Depresin

La depresin (del latn depressio, que signica opresin,

encogimiento o abatimiento) es el diagnstico psiqui-
trico que describe un trastorno del estado de nimo, tran-
sitorio o permanente, caracterizado por sentimientos de
abatimiento, infelicidad y culpabilidad, adems de pro-
vocar una incapacidad total o parcial para disfrutar de
las cosas y de los acontecimientos de la vida cotidiana
(anhedonia). Los desrdenes depresivos pueden estar, en
mayor o menor grado, acompaados de ansiedad.
El trmino mdico hace referencia a un sndrome o con-
junto de sntomas que afectan principalmente a la esfera
afectiva: la tristeza patolgica, el decaimiento, la irrita-
bilidad o un trastorno del humor que puede disminuir el
rendimiento en el trabajo o limitar la actividad vital ha-
bitual, independientemente de que su causa sea conocida
o desconocida. Aunque se es el ncleo principal de sn-
tomas, la depresin tambin puede expresarse a travs de
afecciones de tipo cognitivo, volitivo o incluso somtico.
En la mayor parte de los casos, el diagnstico es clnico,
aunque debe diferenciarse de cuadros de expresin pare-
cida, como los trastornos de ansiedad. La persona aque-
jada de depresin puede no vivenciar tristeza, sino prdi-
da de inters e incapacidad para disfrutar las actividades
ldicas habituales, as como una vivencia poco motiva-
dora y ms lenta del transcurso del tiempo. Su origen es
multifactorial, aunque hay que destacar factores desenca-
denantes tales como el estrs y sentimientos (derivados
de una decepcin sentimental, la contemplacin o viven-
cia de un accidente, asesinato o tragedia, el trastorno por
malas noticias, pena, y el haber atravesado una experien-
cia cercana a la muerte). Tambin hay otros orgenes, co-
mo una elaboracin inadecuada del duelo (por la muerte
de un ser querido) o incluso el consumo de determinadas
sustancias (abuso de alcohol o de otras sustancias txicas)
y factores de predisposicin como la gentica o un con-
dicionamiento educativo. La depresin puede tener im-
portantes consecuencias sociales y personales, desde la
incapacidad laboral (ya que se puede presentar un agota-
miento que se ver reejado en la falta de inters hacia
uno mismo, o incluso el desgano para la productividad, lo
cual no solo afectar a quien est pasando por la depre-
sin, sino tambin a quienes lo rodean) hasta el suicidio.
Desde la biopsiquiatra, a travs de un enfoque farmaco-
lgico, se propone el uso de antidepresivos. Sin embargo,
los antidepresivos slo han demostrado ser especialmente
ecaces en depresin mayor/grave (en el sentido clnico
del trmino, no coloquial).
[1]
El trmino en psicologa de conducta (ver terapia de con-
ducta o modicacin de conducta) hace referencia a la
descripcin de una situacin individual mediante snto-
mas. La diferencia radica en que la suma de estos snto-
mas no implica en este caso un sndrome, sino conductas
aisladas que pudieran si acaso establecer relaciones en-
tre s (pero no cualidades emergentes e independientes a
estas respuestas). As, la depresin no sera causa de la
tristeza ni del suicidio, sino una mera descripcin de la
situacin del sujeto. Pudiera acaso establecerse una re-
lacin con el suicidio en un sentido estadstico, pero tan
slo como una relacin entre conductas (la del suicidio y
las que compongan el cuadro clnico de la depresin). Es
decir, en este sentido la depresin tiene una explicacin
basada en el ambiente o contexto, como un aprendizaje
desadaptativo.
Los principales tipos de depresin son el trastorno depre-
sivo mayor, el trastorno distmico, el trastorno ciclotmi-
co, el trastorno afectivo estacional y la depresin bipolar.
El trastorno depresivo mayor, el distmico y ciclotmico
son las formas ms comunes de depresin, el trastorno
distmico y ciclotmico son ms crnicos, con una tris-
teza persistente durante al menos dos aos. El trastorno
afectivo estacional tiene los mismos sntomas que el tras-
torno depresivo mayor, en lo que diere es que se produce
en una poca del ao, suele ser el invierno. La depresin
bipolar es la fase depresiva de un trastorno llamado tras-
torno Bipolar.
[2]
1 Historia
Conocida en sus inicios con el nombre de melancola (del
griego clsico , 'negro' y , 'bilis), la depresin
aparece descrita o referenciada en numerosos escritos y
tratados mdicos de la Antigedad. El origen del trmino
se encuentra, de hecho, en Hipcrates, aunque hay que
esperar hasta el ao 1725, cuando el britnico Sir Ri-
chard Blackmore rebautiza el cuadro con el trmino ac-
tual de depresin.
[3]
Hasta el nacimiento de la psiquiatra
moderna, su origen y sus tratamientos alternan entre la
magia y una terapia ambientalista de carcter emprico
(dietas, paseos, msica, etc.) pero, con el advenimiento
de la Controversia de la biopsiquiatra y el despegue de
la psicofarmacologa, pasa a ser descrita como acaso una
enfermedad ms. Su alta prevalencia y su relacin con la
esfera emocional la han convertido, a lo largo de la his-
toria, en frecuente recurso artstico e incluso en bandera
de movimientos culturales como el romanticismo.
1
2 2 ETIOLOGA
2 Etiologa
Molcula de Serotonina. El eje serotonina-dopamina parece cum-
plir un papel fundamental en el desarrollo de los trastornos de-
presivos. En este descubrimiento se funda el efecto de los moder-
nos antidepresivos, inhibidores de la recaptacin de serotonina.
El origen de la depresin es complejo, ya que en su apari-
cin inuyen factores genticos, biolgicos y psicosocia-
les.
Hay evidencias de alteraciones de los neurotransmisores,
citoquinas y hormonas que parecen modular o inuir de
forma importante sobre la aparicin y el curso de la
enfermedad.
[4][5]
La psiconeuroinmunologa ha eviden-
ciado trastornos en el eje hipotlamo-hiposario-adrenal
relacionados con los neurotransmisores, as como al-
teraciones inmunolgicas asociadas a citoquinas en el
trastorno depresivo mayor (por ejemplo, se reducen el
nmero de transportadores de serotonina en linfocitos de
sangre perifrica de pacientes deprimidos).
[6]
Esto pare-
ce apuntar a una fuerte relacin entre la serotonina y el
sistema inmune en esta psicopatologa.
Sin embargo, se puede destacar que an no se ha descu-
bierto alguna alteracin biolgica estable y comn en to-
das las personas con depresin; es decir, ningn marcador
biolgico, por lo que no podemos hablar de enfermedad
en su sentido literal. Por esta razn se establecen otros
trminos que no implican enfermedad en su senti-
do ms clsico, sino hablamos de un trastorno mental,
enfermedad mental o una psicopatologa.
Por ejemplo, la alteracin en el eje hipotlamo-
hiposario-adrenal puede ser interpretada como un co-
rrelato biolgico (correlacin), pero no necesariamente
implica una explicacin del hipottico sndrome. La alte-
racin funcional en el eje puede o no aparecer en una per-
sona deprimida, ya sea antes, durante o despus. La re-
lacin correlacional supone que tener depresin es ms
probable durante la alteracin en dicho eje, pero esta dife-
rencia orgnica es estadstica y no sirve para diagnosticar;
es decir, no puede ser considerada un marcador biolgico
de enfermedad.
Algunos tipos de depresin tienden a afectar a miembros
de la misma familia, lo cual sugerira que se puede he-
redar una predisposicin biolgica.
[7][8]
En algunas fami-
lias la depresin severa se presenta generacin tras gene-
racin. Sin embargo, la depresin severa tambin puede
afectar a personas que no tienen una historia familiar de
depresin.
Las personas con poca autoestima se perciben a s mismas
y perciben al mundo en forma pesimista. Las personas
con poca autoestima y que se abruman fcilmente por el
estrs estn predispuestas a la depresin. No se sabe con
certeza si esto representa una predisposicin psicolgica
o una etapa temprana de la enfermedad.
Desde la psicologa de conducta, se entendera que la au-
toestima y la depresin suponen ambas descripciones de
aprendizajes adquiridos, siendo la causa de la depresin
principalmente social, es decir, aprendida. Por ejemplo,
la evitacin y el condicionamiento han demostrado tener
un papel fundamental en la adquisicin y mantenimiento
de este problema.
En los ltimos aos, la investigacin cientca ha de-
mostrado que algunas enfermedades fsicas pueden aca-
rrear problemas mentales. Enfermedades tales como los
accidentes cerebro-vasculares, los ataques del corazn, el
cncer, la enfermedad de Parkinson y los trastornos hor-
monales pueden llevar a una enfermedad depresiva. La
persona enferma y deprimida se siente aptica y sin de-
seos de atender sus propias necesidades fsicas, lo cual
prolonga el periodo de recuperacin. La prdida de un ser
querido, los problemas en una o en muchas de sus rela-
ciones interpersonales, los problemas econmicos o cual-
quier situacin estresante en la vida (situaciones deseadas
o no deseadas) tambin pueden precipitar un episodio de-
presivo. Las causas de los trastornos depresivos general-
mente incluyen una combinacin de factores genticos,
psicolgicos y ambientales. Despus del episodio inicial,
otros episodios depresivos casi siempre son desencade-
nados por un estrs leve, e incluso pueden ocurrir sin que
haya una situacin de estrs.
En todo caso, la depresin es descrita desde la medici-
na con una serie de sntomas. As, cualquier problema
psicolgico que cumpla esos criterios pudiera ser diag-
nosticable como depresin. Ya sea un problema de neu-
rodegeneracin, ya sea aprendida, en todos los casos ha-
blaramos del sndrome. Si bien, el diagnstico mdico
debe indicar si es de origen neuroanatmico, hormonal o
psicolgico. Debe aclararse a este aspecto que las hip-
tesis biolgicas anteriormente mencionadas se referan al
psicolgico; muy distinto al prrafo anterior, que se re-
fera a problemas neuroanatmicos o endocrinos mejor
conocidos, como por ejemplo alteraciones en la glndula
tiroides.
Es decir, an no se ha encontrado ningn marcador biol-
gico de la depresin, de modo que ninguna de las altera-
ciones biolgicas atribuidas a la depresin puede ser usa-
da para el diagnstico de enfermedad. Se habla por tanto
de psicopatologa, que puede ser descrita en un cuadro
clnico (nosologa).
3
3 Genes
Se ha encontrado durante la historia de la medicina genes
vinculados a que una persona sea o no ms susceptible a
la depresin:
GATA1 -parece disminuir el tamao del cerebro,
aumenta la depresin
(CALM2, -SYN1, RAB3A, RAB4B y TUBB4) dis-
minuidos por GATA1
SLC6A15 -transportador de aminocidos en el cere-
bro, aumenta las posibilidades de padecer depresin
MKP-1 -aumentado en pacientes con depresin
FTO -gen de la obesidad parece inuir en la depre-
sin
CREB1 -depresin en mujeres
GRM7 -receptor metabotrpico del glutamato
FNDC -(factor neurotrco derivado del cerebro) al
suprimirlo aumenta la ansiedad y la depresin.
5-HTTLPR -variante del gen transportador de sero-
tonina.
p11 -su deciencia provoca depresin
SERT-s -gen transportador de serotonina corta
SERT-l -gen transportador de serotonina larga
RNF123 -afecta al hipocampo
PDE4B -aumenta la posibilidad de padecer depre-
sin
Hipocreatina -disminuye la depresin.
Varios estudio describen la identicacin de la regin cro-
mosmica 3p25-26, situada en el brazo corto del cromo-
soma 3, en la que hay un total de 214 genes.
3.1 Alimentacin
Algunos estudios y tericos, tanto de la medicina conven-
cional como de la alternativa, sugieren que la deciencia
o exceso en el organismo de determinados oligoelemen-
tos (como cobre, zinc,
[9]
litio, cobalto, magnesio o hierro)
y vitaminas (como la C, B1, B3, B6, B9 o B12
[10] [11][12]
)
pueden suponer un factor de predisposicin a esta pato-
loga.
Asimismo, varios estudios cientcos han demostrado co-
rrelaciones estadsticas entre algunos pesticidas agrcolas
y la depresin.
[13] [14] [15] [16] [17] [18]
4 Epidemiologa
Las cifras de prevalencia de la depresin varan depen-
diendo de los estudios, en funcin de la inclusin tan slo
de trastornos depresivos mayores o de otros tipos de tras-
tornos depresivos. En general, se suelen recoger cifras de
prevalencia en pases occidentales de aproximadamente 3
por ciento en la poblacin general, y para el trastorno de-
presivo mayor, una incidencia anual del 1 al 2 por mil.
[19]
Segn la OMS en el mundo hay ms de 350 millones de
personas con depresin.
[20]
Estudios y estadsticas parecen coincidir en que la pre-
valencia es casi el doble en la mujer que en el hombre,
aunque no son pocos los trabajos que cuestionan esta asi-
metrica incidencia: existen estudios que indican que la
depresin en el hombre es mucho menos admitida y su
sintomatologa reporta de manera diferente.
[21]
Algunos factores estresantes vitales, como el nacimien-
to de un hijo, las crisis de pareja, el abuso de sustancias
txicas (principalmente alcohol) o la presencia de una en-
fermedad orgnica crnica se asocian con un riesgo incre-
mentado de desarrollar un trastorno depresivo mayor. En
cuanto a la asociacin familiar debida a factores genti-
cos, la existencia de un pariente de primer grado con ante-
cedentes de trastorno depresivo mayor aumenta el riesgo
entre 1,5 y 3 veces frente a la poblacin general.
[22]
La
mayor duracin del primer episodio y el mayor nmero
de episodios en la vida de aquellos con depresin de ini-
cio temprano se debe a la falta de deteccin y tratamiento
oportuno en jvenes.
5 Clasicacin
5.1 Trastorno depresivo mayor, episodio
nico o recidivante
Cdigo CIE-10: F32, F33
Tambin conocida como depresin mayor, depresin uni-
polar o depresin clnica, se da en el paciente que tiene
uno o ms episodios depresivos mayores. Si el episodio es
nico, el diagnstico es trastorno depresivo mayor de epi-
sodio nico, mientras si ha habido ms de un episodio, se
diagnostica trastorno depresivo mayor recurrente. El tr-
mino depresin unipolar se opone al de depresin bipolar
o trastorno manaco-depresivo, e indica que el estado de
nimo se mantiene en un solo polo emocional, sin exis-
tencia de perodos de mana. Los criterios que establecen
tanto el DSM-IVcomo el CIE-10 para el trastorno depre-
sivo mayor son:
[23]
Criterio A: La presencia de por lo menos cinco de
los sntomas siguientes, durante al menos dos sema-
nas:
Estado de nimo triste, disfrico o irritable du-
4 5 CLASIFICACIN
rante la mayor parte del da y durante la mayor
parte de los das
Anhedonia o disminucin de la capacidad pa-
ra disfrutar o mostrar inters y/o placer en las
actividades habituales
Disminucin o aumento del peso o del apetito
Insomnio o hipersomnio (es decir, diculta-
des para descansar, ya sea porque se duerme
menos de lo que se acostumbraba o porque se
duerme ms; vanse los trastornos en el sueo)
Enlentecimiento o agitacin psicomotriz
Astenia (sensacin de debilidad fsica)
Sentimientos recurrentes de inutilidad o culpa
Disminucin de la capacidad intelectual
Pensamientos recurrentes de muerte o ideas
suicidas
Criterio B: No deben existir signos o criterios de
trastornos afectivos mixtos (sntomas manacos y
depresivos), trastornos esquizoafectivos o trastornos
esquizofrnicos.
Criterio C: El cuadro repercute negativamente en
la esfera social, laboral o en otras reas vitales del
paciente.
Criterio D: Los sntomas no se explican por el con-
sumo de sustancias txicas o medicamentos, ni tam-
poco por una patologa orgnica.
Criterio E: No se explica por una reaccin de duelo
ante la prdida de una persona importante para el
paciente.
5.2 Trastorno distmico
Cdigo CIE-10: F34.1 Los criterios para este tipo de tras-
torno depresivo son:
Criterio A: Situacin anmica crnicamente depre-
siva o triste durante la mayor parte del da y durante
la mayor parte de los das, durante un mnimo de
dos aos.
Criterio B: Deben aparecer dos o ms de estos sn-
tomas:
Variaciones del apetito (trastornos en la
alimentacin)
Insomnio o hipersomnio (es decir, diculta-
des para descansar, ya sea porque se duer-
me menos de lo que se acostumbraba o por-
que se duerme ms; vanse los trastornos en el
dormir)
Astenia
Baja autoestima
Prdida de la capacidad de concentracin
Sentimiento recurrente de desnimo o
desesperanza
Criterio C: Si hay periodos libres de los sntomas
sealados en A y B durante los dos aos requeridos,
no constituyen ms de dos meses seguidos.
Criterio D: No existen antecedentes de episodios
depresivos mayores durante los dos primeros aos
de la enfermedad. Si antes de la aparicin de la dis-
timia se dio un episodio depresivo mayor, ste ten-
dra que haber remitido por completo, con un perio-
do posterior al mismo, mayor de dos meses, libre de
sntomas, antes del inicio de la distimia propiamente
dicha.
Criterio E: No existen antecedentes de episodios
manacos, hipomaniacos o mixtos, ni se presentan
tampoco los criterios para un trastorno bipolar.
Criterio F: No hay criterios de esquizofrenia, de
trastorno delirante o consumo de sustancias txicas
(vase adiccin).
Criterio G: No hay criterios de enfermedades org-
nicas.
Criterio H: Los sntomas originan malestar y dete-
rioro de las capacidades sociales, laborales o en otras
reas del funcionamiento del paciente.
5.3 Trastorno adaptativo con estado de
nimo depresivo o mixto (ansiedad y
nimo depresivo)
Cdigo CIE-10: F43.20, F43.22
Por trastorno adaptativo o depresin reactiva, se acepta
la aparicin de sntomas cuando sta ocurre en respuesta
a un acontecimiento vital estresante, y no ms all de los
tres meses siguientes a su aparicin. Se habla de depresin
reactiva cuando el cuadro es ms grave de lo esperable o
tiene mayor repercusin funcional de la que cabra espe-
rar para ese factor estresante. Debe existir, entonces, un
criterio de desproporcin para su diagnstico.
5.4 Trastorno depresivo no especicado
F32.9
Se denomina trastorno depresivo no especicado a
aquella situacin en la que aparecen algunos sntomas
6.2 La depresin en los varones 5
depresivos, pero no son sucientes para el diagnsti-
co de alguno de los trastornos previos. Esta situacin
puede darse cuando existe un solapamiento de snto-
mas depresivos con un trastorno por ansiedad (sndrome
ansioso-depresivo), en el contexto de un trastorno disfri-
co premenstrual o en cuadros de trastorno depresivo post-
psictico (residual) en la esquizofrenia.
5.5 Otros tipos
5.6 Trastorno depresivo asociado a duelo
patolgico
En el DSM IV se contempla la situacin de duelo como
un posible detonador de una reaccin depresiva que pue-
de evolucionar hacia un trastorno . El duelo patolgico
constituye una reaccin depresiva crnica a la perdida de
un ser amado que se extiende por ms de seis meses . Si
bien la reaccin depresiva constituye una fase natural del
proceso de duelo normal (negacin, ira, negociacin, de-
presin y aceptacin) en el duelo patolgico esta reaccin
depresiva se convierte en un trastorno debido que lejos de
resolverse a travs de la aceptacin de la prdida, evolu-
ciona hacia el desarrollo de sintomatologa propiamente
depresiva.
5.7 Clasicacin de la Fundacin Espao-
la de Psiquiatra y Salud Mental
Desde un punto de vista diagnstico y teraputico, la
FEPSM seala la improcedencia de las clasicaciones
actuales (depresin mayor, distima) y la utilidad y vi-
gencia de criterios clsicos, como depresin melanc-
lica, depresin no melanclica, depresin psictica y
depresin orgnica.
[24]
6 Situaciones particulares
6.1 La depresin en las mujeres
La depresin se da en la mujer con una frecuencia que es
casi el doble de la del varn.
[25][26]
Quizs factores hormonales podran contribuir a la tasa
ms alta de depresin en la mujer. Otra explicacin po-
sible se basa en el contexto social que viven las mujeres,
relativas al sexismo (gnero).
En particular, en relacin con los cambios del ciclo mens-
trual, el embarazo, el aborto, el periodo de posparto, la
premenopausia y la menopausia. Las hormonas sexuales
femeninas (estrgenos y progesterona), debido a una exis-
tencia de menores niveles de estrgenos, parecen desem-
pear por tanto un cierto papel en la etiopatogenia de la
depresin.
[27]
Las hormonas sexuales femeninas parecen modular de alguna
manera el desarrollo y la gravedad de los cuadros depresivos.
Por otro lado, el sexismo con su consecuente estrs, fal-
ta de recursos econmicos y determinados valores socio-
culturales se relacionan con menos autoestima en las mu-
jeres, as como ms problemas psicolgicos.
Un estudio reciente del Instituto Nacional de Salud Men-
tal de los Estados Unidos (NIMH) demostr que las
mujeres que presentaban predisposicin a padecer el
sndrome premenstrual (SPM) grave se alivian de sus sn-
tomas fsicos y anmicos (por ejemplo, de la depresin)
cuando se les suprimen sus hormonas sexuales a travs de
un tratamiento farmacolgico. Si ese tratamiento se inte-
rrumpe, las hormonas se reactivan y, al poco tiempo, los
sntomas vuelven. Por otro lado, a las mujeres sin SPM,
la supresin temporal de las hormonas no les produce nin-
gn efecto.
[28][29]
La depresin posparto es un trastorno depresivo que pue-
de afectar a las mujeres despus del nacimiento de un
hijo. Est ampliamente considerada como tratable. Los
estudios muestran entre un 5 y un 25 por ciento de
prevalencia, pero las diferencias metodolgicas de esos
estudios hacen que la verdadera tasa de prevalencia no
est clara.
[30]
En recientes estudios se ha demostrado una asociacin
entre la aparicin de depresin en mujeres de edad avan-
zada y un aumento de la mortalidad (por diferentes cau-
sas, principalmente por accidentes vasculares cerebra-
les).
[31]
6.2 La depresin en los varones
Existen datos con los que se arma que la prevalencia glo-
bal de la depresin es inferior entre los varones; aunque
hay estudios que maniestan que ello se debe a que stos
son menos propensos a admitir su enfermedad, siguien-
do las pautas estipuladas por el sistema cultural para su
gnero, provocando en los varones una mayor cohibicin
para consultar y ser diagnosticado por un especialista. En
cuanto al suicidio, si bien los datos arman que los inten-
6 6 SITUACIONES PARTICULARES
tos son ms comunes en la mujer que en el hombre, la
tasa de suicidio consumado en ellos es cuatro veces ms
alta que en las mujeres. Utilizando los hombres una me-
todologa ms letal para asegurar su fallecimiento.
[21]
A partir de los 70 aos de edad, la tasa de suicidio en el
hombre aumenta, alcanzando el nivel mximo despus de
los 85 aos.
[32][33][34]
La depresin tambin puede afectar la salud fsica del
hombre, aunque en una forma diferente a la de la mu-
jer. Algunos estudios indican que la depresin se asocia
con un riesgo elevado de enfermedad coronaria en am-
bos sexos. Sin embargo, slo en el varn se eleva la tasa
de mortalidad debida a una enfermedad coronaria que se
da junto con un trastorno depresivo.
[35]
6.3 La depresin en la vejez
On the Threshold of Eternity. El pintor holands Vincent van
Gogh, aquejado de un grave trastorno mental (quiz un tipo de
psicosis que inclua estados de fuerte depresin), pint este cua-
dro en 1890, en el que presenta a un anciano en un estado de
desesperacin.
El inicio clnico de la depresin en el anciano puede cur-
sar con una pobre alteracin del estado de nimo. Incluso
puede aparecer enmascarada con otros sntomas princi-
pales, tales como la prdida de apetito, alteraciones de la
memoria, insomnio, sntomas somticos, ansiedad o iras-
cibilidad. Puede simular un cuadro de demencia senil, ha-
blndose entonces de pseudodemencia depresiva.
Cuando un anciano se deprime, a veces su depresin se
considera errneamente un aspecto natural de esa etapa
de la vida. La depresin en los ancianos, si no se diag-
nostica ni se trata, provoca un sufrimiento innecesario
para el anciano y para su familia. Cuando la persona de
edad avanzada acude con el mdico, puede describir ni-
camente sntomas fsicos. Esto ocurre porque el anciano
puede mostrarse reacio a hablar de su desesperanza y tris-
teza. La persona anciana puede no querer hablar de su
falta de inters en las actividades normalmente placente-
ras, o de su pena despus de la muerte de un ser querido,
incluso cuando el duelo se prolonga por mucho tiempo.
Las depresiones subyacentes en los ancianos son cada vez
ms identicadas y tratadas por los profesionales de la
salud. Los profesionales van reconociendo que los snto-
mas depresivos en los ancianos se pueden pasar por alto
fcilmente. Tambin los profesionales detectan mejor los
sntomas depresivos que se deben a efectos secundarios
de medicamentos que el anciano est tomando, o debido
a una enfermedad fsica concomitante. Si se elabora el
diagnstico de depresin, el tratamiento con medicamen-
tos o psicoterapia ayuda a que la persona deprimida recu-
pere su capacidad para tener una vida feliz y satisfactoria.
La investigacin cientca reciente indica que la psicote-
rapia breve (terapia a travs de charlas que ayudan a la
persona en sus relaciones cotidianas, y ayudan a apren-
der a combatir los pensamientos distorsionados negati-
vamente que generalmente acompaan a la depresin) es
efectiva para reducir a corto plazo los sntomas de la de-
presin en personas mayores. La psicoterapia tambin es
til cuando los pacientes ancianos no pueden o no quie-
ren tomar medicamentos. Estudios realizados acerca de la
ecacia de la psicoterapia demuestran que la depresin en
la vejez puede tratarse ecazmente con psicoterapia.
[36]
6.4 La depresin en la infancia
La existencia de trastornos depresivos en la infancia comenz a
abordarse en la literatura mdica a partir de la dcada de los
aos setenta.
La depresin en la niez se empez a reconocer en los
aos 70. El diagnstico se acoge a los mismos criterios
que en el caso de los adultos, aunque la sintomatologa
puede ser algo ms confusa. Su prevalencia en la infancia
es del 1-2 por ciento y, en la adolescencia, del 4-5 por
7
ciento.
[37]
El nio deprimido puede simular estar enfer-
mo, rehusar a ir a la escuela, juega menos o deja de hacer-
lo, expresa el deseo de no querer separarse de los padres
o tiene miedo de que uno de los padres fallezca. En la pri-
mera infancia pueden desarrollar sntomas atpicos como
somatizaciones difusas, trastornos alimenticios, enuresis,
etc. El adolescente puede expresar mal humor, disminuir
el rendimiento escolar, presentar conductas desaantes o
presentar brotes de irritabilidad. En ocasiones expresa el
trastorno anmico con el desarrollo de conductas de riesgo
(consumo de sustancias psicotrpicas, comportamientos
parasuicidas, etc.). Dado que los comportamientos nor-
males varan de una etapa de la niez a la otra, es a veces
difcil establecer si un nio est simplemente pasando por
una fase de su desarrollo o si est verdaderamente pade-
ciendo de depresin. A veces, el nio tiene un cambio de
comportamiento notorio que preocupa a los padres, o el
maestro menciona que el nio no parece ser el mismo.
En esos casos puede sospecharse un trastorno depresivo.
7 La depresin en el mundo
7.1 Mxico
A decir del director del Instituto Jalisciense de Salud
Mental, Dr. Daniel Ojeda Torres, la depresin es una en-
fermedad que es diagnosticada de 5 a 10 aos despus
que se maniestan los primeros sntomas. La depresin
afecta al 8% de las personas en Mxico, de las cuales, s-
lo la dcima parte recibe tratamiento, y de stas, apenas
el 1% se atiende con un mdico especialista. De acuerdo
con la Encuesta Nacional de Epidemiologa Psiquitrica
2003, que es la informacin estadstica ms reciente, en
Mxico uno de cada cinco individuos presenta al menos
un trastorno mental en algn momento de su vida. El ms
frecuente es la ansiedad (14.3 por ciento), seguido por los
trastornos por el uso de sustancias (9.2) y los trastornos
afectivos (9.1 por ciento). En este ltimo grupo est la de-
presin, que es el ms comn (La Jornada 24 septiembre
de 2012). Una de cada cinco personas padece depresin,
segn un experto, lo que implica que 20 millones 660 mil
mexicanos padecen este trastorno, de un total mundial de
121 millones de personas, segn la OMS (Organizacin
Mundial de la Salud). Esto implicara que Mxico alberga
el 17% del total de personas con depresin en el mundo.
Segn la Encuesta Nacional Epidemiolgica de Psiquia-
tra, 11.2 % de las mujeres han padecido depresin al-
guna vez en su vida, por lo que los trastornos afectivos
prevalecen ms en el sexo femenino por factores genti-
cos y hormonales. Un estudio que se realiz en el Instituto
Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz, cuyo
objetivo fue conocer la prevalencia de la depresin en la
poblacin mexicana revelando, que el 2.0% de la pobla-
cin ha padecido depresin en la infancia o adolescencia
con un promedio de siete episodios a lo largo de la vida
(comparado con tres para los de inicio en la adultez), el
primero persiste por unos 31 meses (comparado con 16
meses), durante los cuales generalmente no reciben tra-
tamiento.
El Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Uni-
dos (NIMH) ha identicado el uso de medicamentos pa-
ra la depresin en nios como un rea importante de in-
vestigacin. Las Unidades de Investigacin en Psicofar-
macologa Peditrica (Research Units on Pediatric Psy-
chopharmacology, RUPP), respaldadas y nanciadas por
el NIMH, conforman una red de siete centros de inves-
tigacin donde se llevan a cabo estudios clnicos. Estos
investigan la ecacia de medicamentos usados para tratar
varios trastornos mentales en nios y adolescentes. En-
tre los medicamentos en estudio, se cuentan algunos an-
tidepresivos que han demostrado ser efectivos en el trata-
miento de nios con depresin.
[38]
No obstante, los estu-
dios controlados referidos al tratamiento farmacolgico
de la depresin infantil son escasos y sus resultados, en
general, ambiguos y, en muchos casos, polmicos.
[39]
8 Origen por motivo gentico o
causas ambientales
Un informe de Psychology Today sobre la bsqueda del
origen gentico de la depresin arma: Los datos epi-
demiolgicos disponibles sobre las principales enferme-
dades mentales dejan claro que las causas no son nica-
mente genticas. El informe da el siguiente ejemplo: De
los estadounidenses nacidos antes de 1905, el 1% padeca
depresin a los 75 aos de edad. De los que nacieron me-
dio siglo despus, un 6% padeca depresin a los 24 aos
de edad. De ah que el estudio concluya que un cambio
tan espectacular en un espacio de tiempo tan breve solo
puede deberse a factores externos o sociales.
[40]
En 2012 fue publicado un estudio capitaneado por neu-
rocientcos de la Ohio State University Medical Center,
nanciado parcialmente por el Departamento de Defen-
sa de Estados Unidos, que sugiere que exponerse por la
noche a fuentes lumnicas, como pantallas de ordenador
o televisin, alterara el ciclo luz-oscuridad provocando
desajustes que seran causa de depresin, adems de mo-
dicaciones en el hipocampo. El informe dice adems
que el incremento de la trastornos del humor guarda rela-
cin con el incremento de la contaminacin lumnica noc-
turna en las ciudades durante los ltimos 50 aos.
[41][42]
9 Evaluacin diagnstica
El diagnstico de la depresin es clnico. Deben descar-
tarse, en primer lugar, causas orgnicas, farmacolgicas
o txicas compatibles con un cuadro similar al de un tras-
torno depresivo, pero es en ltimo trmino la entrevista
clnica la que ofrece los datos necesarios para el diag-
nstico, cuando se cumplen los criterios establecidos ms
8 10 TRATAMIENTO
arriba.
Una buena evaluacin diagnstica debe incluir una histo-
ria mdica completa. Cundo comenzaron los sntomas,
cunto han durado, qu tan serios son? Si el paciente los
ha tenido antes, el mdico debe averiguar si los sntomas
fueron tratados y qu tratamiento se dio. Quien diagnos-
tique tambin debe preguntar acerca del uso de alcohol
y drogas, y si el paciente tiene pensamientos de muerte
o suicidio. Adems, la entrevista debe incluir preguntas
sobre otros miembros de la familia. Algn pariente ha
tenido depresin y, si fue tratado, qu tratamientos reci-
bi y qu tratamientos fueron efectivos?
Actualmente tienen competencias en este diagnstico los
psiquiatras (licenciados en medicina, especializados en
psiquiatra), psiclogos clnicos (licenciado o grado en
psicologa, especializado en psicologa clnica) y en Es-
paa, segn el sistema universitario previo a los grados,
tambin tienen competencias en ello los licenciados en
psicologa.
Existen tambin varios cuestionarios estandarizados que
pueden ayudar a discriminar si existe o no un trastorno
depresivo: como la Escala de Depresin de Yesavage,
[43]
la Escala de Depresin de Zung,
[44]
el Inventario de De-
presin de Beck,
[45]
el Test de Depresin de Goldberg
[46]
o el Test de Depresin de Hamilton.
[47]
Algn estudio ha
evaluado incluso la ecacia de dos simples preguntas para
un diagnstico rpido de elevada abilidad.
[48]
Desde la terapia de conducta el objetivo del diagnsti-
co est en realizar una evaluacin individual, cuyos datos
permitirn el diseo individual de tratamiento y controlar
dicho proceso. Los cuestionarios no seran usados para
comparar distintos sujetos o para comprobar si alcanza
una determinada puntuacin. Sino que permiten compa-
rar la puntuacin antes y despus del tratamiento, como
una medida de control sobre las variables psicolgicas en
cuestin.
10 Tratamiento
Independientemente de que se llegue a un diagnstico
no del tipo de trastorno depresivo, si la situacin anmi-
ca supone una limitacin en las actividades habituales del
paciente, o una disminucin de su capacidad funcional en
cualquiera de sus esferas (social, laboral, etc.) se conside-
ra adecuada la instauracin de un tratamiento. El n del
tratamiento es el de mejorar la situacin anmica, as co-
mo restaurar un adecuado funcionamiento de las capaci-
dades socio-laborales y mejorar, en general, la calidad de
vida del paciente, disminuyendo la morbilidad y mortali-
dad, y evitando en lo posible las recadas.
La seleccin del tratamiento depender del resultado de
la evaluacin. Existe una gran variedad de medicamentos
antidepresivos y psicoterapias que se pueden utilizar para
tratar los trastornos depresivos.
Los psiquiatras tienen competencias en recetar medica-
mentos. Los psiclogos (y la persona especcamente
formada en ello mediante la especializacin sanitaria en
psicologa clnica) tienen competencias en psicoterapia
u otras formas de intervencin psicoterapeuta desde la
modicacin de conducta y terapia de conducta (vase
psiquiatra y psicologa). En ambos casos, dependiendo
del diagnstico del paciente (segn el modelo mdico)
y de la gravedad de los sntomas (muy especialmente la
terapia de conducta).
Segn la revista cientca Psicothema, que realiz una re-
visin en el ao 2001, concluy que tan slo en el tras-
torno bipolar y esquizofrenia resultaba mejor el trata-
miento farmacolgico que el tratamiento psicolgico. Es
decir, para el resto de trastornos revisados en este artculo
algunas psicoterapias muestran experimentalmente me-
jores resultados que el psicofarmacolgico.
[1]
No hay da-
tos tan claros sobre la combinacin de ambos tratamien-
tos.
10.1 Farmacolgico
El tratamiento con antidepresivos es el nico que ha de-
mostrado una evidencia signicativa de efectividad en
depresiones mayores (graves) y en depresiones psicti-
cas (solos o en combinacin con psicoterapia. Recurde-
se que grave reere a un diagnstico clnico, no al uso
coloquial del trmino).
[49]
Para el resto de depresiones, la
psicoterapia se ha mostrado ms ecaz que el tratamiento
farmacolgico.
[1]
De hecho, cuando determinados problemas personales
como aislamiento, falta de apoyo, dcits en habilidades
sociales, determinadas creencias... estn relacionadas con
la depresin, su tratamiento con antidepresivos tiene una
alta tasa de recada a los pocos aos.
[cita requerida]
No se han evidenciado diferencias entre la ecacia de los
diferentes tipos de antidepresivos, cuyas principales di-
ferencias estriban ms en el tipo de efectos secundarios
que pueden provocar. En general, los pacientes presentan
mejor tolerancia a los modernos inhibidores selectivos de
recaptacin de serotonina que los clsicos antidepresivos
tricclicos y heterocclicos.
[50]
La decisin de emplear uno u otro se basa en criterios
como la buena respuesta a un frmaco determinado en
episodios previos o en familiares de primer grado, la to-
lerancia a los posibles efectos secundarios, las interaccio-
nes posibles con el tratamiento habitual del paciente, el
precio o la existencia de alguna contraindicacin relati-
va, por la presencia de otra enfermedad.
Hay que tener en cuenta que el efecto antidepresivo tar-
da unas dos semanas en aparecer, aumentando progresi-
vamente hasta su pico de mxima ecacia en torno a los
dos meses. An no es conocido del todo porqu tarda este
periodo.
Los principales grupos de frmacos antidepresivos son
10.2 Psicoterapia 9
los antidepresivos tricclicos, los inhibidores selectivos de
la recaptacin de serotonina (ISRS) y los inhibidores de
la enzima monoamino-oxidasa (IMAO), aunque se estn
incorporando nuevos grupos como los inhibidores selec-
tivos de la recaptacin de serotonina y noradrenalina (co-
mo la venlafaxina) o los inhibidores selectivos de la re-
captacin de noradrenalina (reboxetina). En mayor o me-
nor grado, todos ellos pueden presentar algunos efectos
secundarios, principalmente sequedad de boca, estrei-
miento, mareos, nuseas, insomnio o cefalea, siendo los
de las ltimas generaciones los mejor tolerados.
El tratamiento con antidepresivos debe mantenerse du-
rante seis a doce meses, para evitar el riesgo de recadas,
aunque el efecto completo puede conseguirse al mes del
inicio del tratamiento. Hay que tener en cuenta que la cau-
sa ms frecuente de respuesta teraputica dbil es un mal
cumplimiento del tratamiento indicado (abandonos, olvi-
dos, etc.). En torno al 25 por ciento de los pacientes aban-
donan el tratamiento en el primer mes, un 44 por ciento
en el primer trimestre, y un 60 por ciento de los pacientes
dentro de los seis meses iniciales.,
[51][52]
Recientemente se han publicado resultados que hacen
pensar que la uoxetina (Prozac) no es en realidad un
medicamento tan efectivo contra la depresin como se
haba anunciado y credo (debido a lo que parece haber
sido una manipulacin comercial de los datos cientcos
presentados inicialmente).
[53][54]
10.2 Psicoterapia
Muchas formas de psicoterapia, incluso algunas terapias
a corto plazo (10-20 semanas), pueden ser tiles para los
pacientes deprimidos. Ayudan a los pacientes a analizar
sus problemas y a resolverlos, a travs de un intercambio
verbal con el terapeuta. Algunas veces estos dilogos se
combinan con tareas para hacer en casa entre una se-
sin y otra. Los profesionales de la psicoterapia que utili-
zan una terapia de comportamiento procuran ayudar a
que el paciente encuentre la forma de obtener ms satis-
faccin a travs de sus propias acciones. Tambin guan
al paciente para que abandone patrones de conducta que
contribuyen a su depresin como causa y consecuencia
(mantenedores)
[55]
La ltima revisin sistemtica sobre el tema, de Hollon y
Ponniah (2010), indica que existen tres psicoterapias que
han demostrado ser ecaces y especcas para el trata-
miento de la depresin, que son la psicoterapia interper-
sonal, la psicoterapia cognitiva y la psicoterapia conduc-
tual. Otros formas de psicoterapia como la psicoterapia
dinmica breve y la focalizada en la emocin, se conside-
ran posiblemente ecaces, aunque necesitan ms estudio.
En los cuadros depresivos severos, para obtener mejo-
res resultados (en especial los que son recurrentes) por
lo general se requieren medicamentos, y ocasionalmente
se indica terapia electroconvulsiva (TEC) en condiciones
especiales, al lado de una psicoterapia, o antes de ella. No
obstante, la terapia electroconvulsiva es cada vez menos
practicada en el mundo.
10.2.1 Psicoterapia interpersonal
La psicoterapia interpersonal parte de la idea de que la
depresin est provocada por muchas causas pero que se
da en un contexto interpersonal, y entender ese contexto
es bsico para poder recuperarse de la depresin y evitar
recadas futuras.
Este tratamiento se hace en 16 sesiones de 1 hora, que
comprenden tres fases. En la primera fase (13), el te-
rapeuta explica en qu consiste la depresin y estudia con
el paciente el entorno y el momento en que apareci. En
la segunda fase (412), se establece un tema de con-
versacin (o rea problema) que est relacionada con el
inicio o el mantenimiento de la depresin. Hay 4 temas:
la no superacin de la muerte de un ser querido (duelo
complicado), el conicto con un ser querido (disputa de
rol), el bloqueo para adaptarse a un cambio vital (tran-
sicin de rol) o la carencia de relaciones con los dems
(dcit interpersonal). Durante esta fase se dialoga con el
terapeuta para llegar a superar la prdida del ser querido,
resolver el conicto, adaptarse al cambio o mejorar las
relaciones con los dems. En la tercer fase (1316), se
revisan los logros y se despiden terapeuta y paciente.
10.2.2 Terapia cognitiva
La terapia cognitiva parte de la idea de que la depresin
se produce por una alteracin en la forma de pensar, que a
su vez afecta a la forma de sentir y de comportarse. El te-
rapeuta ayuda al paciente a analizar los errores que hay en
su pensamiento (lo que se llaman distorsiones cognitivas)
para que el paciente piense de una forma ms realista, que
le ayude a sentirse mejor y a tomar decisiones para resol-
ver sus problemas. El terapeuta suele mandar tareas para
casa y experimentos para que el paciente ponga a prueba
su forma de pensar.
10.2.3 Terapia conductual
Bajo el trmino de terapia conductual, se incluyen distin-
tas formas de tratamiento que tienen en comn el anlisis
de la conducta del paciente. Se le ayuda al paciente a pro-
gramar actividades graticantes y a organizar su tiempo.
Tambin se le ayuda a ser ms asertivo y ms sociable,
utilizando para ello el juego de rol y ayudndole a expo-
nerse a situaciones sociales que suele evitar por miedos
diversos.
10.2.4 Psicoterapias psicodinmicas breves
La psicoterapia psicoanaltica elabora estrategias de ao-
ramiento del yo intrapsquico, oculto en el inconsciente
10 12 REFERENCIAS
del paciente, y origen de la sintomatologa. El trastorno
depresivo se expresara como resultado de la pugna entre
los mecanismos de defensa del paciente y sus impulsos.
Las tcnicas de psicoterapia psicodinmica breve preten-
den investigar y alumbrar esos conictos para su resolu-
cin en la esfera consciente, a travs de un nmero limi-
tado de sesiones.
10.2.5 Acompaamiento teraputico y casas de me-
dio camino
Una instancia preventiva para la internacin, sobre todo
para aquellas personas que viven solas o no cuentan con
un crculo social y/o familiar de apoyo para su condicin,
son los acompaamientos teraputicos y casas de medio
camino. A travs de estos dispositivos, los pacientes lo-
gran estar incorporados a un ambiente limpio, seguro y
con un apoyo profesional que puede prevenir la inter-
nacin psiquitrica. Por otro lado, sirve de soporte para
aquellos que han pasado por una y que an no estn en
condiciones de volver a sus hogares. Ms all de este ti-
po de espacios, que deben ser adecuados, es importante
que el paciente reciba un tratamiento interdisciplinario y
personalizado.
10.3 Medidas coadyuvantes
Diferentes estudios apuntan a que realizar ejercicio fsico
puede reducir hasta un 50% los sntomas, si se practica
al menos tres das a la semana, descenso comparable a la
proporcionada por la terapia cognitivo-conductual o los
frmacos antidepresivos. Segn un estudio del Instituto
Nacional de Salud Mental de Estados Unidos puede ele-
var hasta un 15% la ecacia de los medicamentos, facili-
tando una respuesta teraputica ms rpida de los antide-
presivos en pacientes con desrdenes importantes. Tras
16 semanas de tratamiento, el ejercicio acababa siendo
tan imprescindible como los propios medicamentos.
[56]
No obstante la desmotivacin generalizada asociada a la
depresin podra dicultar en estas personas la puesta en
marcha de programas de ejercicio fsico.
[57]
11 Vase tambin
Depresin reactiva
Historia de la depresin
Historia de la medicina
Historia de la psiquiatra
Insight (Psicologa)
Depresin postparto
Posicin depresiva
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[21] Por ejemplo, es la depresin realmente menos comn en-
tre los hombres, o realmente se trata de que los hombres
reconocen y obtienen ayuda para la depresin con menos
frecuencia? El National Institute of Mental Health (NIMH
por sus siglas en ingls) condujo grupos de opinin para
investigar de qu manera los hombres reconocen su pro-
pia depresin. En estos grupos los hombres describieron
sus propios sntomas de depresin sin darse cuenta de que
estaban deprimidos. Particularmente, muchos de ellos no
tenan conocimiento de que los sntomas fsicos, tales
como dolores de cabeza, trastornos digestivos y dolores
crnicos, pueden estar asociados con la depresin. Ade-
ms, ellos tenan aprehensin de acudir a un profesional
de la salud mental o ir a una clnica de la salud mental
por temor a que otros se enteren. Si otros se enteraran,
esto podra poner en peligro su trabajo, oportunidades de
promocin o benecios de seguro mdico. Teman que al
ser identicados con un diagnstico de enfermedad men-
tal perderan el respeto de sus familiares y amigos o su
posicin en la comunidad.
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