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1er Curso de Patologas Neuroquirrgicas de Guardia y Consultorio

Servicio de Neurociruga H.E.C.A.
Mayo Julio 2013

Traumatismo craneoenceflico I
Dr. Javier Toledo Dr. Facundo Van Isseldyk

Introduccin
Podemos definir el traumatismo craneoenceflico (TEC) como la alteracin de la funcin cerebral o
alguna otra evidencia de patologa cerebral, causado por alguna fuerza externa. Esta definicin,
realizada en el ao 2010 en el Congreso Americano de Rehabilitacin en Medicina[5], plantea un
rango amplio de patologas que podras encuadrar dentro de la definicin de traumatismo
craneoenceflico como son los siguientes eventos:

Impacto del crneo por un objeto

Impacto de un objeto contra el crneo
Fuerzas de aceleracin y desaceleracin sin impacto directo contra el crneo
Cuerpo extrao penetrando en el crneo
Fuerzas generadas por explosin
Otras fuerzas no definidas.

La principal causa de TEC son los accidentes de trnsito, con una alta mortalidad. En Iberoamrica
la tasa de mortalidad ronda entre 11 a 16 por 100000 habitantes por ao, y su incidencia es 200 a
400 por cada 100000 habitantes por ao[1]. Es la principal causa de muerte en pases
desarrollados, siendo la principal causa de discapacidad en personas en edad reproductiva. La
incidencia de esa patologa es trimodal teniendo sus picos en menor de 5 aos (por accidentes
caseros), adultos jvenes (por accidentes de trnsito) y en adultos mayores de 75 aos
nuevamente por accidentes cotidianos. [3, 4]

Clasificacin del TEC[8]

1.- Segn tipo de lesin enceflica los TEC pueden ser:
a.- Focales
i. Contusin: lesin localizada, necrtica o hemorrgica, causada por transmisin directa
de la energa de un trauma craneal a la regin cortical y a la sustancia blanca subcortical.
Caractersticamente se ve en las regiones temporal y/o frontal por contacto directo del
encfalo con protuberancias seas.
ii.
Hematomas
- Epidural: coleccin de sangre entre la duramadre y el crneo. Puede ser de origen venoso
o arterial y generalmente no sobrepasa las lneas de las suturas, a menos que coexista con
fractura. En el TAC aparece como una imagen localizada, lenticular, de alta densidad, con
evidente efecto de masa.

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- Subdural: coleccin de sangre localizada sobre la superficie de la corteza, bajo la
duramadre. Generalmente est asociado a dao cortical por vasos lacerados o contusin
cortical directa. La apariencia al TAC es de una imagen crescntica, hiperdensa, localizada
a lo largo de las convexidades cerebrales.
iii.
Hemorragias
H.
intraventricular:
sangre
al
interior
de
los
ventrculos.
- H. subaracnoidea: sangre en el espacio subaracnoideo. Es la hemorragia ms frecuente
en TEC.

Contusiones cerebrales frontales

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Hematoma epidural

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Hematoma Subdural
b.- Difusos
- Dao Axonal Difuso: disrupcin de pequeas vas axonales como resultado de una rpida
aceleracin y desaceleracin craneal. Generalmente compromete a los ncleos
hemisfricos profundos, tlamo y ganglios basales y a los tractos de sustancia blanca
(cuerpo calloso). El TAC inicial puede ser normal.

Lesin Axonal Difusa

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2.- Segn indemnidad menngea se clasifican en:

- TEC abierto: lesin con solucin de continuidad de las envolturas menngeas y
comunicacin
del
encfalo
con
el
medio
externo.
- TEC cerrado: lesin sin comunicacin del encfalo con el exterior.
3.- Segn tipo de fractura pueden clasificarse como:
TEC
con
Fractura
de
base
de
crneo.
- TEC con Fractura bveda craneal: lineal, conminuta, deprimida o con hundimiento,
diasttica.
4.- Segn Compromiso neurolgico (de mayor relevancia clnica) el TEC puede ser:
Leve:
puntaje
escala
Moderado:
puntaje
- Severo: puntaje escala Glasgow < 8

Glasgow
(GCS)
escala
Glasgow

13
12

15.
9.

Fisiopatologa del TEC

El dao provocado por un TEC se divide en dos fases: Injuria Primaria (dao inmediato
al trauma) e Injuria Secundaria (cascadas metablicas post-trauma). El dao
producido por la injuria primaria es imposible de revertir, sin embargo, los eventos de
la injuria secundaria son potencialmente manejables, luego, las acciones teraputicas
deben dirigirse a evitar o minimizar las cascadas metablicas desencadenadas por la
injuria inicial y disminuir los riesgos de una mala evolucin neurolgica y/o muerte.
Inmediatamente producido el TEC, el Consumo Metablico de Oxigeno (CMO2)
disminuye en forma constante, sin embargo, el Flujo sanguneo cerebral (FSC) puede
comportarse en forma variable segn la indemnidad de la autorregulacin.

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Abordaje Inicial
El abordaje inicial del traumatismo de crneo no excede a cualquier politraumatismo
independientemente de su mecanismo. Es por esto que se inicia con la evaluacin secuencial de
la va area (A), la respiracin/ventilacin/oxigenacin (B) y la circulacin (C). Una vez
asegurados esto, podemos iniciar la evaluacin neurolgica del paciente, la cual debe ser breve
pero completa. Para ello es necesario contar por un lado con la evaluacin del estado de
conciencia del paciente y por otro una vista rpida de los signos que indican gravedad.

Evaluacin del estado de conciencia: esto lo realizaremos a travs de la Escala de Coma

de Glasgow (GCS)[7]. La misma tiene presenta como puntaje mnimo de 3 y mximo de 15.
Utilidad de la misma es pronstico, comparativa, de estratificacin en estudios, y
tratamiento

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A pesar de que existen mltiples definiciones de coma, Jennett y Teasdale afirman que un
paciente est en coma cuando no es capaz de obedecer rdenes, no puede emitir palabras
inteligibles y no abre los ojos al estmulo doloroso. De acuerdo con la GSC, un paciente
estar en coma cuando presente una puntuacin igual o inferior a 8 puntos. En general se
acepta que cuando un paciente abre los ojos, este acontecimiento marca el final del coma.
Este ltimo dato nos permite diferenciar el coma de otras situaciones como el estado
vegetativo persistente o el sndrome de locked in. La GSC tambin permite clasificar la
gravedad de los TEC. De acuerdo con los criterios del Traumatic Coma Data Bank, se
incluye bajo la denominacin de TEC grave a todos aquellos pacientes que presentan una
puntuacin en la GSC igual o < a 8, dentro de la primeras 48 horas del accidente y despus
de las maniobras apropiadas de reanimacin no quirrgica (soporte hemodinmico,
manitol, etc.). De acuerdo con los criterios clsicos, el TEC ser moderado cuando la
puntuacin del paciente est comprendida entre 9 y 13. Por ltimo, consideraremos que
el traumatismo es leve cuando la puntuacin es de 14 15.

Signos de gravedad
Buscar signos clnicos de compromiso cerebral, menngeo u seo (fracturas de crneo),
recordando la equimosis bipalpebral (signo de ojos de mapache) como seal de fractura
de fosa craneal anterior. La prdida de lquido cefalorraqudeo por odo o nariz apunta
a fractura de la base del crneo y TEC abierto. El signo de Battle o equimosis retroauricular
mastoidea sugerente de fractura del peasco.

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Estudio del TEC leve:

Se puede prescindir de la internacin, sin procedimientos diagnsticos y/u observacin en
aquellos pacientes asintomticos, con GCS 15/15, con examen neurolgico normal y sin factores
de riesgo[6].
Indicacin de TAC crneo segn la New Orleans CT
Head Rule Study [2] debera ser solicitada si el
paciente presenta uno o ms factores:
Persistencia de GCS < 15 luego de 2hrs.
Sospecha de fractura abierta o deprimida
Signo de fractura de base de crneo
Dos o ms episodios de vmitos
Edad > 65 aos
Amnesia retrgrada > 30 minutos
Cinemtica del trauma severa

Factores de riesgo:

Coagulopata
Tratamiento anticoagulante
Alcoholismo o drogadiccin
Epilepsia
Trastornos psiquitricos
Imposibilidad de evaluacin
neurolgica

En caso de encontrarse lesiones topogrficas, el tratamiento ser dirigido hacia la lesin

especfica, de otra forma tras un perodo de observacin en guardia el paciente debe ser dado de
alta con las pautas de alarmas pertinentes y analgesia, son sugerencia de control dentro de las 48
hs.

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Bibliografa
1.
2.

3.

4.
5.
6.
7.
8.

Basso AJA. Neurocirugia - Aspectos Clnicos y Quirrgicos. 1ra ed2010.

Bouida W, Marghli S, Souissi S, Ksibi H, Methammem M, Haguiga H, et al. Prediction Value
of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria for Positive Head CT Scan and
Acute Neurosurgical Procedures in Minor Head Trauma: A Multicenter External Validation
Study. Ann Emerg Med 2013;61(5):521-527.
Fearnside MR, Cook RJ, McDougall P, McNeil RJ. The Westmead Head Injury Project
outcome in severe head injury. A comparative analysis of pre-hospital, clinical and CT
variables. Br J Neurosurg 1993;7(3):267-279.
Lu J, Marmarou A, Choi S, Maas A, Murray G, Steyerberg EW. Mortality from traumatic
brain injury. Acta Neurochir Suppl 2005;95:281-285.
Menon DK, Schwab K, Wright DW, Maas AI. Position statement: definition of traumatic
brain injury. Arch Phys Med Rehabil 2010;91(11):1637-1640.
Previgliano. Neurointensivismo Basado en la Evidencia. 1er ed: Corpus; 2007.
Teasdale G, Jennett B. Assessment and prognosis of coma after head injury. Acta
Neurochir (Wien) 1976;34(1-4):45-55.
WEGNER A AWB, Jan y DARRAS M, Enrique. Traumatismo encefalocraneano: Conceptos
fisiolgicos y fisiopatolgicos para un manejo racional. Rev chil pediatr 2003;74(1):14.

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