BREVE RESUMEN DE LA

EVOLUCION HISTORICA
DEL TRATAMIENTO DE LA
HERNIA INGUINAL

Dr. JORGE A. COSENZA

Medico Cirujano
Jefe de Unidad de Guardia
Encargado del Sector Pared Abdominal y Hernias
Jefe de Trabajos Prcticos de Ciruga U.D.H. San Fernando. U.B.A.
Docente Adscripto de Cirugia Facultad de Medicina. U.B.A.
Instructor de Residentes
HOSPITAL PROVINCIAL INTERZONAL GENERAL DE AGUDOS
PETRONA VILLEGAS DE CORDERO
DE SAN FERNANDO
PROVINCIA DE BUENOS AIRES
REPUBLICA ARGENTINA

INTRODUCCION
No podemos intentar hablar del tratamiento de las hernias inguinales mientras no se
complet el conocimiento anatmico de la regin inguinal; tampoco puede hablarse de ciruga
hasta que no se suprimi el dolor y la infeccin. Por lo tanto la verdadera historia de la ciruga
de las hernias inguinales comienza hacia finales del siglo XIX con Edoardo Bassini, todo lo
anterior es prehistoria.
La descripcin y tratamiento de la hernia inguinal aparece ya, en la medicina
grecorromana. Como en medicina es difcil establecer perodos histricos, siguiendo a Pedro
Lan Entralgo que distingue, en el curso de la ayuda al enfermo y el conocimiento de la
enfermedad, dos eras de diferente duracin: la pretcnica y la tcnica.
La pretcnica, caracterizada por una mezcla de empirismo y magia, se extiende desde los
orgenes de la humanidad hasta la Grecia de los siglos VI y V aC. La tcnica nace hace 2500
aos y en ella, segn Lan Entralgo, el mdico intenta curar al enfermo sabiendo lo que hace y
por que lo hace; preguntndose lo que en si mismo son el remedio, la enfermedad y el hombre.
Durante este perodo trata de responder a estas preguntas a travs de la ciencia de la naturaleza
(physiologa).
La primera etapa de la era tcnica transcurre desde Alcmen de Crotona e Hipcrates hasta
los mdicos helensticos y postgalnicos. La segunda est formada por la incorporacin del
helenismo a las grandes culturas de la Edad Media: Bizancio, el Islam y el Cristianismo de
occidente, todas ellas diferentes entre s, pero similares, porque en ellas perdura el fundamento
de la ciencia natural antigua. El tercer perodo comienza en el siglo XIV y viene caracterizado
por la aparicin de la ciencia y la tcnica moderna. Se caracteriza por la idea de un progreso
indefinido: lo que es imposible hoy ser posible maana. Este perodo va desde la baja edad
media hasta la primera guerra mundial, se suelen dividir en Renacimiento, Barroco, Ilustracin,
Romanticismo y Positivismo; y es justo esta ltima mentalidad la que va a dar lugar al
nacimiento de la antisepsia y la anestesia, a finales del siglo XIX, haciendo posible por primera

vez un planteamiento anatmico correcto del tratamiento de la patologa herniaria. Finalmente,

la actualidad que comienza a partir de la primera guerra mundial. En ella se instauran de
manera definitiva los rasgos de la era tcnica: la plena conciencia de la limitacin de las
posibilidades en el campo de las artes, de las ciencias incluyendo la medicina.

ERA PRETECNICA
En esta poca solo se encuentra una magnfica descripcin de la hernia inguinal y su
tratamiento mediante el vendaje, en el papiro de Ebers (Eb864), en las prescripciones
referentes a tumores. Este papiro que recoge la informacin de todos los papiros que se
conocen, escritos entre los siglos XX y XV a.C., data de la poca de la XVIII dinasta (1550
a.C.) y ha llegado hasta nuestros das en muy buenas condiciones.
Durante este perodo, en la medicina Homrica y en la del antiguo Irn, no hay datos de
gran inters. Por el contrario, en los escritos de la medicina china de la poca de Han (206 a.C.
a 220 d.C.), que por su carcter emprico y mgico se deben considerar pretcnicos, aunque
cronolgicamente son posteriores al inicio de la era tcnica en Grecia, s se encuentran
referencias a esta patologa.

ERA TECNICA
Como se refiri mas arriba este largo perodo histrico se subdividir, siguiendo a Lan
Entralgo en una serie de etapas.

PRIMER PERIODO
ANTIGEDAD CLASICA
El avance que logr la civilizacin griega entre los siglos VI y III a.C. fue tan grande en
todos los campos de la ciencia y de la cultura que debieron pasar muchos aos, mas de mil
seiscientos para que se encuentre otra nueva revolucin ene. Mundo del pensamiento y de las

ciencias. El hecho fundamental fue la adquisicin de un lenguaje en el que aparecieron las

palabras signos y a travs de ellas, el lenguaje racional (logos). A esto se le agreg una la
creacin de un sistema de escritura sencillo y lgico. En los escritos griegos del Corpus
Hipocrticum hay pocas referencias a las hernias y casi nada a su tratamiento, sin embargo se
seala que las de la ingle son mas frecuentes que las umbilicales y que estas pueden provocar
dolor, nauseas y vmitos fecaloideos.
PERIODO HELENICISTA y HELENICISTA - ROMANO
La cultura Helenicista surge fuera de lo que se llama la Grecia Magna. Se desarroll en
Egipto concretamente en Alejandra, durante la dinasta Ptolomeo puede ser datada entre el 300
a.C. y el 100 d.C. El clima cientfico que se viva en su museum, hizo posible perder el miedo
al cadver humano y con ello adquirir el conocimiento de la anatoma como condicin previa
del fisiolgico. La tcnica quirrgica inexistente en la ciruga hipocrtica, alcanz aqu su
mayor crecimiento como lo corrobora el diseo de gran cantidad de instrumentos quirrgicos.
Una caracterstica interesante de la ciruga de esta poca es el de haberse vuelto,
aparentemente muy atrevida. Por ejemplo en los escritos de Diodoro se pueden leer
descripciones tericas de operaciones que nunca se haban llevado a la prctica; es lo que se
llam ciruga utpica.
Esta era se caracteriz tambin por la proliferacin de escritos mdicos, entre los que hay
que destacar la obra de Celso De Medicinae; y concretamente en ella Celso describe en el
tomo VII dedicado a la ciruga, un procedimiento en el que tras escindir el escroto debajo del
hueso pbico se realizaba la quelotoma (extirpacin del saco de la hernia). Tanto en esta
operacin como en la que propone Heliodoro 100 aos despus, se conservan los testculos. Es
muy difcil creer que sin anestesia, con una infeccin posterior obligada y con instrumental
poco adecuado, fuera posible aislar el saco de los elementos del cordn espermtico y
conservar la glndula; por ello creo en definitiva que es una ciruga que debe encuadrarse
dentro del trmino utpica.

GALENO y LOS MEDICOS POSTGALENICOS

Este mdico nacido en el ao 130 d.C., en Prgamo, viajo a travs del mundo visitando
entre otras ciudades la famosa Alejandra y Roma, donde vivi y ejerci. Su obra
enciclopedista tuvo un gran impacto en la medicina; pero su renuncia a la diseccin de
cadveres, prefiriendo basar sus conceptos en la anatoma analgica, y el expresar opiniones
como la siguiente consideramos a un mdico experimentado, hbil y cientfico, si es capaz de
curar con dieta y drogas las enfermedades que los cirujanos tratan mediante escisin, puede
explicarnos su poca inclinacin a la ciruga, a pesar de su formacin alejandrina. Por ello no es
extrao que no aparezca en su obra comentarios al tratamiento de las hernias. No obstante,
introdujo el concepto de la ruptura del peritoneo para explicar su etiopatogenia. El trmino
aunque incorrecto perdur hasta nuestra poca en la medicina anglosajona.
Entre los postgalenicos se debe recordar el nombre de Oribasio, que sirvi de fuente a
Paulus de Aegina, gran cirujano que dict normas para tratar las hernias que perduraron hasta
bien entrado el renacimiento.

SEGUNDO PERIODO
INCORPORACION DEL HELENISMO A LAS GRANDES CULTURAS DE
LA EDAD MEDIA
Este largo perodo de la historia se caracteriza por la convivencia blica o pacfica de tres
culturas: la bizantina, la islmica y la cristiana de la naciente Europa. Y al decir de Lan
Entralgo, la medicina durante este largo perodo (476 1453) va a ser lo que resulte de la
acomodacin de la medicina Griega y la Galnica en el seno de estas tres corrientes.
BIZANCIO
La cultura Bizantina era cristiana y por lo tanto por razones dogmticas, no poda aceptar el
concepto helnico de Physis. En un comienzo, la formacin alejandrina clsica hizo perdurar el

paganismo entre las figuras mdicas y as sucedi con Oribasio. Mas tarde, se cristianizaron, y
la idea presocrtica de physis se diluy volviendo al empleo de frmulas mgicas, como
sucedi en el cristianismo occidental a partir del siglo XI. Pero el cristianismo oriental no fue
capaz de pensar cristianamente la helnica de la naturaleza, y aunque cristianizados como
Paulus de Aegina, persistieron con una actitud profundamente helenstica.
Paulus de Aegina que vivi en el siglo VII d.C. es uno de los grandes pilares de la ciruga y
su obra Epitome, originariamente escrita en griego, fue traducida al rabe en el siglo IX y al
latn a comienzos del siglo X. Guy de Chauliac lo cita en numerosas ocasiones, por lo que se
debe suponer que dispona una traduccin al latn en el siglo XIV. En el siglo XVI se hicieron
dos nuevas traducciones al latn y tambin dos al griego y una al francs. Esta ltima solo del
libro sexto de su obra, que es una revisin completa de la prctica quirrgica de finales de la
cultura Helenstica.
Este sexto tomo tiene escasos comentarios sobre patologa y clnica quirrgica, los cuales
siguiendo las enseanzas de Galeno, se encuentran en otros libros de su obra. Por el contrario
se circunscribe a la descripcin de los procedimientos teraputicos a lo largo de 122 captulos
que comienzan por la cabeza y terminan por el pie, sistema que se ver mas tarde, en el libro
trigsimo de Albucasis, dedicado a la ciruga
En el captulo 51 hace una descripcin de la hernia umbilical. Diferencia aquellas que
contienen omento de las que tienen intestino. Para tratar estas hernias coloca al enfermo en
decbito supino, vaca su contenido y marca con tinta el contorno del defecto; despus con el
escalpelo incide la piel a lo largo de la marca y tira del saco vaco con una erina, ligando la
base mediante un punto fuerte por transfixin, tal como lo aconsejaba Celso. El saco y la piel
que lo tapiza se dejan hasta que caen solos. La hernia inguinal y la escrotal son abordadas en
los captulos 65 y 66. En la descripcin distingue, al igual que Oribasio, las hernias por
elongacin que se producen en forma lenta, de las rupturas que, en forma abrupta. Las hernias
escrotales las trata con una incisin transversa en la regin inguinal, a travs de la cual,

enganchando con el dedo ndice el cordn espermtico, extrae el testculo de la bolsa; una vez
fuera rechaza hacia el interior del abdomen el contenido del mismo y liga en bloque el saco y
cordn mediante un punto en equis a nivel del orificio inguinal superficial. Su intervencin es
lgica, pues la liberacin y ligadura del saco conservando el testculo en el siglo VII estara
condenada al fracaso. Finalmente para el tratamiento de la hernia inguinal simple propone
liberar el saco e invaginarlo, como aconsejan los clsicos. El no obstante prefiere el mtodo
moderno de cauterizar la piel sin daar el peritoneo; dando a entender que el clsico es un
procedimiento terico muy difcil de realizar. Por supuesto en sus escritos no aparece
comentario alguno sobre la hernia incarcerada al igual que en otros autores de la antigedad.
No olvidemos que la patogenia de esta forma clnica de las hernias no fue aclarada hasta que
Falopio describi el canal inguinal.
ISLAM
La medicina islmica se caracteriza por un perodo de incorporacin de la medicina
helenstica a la cultura rabe y un segundo perodo en el que queda integrada. Cabra
diferenciar dos grandes ramas: el Islam oriental, cuya figura mxima es Avicena, y el
occidental que desarroll ms la ciruga y que se puede centrar en Albucasis.
La teraputica de las hernias en el Canon de Avicena (Ab Al al-Husayn ibn Abd Allh
ibn Sn) no aporta nada novedoso y sigue lo referido por las ideas de Paulus de Aegina. Por el
contrario la Obra quirrgica de Albucasis tiene gran impacto en la ciruga medieval y se
merece un comentario mas extenso.
Albucasis que es la denominacin ms frecuente con la que se conoca en la Europa
medieval a Abu l-Qasim Jalaf ibn al-Abbas Al-Zahrawi o Abul-Qasim Khakaf ibn al
Abbas al Zahravi, naci en Medina Azahara, sitio real situado a 7 Km. de Crdoba, donde
residi el Califa Abderrahman III y su hijo Alhajen II . Segn Leo el africano, vivi 101 aos y
falleci en el 1013 d.C., por lo tanto desarroll su actividad mdica en la capital del califato
cordobs y por ende de la cultura, del poder militar y del econmico del Islam en su perodo

ms brillante. De los 30 tomos de su obra, el trigsimo, dedicado a la ciruga, tuvo gran

impacto y sus ideas fueron recogidas por Guglielmo de Saliceto y Guy de Chauliac en el siglo
XIV y por Fabricio de Aquapendente en el XVII. Junto con Celso y Paulus de Aegina son los
autores mas citados hasta bien entrado el siglo XVII.
Fue traducido al latn por Gerardo de Cremona en la escuela de traductores de Toledo en el
siglo XII, y con independencia de los cdices que se hicieron a partir de esta, la Ciruga de
Albucasis se edit en 1497, 1499 y 1500 en Venecia; en 1520, 1532 y 1540 en Florencia; y en
1778 se realiza una nueva edicin, en latn en Oxford. La primera en lengua moderna fue la
francesa en 1861. Finalmente en 1973 el Instituto Wellcome de Historia de la Medicina,
public un texto en rabe con traduccin simultnea al ingls y comentarios, titulado
Albucasis: On Surgery and instruments.
Este trigsimo tomo llamado Ciruga, se divide en tres libros. El primero est dedicado a
las cauterizaciones; el segundo a las incisiones, perforaciones, venisecciones, heridas y cosas
similares, y el tercero a la traumatologa. Esta obra al igual que la de Razhes y Avicena,
muestra una gran experiencia personal y contiene numerosos elementos de contribucin propia,
entre los que cabe destacar los dibujos de ms de 250 instrumentos que aparecen en distintos
manuscritos, incunables y ediciones posteriores. Un dato interesante a resaltar, es que el cdice
latino de Gerardo de Cremona, no contiene dibujos; aunque si deja el espacio para ellos;
apareciendo por el contrario magnficas miniaturas que hacen referencia al mdico y al
enfermo y que representan el contraste entre la mentalidad Islmica occidental y la Cristiana
medieval (Fig. N); esto significa que el inters se traslada de la tcnica propiamente dicha, al
acto mdico y a la relacin medico enfermo. Los manuscritos posteriores al de Gerardo de
Cremona que se conocen como tipo II, incluyen los dibujos de los instrumentos y miniaturas.
Por el contrario, el incunable de 1500, en pleno renacimiento, solo tiene diseo de
instrumentos.

Las hernias se tratan tanto en el libro primero como en el segundo del tomo sobre ciruga, y
de su descripcin se deduce que Albucasis era ms partidario de la cauterizacin que de la
ciruga.
En el captulo 45 del libro primero se describe la cauterizacin de las hernias en los
siguientes trminos cuando una hernia ocurre en la ingle y parte del intestino y del omento se
desliza en el escroto, su tratamiento comienza prohibiendo al enfermo la toma de alimentos
durante da y medio y prescribiendo laxantes para vaciarle el intestino. Una vez preparado se le
coloca de espaldas frente al mdico y se le invita a que contenga el aliento y provoque la salida
del intestino y del omento a travs del orificio herniario; en este momento, el cirujano
reintroduce el intestino con su dedo y marca por debajo de l, sobre el hueso pbico, una
semilunar con sus cuernos hacia arriba. Calienta un cauterio de esta forma, cuyo dibujo aparece
en el texto, y cuando est blanco y centellea, sienta un ayudante sobre las piernas, otro sobre el
pecho, sujetndole las manos y mientras un tercero evita la salida del intestino por el anillo
externo con la mano, el cirujano aplica el cauterio sobre la marca previa hasta que alcanza el
pubis; hacindolo una segunda vez, si la primera no lleg al hueso. Subraya dos puntos
importantes para el xito de la intervencin: uno, evitar la salida del intestino mientras se
cauteriza, y dos, que el cauterio alcance el hueso. Al trmino de la operacin coloca un apsito
durante los tres primeros das y trata la cauterizacin con manteca hasta que comienza a
formarse la escara de la quemadura y, a partir de ese momento, emplea simplemente aceites. El
enfermo debe quedarse en decbito supino durante 40 das, tomando una dieta que le permita
una defecacin sin esfuerzos. Al cabo de 40 das se le permite levantarse colocndole un
vendaje apretado, a modo de braguero, durante otros 40 das y se le insta al ejercicio moderado,
as como a beber, comer y gritar. Seala tambin en el texto que los Antiguos usaban para
cauterizar un instrumento de tres brazos que tambin dibuja. Describe como lo hacan y
termina afirmando que su mtodo es mejor.

En el libro segundo escribe una serie de captulos bajo el trmino hernia. El sesenta y dos
lo dedica al tratamiento de las hernias acuosas, los hidroceles. El sesenta y tres a las hernias
carnosas y su tratamiento, el sarcocele de Celso (quiz el seminoma maligno). El sesenta y
cuatro a las hernias con vrices (varicocele). Y el sesenta y cinco al tratamiento de la hernia
intestinal. Poco aporta el cordobs sobre el tratamiento cruento de la hernia limitndose a
seguir los conceptos de Paulus de Aegina. Tampoco disea ningn instrumento fundamental. El
captulo sesenta y seis lo dedica a la hernia flatulenta (neumatocele) que segn Paulus de
Aegina no se deba operar. En la descripcin, la entidad no queda bien precisada y quiz fuera
un flemn estercorceo; sin embargo, en el captulo sesenta y cinco comenta que el saco de las
hernias intestinales a veces contiene excrementos y gas, y que este tipo no se debe tratar a pesar
de su intenso dolor y la existencia de retortijones ya que siempre conduce a la muerte. El
captulo sesenta y siete lo dedica a las hernias femorales, que llama de la ingle a diferencia de
las otras, que denomina intestinales. Seala expresamente que en este tipo de hernias el
intestino nunca se aloja en el escroto. Y a diferencia de Paulus de Aegina, que recomienda el
cauterio, Albucasis las incide en forma transversal mediante una corta incisin de tres dedos y,
con una sonda, reintroduce su contenido e invagina el saco y sutura por transfixin su cuello, al
tiempo que retira la sonda; volviendo a sealar que no hace falta para nada tocar el testculo ni
las otras estructuras del cordn. Es la primera vez se distingue entre hernia inguinal y crural. Al
igual que los Antiguos, todas sus intervenciones las terminaba con un vendaje que es un
antecedente de los ms elaborados bragueros que han llegado hasta nuestros das.
EDAD MEDIA TEMPRANA (500 1100)
A pesar de la cada del Imperio Romano de Occidente en el 467 d.C., no hubo grandes
cambios en la vida econmica. Estos se produjeron en el siglo VIII, cuando los rabes
ocuparon el Este, el Oeste y el Sur del Mediterrneo; los hunos, cortaron las rutas comerciales
entre el Bltico y el Mar Negro, y los hngaros el valle del Danubio. Si a esto se aade las
incursiones de los vikingos, dejamos una Europa ligada a una economa agraria, con unas vas

comerciales muy reducidas, centradas en Italia. Esta sociedad aislada, que dependa casi
exclusivamente de la agricultura y constantemente en la guerra, no era un buen terreno para la
Ciencia. La poca actividad se centraba alrededor de la Iglesia y la Corte, donde se encontraban
personas capaces de leer y escribir, que tenan acceso a las bibliotecas reales y a los
monasterios.
Durante este perodo hubo una estrecha relacin entre los monjes y la medicina. Estos
tenan un escaso radio de accin y la medicina, en realidad estaba en manos de curanderos
analfabetos, predecesores de los cirujanos barberos y los herniotomistas.
EDAD MEDIA TARDIA
A partir del siglo XI aparecen una serie de cambios sociales, entre los que cabe destacar la
cristianizacin de los normandos y en general la prdida de la actitud defensiva de Occidente
frente a los rabes. El xito de la Primera Cruzada contribuy al restablecimiento de las
relaciones con el Este y al florecimiento, de nuevo, de las relaciones comerciales, apareciendo
industrias y cobrando de nuevo el dinero su protagonismo frente al campo. Florecen las
ciudades, y con ello la necesidad de gentes que sepan leer y escribir.
Italia seguir siendo el centro cultural y comercial durante los siglos XII y XIII y es
entonces cuando surgen dos grandes escuelas quirrgicas: la de Salerno en el Sur y la de
Bolonia en el Norte. La escuela de Salerno adquiere especial significacin, porque renueva el
inters por los estudios de anatoma, eso s, analgica. El primer manual de ciruga de esa
poca se conoce como Manuscrito Bambers. Es una compilacin de los escritos quirrgicos
Pantechni, de Constantino el Africano y algunos otros; en el se describen algunas
operaciones, entre ellas las hernias.
Ms sistemtico y de mayor inters es la Practica Chirurgicae de Ruggero de Salerno. En
este cdice, las hernias son tratadas con medios conservadores y solo, si estos fallan, se
propone un tratamiento radical descripto confusamente y que recuerda al propuesto por Paulus

de Aegina. En la Practica Chirurgicae no se encuentran las influencias rabes que aparecern

mas tarde, cuando se traduce al latn el cdice de Albucasis por Gerardo de Cremona.
Salerno dej de ser el centro cientfico de la ciruga europea en el siglo XIII tomando el
cetro Padua, Verona y sobre todo Bolonia- El cirujano ms considerado de esta ltima Escuela
en el siglo XIII fue Guillermo de Saliceto. Su obra se public en 1275 y difiere de sus
contemporneos por su presentacin y ejemplos; pero en lo que se refiere a la hernia, no hay
innovaciones y sigue a Galeno y a los cirujanos rabes.
La ciruga durante el siglo XIII estuvo influida por la prohibicin, hecha en el IV Concilio
de Letrn (1215), a ejercer la ciruga a sus subdiconos, diconos y curas. Sin embargo, parece
ser que no era muy difcil conseguir una dispensa, ya que muchos clrigos como Guillermo de
Saliceto y Guido de Lanfranco ejercieron con posterioridad a esa fecha.
En los inicios del siglo XIV (1315) se inici la enseanza de la anatoma con cadveres en
la Universidad de Bolonia, y el ejemplo pronto se sigui por otras universidades italianas que
incluyeron la anatoma y la ciruga en la currcula mdica de sus facultades. Pero, pese a estos
hechos aislados, la ciruga se ejerca en Europa por empricos itinerantes que operaban
cataratas, hernias y clculos vesicales.
Los cirujanos barberos se unieron en Francia en una institucin gremial, la Hermandad de
San Cosme, enfrentada como veremos ms tarde a la facultad de Medicina, y al igual que en
otros pases fue la responsable de la transmisin de los conocimientos y de la prctica del
ejercicio de la ciruga.
El puente de unin entre la ciruga italiana y la parisina fue Lanfranco, discpulo de
Guillermo de Saliceto que, en su Ciruga Magna, describe la hernia incisional, secundaria a las
heridas abdominales y se declara defensor del tratamiento con braguero de las hernias
inguinales.
En 1252 aparece en Montpellier otra hermandad gremial de cirujanos barberos que, a
diferencia de la parisina, mantuvo unas relaciones menos belicosas con la Universidad, por ser

esta una institucin menos clerical que la anterior. A esta facultad perteneci Henry de
Mondeville y Gy de Chauliac. Este ltimo tena 60 aos cuando escribi su famosa
Inventorium Sidecollectorium Artis Chirurgicalis Medicinae o Chirurgia Magna que ha pasado
a ser una de las obras maestras de la ciruga. El texto contiene 3.000 citas de ms de un
centenar de autores, en particular rabes. El cirujano cordobs Albucasis es citado ciento
setenta y tres veces.
En el voluminoso Libro sexto se abordan las hernias, sus fuentes ms importantes son:
Galeno, Avicena, Haly Abbas (Ali ibn al-'Abbas al-Majusi), Albucasis y los autores italianos.
Pocas innovaciones cabe encontrar en este apartado, donde se describen 6 operaciones
diferentes, 4 de las cuales incluyen la castracin. La primera basada en Albucasis, consiste en
ligar el cordn y el saco lo ms alto posible, al parecer a nivel del orificio inguinal externo y a
continuacin castrar ligando extirpando saco, cordn y testculo. La segunda, tambin de
acuerdo con Albucasis, consiste en la cauterizacin hasta el pubis del saco y el cordn con un
hierro al rojo vivo. La tercera, preferida por Gy de Chauliac, est basada en las ideas de
Theodorico y consiste en la cauterizacin con arsnico, el llamado cauterium potenciale. El
cuarto mtodo que se supone practicaba Ruggero, consista en pasar desde fuera un hilo
alrededor del cordn y del saco vaco, con ayuda de una aguja. La hebra de hilo se anudaba
sobre un taco de madera que se dejaba hasta que se necrosaba el cordn y el testculo. La
quinta operacin siguiendo a Lanfranco, consista en cauterizar el cordn hasta el hueso del
pubis, pero en esta ocasin incidiendo previamente la piel. El sexto procedimiento es el
antecedente del Point dor, y en el se pasa una hebra de oro alrededor del cordn, para impedir
que desciendan las vsceras mientras se conserva la vascularizacin del testculo. Esta tcnica
tuvo gran predicamento durante el Renacimiento y fue muy usada por Ambroise Par; hay
quien la atribuye a Geraldo de Metz (1412); no obstante, debemos recordar que Gy de
Chauliac falleci en 1368.

TERCER PERIODO
RENACIMIENTO (1453 1600)
La conquista de los turcos de Constantinopla, signific la llegada a la Europa occidental de
innumerables cdices latinos y griegos y, con ellos, la posibilidad de ser ledos en lengua
verncula y no a travs de las interpretaciones rabes y escolsticas. Por ello se llam
Renacimiento, y al hombre capaz de leer y glosar estos textos humanista. El paradigma del
sabio humanista sera por ejemplo, Leonardo Da Vinci. Otros exponentes de esta poca son
Galileo, Tico Brahe, Mercator, Rafael, Miguel Angel, y en otro orden de cosas Lutero.
En Patologa Mdica se destac la figura de Paracelso y en la ciruga la de Ambroise Par,
cuya contribucin al tratamiento de las hernias fue nula como se comentar mas adelante.
Fueron aportes interesantes de este perodo inicial del renacimiento las de Gabriele Falopio
(1523 1562), que describi el conducto inguinal, y la de Fabricius de Aquapendente, profesor
de ciruga de Padua que fund un magnfico anfiteatro de anatoma que era la admiracin de
los visitantes. En la obra quirrgica de este autor, traducida en el siglo XVII al francs, el
tratamiento de las hernias sigue muy de cerca lo expuesto por Paulus de Agina y Albucasis.
La ciruga durante la segunda mitad del siglo XV estaba encomendada a los cirujanos
barberos, organizados en hermandades bajo la proteccin de San Cosme y San Damin. Para
pertenecer a estos gremios haba que pasar los exmenes a travs de los cuales se llegaba al
ttulo de maestro cirujano. El estamento de cirujanos no era algo tan simple como cirujano
barbero versus mdico licenciado en la facultad; sino que existan una serie de estados
intermedios formados por mdicos que queran ampliar sus conocimientos tericos en el campo
de la ciruga y cirujanos barberos con algunos conocimientos de medicina. El enfrentamiento
tripartito entre la facultad, los cirujanos de la hermandad de San Cosme y el gremio de
barberos se fue, poco a poco apaciguando. En las universidades se daban lecciones de anatoma
en latn, lengua que los maestros cirujanos dominaban algo y los barberos nada, y as estos
ltimos terminaron por ser excluidos. Por ejemplo, en 1597, en Amsterdam, solo se les

permita afeitar y sangrar, mientras los cirujanos conservaron el privilegio de afeitar y pelar;
privilegio que dur hasta casi el inicio del siglo XIX y constituy una parte sustanciosa de las
ganancias de stos.
Pero la ciruga de las hernias junto con la litotoma y las cataratas segua en manos de los
incisores, que eran despreciados. Incluso el gran Ambroise Par desde a estos cortadores
itinerantes, uno de los cuales Pierre Franco, escribi un tratado sobre las hernias en 1561 (Fig.
N). Este autor distingui 8 tipos de hernias, de las cuales 3 eran hernias y 5 herniae par
similitude; las tres primeras se dividan en enterocele, epiplocele y bubonocele. Las dos
primeras aparentemente correspondan a la hernia escrotal. Las falsas hernias seran el
hidrocele, el sarcocele, el varicocele y la hernia humoral. Como se ve, su divisin
prcticamente sigue a Albucasis y su famosa incisin sobre el escroto para que drenara la
sangre, que l afirma ser de su invencin, ya est descripta en el cdice del cordobs. Tambin
defiende la tcnica del fil dor o point dor, descripto en la ciruga de Guy de Chauliac.
Durante el renacimiento acaecen dos hechos muy importantes en el mundo de la medicina y
sobre todo de la ciruga: la nueva anatoma y la invencin de la imprenta.
La obra de Vesalio, sin embargo, no tuvo gran impacto en la ciruga. Era una anatoma
descriptiva, con infinidad de detalles inservibles a la tosca ciruga de la poca; por el contrario
fueron apareciendo textos simplificados y reducidos, entre los que se encuentra el redactado
por Cabral y el que escribi Ambroise Par, que plagia muchas figuras del Humanis Corporis
Fbrica.
La imprenta hizo posible el abaratamiento y la difusin de textos, no solo en latn, sino
tambin en lengua verncula que aunque criticados desde la facultad, prestaron un gran
servicio al gremio de los cirujanos barberos, ya que estos tenan escasos o ningn conocimiento
de latn.

BARROCO (1600 1740)

La turbulencia que signific el Renacimiento, necesitaba ser ordenada, y eso ocurri
durante el Barroco. El mundo de las ciencias se vio enriquecido con un gran instrumento: el
mtodo experimental, fruto de la fusin de dos grandes corrientes del pensamiento. Esta
metodologa va a dar lugar a un mundo matematizado y mecanizado. Durante esta poca se
produce tambin un cambio de la visin esttica de las estructuras, en otra dinmica y
funcional. Al mundo de Coprnico se superpone el universo de Kepler y Newton; a la
Anatoma de Vesalio, la Fisiologa de Harvey. Se organiza la investigacin cientfica y se
introducen nuevos instrumentos (telescopio, microscopio, termmetro, barmetro, etc.). Pero
junto a esta luz, persiste un mundo mgico de sombras, la alquimia y la astrologa alcanzan a
sus mejores hombres; valga como ejemplo, los horscopos que estableci Kepler para sus
clientes y para s mismo.
Durante el siglo XVII la ciruga estuvo ligada al desarrollo de la anatoma. Poco a poco,
junto a los cirujanos barberos y los empricos itinerantes, fueron apareciendo mdicos
universitarios que practicaban la ciruga, sobre todo en Italia y Francia. En 1655, la Hermandad
de San Cosme y el gremio de barberos se unieron, y si bien al principio estuvieron bajo la
tutela de la facultad, terminaron por independizarse, y a comienzos del siglo XVIII organizaron
cursos de anatoma, osteologa y tcnica quirrgica. En 1673, en Pars, en el Jardn del Rey
se fund la primera ctedra de anatoma y ciruga que ocup Pierre Dionis; al tiempo
aumentaban el nmero de anfiteatros anatmicos que llegaron a tener cabida para 200 o 300
espectadores.
La ciruga de las hernias segua ligada a los cortadores itinerantes, porque los mdicos de la
facultad, incluidos grandes anatmicos como Camper o los maestros cirujanos como Dionis,
preferan recomendar el uso de bragueros.
Durante este perodo persisti la discusin sobre la etiologa de las hernias inguinales
indirectas, aceptndose junto a la elongacin del peritoneo, la posibilidad de una ruptura del

mismo. De Garengeot fue el primero en no mencionar ms la ruptura como mecanismo

etiolgico. Al final de este perodo y ya en el siglo de las luces, en 1756, Sir Percivall Pott en
su tratado sobre la anatoma del canal y femoral, incluy la descripcin de la hernia congnita
y las diferentes posibilidades de incarceracin. Ms tarde, en plena ilustracin, Arnaud de
Ronsel distingui entre hernia incarcerada y estrangulada. A la estrangulacin herniaria, se le
prest mucha atencin en el siglo XVIII, pero fue durante la ilustracin con Lister, cuando se
aclar en cierta medida su concepto.
Como ya se coment, en el siglo XVII, la intervencin se relegaba a los herniotomistas.
Algunos maestros cirujanos como Dionis encontraban en la castracin una justificacin para no
operarlas, porque esta exiga la prdida de la virilidad que l solo encontraba justificada en
casos de religiosos, pues estos no precisan de los testculos. Dionis criticaba tambin a aquellos
cortadores que afirmaban curar la hernia sin necesidad de castrar, y relata la historia de uno de
ellos, que llevaba a su perro que colocaba bajo la mesa para hacer desaparecer en un par de
bocados lo que el maestro afirmaba ser solo el saco, escamoteando as el testculo a los
espectadores, mientras afirmaba que los haba conservado.
Uno de los cortadores itinerantes, Johann Francken, paso el examen de maestro cirujano y
practic en los alrededores de Amsterdam, donde realiz 208 herniotomas, segn reza en las
Crnicas. Frencken segua practicando el point dor, mtodo obsoleto que en parte motiv su
expulsin de Amsterdam. En sus escritos se puede ver el estilo de vida y el tipo de tratamiento
que estos cirujanos itinerantes empleaban. Su libro apareci en 1737 y recoge el tratamiento
quirrgico con ligadura alta del saco y cuando el omento se hallaba en el interior del saco
realizaba la operacin en dos tiempos: en el primero abra el saco y ligaba el lipoma o epipln
y cuando caa este, trataba la hernia en un segundo tiempo mediante la ligadura alta del saco.
Tambin recoge la obliteracin del conducto peritoneal con cido sulfrico; mtodo que fue
proscripto por la Academia de Ciruga tras la muerte del matemtico Charles Marie de la
Condamine, que fue vctima de este procedimiento.

El tratamiento de la hernia estrangulada era muy variado e iba desde la sangra hasta el
desvanecimiento, momento que se aprovechaba para reducir la hernia, hasta la seccin del
anillo constrictor. En 1700, Abraham Cryprianus describe como tras la incisin del escroto y
del saco, se introduca el dedo en el anillo rgido para proteger el asa y se seccionaba,
reponiendo luego en la cavidad el contenido intestinal. El corte se recomendaba en diversas
direcciones, con el objeto de evitar los vasos y la fatal hemorragia. Como veremos ms
adelante, el gran mrito de Gimbernat en 1793, fue indicar en las hernias femorales el corte del
ligamento lacunar descripto por el. A finales de este perodo, en 1730, Randohr, cirujano del
duque de Wolffenbutell, despus de resecar un asa de intestino necrosada, restaur la
continuidad embutiendo un extremo en el otro, tras fijarlo con unos puntos de sutura. Al cabo
de un ao su enfermo muri de pleuresa y tuvo la ocasin de hacerle la autopsia y comprobar
el perfecto funcionamiento de su anastomosis. La pieza quirrgica se la presento a Heister,
segn relata este autor en su tratado de ciruga en la pgina 733.
Pero el tratamiento de las hernias estaba fundamentalmente basado en el uso de bragueros.
Estos eran confeccionados no solo por los propios cirujanos, sino tambin por lo que vino en
llamarse maestros en hernias, que se dedicaban a la confeccin de los mismos y que fueron
aceptados por la hermandad de San Cosme. Algunos cirujanos de gran autoridad, como
Camper, que ejerci a caballo entre el barroco y la ilustracin, eran de la opinin de que el
cirujano no solo deba saber tomar las medidas para un braguero, sino tambin construirlo.
Camper una vez al ao haca, en presencia de sus alumnos, en el Collegium Causale en
Grningen uno de estos bragueros desde el inicio hasta el final. El uso de bragueros perdur
hasta el siglo XX y se ha conservado hasta casi nuestros das, donde ya prcticamente no se
usan.
SIGLO DE LAS LUCES: ILUSTRACION (1740 1800)
La confianza en la razn es lo que imprime su sello al pensamiento filosfico y cientfico
de este perodo. En el mundo de la filosofa, Kant es su pensador ms representativo. En el de

las Ciencias, Lagrange, Laplace y otros muchos sern los encargados de mecanizar la
naturaleza ms all de lo logrado por Newton. Pero la matematizacin va a penetrar ms all de
la Fsica y la Astronoma, adquiriendo, por ejemplo en la Qumica, el rigor cuantitativo con
Lavoisier, y en la Biologa una tendencia sistematizadota con Linneo.
Pero el culto a la razn trasciende el campo cientfico y penetra en la vida intelectual a
travs de una obra capital como La Enciclopedia Francesa que dirigieron Diderot y el
matemtico Le Rond DAlambert; y, fundamentalmente, lleg al pueblo que levant un altar a
la diosa Razn, al final de este perodo, durante la Revolucin Francesa. En Espaa se acu el
trmino liberalismo en las Cortes de Cdiz, y aunque stas duraron poco, sus formas polticas
fueron el semen de lo que posteriormente ocurri en Europa.
La anatoma que haba sufrido un gran avance en el barroco, y que concretamente en el
campo que nos ocupa con Falopio, solo le quedaba repetir los surcos, esto es limitarse a un
trabajo de bsqueda de datos, aclarar algn tema en particular y descubrir estructuras en cierto
modo menores, y eso es lo que hizo, por ejemplo, Gimbernat. Este escolar del Colegio de
Ciruga de Cdiz, profesor de anatoma del mismo y ms tarde, desde 1764, de Barcelona,
termin fundando, en colaboracin con Mariano Ribas, el Colegio de Ciruga de San Carlos
(1787). No escribi ningn tratado de anatoma, pero sus descubrimientos quedaron reflejados
en su monografa sobre la hernia crural. Su fama le llev a exponer sus ideas en Londres,
mereciendo la aprobacin del ms ilustre cirujano de la poca, John Hunter, en 1777. Junto a
Hunter, fundador de la ciruga como ciencia, hay que citar a Richter y al italiano Scarpa, que
exploraron minuciosamente la regin inguinocrural. Durante esta poca se descubrieron
tambin otras hernias inditas, como la obturatriz y la vaginal, por Arnaud y de Garengeot; la
isquitica por Camper; la vesical por Verdier; la del apndice por Morgagni y la del divertculo
de Meckel por Litr. Pero junto al conocimiento anatmico y la puesta a punto de la tcnica
operatoria por hombres como Hunter y Gimbernat, los cirujanos se ocuparon tambin de la

clnica; valga como ejemplo la estrangulacin herniaria, que fue bien estudiada por Petit, Poet
y Arnaud.
ROMANTICISMO (1800 1848)
Esta primera mitad del siglo XIX parece matizada por tres hechos histricos muy
determinantes: las revoluciones burguesas e industrial y el romanticismo. Esta ltima corriente
del pensamiento surge como contraposicin al Despotismo Ilustrado y representa un esfuerzo
por conservar y justificar formas de vida y de pensamiento que, por su carcter irracional, se
encuentran comprometidas. Entre las caractersticas que lo definen est la inclinacin al
conocimiento de lo concreto; donde la experiencia, al margen de toda construccin terica, es
decisiva. Es la poca de Vctor Hugo, de Goya, del origen del capitalismo y del nacimiento de
los Sindicatos; y en el mundo de las Ciencias Aplicadas, de la invencin de la locomotora y del
barco de vapor.
La medicina interna dio un gran paso durante este perodo. A la mentalidad anatomoclnica
que la dominaba hay que aadir la incorporacin del laboratorio por Bright. Por el contrario la
ciruga, no sufri grandes renovaciones, ya que la anestesia aparecera justo al final del
Romanticismo. En el tema que nos ocupa, la ciruga de las hernias, encontramos aportes en el
campo del conocimiento anatmico y de la clnica y cabe destacar las figuras de Dupuytren en
Francia y de Scarpa en Italia. Este ltimo describi la hernia por deslizamiento en 1841. Pero la
figura ms importante de la poca fue Sir Astley Paston Cooper (1768 1841). Este profesor
de anatoma del Surgeons Hall y cirujano del Guys Hospital, descubri la fascia transversales,
sealando que ella y no el peritoneo o la aponeurosis del oblicuo mayor, era la barrera principal
que evitaba la hernia indirecta. Describi adems el ligamento que lleva su nombre, y seal
que la hernia directa se produca a travs del tringulo descripto por Hesselbach en 1814. Sus
descubrimientos y aportes tcnicos quedan reflejados en dos trabajos: The Anatomy and
Surgical Treatment of Inguinal and Congenital Hernia (1804) y Anatomy and Surgical
Treatment of Crural and Umbilical Hernia (1807). Finalmente merece tambin recogerse la

contribucin de Morton, que descubri el tendn conjunto en 1841. Pero a pesar de los grandes
avances del conocimiento anatmico de la regin, los intentos de cura radical iban seguidos de
infeccin de la herida y fracaso del procedimiento; por ello el tratamiento conservador con
bragueros para la hernia no complicada y los baos con agua caliente o fra, las purgas, las
sangras y las maniobras de taxis para la hernia estrangulada, eran la norma general. Como
curiosidad citaremos la inyeccin de sustancia esclerosante, que propusieron algunos, como
Velpeau y Heaton (1843) entre otros.
POSITIVISMO: Era de oro en el tratamiento de las hernias
Esta corriente filosfica opuesta al Romanticismo, deja su impronta histrica entre 1848
Primera Revolucin de las clases trabajadoras y 1914 inicio de la Primera Guerra Mundial . Se caracteriza por desconfiar de la especulacin y atenerse exclusivamente a los hechos
observados; su signo de identidad es la idea de progreso y la primaca de las Ciencias
Naturales. Su lder fue Augusto Compte. Durante este perodo, el hombre ya no se content con
observar, quera tambin manipular. Es la era de la mquina aparece el ferrocarril y el motor
a explosin - ; de la energa elctrica y sus aplicaciones; del nacimiento de la aviacin; de las
vas de comunicacin; del cinematgrafo; de la aparicin de la sociedad de masas; del
movimiento obrero; de la septentrionalizacin de la cultura y del salto al liderazgo, junto a las
clsicas potencias de la vieja Europa, de EE.UU. y de Japn. Es la era de los Darwin, Claude
Bernard, Madame Curie, Rentgen, Pasteur, Koch, Wirchow, Santiago Ramn y Cajal; y para
la ciruga de Lister, Von Bergman y Morton, introductores de la antisepsia, asepsia y anestesia
respectivamente. Y es justamente en este momento estelar de la ciruga cuando surge la figura
de Edoardo Bassini.
EDOARDO BASSINI (1844 1924)
Este profesor de ciruga de la Universidad de Padua concluy que el objetivo principal del
tratamiento de las hernias indirectas era restablecer la oblicuidad del canal inguinal; y este

concepto fue fruto de la observacin del desplazamiento medial del orificio interno den las
grandes hernias inguinales, el cual haca perder la oblicuidad anatmica del canalAplic su tcnica por primera vez en 1884, y en 1887 present sus primeras experiencias en
las Asociaciones Mdicas de Gnova y Pava. Al ao siguiente lo hizo en la Sociedad de
Ciruga de Npoles, publicndose en sus Anales los resultados obtenidos en 102 reparaciones
en 92 enfermos. Con posterioridad, en 1889 se edita su monografa sobre las hernias; pero en
realidad, su intervencin no se divulg fuera de Italia, hasta que su publicacin, Nuovo Mtodo
per la Cura Radicale dell Ernia Inguinale apareci traducida al alemn en 1889 en Archiv fr
Kliniche Chirurgie.
Por esos aos, Marcy y Haslted publicaban tambin, en el mismo sentido, sus innovaciones
sobre el tratamiento de las hernias; y as como Halsted y su discpulo Koontz siempre
reconocieron la prioridad de Bassini, no ocurri lo mismo con Marcy y su escuela. La
controversia sobre las prioridades, que an perdura en la literatura anglosajona, tuvo por parte
de Edoardo Bassini una respuesta de indiferencia, ya que a partir de 1894 no volvi a publicar
ms sobre hernias, ni quiso verse envuelto en estas luchas estriles.
Bassini introdujo numerosos avances en la tcnica quirrgica y en el cuidado
postoperatorio, como por ejemplo: apertura completa de la aponeurosis del oblicuo mayor y de
la fascia transversales; liberacin del cordn; ligadura del saco a nivel del orificio inguinal
profundo; uso del plano preperitoneal para la reparacin; utilizacin de incisiones bilaterales
cuando est indicad. En definitiva, construccin de una pared posterior que lleva el arco del
transverso a la arcada de Poupart, restaurando la oblicuidad del canal inguinal al suturar por
encima del cordn la aponeurosis del oblicuo mayor. Daba los puntos separados, frente a las
suturas continuas al uso y, finalmente, como haca la intervencin con anestesia local,
controlaba intraoperatoriamente la reparacin. En contra de las corrupciones posteriores de su
tcnica, instaba a la deambulacin temprana y erradic el uso de braguero postoperatorio. Tuvo
unos bajos ndices de infeccin (4%), pues haba incorporado los conceptos de asepsia y

antisepsia. Conviene sealar aqu que antes de su trabajo el tratamiento quirrgico consista,
fundamentalmente en la ligadura del saco herniario a nivel del orificio inguinal superficial. Su
bajo ndice de recurrencias que public despus de 4 aos y medio de seguimiento (7%) no
haba sido alcanzado hasta entonces.
Desafortunadamente, su tcnica se degrad y los cirujanos que confesaban hacer una
reparacin de Bassini, no abran la fascia transversais y no llevaban el arco del transverso sino
el msculo oblicuo menor a la arcada de Poupart.
WILLIAM STEWART HALSTED (1852 1922)
Este famoso profesor de Baltimore subray en 1889 la necesidad de reconstruir el anillo
inguinal profundo que deba quedar lo mas ajustado posible. Su tcnica en principio difiere
poco de la de Bassini en la exposicin ya que secciona la aponeurosis del oblicuo mayor,
expone el arco del transverso abriendo la fascia transversalis tras aislar del cordn y, extirpa el
saco, ligndolo en su cuello. La reparacin, por el contrario, es distinta al dejar el cordn en
situacin extraaponeurtica.
HENRY ORLANDO MARCY (1837 1924)
Ms conflictivo en el campo de las prioridades fueron Marcy y sus discpulos. Marcy fue el
primer defensor en la zona de Boston del mtodo antisptico y del uso del catgut fenolizado; y
segn sus seguidores, le cont sus ideas sobre la reparacin de la hernia inguinal a Bassini,
cuando ambos coincidieron en Escocia durante una visita al Servicio de Lister. Segn Griffith,
los cuatro artculos de Marcy, publicados entre 1871 y 1877, son anteriores a los de Bassini y,
adems que en una figura de su libro The Anatomy and Surgical Treatment of Hernia, puede
verse como cerraba el anillo profundo y no el superficial; pero Griffith no tuvo en cuenta que el
libro se public en 1892. Quisiramos recordar en este momento, que la primera descripcin de
Halsted apareci en el John Hopkins Hospital Bull, en diciembre de 1889, y la exposicin de
sus principios tcnicos ms detallados, en la misma revista en 1903.

De hecho, Marcy en su propio libro de texto: A treatise on Hernia. The radical cure by use
of the buried antiseptic animal suture (Detroit 1889), no describi su famosa reparacin
transversal que, por el contrario, se recoge en su libro sobre las hernias publicado en New York
por la editorial Appleton en 1892.

ERA ACTUAL
Este perodo histrico comienza despus de la Primera Guerra Mundial; pero su verdadero
despegue es, para la ciruga, a partir de la Segunda Guerra Mundial. Durante estos aos, las
corrientes del pensamiento han sido diferentes en el mundo anglosajn y en el continental; y
eso explica, en parte, el xito de la ciruga norteamericana. En los pases de habla inglesa, en
palabras de Bertrand Russel, es como si la filosofa fuera todava una ciencia incompleta,
donde lo importante es plantearse bien la pregunta, sin preocuparse de la respuesta; esta, podra
ser ocupacin de otros. Por el contrario en el Continente, los problemas se planteaban ms en el
estilo de los viejos tiempos, como el Existencialismo que arrastra las ideas de Kierkegaard; o
aquellas otras corrientes que tienen como objetivo suministrar ideas que provoquen polmicas
con la religin tradicional. Una mentalidad como la lgica atomista de Russel, por ejemplo ser
ms apta para el desarrollo de las ciencias y la tecnologa. Por ello, la ciruga en un ambiente
que favoreca el desarrollo de la bioingeniera y del mundo tcnico en general iba a encontrar el
abono para nuevos campos, como la ciruga cardaca y la de los transplantes de rganos. Al
mismo tiempo, las nuevas tecnologas, como el empleo de materiales biocompatibles o el
abordaje mnimamente invasivo de la videolaparoscopa, le daran nuevas dimensiones. Otra
caracterstica de la era actual es el anlisis del costo y la permeacin de una mentalidad
economicista a todos los campos, incluida la enfermedad y por lo tanto, la ciruga. Esta
bsqueda de la relacin precio calidad puede explicar el xito de la Clnica Shouldice de
Toronto en el campo de la herniologa.
METODO CANADIENSE

En el recuerdo histrico del tratamiento de las hernias, es obligada una referencia a Earl
Shouldice (Fig. N). Este autor propuso una reparacin anatmica cuya descripcin inicial
realiz en 1950 y complet en 1953, cuando le aadi, como primer tiempo de la diseccin, la
seccin completa del cremster, de los vasos deferenciales y de la rama del nervio genitocrural.
Sus principios tcnicos se basan en la sujecin de la aponeurosis del transverso y del oblicuo
menor mediante una sutura que fija el arco del transverso por detrs a la cintilla iliopubiana de
Thompson, por abajo a la arcada inguinal y por delante, mediante la tercera y cuarta lneas de
sutura, a la aponeurosis del oblicuo mayor. En la tcnica original, las suturas se realizan con
alambre de acero inoxidable que posteriormente ha sido abandonado en la mayora de las
escuelas, por otros materiales como el polipropileno. Como todas las tcnicas ha sufrido
simplificaciones, como la propuesta por Berliner (1983) que considera superflua la tercera
lnea de sutura de ida y vuelta que fija el oblicuo menor a la arcada inguinal. En esencia, sus
magnficos resultados se deben a la seccin completa del cremster, que facilita la exposicin
del plano posterior del canal, y a la bsqueda sistemtica de otras hernias asociadas (crural,
intersticial, etc.).
NUEVOS CONCEPTOS: INCISIONES DE DESCARGA, PROTESIS Y
REPARACIN SIN TENSION
La importancia de la fascia transversalis era ya conocida desde Bassini, Halsted, Andrews,
etc. Por ello estos autores mostraron su preocupacin especialmente en las hernias directas,
cuando el tendn conjunto era atrfico. Halsted en 1903 fue el primero en publicar las
incisiones de descarga que, posteriormente, fueron popularizadas por Mc Vay en EE.UU., y por
Tanner en Europa.
Como tcnica alternativa surgi el uso de prtesis. Sus antecedentes hay que buscarlos en
Mc Arthur (1901) que propuso el uso de una banda pediculada del oblicuo mayor. Ms tarde
Kirschner (1910) en Alemania, y Gallie y Le Mesurier en Canad (1921), tallaron a partir del
muslo injertos pediculados o libre de fascia lata. Con posterioridad apareci el uso de prtesis

de plata y otros metales, que dieron paso a las resinas termoplsticos (Ivaln y Tefln) y a
las modernas (Marlex, Dacron, polipropileno y politetrafluoroetileno expandido) que
hicieron realidad los sueos de Billroth y que son fruto de las investigaciones de Koontz y
Jimberley (1948), Acquaviva (1949), Rives (1973), Pettit y Stoppa (1974), Arnaud (1977) entre
otros.
Finalmente como consecuencia de las investigaciones anteriores aparece el trabajo de
Lichtenstein (1986) que introduce la hernioplastia sin tensin, mediante una prtesis fijada a la
cara anterior del oblicuo menor y el ligamento inguinal, sin anclar el tendn conjunto al
ligamento inguinal ni a la cintilla iliopubiana. El cordn se deja pasar a travs de una hendidura
de la prtesis. La ausencia de dolor y el escaso ndice de recurrencias la han popularizado. Otra
contribucin de este autor al campo del tratamiento de las hernias es la colocacin de un
cigarrillo protsico para obturar el orificio herniario en las crurales.
Darzi, ltimamente, ha propuesto una correccin por va anterior, a travs de una incisin
mnima, ayudado por una ptica y un elevador de pared que tiene los mismos fundamentos que
la correccin sin tensin de Lichtenstein.
AUGE DE LA VIA PREPERITONEAL
Hay una serie de referencias de Annandale (1876), de Lawson Tait (1883) y de Manssel
(1887) al empleo de esta va para la correccin de las hernias indirectas y femorales, en las que
aparte de la ligadura del saco, las maniobras para la reparacin de la pared posterior o el cierre
del anillo crural no quedan bien determinadas. Bates, de Seattle, en 1913, propone para la
ligadura del saco la va transperitoneal, a travs de una incisin de 5 cm. A dos traveses de
dedo por encima del anillo profundo. Ms tarde Cheatle, siguiendo la tradicin anglosajona,
renov el inters por esta va en 1920. Comenz entrando en el espacio preperitoneal a travs
de una incisin mediana, que al ao siguiente cambi por una de Pfanestiell. Cheatle
aconsejaba abandonar el saco en el canal inguinal y cerrar, desde arriba, el orificio inguinal
profundo. Esta va le permite el abordaje bilateral y en el caso de la hernia estrangulada, poda

acceder transperitonealmente a la cavidad abdominal. El tratamiento de las hernias por esta va

fue abandonado por el propio autor. Sin embargo, esta va, conocida posteriormente como de
Cheatle Henry redescubierta por este ltimo en 1936 - , se recomienda para el tratamiento
de la hernia crural en Inglaterra por Mc Evedy (1950) y en EE.UU. (Clnica Mayo) por
Musgrove y Mc Cready (1949). Aos ms tarde, una publicacin de 1954 de Mirrelsar y Berne
de Los Angeles estimul a Nyhus, Condon y Harkins a emplearla, contribuyendo con su
autoridad a su difusin. Mc Evedy cerraba el anillo crural aproximando el arco del transverso
al ligamento de Cooper. Nyhus, Condon y Harkins por el contrario, decidieron utilizar para
reforzar la pared posterior el tracto iliopubiano, que hubo de ser abandonado por el gran
nmero de recidivas. La incisin cutnea y el acceso al espacio preperitoneal tambin
cambiaron segn el autor. Dos cirujanos de la autoridad de Nyhus y Mc Vay en EE. UU.,
sealaron esta va como la de eleccin para el tratamiento de la hernia crural y las inguinales
multirecidivadas. Es en estas donde Nyhus recomend, por primera vez, el uso de material
protsico. El auge definitivo de la va preperitoneal y el uso de verdaderos delantales protsicos
se debe a Stoppa (1972). Este cirujano francs retom los trabajos de Rives sobre la va
preperitoneal. El punto fundamental de su procedimiento es: la colocacin de una gran malla
una vez expuesta la cara posterior con su zona dbil. Para ello haba que disecar ampliamente
los espacios de Retzius y Bogros, y, despus, el rea se cubra con una amplia malla de
Dacron (Poliester), como utiliz inicialmente, o de Polipropileno Un punto capital la
parietalizacin del conducto deferente y los vasos gonadales para no hendir la prtesis y
ofrecer puntos dbiles. La posibilidad de una hernia incisional tambin quedaba resuelta con su
tcnica, ya que la incisin queda protegida por la malla.
VIA VIDEOLAPAROSCOPICA: ULTIMOS AOS
La ciruga videolaparoscpica que originalmente nace en el campo de la ginecologa,
pronto encuentra su clmax con la colecistectoma, y a partir de aqu busca todo tipo de
aplicaciones. Una patologa tan frecuente como la hernia no iba a ser excepcin; y estando ya

sentadas las bases del abordaje preperitoneal, del uso de prtesis y de la reparacin sin tensin,
su desarrollo iba a ser cuestin de pocos aos.
El abordaje laparoscpico fue propuesto por Ger en 1982, que se limit a colocar clips
metlicos de Mitchel para cerrar el orificio profundo por va transperitoneal. Posteriormente
Bogjavalenski, en 1989, propuso ocluir el orificio con una malla de polipropileno, enrollada a
modo de cigarrillo y colocada en su interior. En 1990, Schultz, tras liberar y seccionar el saco,
reduca el orificio con una tcnica similar y posteriormente cerraba el peritoneo. El abordaje
fue perfeccionado por el propio Schultz y por Arregui (1992). Estos autores despus de abrir
longitudinalmente el peritoneo y liberar el saco, disecaban ampliamente los colgajos
peritoneales y colocaban una malla, de grandes dimensiones, sujeta por grapas para cubrir de
este modo los orificios profundo, directo y femoral; por detrs de ella cerraban el peritoneo
para aislar la malla de la cavidad peritoneal.
Con la idea de simplificar la tcnica, Toy en 1991, usando mallas de politetrafluoroetileno
expandido, las aplic directamente al defecto, sin abrir el peritoneo, ya que este tipo de prtesis
tericamente no se adhiere a las asas intestinales ni crea fstulas. En 1993 Mc Kernan y Laws
publicaron su experiencia con la va preperitoneal pura, que ya tena adeptos en Europa. Las
ventajas tericas de esta va, si se parietaliza bien el conducto deferente y los vasos
espermticos y se cubre la cara interna de la pared abdominal con una amplia malla, reside en
ofrecer una barrera semejante a la que crea el procedimiento de Stoppa; en el fondo es la
realizacin de un Stoppa por va laparoscpica.
Los beneficios de este tipo de reparacin con laparoscopa incluira el uso de un abordaje
mnimo, que evita las neuralgias ilioinguinales postoperatorias. La estancia hospitalaria y la
incapacidad laboral transitoria se acortaran al precio de una anestesia general. Estos dos
ltimos supuestos podran justificar el empleo de este tratamiento ms costoso de las hernias.

En definitiva, lo que ha caracterizado en estos ltimos aos el tratamiento de las hernias es

la introduccin de una nueva tecnologa, que permite un abordaje mnimo y una reparacin sin
tensin apoyada en el uso de prtesis biocompatibles.