Osteomielita Hematogena acuta la copii

INTRODUCERE
Osteomielita hematogen primitiv este prin definiie o infecie osoas produs de un germene vehiculat
prin torentul circulator. Aceast entitate trebuie deosebit de infeciile produse prin inoculare direct sau
contiguitate, care poart numele de osteit. Germenii vehiculai pe cale hematogen gsesc pentru
multiplicare un loc preferat la nivelul metafizelor oaselor diafizare lungi, unde reeaua vascular prezint
sinusoide largi i este foarte lent. La producerea bolii concur att virulena i concentraia germenilor
ct i factori locali i generali, cum ar fi statusul circulator i aprarea imunitar. Infecia produs de un
germene puin virulent care afecteaz un bolnav care se apr bine, poate rmne localizat (metafiz)
sau se poate incapsula (abces Brodie). Dac germenele este virulent i rezistena imunologic a
bolnavului este slab, infecia se poate ntinde i la diafiz (pandiafizit).
Tromboza arterelor nutritive ca urmare a procesului septic, precum i decolarea periostului de ctre
colecia purulent poate antrena o necroz osoas cu formarea de sechestre. Prognosticul osteomielitei
rmne legat de precocitatea diagnosticului i tratamentului ca i de rezistena imunologic a individului.
n stadiul iniial, tratamentul antibiotic poate eradica complet infecia.
CLASIFICARE
n ultimii ani aspectul osteomielitei s-a modificat. Alturi de osteomielita acut clasic a adolescentului,
au aprut o multitudine de forme clinice noi.Osteomielita hematogen poate fi clasificat n
funcie de criterii anatomice, anatomopatologice i evolutive.
A. Clasificare anatomic
La copil, vascularizaia epifizar i metafizar sunt separate la nivelul cartilajului de cretere care se
comport ca o adevrat barier n calea propagrii infeciei dinspre metafiz nspre epifiz.
Contaminarea articulaiei se produce precoce numai acolo unde metafiz este intraarticular (metafiz
proximal a femurului i metafiz proximal a radiusului). Aceste dou localizri, old i cot, antreneaz
n general artrite septice. La nou-nscut, separarea reelelor vasculare epifizare i metafizare nu este
stabilit i atingerea epifizelor i articulaiilor devine o regul: este vorba de osteoartrita sugarului .
Clasificarea anatomic poate fi definit astfel:
- Osteomielit;
- epifizit;
- metafizit;
- pandiafizit;
- Osteoartrita.
Atingerea primitiv a epifizelor se observ ndeosebi n formele subacute ale infeciei.
B. Clasificare anatomo-patologic
Unele infecii specifice i n special infeciile cu micobacterii induc o reacie granulomatoas urmat
de necroza cazeoas. Acestea sunt osteomielitele granulomatoase. n unele cazuri osteomielit evolueaz
lent i procesul inflamator se oprete fr a mai evolua spre o necroz purulent osteomielite
inflamatorii nepurulente. Exist, de asemenea, osteomielite nepurulente plurifocale i osteomielite
cronice neinfecioase.
C. Clasificare evolutiv
Alturi de formele clasice de osteomielit acut hematogen i osteomielit cronic d'emblee, se
observ din ce n ce mai des la copii, forme subacute caracterizate prin debutul lor insidios i prin
absena semnelor generale de infecie . Cele mai multe forme subacute nu evolueaz ctre necroz
purulent .Clasificarea evolutiv poate fi rezumat astfel:
Osteomielit acut
Osteomielit subacut

Osteomielit cronic:
a) secundar;
b) d'emblee (de la nceput).
FRECVEN
Boala este frecvent la copii i adolesceni; adulii o fac mult mai rar. Cel mare procent de mbolnviri
(75%) l furnizeaz copiii ntre 5-6 ani i ntre 8-12 ani, ceea ce a fcut ca osteomielit s fie denumit
osteomielit acut a perioadei de cretere". Osteomielit sugarului se ntlnete nc ntr-un procent de
20 din cazuri, aceast prim perioad de cretere i dezvoltare constituind dintotdeauna o problematic
aparte.
LOCALIZARE
n principiu osteomielit poate afecta orice segment osos i poate interesa orice parte a osului. De
preferin procesul infecios se localizeaz la nivelul oaselor lungi (84,4%), femur, tibie, humerus
i mai rar la nivelul oaselor late (3,9%), coxal, craniu, omoplat i scurte (5,2%), vertebre, calcaneu,
falange. Localizri multiple am ntlnit n 6,5% din cazuri.
OSTEOMIELIT ACUT HEMATOGEN
ntr-un studiu multicentric recent, vrsta medie de apariie a osteomielitei acute la copil este n jurul
vrstei de ase ani. La nou-nscut, ca urmare a particularitilor anatomice, procesul infecios afecteaz
simultan osul i articulaia. Poate exista i osteomielit neonatal.
PATOGENIE
Toi autorii admit c stafilococul ajunge la os pe cale sangvin, dar prerile sunt mprite n privina
mecanismului prin care se face localizarea iniial a procesului septic. Lannelongue (1879) a afirmat c
infecia are ca sediu iniial mduva osoas din zona metafizei, prin formarea la acest nivel de leziuni
embolice, datorate trombilor septici. Leveuf ri 1947 bazat pe studii anatomo-clinice, afirm c leziunea
iniial este la nivelul arterei nutritive a osului, pe trunchiul principal sau una din ramurile sale, unde
apare tromboza. Deci leziunea necrotic iniial este n corticala subperiostic. Trueta (1951) susine c
prima localizare se face la nivelul capilarelor vecine cartilajului de cretere, unde sunt condiii propice
pentru dezvoltarea locala germenului. Consecin a emboliei septice, n regiunea din vecintatea zonelor
infarctizate irrigate nc de vasele periostice perforate, se produce o hiperemie local. Drept urmare, se
dezvolt un edem intraosos, care datorit lipsei de elasticitate a esutului trabecular, progreseaz
obligatoriu ctre suprafaa osului.
Edemul dezlipete periostul de cortical, ntrerupnd astfel irigaia osului de ctre reeaua periostic,
singura care mai asigur hrnirea osului dup sistarea circulaiei prin artera nutritiv a osului. Edemul
inflamator se transform n puroi care se propag de-a lungul canalelor Havers, ctre esutul subperiostic,
transformnd osul ntr-un adevrat burete plin cu puroi". Mai trziu toxinele piogene distrug periostul
iar puroiul invadeaz prile moi. Prins ntre procesul supurativ medular central i abcesul subperiostic
strbtut de canalele Havers pline cu puroi, osul diafizar se necrozeaz parial sau n totalitate. Cartilajul
de cretere formeaz o barier n propagarea infeciei ctre epifiz, dar dac este interesat, se poate opri
din cretere sau distruge, ducnd la scurtarea segmentului de membru respectiv. La nivelul articulaiilor
la care metafiza este situat intracapsular (old, umr) osteomielita se poate transforma n osteoartrit.
Aproape concomitent cu procesul de necrozare osoas, periostul sub aciunea procesului inflamator, se
transform n esut osteogen i, folosind calciul eliberat n zonele demineralizate, se osific. Se constituie
astfel o leziune caracteristic osteomielitelor i anume osteogeneza subperiostal deosebit de vie.
Periostoza este exuberant, dar nu atinge gradul i anarhia din tumori. Ea rmne isclitura procesului
osteomielitic petrecut cndva la nivelul osului. Bogia osului n interoceptorii de tip VaterPacini, Krause
i Ruffini, joac un rol deosebit de nsemnat n reactivitatea general a organismului. Exitaiile
determinate de toxinele microbiene ca i rocesele de dezintegrare proteic, duc n mod reflex la:
- dilatarea vascular;
- creterea permeabilitii capilare;

- apariia edemului local;

- declanarea diapedezei i fagocitozei.
Apariia i fuzarea puroiului sunt elemente care duc la ntreinerea unui cerc vicios, excitaiile fiind
din ce n ce mai puternice i de durat mai mare, mergnd pn la inhibiia scoarei. Ca urmare,
crete activitatea centrilor subcorticali, ceea ce se reflect pe plan clinic prin:
- alterarea strii generale;
- febr;
- tulburri trofice i vasomotorii locale. Din aceste motive imobilizarea ghipsat a segmentului afectat
este absolut obligatorie nc din prima zi a bolii.
Etiologie
Agentul microbian care produce infecia osteomielitic este n circa 90% din cazuri stafilococul
Auriu , germene izolat de ctre Pasteur nc din anul 1880 n secreiile furunculelor. S-a artat ulterior c
este vorba de o varietate comun de stafilococ auriu i nu de o varietate cu proprieti osteofile. Ulterior,
Lannelongue i Archard au descris i ali ageni etiologici: stafilococus citreus, streptococul piogen,
pneumococul, bacilul Eberth. nainte de descoperirea antibioticelor streptococul producea circa 63% din
osteomielita sugarilor; n prezent, n urma procesului de adaptabilitate, locul streptococului a fost luat
aproape n totalitate de ctre stafilococul auriu. Exist o varietate deosebit a suelor de stafilococ, de la
formele cu virulen redus, care produc forme blnde de osteomielita uneori cu vindecare ad integrum,
la forme extrem de patogene care omoar copilul n cteva zile. Tendina de cronicizare a bolii i
producerea de sechestre osoase se datorete toxinei piogene i necrozante pe care o secret stafilococul i
care face ca boala s evolueze cu puseuri acute ntretiate de perioade de acalmie. Stafilococu! se
ntlnete n mod constant pe tegumentele lezate, pe plgi infectate, abcese, furuncule, dar nu produce n
toate cazurile osteomielita. Pentru producerea bolii sunt necesari i o serie de factori predispozani:
- oboseala i efortul muscular prelungit;
- strile careniale, de subnutriie;
- strile toxice;
- scderea rezistenei organismului;
- traumatismele juxtaarticulare.
Calea de ptrundere
Stafilococu! ajunge la os pe cale hematogen, putnd avea ca punct de plecare tegumentele i mucoasele,
plgi infectate, abcese, furuncule, angine, otite, stafilocpcii pleuro-pulmonare. n cazul osteomielitei
neonatale cile de ptrundere pot fi diverse: calea cutanat, ombilical, perfuziile cu denudare venoas,
exsangvinotransfuziile.
Tablou clinic
Debutul Poate fi precedat de stare de oboseal cu dureri osoase i articulare vagi. Cel mai adesea ns,
debutul osteomielitei acute este brutal aprnd la un copil n plin stare de sntate i se caracterizeaz
prin urmtoarele semne i simptome specifice unei infecii grave :
- ascensiune termic care poate atinge 39- 40C;
- frison puternic;
- stare de curbatur;
- delir, agitaie sau adinamie;
- inapeten, greuri, uneori vrsturi;
- facies toxic, ochi ncercnai, buze uscate, limb prjit;
- tahicardie, respiraie accelerat;
- oligurie, urini hipercrome.
Concomitent cu alterarea strii generale sau la scurt timp de la debut, apar manifestrile de localizare ale
osteomielitei:
- durere vie localizat la nivelul unui segment de membru;
- poziie antalgic a membrului afectat;
- tumefacie local;

- tegumente hiperemice, edemaiate, cu circulaie venoas aparent;

- temperatur local mai ridicat;
- impoten funcional parial sau total a membrului respectiv, cu reducerea sau abolirea micrilor n
articulaiile nvecinate.
Perioada de stare
Dup 3-4 zile de la debut, alturi de persistena semnelor generale, are loc modificarea semnelor
locale n sensul exteriorizrii supuraiei ctre prile moi:
- durerea se intensific;
- tumefacia devine mai evident;
- apare fluctuena.
Evoluie n funcie de vrst, de capacitatea de aprare a organismului i de virulena germenului,
procesul infecios poate evolua n moduri diferite. Dup cteva zile poate avea loc deschiderea spontan a
abcesului, permind scurgerea unei cantiti mari de puroi gros, roietic, murdar. Febra i durerea scad n
intensitate, starea general se mbuntete. n alte cazuri, dup o uoar ameliorare, febra ascensioneaz
din nou, certificnd existena urmtoarelor posibiliti evolutive:
- extensia infeciei la diafiz;
- apariia unui focar n alt os sau la captul opus al aceleiai diafize (osteomielita bipolar);
- prinderea articulaiei nvecinate de ctre procesul infecios, caz n care se asociaz durerea i
reducerea micrilor articulare;
- complicaie visceral, pulmonar sau pericardic, caz n care apare un tablou de bronhopneumonie (tuse
umed, dispnee, raluri bronice i pulmonare diseminate) sau de pericardit (durere precordial, frectur
pericardic, cardiomegalie).
Odat puroiul drenat spontan sau chirurgical, osteomielita se poate vindeca, dar cel mai des trece spre
cronicizare.
Examene de laborator
Parametrii biologici inflamatori sunt crescui (alfa2-globulinele, proteina C reactiv), leucocitoz 1500020000/mm 3 , hemocultur pozitiv, anemie sever. VSH-ul are valori deosebit de crescute.
Imagistic
A. Examen radiologie
Este singurul care precizeaz localizarea i ntinderea leziunilor, eticheteaz complicaiile i n
timp, urmrete evoluia i vindecarea sau apariia recidivelor. Primele modificri radiologice i fac
apariia numai dup ce procesul inflamator din esutul medular se nsoete de afectarea esutului osos,
astfel nct n primele dou sptmni imaginea radiologic este nemodificat. Totui, prin radiografii
comparative n proiecii identice, se poate remarca creterea densitii esuturilor moi din vecintatea
metafizei os'ului interesat, expresie a edemului local. La 14-16 zile de la debut, se pot observa n
zona central a metafizei, modificri discrete de resorbie prin demineralizare difuz, datorate hiperemiei
din faza incipient a procesului inflamator, resorbia se ntinde treptat ctre diafiz. Totodat se observ
c imaginea radiologic capt aspect neomogen, prin apariia a numeroase zone de osteoliz, neregulat
delimitate, ce confer n ansamblu structurii aspect de os ptat . La aproximativ 21 de zile de la debutul
bolii periostul care n mod normal nu poate fi evideniat radiografie ncepe s devin vizibil, sub forma
unui lizereu opac, ce contureaz osul la periferie, apoi apare o dedublare a corticalei. n continuarea
evoluiei procesul infecios se poate propaga la ntreaga diafiz, iar pe imaginea radiologic se observ
net aceast pandiafizit .
Apariia imaginii de sechestru, vizibil dup aproximativ 2 luni de evoluie, indic cronicizarea
osteomielitei. n zonele de resorbie neomogen, ncep s se disting treptat poriuni de os mai dens,
care reprezint zone de necroz osoas. Sechestrele au forme i mrimi diferite, ele sunt nconjurate de
un lizereu clar, zon ce constituie camera sechestrului i care depete cu mult dimensiunile zonei
necrozate, avnd contururi dense, datorit modificrilor de osteoscleroz reacional nsoitoare.
B. Scintigrafia
Locul examenului scintigrafic n bilanul unui copil suspect de osteomielit este discutabil. Scintigrafia
cu techne iu" arat o hiperfixaie la nivelul zonelor hiperemice din prile moi i la nivelul structurii

osoase afectate. La unii bolnavi, ns, prezentnd infecii fulminante, osul poate fi hipovascularizat i
imaginea ecografic cvasinormal. Aceast imagine este n aceste cazuri, un semn de gravitate, i
stabilete indicaia operatorie. Marele risc este de ntrziere a diagnosticului din cauza unui examen care
nu este indispensabil. Scintigrafia pare util n cazurile n care osteomielit este localizat la nivel
vertebral i pelvian, precum i pentru depistarea localizrilor multiple.
C. Ecografia
Abernety l Howard au propus utilizarea ecografiei pentru a cuta abcesele subperiostice i pentru
a stabili oportunitatea unui abord chirurgical.
D. Rezonana magnetic
Acest mijloc modem de investigaie este utilizat n mod excepional n patologia infecioas ortopedic
din raiuni de accesabilitate, cost i mai ales de necesitatea unei sedri profunde pentru a obine o bun
imobilizare a copiilor mici, n special, necesar obinerii unor imagini de calitate. Este indicat totui n
unele circumstane: - pentru orientarea diagnosticului diferenial ntre o infecie osoas i o leziune
tumoral atunci cnd radiografia standard este echivoc;
- permite diagnosticul diferenial ntre infarctul osos i osteomielita la copii cu drepanocitoz.
Osteomielita sugarului
mbrac un tablou sensibil diferit n comparaie cu alte grupe de vrst, din cauza particularitilor
de reactivitate ale copilului n aceast perioad de via. n primul rnd trebuie subliniat c poarta de
intrare a germenilor poate fi gsit fie la nivelul tegumentelor, unde exist o stafilococie cutanat
(plag ombilical, ragade la nivelul comisurilor bucale), fie la nivelul cilor aeriene (faringoamigdalite),
fie la nivelul tubului digestiv, bolnavul prezentnd un episod diareic. Rareori se ntmpl s coexiste
o stafilococie pleuropulmonar. n perioada neonatal, un rol important este atribuit
exangvinotransfuziilor i perfuziilor efectuate n materniti. n al doilea rnd particularitile de
distribuie vascular metafizo-epifizar, rezistena redus a osului la infecie, canalele haversiene largi
explic sediul preferenial epifizar al afeciunii, prinderea articular i distrugerile osoase .
Diagnosticul precoce al osteomielitei acute este dificil de stabilit la un sugar a crui simptomatologie
general se rezum la subfebrilitate i eventual la stagnarea curbei ponderale. Semnele locale sunt
deseori neobservate. Singurele care atrag atenia mamei sau medicului sunt imobilitatea unui membru,
ipetele copilului la mobilizarea membrului afectat. Examenele biologice sunt puin perturbate la
aceast vrst. O alt particularitate const n aceea c ntre debutul clinic i apariia leziunilor
radiologice intervalul este doar de cteva zile i nu de 18-21 de zile cum este la copilul mare Dac la
copiii de vrst precolar sau colar localizarea infeciei este constant metafizar, la sugari epifiza
poate constitui adesea sediul localizrii iniiale. Din aceast cauz, o serie de complicaii grave pot aprea
chiar din primele sptmni de boal. n acest cadru se nscriu artritele septice i dezlipirile epifizare,
ambele putnd constitui sursa unor luxaii, n special cnd leziunea este localizat la nivelul oldului.
Dificultatea diagnosticului face ca internarea s se fac trziu, copilul fiind adus n stadiul de abces
subperiostic, sau i mai des, n stadiul de artrit evident clinic (mpstare, durere la mobilizarea
articulaiei). Radiologie, se constat deja luxaie. Boala poate fi poliostic i intereseaz oasele lungi,
plate (craniu, bazin, stern, coaste, vertebre) ca i oasele mici ale minilor, impunnd radiografierea
ntregului schelet. Lipsa de recunoatere a bolii i implicit, aplicarea tardiv a unui tratament complex,
duce la distrucia cartilajului de cretere, cu diminuarea activitii lui, ce are drept urmare n timp,
importante diferene de lungime a membrului afectat, modificri de os, luxaii patologice.
Complicaii
Complicaii generale
Complicaiile generale sunt n raport cu severitatea sindromului septicemie, cu reactivitatea organismului
i cu precocitatea i eficacitatea tratamentului antibiotic. Asocierea localizrilor viscerale cu infecia
osoas i articular ntunec mult prognosticul. Printre localizrile viscerale, cele mai frecvente i
mai redutabile sunt trei: stafilococia pleuro-pulmonar, pericardita i flegmonul perinefritic. Mai pot fi
ntlnite: meningite, abcese cerebrale, peritonite. Complicaiile osoase sunt reprezentate de apariia de
focare osteomielitice multiple, ce au acelai aspect clinic i radiologie.
Complicaii locale

1. La nivelul prilor moi

Complicaiile osteomielitei la nivelul prilor moi intereseaz tegumentele, muchii, vasele i nervii.
a. Leziunile cutanate sunt de obicei consecina supuraiilor cronice. Contiguitatea numeroaselor fistule i
presiunea exercitat de sechestre n drumul lor de eliminare spontan antreneaz o devascularizaie a
pielii cu producerea de ulceraii i pierderi de substan.
b. Printre complicaiile musculare, amiotrofiile sunt cele mai frecvente. Ele sunt consecina impotenei
funcionale cauzate de osteomielit i de imobilizarea prelungit.
c. Complicaiile vasculare sunt reprezentate cel mai des de sindromul de loj. Acest sindrom poate
surveni fie n cursul fazei acute, cauzat de hiperemie inflamatoare sau de abcesul subperiostic, fie
n decursul fazei cronice ca o complicaie a gesturilor chirurgicale reparatorii.
d. Complicaiile nervoase sunt mult mai rare, ele fiind n majoritatea cazurilor leziuni iatrogene.
2. La nivelul oaselor
a. Supuraiile cronice constituie complicaia cea mai frecvent a osteomielitei. Durerea este de obicei
atenuat sau absent i este n contrast cu intensitatea tulburrilor trofice i cu fibroza prilor moi.
b. Fractura pe os patologic i pseudartroza sunt complicaii ce survin n formele grave nsoite de
demineralizare intens n regiunile unde rezistena mecanic este minim. Cura pseudartrozelor prin
osteomielit este foarte dificil, i necesit timp ndelungat i recurgerea la toate resursele terapeutice din
chirurgia ortopedic i reparatoare. n pierderile de substan osoas, utilizarea aparatului Ilizara, prezint
marele avantaj c ofer n acelai timp posibilitatea consolidrii i coreciei defectelor de ax i lungime.
Aportul de gref osoas nu este ntotdeauna necesar.
c. Tulburrile de cretere
Reprezint complicaii evolutive ale osteomielitei i se manifest dup multe luni sau ani, ca urmare a
afectrii cartilajelor de cretere.
d. Complicaii articulare. Sunt reprezentate de artrite sau de luxaii patologice.
Artritele se pot manifesta ca simple reacii de vecintate sau ca artrite supurate, consecine ale propagrii
infeciei de la focarul osteomielitic din vecintate.
Tratament
Tratamentul modern al osteomielitei acute este complex i se bazeaz pe urmtoarele principii:
- combaterea infeciei;
- mrirea reactivitii organismului;
- imobilizarea segmentului afectat;
- intervenie chirurgical n focar.
Mijloacele terapeutice sunt medicale i chirurgicale.
Tratament medical nc de la internare, bolnavului i se instituie un tratament de urgen administrat pe
cale endovenoas n cadrul cruia pe prim plan se situeaz asocierea a dou sau, n cazuri grave, trei
antibiotice cu spectru larg, i n special, antistafilococic.
Pentru ca tratamentul cu antibiotice s fie eficace trebuie respectate o serie de criterii :
- antibioterapia s fie precoce;
- dozele zilnice s fie suficient de ridicate;
- tratamentul s fie de lung durat, conform
antibiogramei pn la normalizarea VSH.
Se utilizeaz Oxacilina (100-200 mg/kg corp) i Gentamicina (5 mg/kg corp), asociate cu Penicilin G, n
cazuri n care se ntlnete stare general alterat i sindrom funcional respirator marcat (stafilococie
pulmonar sau focare multiple de osteomielit) .
Dup cteva zile antibioticul folosit se poate schimba cu cel indicat de antibiograma recoltat din puroiul
evacuat din focar. Dup aproximativ 10-15 zile, odat cu ameliorarea strii generale, atenuarea
simptomatologiei locale, scderea VSH i a leucocitozei, se poate schimba calea de administrare a
antibioticelor, folosind pe cale oral antibiotice antistafilococice ca: Eritromicin, Rifampicin,
Oxacilina.
Terapia medical complementar comport:
- folosirea vitaminelor, considerate ca un tratament adjuvant n toate strile infecioase (vitamina

C, complex B);
- transfuzii de snge integral n formele grave de anemii severe, pentru aportul lor hormonal, proteic i cu
anticorpi nespecifici;
- Leucotrofin;
- gama-globulin, gamavenin, n strile foarte grave.
Tratament ortopedic
Se face prin imobilizare n aparat ghipsat i este parte integrant i indispesabil a complexului terapeutic
al osteomielitei. Se imobilizeaz n mod obligatoriu articulaia supra i subiacent focarului osteomielitic.
Repausul segmentului scheletic afectat i cel al articulaiei vecine are urmtoarele efecte: reduce
activitatea muscular, diminueaz pericolul diseminrii, creeaz condiii favorabile aciunii antibioticelor
administrate, diminueaz procesul inflamator local, suprim durerea i evit unele complicaii
(fracturi, luxaii patologice). Imobilizarea se face precoce, din momentul diagnosticului i este prelungit
pe tot parcursul fazei acute a bolii.
Tratament chirurgical
Are ca scop evacuarea i drenarea coleciei purulente. Cnd abcesul osteomielitic prezint fluctuen la
palpare, se practic o incizie larg, sub anestezie general i se evacueaz puroiul i sfacelele. Se face
lavaj abundent cu ap oxigenat sau cu o soluie antiseptic, se poate introduce de la caz la caz antibiotic
i se pun cteva fire rare de sutur la tegument. Urmeaz imobilizarea n aparat
ghipsat i pansament zilnic prin fereastr n zona inciziei.