DIABETES MELLITUS TIPO II

La diabetes mellitus (DM) y la enfermedad renal crnica (ERC) debida a la nefropata diabtica
conllevan una importante morbi-mortalidad cardiovascular. El mecanismo etiopatognico
fundamental de la nefropata diabtica es la hiperglucemia, por lo que se hace necesario un
control metablico estricto (HbA1c < 7%) para enlentecer la progresinde la ERC .
Cmo valorar el control metablico?
La hemoglobina glucosilada A1c (HbA1c) es el parmetro de referencia para valorar el control
metablico en el paciente con ERC pero conviene tener presente que en la ERC existen unas
circunstancias que condicionan su precisin.
TRATAMIENTO
Objetivos de control glucmico
A partir de las evidencias que disponemos hoy da hay consenso en que para la mayora de los
pacientes con DM de poco tiempo de evolucin y sin ninguna condicin que les disminuya la
expectativa de vida el objetivo debe ser HbA1c < 7%.
Por el contrario para los pacientes con DM de larga evolucin con historia previa de mal control
glucmico o con una condicin que les disminuya las expectativas de vida se debe individualizar el
objetivo de control evitando las estrategias teraputicas que supongan un incremento no
aceptable del riesgo de hipoglucemia.

NO FARMACOLOGICO
El tratamiento no farmacolgico y en particular la reduccin de peso en el obeso, sigue siendo el
nico tratamiento integral capaz de controlar simultneamente la mayora de los problemas
metablicos de la persona con DM2, incluyendo la hiperglucemia, la resistencia a la insulina, la
hipertrigliceridemia y la hipertensin arterial. Se pueden lograr cambios significativos con una
reduccin de un 5 a 10% del peso y por consiguiente ste debe ser siempre uno de los primeros
objetivos del manejo de la diabetes en el paciente con sobrepeso.
El tratamiento no farmacolgico comprende tres aspectos bsicos: plan de alimentacin,
ejercicio fsico y hbitos saludables.
Plan de alimentacin
El plan de alimentacin es el pilar fundamental del tratamiento de la diabetes.
Debe ser fraccionado: Los alimentos se distribuirn en cinco a seis porciones diarias de la
siguiente forma: desayuno, colacin o merienda, almuerzo, colacin o merienda, comida
o cena y colacin nocturna (sta ltima para pacientes que se aplican insulina en la
noche). Con el fraccionamiento mejora la adherencia a la dieta, se reducen los picos
glucmicos postprandiales, y resulta especialmente til en los pacientes en
insulinoterapia.
La sal deber consumirse en cantidad moderada (seis a ocho gramos) y slo restringirse
cuando existan enfermedades concomitantes (hipertensin arterial, insuficiencia
cardaca, insuficiencia renal).
No es recomendable el uso habitual de bebidas alcohlicas (precaucin) .
Es recomendable el consumo de alimentos ricos en fibra soluble. Dietas con alto
contenido de fibra especialmente soluble (50 g/da) mejoran el control glucmico,
reducen la hiperinsulinemia y reducen los niveles de lpidos.
Ingesta de protenas: se recomienda no excederse de 1 g por kg de peso corporal al da.
Ingesta de carbohidratos: stos deben representar entre el 50% y el 60% del valor
calrico total (VCT), prefiriendo los complejos con alto contenido de fibras solubles como
las leguminosas (granos secos), vegetales y frutas enteras con cscara.
Ingesta de grasas: stas no deben constituir ms del 30% del VCT. Se debe evitar que ms
de un 10% del VCT provenga de grasa saturada. Los aceites monoinsaturados y el
eicosapentanoico (de pescado) tienen un efecto benfico sobre los triglicridos.
Uso de alimentos "dietticos": Edulcorantes , productos elaborados con harinas
integrales, Lcteos "dietticos"
Ejercicio fsico
Se considera como actividad fsica todo movimiento corporal originado en contracciones
musculares que genere gasto calrico. El ejercicio deber cumplir con las siguientes metas:
A corto plazo, cambiar el hbito sedentario, mediante caminatas diarias al ritmo del
paciente.
A mediano plazo, la frecuencia mnima deber ser tres veces por semana en das alternos,
con una duracin mnima de 30 minutos cada vez.
A largo plazo, aumento en frecuencia e intensidad, conservando las etapas de
calentamiento, mantenimiento y enfriamiento. Se recomienda el ejercicio aerbico
(caminar, trotar, nadar, ciclismo, etctera) .
3. Hbitos saludables
Es indispensable que toda persona con diabetes evite o suprima el hbito de fumar . El riesgo de
desarrollar complicaciones macrovasculares aumenta significativamente y es aun superior al de la
hiperglucemia.
FARMACOLOGICO
INSULINA NPH 10 U antes del desayuno 10 U antes de la cena
La insulina NPH (Neutral Protamine Hagedorn) es un preparado que pertenece al grupo de las
insulinas de accin intermedia, la cual comienza su efecto metablico entre 2 y 4 h, alcanza su pico
mximo de accin entre 8-14 h y tiene una duracin mxima de 20-24 h. Por su pico mximo se
considera ideal para utilizarla en 2 dosis diarias (maana y noche).
Mecanismo de accin:
La actividad principal de la insulina humana es la regulacin del metabolismo de la glucosa.
Adems, la insulina tiene acciones anablicas y anticatablicas en diversos tejidos corporales.
En el msculo y otros tejidos (excepto el cerebro), la insulina produce un transporte rpido de
glucosa y aminocidos al interior de las clulas, promueve el anabolismo e inhibe el catabolismo
proteico. En el hgado, la insulina promueve la captacin y almacenamiento de glucosa en forma
de glucgeno, inhibe la gluconeognesis y promueve la conversin del exceso de glucosa en grasa.
Farmacocintica:
La farmacocintica de la insulina no refleja la accin metablica de dicha hormona. Por lo tanto, es
ms apropiado examinar las curvas de utilizacin de glucosa cuando considere la accin de la
insulina. Las variaciones individuales en los perfiles de respuesta de la glucosa sangunea
dependen de diversos factores, como el tamao de la dosis, el sitio de inyeccin y la actividad
fsica del paciente. Comienza su efecto metablico entre 2 y 4 h, alcanza su pico mximo de accin
entre 8-14 h y tiene una duracin mxima de 20-24 h.
Indicaciones teraputicas:
Diabetes mellitus tipo 1
Diabetes mellitus tipo 2
Contraindicaciones y precauciones.
Generales: Reacciones alrgicas.
Piel y tejidos blandos: Lipodistrofia.
Metablicas: Hipoglucemia; resistencia a la insulina.
La hipoglucemia es el efecto indeseable ms frecuente de la terapia con insulina que puede sufrir
un paciente diabtico. La hipoglucemia severa puede llevar a la prdida de la conciencia y en casos
extremos a la muerte.
La alergia local en los pacientes se puede manifestar como enrojecimiento, inflamacin o prurito
en el sitio de inyeccin. Esta condicin suele desaparecer en unos cuantos das o semanas.
La alergia sistmica a la insulina es menos comn, pero potencialmente ms grave. La alergia
generalizada a la insulina puede producir erupcin cutnea en todo el cuerpo, disnea, sibilancias,
hipotensin, taquicardia o sudoracin. Los casos severos de alergia a la insulina pueden amenazar
la vida.
Datos espontneos: Se han reportado casos de edema con la terapia con insulina, particularmente
si un pobre control metablico previo se mejora con un tratamiento intenso con insulina (vase
Precauciones generales).
Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia: El mantenimiento de un buen control de
la paciente diabtica (dependiente de insulina o diabetes gestacional) es esencial a lo largo del
embarazo. Los requerimientos de insulina suelen reducirse durante el primer trimestre y
aumentan durante el segundo y tercer trimestres. Las pacientes con diabetes deben informar a su
mdico si estn embarazadas o si planean embarazarse. Las pacientes diabticas que estn
amamantando pueden requerir de ajustes en la dosis de insulina y/o en su dieta.
PARTICULARIDADES DEL TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIA EN PACIENTES EN DILISIS
La insuficiencia renal crnica se asocia a un descenso del catabolismo renal de la insulina. Por ello,
los niveles de glucemia de los pacientes diabticos con insuficiencia renal en tratamiento insulnico
se deben monitorizar de forma estrecha y realizar ajustes en la dosificacin de forma individual.
No obstante, se han establecido determinadas recomendaciones generales para la dosificacin de
la insulina en estos pacientes:
No se precisa ajuste de dosis si el filtrado glomerular renal (FGR) es superior a 50 mL/min.
La dosis de insulina se debe reducir un 25% cuando el FGR se encuentra entre 10 y 50 mL/min.
La dosis se debe reducir un 50% cuando el FGR es inferior a 10 mL/min.
Insulina subcutnea en pacientes en dilisis
Cuando el paciente inicia dilisis, con la correccin de la uremia mejora parcialmente la resistencia
a la insulina y se aumenta la degradacin de la misma. Por ello los requerimientos insulnicos en
cada paciente dependen del balance entre mejora de la sensibilidad a la insulina y restauracin
del metabolismo heptico de la insulina.
HIPERTENSION ARTERIAL
La HTA se define como una PAS 140 mmHg o una PAD 90 mmHg, en el presente caso la
paciente refiere antecedentes de hipertensin arterial, con valores que oscilan por encima de
mayores 140/90 mmHg, datos con los cuales se llega a la conclusin de que presenta una HTA
estadio 1 de acuerdo a la clasificacin de JNC VII , sin embargo con la farmacoterapia hipotensora
previa, actualmente se evidencia una PA de 130/60mmHg .
Clasificacin de la presin arterial en adultos mayores de 18 aos ( JNC VII):





PRUEBAS DE LABORATORIO
El objetivo de las pruebas de laboratorio es obtener evidencia de la presencia de factores de riesgo
adicionales, buscar las causas de la HTA secundaria y descartar la presencia de dao orgnico.
La deteccin de la hipertensin arterial requiere de la medicin de la presin arterial de
manera sistematizada y empleando una tcnica adecuada.
Electrocardiograma.- Es necesario un electrocardiograma para evaluar una afeccin
cardiaca en la HTA y adems porque permite el diagnstico de la hipertrofia cardiaca, de
los trastornos de la conduccin, ritmo cardiaco y la patologa coronaria.
Estudios de laboratorio: hemograma, glucemia, urea, creatinina, uricemia, colesterol total
y HDL, triglicridos, y orina.


CLASIFICACION PAS PAD
Normal 120 80
Pre hipertensin 120-139 80-89
Hipertensin
Estadio 1 140-159 90-99
Estadio 2 160 100
TRATAMIENTO
Objetivos de tratamiento
Las recomendaciones generales sobre el objetivo de control tensional en pacientes con
enfermedad renal aconsejan unas cifras inferiores a 130/80 mmHg. Ms an, en la ltima edicin
de las guas KDIGO sobre Evaluacin y Manejo de la ERC, se recomienda un objetivo de control
tensional general 140/90 mmHg si el cociente albmina/creatinina es <30mg/g. Existe una gran
uniformidad en el mensaje de la necesidad de utilizar frmacos que bloqueen el sistema renina
angiotensina, bien mediante inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina (IECAs) o
antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA), debido a sus efectos nefroprotectores
adicionales.
NO FARMACOLOGICO
Los cambios en el estilo de vida se ha demostrado que son efectivos en bajar la presin arterial y
que pueden reducir otros factores de riesgos cardiovasculares a un bajo costo y con un mnimo
riesgo.
Entre los cambios en el estilo de vida para la prevencin y manejo de la hipertensin tenemos:
1. La reduccin de peso: La disminucin de 4.5 Kg. (10 lb.) reduce la presin sangunea en
una gran proporcin de personas obesas con hipertensin. La prdida de 1.0 Kg. de peso
reduce en 1.6 mmHg la presin arterial.
2. Moderacin en la ingesta de alcohol: La ingesta excesiva de alcohol es una factor de riesgo
importante para la hipertensin y puede causar resistencia al tratamiento, adems es un
factor de riesgo para enfermedad vascular cerebral.
3. Actividad Fsica: La presin sangunea puede disminuir con una actividad fsica moderada,
como caminar 30 a 45 minutos 3 a 4 veces a la semana.
4. Moderacin de la ingesta de sodio: El incremento de la presin sangunea con la edad est
correlacionada con el aumento de los niveles de sodio. Es recomendable la restriccin de
sodio a no ms de 6 gramos de cloruro de sodio(sal comn) o 2.4 gramos de sodio por da.
5. Evitar el tabaquismo
6. Otras medidas: Mantener una adecuada ingesta de Potasio con precaucin en pacientes
susceptibles a hipercalemia, con aumento del potasio en la sangre, incluyendo aquellos
con insuficiencia renal y el uso de inhibidores de la ECA o bloqueadores de la angiotensina
II. Cafena: Cuando es tomada por los no tomadores de caf, la cafena equivalente a 2 3
tazas de caf aumenta la presin arterial.
FARMACOLOGICO
LOSARTAN 25 mg VO c / 24h.
Es un antihipertensivo tipo ARAII (antagonista de los receptores at1 de angiotensina II
vasoconstrictor y sinrgico con los receptores at2 vasodilatador).
Mecanismo de accin:
Antagonista de receptores de angiotensina II (ARA-II), bloquea la unin de la angiotensina II a sus
receptores y en consecuencia reducen la resistencia vascular perifrica y la presin arterial y
tienden a reducir la masa ventricular en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda.
Farmacocintica: Se administra por va oral y se elimina por metabolismo heptico, con una
semivida de eliminacin relativamente corta, lo que no impide que su efecto teraputico se
mantenga durante 24 horas porque su principal metabolito es activo, con una semivida terminal
de unas 2 horas y de 6-9 horas, respectivamente.
Posologa
Hipertensin : dosis inicial 50 mg/24h. En ancianos, insuficiencia renal y heptica se recomienda
empezar con 25 mg/24h. Dosis mxima 100 mg/da
Insuficiencia cardiaca : dosis inicial 12,5 mg/24h, mantenimiento 50 mg/24h.
INDICACIONES
Est indicado en el tratamiento de:
Hipertensin arterial
Insuficiencia cardaca, en combinacin con diurticos o digitlicos (aunque estos
ltimos se usan cada vez menos en el tratamiento de la insuficiencia cardaca).
Enfermedad renal en pacientes con diabetes de tipo 2 con proteinuria e hipertensin,
como parte del tratamiento antihipertensivo.
Contraindicaciones y precauciones.
Insuficiencia heptica grave, cirrosis biliar y colestasis.
Hiperaldosteronismo, por estar afectado el sistema renina-angiotensina.
Embarazo y lactancia.
Efectos adversos:
Cardiovasculares: hipotensin (sobre todo en pacientes con hipovolemia o tratados con
diurticos),hipotensin ortosttica, edema, palpitaciones.
Sistema nervioso: mareos, cefalea, astenia, insomnio.
Hiperpotasemia: sobre todo en pacientes con insuficiencia renal crnica, insuficiencia
cardiaca congestiva o que toman otros medicamentos.
Respiratorios: tos, infeccin respiratoria de vas altas, congestin nasal. La incidencia de
tos secundaria a ARA-II es menor que los IECA.
Otros: diarrea, dolor abdominal, nuseas, mialgia, aumento de transaminasas.
Precauciones
Hiperpotasemia: los ARA-II tienden a aumentar el potasio srico debido al bloqueo de la
accin de la aldosterona, por lo que este parmetro debe controlarse peridicamente y
vigilar situaciones que puedan agravarlo.
Estenosis bilateral de la arteria renal: se desconoce su efecto en estos pacientes, pero los
IECA han demostrado aumentar la uremia y la creatinina.
Estenosis artica y mitral y cardiomiopata hipertrfica obstructiva: se recomienda
precaucin debido a su efecto vasodilatador.
Embarazo: categora C de la FDA en el primer trimestre y D en el segundo y tercer
trimestre. El sistema renina-angiotensina es fundamental en el mantenimiento de la
perfusin renal fetal a partir del segundo trimestre.
Lactancia: Se recomienda suspender la lactancia o evitar el medicamento.
Geriatra: los ancianos tienen mayor riesgo de hipotensin o insuficiencia renal prerrenal
debido a su mayor tendencia a la hipovolemia.