostasia.

Determinar la disponibilidad de
transfusin, si fuera necesario.

INTERVENCIN NIC:

4026. Prevencin de la hemorragia : tero

postparto

FUNDAMENTO

ACTIVIDADES
Revisar el historial obsttrico y el registro de partos para determinar los
factores de riesgo de hemorragia posparto (p. ej., historial anterior de
hemorragias posparto, partos prolongados, pre eclampsia, parto
mltiple, parto por cesrea o parto precipitado).

Los antecedentes obsttricos permiten identificar factores de riesgo que

pueden condicionar la aparicin de una hemorragia durante el parto, o
posterior a l. As como factores presentes durante el trabajo de parto
como lo es la prolongacin del mismo o la multiparidad.

Interpretar
estudios de coagulacin, incluyendo el tiempo de
protrombina (TP), el tiempo de tromboplastina parcial (TPT), recuento de
plaquetas, nivel de hematocrito y hemoglobina.

La hemorragia obsttrica grave es la prdida sangunea de origen

obsttrico con prdida del 25% de la volemia o prdida mayor de 150
ml/min. cada del hematocrito mayor a 10 puntos, as como presencia de
cambios hemodinmicas .En mujeres anmicas, la prdida de incluso 200
250 ml de sangre podra resultar muy peligrosa.

Aumentar la frecuencia de masajes en el fondo uterino

Observar las caractersticas de los loquios (p. ej., color, cogulos y

volumen).

Medir la cantidad de sangre perdida.

En la etapa del puerperio inmediato las contracciones uterinas

disminuyen en frecuencia, intensidad y duracin y tienen por objeto
expulsar los loquios ,por lo cual una medida para fomentar la contraccin
uterina es el masaje uterino.
Los loquios permiten deshacerse de los desechos que tienen en su
interior durante el puerperio inmediato, por lo general duran de 14 a 15
das, y se clasifican en : rojo que se producen durante los 2 a 3 primero
das del puerperio, contienen eritrocitos, residuos de decidua y
ocasionalmente meconio entre otros componentes. Los loquios serosos
se presentan del 3 al 10 da, su color es rosado y su aspecto serosanguinolento, y los loquios blancos se presentan posterior al dcimo da
hasta los 15 das aproximadamente.
La prdida de sangre mayor de 500 ml post parto o post cesrea mayor
de 1000 se identifica como una hemorragia, proveniente de genitales
internos o externos hacia el interior de la cavidad peritoneal o hacia el
exterior a travs de genitales externos.

Observar si hay indicios de deshidratacin (poca turgencia, retraso en

llenado capilar, pulso dbil o suave, sequedad de membranas mucosas,
disminucin de la diuresis e hipotensin).

El estado de deshidratacin se puede ver reflejado de mltiples formas

ya que cuando el cuerpo pierde el 10% de fluidos pueden aparecer
espasmos musculares, taquicardia ,disminucin del campo visual,
confusin, dificultad respiratoria, lo cual puede ser consecuencia de una
deficiencia de volumen intravascular a consecuencia de una hemorragia
posparto, es decir la disminucin en la volemia afecta a mltiples rganos
y sistemas ,sin embargo se ve reflejado principalmente en el sistema
respiratorio, circulatorio, urinario y tegumentario.

Administrar oxitcicos por va IV

La oxitocina estimula selectivamente las clulas de los msculos lisos del

tero aumentando la permeabilidad al sodio de las membranas de las
miofibrillas. Se producen contracciones rtmicas cuya frecuencia y fuerza
aumentan durante el parto, debido a un aumento de los receptores a la
oxitocina, con ello se evita un hemorragia posparto.

Monitorizar la diuresis

El dficit de volumen de lquidos a consecuencia de una hemorragia

tambin se ve manifestado en la frecuencia urinaria, ya que se presenta
un estado de oliguria.

INTERVENCIN NIC:

4160 Control de hemorragias

ACTIVIDADES

FUNDAMENTO

Observar la cantidad y naturaleza de la prdida de sangre.

Durante la hemorragia debe mantenerse la valoracin constante de la

cantidad de Sangre perdida, indica la severidad, el volumen he intensidad de
la perdida que pudiera ocasionar shock.

Tomar nota del nivel de hemoglobina/hematocrito antes y despus de la

prdida de sangre, si est indicado.

Llevar el control de nivel de hemoglobina antes y despus permite la

identificacin oportuna de signos de shock, as como la identificacin n del
estado hemodinmico de la paciente durante el curso de hemorragia.

Evaluar la respuesta psicolgica del paciente a la hemorragia y su

percepcin de los sucesos.

La paciente, debe estar informada correctamente del proceso por el que est
pasando, as como las causas y consecuencias que podra traer alguna
complicacin.

Observar si hay signos y sntomas de hemorragia persistente (comprobar

si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones).

La hemorragia persistente, se puede identificar en cavidades que no se

observan a simple vista, por lo que es necesario estudios encaminados a la
deteccin de algn signo de dicho acontecimiento, evitando as
complicaciones importantes en el estado de salud de la paciente.

PLAN DE CUIDADO ENFERMERO

DOMINIO:

FACTORES RELACIONADOS (Causa)

E:

bsqueda de bienestar optimo de

salud

160201 UTILIZA
CONDUCTAS
GENERADORAS
PARA EVITAR LOS
RIESGOS
160204 BUSCA UN
EQUILIBRIO ENTRE
EJERCICIO, OCIO,
DESCANSO Y
NUTRICION.

1603
CONDUCTA
160206 CONSERVE
DE LA
RELACIONES
BUSQUEDA
SOCIALES
DE LA
SATISFACTORIAS
SALUD.
160207 REALIZA
LOS HABITOS
SANITARIOS
CORRECTAMENTE
160210 UTILIZA EL
APOYO SOCIAL
PARA FOMENTAR
LA SALUD
160214 SIGUE UNA
DIETA SANA

A veces demostrado

(Signos y Sntomas) S:

ESCALA DE MEDICIN
2
3

Raramente demostrado

CARACTERSTICAS DEFINITORIAS

Nunca demostrado

periodo de recuperacin puerperal

INDICADOR

Siempre demostrado

Conductas generadoras de
salud

RESULTADO

NIVEL
DESEABLE

Frecuentemente demostrado

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
ETIQUETA (Problema) P:

CLASE:

INTERVENCIN NIC: 6930 Cuidados posparto

ACTIVIDADES
Vigilar los loquios para determinar el carcter, cantidad, olor y presencia
de cogulos.
Observar si hay signos de infeccin en el rea de insercin de la cesrea
Fomentar deambulacin.
Fomentar el consumo de lquidos y fibras para evitar estreimiento
Cuidados de la piel

Involucin uterina

Alimentacin adecuada

Planificacin familiar (anticonceptivos adecuados)

Tcnicas de higiene general

Cuidados de lactancia materna

FUNDAMENTO
Las caractersticas de los loquios son indicadores del progreso de la
involucin uterina y el sangrado, por lo cual es de vital importancia
monitorizar el sangrado y sus caractersticas
Una infeccin en el rea quirrgica podra complicar el estado de salud
de la paciente y retrasar su recuperacin durante el puerperio.
La deambulacin temprana ayuda a regresar a la normalidad los
diferentes rganos y sistemas que se ven afectados despus del parto.
La alimentacin rica en fibra ayuda a retener agua, con lo que los heces
son ms fluidas
Mantenerla sana y protegerla para que pueda recuperar su equilibrio
orgnico y se observe, firme, elstica y sana para que se vea limpia y
fresca.
Mediante un buen masaje favorecemos los entuertos o contracciones
postparto por medio de la estimulacin, como resultado de la
prolongada distensin de la piel del abdomen por el tamao del tero y
su rpida involucin
Fomentar una buena alimentacin rica en vitaminas y minerales
que ayuden a producir colgeno, presentes en gran parte en las frutas,
las verduras y los cereales integrales y omega 3
Ayudar a las mujeres a decidir sobre el mtodo anticonceptivo que
desean usar, para su planificacin familiar explicando los beneficios de
cada uno.
Principal medida de prevencin para evitar infecciones. Adems ayudar
a cicatrizar antes las heridas y que todo vuelva a la normalidad ms
rpido.
Fomentar la importancia ya que es el principal apoyo y sostn
emocional para el beb, otorgndole seguridad para que de a poco vaya
independizndose y adaptndose al nuevo mundo exterior.

Vigilancia de entuertos

Es necesario vigilar la aparicin y caractersticas de los entuertos en las

pacientes para implementar medidas de manejo del dolor y valoracin
de la involucin uterina.

Fomentar ejercicios puerperales

Logra una recuperacin ms rpida en el proceso posparto. Favorece la

postura de la espalda y liberacin de estrs.

INTERVENCIN NIC: Manejo del estreimiento/impactacin

ACTIVIDADES

FUNDAMENTO

Vigilar signos y sntomas de estreimiento

El estreimiento puede deberse a la falta de ingesta de lquidos y

consumo de alimentos de transito lento, lo cual hace que las heces se
endurezcan y haya ms dolor al ir al bao.

Vigilar existencia de peristaltismo

El peristaltismo es indicador que el tracto GI est regresando a su funcin

normal, es importante valorarlo con mayor importancia despus de la
cesrea.

Fomentar el aumento de la ingesta de lquidos

Ayuda a que las heces sean ms blandas y haya menos dificultad al

defecar as como evitar el estreimiento.

INTERVENCIN NIC: 1750 Cuidados perineales

ACTIVIDADES
Mantener el perineo seco

FUNDAMENTO
La humedad en una herida quirrgica favorece a la proliferacin de
organismos, potenciando el riesgo de infeccin.

Vigilancia de signos de infeccin

La aplicacin de frio en el rea perineal, (episiorrafia), ayuda a disminuir el

edema y dolor secundario a la herida quirrgica.
Es necesario identificar los signos de infeccin para tomar las medidas
necesarias y evitar que se complique ms la herida quirrgica.

Baos de asiento (reduce la infeccin y edema perineal)

Reduce el riesgo de infeccin al mantener la herida limpia, as como el

edema perineal.

Aplicar frio en la zona afectada

PLAN DE CUIDADO ENFERMERO

DOMINIO:

11. Seguridad/proteccin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

CLASE:

RESULTADO

Transpiracin.

No comprometido

Eritema.

Levemente comprometido

Dolor local, hematoma, edema y salida de

secreciones.

Pigmentacin.

3
Moderadamente comprometido

CARACTERSTICAS DEFINITORIAS
(Signos y Sntomas) S:

1101.
Integridad
tisular, piel y
membranas
mucosas

2
Sustancialmente comprometido

Agentes mecnicos (episiorrafia, cesara )

1
Gravemente comprometido

FACTORES RELACIONADOS (Causa) E:

Eritema
localizado
Temperatura
tisular en rango
esperado.

NIVEL
DESEABL
E

ESCALA DE MEDICIN

INDICADOR

ETIQUETA (Problema) P:

Deterioro de la integridad tisular

2. Lesin fsica

INTERVENCIN NIC: Control de infecciones

ACTIVIDADES

FUNDAMENTO

Asegurar una tcnica de cuidados de heridas adecuado

El manejo estril de la curacin de heridas favorece a prevenir la proliferacin de

microorganismos cuando la herida necesita ser manipulada.

Fomentar el reposo

El reposo y el evitar realizar actividades de esfuerzo ayudan a disminuir el riesgo

de dehiscencia de las heridas quirrgicas (episiorrafioa o cesrea).

Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje

Es importante revisar en cada cambio de vendaje la presencia de las secreciones,

por si son de contenido purulento o hemtico abundante, que nos puede indicar
infeccin o hemorragia.

INTERVENCIN NIC:

3660 Cuidados de las heridas

ACTIVIDADES

FUNDAMENTO

Monitorizar las caractersticas de la herida

Es necesario monitorizar, rubor, calor, tumefaccin, edema y la presencia de

secreciones para valorar los signos de infeccin.

Vigilar signos de infeccin en la herida

Al haber infeccin en la herida quirrgica se necesita de atencin por un

mdico para la prescripcin de frmacos, ante esta complicacin potencial

Fomentar ingesta de lquidos

Ensear los cuidados de las heridas al paciente y familiar

Fomentar la importancia de ingerir mnimo 2 litros de agua al da, ayuda a

tener una lactancia materna efectiva.
La paciente o familiar debe estar instruido para la curacin y cuidados bsicos
de las heridas cuando la paciente se encuentre en su domicilio y evitar el
tener que regresar continuamente a la institucin.

PLAN DE CUIDADO ENFERMERO

DOMINIO:

4 Actividad Ejercicio

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
ETIQUETA (Problema) P:

RESULTADO

ESCALA DE MEDICIN
2
3
4

NIVEL
DESEABLE
5

000604 Muestra
apetito normal
100701 Energa

No comprometido

0006 Energa
psicomotora
0007 Estado
nutricional
energa

Levemente comprometido

0002
000201 Equilibrio
Conservacin entre la actividad y el
de la energa
descanso.

Moderadamente comprometido

000109 Recuperacin
de la energa con el
descanso

Sustancialmente comprometido

000103 Aspecto
descansado
Gravemente comprometido

0001
Resistencia

000113 Hemoglobina
000114 Hematocrito

Decaimiento, Somnolencia y
Expresin verbal.

3 Equilibrio de la energa

000101 Realizacin de
la rutina habitual
000102 Actividad

FACTORES RELACIONADOS (Causa) E:

CARACTERSTICAS DEFINITORIAS
(Signos y Sntomas) S:

INDICADOR
1

00093 Fatiga

Gasto de energa

CLASE:

INTERVENCION
0180 MANEJO DE LA ENERGA
ACTIVIDADES
Determinar la percepcin de la causa de fatiga por parte del paciente
Seleccionar intervenciones para reducir la
combinaciones de categoras farmacolgicas y no
farmacolgicas
Corregir los dficits del estado fisiolgico.

fatiga

FUNDAMENTO
Es necesario saber la causa que ocasiona la falta de energa para implementar acciones
que la disminuyan.
utilizando Para mejorar la energa y disminucin de la fatiga es necesario emplear estas medidas,
de primera instancia, las no farmacolgicas.

Determinar qu actividad, que elija la paciente y en qu medida es

necesaria para aumentar la resistencia en forma gradual
Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energticos
adecuados.

Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga fsica

y emocional.
Ayudar al paciente a identificar las tareas que pueden ser realizadas
por los familiares y amigos en casa para evitar o aliviar la fatiga
Considerar la comunicacin electrnica para mantener el contacto
con los amigos cuando las visitas no son posibles o aconsejables.
Limitar los estmulos ambientales (luz y ruidos) para facilitar la
relajacin.

Si la causa es por algn desequilibrio fisiolgico, corregirlo es la medida adecuada para

mejorar la energa.
Es importante conocer con que actividades la paciente puede disminuir la fatiga al final
del parto, por ejemplo, dormir, descansar en cierta posicin etc.
La ingesta adecuada de nutrientes ricos en carbohidratos le ayudaran a recuperar la
energa a la paciente asi como a la reposicin de glucosa que disminuyo debido al ayuno
y a los pocos alimentos ingeridos en los ltimos das, siempre y cuando no exista
alteraciones como DM.
Es importante controlar los signos de fatiga, si estos aumentan o disminuyen pudiendo
complicar la situacin.
Existen actividades que familiares, amigos y personas cercanas pueden hacer para
ayudar a la paciente a que descanse y pueda recuperar la energa.
Ayuda a tener comunicacin con personas cercanas que puedan ayudar a sus
actividades o pendientes que estn influenciando en el mejoramiento de la paciente.
Los estmulos ambientales molestos influencian en el sueo y descanso de la paciente
por lo que hay que procurar este en el entorno ms relajado posible.

Limitar la cantidad de visitas y las interrupciones por parte de las Como parte de estimulos externos la excesiva cantidad de personas que entran a la sala
mismas.
de la paciente hacen que se interrumpa el sueo y descanso.
Favorecer el reposo/limitacin de actividades con perodos de El reposo post parto es indispensable en la recuperacin de la energa.
descanso protegidos de eleccin.
Fomentar las siestas.
Las siestas durante el da favorecen a reponer energa durante el da, ya que durante la
noche la paciente dormir pocas horas por factor de la alimentacin del recin nacido.
Planificar las actividades para los perodos en los que el paciente Las actividades que sean necesarias de realizar se pueden hacer despus de la siesta o
tiene ms energa.
despus de haber comido y haber recobrado energa.

Ayudar en las actividades fsicas normales (deambulacin, traslados,

giros y cuidado personal).
Favorecer la actividad fsica (deambulacin o realizacin de
actividades de la vida diaria), coherente con los recursos energticos
del paciente.

Es importante que durante las primeras horas post parto, la paciente obtenga ayuda
para cualquier tipo de movilizacin.
Es importante que una vez que inicia la etapa de puerperio, la paciente se vaya
reincorporando poco a poco a sus actividades de la vida diaria de acorde a la energa
que obtenga.

MEJORAR EL SUEO 1850

ACTIVIDADES
Determinar el esquema de sueo/vigilia del paciente.

FUNDAMENTO
Es necesario vigilar el sueo de la paciente, ya que es una de las mayores de formas de
recobrar energa despus del parto.
Observar/registrar el esquema y nmero de horas de sueo del El patrn de sueo deber ser regular y que satisfaga el recobro de recursos
paciente.
energticos.
Fomentar el aumento de las horas de sueo,
Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchn y cama) para Los factores externos (luz, ruido, ventilacin) favorecen a un mal ciclo de sueo por lo
favorecer el sueo.
que resulta necesario identificarlos para mejorar el entorno de la habitacin, asi como
Controlar la ingesta de alimentacin y bebidas a la hora de irse a la otros factores propios de la madre como la alimentacin durante, la cena, los tipos de
cama para determinar los productos que faciliten o entorpezcan el alimentos etc. Que pueden favorecer a no dormir.
sueo.
Identificar si hay medidas que favorezcan la mejora del sueo. (Leer, escuchar msica,
Comentar con el paciente y la familia tcnicas para favorecer el ver televisin etc.)
sueo.

MANEJO DE LA NUTRICION 1100

ACTIVIDADES
Determinar - en colaboracin con el dietista, el nmero de caloras y
tipo de nutrientes necesarios, para satisfacer las exigencias de
alimentacin.
Fomentar la ingesta de caloras adecuadas al tipo corporal y estilo de
vida.
Fomentar la ingesta de hierro en las comidas.
Fomentar el aumento de ingesta de protenas, hierro y vitamina C
Dar comidas ligeras, en pur y blandas,

FUNDAMENTO
Es necesario proporcionar alimentos que produzcan energa y al mismo tiempo
proporcionen nutrientes necesarios a la paciente para mejorar lo ms pronto posible.
La cantidad de caloras deber ser proporcional a las necesidades de la paciente despus
del trabajo de parto para la recuperacin de hemoglobina y sangre y que a la vez
satisfaga para la produccin de leche materna de buena calidad.
El hierro mejora los niveles de hemoglobina y previene la anemia.
Estos elementos son necesarios para un ptimo estado nutricional y prevencin de
enfermedades.
Durante las primeras horas postparto el organismo est empezando a adecuarse a su

modo normal, por lo cual no es recomendable la ingesta de alimentos slidos difciles de

digerir y metabolizar en el organismo de la paciente.
Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en caloras y Es importante que los alimentos sean nutritivos para reponer lo gastado durante el
protenas y bebidas que puedan consumirse fcilmente.
embarazo y parto, ricos en caloras para la recuperacin de energa, solucionar la
hipoglucemia, que sean abundante en lquidos para compensar la volemia perdida y la
produccin de leche materna.
Realizar una seleccin de comidas.
Es necesario seleccionar los tipos de alimentos que la paciente deber consumir en
abundancia y que favorezcan a las necesidades a las que se enfrenta.
Proporcionar informacin adecuada acerca de necesidades La paciente deber estar informada de las necesidades nutricionales a las que se
nutricionales y modo de satisfacerlas.
enfrenta y el porqu del tipo de dieta que debe consumir.
Ayudar al paciente a recibir asistencia de los programas nutricionales Fomentar la asistencia a la especialidad de nutricin tanto para la madre como para el
comunitarios apropiados
recin nacido y que esto favorezca a un estado ptimo de nutricin.

PLAN DE CUIDADO ENFERMERO

DOMINIO:

7 rol/relaciones

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
ETIQUETA (Problema) P:

Lactancia Materna Ineficaz

FACTORES RELACIONADOS (Causa) E:

CLASE:

RESULTADO

INDICADOR
1

ESCALA DE MEDICIN
2
3
4

NIVEL
DESEABLE
5

Descripcin de la
tcnica adecuada
para amamantar al
beb

Descripcin de signos
de mastitis,
obstruccin de los
conductos
Descripcin de las
tcnicas adecuadas
de expulsin,
almacenamiento de
leche materna

Extenso

1800
Conocimiento:
lactancia
Descripcin de la
materna
evaluacin del pezn

Sustancial

Descripcin de las
succiones nutritivas
frente a las no
nutritivas

Moderado

CARACTERSTICAS DEFINITORIAS
(Signos y Sntomas) S:

Escaso

Descripcin de la
posicin adecuada
del lactante durante
la lactancia

Ninguno

Pezn invertido, pezn borrado, grietas, inadecuada tcnica

de amamantamiento

Dolor, expresin verbal, llanto continuo del beb,

insatisfaccin.

3 desempeo del rol

Alineacin y unin
adecuadas
Sujecin areolar
adecuada
1000.
Establecimiento de la
lactancia materna:
lactante

Compresin areolar
adecuada
Succin y colocacin
de la lengua
correctamente

Reflejo de eyeccin de
leche (bajada de leche)
Cese de la
hipersensibilidad del
pezn
Satisfaccin con el
proceso de lactancia

Completamente adecuado

Nivel de llenado del

pecho previo a la
lactancia

Sustancialmente adecuado

1001.
Establecimiento de la
lactancia materna:
madre

Moderadamente adecuado

Sostiene el pecho
manteniendolo en
forma de C

Inadecuado

Comodidad de la
posicin durante la
alimentacin

Ligeramente adecuado

Lactante satisfecho
tras la lactacin

INTERVENCIN NIC:

Asesoramiento en la lactancia

ACTIVIDADES

FUNDAMENTO

Determinar el conocimiento de la alimentacin del pecho

Evaluar la comprensin de la madre de las pautas alimentarias del beb
(sujecin, succin y estado de alerta)

Sabremos las debilidades y fortalezas de la madre y as poder educarla

acerca de la lactancia materna.

Monitorizar la habilidad materna al acercar al beb al pezn

Evaluar la forma de succin/deglucin del recin nacido
Mostrar la forma de amamantar
Instruir en tcnicas de relajacin, incluyendo el masaje de los pechos
Fomentar que la madre utilize ambos pechos en cada toma
Demostrar el masaje de los pechos y comentar sus ventajas para
aumentar el suministro de leche
Monitorizar la integridad de la piel de los pezones
Recomendar el cuidado de los pezones
Monitorizar la capacidad de aliviar correctamente la congestin de los
pechos

Una buena tcnica en el amamantamiento tiene por ventajas evitar

molestias o problemas a futuro en la madre y en el bebe.
Descartar problemas fisiolgicos en el beb.
Mostrarle las diferentes tcnicas y que ella elija la mejor y ms cmoda
Evitando el estrs, la lactancia es ms amena
Ambos se vacan y se previene la congestin de una mama
Con el masaje evitamos el congestionamiento de los conductos y se junta
la leche para que las tomas sean ms exitosas.
La ducha diaria es la medida higinica correcta y suficiente. Secar bien
para evitar la humedad. No hay que limpiar pezones ni antes ni despus
de las tomas. No es recomendable el uso de cremas para el pezn (la
propia leche tiene sustancias antispticas y reparadoras lanolina).

INTERVENCIN NIC:

Ayuda en la lactancia materna

ACTIVIDADES

FUNDAMENTO

Vigilar la capacidad del beb para mamar

Observar al beb al pecho para determinar si la posicin es correcta
Observar la capacidad del beb para coger correctamente el pezn
Animar a la madre a que no limite el tiempo de mamar del beb

Observar si no hay algn problema para que el beb se amamante

Una posicin correcta nos previene de futuros problemas en ambos.
Un buen agarre evita molestias en el beb y la madre.
El beb cuando se sienta satisfecho soltar la mama por s solo.

Ensear a la madre la posicin correcta que debe adoptar

Si la madre est ms relajada durante las tomas y la lactancia es ms

exitosa.

Ensear la tcnica correcta de interrumpir la succin del beb

Introducir un dedo en la comisura de su boca para que se deshaga el

vaco.
Para prevenir o curar molestias en pezones

Ensear los cuidados de los pezones

Fomentar el uso de sujetadores cmodos

Comodidad de la madre.

PLAN DE CUIDADO ENFERMERO

DOMINIO:

7 Rol/relaciones

RESULTADO

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIN
2
3

NIVEL
DESEABLE
4

Completamente adecuado

Riesgo de Desempeo Inefectivo

del Rol

Capacidad para
cumplir las
expectativas del
rol

FACTORES RELACIONADOS (Causa) E:

Preparacin inadecuada para el rol
materno

Ejecucin de las
conductas del rol
parental

CARACTERSTICAS DEFINITORIAS
(Signos y Sntomas) S:

Estrategias
referidas para el
cambio de rol

Moderadamente adecuado

Descripcin de los
cambios
conductuales con
un nuevo
miembro de la
familia

Ligeramente adecuado

1501.
Ejecucin
del rol

Inadecuado

Comodidad
referida con la
expectativa del
rol

N/A

3. Desempeo del rol

Sustancialmente adecuado

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
ETIQUETA (Problema) P:

CLASE:

INTERVENCIN NIC:

Apoyo al cuidador

ACTIVIDADES

FUNDAMENTO

Determinar el nivel de conocimientos del cuidador

Estudiar junto con el cuidador los puntos fuertes y dbiles
Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad
Observar si hay indicios de estrs
Ensear al cuidador tcnicas de manejo del estrs

Siempre demostrado

Frecuentemente demostrado

expresa satisfaccin
con el rol de padre

A veces demostrado

verbaliza atributos
positivos del nio

Raramente demostrado

2211. Ejecucin del

rol de padres

Nunca demostrado

demuestra empata
hacia el nio

Si la madre no tiene conocimientos del cuidado al beb no se sentir preparada y

su estrs aumentar, as podremos saber en qu aspectos educarla para que ella se
sienta preparada a ejercer el rol.
Es fundamental que la madre no caiga en ansiedad o estrs y ponga de su parte
para aprender el cuidado del beb.

INTERVENCIN NIC:

Fomentar la paternidad

ACTIVIDADES

FUNDAMENTO

Ayudar a los padres en el cambio de papeles y en las expectativas de

la paternidad
Ensear a los padres a responder a las conductas mostradas por el
nio
Escuchar los problemas y preocupaciones de los padres sin juzgarlos

Explicando los cambios que conlleva la llegada de un nuevo integrante y los

cambios que este traer a sus vidas disminuiremos la ansiedad.

Ensear y modelar habilidades para enfrentarse con los problemas

Disminuye la ansiedad de los padres saber cmo enfrentar los problemas

Proporcionar los consejos necesarios en los diferentes niveles del

desarrollo
Modelar y fomentar la relacin parental con el nio

Los padres se sentirn ms preparados al conocer los cambios normales en el

desarrollo del beb.
Explicando la importancia de la relacin ser ms fcil la adaptacin

Reducir el estrs del no saber el porqu del comportamiento del nio

Ayuda a controlar y disminuir la ansiedad y el estrs

1. PLAN DE ALTA
La valoracin puerperal se enfoca en tres reas interrelacionadas de atencin: los cambios fsicos y adaptaciones psicolgicas de
la madre, las necesidades educativas de los padres y el ajuste familiar al nuevo hijo. Durante la valoracin puerperal la enfermera
identifica los aspectos positivos de la mujer o la familia, as como los problemas reales y potenciales que pueden alterar el
bienestar materno o familiar. Por ltimo, los hallazgos de la valoracin modifican el plan de atencin.
Antes del egreso real la enfermera debe pasar tiempo con la pareja para determinar si tienen preguntas de ltimo minuto. En
general, la enseanza para el egreso debe incluir lo que sigue, por lo menos:
1.

La

mujer debe establecer contacto con la persona que la atiende si desarrolla cualquiera de los signos de

complicaciones posibles:
- Fiebre sbita persistente o en picos.
- Cambio en la caracterstica de los loquios, fetidez, regreso a hemorragia rojo brillante, cantidad excesiva.
- Evidencia de mastitis, como sensibilidad mamaria, reas enrojecidas o malestar.
- Evidencia de tromboflebitis, como dolor en la pantorrilla, sensibilidad, rubor.
- Evidencia de infeccin urinaria, como urgencia, poliquiuria, sensacin de quemante con la miccin.
- Depresin puerperal profunda continua o incapacitante.
- Evidencia de infeccin en la herida (ya sea espisiotoma o cesrea), como rubor, edema, equimosis, secrecin o falta
de aproximacin de los bordes.
2.

La mujer debe contar con los nmeros telefnicos de la unidad de puerperio y la sala de cunas; debe alentrsele para

que llame si tiene cualquier pregunta, sin importar qu tan sencilla sea.
3.

La paciente debe recibir informacin sobre instituciones locales y grupos de apoyo.

4.

Tanto las madres lactantes como las que usan bibern deben recibir informacin sobre sus necesidades nutricionales

especficas. Se les debe decir que continen con los complementos de vitaminas y hierro hasta su examen puerperal.
5.

La mujer debe tener una cita para su examen puerperal y para el primer examen de nio sano para el lactante antes

de que salgan de la unidad.

6.

Los nuevos padres deben ser capaces de brindar los cuidados bsicos a sus hijos y deben saber cundo se espera

que se desprenda el cordn umbilical; cundo necesitar sus primeras vacunas; etctera. Tambin deben sentirse
cmodos cuando alimentan y manejan al lactante y deben estar conscientes de las consideraciones bsicas de seguridad,
inclusive la necesidad del uso de una silla para el automvil siempre que el lactante vaya en uno.
7.

Los padres tambin deben conocer los signos y sntomas infantiles que sealan posibles problemas y a quin deben

comunicarlos.