FRMACOS Y DOSIS

Luis Arias Rodrguez

Servicio de Anestesiologa y Reanimacin
Hospital General Yage. Burgos

INTRODUCCIN
En los ltimos aos el uso de tcnicas de anestesia regional en nios se ha incrementado con
el fin de disminuir las necesidades de anestesia general y para el manejo del dolor postoperatorio.
Las tcnicas varian desde la infiltracin local y la anestesia tpica, al depsito de anestsico local a lo largo del neuroeje( epidural, intradural ) pasando por diferentes bloqueos de
nervios perifricos,tiles en el alivio del dolor en las diferentes intervenciones realizadas en los
pacientes peditricos.
La lidocana y sobre todo la bupivacana por su larga duracin de accin han sido los anestsicos locales ms utilizados. En la actualidad se han introducido dos nuevos anestsicos locales,
enantimeros puros, la levobupivacana y la ropivacana, con un perfil clnico similar que aportan
las ventajas de una duracin prolongada en concentraciones relativamente diluidas, con preferencia del bloqueo sensitivo sobre el bloqueo motor y con un umbral txico ms elevado lo que
les hace utiles en neonatos y lactantes sobre todo si son precisas infusiones continuas o repetidas.

DIFERENCIAS NIOS-ADULTOS
La prctica de la anestesia regional en nios presenta diferencias anatmicas, farmacocinticas y farmacodinmicas con respecto a los adultos, que condicionan especficamente la
dosificacin de los anestsicos.

ANATOMA
La mdula espinal en el recin nacido a trmino se extiende hasta L3, el saco dural
hasta S3-4 y a la edad de 1 ao alcanza el nivel del adulto. La mielinizacin es incompleta.

391

Estos factores determinan el empleo de volmenes menores de anestsicos locales y obliga a revisar el principio utilizado hasta ahora de administrar 1 ml/Kg de anetsico en la epidural caudal4-5-6.
El desarrollo incompleto de las membranas nerviosas y la progresiva mielinizacin en los
lactantes que se completa a los dos aos de edad favorece el uso de una concentracin mas
baja del frmaco para proporcionar una adecuada anestesia, analgesia y bloqueo neuromuscular.1-7-8 por otra parte la neurotoxicidad de los anestsicos locales podra estar aumentada.
La resistencia de los ligamentos y la profundidad del espacio epidural vara con la edad.

FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA
Las diferencias con los adultos se resumen en los siguientes puntos:
1-Los lactantes tienen mayor contenido de agua corporal, hasta tres veces el valor de los
adultos1-7. El volumen de distribucin estar aumentado y por tanto es necesario inicialmente
mayor cantidad de frmaco para conseguir la concentracin deseada.
2-Los anestsicos locales tipo Amida son metabolizados en el sistema microsomal enzimtico heptico ( citocromo P 450).Estas enzimas estan pobremente desarrolladas al nacimiento, lo que aumenta la vida plasmtica de los anestsicos y por ello su posible toxicidad,
sobre todo en infusiones continuas o si se administran dosis repetidas.
La bupivacana en infusin continua de 0,2 mgr/Kgr/h durante 48 horas alcanza concentraciones de 3 microgr/ml en plasma que son txicas.
3-Los anestsicos tipo Ester ( Procana, Clorprocana ) son metabolizados por las pseudocolinesterasas y esterasas no especificas en el plasma10.Aunque estan disminuidas en neonatos tienen el nivel suficiente para no permitir la acumulacin.Unicamente los pacientes con
niveles anormales de colinesterasa ( 1 de cada 2500 individuos) tendrn los niveles aumentados del anestsico local con posibilidad de efectos txicos.
4-Los neonatos tienen disminuida la concentracin plasmtica de proteinas que se unen
al frmaco fundamentalmente la Albumina y alfa-1-glicoproteina ( aumenta en situaciones de
stres )12-17. Ello implica ms frmaco libre,ms frmaco activo, ms riesgo de toxicidad.La acidosis
y la bilirrubina desplazan al anestsico local de su unin a las proteinas y aumentan la toxicidad.

DIFERENCIAS EN EL COMPORTAMIENTO
La prctica de la anestesia regional en nios exige la sedacin profunda o la anestesia
general para vencer la ansiedad por la separacin de los padres y lograr la inmovilidad que
precisan las tcnicas.El mayor inconveniente de esta prctica esta en no poder reconocer los
signos de alarma (intranquilidad, agitacin,tinnitus,sabor metlico, hormigueo en los labios)
que preceden a la neurotoxicidad y cardiotoxicidad derivados de la inyeccin intravenosa.

392

TOXICIDAD DE LOS ANESTSICOS

LOCALES EN LOS NIOS
En manos expertas y a las dosis establecidas son infrecuentes las complicaciones por
sobredosificacin.Los problemas mas importantes surgen de la sobredosificacin y se recogen
4 apartados:

1-NEUROTOXICIDAD
La inmadurez del sistema nervioso (mielinnizacin y maduracin incompleta) en lactantes favorece la lesin neurolgica. Los sintomas neurolgicos transitorios suelen pasar desapercibidos.7-8-9
Hay descrito un caso de sntomas neurolgicos transitorios con epidural lumbar con
bupivacana en nios pequeos.28 y un caso de lesin neurolgica severa incluyendo paraplejia, tetraplejia y lesiones cortical y subcortical por isquemia secundaria al embolismo aereo
provocado por una tcnica de prdida de resistencia con aire.3

2-EFECTOS HEMODINMICOS
Los nios menores de 8 aos tienen un sistema nervioso simptico de escasa influencia
sobre el sistema cardiovascular basal,esto provoca cambios hemodinmicos mnimos durante
las tcnicas regionales,incluso alcanzando niveles de T3-4.
El volumen vascular disminuido de las extremidades inferiores y la vasocostriccin de las
superiores facilita la estabilidad hemodinmica.

3-TOXICIDAD EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Cuando se alcanzan niveles txicos de anestsicos locales se pueden producir cuadros
convulsivos21-27. Hay dos trabajos con largas series de pacientes peditricos de al menos 20.000
pacientes en los que los porcentajes de convulsiones no superan el 0,01% y el 0,05% respectivamente.11-3

4-TOXICIDAD CARDIOVASCULAR
La cardiotoxicidad provocada por los anestsicos locales y descritos en la literatura
varian desde la muerte, cuadros de parada cardaca , episodios de taquicardia ventricular20,
bradicardia18, cuadros de elevacin del ST y aumentoo de la onda T.
Los estudios con animales recien nacidos muestran resistencia a la cardiotoxicidad de los
anestsicos locales que no se sabe si es extrapolable a los humanos.

393

SELECCIN DE ANESTSICOS LOCALES EN NIOS

Tendremos en cuenta tres principios para optimizar el riesgo beneficio:
1 El conocimiento de propiedades y dosis del anestsico a utilizar.
2 La seleccin del anestsico local cuya duracin de accin se ajuste ms al efecto deseado.
3 El empleo de la mnima concentracin y volumen capaz de conseguir el objetivo.
El procedimiento a realizar,el paciente a quien se dirige la tcnica y la situacin clnica
condicionar nuestra eleccin.

ANESTSICOS LOCALES
La FDA no tiene ningn anestsico local aprobado para los nios menores de 12 aos.
Los anestsicos utilizados en los nios han sido los mismos que en los adultos. Describiremos

TABLA 1
VOLMENES DE ANESTSICOS LOCALES RECOMENDADOS ( FRMULAS)

PROCEDIMIENTO

< 20 KG

Supraclavicular

0,5-1 ml/Kg

Bloqueo axilar

0,3-0,6

Bloqueo fascia iliaca

20-29 KG

30-45 KG

> 45 KG

15-20

20-22

22,5-25

10-15

13-18

18-20

20-25

25-30

30-35

Bloqueo plexo lumbar

0,7

10-12,5

12,5-15

15-17,5

Bloqueo peneano

0,1

2-2,5

3-4

EPIDURAL LUMBAR

EPIDURAL CAUDAL

VOLUMEN

NIVEL

0,5 ml/Kg

Genital,extremidad inferior

0,75 ml/Kg

Abdomen superior

Frmula Takasaki
Frmula de Armitage

0,05 ml/Kg/espacio a bloquear

0,5 ml/ Kg

Lumbosacro

1 ml / Kg

Toraco lumbar

1,25 ml/ Kg

Torcico medio

394

las caractersticas ms importantes de los ms utilizados ; los anestsicos tipo amida, incluyendo los dos nuevos ropivacana y la levobapivacana.Los frmacos del grupo ester apenas se
utilizan en nuestro pas.Las dosificaciones y volmenes se resumen en las tablas 1 y 2 .

TABLA 2
DOSIS Y PRINCIPALES CARACTERSTICAS DE LOS ANESTSICOS EN NIOS

FRMACO

POTENCIA CONCENTRACIN LATENCIA(MIN)

DURACIN(H) DOSIS MXIMA CONCENTRACIN

(MG/KG)

TXICA

Lidocana

0,5-2%

10-15

0,75-2

5-7,5

5 microgr/ml

Mepivacana

0,5-1,5%

10-15

1-1,25

Bupivacana

16

0,25-0,5%

20-30

2,5-6

Bolo:2,5
I.C.:0,4-0,5 nios

0,2-0,25 neona
Levobupivacana

16

0,5-0,5%

20-30

2,5-6

Similar bupi.

Similar bupi.

Ropivacana

12

0,2-0,25%

20-30

2,5-5

Bolo:2-3mg/Kg

5,2

I.C.:0,4 mg/K/h

LIDOCANA
Ampliamente utilizado con eficacia en diferentes tcnicas regionales peditricas . Tiene
un inicio de accin rpido y una duracin intermedia. Su absorcin disminuye y se prolonga su
duracin si aadimos adrenalina31 La dosis recomendada es de 5-7 mg /kg. y la concentracin
plasmtica txica de 5 microgr/ml. Las concentraciones a las que se utiliza varian del
0,5 1,5 %.
En infusiones continuas puede acumularse un metabolito activo, el MEGX ( monoetilglicinexilidina), que es capaz de provocar convulsiones33.
La lidocana se combina con bupivacana para establecer un inicio rpido del bloqueo 35-36.
Administrado en el espacio epidural puede provocar sntomas neurolgicos transitorios: dolor
radicular37 sndrome de la cauda equina38.
La lidocana en dosis de 0,3-1 mg/kg con un lmite de 3mgr/kg se utiliza en la anestesia
regional intravenosa ( Bloqueo de BIER ) para reducir las fracturas del antebrazo de los nios.52-40
La combinacin de lidocana y prilocana al 2,5 % constituye la EMLA, una crema que
aplicada sobre la piel o mucosas provoca analgesia y tambin vasoconstriccin46-47.

395

Nunca debe sobrepasarse la cantidad de 1gr/5kg de peso por el riesgo de producir metahemoglobinemia. Los recien nacidos y lactantes (< 3m ) tienen reducida la metahemoglobina
reductasa en un 50% respecto de los adultos.44 y la prilocana tiene 2 metabolitos que la oxidan.

MEPIVACANA
El inicio de accin y la duracin es intermedia. Se ha utilizado en los diferentes aproximaciones epidurales a dosis variables:
Epidural torcica: 3-5mgr/kg .
Epidural caudal: 7-11mgr/kg.
Plexo braquial : 7-10 mgr/kg45-58.

BUPIVACANA
El inicio de accin es lento y la duracin larga. El perfil txico es el peor de todos los anestsicos locales y tiene un pequeo margen de seguridad a pesar de lo cual ha sido el frmaco
ms utilizado en anestesia locoregional infantil por el bloqueo diferencial que provoca (sensitivo-motor), su larga duracin de accin y la calidad de la analgesia.
De los diferentes trabajos publicados sobre su farmacocintica en nios se desprenden 3
conclusiones:
1. El volumen de distribucin, aclaramiento, y vida media en adultos es comparable a los
nios con excepcin hecha de los neonatos12,16,24,32,34,35,36,61,70.
2. La vida media y el volumen de distribucin es mayor en neonatos y lactantes aunque
el aclaramiento es similar a los adultos.
3. La infusin continua de bupivacana favorece la acumulacin llegndose a superar los
lmites considerados txicos de 4 microgramos/ml tanto en nios como en adultos.26,59,60,65,68
La toxicidad de los anestsicos locales es aditiva y por tanto si combinamos dos anestsicos (p.e. bupivacana y lidocana) la dosis mxima de cada uno se ajustar en proporcin a la
dosis del otro.Si un anestsico es administrado a la mitad de su dosis mxima, el otro nunca
deber superar la mitad de su respectiva dosis mxima.
La dosificacin presenta gran variabilidad en funcin de las tcnicas y los diferentes trabajos publicados.En la epidural caudal se han utilizado concentraciones del 0,25% a 1 ml/Kg
exponindose al paciente a la dosis lmite y a bloqueo motor .Se deben evitar estas concentraciones a no ser que se utilicen como tcnica anestesica nica73. Los nios sometidos a ciruga
abdominal y genital y bajo anestesia general obtienen la misma calidad de anestesia con concentraciones del 0,125% y volumenes de 1ml/Kg .71,72
Para la analgesia postoperatoria epidural se utilizan concentraciones del 0,125% o incluso menores si aadimos opiaceos (1-2 microgramos/ml de fentanilo).16,24,62,64,65,73

396

La anestesia espinal con el nio despierto ( dosis de 0,3-0,5 mg/Kg) es una alternativa a la
anestesia caudal para la cirugia en nios prematuros o lactantes de alto riesgo.74,75.
La infiltracin local o los bloqueos selectivos (de pene,dedos) con bupivacana no precisan dosis excesivas, al contrario que los bloqueos del nervio ilioinguinal e iliohipogstrico que
requieren dosis elevadas de 1-1,25 ml/Kg en cada lado aunque no debe sobrepasarse nunca la
dosis lmite de 2,5 mgr/Kg63,66,76,77.Los bloqueos en la extremidad inferior( nervio femoral,citico,lumbar,o poplteo) requieren dosis de bupivacana de 2,5mg/Kg.39,56,67,77,78

NUEVOS ANESTSICOS LOCALES

Se han introducido dos molculas nuevas, enantimeros puros, con una potencia equivalente a la bupivacana racmica pero con unos umbrales de toxicidad mayor : ropivacana y
levobupivacana.

ROPIVACANA
Es el primer enantimero puro introducido en la prctica clnica. En estudios con animales la dosis letal es el doble que para la bupivacana 79 y la toxicidad nerviosa y cardaca se produce con dosis equipotentes superiores80.Produce menor bloqueo motor.
Los estudios farmacocinticos en nios muestran valores similares a los de la bupivacana a excepcin hecha de la vida media que es mayor , probablemente por un retraso en la
absorcin debido a la propiedad vasoconstrictora de la ropivacana.
Dosis similares de bupivacana y ropivacana producen analgesa equivalente83-86-87.
La dosis de ropivacana para la anestesia caudal varia de 0,2-0,25% en un volumen de 0,50,85 ml/kg.81-82-84-85
Hay descrito un caso de isquemia del pene tras bloqueo del nervio dorsal con 8 ml de
ropivacana al 0,75% probablemente por el efecto vasoconstricrtor de la ropivacana89.La
administracin intratecal de la ropivacana puede causar trastornos neurologcos.

LEVOBUPIVACANA
El enantimeeo S de la bupivacana racmica tiene una toxicidad intermedia entre la
ropivacana y la bupivacana racmica. Los estudios con voluntarios humanos demostraron
afectacin menor de la funcin miocrdica con la levobupivacana.91 que con la racmica.
La potencia de la levobupivacana es comparable a la de la bupivacana racemica por la
que dada la ausencia de estudios publicados sobre dosis en nios, se toman los lmites de la
ltima.Se ha utilizado con xito en el bloqueo iloinguinal e iliohpogstrico en nios de 6

397

meses a 12 aos95 En estudios publicados la potencia de la bupivacana racmica al 0.25%, la

levobupivacana al 0,25%y la ropivacana al 0,2% en volumenes de 1ml/kg para anestesia caudal es similar aunque todos estan en dosis superiores a los requeridos para una anestesia efectiva ( Ed 50 ).
La levobupivacana se une con ms avidez a la alfa1-glicoproteina, habr menor cantidad
de frmaco libre93-94 aunque el pico plasmtico de levobupivacana inicial es mayor por diferencias en la absorcin , distribucin y metabolismo92.
El bloqueo motor es ligeramente inferior pero el efecto ligeramte prolongado92.

ANLISIS RIESGO - BENEFICIO DE LA ANESTESIA

Los riesgos son conocidos pero dificilmente cuantificables y con la informacin disponible es imposible hacer un anlisis preciso.
Hay riesgos derivados de la tcnica ( infeccin, hematoma, inyeccin intravascular, puncin dural,lesin traumtica de un nervio ) y derivados del anestsico local ( convulsiones , ataque cardiaco ) .
Los beneficios de la anestesia loco regional son ,en gran medida ,subjetivos:
1
2
3

Nio despierto y libre de dolor tras la ciruga.

Ausencia de complicaciones derivadas de la toma de analgsicos:Aines, opioides.
Dismincin de la prdida de sangre y mejora de la perfusin.

La relacin riesgo beneficio de la anestesia locoregional en lactantes y nios depende de

que las propiedades , el perfil txico y el coste del anestsico sea el apropiado a la situacin.El
uso de concentraciones adecuadas, la observacin de los limites de dosis y la introduccin de
los nuevos frmacos ms seguros son ms importantes que el tipo de anestesia que empleemos en relacin al riesgo.

CONCLUSIONES
La posibilidad de toxicidad con el uso de anestsicos locales en nios es mnima, no
demostrandose un riesgo aadido en comparacin con otras alternativas.
Debern conocerse bien los volumenes y concentraciones de cada frmaco asi como su
dosis txica.
La eleccin del frmaco estar en funcin de las preferencias individuales, la familiaridad,
la intensidad del bloqueo y la duracin esperada del efecto.
Hay procemidientos en que por las caracteristicas del paciente,las necesidades de la tcnica( volumen y concentracin),la absorcin aumentada( intrapleural) o por el uso de infusiones
continuas, es necesario administrar los nuevos frmacos con perfiles y metabolismo mas rpido.

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