FACULTAD DE INGENIERAS DE TRANSPORTE

Y SOFTWARE

Curso
Sistemas de Gestin de la Seguridad
Operacional (SMS)
}
Nota de estudio N 2
El accidente en el aerdromo de Anyfield

2013

UTP
CURSO DE SISTEMAS DE GESTIN DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL (SMS)

Ejercicio N 02 El accidente en el aerdromo de Anyfield

Los hechos
En las primeras horas de la maana de un lunes, mientras iniciaba su carrera de
despegue en el aeropuerto de Anyfield, un birreactor de transporte comercial con cinco (5)
tripulantes y sesenta y tres (63) pasajeros a bordo entr en colisin con un bimotor de hlice
con un solo tripulante a bordo. El bimotor haba incursionado la pista en uso. Ambas aeronaves
fueron severamente daadas como resultado de la colisin. El fuego subsiguiente destruy
ambas aeronaves y como consecuencia fallecieron la mayora de los pasajeros.
El aeropuerto Anyfield es un aerdromo de tamao mediano, con una sola pista, a la
que se puede acceder o salir por varias intersecciones. Es un aerdromo controlado, y la torre
de control est ubicada 400 metros al norte de la mitad de la pista. La cantidad de operaciones
de aerolneas regionales (Commuter-type) que han iniciado su operacin desde y hacia el
aeropuerto de Anyfield haba estado creciendo de manera apreciable.
Aunque el aeropuerto de Anyfield est ubicado en una regin donde se producen nieblas
durante un cierto numero de das del ao, no est equipado con un radar de movimientos de
superficie (Surface Movement Radar SMR), ni cuenta tampoco con iluminacin especial para
las calles de carreteo para condiciones de baja visibilidad.
El Control de Trnsito Areo (ATC) en el aeropuerto de Anyfield contaba con menos
personal (ATCO) del requerido, sin embargo, hasta la fecha no haba sido necesario imponer
restricciones en las operaciones de Anyfield. Existe una frecuencia exclusiva para el control del
trfico terrestre (Ground Control G/C) de aeronaves en el aeropuerto de Anyfield.
Al momento de la colisin, la visibilidad promedio sobre la pista era de 700 metros con
bancos de niebla, lo cual era suficiente para que el controlador de la torre de control (ATCO1)
alcanzase a ver la parte media de la pista. La lnea de visin que tenan los controladores con
respecto a la interseccin donde ingres la aeronave intrusa estaba obstruida por una nueva
construccin destinada a la expansin de la terminal area del aeropuerto de Anyfield.
El ATCO1 de servicio era un controlador muy experimentado. Haba estado trabajando
durante muchos aos en torres de control, as como en diferentes centros de ATS de
importancia. Haba sido transferido al aeropuerto de Anyfield para cumplir funciones de
instructor en el puesto de trabajo (On-the-job training OJT) solamente ocho (8) meses antes
del accidente.
En el momento de la colisin, el ATCO1 estaba solo en la torre de control, ya que su
asistente y adems controlador del trfico terrestre (con mucho menos experiencia) haba
dejado brevemente su puesto en la torre de control por necesidades fisiolgicas. Ambos haban
completado su tercer turno de noche consecutivo, haban iniciado su servicio a las 22:00 horas
la tarde anterior, y el cambio de turno estaba previsto 30 minutos despus que ocurri el
accidente.
La tripulacin del birreactor de transporte estaba muy familiarizada con la operacin
hacia y desde el aeropuerto de Anyfield. Desde la perspectiva de la tripulacin, en la maana
del accidente, no se haba sido detectado nada inusual en la manera que se haba controlado el
vuelo por parte del ATC. La tripulacin carrete hacia la pista con extremo cuidado debido a las
condiciones de niebla y despus de haber sido autorizada a despegar se asegur que la

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aeronave estaba correctamente alineada con respecto al eje de la pista antes de aplicar la
potencia de despegue.
El piloto del bimotor intruso no estaba familiarizado con el aeropuerto de Anyfield debido
a que haba sido notificado a ltimo momento que deba buscar la aeronave, que haba sido
desviada dos das antes al aeropuerto de Anyfield por razones meteorolgicas.
Anlisis
Aunque el ATCO1 era muy experimentado, haba trabajado solamente un nmero
limitado de turnos en la torre de control de Anyfield sin asistente. Despus de haber convalidado
su habilitacin como controlador de torre de control a principio del verano, el ATCO1 haba
estado ocupado con su habilitacin como instructor en el puesto de trabajo (OJT) durante la
mayora de sus turnos. No obstante, como consecuencia de la falta de personal, fue necesario
que el ATCO1 trabajase turnos extra de noche adems de sus turnos normales. El turno en el
cual ocurri el accidente fue el segundo durante el cual se diesen condiciones de baja
visibilidad y niebla, desde que el ATCO1 iniciase su trabajo en la torre de control de Anyfield. El
primero haba sido la noche anterior, donde no haba tanto trfico areo dado que era la noche
de sbado para domingo.
Algunos aos atrs, haba ocurrido un incidente en el aeropuerto de Anyfield causado
por la incursin de un vehculo en la pista en las mismas condiciones meteorolgicas que en
este caso. Una de las recomendaciones en ese momento fue la instalacin de un radar de
movimientos de superficie (SMR), conjuntamente con barras de luces de parada en todas las
intersecciones de la pista. Las autoridades decidieron que de acuerdo al reducido nmero de
das con niebla durante el ao no se justificaba la incorporacin de un SMR y que el beneficio
de la utilizacin de un SMR no compensaba los costos que representaban su instalacin y
funcionamiento. El mismo criterio se aplic a la instalacin de las barras de luces de parada,
pero en lugar de las mismas, se colocaron paneles indicadores en el pasto, en las cercanas de
las intersecciones de la pista, de manera de servir de aviso a los pilotos de la inminencia de la
pista.
Al inicio del turno, el ATCO1 y su asistente ATCO2 estaban cada uno trabajando en una
frecuencia independiente de recepcin/transmisin (R/T). Cuando el ATCO2 inform al ATCO1
que deba ausentarse por unos segundos para responder a sus necesidades fisiolgicas, el
ATCO1 le dijo que procediera a ausentarse, con la intencin de trabajar en las dos frecuencias
el mismo. Para poder trabajar en las dos frecuencia simultneamente, el ATCO1 deba
trasladarse fsicamente entre las dos posiciones de control, que estaban separadas por
aproximadamente tres (3) metros, ya que la torre de control de Anyfield no estaba equipada con
un sistema de acoplamiento de frecuencias. Las transmisiones en una frecuencia no podan ser
escuchadas en las posiciones que estaban en otra frecuencia.
El piloto del bimotor haba llegado tarde al aeropuerto de Anyfield en la noche del dia
anterior. Despus de un breve periodo de descanso nocturno, el piloto regres rpidamente al
aeropuerto de manera de perder el menor tiempo posible, ya que su compaa requera la
aeronave de vuelta a su base principal tan pronto como fuera posible. Despus de una
preparacin pre-vuelo ejecutada en tiempo mnimo, se dirigi a la aeronave y llam al ATC
solicitando la autorizacin de carreteo a la pista en uso para despegar. El piloto obtuvo la
autorizacin e inici su carreteo a la pista en uso, pero se encontr muy rpidamente perdido en
la niebla reinante y un aeropuerto que no estaba familiarizado. El hecho que haba paneles
indicadores sealando las distintas intersecciones de las calles de carreteo, tampoco pareci
ayudar mucho al piloto.

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Las cintas grabadoras R/T demostraron que el piloto del bimotor llam al control de
trfico terrestre (G/C) por medio de R/T y solicit instrucciones de carreteo progresivas. El
ATCO2 le replic preguntndole cul era su posicin. El piloto respondi Creo que estoy
aproximando la interseccin Foxtrot, a lo cual el ATCO2 le contest Al alcanzar las
interseccin Foxtrot contine al frente. De hecho, el piloto haba sobrepasado la interseccin
Foxtrot y debera haber girado hacia la calle de carreteo paralela. La instruccin provista por el
ATCO2, si bien tcnicamente correcta, llev al piloto a continuar su carreteo hacia la pista en
uso, donde la aeronave birreactor de transporte estaba iniciando su carrera de despegue.
Debido a que las comunicaciones de ambas aeronaves estaban en frecuencias distintas,
ninguno de los pilotos estaba al tanto de lo que estaba ocurriendo.
Despus de la colisin, pasaron varios minutos para que el ATCO1 se diese cuenta que
haba ocurrido algn problema. Est claro que el ATCO1 no haba observado la aeronave
despegando pasar por delante de la interseccin que era visible para l, pero inicialmente le
adjudic a los bancos de niebla existentes y/o por haber estado distrado con el trfico en la
frecuencia del G/C. Adems de la presencia de la niebla reinante, el ATCO1 estaba
imposibilitado de ver la parte de la pista donde haba ocurrido el accidente debido a que la
construccin de ampliacin de la terminal obstrua su visin. Por lo tanto no fue hasta el
momento que el ATCO1 decidi transferir la aeronave al controlador de salida (Departure
Control) que se dio cuenta, cuando la transmisin a la aeronave no fue contestada, que las
cosas no estaban de acuerdo a lo que tendran que ser.
El ATCO2, quin regres despus del accidente, inform al mismo tiempo que no tena
contacto con el bimotor, que estaba carreteando. El ATCO1 decidi entonces alertar los
servicios de emergencia, pero no tena idea donde enviarlos exactamente. Adems se perdi un
tiempo inestimable cuando los vehculos de salvamento trataron de orientarse en el aeropuerto
inmerso en la niebla. Cuando finalmente llegaron al sitio del accidente, se encontraron con una
situacin en la que poco se poda hacer, dado que las dos aeronaves que se haban quemado
completamente.
De haberse instalado un radar de movimientos de superficie (SMR) como resultado de
las recomendaciones del incidente mencionado anteriormente, esto habra generado las
siguientes lneas defensivas (en orden decreciente):

Se podran haberse impartido instrucciones adecuadas de rodaje a la aeronave

perdida;

Los ATCOs podran haber observado la incursin de pista;

El sitio de la colisin podra haberse identificado fcilmente;

Se podra haber impartido instrucciones adecuadas a los vehculos contra-incendio.

Esto es tambin vlido en lo referido a la instalacin de las barras de luces de parada.

De haber estado instaladas, el bimotor no habra probablemente incursionado la pista activa.
Finalmente, deberan haberse implementado y puesto en ejecucin procedimientos
especiales de operaciones de visibilidad reducida (LVO), limitando la cantidad de movimientos
en el aeropuerto. Los ATCOs deberan haber recibido entrenamiento para operar con estos
procedimientos especiales, idealmente en un simulador, a fin de ayudarlos a responder a
situaciones inusuales.
En sus relaciones con las autoridades del aeropuerto, la direccin del ATC debera
haberse opuesto firmemente a la extensin de la terminal. Pero, como resultado de no tener
ninguna opinin operativa (el personal de ATC no poda participar de las reuniones por falta de

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personal), la direccin del ATC no se enter que la extensin provocara problemas en la lnea
de visin desde la torre de control.
CONCLUSIONES
El ATCO1 no tendra que haberse encontrado en la obligacin de trabajar en dos
posiciones por si solo. El ATC debera tener suficiente personal a fin de permitir que el trfico
sea administrado de manera segura.
La instalacin de un sistema de acoplamiento de frecuencias podra haber ayudado a
prevenir la colisin. Tal como es, estos sistemas son considerados opcionales por la direccin
y pocas instalaciones los poseen.
La direccin del ATC debera asegurarse que los instructores de OJT tengan la
oportunidad de mantener su aptitud en las posiciones en que deben instruir, mediante la
programacin regular del instructor en funciones de ATCO pero sin alumnos en OJT. Estas
funciones de instructor OJT son, por su naturaleza, tan importantes que se debera permitir al
instructor OJT mantener sus aptitudes (en otras palabras: los turnos sin trfico pueden parecer
adecuados en la programacin, pero no tienen ningn valor para propsitos de mantenimiento
de aptitud).
Si hubiera existido un currculo de entrenamiento balanceado y coordinado con la
programacin del servicio, la direccin ATC habra reconocido que el ATCO1, aunque
correctamente calificado, no estaba capacitado para su trabajo en la torre de control de Anyfield
por no haber tenido oportunidad de familiarizarse con la operacin del aerdromo en
condiciones de baja visibilidad. Idealmente, no tendran que haberlo programado en sus
funciones sin supervisin cuando estaban pronosticadas condiciones de baja visibilidad.
Un entrenamiento en condiciones de baja visibilidad (LVO) habra alertado al ATCO2 de
los peligros presentes, en el sentido de ser ms proactivo al proporcionar las instrucciones para
el rodaje al piloto del bimotor. Aunque ms no fuese, probablemente ATCO2 no habra dado al
piloto informacin irrelevante.
Es un dato cientfico que cuando se realizan turnos nocturnos seguidos, el desempeo
de las personas que llevan a cabo tareas cognitivas (como son las de ATC) decrece
dramticamente en la segunda noche y noches posteriores, especialmente entre las 03:00
horas y las 07:00 horas. El ATCO1 en la torre de control de Anyfield estaba en su tercer turno
seguido de noche, lo cual puede explicar su falla en reconocer el peligro potencial de la
situacin, que no habra omitido reconocer en otras circunstancias. Cuando se diagraman las
programaciones de turnos de trabajo para los ATCOs es recomendable mantener la cantidad de
turnos de noche consecutivos a un mnimo absoluto.
Basado en el pronostico meteorolgico y teniendo en cuenta que el piloto del bimotor no
estaba familiarizado con el Aeropuerto de Anyfield, se puede argumentar que el explotador
areo debera haber enviado dos pilotos para buscar la aeronave. An con un conocimiento
limitado de los principios de CRM, un segundo piloto podra haber evitado que el otro piloto
actuara como actu.
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Nota de estudio N 2 (Revisin N 13 06/05/09)

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PRACTICA CALIFICADA No 02
Tarea solicitada
1)

Lea el texto relacionado con el accidente de la aeronave de transporte bi-motor a

reaccin en el aeropuerto de Anyfield.

2)

lea el texto de HFACS

3)

De la lectura del reporte del accidente mencionado, debe identificar:

4)

a)

influencias de la organizacin

b)

supervisones inseguras

c)

precondiciones para actos inseguros;

d)

actos inseguros

Cuando haya concluido con el anlisis anterior, su tarea es elaborar un cuadro con
los datos que haya encontrado en su anlisis.

Modelo de Reason

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