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Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal
Sistema de Informacin Cientfica
M. EUGENIA OLIVARES CRESPO, ROCO FERNNDEZ-VELASCO
Tratamiento cognitivo-conductual de un caso de vaginismo y fobia a la exploracin ginecolgica
Clnica y Salud, vol. 14, nm. 1, 2003, pp. 67-99,
Colegio Oficial de Psiclogos de Madrid
Espaa
Cmo citar? Fascculo completo Ms informacin del artculo Pgina de la revista
Clnica y Salud,
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Clnica y Salud, 2003, vol. 14 n. 1 - Pgs. 67-99
CLNICA Y SALUD 67
ESTUDIO DE CASOS
Tratamiento cognitivo-conductual de
un caso de vaginismo y fobia a la
exploracin ginecolgica
Cognitive-behavioural treatment of a case
of vaginism and phobia about the pelvic
examination
M. EUGENIA OLIVARES CRESPO
1
ROCO FERNNDEZ-VELASCO
2
RESUMEN
En el presente artculo se describe el tratamiento cognitivo-conductual de
una mujer con vaginismo y fobia especfica a la situacin de exploracin gine-
colgica. El tratamiento se lleva a cabo en la Unidad de Psicologa Clnica y
de la Salud de la Universidad Complutense de Madrid; consisti en 34 sesio-
nes (28 individuales y 6 en pareja) con una distribucin peridica bisemanal a
lo largo de 12 meses. Los resultados de la intervencin se mantienen tras el
periodo de seguimiento, lo que demuestra la eficacia de dicho tratamiento. La
paciente acude derivada por el Hospital Clnico San Carlos de Madrid, centro
en el que estaba asignada a un Programa de Esterilidad. En la actualidad, la
paciente ha superado el tratamiento psicolgico y mdico y se encuentra
embarazada.
1
Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamientos Psicolgicos I. Facultad de Psicolo-
ga de la UCM.
2
Unidad de Psicologa Clnica y de la Salud. UCM.
Tratamiento cognitivo-conductual de un caso de vaginismo y fobia a la exploracin ginecolgica
68 CLNICA Y SALUD
ABSTRACT
A cognitive-behavioural treatment of a woman with vaginism and specific
phobia about gynaecological examination is described in the present article.
The treatment takes place in the Clinical Psychology Unit of the U.C.M and
consisted of 34 sessions (28 individual and 6 in couple) on a fortnightly basis
over a period of 12 months. The results of the intervention persisted after a
period of follow-up, which proves the efficacy of the intervention. The patient
was referred from the Hospital Clinico San Carlos, Madrid, where she had
been assigned to a sterility treatment program. Having got over the psycholo-
gical and medical treatment, the patient is currently pregnant.
PALABRAS CLAVE
Vaginismo, Fobia especfica a la exploracin ginecolgica, Tr a t a m i e n t o
cognitivo-conductual.
KEY WORDS
Vaginism, Specific phobia about gynaecological examination, Cognitive-
behavioural treatment.
INTRODUCCIN
Las dis funciones s exuales s on
d efini das c omo alte rac iones de
alguno de los procesos del ciclo de
la respuesta sexual o dolor asocia-
do a l a re lac i n s e xual, s i e nd o
stas agrupadas en cuatro catego-
ras : tras tornos del des eo s exual,
trastornos de la excitacin, trastor-
nos de l orgas mo y tras torn o s
sexuales por dolor. El vaginismo se
ubica en la categora de los trastor-
nos s e xuales por dolor, es tando
caracterizado por es pas mos invo-
luntarios de la musculatura del ter-
cio externo de la vagina, que s e
producen ante cualquier intento de
penetracin. Si s e intenta la pene-
tracin forzando la res istencia, s e
experimenta dolor (APA, 2000).
Esta disfuncin sexual afecta de
f o rma frecuente al funcionamiento
s exual general, de modo que es
habitual encontrar otras dis funcio-
nes as ociadas al tras torno, como
actitudes de desinters al contacto
s exual, di s minucin del nivel de
excitacin y disfrute e indiferencia e
inapetencia hacia la relacin sexual.
As mismo, los problemas sexuales
afectan de forma s ignificativa a la
rel aci n de pareja, pro v o c a n d o
i ns ati s fac c i n, di s mi nuc i n de
manifestaciones afectivas , pro b l e-
mas de c omunicaci n, etc. Por
ltimo, a nivel personal, las disfun-
ciones s exuales s uelen as ociars e
c on probl e mas d e ans i e d ad y
d e p resin, caracterizados por sen-
timientos de culpa, inadecuacin
pers onal y baja autoes tima (Ca-
rrasco, 2001).
En general, el curso de las dis-
funciones s exuales es crnico, lo
que implica la neces idad de una
i n t e rve ncin e s pec fi ca para s u
remisin.
Los objetivos prioritarios de la
intervencin psicolgica en el vagi-
nis mo van encaminados a re d u c i r
las respuestas de ansiedad asocia-
das al contacto sexual y a la elimi-
nacin de los espasmos muscula-
res que bloquean la entrada a la
vagina. Del mismo modo, las tcni-
cas es pecficas que s e utilizan en
este tipo de problemas son: a) Psi-
c oe ducaci n, para pro p o rc i o n a r
i n f o rmacin acerca de la anatoma
y respuesta sexual, con el objetivo
de me jor ar e l c onoc i mi e nto e n
as p e c tos re l ac i onados c on l a
s exualidad; b) e ntrenamie nto en
relajacin, que favorece la elimina-
cin de respuestas de escape y/ o
evitacin, control de los niveles de
ansiedad y control de las respues-
tas de tens in-dis tens in experi-
mentadas en la interaccin sexual;
c) entrenamiento autoexploracin y
autoes timulac in, con l o que s e
pretende una mejora del autocono-
cimiento acerca de las reacciones
y respuestas del propio cuerpo a la
es ti mulaci n, d) ejerc itaci n los
msculos plvicos, utilizando para
M. E. Olivares y R. Fernndez-Velasco
CLNICA Y SALUD 69
ello los ejercic ios mus culares de
Kegel (Spencer, 1991), facilitando la
identificacin y autocontrol de los
mismos; e) Programa de dilatacin
vagi nal pro g res iva (Ros en y Lei-
blum, 1995), realizando la insercin
de tallos ginecolgicos de tamao
c reciente (por la mujer y/o pare j a )
de forma progresiva y e) programa
de focalizacin sensorial, re a l i z a d o
con la colaboracin de la pare j a ,
con el fin de re ducir la ans iedad
ante el contacto sexual, aprender a
dar y recibir placer sexual e incre-
mentar la comunicacin.
H a rtman y Dal y (1983) han
demostrado que la terapia de pare-
ja puede potenciar los efectos de la
terapia sexual. As mismo, Cceres
(1993), aseguraba que la combina-
cin de terapia de pareja y sexual
es necesaria para resolver los pro-
ble mas s exuales , al igual que la
intervencin en problemas sexuales
s e r a rec omendable , aunque no
suficiente para la mejora de la pare-
ja.
En relacin a las fobias especfi-
cas, stas se definen como miedos
persistentes e irracionales ligados a
estmulos o situaciones especficas
que presentan respuestas de ansie-
dad y conductas activas de evita-
cin y/ o escape de dichos estmu-
los o situaciones . El miedo fbico
se des encadena ante la pre s e n c i a
o anticipacin de la situacin temi-
da, manifestndose un patrn tpi-
co de respuestas fisiolgicas, cog-
nitivas y motoras . Segn el DSM-
IV-TR, la categora de fobia espec-
fica se presenta como una catego-
ra residual del trastorno fbico, ya
que s e incluyen todos los miedos
fbicos provocados por situaciones
c o n c re tas , rec onoc i ndos e tre s
grandes grupos en la actualidad:
fobia a los animales, fobia a la san-
gre heridas y fobia situacional. En
el caso que nos ocupa, la fobia se
re f i e re a la s ituacin especfica de
la exploracin ginecolgica.
La mayor parte de los tratamien-
tos para e s te tipo de tras torn o s
implican algn tipo de exposicin a
los es tmulos temidos , ya que de
las teoras explicativas conductua-
les se desprende que dicha exposi-
cin en ausencia de las consecuen-
cias temidas tendr como resultado
la extincin de las reacciones fbi-
c as y la habi tuacin al e s tmulo
temido. En la prctica s e utilizan
dis tintas tcnicas que incluyen la
exposicin como elemento comn,
aunque difieren en cuanto a la pre-
s entacin del es tmulo temido, el
tipo de respuesta de los pacientes
al mis mo, el tipo de induccin de
ayuda que s e le da al paciente y
utilizacin o no de tcnicas de con-
trol cognitivo (Capafons, 2001).
La desensibilizacin sistemtica,
la inundacin o la expos icin gra-
duada (todas estas tcnicas contie-
nen la expos icin como elemento
Tratamiento cognitivo-conductual de un caso de vaginismo y fobia a la exploracin ginecolgica
70 CLNICA Y SALUD
comn) han demostrado niveles de
eficacia satisfactorios para el trata-
mi e nto d e l a fob ia e s p e c fi c a
(Capafons, 2001), siendo la exposi-
ci n en vi vo e l tratami e nto ms
pote nte para l as mi s mas (APA ,
1994).
La combinacin de las tcnicas
de exposicin y cognitivas pre t e n-
de n q ue l os p ac i e nte s fbi c os
accedan a la exposicin al estmulo
fbico con la menor ansiedad anti-
cipatoria posible y realicen atribu-
ciones adaptativas tanto de s us
reacciones motoras como de las
fisiolgicas (Anthony, Craske y Bar-
l o w, 1995). Por otro lado, pueden
incluir t cnicas dirigidas a incre-
mentar la informacin del paciente
sobre su trastorno, como la terapia
i n f o rmativa o la ps i coe duc ac in
(Capafons, Sosa y Via, 1999), con
el objeti vo de un mejor e ntendi-
miento en cuanto al origen y man-
tenimiento de la fobia que a su vez
expliquen la eleccin del paquete
te rap uti c o ms e fi c az para e l
paciente.
MTODO
1. Sujeto
E. e s una muje r de 31 aos ,
cas ada desde hace siete aos. En
la actualidad trabaja como secreta-
ria de direccin.
Llega a la Unidad de Ps icologa
Clnica y de la Salud de la Universi-
dad Complutense de Madrid, deri-
vada por la Unidad de Es terilidad
del Servicio de Ginecologa y Obs-
tetric ia de l Hos p ital Cl ni co San
Carlos de Madrid. El motivo princi-
pal por el que solicita ayuda es la
impos ibilidad de poder practicarle
una exploracin ginecolgica, debi-
do a las contracciones intensas de
la musculatura para-vaginal.
2. Historia del problema
En este caso existen dos trastor-
nos (vaginismo y fobia), se expone
s u curs o de forma s uces iva para
una mayor comprensin de los mis-
mos.
2.1. Historia de vaginismo
Hace siete aos que la paciente
contrae matrimonio, lle vando un
ao y medio de convivencia previa.
La paciente considera sta como la
primera relacin estable, en la que
existe compromis o. Deciden man-
te ne r re l ac i one s s e xual e s c on
penetracin durante el ao y medio
de noviazgo, habiendo acudido al
gineclogo, el cual le pres cribe el
cons umo de anticonceptivos ora-
les. Esta primera revisin transcurre
con total normalidad, re a l i z n d o s e
una citologa como prueba comple-
mentaria (se encontraba completa-
M. E. Olivares y R. Fernndez-Velasco
CLNICA Y SALUD 71
mente tranquila, ya que era virgen y
no tena nada que temer y no apa-
reciendo ningn dolor asociado a la
exploracin).
Tras seis meses de consumo de
anticonceptivos, la paciente permi-
te a s u pareja la penetracin va
vaginal.
En la primera relacin sexual con
penetracin aparecen pens amien-
tos anticipatorios de dolor, que se
c o n f i rman, ya que relata que fue
una experiencia muy desagradable
para e lla. A pes ar de el lo, pudo
mantener relaciones sexuales con
penetracin pos teriormente, s atis-
factorias en ocasiones (con org a s-
mo a trav s de l a pene trac in),
ins atisfactorias en otras (aparicin
de dolor), siendo por tanto la re s-
pues ta mante nid a por re f u e rz o
intermitente. Comienzan a aparecer
respuestas de evitacin/ escape de
las relaciones s exuales , dis minu-
yendo la frecuencia de las mismas.
Durante esta poca no aparece una
interferencia significativa en la rela-
cin de pareja, segn la paciente.
Las s i tuaci one s e n las que no
a p a rece el dolor s on durante las
vacaciones de verano y en el lugar
de descanso del fin de semana, por
lo que ella cree que ha desapareci-
do el problema.
Des cribe los primeros aos de
matri moni o, has ta que d eja de
tomar la pldora antic onc epti va,
como inestables. Pasaban periodos
en los que no mantenan re l a c i o-
ne s s e xual e s c on pe ne trac in.
Cuando practicaban el coito com-
ple to, apare c a la re s pue s ta de
dolor de forma i nes pe rada para
ella, lo que generaba incontrolabili-
dad, ya que no pod a preve r s u
ocurrencia.
Mantiene desde hace siete aos
un patrn de i nte rac ci n s exual
bas ado en el miedo a decir no, a
acceder a la interaccin sexual sin
apetito sexual y fingir si es necesa-
rio para que su marido est satisfe-
cho.
Hace dos aos dej de tomar la
pldora anticonceptiva, con el obje-
to de tener un hijo, existiendo una
descompens acin hormonal y una
reduccin del des eo s exual, afec-
tando es te hecho tanto a s u re s -
p ue s ta s e xual c omo a l a de s u
pareja.
A p a rece ms frecuentemente la
respuesta de contraccin vaginal y
tensin muscular, se incrementa el
miedo al dolor y aparece con mayor
f u e rza e l mi e d o al e mbarazo y
parto, por lo que evita las relacio-
ne s s e xual e s c on ms ah nc o,
ocultando el hecho de no quere r
tener hijos a su marido.
Hasta un ao antes de acudir a
cons ulta no cons igue intro d u c i r s e
Tratamiento cognitivo-conductual de un caso de vaginismo y fobia a la exploracin ginecolgica
72 CLNICA Y SALUD
un tampn completamente, apare-
ciendo dolor en la introduccin del
mis mo e n l as oc as i one s que l o
haba intentando, por lo que evita-
ba s u uti l i zaci n. Mani fie s ta e n
consulta que puede introducirse de
forma voluntaria el tampn, no apa-
reciendo la respuesta de dolor s i
ella tiene el control .
Las rel ac i one s s exuale s e n la
actualidad s on de escasa fre c u e n-
cia. Debido a problemas laborales
de l mari do (e s t fue ra de c as a
durante todo el da) las re l a c i o n e s
s exuales s e producen exc lus iva-
mente los fines de s emana, por lo
que la frecuencia es de dos a cua-
t ro interacciones s exuales al mes ,
siendo muy escasa la penetracin.
El marido reali za re p roches a l a
paciente por no tomar nunca la ini-
ciativa, lo que provoca discusiones
e incrementa los s entimientos de
culpa de la paciente. Esta situacin
ha afectado a la relacin de pareja,
e s pe c ialme nte e n e l re a de la
comunicacin.
A continuacin s e procede a la
valoracin del segundo trastorno.
2.2. Historia de fobia especfica
(exploracin ginecolgica)
La primera revis in ginecolgi-
ca trans c urri con total norm a l i-
dad. No pres ent anticipac ione s
negativas ni miedo al dolor, pues -
to que tena completa s e guridad
de que no le iban a hacer nada,
ya que era virg e n . A pe s ar de
ello, le practican una citologa por
e l p ro c e d i mi e nto ha b i tu al , no
a p a reciendo aparentemente nin-
guna res pues ta de contracci n,
ni dolor intens o as ociado, aunque
s i des taca una moles tia s ignifica-
t i v a .
En la segunda revisin ginecol-
gica aparece la respuesta de con-
traccin vaginal, producida por las
anticipaciones de dolor y/o moles-
tia que poda producir, que facilita-
ron a s u ve z l a e xpos i c i n a l a
situacin con altos niveles de ten-
sin mantenida. La tensin muscu-
lar y contraccin de la vagina impi-
den la entrada del espculo, por lo
que no pudo realizarse la explora-
cin. Le recomiendan que bus que
ayuda psicolgica, lo hace y aban-
dona tras dos s e s iones , porq u e ,
s egn re f i e re d e s a p a reci el pro -
b l e m a . Esta remisin espontnea,
en realidad, se refiere a una atribu-
cin de la paciente de desaparicin
del problema por la reaccin de
evitacin activa, al no exponerse a
la situacin temida, no apareca la
respuesta problema.
En l a te rce ra ci ta s e re pite l a
s ec uenci a de la s egunda. En e l
expediente se contempla la dificul-
tad que pres enta ante la explora-
cin y la doctora decide aplazar la
p rueba a otro momento, indicando
M. E. Olivares y R. Fernndez-Velasco
CLNICA Y SALUD 73
a la pac ie nte que haga dive rs as
pruebas con un tampn y despus
vue lva. La enfermera le s ugiere
que eso le pasa a todas las muje-
res, en un intento de desdramatizar
la s ituacin que provoca el efecto
contrario, incrementando la sensa-
cin de ineficacia en la paciente. A
s u vez, aparecen s entimientos de
v e rgenza, lo que favorece la falta
de atencin a las indicaciones de la
facultativo, re f o rzando el miedo a
la exploracin.
Las dos s igui entes re v i s i o n e s
ginecolgicas , pudieron re a l i z a r s e
de forma completa, en una clnica
privada, en la que el personal mini-
miz el impacto a travs del humor,
facilitando tiempo, mayor intimidad,
etc. Le realizaron una citologa en la
que no experiment dolor, pero s
una ligera molestia.
La ltima e xplorac in (que no
fue realizada en la clnica privada),
fue muy des agradable s egn re f i e-
re . Re l ata l a e xp e rie nc i a c omo
muy doloros a (le practicaron una
citologa y una ecografa vaginal);
la vivi como una violacin, defi-
nindola como traumtica. A part i r
de e s te e pis odi o s e de te ri ora y
agrava l a c ond uc ta p ro b l e m a ,
has ta el punto de que no pueden
real izarle ninguna otra expl ora-
cin. Aunque ha llegado a acudir a
otr as c i ta s , ha i mp e d i d o s i n
e m b a rgo que s e l e prac ti c as e
cualquier tipo de prueba, evitando
p o s t e r i o rmente acudir a las mis -
mas de forma continuada.
3. Procedimiento
Se emple un dis e o A-B, de
replicacin intrasujeto. La interven-
cin s e realiz con una periodici-
dad semanal y quincenal posterior-
mente durante doce meses, siendo
las s esiones de una hora de dura-
cin. Las cuatro primeras sesiones
t u v i e ron como objetivo analizar la
problemtica o demanda, as como
la obtencin de la lnea de bas e.
Las res tantes s e ce ntraron en el
tratamiento especfico y seguimien-
to.
4. Evaluacin
La evaluacin se realiz a travs
de entrevis tas s emies tru c t u r a d a s ,
a u t o rre g i s t ros , c ue s ti onari os y
p ruebas de autoinforme. Se lleva-
ron a cabo tres entrevistas indivi-
duale s (con cada miembro de la
pareja) y una conjunta.
Desde la primera sesin se indi-
ca la aplicacin de autorre g i s t ro s ,
con el objetivo de obtener informa-
cin para la lnea base del pro b l e-
ma. El registro sugerido en relacin
a las interacciones sexuales se ilus -
tra en la tabla 1:
Tratamiento cognitivo-conductual de un caso de vaginismo y fobia a la exploracin ginecolgica
74 CLNICA Y SALUD
En re f e re nc ia a la i nform a c i n
complementaria se aplic el Inven-
tario de As ertividad, de Gambrill y
Richey (1975), en el que se detec-
tan las dificultades que puede tener
la paciente para adaptarse a situa-
ciones s ociales e interpers onales
que de alguna manera le exige ser
a s e rtiva. Los dficits ms re l e v a n-
tes obtenidos por la paciente en
e s te i nve ntari o s e re f i e re n a l os
siguientes aspectos: discutir o criti-
c ar ac e rc a de c ual q ui e r te ma,
expresar opiniones o preferencias y
reclamar derechos.
5. Contraste de hiptesis
Las estrategias que se utilizaro n
para el contras te de hiptes is en
los dos problemas que pre s e n t a b a
la paciente son las siguientes:
1. En e l vagi nis mo: en prime r
lugar, la exposicin en imaginacin
a la situacin de coito con penetra-
c i n, por otro l ado, e l pro p i o
autoinforme de la paciente, en ter-
cer lugar, la informacin proporcio-
nada por la pareja y obs erv a c i n
externa de sta y, por ltimo, la
propia observacin de la paciente a
travs de los re g i s t ros cumplimen-
tados. La autoobservacin y obser-
vacin externa de la respuesta por
la pareja, permiten realizar un diag-
nstico diferencial con la dispareu-
nia, ya que en este ltimo trastorno,
el dolor es s upe rficial durante la
penetracin o profundo durante los
movimientos coitales, mientras que
en el vaginis mo, el dolor tiene s u
inicio durante la penetracin, en los
ms culos del tercio externo de la
vagina.
2. En la fobia especfica: la expo-
sicin en imaginacin a la situacin
de exploraci n gine c ol gi ca e n
sesin, con registro de las respues-
tas de ansiedad, informe mdico de
la impos ibilidad de practicarle la
revis in y conductas de es cape/
evitacin de la situacin temida.
6. Anlisis funcional/ Conductas
problema
A partir de la evaluacin inicial se
considera que la paciente presenta
dos tipos de problemas , por un
lado, una disfuncin s exual, vagi-
nismo y por otro, una fobia espec-
fica (tipo sangre - i n y e c c i o n e s - d a o )
(ambos s e gn l os c ri te ri os de l
DSM-IV-TR).
M. E. Olivares y R. Fernndez-Velasco
CLNICA Y SALUD 75
Tratamiento cognitivo-conductual de un caso de vaginismo y fobia a la exploracin ginecolgica
76 CLNICA Y SALUD
M. E. Olivares y R. Fernndez-Velasco
CLNICA Y SALUD 77
6.1. Anlisis funcional del vaginismo
El primer problema (vaginismo) se
caracteriza por la contraccin invo-
luntaria de los msculos perineales
del tercio externo de la vagina, que
i n t e rf i e re en el coito. La alteracin
i n t e rf i e re s ignificativamente en las
re laci one s s e xual es y de pare j a
como se delimita en la tabla 2.
6.2. ANALISIS FUNCIONAL DE LA
FOBIA ESPECIFICA
El s e gund o p robl e ma (fobi a
es pecfica) s e caracteriza por un
patrn de res puestas de ans iedad
asociadas a los estmulos temidos,
con conductas de evitacin activa,
ansiedad anticipatoria e interpre t a-
ciones errneas . La tabla 3 ilus tra
el anlisis funcional del problema.
6.3. Parmetros de las conductas
problema
Ambas conductas problema s e
p roducen en la actualidad con unos
p a r m e t ros elevados en cuanto a
duracin (la respuesta puede durar
todo el tiempo que permanezca en
la s ituacin problema), intens idad
(valorada como 9/10 de media en
una es c al a de 0 a 10, s i e ndo 0
ausente y 10 mxima intensidad) y
f recuencia (ms alta en el caso del
vaginismo por la mayor pro b a b i l i d a d
de interacciones sexuales e infre-
cuente en la fobia especfica por la
evitacin activa de la paciente).
6.4. Factores predisponentes
4.3.1. Vaginismo
Es tilo cogniti vo negati vo (l a
creencia de que uno no es lo sufi-
cientemente valioso: baja autoesti-
ma/ autoconcepto).
Una informacin sexual inade-
cuada: (1) falta de conocimientos
s o b re la anatoma y la fi s iol og a
sexual y (2) expectativas inadecua-
d as re s p e c to a la s e x ual i da d
( Tener un hijo implica que se te
acaba la vida. Entiendo mi vida,
antes y despus de tener un hijo.
Ahora tengo que hacer muchas
actividades (ej. deporte) porq u e
todo se va acabar cuando tenga un
hijo, El parto es una carnicera).
Mitos y creenc ias err n e a s
s o b re el s exo ( Con la menstru a -
cin no se pueden tener relaciones
sexuales, es asqueroso, no se pue-
den tocar los genitales, Ver una
pelcula ertica con la pareja es ver -
gonzoso, para mi es tab, porq u e
p a rece que te subes de tono solo
por lo que hacen los dems)
Dficit en habilidades s exua-
les: escaso repertorio sexual.
El modelo materno: educacin
Tratamiento cognitivo-conductual de un caso de vaginismo y fobia a la exploracin ginecolgica
78 CLNICA Y SALUD
moral y religiosa restrictiva. Inculc
un fuerte rechazo al sexo y relacio-
nes de pareja. Promovi la descon-
fianza hac ia la figura mas culina.
Castigo o des calificacin de con-
ductas sexuales iniciales.
4.3.2. Fobia especfica
Una informacin sexual inade-
cuada: falta de conoci mi entos
s o b re anatoma y fisiologa s exual
(Sensacin de estar hueca por
dentro, de que me van a meter algo
que se me va a salir por la boca).
Suceso traumtico durante la
exploracin ginecolgica (ver histo-
ria del paciente).
El modelo materno: (1) educacin
moral y religiosa restrictiva y (2) desca-
lificacin de las intervenciones mdi-
co- ginecolgicas, por asociacin con
p romiscuidad (sexo entendido como
c o m p o rtamiento indecoroso, C u a n d o
me hagan la exploracin se van a dar
cuenta de que mantengo re l a c i o n e s
sexuales, Tengo la revisin y no
puedo tener relaciones sexuales por -
que se van a dar cuenta ).
1. Diagnstico (vase tabla 4)
8. Modelos explicativos
8.1. Hiptesis de origen
En el problema del v a g i n i s m o ,
los factores predisponentes descri-
tos anteri orme nte , actan como
variables de vulnerabilidad para su
d e s a rroll o. En e l c as o q ue nos
ocupa, ante una situacin estimular
p e rcibida como estresante (la pri-
mera relacin s exual con penetra-
cin), la paciente desarroll pensa-
mientos anticipatorios de fracaso y
de dolor as ociado al coito. Es to
genera en ella ansiedad anticipato-
ria, que unida a una i ns uficie nte
es timul aci n y ante el i ni c io del
coito (el momento en que su pareja
acerca el pene a la vagina) da lugar
a la respuesta de tensin muscular
en las extre midade s infe riore s y
contraccin de los ms culos del
tercio externo de la vagina. Cuando
exis te la penetracin por primera
vez (EE.II) da lugar a la re s p u e s t a
de dolor (RR.II), confirmando los
pensamientos anticipatorios.
Este condicionamiento se produ-
ce en un solo ensayo, asocindose
de forma intensa los estmulos, de
f o rma que predis pone a la antici-
pacin de miedo al coito y del dolor
en siguientes ocasiones.
En la fobia especfica , el origen
del problema tiene diferentes fuen-
tes, que explican de forma integral
la gnesis del trastorno.
En primer lugar, a travs de un
condicionamie nto cl s ico, en un
nico ens ayo, pues la exploracin
ginecolgica es una situacin trau-
M. E. Olivares y R. Fernndez-Velasco
CLNICA Y SALUD 79
Tratamiento cognitivo-conductual de un caso de vaginismo y fobia a la exploracin ginecolgica
80 CLNICA Y SALUD
mtica, en la que aparece la re s -
puesta de dolor.
En segundo lugar, aparecen est-
mul os que generan mie do e n la
mayora de las personas al primer
e n c u e n t ro sexual sin necesidad de
ningn aprendizaje as ociativo, ya
sea directo o indirecto (exploracin
gi ne c ol gi c a). A trav s d e un
a p rendizaje s emntico s e genera
la expectativa de una expos icin
desagradable, que se ve confirma-
da pos teriormente c uando tiene
lugar la situacin estimular.
Por l timo, l a trans mis i n de
i n f o rmacin amenazante, a travs
de los avisos por parte de la madre
como una situacin de alta peligro-
sidad, que sumado a las connota-
ciones negativas (des calificacin
por as ociacin con pro m i s c u i d a d
y/o pros titucin) pro p o rcionan un
carcter de estigma. Esto da lugar
a una al ta pre d i s pos i ci n a l a
situacin temida.
8.2. Hiptesis de mantenimiento
En el v a g i n i s m o, considerando la
interaccin s exual con la pare j a
como una situacin es tresante, se
generan una serie de expectativas
relacionadas con la actuacin de la
paciente. Estas expectativas se ini-
cian en la situacin de juego, estan-
do basadas en el xito ( Tengo que
c o n s e g u i r l o ), lo que fome nta la
aparicin de activacin s omtica
anti cipatoria. Ambos el eme ntos ,
ante la presencia de estmulos dis-
c ri minati vos de l a i nte rac c i n
sexual (Ej: fin de semana, hora de la
s ies ta, peticin, gestos cariosos ,
etc.) dan lugar a un incremento de la
activacin, que va unida a pre s i n
de rendimiento y anticipacin de
fallo o fracaso. Los patrones de re s-
pues ta que s e generan s on: (1) a
nivel fisiolgico , la aparicin de
tensin muscular (cerrar las piern a s )
y contraccin de los ms culos del
t e rcio externo de la vagina, (2) a
nivel cognitivo , aparece hiperv i g i-
lancia, alta autoobservacin y focali-
zacin de la atencin en el dolor y
(3) a nivel motor , manifiesta verbal-
mente el dolor que aparece y aleja a
su pareja fsicamente, fomentando el
aislamiento. La aparicin de la ten-
sin muscular y contraccin del ter-
c i o e xte rno de l a vagi na puede
dars e s in previo avis o, es dec i r,
cuando siente que su pareja intenta
i n t roducir el pene o dedo en la vagi-
na. Es tos patrones de re s p u e s t a
(fis iolgicas / cognitivas / motoras )
pueden dar lugar a la respuesta de
evitacin o es cape de la re l a c i n
sexual, lo que a corto plazo pro v o c a
sentimientos de culpa, re s p o n s a b i l i-
dad, rabia e impotencia. Adems ,
se interrumpe la relacin, lo que ali-
via inmediatame nte e l mal es tar,
re f o rzando de este modo la conduc-
ta problema. A largo plazo, las con-
secuencias que s e pueden derivar
son las siguientes: se incrementa la
M. E. Olivares y R. Fernndez-Velasco
CLNICA Y SALUD 81
p resin de xito, aumentan las dis-
cusiones y se deteriora la comunica-
cin, en la pareja disminuye el deseo
sexual y aumenta la ansiedad antici-
patoria. Estas consecuencias favo-
recen el desarrollo y mantenimiento
de las expectativas de xito en la
prxima s ituacin de interaccin
sexual (ver figura 1).
En la fobia especfica , ante la
exploracin ginecolgica apare c e
activacin s omtica anticipatoria
de la situacin, lo que da lugar a
una sobreestimacin de la aversivi-
dad, dando lugar a una hiperv i g i-
lancia automtica ante la ocurre n-
cia del estmulo temido. La hipervi-
gilanci a y s obree s timacin de la
aversividad provoca un incremento
de la activacin s omtica ante la
inmediatez de la ocurrencia. Si se
expone al estmulo, s e incre m e n t a
ms la activacin, lo que da lugar a
un aume nto de las c ogni ci one s
negativas y anticipacin de fracaso.
El incremento de las anticipaciones
negativas a su vez puede provocar
un escape de la situacin estresan-
te, lo que da lugar a una dis minu-
cin de la ansiedad, que se conver-
tir a en un re f u e rzo negativo. El
reforzamiento negativo mantiene la
p e rcepcin de la s ituacin como
estresante. A su vez, puede ocurrir
que aparezca la contraccin de los
ms culos del tercio externo de la
vagina, que a corto plazo pro v o c a
indefens in, i nc ontrolabi lidad y
sentimiento de culpa, que favorece
el mantenimiento de la activacin
s omti c a anti c i patori a. Otra
s ecuencia puede dar lugar a una
evitacin o escape de la situacin o
e s t mul os temi dos , s i n l l e gar a
e xpone rs e a l a s i tuac i n, que
puede darse por la percepcin de
falta de recurs os por parte de la
paciente para afrontar el problema.
La evitacin hace que disminuya el
males tar inmediatamente , lo que
re f u e rza negativamente y mantiene
e s a s i tuac i n c omo e s tre s a n t e
(vase figura 2).
9. Tratamiento y resultados
A partir de las hiptesis explicati -
vas se consider que era muy pro-
bable que el problema se cronifica-
ra, en la medida en que siguieran
funcionando los patrones de re s -
pues ta que s e haban ins taurado.
Adems , la e vitacin ac ti va que
p re s e ntaba l a pac ie nte , tanto a
nivel de relaciones s exuales como
respecto al reconocimiento gineco-
l gic o, e s taban interfirie ndo de
f o rma s ignifi cati va y pro g re s i v a-
mente en mayor grado en s u re l a-
cin de pareja y sexualidad.
9.1. Objetivos de tratamiento y
programa de intervencin.
Los objetivos de tratamie nto y
tcnic as utilizadas para los dos
p robl emas pres entados que dan
descritas en las tablas 5 y 6.
Tratamiento cognitivo-conductual de un caso de vaginismo y fobia a la exploracin ginecolgica
82 CLNICA Y SALUD
M. E. Olivares y R. Fernndez-Velasco
CLNICA Y SALUD 83
Tratamiento cognitivo-conductual de un caso de vaginismo y fobia a la exploracin ginecolgica
84 CLNICA Y SALUD
M. E. Olivares y R. Fernndez-Velasco
CLNICA Y SALUD 85
9.2. Desarrollo de sesiones
En la primera fase (sesiones 1-4)
se llev a cabo un anlisis conduc-
tual de l problema. Se re a l i z a ro n
para ello 4 entrevis tas de e v a l u a -
c i n, individual y c onjuntas y s e
procedi a la recogida de los datos
mediante la aplicacin de cues tio-
narios y autorregistros que propor-
c i o n a ron informacin relevante al
caso.
Durante las s e s i o n e s 5 y 6, s e
p rocedi a la devolucin de infor-
macin a travs de esquemas acla-
rativos y se inici la psicoeducacin
relativa a los dos problemas pre-
sentes. Para ello, s e pro p o rc i o n
informacin acerca de la naturaleza
de la respuesta de ansiedad y res-
pues ta s exual humana, difere n c i a s
e n t re miedos , ans iedad y fobias ,
anatoma sexual, mitos acerca de la
sexualidad, etc. La informacin fue
p ro p o rc ionada a l a paci e nte de
forma gradual, comenzando por un
nivel bsico, ya que una inform a-
cin exces iva poda gene rar una
mayor pre ocupac in y/o falta de
integracin de la misma inicialmen-
te , te ni e ndo ad e ms un e fe c to
motivador el partir de una informa-
cin relativamente conocida.
Tratamiento cognitivo-conductual de un caso de vaginismo y fobia a la exploracin ginecolgica
86 CLNICA Y SALUD
Debido a que los dos problemas
te n an as pec tos importante s e n
comn (como por ejemplo, la acti-
vaci n/ re s pue s ta de ans i edad,
especialmente en la sintomatologa
fis iolgica) se eligi como compo-
nente teraputico el e n t re n a m i e n t o
en tcnicas de desactivacin, con
la respiracin diafragmticay entre-
namiento en relajacin muscular
p ro g resiva de Jacobs on, durante
las sesiones 7 y 8. El entrenamien-
to en relajacin muscular pro g re s i-
va permite la adquisicin rpida de
las respuestas de relajacin que, a
su vez, facilitan una mayor discri-
minaci n de l as s ens aciones de
tensin y distensin que se experi-
me ntan al c ontrae r y s ol tar los
msculos. Por otro lado, resulta til
como entrenamiento para la realiza-
cin de los e j e rcicios musculare s
de Kegel ( S p e n c e r, 1991), c uyo
objetivo es potenciar el control de
l a pac i e nte s obre los ms c ul os
paravaginales.
Se inici el entrenamiento en los
e j e rcicios de Kegel a travs de la
identificacin de los msculos para-
vaginales , indicando a la paciente
que deba cortar la miccin (ya que
es tos ms culos s on los re s p o n s a-
bles de que esto ocurra). Se pro c e-
di en las s iguiente s s es i ones a
e n t renar los ejercicios, descritos a
continuacin en la tabla 7, que deb-
an ser practicados diariamente (en
c u a t ro o cinco ocasiones, re p i t i n d o-
los cinco o seis veces).
A su vez, durante estas sesiones
se comienzan a poner en prctica
ensayos conductuales dirigidos a la
discriminacin de sensaciones. La
paciente pres entaba difi cultade s
para dis tinguir entre s ens aciones
de dolor-tensin-ansiedad y placer-
relajacin-excitacin. Para lograr
una adecuada interpretacin de las
mismas se requera un proceso de
a p rendizaje, por lo que se llevaro n
a cabo una s erie de ejercicios de
e s timul ac in i ndepe nd ie nte del
dolor (p.ej. sensaciones a travs del
gus to amargo/aci do- y tac to -
aspero/suave- utilizando objetos y
posteriormente con zonas corpora-
les no genitales y genitales jerarqui-
camente). Uno de los ensayos diri-
gidos a potenciar la identificacin
de estas diferencias fue la exposi-
cin en imaginacin a la s ituacin
de exploracin ginecolgica (que a
su vez pudo utilizarse como com-
p robacin de hiptesis). Al inducir
esta situacin en imaginacin se le
pidi a la paci ente que pre s t a r a
especial atencin a las sensaciones
experimentadas en la zona de las
e x t remidades inferiores, esperando
que aparecie ran s e ns aciones de
ansiedad. Es importante la descrip-
cin de los sntomas fs icos, deta-
llando las diferencias entre es tas
s ens aciones y las de dolor o ten-
s i n. Para dife renci ar ans iedad,
tensin y excitacin se realiz una
exposicin en imaginacin al coito
c on pe ne trac i n (s e gn l a APA
(1994): solo la idea de la penetra -
M. E. Olivares y R. Fernndez-Velasco
CLNICA Y SALUD 87
cin vaginal puede producir un
espasmo vaginal). Posteriorm e n t e
a la realizacin de estos ejercicios,
la paciente deba tocarse/ explorar-
s e tras las interac ciones c on s u
p a re ja (p.ej. antes y des pus de
experimentar un orgasmo, en dife-
rentes zonas como la vulva o vagi-
na, etc.), con el objetivo de obtener
informacin propia.
Se entrenan en este periodo ade-
ms , a nive l i ndi vidual, t c n i c a s
c o g n i t i v a s dirigidas a la dis minu-
cin de los pensamientos anticipa-
d o re s y c ogni c i one s ne gati vas
(es pecialmente la sobre e s t i m a c i n
de la avers ividad), tiles para los
dos problemas. Las estrategias ele-
gidas fueron la detencin de pensa -
miento, tcnicas de distraccin y
a u t o i n s t rucciones positivas q u e
f a v o rece ran el afrontamiento de
ambas situaciones problemticas.
Se inici durante estas sesiones
la intervencin a nivel de pareja a
travs de la prohibicin del coito
completo durante el tiempo en el
que s e realizara el entre n a m i e n t o
en focalizacin sensorial. El objetivo
era reducir la ansiedad ante el con-
tacto sexual (eliminando la pre s i n
de rendimiento y miedo a la pene-
tracin), aprende r a dar y re c i b i r
pl ac e r s exual (s e i ncre me nta e l
c onoc i mi e nto d e l a re s p u e s t a
s e x ual de c ada mi e mbro d e l a
pareja y nuevas pautas de compor-
tamiento s exual) e incrementar la
comunicacin.
En el periodo de sesiones 9 a 12,
se program el primer nivel de focali-
zacin sensorial, la focalizacin sen -
sual no genital. Se les pidi que
practiquen el contacto fsico placen-
t e ro a travs de caricias, mas ajes ,
bes os , etc, durante unos minutos ,
Tratamiento cognitivo-conductual de un caso de vaginismo y fobia a la exploracin ginecolgica
88 CLNICA Y SALUD
cambiando de turno cada miembro
de la pareja para pro p o rcionar y re c i-
bir placer. Se excluan en este ejerc i-
cio los pechos de la mujer y los geni-
tales de ambos . La cons igna e ra
centrarse en disfrutar de las sensa-
ciones que le producan estas cari-
cias, comentando lo que les gustaba
y/o desagradaba y pre f e rencias de
cada uno, sin dirigirse a la excitacin
o bsqueda del placer a travs del
o rgas mo. Es tos ejercicios deban
practicarse un mnimo de 3 veces en
s emana y s er regi s trados para
comentarlos en sesin.
Del mis mo modo, la paci ente
comenz, a nivel individual un pro -
grama de autoexploracin. Se le
peda que realizara la prctica en
un lugar tranquilo, s in interru p c i o-
nes . Inicialmente deba explorars e
de modo vis ual, todo el cuerpo y
p o s t e r i o rme nte ge ni tale s . En
s egundo lugar deba realizar una
e xp l orac i n tc ti l e n e l mi s mo
o rden. Tambin de ba re gis trar y
analizar sus pensamientos y sensa-
ciones percibidas en la autoexplo-
racin, tanto positivas como nega-
tivas para comentar en s es in. El
objetivo de esta tarea era el fomen-
to de un mayor conocimiento de su
cuerpo y sens aciones experimen-
tadas ante el contacto propio.
A s u vez, s e utilizaron tcnicas
para la mejora de la autoestima,
fome ntando la focalizac in de la
atencin en as pectos pos itivos y
logros, a travs del registro de diez
c os as (acti vidade s , habi li dade s ,
aconte ci mientos ) pos itivas de s
misma logradas a lo largo del da.
De forma paralela, s e inici un
e n t renamiento en comunicacin en
la pare j a, centrado en la adquisicin
de habilidades asertivas, para lograr
la expresin adecuada de sentimien-
tos positivos y/o negativos, necesi-
dades y deseos. Se orient al esta-
blecimiento de momentos determ i-
nados para comunicarse, en los que
se abordaran todas las dificultades y
l o g ros de cada uno de ellos perso-
nalmente y de pare j a .
E n t re las sesiones 13 y 25, s e
pas al segundo nivel de la f o c a l i z a-
cin sensorial (genital), en el que se
i n c l u y e ron los genitales de ambos en
la interaccin sexual, mantenindose
sin embargo la ausencia de penetra-
cin. Se pro p o rc i o n a ron las mismas
i n s t rucciones, establecimiento de un
contexto relajante y libre de interru p-
ciones, participacin de ambos, uso
de caricias y comunicacin de sen-
s aciones , s entimientos , neces ida-
des, etc. Se seal que, a difere n c i a
del nivel anterior deban ir pro g re s i-
vamente induciendo un es tado de
excitacin, pudiendo finalizar la inte-
raccin con orgasmo si lo deseaban.
Ambos deban ser receptivos a las
peticiones y sugerencias, re a l i z a n d o
cambios en la interaccin s exual,
como cambios de posturas, lugare s
tpicos de actividad sexual, etc.
M. E. Olivares y R. Fernndez-Velasco
CLNICA Y SALUD 89
Se promueve adems una mejo-
ra de la relacin de pareja, a nivel
de reciprocidad, ya que se ha tra-
bajado en la mejora de la comuni-
cacin. Para ello se utilizan ejerc i-
cios como la programacin de acti-
vidades gratificantes conjuntas y la
observacin de la pareja realizando
algo agradable para el otro, mani-
fes tando esta obs ervacin verbal-
me nte . Ambas tare as ti e ne n e l
objetivo de potenciar y fortalecer la
relacin de pareja, pro p o rc i o n a n d o
satisfaccin mutua, incremento en
el nmero de interacciones pos iti-
vas y valoracin y percepcin de lo
que hacen el uno por el otro.
A nivel individual, con la paciente,
se procedi a la prctica de e j e rc i -
cios de dilatacin vaginal pro g re s i v a,
que fue completndose durante todo
el proceso teraputico y estaba diri-
gido a los dos problemas. La exposi-
cin se inici a travs de la intro d u c-
cin vaginal pro g resiva por parte de
la paciente de: 1 dedo, torunda gine-
colgica, dos dedos, tampones (de
menor a mayor tamao y manteni-
mie nto de los mis mos por unas
horas insertos en la vagina, con/ sin
m e n s t ruacin) y espculos ginecol-
gicos, en primer lugar virginal y pos-
t e r i o rme nte e l c omn (pas ando
ambos por diferentes posiciones, de
menor a mayor apertura de los mis-
mos respectivamente). La consigna
era buscar el xito en la prctica de
cada una de las expos iciones, s in
pas ar al s iguiente elemento has ta
que el anterior no hubiese sido com-
ple tado e n varias ocas iones s in
ansiedad o malestar. Deba combi-
nars e a s u vez con los e jerc i c i o s
m u s c u l a res de Kegel, utilizando los
mismos para sentir la tensin y dis-
tensin de la musculatura en contac-
to con los objetos introducidos en la
v a g i n a .
Una vez adquirida la s ens acin
de control por parte de la paciente
en la prctica de los ejercicios de
dilatacin vaginal, s e proc edi a
continuar la exposicin con la cola-
boracin de la pareja. El objetivo
era que la pareja insertara primero
un dedo, dos posteriormente y des-
pus los es pculos en el mi s mo
o rden anterior en la vagina de s u
mujer, en todos los casos con y sin
movimiento. Inicialmente, ella deba
c o n t rolar es ta ins ercin, haciendo
de gua y sosteniendo la mano de
su pareja, para que posteriormente
adquiriera l autonoma, des vane-
ciendo poco a poco el control ejer-
cido por la paciente.
Des de un nivel de i n t e rv e n c i n
cognitivo (a nivel individual), se dis-
c u t i e ron las creencias y supuestos
disfuncionales sobre la s exualidad
que no haban s ido modi fic ados
durante el periodo psicoeducativo,
es pe ci alme nte en pe ns amientos
automticos como la polarizacin y
catastrofismo.
Durante el periodo de s e s i o n e s
Tratamiento cognitivo-conductual de un caso de vaginismo y fobia a la exploracin ginecolgica
90 CLNICA Y SALUD
26 a 30, se pas al ltimo nivel de
la focalizacin sensorial, en la que
s e incluye gradualmente el c o i t o .
En un primer momento, se re a l i z
la insercin del pene en la vagina
s i n movi mi e nto, d u rante un os
mi nutos , has ta que la ans i edad
di s mi nuye ra s i gnific ati vame nte ,
para proceder pos teriormente a la
penetracin con movimiento, ini-
c ialmente movi mi entos l entos y
p o s t e r i o rmente movimientos ms
rpidos. Se regis tran y comunican
en pareja las s ens aciones experi-
mentadas . El objetivo de este nivel
e s la re duc c i n de l a ans i edad
asociada a la ins ercin del pene en
la vagina y mantener los niveles de
e x c i ta c i n de fa s e s pre v i a s ,
logrand o un ni vel de e xci tac in
p ropio de la fase de meseta. Para
una b ue na prcti ca s e ini ci el
p roceso como en fases anteriore s ,
e n un p ri me r mome nto bajo e l
c o n t rol voluntario de la paciente,
guiand o el pe ne de s u pareja y
adquiriendo el control del momen-
to y pos icin de la penetrac in,
para pro g res ivamente ir des vane-
ciendo ese control y tomndolo la
p a reja, indicando sin embargo, en
todo momento, que pas os va a dar
y en qu momento a s u mujer.
Tambin en esta fas e s e llev a
cabo la exposicin en imaginacin
a la exploracin ginecolgica, con
el objetivo de lograr la habituacin
y eliminacin de las respues tas de
ansiedad asociadas a la misma. La
expos icin en imaginacin, en la
lnea de las tareas anteriores, deba
ser practicada en el periodo inter-
sesiones. Se realizaron tambin los
p r i m e ros pas os para la exposicin
en vivo, a travs de aproximaciones
s uc e s i vas , c omo por e je mp l o,
orientacin a la paciente a llamar
para pedir una cita para re v i s i n
ginecolgica, visitar el hospital que
le corresponde para identificar sen-
saciones y practicar tcnicas entre-
nadas y avisar a su gineclogo que
ha establecido una cita para lograr
un compromiso e impedir evitacin,
e tc (tod o e l l o bajo e n c ontro l ,
supervisin y colaboracin del hos-
pital).
Se mantuvo durante este periodo
l a discusin cognitiva para una
buena interpretacin de los pensa-
mientos suscitados por la prctica
del coito completo, inicindos e la
reestructuracin de creencias err-
neas y miedos acerca del embara-
zo e ins ercin en el programa de
esterilidad. Se conservaron adems
los ejercicios dirigidos a la mejora
de la re c i p rocidad y comunicacin
de la pareja.
En las sesiones 31 y 32, se tra-
baj la p revencin de recadas y
exposicin en vivo a la revisin gine -
c o l g i c a. Durante es tas s es iones ,
que fueron espaciadas, fomentando
de es te modo la autonoma de la
paciente, s e realiz un evaluacin
p o rmenorizada se los xitos conse-
M. E. Olivares y R. Fernndez-Velasco
CLNICA Y SALUD 91
guidos , identificando los pos ibles
p roblemas que podan aparecer en
el futuro inmediato. Para la re s o l u-
cin de los mismos se entren en la
tcnica de solucin de problemas y
se re c o rd el procedimiento y objeti-
vos de las tcnicas ya entrenadas a
lo largo de la intervencin. El objeti-
vo e ra pro p o rc i onar a l a pare j a
recursos y estrategias para el man-
te ni mi e nto a largo pl azo de l os
l o g ros obtenidos y el establecimien-
to de expectativas realistas y positi-
vas, tanto a nivel sexual como en la
exposicin a revisiones ginecolgi-
cas , es to es , fomentar el s obre a-
p rendizaje. Se re c o rd la import a n-
cia de programar encuentros peri-
di cos dedi cados a l a pareja y a
sesiones de focalizacin sensorial,
de significativa importancia para el
mantenimiento de la intimidad, re c i-
p rocidad, comunicacin e interac-
cin s exual placentera libre de la
demanda coital.
Las dos ltimas sesiones, 33 y
3 4, fueron de s e g u i m i e n t o, en las
que se realiz un balance de los
p ro g re s os y una e xpos i c i n de
dificultades y afrontamiento de las
mi s mas . El ob je ti vo d e e s tas
ses iones s e centr en el manteni-
mi e nto y ge ne ral i zac i n d e l os
re s u l t a d o s .
9.3. Resultados de la intervencin
Se han conseguido los siguientes
objetivos a travs del proceso tera-
putico:
En pri mer l ugar el e s tabl e c i -
mi ento de un patrn de interac-
ci ones s exual es c ompletas , c on
plena s atis faccin y aus encia de
dolor as ociado a la penetracin,
enriquecindos e adems el re p e r-
torio de habilidades s exuales y un
conocimiento ms exacto acerc a
del s exo. En las grficas 1 y 2, s e
mues tra la evoluc in e n las re s -
pues tas de excitacin y s atis fac-
cin (informacin obtenida a tra-
vs de los re g i s t ros completados
por la paciente tras las interaccio-
nes s exuales ) durante el pro c e s o
de la focalizacin s ens orial.
En s egundo lugar, la pac ie nte
ha c ons e gui do un al to nive l de
c o n t rol en relacin a los msculos
de l a vagi na y aus encia de re s -
pues ta de ans iedad ante las dos
s ituaciones temidas , exploracin
ginec ol gi c a y c oi to compl eto.
Los res ultados de la exposicin a
travs de la dilatacin vaginal pro-
g re s i va es tn re p res e ntados en
los grficos 3 y 4.
Durante todo el proceso terapu-
tico, s e le pidi a la paciente que
elaborara una lis ta de logros pro-
gresiva. Se expone a continuacin,
la lista de logros alcanzados en un
momento intermedio de la interven-
cin (sesin 15) elaborada por ella
misma:
Tratamiento cognitivo-conductual de un caso de vaginismo y fobia a la exploracin ginecolgica
92 CLNICA Y SALUD
M. E. Olivares y R. Fernndez-Velasco
CLNICA Y SALUD 93
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
EXCITACIN SATISFACCIN
GRFICA 1
Evolucin de las respuestas de excitacin y satisfaccin
en la focalizacin sensorial no genital
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ENERO
MARZO
ABRIL
EXCITACIN SATISFACCIN
GRFICA 2
Evolucin de las respuestas de excitacin y satisfaccin
en la focalizacin sensorial genital (insercin de 1 y 2 dedos)
Tratamiento cognitivo-conductual de un caso de vaginismo y fobia a la exploracin ginecolgica
94 CLNICA Y SALUD
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
DGITO/ OCTUBRE
DGITO/ NOVIEMBRE
TORUNDA/ NOVIEMBRE
DGITO/ DICIEMBRE
TORUNDA/ DICIEMBRE
PERCEPCIN DE CONTROL ANTES DE EXPOSICIN
PERCPECIN DE CONTROL DESPUS DE EXPOSICIN
GRFICA 3
Evolucin de las respuestas de percepcin de control en el proceso
de exposicin gradual
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
TAMPN/ ENERO
2 DGITOS/ ENERO
ESPCULO VIRGINAL CERRADO/ FEBRERO
ESPCULO VIRGINAL ABIERTO/ MARZO
ESPCULO VIRGINAL ABIERTO/ ABRIL
ESPCULO COMN CERRADO/ MAYO
ESPCULO COMN ABIERTO/ JUNIO
EXPOSICIN EN IMAGINACIN/ JUNIO
EXPOSICIN EN VIVO
PERCEPCIN DE CONTROL ANTES DE EXPOSICIN
PERCEPCIN DE CONTROL DESPUS DE EXPOSICIN
GRFICA 4
Evolucin de las respuestas de percepcin de control en el proceso
de exposicin gradual
Lista de logros:
A p render a quere rme un
poquito ms a m misma.
A p reciar las cosas buenas
de mi cuerpo y saber que no todo
es negativo.
P a s e a rme desnuda por toda
la casa.
Lograr intro d u c i rm e o b j e t o s
extraos en mi vagina y ver que no
pasa nada.
Una mejora considerable en
mi relacin de pareja.
Reducir mi obsesin por el
coito y saber apreciar otros aspec -
tos: el objetivo de la relacin sexual
no es la penetracin sino disfru t a r,
el placer.
Manifestarme, es decir, dar mi
opinin cuando no est de acuer -
do.
C e n t r a rme en mi felicidad y
dar importancia a lo que realmente
la tiene.
En tercer lugar, ha s uperado la
revisin ginecolgica en re p e t i d a s
oc as i one s , pudi e ndo re a l i z a r l e
todas las pruebas necesarias (cito-
loga y ecografa vaginal), sin expe-
rimentar niveles elevados de ansie-
dad y con un alto nivel de autocon-
trol percibido.
En cuarto lugar, ha logrado que-
dars e embarazada, manifes tando
una alta satisfaccin ante la noticia
y un afrontamiento adecuado, ya
que re f i e re encontrarse pre p a r a d a
sin que la situacin futura del parto
le suponga respuestas de temor.
Las sesiones de exposicin junto
con las tcnicas cognitivas y psico-
educativas , han cons eguido una
reduc c in de l os pe ns ami entos
automticos negativos y cre e n c i a s
errneas, respecto a las conductas
p roblemas (antes / durante y des -
pus de la exposicin a la situacin
problema), as como la habituacin
de la ansiedad ante las mismas. De
es te modo, la re duc ci n de los
niveles de ansiedad, des aparicin
de pens amientos distors ionados y
comprobacin de resolucin (expo-
sicin) de las situaciones temidas,
han permitido a la paciente mejorar
l as re lac i one s s e xual e s con s u
p a reja, exponerse repetidamente a
e xp l orac i one s gi ne c olgi c as e
i n g resar de nuevo en un pro g r a m a
de esterilidad, con los requerimien-
tos de este tipo de intervenciones,
es tando preparada para quedars e
embarazada y superar el parto.
Se ha producido una mejora cl-
nicamente significativa res pecto a
la comunicacin y re c i p rocidad en
la pareja. Ambos re f i e ren que s u
relacin ha me jorado, cre n d o s e
una mayor intimidad entre el los ,
d i s f rutando de las actividades que
M. E. Olivares y R. Fernndez-Velasco
CLNICA Y SALUD 95
realizan juntos (que antes del trata-
miento no realizaban) y sintindose
ms re s petados y compre n d i d o s
por el otro. La paciente aade ade-
ms que el entrenamiento en habili-
dades asertivas ha favorecido s us
relaciones laborales , generalizn-
dolo a esta rea de forma autno-
ma, favoreciendo adems un mejor
d e s a rrollo de s u autoes tima. Los
resultados del Inventario de Aserti-
vidad, de Gambrill y Richey (1975),
en el pos tratamiento indican que
han remitido los dficits que mani-
fe s taba l a p ac ie nte al i ni c i ar e l
mismo.
En e l proce s o te rap uti c o s e
s u c e d i e ron una s erie de dificulta-
des que e nl e nteci eron de form a
significativa los progresos. El cam-
bio gradual que s e e xi g a e n l a
intervencin requera un alto coste
para la paciente, es pecialmente
por la percepcin de amenaza de
las tareas exigidas. Aparecieron por
ello una s erie de dificultades que
tuvieron que ser subsanadas para-
lelamente, estas son:
1 . La falta de realizacin de las
t a reas intersesiones o cumplimien-
to de las mismas en cuanto a la fre-
cuencia requerida. Es te pro b l e m a
a p a reca tras la petici n de una
t a rea novedos a, percibida por la
paciente o pareja como amenazan-
te o exce s ivamente demandante
(p.ej., ante la peticin de tres inte-
racciones sexuales semanales en la
focalizacin s ens orial o ins erc i n
del espculo). Ambos acudan con
excusas justificativas de no cumpli-
miento como falta de tiempo, can-
sancio o imposibilidad de encontrar
un momento adecuado para re a l i-
zarlo. Para el manejo de este pro-
blema s e daban pautas an ms
precisas sobre la realizacin de los
ejercicios (incluyendo instrucciones
sobre la hora de realizacin, miem-
bro de la pareja responsable de ini-
ciar la interaccin, etc.) y se utiliza-
ba la tcnica de solucin de proble-
mas para otras dificultades en el
curs o de la pues ta en marcha de
l as tare as , as c omo l a p rcti ca
neces aria para cualquier tipo de
aprendizaje.
2 . La ausencia de colaboracin
del marido en los primeros momen-
tos de la intervencin. Fue necesa-
rio requerir la presencia de la pareja
a travs de contacto telefnico y
escrito. Se le explic la importancia
de su colaboracin en base a tre s
obje tivos . En pri me r l ugar para
c o rroborar los datos pro p o rc i o n a-
dos por su mujer, en segundo tr-
mino, para comprobar si l necesi-
taba algn tipo de asistencia y por
ltimo, para explicarle y aclarar que
el problema de un miembro de la
pareja es un problema de dos, por
l o q ue e l xi to d e l pro g r a m a
dependa de s u ayuda, s iendo un
i n s t rumento de gran import a n c i a
para su pareja, de apoyo y efectivi-
dad y rapidez en el tratamiento. Se
Tratamiento cognitivo-conductual de un caso de vaginismo y fobia a la exploracin ginecolgica
96 CLNICA Y SALUD
lleg a un acuerdo con l a travs
de contrato teraputico, compro-
metindose a la asistencia a sesio-
nes cuando la terapeuta le solicita-
ra y cooperacin en los ejercicios y
t a reas a realizar en periodos inter-
sesiones.
10. Discusin
En e s te trabajo s e e xpone el
caso de una mujer con dos proble-
mas psicolgicos, por un lado, una
dis funcin s exual por dolor, vagi-
nismo y por el otro una fobia espe-
cfica a la situacin de exploracin
gine colgic a. Ambos tras torn o s
es tn ntimamente re l a c i o n a d o s ,
especialmente en relacin a los fac-
tores de predisposicin o vulnerabi-
l i dad ps i c ol gi c a pre vi a d e l a
paciente. Sin embargo, el origen de
cada uno de ellos se desencadena
en momentos distintos, siendo pri-
mario el vaginismo.
Las disfunciones sexuales suelen
es tar frecuentemente re l a c i o n a d a s
con otros problemas, en este caso
c o n c retamente con problemas de
p a reja (deterioro de la comunica-
c in, re c i p roc i dad y re l a c i o n e s
sexuales).
La intervencin pues , s e re a l i z
de un modo individual y en pareja,
con el objetivo de fomentar la parti-
cipacin del cnyuge y facilitar las
habilidades adecuadas de comuni-
cacin, sexuales y de resolucin de
p roblemas . Como s e ha des crito
a n t e r i o rmente, inicialmente hubo
dificultades para lograr la colabora-
cin activa de la pareja en el trata-
miento y durante todo el pro c e s o
se caracteriz por una disposicin
poco constante, lo que demor el
p roces o de aprendizaje y adquisi-
cin de logros terap uticos . Sin
embargo, la paciente manifest una
alta adherenci a a e l peri odo de
i n t e rvencin, realizando las tare a s
i ndi cadas y cumpli endo c on las
re s tri cc i one s s eal adas , l o que
neutraliz en parte la aus encia de
colaboracin del marido.
La inves tigacin para los trata-
mientos eficaces para el vaginismo
en la actualidad, no cuenta con tra-
tamientos empric amente valida-
dos. Se han descrito, sin embargo,
d i f e rentes tcnicas y combinacio-
ne s que s ue le n obte ner bue nos
resultados, entre otros: la desensi-
bilizacin s istemtica y/o tcnicas
de exposicin, entrenamiento en el
ms culo pubocoxgeo e ins erc i n
de dilatadores vaginales de tamao
c reciente, etc. No s uelen incluirs e
tcnicas cognitivas en el tratamien-
to de las dis funciones s exuales ,
aunque en el cas o des crito s i s e
utilizan por la es trecha relacin de
las c reencias i rrac ionale s con el
mantenimiento del problema.
Para el problema de vaginis mo,
este cas o, se combinaron difere n-
M. E. Olivares y R. Fernndez-Velasco
CLNICA Y SALUD 97
tes tcnicas de tipo cognitivo-con-
ductual, como: ps i coe ducac in,
tcnicas de exposicin y dilatacin
vagi nal pro g res i va, foc al i zaci n
sensorial, entrenamiento en autoex-
pl orac i n y autoes ti mul ac i n y
s ol ucin de problemas . Para la
fobia especfica se utilizaron tcni-
cas de des activacin, exposicin
en vivo y en imaginacin, tcnicas
dis trac toras , autoi ns tru c c i o n e s
pos itivas y detencin del pens a-
miento, discusin cognitiva y solu-
cin de problemas. Al desarrollarse
e l programa d e tratami e nto de
f o rma paralela, las tcnicas entre-
nadas podan utilizars e de form a
indistinta y aplicarse a ambos pro-
blemas (es pecialmente las re l a c i o-
nadas con estrategias de afro n t a-
miento). Se han combinado pues
tcnicas cognitivas y conductuales,
incluyendo la expos icin como la
tcnica ms potente para el trata-
miento de la fobia y la terapia cog-
nitiva como combinacin, ya que
potencia e incrementa los re s u l t a-
dos pos itivos . Por ltimo, para el
p roblema de pareja, s e incluy en
e l programa de tratami e nto e l
e n t renamiento especfico en habili-
dades as e rti vas y e xpre s i n de
sentimientos para ambos miembros
de l a pare ja c on e l obje ti vo de
mejorar la relacin.
Se han conseguido eliminar los
dos problemas de forma consisten-
te, ya que no solo se mantienen los
resultados en el seguimiento al mes
y tres meses, sino que la paciente
ha cons eguido nue vos logros en
primer lugar, iniciar el programa de
fertilidad, lo que implica numerosas
revisiones ginecolgicas en las que
s e inc luyen divers as prue bas en
segundo lugar, ha conseguido que-
dars e embarazada, noti c i a que
a c o g i e ron ambos miembros de la
pareja con alta satisfaccin.
As , en vis ta a los re s u l t a d o s ,
podemos concluir que el programa
de tratamiento dis eado para este
cas o de vagi ni s mo y fobi a a l a
exploracin ginecolgica, ha re s u l-
tado eficaz.
Tratamiento cognitivo-conductual de un caso de vaginismo y fobia a la exploracin ginecolgica
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