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PROTOCOLO
SCREENING ECOGRFICO
Seccin de Ecografa, rea de Medicina Fetal, Servicio de Medicina Materno-Fetal.
Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologia, Hospital Clnic de Barcelona
INTRODUCCIN
Los defectos congnitos representan un problema importante. Junto a la anoxia y la prematuridad son
los mayores responsables de la morbimortalidad perinatal e infantil. En muchos casos son la causa
de complicaciones y de secuelas asociadas a diferentes grados de discapacidad que comprometen el
desarrollo y la integracin social del individuo. Se estima una prevalencia del 3 6 %. Estos datos
justifican que se establezcan programas de cribado dirigidos a conseguir mejorar las tasas de
deteccin prenatal.
La ecografa, si bien no cumple todos los criterios propuestos por la OMS, es el mejor mtodo de
screening prenatal disponible. Se reconoce que su efectividad est directamente relacionada con la
organizacin racional y dirigida de su prctica, tanto desde el punto de vista de organizacin sanitaria
poblacional como del seguimiento de protocolos adecuados en los Centros en que se realiza.
La dificultad en seleccionar grupos de riesgo establece que deba realizarse a todas las gestantes y
considerar que todos los fetos deben ser explorados como si de alto riesgo se trataran.
En nuestro medio, el protocolo de atencin mdica durante la gestacin incluye la realizacin de 3
ecografas. Cada una de ellas presenta diferentes objetivos en funcin de la edad gestacional:
-
En ocasiones se deben realizar otras ecografas complementarias a edad gestacional diversa con
objetivos definidos por las circunstancias particulares, establecidos en relacin a los datos de la
historia clnica y de la evolucin:
-
Nmero de fetos.
1. METODOLOGA
1.1. Edad gestacional
A pesar de que los avances tecnolgicos permiten una evaluacin anatmica aceptable a partir de la
semana 18 en gran nmero de casos, la edad gestacional ptima para realizar el estudio anatmico
ms completo se mantiene entre las 21-22 semanas.
1.2. Va de acceso
La de eleccin es la transabdominal. En determinadas ocasiones en las que es necesario el estudio
ms detallado de la presentacin fetal, de la placenta o del crvix uterino se complementara con el
acceso transvaginal.
1.3. Calidad de la exploracin
Es importante que conste en el informe las condiciones particulares en que se ha realizado la
exploracin, diferenciando entre adecuada, limitada o subptima por la coincidencia de determinadas
circunstancias como el hbito materno o la presencia de cicatrices abdominales.
1.4. Objetivos
- Determinar el crecimiento fetal, considerando el intervalo de tiempo transcurrido desde las
ecografas previas. La edad gestacional por la ltima regla no se considera un parmetro fiable para
datar la gestacin. La edad gestacional se establece en la primera ecografa a partir de las biometras
fetales.
- Durante el primer trimestre. Hasta que el tamao del feto, estimado a partir de la longitud
crneo-nalga (LCN), sea igual o inferior a 84 mm se utiliza como referencia la LCN segn la
curva de Robinson corregida a novbre 2008.
- En fetos de LCN superior a 84 mm, la edad gestacional se establece a partir del Dimetro
biparietal (DBP).
- Comprobar el desarrollo normal de los diferentes rganos y sistemas
- Detectar las anomalas anatmicas fetales, placentarias o de la cantidad del lquido amnitico.
1.4. Consentimiento informado
Documento nico para todas las exploraciones ecogrficas realizadas durante la gestacin,
cumplimentado en el curso de la primera ecografa. Ver anexo 5.1.
- Extremidades inferiores, comprobar las caractersticas de la planta del pie, de los talones y
la orientacin del pie con la pierna.
- Diafragma. Identificacin de la integridad en los cortes longitudinales
- Columna vertebral. Identificacin de la disposicin, osificacin e integridad de los diferentes
segmentos vertebrales en los 3 planos.
2.4. Placenta y cordn umbilical
- Ecoestructura y grosor.
- Evaluacin del polo inferior de la placenta y su relacin con el orificio cervical interno por ecografa
transabdominal o transvaginal. En caso de apreciar la localizacin oclusiva central, descartar placenta
previa oclusiva mediante ETV a partir de la semana 28.
- Evaluar la insercin placentaria del cordn umbilical, con objeto de descartar la insercin
extraplacentaria.
- Comprobacin del nmero de vasos del cordn umbilical, dos arterias y una vena.
- Intestino ecognico
La re-evaluacin y clculo del nuevo riesgo se obtiene aplicando los coeficientes de probabilidad (LR)
para anomalas aislada o combinadas propuesto por la FMF (anexo 5.3). En caso de que el riesgo
sea igual o superior a 1/270 se ofrecer la opcin de realizar el estudio del cariotipo fetal mediante
anlisis del lquido amnitico. En todos los casos se realizar estudio rpido mediante QF-PCR y
cultivo (Protocolo de Diagnstico Prenatal de las anomalas cromosomopatas y monognicas ).
2.7. Marcadores de anomalas evolutivas
En ocasiones la presencia de uno de los siguientes marcadores puede significar el inicio de una
anomala estructural progresiva. Programar controles ecogrficos sucesivos en caso de detectar:
- Marcadores intracraneales de DTN, signo de la banana y del limn sin detectar defecto
vertebral.
- Marcadores de anomala intracraneal. Ventrculos laterales o cisterna magna en el lmite de
la normalidad (> 9 mm).
- Marcadores de cardiopata. Discordancia leve del tamao de las 4 cmaras o de las grandes
arterias.
- Ausencia de cmara gstrica.
- Dilatacin intestinal significativa
- Hiperefringencia intestinal
- Nefrourolgicas. Pielectasia. Ecogenicidad renal aumentada / tamao renal lmite.
- Cantidad de lquido amnitico en los lmites de la normalidad.
2.8. Cortes fetales incluidos en la documentacin mdica.
- Almacenados en PACS y accesibles en SAP desde cualquier PC conectado a la red.
- En todos los casos. Identificacin con el nmero de la historia clnica.
Cortes normales
1. Ceflico. DBP
2. Abdominal. PA
3. Longitud de fmur.
4. Fronto-tangencial de la cara. Boca, nariz, mentn.
5. Trax. Corazn, 4 cmaras.
6. Corazn. Salida aorta
7. Corazn. Corte transverso a nivel de la V con Doppler color
3. RESULTADO
3.1. Normal
Programacin del control ecogrfico sucesivo alrededor de las 34 semanas.
3.2. Incompleto
Programacin del control ecogrfico sucesivo no ms tarde de 1-2 semanas para completar la
exploracin de las estructuras evaluadas con limitaciones o no evaluadas.
3.3. No concluyente (sospecha de anomala)
En caso de que se detecten marcadores ecogrficos asociados a anomalas todava no evidentes
(evolutivas) o que pueden ser transitorias.
Plan: Programar el intervalo de los controles siguientes, valorar la posibilidad de solicitar las
exploraciones complementarias para completar la informacin: serologas TORCH (en caso de
detectar marcadores asociados a infecciones), cariotipo fetal, ecocardiografa, neurosonografa y
considerar remitir a las unidades correspondientes.
3.4. Patolgico
Remitir
las
unidades
correspondientes.
Programar
las
4. INFORME
Ver anexo 5.2
4.1. Datos generales
Referencia a la calidad de la exploracin
4.2. Resultados
4.3. Orientacin diagnstica
exploraciones
complementarias
Conclusiones
Establecer plan y programacin de nuevos controles
4.4. Incluir la referencia a las limitaciones de la ecografa.
El objetivo de este prrafo es el de transmitir a las pacientes y a los especialistas de referencia las
limitaciones de la tcnica incluso en las circunstancias ms ptimas y evitar las falsas expectativas.
5. ANEXOS
5.1. Documento de consentimiento informado
5.2. Documento del informe ecogrfico tipo
5.3. Tabla de re-evaluacin del riesgo de sndrome de Down en relacin a la deteccin de
marcadores de II Trimestre. Ratio DBP / LF
5.4. Listado de la tasa de deteccin de anomalas frecuentes en la semana 20 22
CONSIDERACIONES ESPECIALES
- En gestantes con antecedente de preeclampsia o CIR. Seleccionar los casos con riesgo
aumentado de presentar preeclampsia o alteraciones por defecto del crecimiento fetal en esta
gestacin a partir del ndice pulsatilidad medio de las arterias uterinas. Consultar Protocolo Doppler /
Preeclampsia.
- En gestantes seleccionadas por antecedentes o por haber presentado dinmica uterina.
Evaluar el riesgo de parto pretrmino mediante la medicin de la longitud cervical y de las
caractersticas morfolgicas del canal cervical. Consultar Protocolo de Prematuridad.
DNI: _________________
He sido informada por el equipo mdico que me atiende de la conveniencia de efectuar un control ecogrfico
peridico de mi embarazo, de sus resultados y sus limitaciones. La informacin me ha sido facilitada de forma
comprensible y mis preguntas han sido contestadas, por lo que tomo libremente la decisin de autorizar dicho
procedimiento de acuerdo con el protocolo establecido en el Instituto de Ginecologa, Obstetricia y Neonatologa
del Hospital Clnic, aceptando que la frecuencia y tipo de los exmenes dependern de las condiciones
especficas de mi embarazo. No obstante, podr revocar mi consentimiento en cualquier momento si esa es mi
voluntad.
Barcelona, a ________ de _________________________ de ___________.
Dr. ____________________________
No. de colegiado _________________
Sra. ___________________________
Parentesco ______________________
DNI: _________________
Ha estat informada per lequip mdic que latn de la convenincia defectuar un control ecogrfic peridic del
meu embars, del seus resultats i de les seves limitacions. La informaci se mha proporcionat de forma
entenedora i les meves preguntes han estat constestades, i per tant, prene lliurement la decisi dautoritzar
lesmentat procediment dacord amb el protocol de lInstitut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologia
de lHospital Clnic, tot acceptant que la freqncia i el tipus de les exploracions dependran de les condicions
particulars del meu embars. No obstant, podr revocar el meu consentiment en qualsevol momento si aquesta s
la meva voluntat.
Barcelona, a ________ de _________________________ de ___________.
Dr. ____________________________
Nm. Col.legiat __________________
Sra. ___________________________
Parentiu ________________________
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NHC: XXXXXXXXXX
Ref. /. KH. Nicolaides. Screening for chromosomal defects. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: 313
321.
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Anomala
90%
Anencefalia
99%
Hidrocefalia
60%
25%
Hernia diafragmtica
60%
Onfalocele / gastrosquisis
90%
85%
90%
Parlisis cerebral
No detectable
Autismo
No detectable
Sndrome de Down
40%
Referencia:
(1). Supplement to Ultrasound screening for Fetal Abnormalities Report of the RCOG Working Party.
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