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FICHA C

L NI C A

S . O. S M EDIC I N A C L NI CA & O CU PACIONAL ( P R INC I PAL )

Funcionrio (C d i g o / Nome)
2/H UMBERT O FERNA N DO MA FA ILES VILLA RROE L
Empre s a
S.O .S Medicina C lnica & O cupacional (Principal)
Unidade
S.O .S. MEDIC INA C LNIC A E O C UPA C IO NA L
Ca r g o
TC NIC O DE SEGURA N A DO TRA BA LHO
Nascimento
A dmisso
12/10/1984
01/07/2010
T ip o d e Exame
Mudana de F uno
M d i c o C RM
Dr. F lv io Bracale
Exames

2 8 /0 4 /2 0 1 4
RG
V 651669-M
CNPJ
10.733.973/0001-93

Setor
A DMINISTRA TIV O
Idade
29
Sada
00:00
Data Ficha
01/06/2013

E n trada
00:00

A namnese
BEG, LO C , HIDRA TA DO , C O RA DO , EUPNEIC A , SEM Q UEIXA S, NEGA USO DE MEDIC A MENTO S;

SINAIS VITAIS
T empera t u r a

F r e q u n c i a Respiratria (IPM)

P resso A rt e r ia l (mmHg )

F r e q u n c i a d e P u ls o (BPM)

A ltura

Biotipo

P e s o (Kg)

ndice d e Ma s s a Co r p r e a

P e r metro Cint ur a (c m )

P e r metro Qu a d r il (c m )

T exto Livre
T exto Livre

Texto Livre
T exto
Livre

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Cadastro M d i c o

Histria Patolgica Pregressa

Doenas Infecciosas

Doenas C rnicas

Tuberculose

Epilepsia

Hepatite

Hipertenso

Sfilis

Diabetes

Pneumonia

Psiquiatria

Blenorragia

C ardiopatia

Leptospirose

A IDS

O utras Doenas:
___________________________________________________

Renite A lrgica
Bronquite
O utras Doenas:
___________________________________________________

Uso de Medicamentos

A lergias

Psicotrpicos

Medicamentos

Diabetosttcos

A limentos

A nticoncepcional

O utras alergias
___________________________________________________

A ntihipertensiv os
A ntiepitticos
O utros Medicamentos:
___________________________________________________
C irurgias

V acinao

Safenectomia

Hepatite B

Herniorrafia

A nti-Tetnica

Postectomia

Gripe

https://www.soc.com.br/WebSoc/rel009.do

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C ardaca

Sarampo

Laqueadura Tubria

O utros
___________________________________________________

O utras C irurgias
___________________________________________________
Histrico Hospitalar
J doou sangue
J fez transfuso
J foi internado

Histria Famlia
Nmero de F ilhos

Doenas F amiliares

Nmero de F ilhos
___________________________________________________

Psiquiatria
Neoplasia
A lcoolismo
C ardiopatia
Hereditrias
Hipertenso A rterial
Diabetes
O utras Doenas:
___________________________________________________

Histria Social
Tabagismo

A tiv idade F sica Regular

Sim

No F umante

No

F umante
Q uanto tempo fuma
___________________________________________________
Ex-F umante - F umou por quantos anos?
___________________________________________________
Sedentarismo

Etilismo

Tempo de Exerccios Semanais ( Minutos )

___________________________________________________

No Bebe
Bebe Ev entualmente

Sedentrio

Bebe Diariamente
F i c h a Cln ic a

Exame Fsico (marque se tiver alterado)

Ectoscopia
A specto Geral
O rientao temporo-espacial

C abea e Pescoo
F cies
Marcha

A baulamentos/Retraes
Gnglios

Hiperemia de C onjuntiv a
Ictercia

F ora Motora

C oordenao Motora

C ianose Labial

O relhas

Pele/F neros

Mucosas

C av idade O ral

O rofaringe

Tireide

Ndulos em Tireide

Bcio

O toscopia

Romberg
C omentrios
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________

A parelho Respiratrio

A parelho C ardiov ascular

Ictus C ordis

Trax
C onformao
___________________________________________________
Percusso

Murmrio V esicular

A lterao
___________________________________________________
Roncos
Sibilos

Ritmo

Tipo
___________________________________________________
Bulhas
A lterao
___________________________________________________
Sopros

Estertores

C omentrios
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________

https://www.soc.com.br/WebSoc/rel009.do

C omentrios
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________

Extra-sstoles
C omentrios
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________

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A bdomen
Tenso A bdominal

A parelho steo-Muscular
Rudo Hidroareos

A lterao
___________________________________________________

C oluna V ertebral
A lterao
___________________________________________________

Palpao
F gado

Bao

Hrnias

Dorsalgia

Lombalgia

Laseg

O mbros

Localizao
___________________________________________________

A lteraes
___________________________________________________

Massas

C otov elos

Localizao
___________________________________________________
Descompresso Brusca

C erv icalgia

A lteraes
___________________________________________________

Ponto C stico

C omentrios
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________

Punhos/Mos
A lteraes
___________________________________________________
Membros Inferiores

V arizes

Edemas
C omentrios
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________

Complemento de Anamnese
Dor "formigamento" em alguma parte do corpo durante o trabalho?
Sinto

No Sinto

O bs:
___________________________________________________

Dinamometria Dorsal
Kgf:
Presena de Dor
Sim

No

O bs:
___________________________________________________
Dinamometria Manual

Dinamometria Escapular

Mo Direita kgf
___________________________________________________

Kgf

Presena de Dor

Presena de Dor

Sim

No

Mo Esquerda kgf
___________________________________________________

Sim

No

O bs:
___________________________________________________

Presena de Dor
Sim

No

O bs:
___________________________________________________
Passado com doena alm de 7 dias:

Deficincia da V iso ?
Sou portador

No sou portador

Sim

No

Utiliza Lentes C orretiv as

Sim

No

O lho Direito - A cuidade V isual

___________________________________________________

___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________

O bs:
___________________________________________________
O lho Esquerdo - A cuidade V isual
___________________________________________________
O bs:
___________________________________________________
V iso Binocular
20/25

20/30

V iso C romatica
Preserv ada

A lterada

Tratamento fisioterpicos no passado ou atualmente:

Sim

No

Q uais?
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________

A testados Mdicos (afastamento), nos ltimos 12 meses:

Sim

No

___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________

https:
//ww
w.so
c.co
m.br/
Web
Soc/r
el009
.do

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Retorno de Trabalho:

A fastamento pelo INSS:

F oi liberado pelo mdico assistente (especialista)?

Sim

J fui afastado

No

Nunca fui afastado

Ja tev e algum acidente de trabalho ?

De acordo ao laudo da prev idencia social o mesmo dev er(ia) retornar ao

trabalho em que data?
____/____/________
O bserv aes importantes do relatrio do mdico assistente (especialista):
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________

Sim

No

Em caso de resposta afirmativ a, fav or relatar em forma cronolgica todos os

acidentes de trabalho, empresa, ano e se houv e sequelas do acidente:
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________

___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________

Assinaturas
Mdico Examinador
Dr. F lav io Bracale C RM 5488 - MT
Dr Halana V aleria C arneiro
F igueir C RM - 7433 MT

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Empregado
Dr Michele Bittencourt Dias
C RM - 4863 - MT
Dr. Edair de A lcantara C orrea
C RM - 5688 MT

___________________________________________________

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