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ARTCULO ESPECIAL
NDICE DE CONTENIDOS
Acrnimos y abreviaturas............................................2
Prembulo....................................................................2
Introduccin.................................................................3
Epidemiologa ..........................................................4
Factores predisponentes ..........................................5
Historia natural ........................................................5
Fisiopatologa ..........................................................6
1e
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Torbicki A et al. Guas de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa. Guas de prctica clnica sobre diagnstico y manejo
del tromboembolismo pulmonar agudo
PREMBULO
Las Guas de Prctica Clnica y los Documentos de
Consenso de Expertos tienen como objetivo presentar
toda la evidencia relevante sobre un tema particular
para ayudar a los mdicos a seleccionar la mejor estrategia posible de tratamiento para un paciente en particular que sufre una determinada enfermedad, teniendo
en cuenta no slo el resultado final, sino tambin sopesando los riesgos y los beneficios de un procedimiento
diagnstico o teraputico concretos. Las guas de prctica clnica no sustituyen a los libros de texto. Las implicaciones legales de las guas mdicas se han presentado ms arriba.
En los ltimos aos, la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) y otras organizaciones y sociedades relacionadas han elaborado un gran nmero de Guas de
Prctica Clnica y Documentos de Consenso de Expertos. Debido al impacto de las guas en la prctica clnica, se han establecido criterios de calidad para la elaboracin de estas guas de manera que todas las
decisiones se presenten de forma clara y transparente
al usuario. Las recomendaciones de la ESC para la elaboracin y edicin de Guas de Prctica Clnica y Documentos de Consenso de Expertos se pueden encontrar en la seccin de guas de la pgina web de la ESC
(www.escardio.org).
De forma resumida, se designa a una serie de expertos sobre el tema para que realicen una revisin exhaustiva de la evidencia publicada sobre el manejo y la
prevencin de una determinada enfermedad. Se realiza
una evaluacin crtica de los procedimientos diagnsticos y teraputicos, incluida la valoracin de la razn
riesgo/beneficio. Cuando hay datos disponibles, se incluyen tambin estimaciones de los resultados de salud
esperados para poblaciones ms grandes. Se valora el
nivel de evidencia y la fuerza de la recomendacin de
una opcin teraputica particular de acuerdo con escalas predefinidas, tal como se indica en las tablas 1 y 2.
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Evidencia o acuerdo general de que un determinado tratamiento o procedimiento es beneficioso, til y efectivo
Evidencia conflictiva o divergencia de opinin sobre la utilidad/eficacia de un determinado tratamiento o procedimiento
El peso de la evidencia/opinin est a favor de su utilidad/eficacia
La utilidad/eficacia est peor establecida por la evidencia/opinin
Evidencia o acuerdo general de que un determinado tratamiento o procedimiento no es til/efectivo y, en algunos casos,
puede ser perjudicial
la ESC y se han traducido al idioma nacional. Los programas de implementacin son necesarios porque se
ha demostrado que los resultados clnicos se ven influidos favorablemente por la aplicacin de las recomendaciones clnicas.
En conjunto, la funcin de las Guas de Prctica Clnica o los Documentos de Consenso de Expertos no es
solamente la integracin de la investigacin ms reciente, sino tambin la creacin de instrumentos educacionales y programas de implementacin para las recomendaciones. El crculo entre la investigacin
clnica, la redaccin de las guas y su implementacin
en la prctica clnica slo puede completarse si se organizan sondeos y registros para verificar que la prctica clnica actual se hace de acuerdo con lo recomendado en las guas. Este tipo de sondeos y registros
tambin posibilita la evaluacin del impacto que la implementacin estricta de sus recomendaciones tiene en
el resultado clnico de los pacientes. Las guas de prctica clnica y las recomendaciones deben asistir a los
profesionales de la salud en la toma de decisiones clnicas en su ejercicio diario. No obstante, el juicio ltimo sobre el cuidado de un paciente concreto lo debe
tomar el mdico responsable de su cuidado.
INTRODUCCIN
El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una urgencia cardiovascular relativamente comn. La oclusin
del lecho arterial pulmonar puede producir una insuficiencia ventricular derecha aguda que es potencialmente reversible pero pone en riesgo la vida del paciente. El diagnstico de TEP es difcil y puede
pasarse por alto debido a que no tiene una presentacin clnica especfica. Sin embargo, el diagnstico
precoz es fundamental, ya que el tratamiento inmediato es altamente efectivo. Dependiendo de la presentacin clnica, el tratamiento inicial se dirige principalmente a restablecer el flujo por las arterias pulmonares
Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1330.e1-1330.e52
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ocluidas o prevenir recurrencias precoces potencialmente mortales. Tanto el tratamiento inicial como la
anticoagulacin a largo plazo que se requiere para la
prevencin secundaria deben estar justificados en cada
paciente de acuerdo con una estrategia diagnstica
adecuadamente validada1.
La epidemiologa, los factores predisponentes, la
historia natural y la fisiopatologa del TEP han sido
descritos ms extensamente en otras publicaciones2-5.
Este documento se centra en los mtodos actualmente
disponibles y validados para el diagnstico, la evaluacin pronstica y el tratamiento del TEP. A diferencia
de otras guas previas, hemos decidido establecer tambin una gradacin sobre el nivel de evidencia de los
procedimientos diagnsticos. Los datos ms seguros
proceden de grandes estudios de precisin diagnstica
o de resultados. Los estudios de precisin diagnstica
estn diseados para establecer las caractersticas de
una prueba diagnstica (sensibilidad y especificidad)
mediante la comparacin de los resultados de la prueba con un criterio diagnstico de referencia (el llamado gold standard). Los estudios de resultados evalan
los resultados obtenidos en los pacientes cuando se usa
una estrategia o prueba diagnstica determinada para
la toma de decisiones clnicas. En el rea del TEP, la
medida del resultado es la tasa de episodios tromboemblicos (trombosis venosa profunda [TVP] o TEP)
durante un periodo de seguimiento de 3 meses en pacientes que no han sido tratados con anticoagulantes.
La referencia para la comparacin es la tasa de TVP o
TEP en pacientes que no han recibido tratamiento despus de un angiograma pulmonar convencional negativo, que es alrededor de un 1-2%, con un lmite superior del 95% de intervalo de confianza del 3% durante
un seguimiento de 3 meses6. La ventaja de los estudios
de resultados es que se pueden realizar fcilmente en
circunstancias clnicas normales y, por lo tanto, sus resultados son fcilmente generalizables. No obstante,
no proporcionan informacin sobre los falsos positivos
y el potencial sobretratamiento. Hemos usado los siguientes criterios para establecer una gradacin de los
niveles de evidencia a partir de los estudios diagnsticos:
web de European Heart Journal7. Dedicamos la presente versin de estas Guas al Prof. Henri Denolin,
Presidente previo de la ESC, a la Prof. Mireille Brochier, anterior Presidenta de la Sociedad Francesa de
Cardiologa, al Prof. Jiri Widimsky, anterior Presidente
de la Sociedad Checoslovaca de Cardiologa, y al Prof.
Mario Morpurgo, anterior Moderador del Grupo de
Trabajo sobre Circulacin Pulmonar de la ESC, y a
otros cardilogos eminentes que iniciaron el camino
hacia un diagnstico y manejo clnico del TEP agudo
ms eficaces (*).
Epidemiologa
El TEP y la TVP son dos presentaciones clnicas del
tromboembolismo venoso y comparten los mismos
factores predisponentes. En la mayora de los casos, el
TEP es una consecuencia de la TVP. Entre los pacientes con TVP, alrededor del 50% tienen un TEP en la
escintigrafa pulmonar8 que suele ser clnicamente
asintomtico. En alrededor del 70% de los pacientes
con TEP, se puede encontrar TVP en las extremidades
inferiores cuando se usan mtodos diagnsticos sensibles5,9.
La epidemiologa de la TVP ha sido revisada recientemente4. Aunque la TVP y el TEP son manifestaciones de una misma enfermedad, el trombembolismo venoso, el TEP tiene caractersticas distintas de la TVP.
El riesgo de muerte relacionado con el episodio agudo
inicial o con el TEP recurrente es mayor en pacientes
que presentan TEP que en los que presentan TVP10.
Segn los estudios prospectivos de cohortes, la tasa de
casos de mortalidad aguda vara del 7 al 11%11. Adems, los episodios recurrentes en forma de TEP tienen
una probabilidad unas 3 veces mayor despus de un
TEP inicial que despus de una TVP (alrededor del
60% despus de TEP frente al 20% despus de TVP)11.
La prevalencia de TEP entre los pacientes hospitalizados en Estados Unidos, segn datos recogidos entre
1979 y 1999, fue del 0,4%12. Aunque anualmente se
diagnostic TEP slo a 40-53/100.000 personas, la in-
Los resultados derivados de comparaciones mltiples o estudios de resultados o metaanlisis se consideran nivel de evidencia A.
Los resultados derivados de una nica comparacin a gran escala o estudio de resultados se consideran nivel de evidencia B.
El consenso de expertos y/o los resultados derivados de pequeas comparaciones o estudios de resultados se consideran nivel de evidencia C.
La primera edicin de las Guas de Prctica Clnica
de la ESC sobre TEP, publicada en 2000, se encuentra
entre los documentos ms descargados de la pgina
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Los factores predisponentes relacionados con el paciente incluyen la edad, historia de tromboembolismo
previo, cncer activo, enfermedad neurolgica con paresia en las extremidades, trastornos mdicos que requieren reposo prolongado en la cama, tales como insuficiencia cardiaca o insuficiencia respiratoria aguda,
y trombofilia congnita o adquirida, terapia hormonal
sustitutiva y terapia oral contraceptiva.
La incidencia de tromboembolismo venoso aumenta
exponencialmente con la edad, y es as tanto para el
TEP idioptico como para el secundario14,15. La media
de edad de los pacientes con TEP agudo es de 62 aos;
alrededor del 65% de los pacientes tienen 60 aos o
ms. Las tasas son 8 veces superiores en pacientes de
ms de 80 aos de edad que en los que tienen menos
de 50 aos20. Detectar factores predisponentes y estimar su significado relativo2 pueden ser tiles tanto
para la evaluacin de la probabilidad clnica para propsitos diagnsticos como para las decisiones relacionadas con la prevencin primaria. Sin embargo, de
acuerdo con un registro reciente realizado en 358 hospitales de 32 pases, slo el 58,5 y el 39,5% de los pacientes con riesgo de tromboembolismo venoso debido
a causas mdicas y por causas quirrgicas, respectivamente, recibieron una profilaxis adecuada21.
Recientemente se ha descrito una asociacin entre el
TEP idioptico y los episodios cardiovasculares, incluidos el infarto de miocardio y los accidentes cerebrovasculares22,23. Los informes sobre el riesgo elevado
de TEP entre los pacientes obesos, los fumadores y los
pacientes con hipertensin sistmica o sndrome metablico han renovado el inters por el estudio de la asociacin que existe entre el tromboembolismo arterial y
el tromboembolismo venoso.
Historia natural
Debido a que en la mayora de los casos el TEP es
una consecuencia de la TVP, la historia natural del
tromboembolismo venoso debe considerarse como un
todo en lugar de considerar la TVP y el TEP de forma
separada.
Los estudios iniciales sobre la historia natural del
tromboembolismo venoso se realizaron en el contexto
de la ciruga ortopdica durante los aos sesenta24. Un
estudio clsico demostr que el tromboembolismo venoso se iniciaba con TVP durante la ciruga de la pantorrilla en aproximadamente un 30% de los pacientes.
Aproximadamente en un tercio de los casos, la TVP se
resolva espontneamente a los pocos das, no se extenda en el 40%, pero en el 25% de los pacientes evolucionaba hacia TVP proximal y TEP. Desde que se
public ese primer estudio, el conocimiento de la historia natural del tromboembolismo venoso ha mejorado sustancialmente5,20,23,25-31. La evidencia indica que,
en general, la TVP es menos frecuente que en la ciruga ortopdica.
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Datos modificados de la referencia 2. Este artculo ha sido publicado en Circulation Vol. 107, Anderson FA Jr, Spencer FA. Risk factors for venous thromboembolism. I-9I-16 (2003) American Heart Association, Inc.
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La insuficiencia respiratoria en el TEP es predominantemente una consecuencia de los trastornos hemodinmicos. Diversos factores contribuyen a la hipoxia
que ocurre durante un episodio de TEP49. Un gasto
cardiaco bajo produce la desaturacin de la sangre venosa mezclada que entra en la circulacin pulmonar.
La existencia de zonas de flujo reducido y zonas con
exceso de flujo en el lecho capilar irrigadas por vasos
no obstruidos da lugar a una descompensacin entre la
ventilacin y la perfusin que contribuye a la hipoxemia. La existencia de cortocircuito derecha-izquierda a
travs del foramen oval persistente inducido por un
gradiente de presin invertido entre la aurcula derecha
y la izquierda puede conducir a una hipoxemia grave y
a un riesgo aumentado de embolizacin paradjica y
accidente cerebrovascular50 en aproximadamente un
tercio de los pacientes.
Los mbolos distales y de menor tamao, incluso
cuando no afectan al estado hemodinmico, pueden
causar reas de hemorragia pulmonar alveolar, que dan
lugar a hemoptisis, pleuritis y normalmente derrame
pleural leve. Esta presentacin clnica se conoce como
infarto pulmonar. Su efecto en el intercambio gaseoso normalmente es leve, excepto en pacientes con enfermedad cardiorrespiratoria preexistente.
Gravedad del tromboembolismo pulmonar
La gravedad del TEP debe entenderse en trminos
de riesgo individual de mortalidad precoz relacionado
con el TEP ms que como la carga anatmica y la forma y la distribucin de los mbolos intrapulmonares.
Por esta razn, las guas actuales proponen reemplazar
ciertos trminos que crean confusin, como masivo,
submasivo y no masivo, por el nivel estimado de
riesgo de muerte precoz relacionado con el TEP.
El TEP puede estratificarse en varios niveles de riesgo de muerte precoz (entendida como mortalidad intrahospitalaria o mortalidad a los 30 das) en funcin
de la presencia de marcadores de riesgo. Por razones
prcticas, los marcadores de riesgo tiles para la estratificacin del riesgo del TEP se clasifican en tres grupos (tabla 4).
La valoracin clnica inmediata, mientras el paciente est ingresado, de la presencia o ausencia de marcadores clnicos permite la estratificacin del tromboembolismo en alto riesgo y no alto riesgo (tabla 5). Esta
clasificacin debera aplicarse tambin a pacientes con
sospecha de tromboembolismo, ya que ayuda a la
eleccin de la estrategia diagnstica ptima y el manejo inicial.
El tromboembolismo de alto riesgo es una urgencia
que pone en peligro la vida del paciente y requiere un
diagnstico y una estrategia teraputica especficos
(mortalidad a corto plazo > 15%)17,51.
Basndose en la presencia de marcadores de disfuncin ventricular derecha y/o dao miocrdico, el TEP
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Shock
Hipotensina
Dilatacin del ventrculo derecho, hipocinesia o sobrecarga de presin en la ecografa
Dilatacin del ventrculo derecho en la TC en espiral
Elevacin del BNP o el NT-porBNP
Elevacin de la presin cardiaca derecha en la cateterizacin del hemicardio derecho
Troponinas cardiacas T o I positivasb
BNP: pptido natriurtico cerebral o de tipo B; NT-proBNP: prohormona N-terminal del BNP; TC: tomografa computarizada.
a
Definida como una presin arterial sistlica < 90 mmHg o una disminucin de presin 40 mmHg durante ms de 15 min y no causada por una arritmia de comienzo reciente, hipovolemia o sepsis.
b
La protena ligando de cidos grasos cardiaca (H-FABP) es un posible marcador de esta clase, pero an est pendiente de validacin.
TABLA 5. Estratificacin del riesgo segn la tasa de mortalidad precoz esperada relacionada con el TEP
Riesgo de mortalidad precoz
relacionado con el TEP
Bajo, < 1%
Implicaciones
teraputicas potenciales
Marcadores de riesgo
Clnicos
(shock o hipotensin)
Disfuncin ventricular
derecha
Dao
miocrdico
(+)a
(+)a
Trombolisis o embolectoma
+
+
Ingreso hospitalario
riesgo aceptablemente bajo a pesar de la sospecha clnica de TEP. Estos trminos no pretenden indicar con
certeza absoluta la presencia o ausencia de mbolos en
el lecho arterial pulmonar.
Presentacin clnica
La evaluacin de la probabilidad de TEP en un paciente individual segn su presentacin clnica es sumamente importante para la interpretacin de los resultados de las pruebas diagnsticas y para la
seleccin de una estrategia diagnstica apropiada. En
el 90% de los casos, se sospecha un TEP por la presencia de sntomas clnicos como disnea, dolor torcico y sncope, solos o en combinacin. En diversas series, la disnea, la taquipnea o el dolor torcico se
presentaron en ms del 90% de los pacientes con
TEP52,53.
El sncope es raro, pero es una presentacin importante de tromboembolismo pulmonar, ya que puede ser
indicio de una reduccin grave de la reserva hemodinmica. En los casos ms graves, puede haber shock e hipotensin arterial. El dolor torcico pleurtico, combinado o no con disnea, es una de las presentaciones ms
frecuentes de TEP (tabla 6). El dolor suele estar causado por la irritacin pleural debida a mbolos distales
que causan el llamado infarto pulmonar, una hemorra-
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del tromboembolismo pulmonar agudo
Sntomas
Disnea
Dolor torcico (pleurtico)
Dolor torcico (subesternal)
Tos
Hemoptisis
Sncope
Signos
Taquipnea ( 20/min)
Taquicardia (> 100/min)
Signos de TVP
Fiebre (> 38,5 C)
Cianosis
TEP confirmado
(n = 219)
TEP excluido
(n = 546)
80%
52%
12%
20%
11%
19%
59%
43%
8%
25%
7%
11%
70%
26%
15%
7%
11%
68%
23%
10%
17%
9%
incompleto de rama derecha pueden ser de ayuda, especialmente cuando aparecen de nuevo58,59. Sin embargo, estos cambios suelen estar asociados a las formas
ms graves de TEP y pueden encontrarse en la sobrecarga del VD de cualquier causa.
En resumen, los signos clnicos, sntomas y pruebas
de laboratorio habituales no permiten excluir o confirmar la presencia de TEP agudo, pero aumentan el ndice de sospecha.
Evaluacin de la probabilidad clnica
A pesar de las escasas sensibilidad y especificidad
de los sntomas individuales, signos y pruebas comunes, la combinacin de estas variables, ya sea de forma
implcita por el clnico60-63 o por el uso de reglas de
prediccin64-66, permite la discriminacin de los pacientes con sospecha de TEP en categoras de probabilidad clnica o probabilidad previa a las pruebas, que
corresponden a un aumento de la prevalencia de TEP.
Esto se ha convertido en un paso esencial en todos los
algoritmos para el TEP. De hecho, la probabilidad tras
la evaluacin de TEP depende no solamente de las caractersticas de la prueba utilizada, sino tambin de la
probabilidad que haba antes de la prueba. Ms adelante se tratan las implicaciones prcticas que esto tiene.
El valor del juicio clnico implcito se ha demostrado en diversas series de gran tamao60-63; una de ellas
es la Prospective Investigation On Pulmonary Embolism Diagnosis (Investigacin prospectiva sobre el
diagnstico del tromboembolismo pulmonar) (PIOPED)60. Hay tres hallazgos principales en este estudio:
a) la clasificacin de los pacientes en tres categoras
de probabilidad clnica de TEP es bastante precisa, y
la prevalencia de TEP aumenta con el aumento de la
probabilidad clnica (baja, 9%; moderada, 30%; alta,
68%); b) el 90% de los pacientes tienen una probabilidad clnica baja o moderada (es decir, no alta), y c)
para un resultado idntico de escintigrafa pulmonar
de ventilacin-perfusin (escintigrafa V/Q), la prevalencia de TEP vara considerablemente de acuerdo con
la prueba previa o la probabilidad clnica60.
Las limitaciones principales del juicio implcito son
la falta de estandarizacin y la imposibilidad de transmitir este conocimiento. Por esta razn, en los ltimos
aos se han desarrollado diversas reglas explcitas de
prediccin clnica. La ms usada es la regla canadiense, de Wells et al65 (tabla 7). Esta regla se ha validado
extensamente usando un esquema de tres categoras
(probabilidad clnica baja, moderada o alta) y un esquema de dos categoras (TEP probable o improbable)67-71. Es sencilla y se basa en informacin fcil de
recoger. Sin embargo, se ha visto que la reproducibilidad entre observadores es variable72-74 debido al peso
subjetivo de una de las partes (el diagnstico alternativo es menos probable que el TEP). La regla revisada
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TABLA 7. Reglas de prediccin clnica para el TEP: el score de Wells y el score revisado de Ginebra
Score revisado de Ginebra64
Variable
Score de Wells65
Puntos
Factores predisponentes
Edad > 65 aos
TVP o TEP previo
Ciruga o fractura de 1 mes o menos
Malignidad activa
+1
+3
+2
+2
Sntomas
Dolor unilateral en extremidades inferiores
Hemoptisis
+3
+2
Signos clnicos
Frecuencia cardiaca
75-94 lat/min
95 lat/min
Dolor a la palpacin en venas profundas en
extremidades inferiores y edema unilateral
Probabilidad clnica
Baja
Intermedia
Alta
Variable
Puntos
Factores predisponentes
TVP o TEP previo
Ciruga reciente o inmovilizacin
Cncer
+1,5
+1,5
+1
Sntomas
+3
+5
Hemoptisis
Signos clnicos
Frecuencia cardaca
> 100 lat/min
Signos clnicos de TVP
+2
+1,5
+3
+4
Total
0-3
4-10
11
Juicio clnico
Diagnstico alternativo menos probable que TEP
Probabilidad clnica (3 niveles)
Baja
Intermedia
Alta
Probabilidad clnica (2 niveles)
TEP improbable
TEP probable
+3
Total
0-1
2-6
7
0-4
>4
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TABLA 8. Rendimiento diagnstico de varias pruebas de dmero-D para excluir el TEP agudo segn los estudios
de resultados
Series
Dmero-D Vidas63,67,77-79
Tinaquant67,80
SimpliRED68
Probabilidad clnica
Pacientes, n
Poca o moderada*
Baja*
Baja
3.367
2.071
930
1.184 (33)
857 (32)
437 (47)
0,1 (0-0,5)
0,6 (0,2-1,4)
0,2 (0-1,3)
dejan sin tratar. No obstante, su seguridad para descartar el TEP no se ha establecido en la categora de probabilidad clnica moderada cuando se usa un esquema
de probabilidades de tres niveles. Si se utiliza la regla
dicotmica de Wells, que clasifica a los pacientes en
TEP improbable y TEP probable, los anlisis moderadamente sensibles son seguros para excluir el TEP
en pacientes clasificados en la categora de TEP improbable, es decir, los que tienen un score 4 puntos.
El rendimiento diagnstico del dmero-D se basa en
su especificidad, que vara de acuerdo con las caractersticas del paciente. La especificidad del dmero-D
cuando se sospecha TEP se reduce continuamente con
la edad y puede llegar a ser 10% en pacientes de ms
de 80 aos81. El dmero-D tambin se encuentra elevado con ms frecuencia en pacientes con cncer82,83, en
pacientes hospitalizados84 y en gestantes85,86. Por lo
tanto, el nmero de pacientes con sospecha de TEP en
los que debe medirse el dmero-D para excluir un episodio de TEP (tambin conocido como nmero que es
necesario medir) vara desde 3 en urgencias hasta 10 o
ms en las situaciones especficas mencionadas. Decidir si vale la pena medir el dmero-D en una situacin
determinada sigue siendo una cuestin que depende
del juicio clnico.
En resumen, un resultado negativo de dmero-D
cuando se usa un anlisis altamente sensible excluye
de forma segura el TEP en pacientes con probabilidad
clnica baja o moderada, mientras que un anlisis moderadamente sensible slo excluye el TEP en pacientes
con baja probabilidad clnica. Cuando se utiliza uno de
estos esquemas de evaluacin recientemente introducidos de probabilidad clnica de dos niveles, un resultado negativo de dmero-D excluye de forma segura el
TEP en pacientes con TEP improbable tanto si se usa
un anlisis de alta sensibilidad como si se usa uno de
sensibilidad moderada.
Utrasonografa de compresin y venografa
tomogrfica computarizada
En el 90% de los pacientes, el TEP se origina a partir de una TVP de las extremidades inferiores87. En un
estudio clsico con venografa, la TVP se encontr en
un 70% de los pacientes con TEP probado88. Actualmente, la ultrasonografa de compresin venosa de las
extremidades inferiores (USC) ha sustituido en gran
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significativamente menor que la de la TC en espiral (26 mSv)100. En comparacin, una radiografa normal de
trax libera una dosis aproximada de 0,05 mSv.
Los resultados de la escintigrafa pulmonar se clasifican normalmente de acuerdo con criterios establecidos en el estudio clnico PIOPED de Norteamrica60
en cuatro categoras: normal o casi normal, probabilidad de TEP baja, probabilidad intermedia (no diagnstica) y probabilidad alta. Los criterios para esta clasificacin han sido objeto de debate y revisin101,102. No
obstante, la validez de una escintigrafa de perfusin
pulmonar normal se ha evaluado en varios estudios
prospectivos de resultados, que han observado tasas de
episodios bajas103,104, lo que indica que no administrar
el tratamiento anticoagulante es un procedimiento seguro en pacientes con escintigrafa de perfusin normal. Esto se ha confirmado recientemente en un estudio clnico con distribucin aleatoria que compara la
escintigrafa V/Q y la TC105. En esa serie de gran tamao, 247 (35%) pacientes tuvieron resultados normales de escintigrafa. De stos, slo 2 (0,8%) presentaron TVP proximal en la ultrasonografa y fueron
tratados con anticoagulantes. Ninguno de los 245 pacientes restantes present episodio tromboemblico
durante el seguimiento. Algunos radilogos consideran
que un nico defecto en la perfusin segmentaria que
presente desajuste puede ser indicio de alta probabilidad de TEP. De hecho, en un total de 350 pacientes
con al menos un defecto de perfusin segmentaria y
ventilacin focal normal, el VPP fue del 88% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 84%-91%)106,109-112. Este
VPP es prueba suficiente de la presencia de TEP para
garantizar el establecimiento de un tratamiento anticoagulante a largo plazo en la mayora de los pacientes.
Cuanto ms estrictos son los criterios del PIOPED
para establecer un patrn de alta probabilidad (dos o
ms defectos de perfusin segmentarios con desajuste), mayor es el VPP para TEP, y este resultado se
acepta normalmente como confirmacin de TEP. Un
anlisis realizado a partir del reciente estudio PIOPED
II confirma que la escintigrafa V/Q de alta probabilidad es vlida para el diagnstico de TEP y que la escintigrafa de perfusin normal es vlida para descartarlo113. Algunos centros realizan nicamente la fase de
perfusin y utilizan la radiografa de trax como un
subrogado para el estudio de ventilacin. Esto no se
considera la estrategia preferida cuando la escintigrafa de perfusin no es normal, pero es aceptable en pacientes con radiografa de trax normal; cualquier defecto de perfusin en esta situacin se considerar
desajuste114.
La alta frecuencia de escintigrafas de probabilidad
intermedia no diagnstica ha dado pie a numerosas
crticas, porque indica la necesidad de realizar pruebas
diagnsticas adicionales. Se han propuesto mltiples
estrategias para evitar o paliar este problema; entre las
ms importantes se encuentran la incorporacin de la
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sensibilidad y una especificidad para el TEP por encima del 90%, en la reciente serie de gran tamao PIOPED II se ha obtenido una sensibilidad del 83% y una
especificidad del 96% para la TCMD (cuatro detectores fundamentalmente)94. A pesar de que se ha criticado la eleccin de los criterios diagnsticos de referencia para el TEP en el estudio PIOPED II, estos
criterios han sido tiles para subrayar la influencia de
la probabilidad clnica sobre el valor predictor de la
TCMD. En pacientes con una probabilidad clnica baja
o intermedia de TEP segn el score de Wells, una TC
negativa tuvo un alto VPN para TEP (el 96 y el 89%,
respectivamente), mientras que fue slo del 60% en
los casos en que la probabilidad previa a la prueba era
alta. A la inversa, el VPP de la TC fue elevado (9296%) en pacientes con una probabilidad clnica intermedia o alta, pero mucho ms bajo (58%) en pacientes
con una probabilidad de TEP previa a la prueba baja.
Por lo tanto, los clnicos deben desconfiar cuando se
da la situacin infrecuente de discordancia entre el juicio clnico y el resultado de TCMD. Cuatro estudios
recientes proporcionan evidencia a favor de la TC
como prueba independiente para excluir el TEP. En un
estudio prospectivo de manejo que incluy a 756 pacientes consecutivos que haban sido derivados a urgencias con una sospecha clnica de TEP, todos los pacientes con una probabilidad clnica alta o con una
probabilidad clnica no alta y una prueba ELISA positiva para dmero-D se sometieron a ultrasonografa de
las extremidades y a TCMD77. La proporcin de pacientes en los que se detect TVP proximal en la ultrasonografa a pesar de tener una TCMD negativa fue
tan slo de 3/324 (0,9%; IC del 95%, 0,3%-2,7%)67.
En el estudio Christopher, todos los pacientes clasificados como TEP probable por el score dicotmico de
Wells y aquellos con prueba positiva para el dmero-D
se sometieron a TCMD de trax. El riesgo tromboemblico a los 3 meses en los 1.505 pacientes que no recibieron tratamiento debido a que tenan una TC negativa fue bajo (1,1%; IC del 95%, 0,6%-1,9%)67. En
otros dos estudios clnicos controlados y con distribucin aleatoria se lleg a conclusiones similares. En un
estudio clnico canadiense que compar la escintigrafa V/Q y la TC (principalmente TCMD), slo 7 de
531 pacientes con una TC negativa presentaron TVP, y
uno de ellos tuvo un episodio tromboemblico durante
el seguimiento. Por consiguiente, si slo se hubiera
utilizado la TC, el riesgo tromboemblico a los 3 meses habra sido del 1,5% (IC del 95%, 0,8%-2,9%)105.
Un estudio europeo compar dos estrategias diagnsticas basadas en el dmero-D y la TCMD, uno de ellos
con USC de las extremidades inferiores y el otro sin
USC130. En el grupo de dmero-D-TC, el riesgo tromboemblico a los 3 meses fue del 0,3% (IC del 95%,
0,1%-1,2%) entre los 627 pacientes que no recibieron
tratamiento por tener un dmero-D o una TCMD negativos.
Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1330.e1-1330.e52
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En conjunto, estos datos indican que una TCMD negativa es un criterio apropiado para excluir el TEP en
pacientes con una probabilidad clnica no alta de TEP.
Sigue siendo controvertido si los pacientes con una TC
negativa y una alta probabilidad clnica de TEP deben
someterse adems a una USC y/o escintigrafa V/Q o
angiografa pulmonar. De igual forma, una TCMD que
muestra la presencia de TEP a un nivel segmentario o
ms proximal es una prueba adecuada de TEP en pacientes con una probabilidad clnica no baja. Puesto
que el VPP de la TCMD es menor en pacientes con
una baja probabilidad clnica de TEP (el 58% en el estudio PIOPED II)94, se debe considerar la posibilidad
de realizar exploraciones adicionales al menos en alguno de estos pacientes. Como la especificidad del
VPP de la TCMD no depende nicamente de la probabilidad clnica, sino tambin del nivel ms proximal
del trombo94, se debe discutir la posibilidad de realizar
pruebas adicionales en pacientes con una probabilidad
clnica baja y un trombo segmentario, mientras que se
debe asegurar la aplicacin del tratamiento cuando la
TCMD muestra un trombo en la arteria lobar o en la
arteria pulmonar principal.
El papel de la venografa por TC para el diagnstico
del TEP cuando se realiza adems de la angiografa
por TC es controvertido. En el estudio PIOPED II, la
sensibilidad de la angiografa por TC de trax combinada con la venografa por TC fue del 90%, comparada con el 83% de la angiografa por TC sola67. Sin embargo, la ganancia absoluta debida a la angiografa por
TC fue modesta (deteccin de 14 pacientes adicionales
con TEP entre los 824 pacientes con un diagnstico de
referencia), lo que se refleja en un mero 2% de aumento en el VPN (el 97 frente al 95%). La venografa por
TC combinada con evaluacin clnica no dio lugar a
unos valores predictivos significativamente diferentes
respecto a la TC de trax sola. La ausencia de utilidad
clnica de la venografa por TC adicional se basa en
los resultados obtenidos en los estudios de resultados
ya comentados67,77. Adems, la venografa por TC aumenta de forma sustancial la radiacin total de la exploracin, sobre todo a nivel pelviano. El clculo de la
radiacin pelviana vara considerablemente de acuerdo
con el protocolo especfico de venografa por TC utilizado. En un estudio con TC de un nico detector, la
dosis calculada de radiacin fue de unos 2,2 mSv para
el trax y 2,5 mSv para la pelvis131, es decir, el doble
de la dosis de radiacin de una escintigrafa V/Q. La
dosis gonadal para la venografa por TC fue dos rdenes de magnitud por encima de la que se obtiene con
arteriografa TC sola. Es interesante sealar que el
anlisis de un subgrupo de 711 pacientes del estudio
PIOPED II sometidos a ultrasonografa venosa y venografa TC demostr una concordancia del 95,5% entre
los resultados de estas pruebas93. Adems, los pacientes con signos o sntomas de TVP presentaron una
probabilidad 8 veces mayor de tener TVP y los pacien14e
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TABLA 9. Valor diagnstico de tres parmetros de signos ecocardiogrficos compatibles con TEP agudo en
subgrupos con y sin enfermedades cardiorrespiratorias previamente conocidas
Pacientes sin enfermedades cardiorrespiratorias conocidas
(n = 46)
Criterios de sobrecarga
del VD
Especificidad (%)
Sensibilidad (%)
VPP (%)
VPN (%)
78
81
90
64
Signo
60/60
Signo
de McConnell
100
25
100
37
100
19
100
35
Signo
60/60
Signo
de McConnell
21
80
65
36
89
26
82
40
100
20
100
40
VD: ventrculo derecho; VI: ventrculo izquierdo; VPN: valor predictor negativo; VPP: valor predictor positivo.
Datos procedentes de la referencia 148. Este artculo ha sido publicado en el American Journal of Cardiology, Vol. 90, Kurzyna M, Torbicki A,, Pruszczyk P, Burakowska B, Fijalkowska A, Kober J, et al. Disturbed right ventricular ejection pattern as a new Doppler echocardiographic sign of acute pulmonary embolism, 507511 Elsevier 2002.
Criterio de sobrecarga del VD (140): presencia de al menos 1 de 4 signos: a) trombo en el hemicardio derecho; b) dimensin diastlica del VD (vista paraesternal)
> 30 mm o relacin VD/VI > 1; c) aleteo sistlico del septo intraventricular, d) tiempo de aceleracin < 90 ms o gradiente de presin de la insuficiencia tricuspdea
> 30 mmHg en ausencia de hipertrofia del VD.
El signo 60/60148 es un tiempo de aceleracin de eyeccin del VD < 60 ms en presencia de gradiente de presin de la insuficiencia tricuspdea 60 mmHg.
El signo de McConnell147 es una normocinesia y/o hipercinesia del segmento apical de la pared libre del VD a pesar de hipocinesia y/o acinesia del resto de la pared
libre del VD. Se precisan signos ecocardiogrficos concomitantes de sobrecarga de presin para prevenir diagnsticos errneos de TEP agudo en pacientes con
hipocinesia o acinesia de la pared libre del VD debida a un infarto del VD149.
traste en las arterias pulmonares se realiza muy raramente en la actualidad como prueba diagnstica aislada.
La angiografa pulmonar es invasiva y no est exenta de riesgos. En un anlisis que ha agrupado los resultados de cinco series con un total de 5.696 pacientes,
la mortalidad por angiografa pulmonar fue del 0,2%
(IC del 95%, 0-0,3%)137. Sin embargo, los casos raros
de muerte atribuible a la angiografa pulmonar tuvieron lugar en pacientes muy enfermos con deterioro hemodinmico o insuficiencia respiratoria aguda. Aunque la angiografa pulmonar se ha considerado el
estndar para el diagnstico o la exclusion de TEP,
esta tcnica apenas se usa actualmente porque la angiografa por TC no invasiva proporciona informacin
similar o mejor. La ventriculografa derecha es difcil
de interpretar y es una tcnica obsoleta para el diagnstico prctico diario de disfuncin ventricular derecha debida a TEP agudo, superada por la ecocardiografa y los biomarcadores. Adems, el riesgo de
complicaciones hemorrgicas locales aumenta sustancialmente cuando se aplica trombolisis en pacientes
diagnosticados de TEP mediante angiografa pulmonar
estndar138,139. No obstante, si se ha realizado una angiografa, deben registrarse las determinaciones hemodinmicas de la presin arterial pulmonar.
En resumen, la angiografa pulmonar es una prueba
fiable aunque invasiva, actualmente es til cuando los
resultados de la imagen no invasiva son ambiguos.
Una vez que se ha realizado la angiografa, se debe obtener las determinaciones hemodinmicas directas.
Ecocardiografa
La dilatacin del VD se encuentra en al menos un
25% de los pacientes con TEP y su deteccin, ya sea por
15e
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TABLA 10. Criterios diagnsticos validados para el diagnstico de TEP en pacientes sin shock ni hipotensin
(TEP de no alto riesgo) segn su probabilidad clnica
Criterio diagnstico
Baja
Intermedia
Alta
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Escintigrafa V/Q: escintigrafa de ventilacin-perfusin; TC: tomografa computarizada; TCMD: TC multidetector; TVP: trombosis venosa profunda; USC: ultrasonografa venosa de compresin.
*Escintigrafa pulmonar no diagnstica: escintigrafa pulmonar de baja o intermedia probabilidad segn la clasificacin PIOPED.
Criterio vlido (no se requieren ms pruebas): + verde; criterio no vlido (necesarias ms pruebas): rojo; criterio controvertido (se ha de considerar ms pruebas): amarillo.
Estrategia basada en angiografa por TC. La angiografa por TC se ha convertido en la principal prueba
de imagen torcica para investigar los casos de sospe-
TC disponible inmediatamnete**
No
Ecocardiografa
sobrecarga del VD
No
No disponibilidad
de otras pruebas o
paciente inestable
Bsqueda de otras
causas
Trombolisis/embolema
no justificada
TC disponible y
paciente
estabilizado
TC
Positivo
Negativo
Tratamiento especifco
de TEP justificado
Considerar trombilisis
o emboletoma
Bsqueda de otras
causas
Trombolisis/embolema
no justificada
17e
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Dimero-D
Negativo
sin tratamiento
Sn PE
sin tratamiento
Positivo
TC multidetector
TC multidetector
PE
tratamiento
Sn PE
sin tratamiento
o investigacin
adicional
PE
tratamiento
Fig. 2. Algoritmo diagnstico propuesto para pacientes con sospecha de TEP de no alto riesgo (es
decir, sin shock ni hipotensin). Se puede usar
dos esquemas alternativos de clasificacin para
evaluar la probabilidad clnica: un esquema de tres
niveles (probabilidad clnica baja, intermedia o
alta) o un esquema de dos niveles (TEP improbable o TEP probable). Cuando se use un anlisis
moderadamente sensible, la determinacin del dmero-D debe restringirse a pacientes clasificados
como de probabilidad clnica baja o TEP improbable, mientras que los anlisis de alta sensibilidad pueden utilizarse en pacientes con probabilidad clnica de TEP baja o intermedia. La
determinacin en plasma de dmero-D tiene un
uso limitado en pacientes con sospecha de TEP
durante la hospitalizacin.
a
Tratamiento anticoagulante para TEP.
b
La TC se considera diagnstica de TEP si el trombo ms proximal es al menos segmentario.
c
Si la TC de un nico detector es negativa, se requiere adems una ultrasonografa venosa proximal negativa de las extremidades inferiores para
poder excluir de forma segura el TEP.
d
Si la TC multidetector es negativa en pacientes
con probabilidad clnica alta, se debe considerar
estudios adicionales antes de establecer el tratamiento especifico de TEP (vase el texto).
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Recomendaciones: diagnstico
Clasea
Nivelb
IIb
III
IIa
I
I
A
A
I
I
I
IIa
IIb
I
IIa
I
A
A
A
B
B
B
B
A
IIa
IIa
I
B
A
I
I
I
I
I
IIa
I
IIb
B
A
A
A
B
B
A
B
III
IIa
I
I
IIb
I
IIb
C
B
A
B
B
A
B
TC: tomografa computarizada; TCMD: TC multidetector; TVP: trombosis venosa profunda; USC: ultrasonografa venosa de compresin.
a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
19e
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Hipotensin y shock
Recientemente se ha revisado la evidencia disponible sobre el significado pronstico que tienen el shock
y la hipotensin en el TEP agudo33. En su mayor parte,
esta evidencia procede de estudios observacionales
como el ICOPER y el registro Management and Prognosis in Pulmonary Embolism Trial (MAPPET)17,51.
En un anlisis post hoc de los datos del estudio ICOPER, la tasa de mortalidad por cualquier causa a los
90 das fue del 52,4% (IC del 95%, 43,3%-62,1%) en
pacientes con una presin arterial sistlica < 90 mmHg
comparada con el 14,7% (IC del 95%, 13,3%-16,2%)
en pacientes normotensos171. Segn los datos del estudio MAPPET, la hipotensin sistmica, definida por
una presin arterial sistlica < 90 mmHg o una reduccin de al menos 40 mmHg durante por lo menos
15 min, parece conllevar un riesgo ligeramente menor
comparado con el shock (mortalidad intrahospitalaria
por cualquier causa, el 15,2 frente al 24,5%, respectivamente)51. Sin embargo, la mortalidad esperada es
an muy elevada y justifica la clasificacin de un paciente en la categora de TEP de alto riesgo, que requiere un tratamiento agresivo inmediato172.
El sncope y la parada cardiaca pueden ocurrir en un
paciente con TEP. En la mayora de los casos, este tipo
de episodios est relacionado con una hipotensin sis-
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TABLA 11. Grandes estudios clnicos que presentan definiciones y el significado pronstico de la disfuncin
ventricular derecha evaluada por ecocardiografa en el TEP agudo
Autor
Goldhaber et al175
Ribeiro et al141
Kasper et al142
Grifoni et al140
Kucher et al176
Criterios ecocardiogrficos
101
126
317
162
Normotenso
Normotenso e hipotenso
Normotenso e hipotenso
PA 100 mmHg
4,3% frente a 0
12,8% frente a 0
13% frente a 0,9%
4,6% frente a 0
1.035
PA 90 mmHg
AcT: tiempo de aceleracin de la eyeccin del VD; DVD(): pacientes con funcin normal del VD; DVD(+): pacientes con disfuncin del VD; GPIT: gradiente pico de
la insuficiencia tricuspdea; IT: insuficiencia tricuspdea; PA: presin arterial; VD: ventrculo derecho; VI: ventrculo izquierdo.
Todos los datos, referidos a mortalidad intrahospitalaria relacionada con el TEP, excepto *mortalidad a los 30 das por cualquier causa.
Ecocardiografa
Se ha descrito que al menos un 25% de los pacientes
con TEP tienen hallazgos ecocardiogrficos que indican disfuncin del VD173. Un metaanlisis ha encontrado que el riesgo de mortalidad por TEP es ms del
doble que en los pacientes con signos ecocardiogrficos de disfuncin ventricular derecha174. Dos de los
siete estudios incluyeron una estimacin del riesgo en
pacientes normotensos con TEP140,175. En este tipo de
pacientes, la disfuncin ventricular derecha present
una sensibilidad del 56-61% y estuvo relacionada con
el aumento absoluto en la mortalidad precoz por TEP
de un 4-5%174. Es importante sealar que los pacientes
con hallazgos ecocardiogrficos normales tuvieron un
resultado excelente, con una mortalidad intrahospitalaria por TEP < 1% en la mayora de las series estudiadas140-142 (tabla 11).
Desafortunadamente, los criterios de disfuncin
ventricular derecha difieren entre los estudios publicados e incluyen dilatacin del VD, hipocinesia, aumento del cociente en el dimetro de VI/VD y aumento de
la velocidad del flujo en la insuficiencia tricuspdea173,176 (tabla 11). As pues, como no existe una definicin universal de disfuncin ventricular derecha en
la ecocardiografa, slo se puede tener en cuenta un resultado completamente normal a la hora de definir un
Tomografa computarizada
La TC en espiral con contraste no sincronizada con
ECG, usada para la angiografa pulmonar, permite la
evaluacin del cociente entre la dimensin de los ventrculos derecho e izquierdo, pero no proporciona una
informacin directa sobre la funcin del VD. Con la
TC de un nico detector, la identificacin del eje menor ms largo del VD y del VI precisa la inspeccin de
los planos torcicos transversos relevantes. Se encontr un cociente VD/VI > 1 en el 58% de los 120 pacientes inicialmente estables, que ha confirmado la
presencia de TEP, y que tuvo un VPP del 10% (IC del
95%, 2,9%-17,4%) en cuanto a la mortalidad a los 30
das por TEP. La combinacin de un cociente VD/VI > 1
y un ndice de obstruccin vascular derivada de TC >
40% aument el VPP de la mortalidad a los 3 meses
debida a TEP al 18,8%. El valor predictivo del cociente VD/VI 1 para un resultado sin incidencias fue del
100% (IC del 95%, 94,3%-100%)178.
Dos estudios procedentes del mismo grupo han descrito su experiencia con una TC de 16 detectores. Un
estudio piloto encontr que un cociente VD/VI > 0,9,
medido en imagen de cuatro cmaras a partir de imgenes reformateadas no sincronizadas con ECG, es ligeramente superior a las determinaciones realizadas a
Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1330.e1-1330.e52
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Troponinas cardiacas
Se ha documentado la presencia de infarto transmural del VD con arterias coronarias permeables en autopsias de pacientes que haban muerto por un TEP
masivo198,199. Diversos estudios observacionales han
descrito una elevacin de la concentracin de troponinas cardiacas durante el TEP189,193,200-207. Aunque el
miocardio del VD no tiene por qu ser la nica fuente
de troponinas, se ha descrito repetidamente que la elevacin de la concentracin plasmtica de las troponinas cardiacas se asocia a un peor pronstico de los pacientes con TEP208 (tabla C de la pgina web).
En uno de los primeros estudios, la prevalencia de
una prueba positiva para troponina T, definida como
> 0,1 ng/ml, se describi en un 0-35% y el 50% de los
pacientes con TEP no masivo, submasivo y clnicamente masivo, respectivamente202. La troponina T positiva se asoci a una mortalidad intrahospitalaria del
44%, comparada con el 3% para la troponina T negativa (odds ratio [OR] = 15,2; IC del 95%, 1,2-190,4).
En otro estudio, las concentraciones de troponina I y T
se correlacionaron con la mortalidad intrahospitalaria
y un curso clnico complicado204. El aumento de la
mortalidad intrahospitalaria tambin se ha descrito en
pacientes normotensos con TEP usando valores de
corte para la troponina T tan bajos como 0,01 ng/ml
(OR = 21; IC del 95%, 1,2-389)206. Se debe considerar
la posibilidad de tomar muestras de sangre repetidamente durante las 6-12 h tras la admisin, porque unos
resultados inicialmente negativos pueden convertirse
en positivos, con implicaciones pronsticas206. Un estudio posterior derivado de un ensayo teraputico de
gran tamao analiz los datos de 458 pacientes consecutivos con TEP submasivo, y encontr que el 13,5%
presentaba una concentracin de troponina I cardiaca
> 0,5 ng/ml, determinada dentro de las primeras 24 h
de la presentacin clnica. La elevacin de las troponi-
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Puntos
Edad
Sexo masculino
Cncer
Insuficiencia cardiaca
Enfermedad pulmonar crnica
Frecuencia cardiaca > 110 lat/min
Presin arterial sistlica < 100 mmHg
Frecuencia respiratoria 30 resp/min
Temperatura corporal < 36 C
Desorientacin, letargo, estupor, coma
SaO2 < 90%
1/ao
10
30
10
10
20
30
20
20
60
20
SaO2: pulsoximetra.
Datos procedentes de la referencia 214.
Categoras de riesgo (mortalidad a 30 das por cualquier causa): clase I, < 65
puntos (0%); clase II, 66-85 puntos (1%); clase II, 86-105 puntos (3,1%);
clase IV, 106-125 puntos (10,4%); clase V, > 125 puntos (24,4%). Riesgo
bajo: clases I y II (0-1%).
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Clasea
Nivelb
TRATAMIENTO
Soporte hemodinmico y respiratorio
La insuficiencia aguda del VD que da lugar a un
gasto cardiaco sistmico bajo es la primera causa de
muerte en los pacientes con un TEP de alto riesgo. Por
esta razn, el tratamiento de apoyo es vital en los pacientes con TEP e insuficiencia del VD.
Los estudios experimentales indican que la expansin agresiva del volumen puede empeorar la funcin
del VD porque produce sobreestiramiento mecnico o
por mecanismos reflejos que deprimen la contractilidad219. Por otra parte, un pequeo estudio clnico observ que se produca un aumento del ndice cardiaco
desde 1,6 a 2 l/min/m2 despus de una infusin de 500
ml de dextrano en pacientes normotensos con TEP
agudo y un ndice cardiaco bajo220. Parece ser que un
aumento modesto en los fluidos puede ayudar a aumentar el ndice cardiaco en pacientes con TEP, bajo
ndice cardiaco y presin arterial normal.
El isoproterenol es un frmaco inotrpico que tambin induce vasodilatacin pulmonar, aunque la vasodilatacin perifrica a menudo contrarresta estos efectos
favorables. La hipotensin resultante puede producir
una reduccin de la perfusin del VD e isquemia221. Parece que la noradrenalina mejora la funcin del VD a
travs de un efecto inotrpico positivo directo, a la vez
que mejora la perfusin coronaria del VD por la estimulacin perifrica de los receptores vasculares de tipo
alfa y el aumento de la presin arterial sistmica. No
hay datos clnicos disponibles sobre los efectos de la
adrenalina en el TEP y su uso probablemente debera
limitarse a los pacientes hipotensos222. En una pequea
serie de pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos por un TEP, la dobutamina aument el
gasto cardiaco y mejor el transporte de oxgeno y la
oxigenacin tisular a una PO2 arteriolar constante223.
En otro estudio de 10 pacientes con TEP, ndice cardia-
co bajo y presin arterial normal, se observ un aumento del 35% del ndice cardiaco cuando se infundi
dobutamina intravenosa a dosis moderada sin que se
produjeran cambios significativos en la frecuencia cardiaca, la presin arterial sistmica o la presin arterial
pulmonar media224. De acuerdo con estos resultados, se
puede considerar el uso de dobutamina y/o dopamina
en los pacientes con TEP, ndice cardiaco bajo y presin arterial normal. Sin embargo, el aumento del ndice cardiaco por encima de los valores fisiolgicos puede agravar el desajuste ventilacin-perfusin por un
mecanismo de redistribucin adicional del flujo desde
los vasos parcialmente obstruidos hacia los vasos no
obstruidos221,223. La adrenalina combina las propiedades
beneficiosas de la noradrenalina y la dobutamina sin
los efectos vasodilatadores sistmicos de sta221. En pacientes con TEP y shock, la adrenalina puede tener
efectos beneficiosos225.
Los vasodilatadores reducen la presin arterial pulmonar y la resistencia vascular pulmonar en animales
y, en menor grado, en pacientes con TEP40,42. El principal problema es la falta de especificidad de estos frmacos para la vasculatura pulmonar despus de la administracin (intravenosa) sistmica. Para evitar este
problema, los vasodilatadores pueden ser inhalados226.
Segn los datos procedentes de pequeos estudios clnicos, la inhalacin de xido ntrico puede mejorar el
estado hemodinmico y el intercambio gaseoso en los
pacientes con TEP227-229. Hay algunos datos sobre la
prostaciclina en aerosol inhalada en el tratamiento de
la hipertensin pulmonar secundaria a TEP226,230,231.
Los datos experimentales preliminares indican que
el levosimendn puede restablecer el acoplamiento arterial ventricular derecho-pulmonar en el TEP agudo
como resultado de la combinacin de vasodilatacin
pulmonar y aumento de la contractilidad del VD232.
Cada vez hay ms inters en el uso de antagonistas
de la endotelina e inhibidores de la fosfodiesterasa-5
en el TEP. En los estudios experimentales, el antagonismo de los receptores de endotelina fue capaz de
atenuar la gravedad de la hipertensin pulmonar causada por el TEP masivo233,234. La infusin de sildenafilo tambin atenu el aumento de la presin arterial
pulmonar en el TEP experimental235,236.
Frecuentemente se encuentra hipoxemia e hipocapnia en los pacientes con TEP, aunque son de gravedad
moderada en la mayora de los casos. La persistencia
del foramen oval permeable puede agravar la hipoxemia debido al cortocircuito que se produce cuando la
presin auricular derecha excede la presin auricular
izquierda177,237. La hipoxemia suele revertirse con oxgeno nasal y raramente es necesaria la ventilacin mecnica. El consumo de oxgeno debe minimizarse con
medidas dirigidas a disminuir la fiebre y la agitacin,
y con ventilacin mecnica cuando el trabajo respiratorio sea excesivo. Cuando es necesario instaurar ventilacin mecnica, se debe tener cuidado para limitar
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del tromboembolismo pulmonar agudo
250.000 UI de dosis de carga durante 30 min, seguido de 100.000 UI/h durante 12-24 h
Rgimen acelerado: 1,5 millones UI durante 2 h
4.400 UI/kg de dosis de carga durante 10 min, seguido por 4.400 UI/kg/h durante 12-24 h
Rgimen acelerado: 3 millones UI durante 2 h
100 mg durante 2 h
o 0,6 mg/kg durante 15 min (dosis mxima, 50 mg)
los posibles efectos hemodinmicos adversos. En concreto, la presin intratorcica positiva inducida por la
ventilacin mecnica puede reducir el retorno venoso
y empeorar la insuficencia del VD en pacientes con
TEP masivo. Por lo tanto, la presin positiva final expiratoria debe aplicarse con precaucin. Se debe utilizar volmenes corrientes bajos (aproximadamente 6
ml/kg de peso corporal sin grasa) para intentar mantener la meseta de presin inspiratoria final por debajo
de 30 cmH2O238.
En resumen, el soporte respiratorio y hemodinmico
es necesario en pacientes con sospecha de TEP o con
TEP confirmado que se presentan con shock o hipotensin.
Trombolisis
Los estudios con distribucin aleatoria175,218,239-244
han demostrado de forma consistente que el tratamiento tromboltico resuelve rpidamente la obstruccin
tromboemblica y tiene efectos beneficiosos en los parmetros hemodinmicos. En un estudio clnico antiguo de pequeo tamao, se observ un aumento del
80% en el ndice cardiaco y una reduccin del 40% en
la presin arterial pulmonar despus de 72 h de tratamiento con estreptoquinasa245. En el estudio clnico
Plasminogen Activator Italian Multicenter Study 2, los
angiogramas seriados revelaron que 100 mg del activador recombinante de plasmingeno tisular (rtPA) redujo en un 12% la obstruccin vascular al final de las 2 h
del periodo de infusin, mientras que no se observaron
cambios en los pacientes que recibieron heparina239. El
efecto del rtPA estuvo asociado a una reduccin del
30% en la presin arterial pulmonar media y un aumento del 15% en el ndice cardiaco. Uno de los estudios clnicos de mayor tamao sobre trombolisis ha
demostrado una reduccin significativa en el rea telediastlica media del VD en la ecocardiografa 3 h despus del tratamiento con rtPA175.
En cuanto a la comparacin de los diferentes frmacos trombolticos, el estudio Urokinase-Streptokinase
Pulmonary Embolism Trial (USPET) ha documentado
una eficacia equivalente entre la uroquinasa y la
estreptoquinasa infundidas durante un periodo de 1224 h246. En estudios clnicos con distribucin aleatoria
ms recientes247,248, la infusin de 100 mg de rtPA du26e
rante 2 h produjo una mejora angiogrfica y hemodinmica ms rpida que la uroquinasa infundida durante 12 o 24 h a una velocidad de 4.400 UI/kg/h, aunque
los resultados no fueron diferentes al final de la infusin de la uroquinasa. De manera parecida, la infusin
de rtPA durante 2 h parece que fue superior a la infusin de estreptoquinasa durante 12 h (a 100.000 UI/h),
pero no se observaron diferencias cuando la misma dosis de estreptoquinasa se administr durante 2 h249,250.
Adems, dos estudios clnicos que compararon el rgimen de 100 mg de rtPA durante 2 h con una infusin
corta (15 min) de 0,6 mg/kg de rtPA describieron una
tendencia no significativa hacia una mejora ligeramente ms rpida y unas tasas hemorrgicas levemente superiores en el rgimen de 2 h251,252. La infusin local directa de rtPA a travs de catter en la arteria
pulmonar (a dosis reducida) no tuvo ninguna ventaja
sobre la trombolisis intravenosa sistmica253. En general, este enfoque debe evitarse, ya que tambin conlleva un aumento del riesgo de hemorragias en el lugar
de la puncin. Los regmenes trombolticos aprobados
de estreptoquinasa, uroquinasa y rtPA se muestran en
la tabla 13. Tambin se han obtenido resultados hemodinmicos satisfactorios con un bolo doble de reteplasa, dos inyecciones (10 U) separadas por 30 min254.
Los datos preliminares no controlados parecen apoyar
la eficacia y la seguridad de la tenecteplasa en el TEP
agudo255. La heparina no debe infundirse simultneamente con estreptoquinasa o uroquinasa, pero s durante la administracin de alteplasa.
En conjunto, aproximadamente el 92% de los pacientes puede clasificarse como respondedores a la
trombolisis de acuerdo con la mejora clnica y ecocardiogrfica dentro de las primeras 36 h256. El mayor beneficio se observa cuando el tratamiento se inicia en
las primeras 48 h desde el inicio de los sntomas243,
pero la trombolisis puede seguir siendo til en pacientes que han tenido sntomas durante 6-14 das257.
Aunque son de comienzo rpido, los beneficios hemodinmicos de la trombolisis sobre la heparina parecen estar confinados a los primeros das. Una semana
despus del tratamiento, los cambios en la gravedad de
la obstruccin vascular218,239 y la reversin de la disfuncin ventricular derecha258 ya no son diferentes entre los pacientes tratados con trombolisis y los pacientes tratados con heparina.
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del tromboembolismo pulmonar agudo
El tratamiento tromboltico conlleva un riesgo significativo de hemorragia, sobre todo cuando haya factores predisponentes o comorbilidades. El resumen de
los resultados obtenidos en los estudios con distribucin aleatoria218,239,241,247,248,252,253,259-261 revela una tasa
acumulativa de hemorragias mayores del 13% y una
tasa de hemorragias intracraneales/mortales del 1,8%.
Entre los estudios clnicos ms recientes175,259, las hemorragias que ponen en peligro la vida del paciente
han sido menos comunes. Esto parece estar de acuerdo
con la observacin de que las tasas hemorrgicas por
trombolisis son menores cuando se usan mtodos de
imagen no invasivos para confirmar el TEP262, una estrategia que ha ido en aumento en los ltimos 10 aos.
Los efectos generales de la trombolisis en el resultado clnico de los pacientes con TEP son difciles de
evaluar. Con una excepcin259, los estudios de trombolisis estn diseados para abordar variables clnicas. A
la hora de sopesar el riesgo de hemorragias frente a los
posibles beneficios clnicos de la trombolisis, es importante tener presente la historia natural y el pronstico del TEP de alto riesgo, riesgo intermedio y bajo
riesgo. De esta forma, las contraindicaciones a la
trombolisis que se considera absolutas en el infarto
agudo de miocardio, como por ejemplo la ciruga en
las 3 semanas precedentes o una hemorragia gastrointestinal en el ltimo mes (tabla 14), pueden convertirse
en relativas en un paciente con un TEP de alto riesgo
que pone la vida en riesgo inminente.
En resumen, el tratamiento tromboltico es el tratamiento de primera eleccin en pacientes con TEP de
alto riesgo que se presentan con shock cardiognico o
hipotensin arterial persistente, con muy pocas contraindicaciones absolutas. El uso sistemtico de trombolisis en pacientes de no alto riesgo no est recomendado, pero puede aplicarse en pacientes seleccionados
con un TEP de riesgo intermedio y despus de una consideracin cuidadosa de los factores que aumentan el
riesgo de hemorragias. El tratamiento tromboltico no
debe utilizarse en pacientes con TEP de bajo riesgo (*).
Embolectoma pulmonar quirrgica
En 1924, varias dcadas antes de la introduccin del
tratamiento mdico para el TEP, se realiz la primera
embolectoma pulmonar quirrgica con xito264. Durante mucho tiempo, la embolectoma pulmonar per-
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TABLA 15. Ajuste de la dosis de heparina no fraccionada intravenosa segn el tiempo de activacin parcial de
tromboplastina
Tiempo de activacin parcial de tromboplastina
Cambio de dosis
Datos procedentes de la referencia 283. Este artculo ha sido publicado en Arch Intern Med, Vol. 156, Raschke RA, Gollihare B, Peirce JC. The effectiveness of implementing the weight-based heparin nomogram as a practice guideline, 1645-1649. Copyright (1996) American Medical Association. All Rights reserved.
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TABLA 16. Regmenes subcutneos de heparinas de bajo peso molecular y fondaparinux aprobados para el
tratamiento del tromboembolismo pulmonar
Enoxaparina
Tinzaparina
Fondaparinux
Dosis
Intervalo
1 mg/kg
o 1,5 mg/kg*
175 U/kg
5 mg (peso corporal < 50 kg)
7,5 mg (peso corporal 50-100 kg)
10 mg (peso corporal > 100 kg)
Cada 12 h
Una vez al da*
Una vez al da
Una vez al da
*La inyeccin de enoxaparina a una dosis de 1,5 mg/kg una vez al da est aprobada para tratamiento intrahospitalario de TEP en Estados Unidos y algunos pases
europeos.
En pacientes con cncer, la dalteparina est aprobada para el tratamiento prolongado del tromboembolismo venoso (trombosis venosa profunda y/o TEP) a una
dosis inicial de 200 U/kg subcutnea una vez al da (vase el prospecto del frmaco para los detalles).
subcutnea una vez al da (tabla 16). Un estudio clnico sin enmascaramiento que incluy a 2.213 pacientes
con TEP que no tenan indicacin para recibir tratamiento tromboltico, encontr que el fondaparinux
ajustado por el peso y administrado a dosis fijas se
asociaba a tasas de tromboembolismo venoso recurrente (el 3,8 frente al 5% a los 3 meses) y hemorragias mayores (el 1,3 frente al 1,1%) similares a las obtenidas con heparina no fraccionada intravenosa296.
Como nunca se ha observado ningn caso probado de
trombocitopenia inducida por heparina con el fondaparinux, no es necesario realizar un recuento plaquetario
cuando se utiliza este compuesto. El fondaparinux est
contraindicado en la insuficiencia renal grave con un
aclaramiento de creatinina < 20 ml/min.
La anticoagulacin con heparina no fraccionada,
heparinas de bajo peso molecular o fondaparinux
debe continuarse durante por lo menos 5 das. Dos estudios clnicos con distribucin aleatoria en pacientes
con trombosis venosa profunda proximal han descrito
que la heparina no fraccionada administrada durante
5-7 das es tan efectiva como la heparina no fraccionada administrada durante 10-14 das, siempre que se
contine con un tratamiento anticoagulante apropiado
a largo plazo297,298. Los antagonistas de la vitamina K
deben iniciarse lo antes posible y preferiblemente el
mismo da del anticoagulante inicial. Los anticoagulantes parenterales deben interrumpirse cuando el cociente normalizado internacional (INR) est entre 2 y
3 durante por lo menos 2 das consecutivos. En el
caso de la warfarina, es preferible utilizar una dosis
inicial de 5 o 7,5 mg a utilizar dosis mayores. Dos estudios clnicos realizados con pacientes hospitalizados han demostrado que iniciar la warfarina a una dosis de 5 mg se asociaba a menos anticoagulacin
excesiva que la de 10 mg. En conjunto, estos resultados indican que el tratamiento con warfarina puede
iniciarse normalmente a una dosis de 10 mg en los pacientes ms jvenes (< 60 aos), que por lo dems son
pacientes ambulatorios sanos, y a una dosis de 5 mg
en pacientes de ms edad y en los que estn hospitalizados. Las dosis consecutivas deben ajustarse para
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TABLA 17. Metaanlisis de los estudios clnicos de trombolisis en pacientes con tromboembolismo pulmonar
Resultado
12/128 (9,4)
5/128 (3,9)
8/128 (6,2)
28/128 (21,9)
24/126 (19)
9/126 (7,1%)
16/126 (12,7)
15/126 (11,9)
0,45 (0,22-0,92)
0,61 (0,23-1,62)
0,47 (0,2-1,1)
1,98 (1-3,92)
13/246 (5,3)
5/246 (2%)
8/246 (3,3)
6/246 (2,4)
12/248 (4,8)
7/248 (2,8%)
6/248 (2,4)
8/248 (3,2)
1,07 (0,5-2,3)
0,76 (0,28-2,08)
1,16 (0,44-3,05)
0,67 (0,24-1,86)
IC: intervalo de confianza; n: nmero de pacientes con la variable de estudio; N: nmero total de pacientes; OR: odds ratio.
Datos adaptados de la referencia 139. Este artculo ha sido publicado en Circulation, Vol. 110, Wan S, Quinlan DJ, Agnelli G, Ekelboom JW. Thrombolysis
compared with heparin for the initial treatment of pulmonary embolism: a meta-analysis of the randomized controlled trials, 744-749 (2004) American Heart
Association, Inc.
Estrategias teraputicas
de no alto riesgo sin disfuncin renal grave, el tratamiento de eleccin son las heparinas de bajo peso molecular o el fondaparinux, administrados por va subcutnea a dosis ajustadas por el peso corporal sin
monitorizacin. Los datos agrupados procedentes de
seis estudios clnicos revelan que no se producen beneficios clnicos con el tratamiento tromboltico en
este grupo (tabla 17)139.
El TEP de riesgo intermedio define a los pacientes
que parecen hemodinmicamente estables durante el
ingreso pero presentan evidencia de disfuncin ventricular derecha y/o dao miocrdico. Un estudio clnico
reciente ha distribuido aleatoriamente a 256 pacientes
con TEP de riesgo intermedio y sin contraindicaciones
relativas a la trombolisis (tabla 14) a recibir un tratamiento de heparina frente a rtPA259. El objetivo principal del estudio una variable combinada con mortalidad intrahospitalaria o deterioro clnico que precise
aumento del tratamiento se redujo significativamente en el grupo que recibi trombolisis comparado con
el grupo que recibi heparina. La diferencia se deba a
una necesidad ms frecuente de trombolisis secundaria
(de urgencia) en el grupo de heparina durante el ingreso hospitalario, mientras que la mortalidad total no se
vio afectada por la trombolisis. Por lo tanto, parece ser
que el cociente riesgo/beneficio de la trombolisis puede ser favorable en pacientes seleccionados con TEP
de riesgo intermedio, especialmente en los que no
haya riesgo hemorrgico elevado (tabla 14). Se ha iniciado un gran estudio europeo multinacional que va a
intentar resolver la controversia que todava existe en
relacin con el tratamiento ms adecuado en este grupo de pacientes.
El tromboembolismo pulmonar de bajo riesgo define a los pacientes que no tienen los principales factores de riesgo relacionados con el TEP y pueden ser
considerados para un alta precoz cuando se pueda realizar un seguimiento y un tratamiento anticoagulante
ambulatorio adecuados. Siempre se debe tener en
cuenta los factores de riesgo preexistentes no especficos relacionados con el paciente, as como el riesgo
hemorrgico.
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32e
Clasea
Nivelb
I
I
IIa
III
I
C
C
B
B
C
IIb
IIb
III
B
B
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del tromboembolismo pulmonar agudo
espera un riesgo similar de recurrencias que con 3 meses, y c) el tratamiento indefinido reduce el riesgo
de recurrencias del tromboembolismo venoso en alrededor de un 90%, pero esta ventaja est parcialmente anulada por el riesgo de hemorragias mayores38,311,313,314. En general, los antagonistas de la vitamina K son altamente eficaces para la prevencin del
tromboembolismo venoso recurrente durante el tratamiento, pero no eliminan el riesgo de recurrencias tras
la interrupcin del tratamiento38,314. Por lo tanto, la duracin del tratamiento anticoagulante en un paciente
concreto debe establecerse segn el balance entre el
riesgo estimado de recurrencias tras la interrupcin del
tratamiento y el riesgo de complicaciones hemorrgicas mientras dura el tratamiento. Un factor adicional
puede ser la incomodidad del tratamiento con antagonistas de la vitamina K en pacientes con un INR 2-3,
que incluye la necesidad de realizar regularmente determinaciones en el laboratorio.
El cncer activo es un factor mayor de riesgo de recurrencia del tromboembolismo venoso, con una tasa
de recurrencias en torno al 20% durante los primeros
12 meses despus del episodio principal315,316. Como
factor de riesgo de recurrencia, el cncer supera a todos los dems factores de riesgo relacionados con el
paciente. Por lo tanto, los pacientes con cncer son
candidatos para un tratamiento anticoagulante indefinido despus de un primer episodio de TEP. En un estudio clnico con distribucin aleatoria de pacientes
con TVP y cncer, la heparina de bajo peso molecular
dalteparina, adiministrada a una dosis de 200 U/kg una
vez al da durante 4-6 semanas, seguida por un 75% de
la dosis inicial una vez al da administrada hasta 6 meses, fue ms eficaz que la warfarina para prevenir el
tromboembolismo venoso recurrente317. Segn estos
datos, se recomienda un tratamiento con heparinas no
fraccionadas de por lo menos 6 meses de duracin
para los pacientes con tromboembolismo venoso y
cncer, seguido por tratamiento con heparinas no fraccionadas o antagonistas de la vitamina K que se prolongue mientras se considere activa la enfermedad306.
Con la excepcin de los pacientes con cncer, el
riesgo de tromboembolismo venoso recurrente despus de la interrupcin del tratamiento se relaciona
con las caractersticas del episodio principal de tromboembolismo venoso. Un estudio que ha hecho un segumiento de los pacientes con un primer episodio de
TEP agudo encontr que la tasa de recurrencias despus de la interrupcin del tratamiento era de aproximadamente un 2,5% por ao despus de un TEP asociado con factores de riesgo reversibles, comparada
con un 4,5% por ao despus de un TEP idioptico
(no provocado)308. Se han realizado observaciones similares en otros estudios prospectivos sobre pacientes
con TVP311. Los factores de riesgo de tromboembolismo venoso reversibles incluyen ciruga, traumatismos,
enfermedad mdica, tratamiento con estrgenos y ges-
tacin. Para los pacientes con TEP secundario a factores de riesgo transitorios (reversibles), se prefiere la
administracin de antagonistas de la vitamina K durante 3 meses antes que un tratamiento de menor duracin, con la posible excepcin de los pacientes con
TVP distal asociada a factores de riesgo reversibles.
En general, el tratamiento de ms de 3 meses de duracin no est recomendado, siempre que el factor de
riesgo transitorio causal haya desaparecido.
La estratificacin del riesgo de los pacientes con
TEP no provocado es ms compleja y sigue siendo un
tema sin resolver. Los factores de riesgo que se enumeran a continuacin pueden ayudar a identificar a los
pacientes con ms elevado riesgo de recurrencia de
tromboembolismo venoso a largo plazo (riesgo relativo, 1,5-2): a) uno o ms episodios previos de tromboembolismo venoso; b) sndrome del anticuerpo antifosfolipdico; c) trombofilia hereditaria; d) sexo
masculino frente a femenino, y e) trombosis residual
en las venas proximales. Un adicional factor de riesgo
de recurrencia de tromboembolismo venoso en pacientes con TEP parece ser la persistencia de disfuncin
ventricular derecha durante el alta hospitalaria evaluada por ecocardiografa318. Por otra parte, una prueba
negativa para dmero-D 1 mes despus de retirar los
antagonistas de la vitamina K parece ser un factor protector contra la recurrencia de tromboembolismo venoso (riesgo relativo = 0,4)319.
Entre los portadores de hemofilia molecular, los pacientes con lupus anticoagulante, aquellos con dficit
confirmado de protena C o protena S y los pacientes
homocigotos para el factor Leiden V u homocigotos
para la mutacin de la protrombina G20210A pueden
ser candidatos a recibir tratamiento anticoagulante indefinido despus de un primer episodio de tromboembolismo venoso no provocado. Actualmente no hay
evidencia disponible sobre el beneficio clnico del tratamiento anticoagulante prolongado en el caso de los
portadores heterocigotos del factor Leiden V o de la
mutacin de la protrombina G20210A.
Adems del riesgo de recurrencias, al establecer la
duracin del tratamiento se debe considerar el riesgo
de hemorragias. Entre los factores de riesgo de hemorragias mayores durante el tratamiento anticoagulante,
los siguientes parecen tener relevancia clnica: a) edad
avanzada, sobre todo por encima de los 75 aos; b) hemorragia gastrointestinal previa, especialmente cuando
no se asocia a una causa reversible; c) accidente cerebrovascular previo no cardioemblico, enfermedad renal o heptica crnica; d) tratamiento antiplaquetario
concomitante (hay que evitarlo siempre que sea posible); e) otras enfermedades agudas o crnicas importantes; f) control anticoagulante pobre, y g) monitorizacin subptima del tratamiento anticoagulante.
Basndose en las consideraciones arriba mencionadas, los pacientes con TEP no provocado deben tratarse con antagonistas de la vitamina K durante por lo
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del tromboembolismo pulmonar agudo
menos 3 meses. A partir de ese momento, hay que evaluar a todos los pacientes para estimar los riesgos frente a los beneficios del tratamiento indefinido. El tratamiento anticoagulante indefinido est recomendado en
pacientes con un primer episodio de TVP proximal o
TEP no provocados y con riesgo hemorrgico bajo, de
acuerdo con con las preferencias del paciente. El tratamiento indefinido est recomendado en la mayora de
los pacientes con un segundo episodio no provocado
de TVP o TEP.
Las dosis reducidas de antagonistas de la vitamina
K para el tratamiento prolongado en pacientes con
tromboembolismo venoso idioptico se han demostrado eficaces y seguras comparadas con placebo320, pero
menos eficaces y no ms seguras que la anticoagulacin de intensidad convencional321. Este tipo de manejo no debe generalizarse, sino que debe reservarse para
casos seleccionados.
No se conoce la eficacia de las diferentes duraciones
del tratamiento anticoagulante crnico para prevenir el
desarrollo de hipertensin pulmonar tromboemblica
crnica.
El tratamiento necesario para el manejo a largo plazo del TEP sera una anticoagulacin oral sin necesidad de monitorizacin ni ajuste de dosis. Actualmente
se est estudiando al menos dos tipos diferentes de frmacos orales para el tratamiento a largo plazo del
TEP: el inhibidor selectivo de la trombina dabigatrn y
los inhibidores del factor Xa rivaroxaban y apixaban.
Filtros venosos
En 1868 Trouseau propuso por primera vez
interrumpir la vena cava inferior como mtodo de prevencin del TEP. Los filtros venosos empezaron a estar disponibles a finales de los aos sesenta y la liberacin percutnea fue posible hace casi 30 aos322. Los
filtros se suelen colocar en la porcin infrarrenal de la
vena cava inferior (VCI). Si el trombo se identifica en
la VCI por debajo de las venas renales, estara indicada una colocacin ms superior.
Los filtros de la VCI permanentes pueden proporcionar una proteccin para toda la vida contra el TEP;
no obstante, se asocian a complicaciones y secuelas
tardas, como episodios recurrentes de TVP y el desarrollo del sndrome postrombtico.
Las complicaciones de los filtros permanentes son
comunes, aunque raramente mortales323. Las complicaciones precoces, como la trombosis en el lugar de la
insercin, ocurren en un 10% de los pacientes. Las
complicaciones tardas son mucho ms frecuentes e
incluyen la TVP recurrente en aproximadamente un
20% de los pacientes y el sndrome postraumtico en
un 40% de los pacientes. En general, la oclusin de la
vena cava afecta aproximadamente a un 22% de los
pacientes a los 5 aos y a un 33% a los 9 aos, independientemente del uso y la duracin de la anticoagu34e
Clasea
Nivelb
IIb
IIa
Clase de recomendacin.
Nivel de evidencia.
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del tromboembolismo pulmonar agudo
PROBLEMAS ESPECFICOS
Gestacin
La incidencia de TEP durante la gestacin vara de
0,3 a 1/1.000 partos329. El TEP es la principal causa de
mortalidad materna relacionada con la gestacin en los
pases desarrollados330. El riesgo de TEP es ms alto
en el periodo del posparto, especialmente despus de
una cesrea. Las caractersticas clnicas del TEP no
son diferentes en la gestacin comparadas con las del
estado no gestacional331. Sin embargo, las mujeres embarazadas a menudo presentan dificultad respiratoria y
este sntoma debe interpretarse con prudencia, sobre
todo cuando aparece de forma aislada y no es grave ni
tiene comienzo agudo. La PaO2 es normal durante la
gestacin. No obstante, se debe tomar la presin arterial con la paciente sentada, ya que la PaO2 puede ser
ms baja en supinacin durante el tercer trimestre332.
Clasea
Nivelb
IIb
III
35e
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TABLA 18. Estimacin de la radiacin absorbida por el feto en los procedimientos para el diagnstico de
tromboembolismo pulmonar
Prueba
Radiacin estimada
Gy
Radiografa de trax
Escintigrafa pulmonar de perfusin con albmina marcada con 99mTc (1-2 mCi)
Escintigrafa pulmonar de ventilacin
Angiografa por tomografa computarizada
Primer trimestre
Segundo trimestre
Tercer trimestre
Angiografa pulmonar con acceso femoral
Angiografa pulmonar con acceso braquial
mSv
< 10
60-120
200
0,01
0,06-0,12
0,2
3-20
8-77
51-130
2.210-3.740
< 500
0,003-0,02
0,008-0,08
0,051-0,13
2,2-3,7
< 0,5
La warfarina se puede asociar a anomalas en el sistema nervioso central en cualquier momento de la gestacin. Aunque algunos expertos recomiendan el uso
prudente de warfarina durante el segundo trimestre de
gestacin, por analoga con el rgimen frecuentemente
empleado en mujeres gestantes con vlvulas cardiacas
mecnicas340, este enfoque teraputico debera evitarse
siempre que sea posible. El manejo del parto requiere
una atencin especial. No se puede utilizar analgesia
epidural salvo que se interrumpa el tratamiento con
heparinas de bajo peso molecular al menos 12 h antes
de iniciar el abordaje para la analgesia. El tratamiento
puede restablecerse a las 12-24 h despus de retirar el
catter epidural. En cualquier caso, se recomienda una
colaboracin estrecha entre obstetras, anestesistas y
los mdicos que se encargan de la paciente.
Despus del parto, el tratamiento con heparina puede reemplazarse por la anticoagulacin con antagonistas de la vitamina K. El tratamiento anticoagulante se
administrar durante al menos 3 meses despus del
parto. Los antagonistas de la vitamina K se pueden administrar incluso durante la lactancia.
Hay informacin publicada sobre 36 mujeres tratadas con frmacos trombolticos durante la gestacin,
de las que el TEP masivo fue la indicacin en aproximadamente una tercio341. La estreptoquinasa fue el frmaco usado ms frecuentemente. La estreptoquinasa
(y probablemente otros frmacos trombolticos) no
atraviesa la placenta. Sin embargo, en las madres la
tasa hemorrgica total es de alrededor de un 8%, normalmente procedente del aparato genital. Este riesgo
es razonable si tenemos en cuenta la tasa de mortalidad observada en pacientes con TEP masivo tratados
con heparina sola. En el momento del parto no debe
utilizarse tratamiento tromboltico, excepto en casos
extremadamente graves y cuando la embolectoma
quirrgica no est disponible de forma inmediata. Las
indicaciones para los filtros de de la vena cava en mujeres gestantes son similares a las de los otros pacientes con TEP.
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En resumen, en mujeres gestantes con sospecha clnica de TEP, es necesario realizar un diagnstico cuidadoso, porque se requiere un tratamiento prolongado
con heparina. Se puede utilizar todas las modalidades
diagnsticas, incluida la TC, sin que se produzca un
riesgo significativo para el feto. Se recomiendan las
heparinas de bajo peso molecular en el TEP confirmado; los antagonistas de la vitamina K no estn recomendados durante el primer y el tercer trimestre; en el
segundo trimestre de gestacin puede considerarse su
uso con precaucin.
El tratamiento anticoagulante debe administrarse
durante al menos 3 meses despus del parto.
Malignidad
La relacin entre TEP y cncer est bien documentada. Los estudios de cohortes y los estudios clnicos
indican que en los pacientes con TEP idioptico o no
provocado despus se desarrolla cncer en aproximadamente el 10% de los casos durante un periodo de seguimiento de 5-10 aos342-344.
El riesgo de trombosis entre los pacientes con cncer es aproximadamente 4 veces ms alto que en la poblacin general; este riesgo aumenta hasta 6,7 veces en
pacientes que reciben quimioterapia345. Diversos frmacos anticoagulantes, as como frmacos utilizados
para el tratamiento de apoyo en el cncer, se han asociado a un riesgo aumentado de episodios tromboemblicos venosos. La combinacin de terapia hormonal
y quimioterapia parece desempear un papel sinrgico
en el desarrollo de trombosis en pacientes con cncer346. El uso de frmacos antiangiognicos como la
talidomida tambin puede complicarse frecuentemente
con trombosis347,348.
Los pacientes con cncer que tienen tromboembolismo venoso son ms propensos a las complicaciones
tromboemblicas recurrentes y las hemorragias mayores durante el tratamiento anticoagulante que los pacientes sin malignidad315,316. Estos riesgos se correlacionan con la extensin del cncer.
El uso de tcnicas de imagen ms o menos sofisticadas, como los ultrasonidos, los exmenes endoscpicos
gastrointestinales, la TC y los exmenes por resonancia
magntica y medicina nuclear para la bsqueda sistemtica de cncer en pacientes que presentan el llamado
TEP idioptico sigue siendo controvertido a pesar de
las extensas investigaciones llevadas a cabo76,82,349,359.
La mayora de los autores sealan que slo se debe realizar sistemticamente exploracin extensa si hay una
firme sospecha de cncer despus de una historia clnica y una exploracin fsica cuidadosas, analticas habituales y radiografa de trax351-353.
La asociacin entre cncer y activacin de la coagulacin sangunea es bien conocida desde los tiempos
de Trousseau. El estado hipercoagulable que se produce frecuentemente en los pacientes con cncer no slo
acta como un importante factor de riesgo de trombosis, sino que puede desempear un papel en la progresin y las metstasis del tumor. Se ha descrito que las
heparinas y otros anticoagulantes tienen algunos efectos anticancerosos345,355. Los resultados de un estudio
con distribucin aleatoria307 que apuntaba los efectos
positivos de las heparinas de bajo peso molecular en la
biologa de los tumores ha reforzado este concepto,
que sigue siendo objeto de investigacin activa.
Se han publicado varios artculos sobre las ventajas
en la eficacia de las heparinas de bajo peso molecular
respecto a los derivados de las cumarinas. En el estudio CLOT (Randomized Comparison of Low-Molecular-Weight Heparin Versus Oral Anticoagulant Therapy for the Prevention of Recurrent VTE in Patients
With Cancer)306, el uso de dalteparina frente a los anticoagulantes orales se asoci a una mejor supervivencia
en pacientes con tumores slidos que no tenan enfermedad metastsica en el momento del episodio tromboemblico venoso. En el estudio FAMOUS (Fragmin
Advanced Malignancy Outcome Study)307, este efecto
beneficioso en la supervivencia slo se encontr en un
subgrupo de pacientes con un pronstico mejor, pero
no en pacientes con cncer avanzado. Todos los estudios parecen indicar que tiene buen perfil de seguridad
la administracin de heparinas de bajo peso molecular
en los pacientes con cncer, lo que indicara que estos
frmacos son ms seguros que los antagonistas de la
vitamina K en este contexto. Para los pacientes con
TEP y cncer, las heparinas de bajo peso molecular
deben administrarse durante los primeros 3-6 meses.
Despus de este periodo, el tratamiento anticoagulante
con antagonistas de la vitamina K o heparinas de bajo
peso molecular se continuar de forma indefinida o
hasta que se considere curado el cncer.
En resumen, la malignidad es un factor predisponente mayor de desarrollo y recurrencia del tromboembolismo venoso. Sin embargo, no se recomienda la
bsqueda extensiva del cncer sistemticamente en los
pacientes con un primer episodio de TEP no provocado. En los pacientes con cncer con TEP confirmado,
se debe considerar la administracin de heparinas de
bajo peso molecular durante los primeros 3-6 meses de
tratamiento y el tratamiento anticoagulante se continuar indefinidamente o hasta la curacin definitiva
del cncer (*).
37e
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recibir tratamiento mdico crnico contra la hipertensin pulmonar tromboemblica crnica son los pacientes no operables y los pacientes en los que la intervencin quirrgica ha fallado en el restablecimiento de los
parmetros hemodinmicos casi normales.
La trombendarterectoma pulmonar (endarterectoma) se introdujo por primera vez en 1957 y desde entonces ha evolucionado hasta convertirse en un tratamiento relativamente comn de la hipertensin
pulmonar tromboemblica crnica. Los criterios de seleccin para la trombendarterectoma pulmonar se han
definido en las Guas de Prctica Clinica del American
College of Chest Physicians370 e incluyen: a) sntomas
de clase funcional III o IV de la NYHA; b) resistencia
vascular pulmonar preoperatoria > 300 dyn s cm5; c)
trombos quirrgicamente asequibles en las arterias
pulmonares principales, lobulares o segmentarias, y d)
ausencia de comorbilidad grave.
La eliminacin quirrgica del material obstructivo
precisa una endarterectoma verdadera a diferencia de
una embolectoma simple371. Por esta razn, la operacin se realiza con bypass cardiopulmonar, hipotermia
profunda y parada circulatoria completa para obtener
una visibilidad adecuada. Se abren las principales arterias pulmonares y se define el nivel de la endarterectoma dentro de la pared. A continuacin, se sigue el plano de forma circunferencial por debajo del nivel
segmentario y a veces subsegmentario de las ramas de
cada arteria lobular, un procedimiento que se realiza
con ayuda de unos disectores especiales de succin372.
Como actualmente no hay un sistema de clasificacin preoperatoria para la hipertensin pulmonar tromboemblica crnica, los pacientes con hipertensin
pulmonar tromboemblica crnica pueden clasificarse
de forma postoperatoria en cuatro categoras, de acuerdo con la localizacin y el tipo de lesiones encontradas
durante la operacin373. El tipo 1 se caracteriza por un
trombo fresco en las principales arterias pulmonares
lobares; el tipo 2, por el engrosamiento y la fibrosis de
la ntima proximalmente a las arterias segmentarias; el
tipo 3, por la implicacin de las arterias segmentarias
distales nicamente, y el tipo 4, por la implicacin de
las arteriolas distales sin que haya enfermedad tromboemblica visible.
La mortalidad perioperatoria est relacionada con la
gravedad de la enfermedad, con una tasa de mortalidad
del 4% en pacientes con una resistencia vascular pulmonar preoperatoria < 900 dyn s cm5, y del 20% en
los que tienen una resistencia vascular pulmonar >
1.200 dyn s cm5. Los resultados funcionales de una
trombendarterectoma pulmonar con xito son excelentes y normalmente perduran374,375, con una tasa de
supervivencia a los 3 aos de aproximadamente un
80%376. Aunque hay datos recientes que demuestran
una incidencia acumulada de hipertensin pulmonar
tromboemblica crnica a los 2 aos del 3,8% despus
de un TEP377, es pronto para hacer recomendaciones
Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1330.e1-1330.e52
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Embolismo sptico
El embolismo sptico hacia la circulacin pulmonar
es un problema clnico relativamente raro. Los mbolos pulmonares spticos se asocian ms comnmente a
la endocarditis de la vlvula tricspide, sobre todo en
drogodependientes378, pero tambin en pacientes con
catteres fijos infectados y cables de marcapasos379 y
en pacientes con tromboflebitis sptica perifrica o
trasplantados380. Tpicamente estos pacientes se presentan con un cuadro de fiebre, tos y hemoptisis. El
tratamiento antibitico suele funcionar bien; sin embargo, en ocasiones es necesario eliminar la fuente
emblica quirrgicamente381.
40e
Embolismo graso
El sndrome de embolismo graso es una combinacin de signos y sntomas respiratorios, hemticos,
neurales y cutneos relacionados con un traumatismo
y otros problemas quirrgicos o mdicos. La incidencia del sndrome clnico es baja (< 1%), aunque la embolizacin de grasa medular parece ser una consecuencia casi inevitable de las fracturas de huesos largos388.
La presentacin clnica puede ser fulminante con embolizacin pulmonar y sistmica de grasa, insuficiencia ventricular derecha y colapso cardiovascular389.
Ms frecuentemente, el comienzo es gradual, con hipoxemia, sntomas neurolgicos, fiebre y erupcin petequial, tpicamente 12-36 h despus de la lesin390. El
embolismo graso se ha descrito en muchas otras situaciones388, como la liposuccin391 y las infusiones de
propofol392, y en pacientes con necrosis heptica e hgado graso393.
La patogenia del sndrome de embolismo graso no se
comprende totalmente394. El tratamiento es de apoyo
y no es especfico388.
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del tromboembolismo pulmonar agudo
Embolismo tumoral
Los mbolos tumorales intravasculares pulmonares
se ven hasta en un 26% de las autopsias, pero se identifican mucho menos frecuentemente en vida399. El
embolismo tumoral pulmonar se asemeja radiolgicamente a neumona, tuberculosis o enfermedad pulmonar intersticial. La fuente intracardiaca de mbolos tumorales pulmonares puede diagnosticarse por mtodos
de imagen. En un trabajo de revisin de mbolos tumorales pulmonares microscpicos asociados a disnea,
Kane et al400 encontraron que los carcinomas de las
glndulas prosttica y mamaria eran las causas ms
frecuentes, seguidos por el hepatoma y luego por los
carcinomas de estmago y pncreas. El tratamiento de
esta entidad clnica no est muy estudiado, porque el
diagnstico suele ser post mrtem. Sin embargo, existen estudios que describen una baja tasa de xito con
la quimioterapia.
Causas raras
Varios estudios describen causas raras de embolismo pulmonar no trombtico: embolismo por algodn,
BIBLIOGRAFA
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