NEUMOSUR 2001; 13, 2: 139-144

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NOTA CLNICA
Se presenta un caso de absceso pulmonar gigan-
te, en una paciente previamente sana, como compli-
cacin de un clculo renal enclavado no tratado.
Como consecuencia de la nefrolitiasis la paciente
present hidronefrosis con absceso renal y perirre-
nal originndose una fstula urtero-apendicular-
ciego y otra nefro-bronquial.
Palabras clave:
- Absceso pulmonar gigante.
- Absceso perirrenal.
- Fstula urtero-entrica.
- Fstula nefro-bronquial.
LARGE PULMONARY ABCESS IN PATIENT
WITH NEPHROLITHIASIS AND NEPHRO-
BRONCHIALAND URETRALENTERIC FISTULA
The case of a large pulmonary abscess was seen
in a previously healthy patient who suffered compli-
cations due to an untreated, enclaved kidney stone.
As a consequence of the nephrolithiasis, the patient
showed hydronephrosis with renal and peri-renal
abscess causing an uretral- appendiceal and a neph-
ro-bronchial secum.
Key words:
- Large pulmonary abcess.
- Peri-renal abcess.
- Uretral-enteric fistula.
- Nephro-bronchial fistula.
ABSCESO GIGANTE DE PULMN EN PACIENTE CON
NEFROLITIASIS Y FSTULAS NEFRO-BRONQUIAL Y
URTERO-ENTRICA
J. L. Rojas Box, J. Muoz Mndez, N. Reyes Nez, J. Prez Ronchel, I. de la Cruz Morn, I. Alfageme,
*L. Escribano.
Seccin de Neumologa de Hospital de Valme. Sevilla. *Servicio de Ciruga de Hospital de Valme. Sevilla.
INTRODUCCIN
El absceso pulmonar (AP) se define como una
coleccin necrotizante en el interior del parnquima
pulmonar. Diversos procesos, tanto locales como sist-
micos, pueden estar implicados en la gnesis de un AP.
Este aparece fundamentalmente en situaciones que
favorecen una aspiracin, ms o menos importante, de
material orofarngeo. Situaciones como el alcoholis-
mo, anestesia general, traumatismos con prdida de
conciencia, enfermedad periodontal y determinadas
condiciones que favorecen el crecimiento de grme-
nes, como inmunodepresin, pueden dar lugar a la
aparicin de un AP. Otras causas, como neoplasias,
embolismos spticos, embolismos bronquiales por
cuerpos extraos, rotura de abscesos extrapulmonares
(abdominales) o excepcionalmente nefrolitiasis con
desarrollo de fstulas
1
, pueden originar un AP secun-
dario. El tratamiento puede ser quirrgico o mdico.
En nuestra paciente la existencia de un clculo urete-
ral provoc una pielonefritis con desarrollo de un abs-
ceso y formacin de una fstula urtero-apendicular y
otra nefro-bronquial que dio lugar a un gran AP en el
lbulo inferior derecho.
CASO CLNICO
Mujer de 36 aos que consulta por expectoracin fti-
da, mucopurulenta. Fumadora de 20 cigarrillos/da desde
los 20 aos, sin otros hbitos txicos. Coledocolitiasis
diagnosticada 3 aos antes. Tuvo siete embarazos con 5
hijos vivos. Present un aborto durante el primer emba-
razo, secundario a toxoplasmosis, habiendo realizado
posteriormente un tratamiento correcto. Otro embarazo
finaliz con un recin nacido muerto, por anencefalia. El
ltimo parto, con recin nacido sano, fue 8 meses antes
del ingreso actual. Durante esta gestacin, present infec-
ciones urinarias de repeticin, con clicos nefrticos reci-
divantes no tratados de forma correcta por el embarazo.
Niega antecedentes de aspiracin.
Acudi al hospital por cuadro de 15 das de evolu-
cin con mialgias y artralgias en miembros, presentan-
do a continuacin tos y expectoracin purulenta abun-
dante y ftida, acompandose de fiebre y dolor en
punta de costado derecho. Refiere malestar general y
prdida de peso de varios meses de evolucin as como
astenia y anorexia, que se remonta a los meses de emba-
razo.
La paciente presentaba mal estado general, aspecto
caquctico, palidez muco-cutnea, boca sptica, eupni-
ca. No se palpaban adenopatas perifricas. Tensin
arterial 120/70 mmHg. Temperatura 37,5C. A la aus-
cultacin cardiopulmonar exista una disminucin del
murmullo vesicular en campos medio e inferior dere-
cho, los ruidos cardacos eran rtmicos a 100 lpm.
Abdomen sin hallazgos y puopercusin renal negativa.
Las determinaciones analticas muestran en el
hemograma una leucocitosis de 21,900/L con 88% de
neutrfilos y 7% linfocitos. Hemates 3,330,000/l.
Hemoglobina 6,6 gr, hematocrito 20,5%, VCM 62 fL,
HCM 20 pg, plaquetas 1,092,000/L y actividad de pro-
trombina 73%. En la determinacin bioqumica desta-
caban: fosfatasa alcalina 550 U/L, colinesterasa 2,029
U/L y GGT 61 U/L. Los gases arteriales eran PaO2:74
mmHg; PaCO2: 37 mmHg; pH: 7,50.
Radiografa de trax (Figura 1): Lesin cavitada de
gran tamao, con nivel hidroareo, en el lbulo inferior
derecho.
TAC trax: cavidad de 10x15 cm de tamao, con
nivel hidroareo en lbulo inferior derecho. Consolida-
cin alveolar a nivel del lbulo medio y lbulo inferior
derecho (LID).
Se realiz PAP bajo control fluroroscpico
envindose muestras a microbiologa, aislndose pos-
teriormente: Proteus mirabilis, Streptococcus inter-
medius, Bacteroides eguertis, Prevotella spp, Bacte-
roides fragilis.
Otros estudios microbiolgicos: VIH negativa, bacilos-
copias y cultivos de micobacterias resultaron negativos.
Diagnosticada de absceso de pulmn gigante con
sndrome anmico severo y deterioro del estado general
importante fue hospitalizada. Se instaur tratamiento
antibitico con cefotaxima 2gr/6h, clindamicina
600mg/6h y tobramicina 200mg/24h de forma emprica
y ms tarde se aadi Imipenen 1gr/8h. Se comprob
que los grmenes eran sensibles a los antibiticos pres-
critos. Se transfundieron 3 unidades de concentrados de
hemates y dado el mal estado de la paciente se ingres
en la Unidad de Cuidados Intensivos ( UCI) donde per-
maneci dos das. Se estabiliz y se traslad a la sala de
hospitalizacin. Permaneci en situacin aceptable aun-
que persista la gravedad, con una anemia muy impor-
tante (Hto 25 y Hb 8); al dcimo da present una vmi-
ca que provoc una situacin de pregasping por lo
que es trasladada de nuevo a la UCI. Es mantenida con
ventilacin mecnica no invasiva. Se realiz una segun-
da transfusin de tres unidades de concentrados de
hemates. Durante su estancia en UCI, mientras era ven-
tilada, present una nueva vmica con expulsin de
abundante material ftido, espeso, verdoso, con claro
deterioro hemodinmico y gasomtrico que mejor con
CPAP. Estabilizada la situacin hemodinmica se tras-
lad de nuevo a la sala de hospitalizacin.
Dada la escasa mejora de la anemia, a pesar de las
transfusiones, se realiz un estudio de anemia que
demostr la presencia de anticuerpos anti- antgeno 1k6
por lo que precis una nueva transfusin de sangre espe-
cfica. Ante las alteraciones observadas en la bioqumi-
ca heptica se solicit una ecografa abdominal donde
se vio un absceso renal y probablemente otro absceso
heptico con mnimo derrame pleural derecho. Ante la
duda se realiz una nueva TAC toracoabdominal (Figu-
ra 2): donde se observ un absceso en lbulo inferior
derecho, infiltrados alveolares en lbulo medio y lbu-
lo inferior derecho, lngula y lbulo inferior izquierdo.
Hepatomegalia homognea. Se observa una coleccin
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NEUMOSUR. REVISTA DE LAASOCIACIN DE NEUMLOGOS DEL SUR. VOL. 13. NMERO 2, 2001
Figura 1: Rx trax PA donde se aprecia gran absceso pulmo-
nar en lbulo inferior derecho, con nivel hidroareo.
renal con realce perifrico y calcio en su interior en el
espacio perirrenal derecho, as como hidronefrosis, con
dilatacin del urter y clculo enclavado en el urter
derecho. Tras la puncin del absceso perinfrico se
comprob que se trataba de una coleccin sptica por lo
que se procedi a colocar tubo de drenaje. Se enviaron
muestras a microbiologa obtenindose los mismos gr-
menes anteriormente descritos. Se realiz nefrostogra-
ma (Figura 3) para comprobar la colocacin de los cat-
teres, observndose como la va urinaria comunicaba
con la cavidad existente a nivel de polo superior dere-
cho, con mltiples imgenes fistulosas. Se apreci el
paso de contraste desde el urter derecho, en el que hay
una interrupcin, hacia el apndice, rellenndose el
ciego. Se hace ecocardiografa, descartndose afecta-
cin valvular infecciosa. La paciente evolucion satis-
factoriamente tras mes y medio con tratamiento antibi-
tico intravenoso, permaneci afebril y se normalizaron
los parmetros analticos. Se realiz intervencin qui-
rrgica diferida a los 8 das practicndose nefrectoma
derecha ms extirpacin de apndice.
El absceso pulmonar, en el momento de la interven-
cin, se haba reducido ligeramente y tena escaso con-
tenido lquido en su interior. La paciente haba realiza-
do fisioterapia respiratoria para eliminar las secrecio-
nes. Durante todo el ingreso estuvo afebril y mejor
mucho su estado nutricional. Fue dada de alta hospita-
laria con tratamiento oral con cefuroxima 500mg/8h y
clindamicina 300mg/6h. En la revisin al mes siguiente
se encontraba bien y la radiologa haba mejorado de tal
modo que el absceso haba desaparecido y quedaba un
aumento de densidad a nivel de LID, que despus desa-
pareci. El tratamiento antibitico se suspendi a los
dos meses y medio.
DISCUSIN
El absceso de pulmn (AP) se define como una infe-
ccin necrotizante, de ms de 2 cm, en el interior del
parnquima y conectado a bronquio. Es una patologa
generalmente ocasionada por aspiracin de grmenes
anaerobios orofarngeos
2, 3
(absceso primario). En oca-
siones, el absceso puede ser una complicacin de un
embolismo vascular sptico, aspiracin de cuerpo extra-
o, fstulas nefrobronquiales
4
, o rupturas de abscesos
extrapulmonares en pulmn (absceso secundario). Es
infrecuente la descripcin de AP de etiologa abdominal
que no procedan de procesos hepticos. La descripcin
de AP como consecuencia de una fstula nefrobronquial
es excepcional. En nuestra bsqueda mediante MEDLI-
NE hemos encontrado 25 casos desde 1965. General-
mente, son consecuencia de una nefrolitiasis no tratada,
complicada con pielonefritis y abscesos perinfricos
5
.
Cuando se descubre el AP es frecuente que los sntomas
pulmonares predominen, con lo que, en ocasiones,
pasan desapercibidos otros probables orgenes, la gran
mayora de las veces primarios
6
. La mortalidad y la
morbilidad continan siendo altas, si bien, gracias a los
antibiticos, la mortalidad se encuentra actualmente
entre un 5-10%
7, 8
. Apesar de stos, existen determina-
dos factores que aumentan la morbi-mortalidad como
son, el tamao del absceso mayor de 6cm., la localiza-
cin en el lbulo inferior derecho, los abscesos mlti-
ples, el tipo de germen (P.aeruginosa, S. aureus, K.
pneumoniae)
9
, los abscesos con paredes delgadas, la
comorbilidad (edad avanzada, inmunosupresin, mal-
nutricin, neoplasias y otras enfermedades crnicas).
El diagnstico, que se acompaa de una alta eviden-
cia clnica, se realiza mediante tcnicas de imagen, bien
mediante radiologa de trax o bien mediante una TAC.
Para el diagnstico microbiolgico se suele realizar
puncin aspiracin pulmonar con aguja fina. Esta tcni-
ca presenta, segn nuestra serie, una sensibilidad del
92% y una especificidad del 70%, siempre que los
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ABSCESO GIGANTE DE PULMN EN PACIENTE CON NEFROLITIASIS Y FISTULAS NEFROBROQUIAL
Figura 3: Nefrostograma donde se observan mltiples trayec-
tos fistulosos en retroperitoneo a partir del absceso perinfrico.
Figura 2: TAC donde se aprecia absceso pulmonar en LID
comunicado con coleccin en espacio retroperitoneal a travs
del diafragma.
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NEUMOSUR. REVISTA DE LAASOCIACIN DE NEUMLOGOS DEL SUR. VOL. 13. NMERO 2, 2001
pacientes no hayan recibido tratamiento antibitico pre-
vio
10
. Los grmenes ms comnmente descritos son
Proteus mirabilis y Escherichia coli.
En nuestra paciente, previamente sana, la clnica
parece originarse varios meses antes, producindose
una emaciacin progresiva, con dolor en flanco. Dado
el embarazo de la paciente, y sus antecedentes teratge-
nos, sta no quiso recibir tratamiento especfico para los
clicos nefrticos repetidos que present. El clculo se
enclav en urter hasta producir una hidronefrosis con
anulacin funcional del rin afecto, dando lugar a una
pielonefritis, un absceso perirrenal con extensin a
retroperitoneo, fstula nefrobronquial y urtero-apendi-
cular. La extensin de los abscesos renales hacia zonas
superiores, hasta el diafragma, fue descrita por Evans y
colaboradores que observaron como las lneas de unin
de los planos de la fascia renal tendan a dirigir el exu-
dado hacia el retroperitoneo
11
. Los grmenes detectados
en ambos abscesos son los mismos. El tratamiento, con
clindamicina 600mg/6h/iv; cefotaxima 2gr/6h/iv y
tobramicina 200mg/24h/iv, se corresponda con la sen-
sibilidad de los grmenes, si bien se instaur de forma
emprica, previo al antibiograma. El tratamiento se rea-
liz durante seis semanas va intravenosa y cuatro
semanas ms por va oral. Si bien la mayora de los
autores recomiendan dos semanas de tratamiento intra-
venoso y continuar oralmente hasta completar seis u
ocho semanas, la larga duracin del tratamiento intrave-
noso se debi a la gravedad de la evolucin de la
paciente. La paciente mejor considerablemente pre-
sentando una ganancia de peso y ausencia de fiebre.
Desde el punto de vista respiratorio, el absceso dismi-
nuy de tamao y la expectoracin desapareci, por lo
que se descart el tratamiento quirrgico. La ciruga en
el AP se limita a aquellos abscesos complicados con
hemoptisis masivas, fstulas broncopleurales, empiema
o bien cuando el tratamiento mdico no es eficaz. Otra
alternativa a la ciruga es el drenaje percutneo con
catter, reservado ste a aquellos abscesos que no res-
pondan a tratamiento mdico y estn en localizacin
perifrica
12
. Los pacientes con fstulas nefrobronquiales
por absceso perirrenal responden bien, generalmente, al
drenaje y terapia antibitica, pero a menudo suelen
requerir nefrectoma como nuestra paciente
13,
. Dada la
anulacin funcional del rin y la presencia de la fstu-
la urtero-entrica se prefiri tratamiento ms radical,
extirpndose el rin derecho y el apndice.
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