FACULTAD DE INGENIERAS DE TRANSPORTE

Y SOFTWARE

Curso
Sistemas de Gestin de la Seguridad
Operacional
(SMS)

Nota de estudio N 1
El accidente del Aeropuerto de la Ciudad de
Anytown
Lectura para comprender como se aplica el modelo de Reason
a un caso de accidente de aviacin

Sistemas de gestin de la seguridad operacional

Ciclo 2014-2

El accidente del Aeropuerto de la Ciudad de Anytown

Ejercicio N 01
Los hechos
En las ltimas horas de un viernes de noche, en verano, al aterrizar en una pista
sumamente contaminada por el agua, un birreactor de transporte con cuatro miembros de
tripulacin y 65 pasajeros a bordo sobrepas el extremo oeste de la pista del aeropuerto de
Anytown City. La aeronave se detuvo fuera de la pista a corta distancia de su extremo. No hubo
ni tripulantes ni pasajeros lesionados y no hubo dao aparente a la aeronave como
consecuencia del aterrizaje demasiado largo. No obstante, se produjo un incendio y la aeronave
qued destruida subsiguientemente.
Anytown City es un balneario veraniego popular. Las condiciones meteorolgicas
predominantes para un da tpico de verano entraan estratos bajos y niebla en las primeras
horas de la maana, que se transforma gradualmente en nube convectiva a medida que se
calienta el aire. Las tormentas severas son comunes a principios de la tarde y persisten hasta
las ltimas horas de la noche. Toda la regin en la que est situada Anytown City es una zona
de tormentas durante el verano.
La pista de Anytown tiene una longitud de 4,520 pies. Es una pista relativamente ancha
con una pendiente en bajada pronunciada al oeste. Est atendida por un radiofaro no
direccional de baja potencia y corto alcance que no es fiable cuando hay condiciones
meteorolgicas de conveccin. La iluminacin de la pista es de baja intensidad y no existen
luces de aproximacin ni ayudas de aproximacin visuales. Durante los aterrizajes nocturnos la
aproximacin es un agujero negro clsico.
El vuelo haba comenzado en la base principal de la lnea area a 400 km de distancia.
ste era el penltimo vuelo del da para dicha tripulacin de vuelo. Se haba presentado para
asumir sus funciones a las 1130 horas y deba ser reemplazado a las 2200 horas. La tripulacin
haba efectuado vuelos con un horario diferente durante las tres ltimas semanas. Este era el
comienzo de un nuevo horario de cuatro das en otra ruta. Haba sido una tarde de verano tpica
con tormentas en toda la regin. Anytown City haba sido afectada por las tormentas durante el
comienzo de la tarde. No se dispona de pronsticos y el comandante haba decidido demorar
la salida.
El horario de vuelo era muy ajustado y la decisin del comandante de demorar la salida
dio lugar a varias otras demoras para los vuelos subsiguientes. El despachador encargado de
tramitar el vuelo no seal a la atencin de los tripulantes de vuelo la necesidad de considerar
que podran tener que utilizar una pista contaminada en Anytown y no examin las limitaciones
de performance de aterrizaje con ellos. Despus de una prolongada demora el comandante
decidi aadir combustible para contingencias y salir.
Las condiciones en Anytown eran visuales, aun cuando haba tormentas en la
proximidad del aeropuerto, as como una llovizna persistente. No habiendo ningn otro trnsito
previsto recibieron autorizacin para una aproximacin visual nocturna. Despus de la toma de
contacto la aeronave hidroplane y sobrepas el extremo de la pista ligeramente por encima de
la velocidad de rodaje.
El comandante era un piloto muy experimentado. Haba trabajado para la lnea area
durante muchos aos acumulando varios miles de horas de tiempo de vuelo como primer oficial
en dos otros tipos de aeronaves de reaccin de gran tamao. No obstante, haba tenido una
experiencia limitada con el tipo de aeronave que estaba pilotando la noche del accidente. No
haba tenido oportunidad de volar a Anytown antes debido a que los tipos de aeronaves de gran

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tamao que haba estado volando previamente no se utilizaban para los vuelos a Anytown. Este
era su primer mes como comandante. Era una persona bien equilibrada sin extremos de
comportamiento personal ni profesional.
En el momento del accidente el primer oficial era muy inexperimentado. Haba sido
contratado recientemente por la lnea area y haba estado volando para la empresa
aproximadamente un mes. Haba volado a Anytown en dos otras ocasiones con otro
comandante pero nicamente durante el da. Sus registros de instruccin indicaban una
performance normal durante la preparacin para las operaciones de la lnea area.
Conclusiones
Inicialmente la investigacin tratara de determinar lo que sucedi en Anytown. Se supo
que haba llovido fuertemente en el aeropuerto y que haba agua en la pista. La lectura de los
registradores de vuelo revelaron que el comandante vol la aproximacin con una velocidad
aerodinmica en exceso que dio por resultado que el avin tomase contacto suavemente pero
mucho ms all de la zona de toma de contacto y que posteriormente hidroplane ms all del
extremo. Se determin igualmente que el comandante omiti consultar los grficos de
performance del manual de vuelo de la aeronave para la distancia de aterrizaje correcta en una
pista mojada. Asimismo el primer oficial no efectu los llamados necesarios durante la
aproximacin.
Estas acciones peligrosas de la tripulacin de vuelo podran por s mismas explicar el
sobrepasamiento del extremo de la pista y concentrar la investigacin sobre una conclusin de
error de la tripulacin como causa del accidente. No obstante, si se investigaran ms los
procedimientos y mtodos operacionales de la compaa y se buscaran los antecedentes de
otros factores que podran influir en la performance de la tripulacin, se podran determinar
otras fallas activas y latentes que estaban presentes durante el vuelo. Por lo tanto, la
investigacin no debera detenerse en el punto en el que la tripulacin cometi errores.
Si la investigacin tuviera que determinar si se produjeron otros actos peligrosos durante
la operacin, se descubrira que no solamente el despachador omiti informar al comandante
sobre los problemas potenciales en el aeropuerto (como lo requiere el procedimiento de la
compaa) sino que el agente de la compaa en Anytown no haba notificado al despachador
en la base que haba llovido fuertemente. La inspeccin de la pista revel una construccin y un
pavimento pobres y falta de drenaje adecuado. Tambin se descubri que el mantenimiento y la
inspeccin del NDB no correspondan a los procedimientos prescritos. Durante el mes
precedente otras tripulaciones de vuelo haban notificado en varias ocasiones que la ayuda
terrestre haba suministrado indicaciones variables durante las aproximaciones por
instrumentos; no se haba hecho ningn esfuerzo para rectificar el problema.
Teniendo en cuenta estos hechos y refirindose al modelo de Reason puede verse que
las acciones de los otros operadores de la lnea de operaciones eran igualmente peligrosas y
haban influido en la performance de la tripulacin de vuelo y en el resultado del mismo. Dichas
actividades pueden clasificarse como fallas activas y tambin estn vinculadas al desempeo
de la gestin de las operaciones y de las personas que toman las decisiones.
Despus de esto, la investigacin debera determinar si haba condiciones previas
adversas dentro de las cuales la tripulacin de vuelo tena que actuar. Las mismas pueden
enumerarse como sigue: 1) una aproximacin nocturna por instrumentos que no era de
precisin a un aeropuerto que no era muy conocido; 2) una pendiente pobremente iluminada,
corta, ancha y con una pendiente pronunciada; 3) pavimento de pista y drenaje deficiente; 4)
falta de informacin fiable sobre la performance del NDB; 5) falta de informacin fiable sobre las

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Ciclo 2014-2
condiciones del viento; 6) horario de vuelo que permita nicamente una interrupcin de
aterrizaje y nuevo circuito de 15 minutos en Anytown; 7) una llegada demorada de dos horas,
que pona en peligro los requisitos de tiempo de trabajo de la tripulacin; 8) una aeronave no
equipada con inversores de empuje; 9) una tripulacin de vuelo inadecuadamente entrenada,
sin experiencia en el tipo de aeronave ni en relacin al aeropuerto; y 10) servicios inadecuados
para los casos de accidente, incendio y salvamento.
El modelo de Reason clasifica estas condiciones previas como condiciones latentes,
muchas de las cuales estaban latentes por algn tiempo antes de que el accidente se produjese
y que eran consecuencia de acciones o falta de accin por parte de la gerencia de operaciones
y de las personas que toman decisiones. Por ejemplo, poner juntos a dos pilotos que no tenan
experiencia en el tipo de aeronave y permitir que el comandante efectuase un procedimiento de
aproximacin que no era de precisin a un aeropuerto con el que no estaba familiarizado es el
resultado de decisiones peligrosas tomadas por la gerencia de operaciones. Asimismo, el no
haber dado seguimiento a las discrepancias notificadas con el NDB y el no haber realizado
inspecciones adecuadas del aeropuerto indican, o bien una falta de sensibilidad en cuanto a las
implicaciones en materia de seguridad, o bien una tolerancia al peligro por las personas
encargadas de tomar decisiones, la gerencia de operaciones y la autoridad normativa. La
investigacin constat que no se haba informado a los pilotos sobre el uso de los grficos de
performance para las pistas contaminadas y que tampoco ellos haban practicado tcnicas para
el evitamiento del hidroplaneo. Estas discrepancias pueden atribuirse tanto a la falla de la
gerencia superior como de operaciones en cuanto al suministro de una instruccin adecuada.
En la base de este suceso haba otras decisiones con fallas tomadas tanto por los
niveles superiores de gerencia de la compaa como por las autoridades normativas. La
gerencia haba decidido operar un servicio regular en un aeropuerto que tena deficiencias
conocidas en sus instalaciones (iluminacin y ayuda para la aproximacin pobres, servicios
meteorolgicos inadecuados). Ms importante an, decidieron operar sin el nivel necesario de
servicios disponibles en el aeropuerto en materia de accidentes, incendio y salvamento.
Adems, la gerencia eligi este tipo de avin para esta ruta sobre la base de consideraciones
de comercializacin y costos, a pesar de ser inapropiado para las operaciones todo tiempo en
Anytown. Para complicar el problema estaba tambin la decisin de la autoridad normativa de
certificar el aeropuerto para operaciones de transporte areo regulares a pesar de sus
importantes deficiencias en materia de seguridad.
La perspectiva organizacional ilustra el carcter interactivo de las fallas y el modo como
neutralizaron las defensas que uno podra imaginar que existen dentro de este medio ambiente
organizado y operacional. Tambin ilustra la importancia crtica de identificar las condiciones
latentes que se relacionan con la prevencin de accidentes futuros.
En resumen, este enfoque de la investigacin desde la perspectiva organizacional
alienta al investigador a ir ms all de las acciones peligrosas de los operadores al frente de las
operaciones y buscar los peligros que ya estn presentes en el sistema y que podran contribuir
a sucesos futuros. Este enfoque tiene consecuencias directas en las actividades de prevencin
de los explotadores y de las personas encargadas de las normas, quienes deben identificar y
eliminar o controlar las condiciones latentes.
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