LAS HEPATITIS VIRALES

Las hepatitis virales tienen gran importancia a nivel mundial por su elevada
prevalencia e incidencia. Consisten en un proceso inflamatorio del hgado, con
lesin hepatocelular en algunos casos, que puede ser producido por distintos
agentes virales hepatotropos. La afectacin del hgado se acompaa de
alteraciones analticas ms o menos caractersticas, como es la elevacin de
los niveles de transaminasas y, slo en algunos casos, de manifestaciones
clnicas.
Son numerosos los virus capaces de producir una hepatitis, siendo los ms
frecuentes los virus A de la hepatitis (VAH), virus B de la hepatitis (VBH), virus
delta de la hepatitis (VDH), virus C de la hepatitis (VCH) y virus E de la
hepatitis. Tanto la hepatitis A como la E suelen cursar de forma aguda, se
resuelven sin dejar secuelas y confieren inmunidad de por vida. Sin embargo la
hepatitis B y la C pueden evolucionar haca la cronicidad (5-10% y 80%
respectivamente) y posteriormente originar una cirrosis heptica (25-50% de
los casos) y en algunos casos incluso el desarrollo de un hepatocarcinoma. El
VDH es un virus defectivo que necesita al VBH para causar infeccin.
La clnica de la enfermedad es similar independientemente del virus que la
cause.

Las

hepatitis

agudas

suelen

producir

inicialmente

molestias

gastrointestinales inespecficas (nauseas, vmitos, falta de apetito, dolor

abdominal, fiebre) y astenia, adems la orina se vuelve oscura y las heces ms
plidas de lo habitual. Despus aparece, en el 50% de los casos, ictericia
(coloracin amarillenta de piel y mucosas). Las hepatitis crnicas no suelen
producir sntomas y pasan desapercibidas a no ser que se realice un anlisis
de sangre especfico. En fases ms avanzadas de la enfermedad, es decir,
cuando la enfermedad ha evolucionado a una cirrosis pueden producirse
descompensaciones como ascitis, hemorragia digestiva y encefalopata.
Respecto al modo de transmisin de las hepatitis virales, es diferente segn el
agente causante. El VAH y el VEH se transmiten por va fecal-oral por lo que es
comn que se produzcan casos por contacto familiar, colegios, instituciones
cerradas, etc. En el caso del VBH, la transmisin es por va parenteral

(transfusiones, drogadiccin, uso de material mdico no desechable,...) o por

contacto sexual. Tambin la transmisin vertical (madre a hijo durante la
gestacin o el parto) es importante, pero con el uso de medidas de
inmunizacin (inmunoglobulinas ms vacuna) se evitan el 95% de estos casos.
El VDH se transmite sobre todo por va parenteral. La transmisin del VCH es
fundamentalmente a travs de productos sanguneos, siendo el VCH es
responsable del 80-90% de las hepatitis por transfusiones sanguneas. La
prevalencia de infeccin por VCH en hemoflicos y drogadictos tambin es muy
elevada. Otras vas de transmisin, como la sexual y la vertical, son muy poco
frecuentes.
Tanto la hepatitis B como la C se consideran un problema a nivel mundial por la
alta prevalencia que tienen y las consecuencias de su evolucin. Se calcula
que existen alrededor de 300 millones de portadores crnicos del VBH y 100
millones de portadores del VCH en el mundo, siendo este ltimo la principal
causa de hepatopata crnica y de transplante heptico. Por ello, es muy
importante diagnosticar y tratar adecuadamente estas enfermedades en fases
tempranas.
Diagnstico de hepatitis por los virus B y C
Los marcadores virales en suero son el primer paso para el diagnstico
etiolgico de las hepatitis. El diagnstico de la infeccin por VBH se basa en la
determinacin en sangre del antgeno de superficie (AgHBs), que es el primero
en aparecer, incluso antes de la elevacin de las transaminasas. La
persistencia en sangre ms de 6 meses del AgHBs indica que la infeccin por
VBH se ha hecho crnica. Otro antgeno del VBH es el AgHBe que es un
marcador de replicacin y coincide con la aparicin en sangre del DNA-VBH.
En la fase crnica de la enfermedad se detectan los mismos marcadores
aunque a veces el AgHBe se negativiza y aparece antiHBe an en presencia
de DNA-VBH. La determinacin de la carga viral es importante sobre todo en el
curso del tratamiento para valorar la eficacia del mismo.
El diagnstico de la infeccin por VCH en fase temprana tiene que ser
mediante la determinacin en suero del RNA-VCH por la tcnica de PCR

(reaccin de polimerasa en cadena) que aparece al mismo tiempo que

comienzan a elevarse los niveles de transaminasas. Los anticuerpos frente al
VCH (antiVCH) generalmente no se detectan hasta las 4 semanas despus de
la infeccin. En fase crnica las transaminasas pueden o no estar elevadas. Es
imprescindible la determinacin de la carga viral y del genotipo del VCH para
decidir la pauta de tratamiento a seguir y para valorar la eficacia del mismo, por
lo que ambas pruebas deben realizarse en el momento del diagnstico.
Adems de los marcadores virales hay que realizar un estudio analtico
completo, que incluya la determinacin de los niveles de transaminasas y
otros parmetros necesarios para valorar la gravedad de la enfermedad
heptica. Tambin se debe realizar una ecografa abdominal que permite
identificar signos de cirrosis y descartar la existencia de hepatocarcinoma. En
ocasiones es necesario recurrir a otras tcnicas como la tomografa axial
computerizada (TAC) o la resonancia magntica nuclear (RMN).
Para conocer el dao heptico que tanto el virus B como el virus C producen, la
biopsia heptica se considera el mtodo de referencia para evaluar la
gravedad de la lesin, permitiendo conocer el estadio de fibrosis y el grado de
actividad necroinflamatoria. Es una tcnica con mnimas, aunque posibles,
complicaciones. Hoy en da se dispone tambin de otra tcnica: la elastografa
heptica, que es un mtodo sencillo, inocuo y rpido para cuantificar el grado
de fibrosis que existe en el hgado, permitiendo hacer un seguimiento evolutivo
de la lesin heptica sin efectos secundarios.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento de las hepatitis virales crnicas es conseguir suprimir
la replicacin viral para controlar la progresin de la enfermedad y mejorar el
pronstico a largo plazo.
El tratamiento de la hepatitis crnica por virus B ha variado mucho en los
ltimos aos con la aparicin de nuevos frmacos con probada eficacia
antiviral. Existen distintas posibilidades teraputicas en funcin de las
caractersticas del paciente y de la infeccin, que van desde la administracin
del interfern pegilado hasta la indicacin de tratamiento con anlogos de

ncleos/tidos por va oral (lamivudina, adefovir, entecavir,...). El xito del

tratamiento se basa en la negativizacin del DNA-VBH y la seroconversin del
AgHBe y, en ltimo caso, del AgHBs.
El tratamiento de la hepatitis crnica C tambin ha evolucionado, mejorando
su eficacia y haciendo un poco ms fcil el cumplimiento por parte del paciente.
Hoy en da el tratamiento de eleccin es la combinacin del interfern pegilado,
que se administra una sola vez por semana por va subcutnea, y la ribavirina
diaria por va oral. Ambos antivirales actan sinrgicamente consiguiendo una
respuesta favorable en un alto nmero de los casos. La pauta de tratamiento es
diferente en funcin sobre todo del genotipo de VCH que exista. Se considera
que el tratamiento ha sido efectivo cuando se consigue una respuesta
bioqumica y virolgica (transaminasas normales y RNA-VCH negativo en
suero) sostenida, es decir que persiste despus de 6 meses de finalizada la
terapia.
Por qu en la CUN?
En la Clnica Universitaria se llevan a cabo numerosos estudios de
investigacin en relacin con las hepatitis virales. Los resultados de todos estos
estudios contribuyen a conocer mejor estas enfermedades en beneficio de
nuestros pacientes, poniendo a disposicin de ellos la ms avanzada
tecnologa y ofrecindoles los ltimos avances teraputicos. Los profesionales
de la Clnica Universitaria estn altamente cualificados y tienen una amplia
experiencia en el manejo de las hepatitis virales. Hay que tener en cuenta que
el xito del tratamiento de estas infecciones se basa, no solo en la adecuada
eleccin del mismo, sino en otros muchos factores que a veces no se tienen en
cuenta. Por eso es muy importante en primer lugar hacer un buen diagnstico,
con la realizacin de las pruebas y anlisis necesarios para conocer con
precisin el estado del paciente y de su enfermedad. En algunas ocasiones se
detecta algn factor que hace que el tratamiento antiviral no sea efectivo, por lo
que hay que tratar este problema antes de iniciar la terapia para la hepatitis. En
segundo lugar conocer bien el arsenal teraputico del que hoy disponemos,
tanto su nivel de eficacia como los efectos adversos que pueda producir,
adems de sus indicaciones y contraindicaciones. En tercer lugar conocer bien

al paciente, sus caractersticas y su situacin personal. Y por ltimo, teniendo

en cuenta todo lo anterior, elegir bien el tratamiento adecuado para cada caso.
Cualquier tratamiento antiviral requiere un seguimiento exhaustivo -tanto clnico
como analtico- por profesionales expertos, para detectar precozmente
cualquier cambio importante que suceda y que pudiera precisar una
modificacin de la pauta de tratamiento o cualquier otra actuacin mdica
inmediata. En la Clnica Universitaria se ofrece un seguimiento preciso y
personalizado, garantizando as la optimizacin de los resultados conseguidos.