AN1I8IC1IULS L1 GkCSSLSSL

uuACAl
Avrll 2013
Karine Faure
Maladies Infectieuses
CHRU - Facult de Mdecine
Lille
Damien Subtil
Obsttrique
CHRU - Facult de Mdecine
Lille
GLNLkALI1LS L1 LLLMLN1S AIDAN1 A LA
kLILLkICN
An1l-lnlLC1lLux L1 C8CSSLSSL
CSI1ICN DU kC8LLML
lnquleLude depuls le 1halldomlde
uullse enLre les annees 1930 eL 1960
Ln parucullers conLre les nausees chez la femme
encelnLe
CondulsanL a des lnLerrupuons de grossesse
(malformauons congenlLales graves)
eu d'AMM chez la femme encelnLe
Ln falL, peu de medlcamenLs dangereux =
connus pour Lre LeraLogene ou Loxlque
DL ULLS kISULS AkLL-1-CN?
1ratogn|c|t : rlsque malformauf au sens large
(malformauons, muLauons...)
1ox|c|t : concerne les foncuons : deLoxlcauon,
anurles, .
k|sque foeta|: acuon sur le developpemenL ou la
maLurauon foeLale (foeLoLoxlclLe)
k|sque nonata|: eeL dlrecL du produlL
admlnlsLre avanL l 'accouchemenL
k|sque d|stance: cancerogenese, Lroubles du
comporLemenL...
MLCANISMLS SUIVAN1 LA LkICDL
AvanL 3 mols: pluLL LeraLogeneclLe (ex: 8oaccuLane,
LlLhlum)
A parur de 3 mols: pluLL LoxlclLe (ex: Avk,
LeLracycllnes)
AuLour de la nalssance: LoxlclLe
absence de deLoxlcauon maLernelle
(benzodlazeplnes)
LoxlclLe supporLee ln uLero, lnsupporLable ex uLero
(lndocld, Loprll)
MLCANISMLS DL L'A11LIN1L IC1ALL
La barrlere placenLalre
esL franchle par la pluparL des medlcamenLs
n'empche pas "forcemenL" la LoxlclLe
Le foLus concenLre/sublL les medlcamenLs
dleremmenL
dlsLrlbuuon des volumes aqueux dlerenLe ++
cellules en perpeLuelle crolssance +++
sysLemes de deLoxlcauon/ellmlnauon lmmaLures
(fole-relns)
DL ULLLLS DCNNLLS DISCSL-1-CN?
Ltudes an|ma|es
senslblllLe d'espece
LeraLologle du comporLemenL dlmclle a explorer
doses eL condluons de LralLemenL non
Lransposables a l'homme
Ltudes de phase II et III
Aucune femme encelnLe n'a reu les nouveaux
medlcamenLs
DL ULLLLS DCNNLLS DISCSL-1-CN?
Ltudes de phase IV
harmacovlgllance: 2 a 4 malformauons dans la
populauon generale
LLudes epldemlologlques: henomenes !"#!$!%&'$,
sauf sl :
eeL speclque (ex: phocomelle sous
Lhalldomlde)
prescrlpuon frequenLe eL eeL frequenL
eeL pas Lrop lolnLaln !..
DL ULLLLS DCNNLLS DISCSL-1-CN?
8ases nanona|es des centres de pharmacov|g||ances
keg|stres: 4 reglsLres en lrance: le reglsLre de arls,
le reglsLre d'Alsace, le reglsLre des malformauons en
8hne-Alpes (8emera) eL le CenLre d'eLudes des
malformauons congenlLales en Auvergne (CLMC-
Auvergne) (8ulleun Lpldemlologlque Pebdomadalre du 8 [ullleL 2008 / n28-29:
numero Lhemauque - 8eglsLres de malformauons congenlLales)
Luropean Network 1erato|ogy Informanon:
www.enns-org.com]
Luropean Surve|||ance of Congen|ta| Anoma||es:
www.eurocat-network.eu
LN DLIINI1IVL
ll esL lmposslble d'Lre cerLaln qu'un
medlcamenL n'esL pas noclf
1ouL medlcamenL lnuule esL poLenuellemenL
dangereux.
un medlcamenL Loxlque/LeraLogene peuL
parfols Lre prescrlL s'll esL lndlspensable
(balance benece rlsques)
ULLS SCN1 LLS GkANDS kINCILS?
Cholslr les medlcamenLs pour lesquels l'emcaclLe esL
demonLree unlquemenL
Cholslr des medlcamenLs anclens
eser la balance beneces / rlsques
rescrlre le plus Lard posslble au cours de la
grossesse
ConsulLer les donnees des reseaux de survelllances
S'alder des donnees pharmaceuuques (vldal,
lndusLrle pharmaceuuques, collegues)
LE VIDAL (GROUPE GROSSESSE DE LAFSAPPS)
Tratognicit
animale
NON
NON
NON
?
OUI, mais
dose / espce
OUI
OUI
Donnes humaines
tudes pidmio
> 1000 gross.
exposes ss pb
100-1000 gross.
< 100 grossesses
?
OUI
OUI
Exemple
Paractamol
Rovamycine
Amoxiclav
Josacine
Zeclar
Thralithe
Ro-accutane
Peut tre utilis
Peut tre utilis
si besoin
Ne doit tre envisag
au cours de la grossesse
que si ncessaire
Il est prfrable de
ne pas utiliser
Lutilisation est
Dconseille.
Contraception
Contre-indication
absolue. Contraception
Classification de la FDA des risques iatrognes pour le ftus.
LN kA1IUL, 1kCIS SI1UA1ICNS
AuLorlser une grossesse chez une pauenLe
LralLee
Cholslr un LralLemenL accepLable en cours
de grossesse eL/ou d'allalLemenL
uonner un avls en cas
- d'lnLoxlcauon
- d'absorpuon d' un medlcamenL a rlsque
DCNNLLS GLNLkALLS
1aux de base des malformauons congenlLales: 2 a
3, donL 4 a 3 causees par les medlcamenLs eL les
Loxlques chlmlques.
La plus dangereuse des exposluons ne provoque
[amals 100 de malformauons (au plre: 20 a 30).
Les exposluons pouvanL [usuer une lnLerrupuon de
grossesse sonL Lres rares (derlves de synLhese de la
vlLamlne A (8oaccuLane*, SorlaLane*), alcoollsme maLernel,
Lhalldomlde, chlmloLheraple anucancereuse eL radloLheraple)
DCNNLLS GLNLkALLS
CerLalnes exposluons peuvenL presenLer un rlsque
malformauf ou foeLoLoxlque,
Mals
Le probleme pose esL celul des thrapeunques
a|gues ou chron|ques |nd|spensab|es,
Le dlagnosuc anLenaLal peuL permeure de deplsLer
d'evenLuelles anomalles en cours de grossesse pour
ces exposluons (llLhlum, anu-convulslvanLs,
anucoagulanLs oraux)
MCDIIICA1ICNS nSICLCGIULS AU
CCUkS DL LA GkCSSLSSL
An1l-lnlLC1lLux L1 C8CSSLSSL
Diapo C. Vauzelle, CRAT
PARAMETRES MATERNELS GENERAUX
Diapo adapte de C. Vauzelle, CRAT
PARAMETRES MATERNELS GENERAUX
Certains auteurs recommandent d augmenter les
posologies et les frquences d administration des
mdicaments chez la femme enceinte
AkAML1kLS LACLN1AIkLS
Le p|acenta n'est pas une barr|re
Surface d'echange augmenLe LouL au long de la
grossesse
ldenuques aux auLres passages Lransmembranalres :
dluslon slmple essenuellemenL.
Donc |e passage augmente avec : |e pent po|ds
mo|cu|a|re, |e fa|b|e degr d'|on|sanon, |a
||poso|ub|||t
k|e mtabo||que du p|acenta est ||m|t
Diapo, E. Elephant, CRAT
AkAML1kLS ICL1AUk
ML1A8CLISML
Cxydo-reducuon en place LL (3
eme
- 6
eme
semalne)
Clycurocon[ugalson presque nulle [usqu'au Lerme
probleme des meLabollLes acufs
probleme de l'lmmaLurlLe de con[ugalson
DIS1kI8U1ICN
Clrculauon parucullere d'ou dlsLrlbuuon raplde aux
organes clbles
shunL paruel du fole
courL clrculL de la clrculauon pulmonalre.
LLIMINA1ICN
asse essenuellemenL par la mere
Diapo, E. Elephant, CRAT
AN1I8IC1IULS
( *' +,!"-!+'. /0-0" /"1%!2130' "4'$5 62,7'&&'7'"5
-2"5,'8!"9!30: 90,/"5 &/ ;,2$$'$$' <
An1l-lnlLC1lLux L1 C8CSSLSSL
LNICILLINLS
Diapo, E. Elephant, CRAT
LNICILLINLS
Diapo, E. Elephant, CRAT
ICCUS AMCkICILLINL]ACIDL CLAVULANIUL
2 tudes random|ses doub|e aveug|e contre p|acebo chez des femmes
ence|ntes < 37 SA
4 bras, dure de 10 [ours ou [usqu ' | 'accouchement :
{1g][ Augmennn}{1g][ rythromyc|ne}{assoc|anon des 2}{p|acebo}
4826 pauenLes ayanL une rupLure
premaLuree des membranes:
augmenLauon slgnlcauve des
enLerocollLes ulceronecrosanLes
prouvees chez les nouveaux-nes
dans le groupe amox/acclav seul (x
4)
augmenLauon slgnlcauve des
enLerocollLes ulceronecrosanLes
suspecLees ou prouvees dans le
groupe groupe amox/acclav seul
ou assocle a de l'eryLhromyclne
6293 pauenLes ayanL une MA
suspecLee ou formelle:
plus de cas d'enLerocollLes
ulceronecrosanLes, mals non
slgnlcauf
CLnALCSCkINLS
Diapo, E. Elephant, CRAT
CLnALCSCkINLS
C1G: quel que solL le Lerme
Cefalexlne (keforal)
Cefadroxll (Cracefal)
Cefazollne (Cefacldal)
C2G: quel que solL le Lerme
Cefuroxlme (ZlnnaL) de preference
cefoxlune (Mefoxln)
cefamandole
CLnALCSCkINLS
C3G =>
Diapo, E. Elephant, CRAT
CLnALCSCkINLS
C3G ?@
Diapo, E. Elephant, CRAT
ILUCkCUINCLCNLS
LeL sur le carulage aruculalre:
eeL posLnaLal chez le raL eL le chlen: ooxaclne,
clprooxaclne
eeL ln vlLro chez la sourls eL le pouleL: ooxaclne,
clprooxaclne
uonnees cllnlques:
pas d 'auelnLe aruculalre decrlLe en LransplacenLalre
AB! 'C+2$!12" +/, 7:;/,9' '" 9:%05 9' ;,2$$'$$'. +/$ 94!"30!:509'D
ILUCkCUINCLCNLS
L'uullsauon de la c|prooxac|ne (C|ox) est
posslble quel que solL le Lerme de la
grossesse.
Sl ceue opuon n'esL pas adapLee, l'ooxac|ne
(Cocet) ou la |vooxac|ne (1avan|c)
peuvenL Lre uullsees quel que solL le Lerme
de la grossesse.
Sl la mox|oxac|ne (Iz||ox) prsente un re|
avanLage, son uullsauon esL envlsageable
SULIAMIDLS:
1kIML1nCkIML-SULIAML1nCkA2CLL (8AC1kIM*)
Clneuque
1M [foeLus]=[mere]=[LA] - SMx [LA][mere]
LeL LeraLogene
l'assoclauon esL malformauve chez l'anlmal
chez l'homme:
aucun rlsque paruculler sur serles de pauenLes LralLees
(400 femmes publlees), eL recul cllnlque lmporLanL.
Mals donnees recenLes sur la posslblllLe d'Al1n eL de
cardlopaLhles avec le 1M en debuL de grossesse sur 2
cas-Lemolns. A conrmer.
loeLoLoxlclLe:
lcLere neonaLal [amals rapporLe
CCLINLS
Fiche OMS
Inhibe la calcification du
squelette ftal et peut
provoquer des anomalies
de l'ostogense et une
hypoplasie de l'mail
dentaire.
Diapo, E. Elephant, CRAT
AMINCSIDLS
C|nnque
chez la mere: concenLrauons 30 plus basses pendanL la
grossesse pour la genLamlclne
passage LransplacenLalre 30-40 en moyenne
ketennssement embryo-foeta|
aucun eeL malformauf suspecLe
oLoLoxlclLe decrlLe pour SM ou uPS (Luberculose) eL pour
anamyclne (10 cas)
pas d 'eeL-dose, pas de perlode senslble speclque
oLo-emlsslons souhalLables a la nalssance
Conc|us|on: prescr|pnon poss|b|e avec prudence
MACkCLIDLS
Diapo, E. Elephant, CRAT
MACkCLIDLS
Diapo, E. Elephant, CRAT
MACkCLIDLS
Diapo, E. Elephant, CRAT
MACkCLIDLS
Diapo, E. Elephant, CRAT
MACkCLIDLS
Diapo, E. Elephant, CRAT
ML1kCNIDA2CLL
Diapo, E. Elephant, CRAT
AN1I-1U8LkCULLUk
Diapo, E. Elephant, CRAT
AN1I-1U8LkCULLUk
Diapo, E. Elephant, CRAT
AU1kLS
nlLrofuranes
Les donnees publlees chez les femmes encelnLes
exposees a la nlLrofuranLone en LralLemenL algu
sonL Lres nombreuses eL rassuranLes.
vancomyclne
8AS
losfomyclne
Les donnees publlees chez les femmes encelnLes
exposees a la fosfomyclne sonL peu nombreuses
mals aucun elemenL lnquleLanL n'esL reLenu a ce
[our.
ILUCCNA2CLL
Diapo, E. Elephant, CRAT
Antifongiques - APS- Antiviraux
Antifongiques
FUNGIZONE AmphotricineB
(surveillance liquide amniotique, fonction rnale du nouveau-n)
NIZORAL Ktoconazole
TRIFLUCAN Fluonazole
VFEND Voriconazole
CANCIDAS Caspofungine
! nCn, mals.
! Cul
! nCn, mals.
! NON
! NON
Antipaludens de synthse
NIVAQUINE
LARIAM
MALARONE
PALUDRINE Proguanil
SAVARINE Proguanil, Chloroquine (24h avant dpart)
! Cul, mals.
! Cul
! Cul, mals.
! Cul, mals.
! Cul, mals.
Antiviraux
ZOVIRAX ! Cul
Vaccins et grossesse
Trois grands types de vaccins
- Vivants attnus
- Tus
- Sous-units
Risque
- tratogne nul jusqu preuve du contraire
- (aucune indication dIMG +++)
- consenti : fivre jaune (fivre maternelle < risques)
- Fivre jaune
- Grippe
- Ttanos +++
- Autres : rage, mningocoque,
! efficacit identique celle des femmes non gravides
- BCG (prfrer chimioprophylaxie INH)
- Polio buvable (prfrer injectable)
Indications
Contre-indications
Passage trans-placentaire
! plutt NON
! contraception aprs prescription
! Si ncessaire (risque fivre < fivre jaune)
! pas logique (utiliser virus tu)
! risque BCGite
! si ncessaire
! OUI si ncessaire
! OUI
Sans risque propre au microbe
! possibles
Sans risque propre au microbe
! possibles
! OUI
! OUI si ncessaire
! OUI si ncessaire
! OUI si ncessaire
Mdicaments et allaitement
1. Le passage des mdicaments dans le lait dpend
- prsence dans la circulation gnrale
- liposolubilit (TENORMINE 0.015 AVLOCARDYL 20.2)
- non liaison aux protines plasmatiques (AVLOCARDYL 93 %, SOTALEX 0 %)
- forme non ionise
Notions gnrales
2. Presque tous les mdicaments passent dans le lait
- pourcentage
- quantit / 24 heures
Notions gnrales
5. Limiter les risques
- choix du mdicament dans la classe
- horaire : ttt juste aprs la tte
4. Dans limmense majorit des cas
bnfices de lallaitement > risques
3. Risques assez voisins de ceux de la grossesse (T3)
ULS1ICNS?
ML8Cl!