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PROTOCOLO SCREENING ECOGRFICO

PROTOCOLO
SCREENING ECOGRFICO
Seccin de Ecografa, rea de Medicina Fetal, Servicio de Medicina Materno-Fetal.
Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologia, Hospital Clnic de Barcelona
INTRODUCCIN
Los defectos congnitos representan un problema importante. Junto a la anoxia y la prematuridad son
los mayores responsables de la morbimortalidad perinatal e infantil. En muchos casos son la causa
de complicaciones y de secuelas asociadas a diferentes grados de discapacidad que comprometen el
desarrollo y la integracin social del individuo. Se estima una prevalencia del 3 6 %. Estos datos
justifican que se establezcan programas de cribado dirigidos a conseguir mejorar las tasas de
deteccin prenatal.
La ecografa, si bien no cumple todos los criterios propuestos por la OMS, es el mejor mtodo de
screening prenatal disponible. Se reconoce que su efectividad est directamente relacionada con la
organizacin racional y dirigida de su prctica, tanto desde el punto de vista de organizacin sanitaria
poblacional como del seguimiento de protocolos adecuados en los Centros en que se realiza.
La dificultad en seleccionar grupos de riesgo establece que deba realizarse a todas las gestantes y
considerar que todos los fetos deben ser explorados como si de alto riesgo se trataran.
En nuestro medio, el protocolo de atencin mdica durante la gestacin incluye la realizacin de 3
ecografas. Cada una de ellas presenta diferentes objetivos en funcin de la edad gestacional:
-

I trimestre: Semana 11 13,6. Preferente en la semana 13 13,6

II Trimestre: Semana 20 22. Preferente en la semana 21-22

III Trimestre: Semana 32 34.

En ocasiones se deben realizar otras ecografas complementarias a edad gestacional diversa con
objetivos definidos por las circunstancias particulares, establecidos en relacin a los datos de la
historia clnica y de la evolucin:
-

Antecedentes familiares y personales

Incidencias durante la gestacin.

Resultado de las pruebas complementarias, incluidas las ecografas

Nmero de fetos.

El contenido de esta gua clnica se refiere a la ecografa de screening de anomalas y alteraciones


del crecimiento fetal que se realiza en el II trimestre a todas las gestantes de bajo riesgo de
malformaciones. Tambin es aplicable a la ecografa realizada en cualquier edad gestacional dirigida
al estudio anatmico completo e integral del feto.

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1. METODOLOGA
1.1. Edad gestacional
A pesar de que los avances tecnolgicos permiten una evaluacin anatmica aceptable a partir de la
semana 18 en gran nmero de casos, la edad gestacional ptima para realizar el estudio anatmico
ms completo se mantiene entre las 21-22 semanas.
1.2. Va de acceso
La de eleccin es la transabdominal. En determinadas ocasiones en las que es necesario el estudio
ms detallado de la presentacin fetal, de la placenta o del crvix uterino se complementara con el
acceso transvaginal.
1.3. Calidad de la exploracin
Es importante que conste en el informe las condiciones particulares en que se ha realizado la
exploracin, diferenciando entre adecuada, limitada o subptima por la coincidencia de determinadas
circunstancias como el hbito materno o la presencia de cicatrices abdominales.
1.4. Objetivos
- Determinar el crecimiento fetal, considerando el intervalo de tiempo transcurrido desde las
ecografas previas. La edad gestacional por la ltima regla no se considera un parmetro fiable para
datar la gestacin. La edad gestacional se establece en la primera ecografa a partir de las biometras
fetales.
- Durante el primer trimestre. Hasta que el tamao del feto, estimado a partir de la longitud
crneo-nalga (LCN), sea igual o inferior a 84 mm se utiliza como referencia la LCN segn la
curva de Robinson corregida a novbre 2008.
- En fetos de LCN superior a 84 mm, la edad gestacional se establece a partir del Dimetro
biparietal (DBP).
- Comprobar el desarrollo normal de los diferentes rganos y sistemas
- Detectar las anomalas anatmicas fetales, placentarias o de la cantidad del lquido amnitico.
1.4. Consentimiento informado
Documento nico para todas las exploraciones ecogrficas realizadas durante la gestacin,
cumplimentado en el curso de la primera ecografa. Ver anexo 5.1.

2. CONTENIDO Y SISTEMTICA DE LA ECOGRAFA


2.1. Actitud y vitalidad fetal
- Comprobar la actividad cardiaca.
- Esttica fetal. Situacin y posicin fetal

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- Dinmica fetal. Presencia de movimientos corporales y de extremidades.


2.2. Biometras
- Dimetro biparietal (DBP).
- Permetro ceflico (PC).
- Permetro abdominal (PA).
- Longitud del fmur (LF).
Comprobar la correlacin con la edad gestacional y entre ellas con objeto de confirmar el desarrollo
proporcional y armnico del feto.
A partir de la semana 24 se incluye la estimacin del peso fetal, a partir de las 4 variables, DBP, PC,
PA y LF (Hadlock FP et al. Am J Obstet Gynecol 1985; 151(3): 333) o del PA y LF si las medidas
ceflicas no son aplicables (Hadlock FL, et al. Radiology 1984;150:535). El percentil correspondiente
se establece en funcin del sexo fetal a partir de las tablas de referencia elaboradas en nuestra
poblacin (F. Figueras et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008; 136: 20-24).
2.3. Estudio anatmico fetal
- Cabeza: Estudio bsico: Comprobar la morfologa e integridad del crneo. Identificacin de las
estructuras intracraneales a partir de los 3 cortes bsicos: transventricular, transtalmico y
transcerebelar: Comprobacin de la simetra de las estructuras intracraneales, localizacin de la hoz
del cerebro e identificacin de la disposicin normal del cavum del septum pellucido y de las astas
anteriores de los VL. Medicin de los ventrculos laterales a nivel del atrio (inferior a 10 mm) y
evaluacin de la disposicin de los plexos coroideos. Evaluacin de la cisterna magna (inferior a 10
mm). Medicin del dimetro cerebeloso transverso e identificacin del vermis.
- Cara: Identificacin de las rbitas y de los globos oculares y estimacin subjetiva de las distancias
orbitarias, labios, nariz y perfil.
- Cuello. Evaluacin del contorno y disposicin de las estructuras del cuello (tiroides y columna
vertebral)
- Trax. Comprobacin de la integridad del contorno. Evaluacin de la estructura y ecogenicidad
pulmonar.
- Corazn. Ecocardiografa bsica mediante ecografa bidimensional y aplicacin del Doppler color.
Comprobar la situacin y estimacin subjetiva del tamao del corazn en relacin al del trax.
Anlisis de los 5 cortes bsicos: cmara gstrica, 4 cmaras, salida de aorta (5 cmaras), salida de la
arteria pulmonar y corte transverso a nivel de la V con objeto de constatar: simetra de los ventrculos
y las aurculas. Comprobar la permeabilidad del foramen oval. Implantacin de las vlvulas mitral y
tricspide. Integridad del septo interventricular. Estimacin subjetiva de los dimetros y el cruce de la
aorta y la arteria pulmonar y su relacin con la trquea. Comprobar la direccin de los flujos en el
corte transverso a nivel de la V. Comprobar el retorno venoso pulmonar a la aurcula izquierda.
Comprobar que el ritmo cardaco es regular y estable y la frecuencia en los lmites normales.
- Abdomen: Confirmacin del situs visceral. Identificacin de las caractersticas de la cmara gstrica,
hgado y disposicin de los vasos intrahepticos, disposicin y ecogenicidad de las asas intestinales e
integridad de la pared abdominal. Identificacin de la insercin fetal del cordn umbilical
Evaluacin subjetiva de la estructura de la cortical y del parnquima renal y estimacin del dimetro
anteroposterior de la pelvis renal. Identificacin de la vejiga urinaria y del trayecto intraplvico de las
arterias umbilicales.
- Genitales externos
- Identificacin de las 4 extremidades. Comprobar la movilidad. Confirmar la integridad y disposicin
de los 3 segmentos de cada una de ellas:
- Extremidades superiores, apreciar la apertura de la mano y la presencia de los 5 dedos
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- Extremidades inferiores, comprobar las caractersticas de la planta del pie, de los talones y
la orientacin del pie con la pierna.
- Diafragma. Identificacin de la integridad en los cortes longitudinales
- Columna vertebral. Identificacin de la disposicin, osificacin e integridad de los diferentes
segmentos vertebrales en los 3 planos.
2.4. Placenta y cordn umbilical
- Ecoestructura y grosor.
- Evaluacin del polo inferior de la placenta y su relacin con el orificio cervical interno por ecografa
transabdominal o transvaginal. En caso de apreciar la localizacin oclusiva central, descartar placenta
previa oclusiva mediante ETV a partir de la semana 28.
- Evaluar la insercin placentaria del cordn umbilical, con objeto de descartar la insercin
extraplacentaria.
- Comprobacin del nmero de vasos del cordn umbilical, dos arterias y una vena.

2.5. Lquido amnitico


- Evaluacin subjetiva.
- En casos de sospecha de anomala. Realizar la evaluacin semicuantitativa mediante la mxima
columna vertical o el ndice de lquido amnitico dependiendo de la edad gestacional.
- Mxima columna vertical. En gestacin de menos de 24 semanas. Medicin de la mxima
columna vertical de lquido en rea libre de partes fetales y de cordn umbilical.
- Normal:
- Hasta la semana 20: 2 - 8 cm.
- A partir de la semana 20 2 10 cm.
- Oligohidramnios. Inferior a 2 cm.
- Oligohidramnios severo/anhidramnios. Inferior o igual a 1 cm.
- ndice de lquido amnitico. A partir de la semana 24.
- Normal: 5 25
- Oligoamnios: inferior a 5
- Polihidramnios: superior a 25.
2.6. Marcadores de Cromosomopatas.
En caso de que durante la exploracin se detecte alguno de los siguientes marcadores de
cromosomopata (marcadores dbiles) se realizar la bsqueda dirigida del resto de marcadores con
objeto de re-evaluar el riesgo previo de sndrome de Down, calculado por la edad materna en caso de
no disponer del cribado combinado de primer trimestre o por cualquier mtodo de cribado.
- Pliegue de nuca igual o superior a 6 mm antes de la semana 22.
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- Fmur corto. < 5 percentil


- Foco ecognico intracardiaco
- Pielectasia. Puntos de corte en relacin a la edad gestacional
-

Antes de las 20 sem: 4 mm


20 29 sem: > 5 mm
A partir de las 30 sem: >7 mm

- Intestino ecognico
La re-evaluacin y clculo del nuevo riesgo se obtiene aplicando los coeficientes de probabilidad (LR)
para anomalas aislada o combinadas propuesto por la FMF (anexo 5.3). En caso de que el riesgo
sea igual o superior a 1/270 se ofrecer la opcin de realizar el estudio del cariotipo fetal mediante
anlisis del lquido amnitico. En todos los casos se realizar estudio rpido mediante QF-PCR y
cultivo (Protocolo de Diagnstico Prenatal de las anomalas cromosomopatas y monognicas ).
2.7. Marcadores de anomalas evolutivas
En ocasiones la presencia de uno de los siguientes marcadores puede significar el inicio de una
anomala estructural progresiva. Programar controles ecogrficos sucesivos en caso de detectar:
- Marcadores intracraneales de DTN, signo de la banana y del limn sin detectar defecto
vertebral.
- Marcadores de anomala intracraneal. Ventrculos laterales o cisterna magna en el lmite de
la normalidad (> 9 mm).
- Marcadores de cardiopata. Discordancia leve del tamao de las 4 cmaras o de las grandes
arterias.
- Ausencia de cmara gstrica.
- Dilatacin intestinal significativa
- Hiperefringencia intestinal
- Nefrourolgicas. Pielectasia. Ecogenicidad renal aumentada / tamao renal lmite.
- Cantidad de lquido amnitico en los lmites de la normalidad.
2.8. Cortes fetales incluidos en la documentacin mdica.
- Almacenados en PACS y accesibles en SAP desde cualquier PC conectado a la red.
- En todos los casos. Identificacin con el nmero de la historia clnica.
Cortes normales
1. Ceflico. DBP
2. Abdominal. PA
3. Longitud de fmur.
4. Fronto-tangencial de la cara. Boca, nariz, mentn.
5. Trax. Corazn, 4 cmaras.
6. Corazn. Salida aorta
7. Corazn. Corte transverso a nivel de la V con Doppler color

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8. Abdominal transversal a nivel de los riones


9. Longitudinal parasagital. Diafragma y estmago
10. Longitudinal sagital. Columna vertebral, integridad piel.
11. Extremidades inferiores. Orientacin del pie con la pierna
12. Extremidades superiores. Antebrazo y mano
En caso de detectar anomalas.
- Grabar los cortes anormales estticos y los clips de video ms representativos.

3. RESULTADO
3.1. Normal
Programacin del control ecogrfico sucesivo alrededor de las 34 semanas.
3.2. Incompleto
Programacin del control ecogrfico sucesivo no ms tarde de 1-2 semanas para completar la
exploracin de las estructuras evaluadas con limitaciones o no evaluadas.
3.3. No concluyente (sospecha de anomala)
En caso de que se detecten marcadores ecogrficos asociados a anomalas todava no evidentes
(evolutivas) o que pueden ser transitorias.
Plan: Programar el intervalo de los controles siguientes, valorar la posibilidad de solicitar las
exploraciones complementarias para completar la informacin: serologas TORCH (en caso de
detectar marcadores asociados a infecciones), cariotipo fetal, ecocardiografa, neurosonografa y
considerar remitir a las unidades correspondientes.
3.4. Patolgico
Remitir

las

unidades

correspondientes.

Programar

las

correspondientes para completar la informacin.

4. INFORME
Ver anexo 5.2
4.1. Datos generales
Referencia a la calidad de la exploracin
4.2. Resultados
4.3. Orientacin diagnstica

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exploraciones

complementarias

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Conclusiones
Establecer plan y programacin de nuevos controles
4.4. Incluir la referencia a las limitaciones de la ecografa.
El objetivo de este prrafo es el de transmitir a las pacientes y a los especialistas de referencia las
limitaciones de la tcnica incluso en las circunstancias ms ptimas y evitar las falsas expectativas.

5. ANEXOS
5.1. Documento de consentimiento informado
5.2. Documento del informe ecogrfico tipo
5.3. Tabla de re-evaluacin del riesgo de sndrome de Down en relacin a la deteccin de
marcadores de II Trimestre. Ratio DBP / LF
5.4. Listado de la tasa de deteccin de anomalas frecuentes en la semana 20 22

CONSIDERACIONES ESPECIALES

- En gestantes con antecedente de preeclampsia o CIR. Seleccionar los casos con riesgo
aumentado de presentar preeclampsia o alteraciones por defecto del crecimiento fetal en esta
gestacin a partir del ndice pulsatilidad medio de las arterias uterinas. Consultar Protocolo Doppler /
Preeclampsia.
- En gestantes seleccionadas por antecedentes o por haber presentado dinmica uterina.
Evaluar el riesgo de parto pretrmino mediante la medicin de la longitud cervical y de las
caractersticas morfolgicas del canal cervical. Consultar Protocolo de Prematuridad.

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5.1. Documentos de consentimiento informado

DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL CONTROL ECOGRFICO DURANTE


EL EMBARAZO
La ecografa es una tcnica del diagnstico por la imagen que puede ser practicada por va vaginal o abdominal
(segn la poca de la gestacin y condiciones) y que permite la visualizacin del feto y su entorno (placenta,
lquido amnitico, etc.).
Qu resultados tiene actualmente?
Si bien la ecografa permite detectar anomalas morfolgicas fetales, la precisin de la tcnica depende de la
poca de la gestacin (es ms fiable alrededor de las 20 semanas), del tipo de anomalas (algunas tienen poca o
nula expresividad ecogrfica), de las condiciones de la gestante que pueden dificultar la exploracin (obesidad,
poca cantidad de lquido amnitico u otras) y de la propia posicin del feto. La tasa de deteccin depende del
tipo de anomala y est entre el 18 y el 85%, con una medial del 56%, incluso en los casos en que la ecografa es
realizada en condiciones ptimas.
Qu otras cosas se deben tener en cuenta?

1. La ecografa slo puede informar de la existencia de posibles anomalas fsicas y no de


defectos congnitos de otra naturaleza (bioqumicos, metablicos, genticos, cromosmicos,
etc.). Por tanto, una ecografa con resultado normal no garantiza que el nio nazca sin
alteraciones o retraso mental.
2. En algunos casos, la deteccin de una anomala ser forzosamente tarda (infecciones fetales,
algunas anomalas digestivas, obstrucciones urinarias e intestinales, trastornos del desarrollo
del esqueleto, etc.), dado que tales patologas se originan o manifiestan en una etapa avanzada
de la gestacin.
3. La ecografa, aunque orienta sobre la evolucin del feto, no tiene por si sola un valor absoluto
para asegurar el bienestar fetal.
Sra. ______________________________________________________
manifiesto voluntariamente que:

DNI: _________________

He sido informada por el equipo mdico que me atiende de la conveniencia de efectuar un control ecogrfico
peridico de mi embarazo, de sus resultados y sus limitaciones. La informacin me ha sido facilitada de forma
comprensible y mis preguntas han sido contestadas, por lo que tomo libremente la decisin de autorizar dicho
procedimiento de acuerdo con el protocolo establecido en el Instituto de Ginecologa, Obstetricia y Neonatologa
del Hospital Clnic, aceptando que la frecuencia y tipo de los exmenes dependern de las condiciones
especficas de mi embarazo. No obstante, podr revocar mi consentimiento en cualquier momento si esa es mi
voluntad.
Barcelona, a ________ de _________________________ de ___________.

Firma del mdico

Firma de la gestante o representante


(por minora de edad o incapacidad)

Dr. ____________________________
No. de colegiado _________________

Sra. ___________________________
Parentesco ______________________

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DOCUMENT DE CONSENTIMENT INFORMAT DEL CONTROL ECOGRFIC DURANT


LEMBARAS
Lecografia s una tcnica de diagnstic per la imatge que pot ser practicada per va vaginal o abdominal (segons
lpoca de la gestaci i condicions) i que permet la visualitzaci del fetus i del seu entorn (placenta, lquid
amnitic, etc.).
Quins resultats t actualment?
Si b s cert que lecografia permet detectar les anomalies morfolgiques fetals, cal tenir en compte que la seva
precisi depn de lpoca de la gestaci (s ms fiable al voltant de les 20 setmanes), del tipus danomalia
(algunes tenen poca o nul.la expressivitat ecogrfica), de les condicions de la gestant que dificulten la
visualitzaci ecogrfica (obesitat, poca quantitat de lquid amnitic o altres) i de la propia posicin del fetus. La
taxa de detecci depn del tipus danomalia i est entre el 18% i el 85% amb una mitjana del 56%, tot i que
lecografia es realitzi en condicions ptimes.
Quines altres coses cal tenir en compte?
1. Lecografia noms pot informar de lexistncia de posibles anomalies fsiques i no pas de defectes
congnites duna altra mena (bioqumics, metablics, gentics, cromosmics, etc.). Per tant, una
ecografa amb resultat normal no garanteix que el nen neixi sense alteracions o retard mental.
2. En algunas circumstncies, la detecci duna anomala ser per fora tardana (infeccions fetals, algunes
anomalies digestives, obstruccions urinries o intestinals, trastorns del desenvolupament desquelet,
etc.), perqu aquestes patologies es manifiesten en una etapa avanada de la gestaci.
3. Lecografia, tot i que orienta sobre levolucin del fetus, no t per si sola un valor absolut per tal
dassegurar el benestar fetal.
Sra. ______________________________________________________
manifesto voluntriament que:

DNI: _________________

Ha estat informada per lequip mdic que latn de la convenincia defectuar un control ecogrfic peridic del
meu embars, del seus resultats i de les seves limitacions. La informaci se mha proporcionat de forma
entenedora i les meves preguntes han estat constestades, i per tant, prene lliurement la decisi dautoritzar
lesmentat procediment dacord amb el protocol de lInstitut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologia
de lHospital Clnic, tot acceptant que la freqncia i el tipus de les exploracions dependran de les condicions
particulars del meu embars. No obstant, podr revocar el meu consentiment en qualsevol momento si aquesta s
la meva voluntat.
Barcelona, a ________ de _________________________ de ___________.

Signatura del metge

Signatura de la gestant o representant


(per minoria d edat o incapacitat)

Dr. ____________________________
Nm. Col.legiat __________________

Sra. ___________________________
Parentiu ________________________

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5.2 Informe tipo. Exploracin ecogrfica normal


FILIACIN: XXXXXXXXX XXXXXXXXXXX XXXXXXXXXX
DATOS GENERALES
FUR:00.00.0000
EG x Eco: 00 semanas y 0 das

NHC: XXXXXXXXXX

FUR x Eco: 00.00.0000

Calidad de la exploracin: adecuada, limitada o subptima.


RESULTADO
Feto nico, situacin longitudinal, podlica, dorso anterior, movimientos activos espontneos.
Las biometras fetales son:
- dimetro biparietal: XX mm,
- permetro ceflico: XXX mm,
- permetro abdominal: XXX mm,
- longitud fmur: XX mm.
que corresponden a una edad gestacional de 00 semanas.
[Peso fetal estimado: Expresado en grs. (y percentil correspondiente). A partir de las 24 semanas]
Doppler arterias uterinas : IP medio: X,XX (n)
Placenta normoinserta en la cara posterior fondo y cara lateral derecha, de espesor y ecoestructura
normal. Cordn umbilical de insercin placentaria, con dos arteria y una vena.
Lquido amnitico en cantidad normal.
Estudio de la anatoma fetal
Cabeza: estructuras enceflicas simtricas y de configuracin normal (cavum, ventrculos, plexos
coroideos, tlamos, cerebelo y fosa posterior).
Cara con las dos rbitas con los cristalinos, nariz, boca y labios aparentemente normales.
Corazn: Situs solitus. Plano de cuatro cmaras normal, con los ventrculos y las aurculas
simtricas. Foramen oval permeable. Vlvula mitral y tricspide normoimplantadas. Septo
interventricular aparentemente normal. Arteria pulmonar y aorta cruzadas y bien relacionadas.
Ritmo cardaco regular y estable con frecuencia normal.
Configuracin torcica normal, con parnquimas pulmonares homogneos. Diafragma sin
anomalas evidentes en ambos hemitrax.
Pared abdominal anterior normal, con insercin correcta del cordn umbilical. Se identifican las
dos arterias y una vena.
Hgado normal. Cmara gstrica sin anomalas aparentes. Asas intestinales normales.
Ambos riones son de tamao y ecoestructura normal, sin dilatacin pielocaliciliar significativa.
Vejiga urinaria bien situada y de apariencia normal.
Genitales externos xxxxxxxxxxx, sin alteraciones aparentes.
Se ha podido explorar la columna vertebral en todos los planos, sin evidenciarse defectos seos ni
de partes blandas.
Se han identificado los huesos largos, de forma, tamao y ecorefringencia normal, con movilidad
correcta de las cuatro extremidades. Las manos son aparentemente normales y se pueden
identificar todos los dedos. Los pies estn bien orientados respecto a las piernas.
ORIENTACIN DIAGNSTICA
- Ecografa fetal compatible con la normalidad para la edad gestacional.
- Crecimiento fetal dentro de la normalidad.
Se recomienda nuevo control ecogrfico a las 34 semanas para estudio de la anatoma y crecimiento
fetal.
En esta exploracin no se observan anomalas morfolgicas fetales mayores, si bien no se
pueden descartar las que no tienen expresin ecogrfica o las que se presentan de forma
avanzada en el tercer trimestre.
Firma. Dr. X.XXXXXXX.
N Matrcula HCP
Fecha: XX.XX.XXXX

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5.3. Tabla de re-evaluacin del riesgo de sndrome de Down en relacin a la deteccin de


marcadores de II Trimestre

Ref. /. KH. Nicolaides. Screening for chromosomal defects. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: 313
321.

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5.4. Listado de la tasa de deteccin de anomalas frecuentes en la semana 20 22

Anomala

Tasa de deteccin (1)

Espina bfida abierta

90%

Anencefalia

99%

Hidrocefalia

60%

Cardiopatas congnitas severas

25%

Hernia diafragmtica

60%

Onfalocele / gastrosquisis

90%

Anomalas nefrourolgicas mayores

85%

Anomalas severas de las extremidades

90%

Parlisis cerebral

No detectable

Autismo

No detectable

Sndrome de Down

40%

Referencia:
(1). Supplement to Ultrasound screening for Fetal Abnormalities Report of the RCOG Working Party.

Responsable/s de la gua clnica: B. Puerto


Fecha ltima revisin: 27 octubre 2008

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