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Proceso de Enfermera en
Insuficiencia Cardaca
Congestiva Basado en el
Dficit del Autocuidado
Lidia Garca Ortiz* Leticia Casique-Casique**
* Profesor de asignatura, Universidad de Guadalajara CUSur.
E-mail: lidia.garcia@cusur.udg.mx.
** Docente del Departamento de Enfermera y Obstetricia
de la Divisin de Ciencias de la Salud e Ingenieras del
Campus Celaya-Salvatierra. Universidad de Guanajuato.
E-mail: leticiacc_2004@yahoo.com.mx,
letycc@celaya.ugto.mx
Manuscrito 658 recibido octubre 2010, aceptado marzo,2011.
Resumen:
El proceso de enfermera en la prctica asistencial es
una herramienta metodolgica que permite suministrar cui-
dados de una forma racional, lgica y sistemtica, se cen-
tra en las respuestas humanas y proporciona al profesio-
nal de enfermera una oportunidad de identificar el dficit
de autocuidado de salud en la persona.
El marco conceptual para la elaboracin del presente
proceso de enfermera fue la Teora del Dficit de
Autocuidado (TEDA) de Orem. Mediante una gua de va-
loracin estructurada se identificaron los factores de
condicionamiento bsicos, los requisitos de autocuidado
y desarrollo, los requisitos de autocuidado en la desvia-
cin de la salud, los ocho requisitos de autocuidado uni-
versales, y el dficit de autocuidado. Se valoraron los co-
nocimientos, habilidades y motivaciones que posea la
paciente, as como la satisfaccin de las demandas dia-
rias de autocuidado. Esta valoracin ayud a delimitar el
dficit de autocuidado y el sistema de enfermera, poste-
riormente se planearon los cuidados para intervenir. Esta
intervencin se bas en satisfacer las limitaciones de la
persona en el ejercicio del autocuidado relacionado con la
salud y reforzar las capacidades. Se aplic la taxonoma
de la Asociacin Norteamericana de Diagnsticos de En-
fermera (NANDA), la Clasificacin de intervenciones de
enfermera (NIC) y la Clasificacin de Resultados de En-
fermera (NOC).
Palabras clave: Insuficiencia Cardaca Congestiva,
Teora del Dficit del Autocuidado, proceso de enfermera.
Nursing process in congestive heart failure based on
self-care deficit
Summary
The nursing process in clinical practice is a
methodological tool that allows the delivery of care in a
rational, logical and systematic way, it focuses on human
responses and gives the nurse an opportunity to identify
the health self-care deficit in a person.
The conceptual framework for the development of this
nursing process was the Self-Care Deficit Theory (SCDT)
in Orem. Using a structured assessment guide, identified
the basic conditioning factors, self-care requirements and
development, self-care requirements in the diversion of
health, the eight universal self-care requirements, and self-
care deficit. We evaluated the knowledge, skills and
motivations that had the patient as well as meeting the
daily demands of self-care. This assessment helped to
define the self-care deficit and the system of nursing care
was subsequently planned to intervene. This intervention
was based on meeting the limitations of the person acting
in self-care and health-related capacity building. We applied
the taxonomy of the American Association of Nursing
Diagnoses (NANDA), the Nursing Interventions
Classification (NIC) and Nursing Outcomes Classification
(NOC)
Key words: Congestive heart failure, theory of self
care deficit, nursing process.
Caso
Clnico
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Introduccin
La Encuesta Estatal de Salud y Nutricin (ENSANUT)
de Jalisco-Mxico 2006, indica que la insuficiencia car-
daca congestiva es la segunda causa de morbilidad en el
Estado, la diabetes Mellitus ocupa la primera causa de
morbilidad; este fenmeno es causado por los cambios
demogrficos y de globalizacin
(1)
.
En 1989 Leddy & Pepper, mencionan que la enfermera
otorga cuidados de forma racional, lgica y sistemtica, en
beneficio de otros para alcanzar objetivos de salud espec-
ficos.
(2)
Ante esta lgica, es preciso que el personal de
enfermera conozca y aplique sus conocimientos a favor
del cuidado al paciente en forma integral. Para el logro de
los objetivos del proceso de enfermera de la insuficiencia
cardaca congestiva se emple la TEDA de Dorothea E.
Orem
(3)
. La TEDA est compuesta por tres teoras relacio-
nadas entre s: la Teora del Autocuidado donde es necesa-
rio valorar los factores de condicionamiento bsico y los
ocho requisitos universales; los requisitos de autocuidado
y desarrollo y los requisitos de la desviacin de la salud.
Una vez valorados los requisitos anteriores, se determin
la capacidad de autocuidado. Y se plane las intervencio-
nes necesarias para el bienestar del paciente.
Para la aplicacin del proceso de enfermera fue nece-
sario elaborar una gua de valoracin de cuatro aparta-
dos. El primero identifica los factores de condicionamiento
bsicos, el segundo valora los requisitos de autocuidado
universal, abarcan los elementos fsicos, psicolgicos,
sociales y espirituales esenciales de la vida. El tercero
valora los requisitos de autocuidado de desarrollo asocia-
dos con el desarrollo humano y las etapas de la vida. El
cuarto valora los requisitos de la desviacin de la salud,
permite identificar los cambios en el estado de salud.
Se emple adems, la taxonoma NANDA, NOC y NIC,
con la finalidad de determinar dficit de autocuidado
(NANDA) implementar un plan de cuidado y evaluar la
intervencin de enfermera.
Caso clnico
Factores de condicionamiento bsico: Paciente fe-
menina de 55 aos, (separada desde hace 23 aos de
su esposo), dedicada a las labores del hogar, religin ca-
tlica, estudi hasta tercer ao de primaria, originaria y
residente del municipio de Tamazula de Gordiano Jalisco,
vive con una hija. Depende econmicamente de sus hijos.
En sus ratos libres le gusta coser. No realiza ninguna acti-
vidad para cuidar su salud. No cuenta con derecho-
habiencia.
Estado de salud: insuficiencia cardaca congestiva
venosa (ICCV) angina de pecho y Diabetes Mellitus tipo 2
(DM2). Estado de desarrollo: Capacidad de tomar deci-
siones respecto a su tratamiento mdico, su hija y ella
autorizan el tratamiento.
Requisitos universales
Mantenimiento de un aporte suficiente de aire. Frecuen-
cia respiratoria 20x presenta ortopnea, trax simtrico,
campos pulmonares con murmullo vesicular e hipo-ven-
tilacin. Presencia de disnea al realizar algn esfuerzo
fsico. Dolor torcico. Tiene tratamiento con oxgeno-te-
rapia, aerosol y farmacolgico. Palidez de piel y
mucosas. Toxicomanas: fum un cigarro al da durante
10 aos, hace tres meses que dej de hacerlo. T/A 140/
80 pulso 90x. Laboratorio reporta: Hemoglobina HGB
(7mg/dL), hematocrito HTC (22.1 mg/dL), qumica san-
gunea 93mg/dl
Mantenimiento de un aporte suficiente de agua. Muco-
sa oral seca, piel seca y turgencia escasa. Normalmente
ingiere de 500-1000 ml de agua purificada al da, tam-
bin acostumbra tomar algn t. Fue canalizada en
vena radial izquierda, solucin fisiolgica al 0.9% de
250 ml para 24 hrs. Control de lquidos.
Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos.
Peso corporal de 80 Kg y talla de 1.64; ndice de Masa
Corporal (IMC) 29.7; cintura 98 cm, RCC 1.12 ha ob-
servado prdida ponderal de peso de uno a tres kilos,
su estado dental es incompleto con prtesis extrable.
Presenta eructos, distensin abdominal, mucosa oral
en tnica, equimosis en cara posterior, refiere anorexia;
consume frutas y verduras diario al igual que cereales
y las leguminosas; no consume carnes rojas, solamente
pescado. Los alimentos se guisan con aceite.
Cuidados asociados con eliminacin y los excremen-
tos. Se baaba dos veces por semana. Las caracters-
ticas de sus evacuaciones son cafs y semipastosas
utiliza cmodo para la deposicin. La orina es color
trasparente. Presenta polaquiuria. Edema generaliza-
do. Laboratorio report: Creatinina 1.2 mg/dL, urea 65.5
Densidad 1.005 PH 6.0 Temperatura corporal de 36.8
Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y el re-
poso. Duerme de ocho a 10 hrs., comenta tener pro-
blemas para conciliar el sueo desde hace un mes pre-
senta bostezos y ojeras; los factores que interrumpen
su sueo son orinar y la dificultad respiratoria. Refiere
estar cansada y escuchar los latidos de su corazn.
Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la
interaccin social. Manifiesta tener mareos. Sistema
ocular: Tiene problemas visuales por lo que utiliza len-
tes de armazn. Convive con la familia y considera bue-
na la relacin.
Prevencin de peligros para la vida, el funcionamiento
humano y el bienestar humano. Se encuentra cons-
ciente. Antecedente heredo familiares hipertensin, dia-
betes Mellitus e insuficiencia renal crnica. Demanda
autocuidado especfico porque no puede baarse ni
levantarse sola.
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Promocin del funcionamiento y desarrollo humanos.
Necesita ayuda para satisfacer sus necesidades de
auto cuidado bsicas. Ante una situacin estresante
ella reacciona irritable y agresiva.
Requisitos de autocuidado del desarrollo
Etapa adulto mayor IVSA 16 aos, tuvo una pareja
sexual, citologa Crvico vaginal se la realiz hace un ao.
Gesta=12, para=7, cesreas=0, bitos=0, abortos=5, pre-
sent menopausia a los 45 aos de edad.
Requisitos de autocuidado de desviacin de la salud
Normalmente acuda al centro de
salud de la comunidad cada mes, sabe
que est enferma, realiz algunos cam-
bios en la dieta, dej de fumar y dismi-
nuy actividad fsica por su incapaci-
dad. Se observa triste y llora con facili-
dad.
Diagnsticos enfermeros
(4)
1. Perf usin tisular inefectiva:
cardiopulmonar r/c interrupcin del
flujo arterial, secundario al aumen-
to la carga hemodinmica, activan-
do sistemas que reducen la perfu-
sin sistmica. m/p arritmias, dolor
torcico alteracin de la frecuen-
cia respiratoria.
2. Deterioro del intercambio gaseoso.
r/c congestiona nivel pulmonar,
edema intersticial y alveolar secun-
dario a retardo del intercambio ga-
seoso. m/p disnea, agitacin, y
taquicardia.
3. Disminucin del gasto cardiaco. r/c
fraccin de eyeccin reduccin del
volumen sistlico, vaciamiento
ventricular dilatacin cardaca y ele-
vacin de la presin diastlica
ventricular. m/p HGB (7mg/dl)
taquicardia, edema, fatiga, piel fra,
disnea, ansiedad.
4. Exceso de volumen de lquidos. r/c
renina: angiotensina balance meta-
blico provocando vasocons-triccin,
retencin de sodio y agua e hipertro-
fia ventricular, haciendo ms difcil
an que el corazn bombee sangre en los volmenes
adecuados para satisfacer las necesidades metab-licas
del cuerpo. m/p anasarca, ansiedad, azoemia cambios
en la presin arterial.
5. Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre apor-
te y demanda de oxgeno, secundario a la reduccin
en el volumen minuto cardaco (volumen sistlico) m/p
presin arterial y frecuencia cardiaca normal en res-
puesta a la actividad, malestar de esfuerzo, disnea de
esfuerzo, informes verbales de fatiga.
6. Incontinencia urinaria de urgencia r/c ministracin de
diurticos m/p informe de urgencia urinaria.
7. Insomnio r/c ansiedad, disnea e incontinencia urinaria
de urgencia. m/p informe de dificultad para conciliar el
sueo.
8. Dficit de autocuidado: uso del WC r/c deterioro de la
movilidad, dolor torcico y ansiedad. m/p incapacidad
para levantarse y realizar higiene corporal.
Cuadro 1. Plan de cuidados y evolucin del problema: Perfusin tisular inefectiva
NANDA RESULTADO NOC (5) INTERVENCIONES NIC (6)
Perfusin
tisular
inefectiva
2102* Nivel de dolor

Escala: gravemente
comprometido, no
comprometido 1-5

210201 Dolor referido: 3**

210208 Inquietud: 3**
210212 Presin arterial: 3**
210214 Sudoracin: 4**
4044 Cuidados cardiacos: agudos

Actividades:
- Monitorizar ritmo y frecuencia cardiaca
- Auscultar sonidos cardiacos
- Obtener ECK de 12 derivaciones
- Vigilar la funcin renal (niveles de BUN y Cr)
- Controlar el riesgo de los electrolitos.
- Vigilar las tendenci as de presin sangunea y los parmetros
hemodinmicas
- Monitorizar los factores determinantes del aporte de oxigeno
(niveles de Presin parcial arterial de oxgeno (PaO2)
hemoglobina y gasto cardiaco.)
- Evitar la formacin de trombos perifricos (cambios de
posicin cada 2 horas y admi nistracin de anticoagulantes)
- Administrar medicamentos que ali vi en el dolor /eviten el dolor
y la isquemia.
*Cdigo numrico de identificacin
Cuadro 2. Plan de cuidados y evolucin del problema: Deterioro del intercambio
gaseoso
NANDA RESULTADO NOC INTERVENCIONES NIC
Deterioro
del
intercambio
gaseoso
0402*
Estado respiratorio:
intercambio gaseoso
Escala: gravemente
comprometido, no
comprometido 1-5

040202 Facil idad de la
respiracin:4**
040211 Saturaci n de O2:
3**
0440214 Equilibrio entre
ventilacin y perfusin: 3**
040204 Disnea de
esfuerzo: 3 **
3350 Monitorizacin respiratoria
Actividades:
- Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las
respiraciones.
- Observar si hay fatiga muscular diafragmtica
- Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.
- Observar la disnea y sucesos que mejoran y empeoran
- Instaurar tratamientos de terapia respiratori a (nebul izador),
cuando sea necesario.
3320 Oxigenoterapia
Actividades:
- Preparar el equipo oxigenado y administrar a travs de un
sistema humidificado.
- Controlar la ef icacia de la oxigenoterapia (pulsometra,
gasometra de sangre arterial)
- Observar si hay signos de hipo ventilacin inducida por el
oxgeno.
3140 Manejo de las vas areas
Actividades:
- Col ocar al paci ente en la posicin que permita que l potencial
de ventilacin sea el mximo posible.
Vigilar el estado respiratorio y oxigenacin.
*Cdigo numrico de identificacin
**Indicador tras la evaluacin
Conclusiones
Una vez aplicado el proceso de enfermera a la pacien-
te, el dolor torcico disminuy, mejor la disnea, agitacin y
perfusin cardaca; se logr disminuir la taquicardia, la fati-
ga y la piel fra. Adems de mejorar el equilibrio de lquidos
y la instalacin de una sonda vesical a causa de la urgencia
urinaria que presentaba la paciente.
Lidia Garca Ortiz y Col.
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Cuadro 3. Plan de cuidados y evolucin del problema: Disminucin del gasto
cardiaco
NANDA RESULTADO NOC INTERVENCIONES NIC
Disminucin
del gasto
cardiaco
0405* perfusin tisular:
cardiaca

Escala: gravemente
comprometido, no
comprometido 1-5

040501 Fraccin de
eyeccin: 3**
040509 Hallazgos del
electrocardiograma: 3**
040510 Enzimas
cardacas: 3**
040516 frecuencia del
pulso radial: 3 **
4040 Cuidados cardiacos
Actividades:
Registrar Disritmias cardiacas
Monitorizar el estado cardiovascular
Controlar el equilibrio de lquidos (ingestin, eliminacin, peso
diario)
Controlar si los valores de laboratorio son correctos (enzimas
cardiacas, niveles de electrolitos)
Disponer de terapia anti arrtmica.
Vigilar la respuesta del paciente ante medicamentos anti
arrtmicos.
Observar si hay disnea, fatiga, taquipnea y ortopnea.
Promover la disminucin del estrs
4120 Manejo de lquidos
Actividades:
Controlar resultados de laboratorio relevantes en la retencin
de lquidos (aumento de BUN, disminucin de hematocrito y
aumento de osmolaridad de la orina.)
Evaluar la ubicacin y extensin del edema.
- Administrar diurticos prescritos
Determinar la disponibilidad de productos sanguneos para
trasfusin, si fuera necesario.
Administrar los productos sanguneos (plaquetas y plasma)
4066 Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa.
Actividades:
Realizar una valoracin global de la circulacin perifrica (p.
ej., comprobar los pulsos perifricos, edemas, recambio
capilar, color ytemperatura.)
Evaluar los edemas y los pulsos perifricos.
Ensear al paciente la importancia de la terapia de
compresin.
Administrar medicacin antiplaquetaria o anticoagulante, segn
sea conveniente.
-
*Cdigo numricode identificacin
**Indicador tras la evaluacin
Cuadro 4. Plan de cuidados y evolucin del problema: Exceso de volumen de
lquidos
NANDA RESULTADO NOC INTERVENCIONES NIC
Exceso de
volumen de
lquidos

0601* Equilibrio hdrico
Escala: gravemente
comprometido, no
comprometido 1-5

060107 Entradas y
salidas equilibradas: 4**

060119 Hematocrito: 3**

060112 Edema perifrico:
3**
2080 Manejo de lquidos/electrolitos
Actividades:
Controlar resultados de laboratorio relevantes en la retencin
de lquidos (aumento de BUN, disminucin de hematocrito y
aumento de osmolaridad de la orina.)
Llevar un registro preciso de ingestas y eliminaciones.
Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de lquidos
4130 Monitorizacin de lquidos
Actividades:
Vigilar ingresos y egresos
Observar niveles de osmolaridad de orina y suero
Vigilar presin sanguina, frecuencia cardiaca, y estado de la
respiracin.
Observar color, cantidad y gravedad especfica de orina.
-
*Cdigo numrico de identificacin
**Indicador
En este trabajo se pudo identificar la importancia y trascendencia del pro-
ceso de enfermera y el impacto en la recuperacin de la persona que padece
insuficiencia cardaca congestiva. La paciente estuvo hospitalizada cinco das
y egreso a su casa, estable y con indicaciones para continuar con tratamiento
y cuidados.
Siguiendo las recomendaciones de Morilla y cols.
(7)
se ha armonizado el
sistema estandarizado de lenguaje enfermero para presentar bajo dos criterios
elementales: brevedad y claridad. (Taxonomas NANDA-NOC-NIC) tomando
como referencia la TEDA de Orem.
Esto permite explotar las virtudes de
la teora y de las taxonomas, resul-
tando de indudable utilidad en el cam-
po de la investigacin aplicada. Tam-
bin permite incorporar los beneficios
de estos resultados a investigaciones
futuras, es decir, el proceso propor-
ciona resultados que se pueden me-
dir. En el futuro sera importante eva-
luar qu efecto tienen intervenciones
de esta naturaleza en variables al res-
cate, morbilidad-mortalidad.
Estas reflexiones recaen en la im-
portancia de un constante estudio y
actualizacin de los conocimientos,
estos sin duda va a la par de la expe-
riencia clnica que nos conducir, ine-
vitablemente, a la mejora en la cali-
dad de nuestro cuidado, lo que se tra-
ducir en un beneficio para el pacien-
te. Porque el fin y la razn de nuestra
labor es el cuidado del paciente y
mientras mayor sea el grado de co-
nocimiento respecto a los distintos
agentes que afectan sus necesidades,
mayor ser nuestra capacidad para
reaccionar frente a aquellas situacio-
nes, y nos permitir elevar la calidad
de vida y el estado de salud del pa-
ciente.
Referencia bibliogrfica
1. Instituto Nacional de Salud Pblica INSP.
Encuesta Estatal de salud y nutricin
(ENSANUT) Jalisco 2006 [113 pantallas]
Disponi ble en URL: http:// http://
www. i nsp. mx/ ensanut / cent r oocci /
Jalisco.pdf consultado 2 de febrero 2009.
2. Leddy SJ, Mae Pepper. Bases
conceptuales de la enfermera prof e-
sional. Organizacin Panamericana de
la Salud. 1989. p 377.
3. Cavanagh SJ. Modelo Orem. Aplicacin
prctica. Ed. Masn, Salvat.1993. p. 167.
4. NANDA-I Diagnst icos Enf ermeros
Definiciones y clasificacin 2007-2008,
Ed. Elsevier.
5. Moorhead S, Johnson M, Maas M.
Clasificacin de resultados de enfermera
NOC 3 ed., Ed. Elsevier. 2005. p. 846.
6. McCloskey Dochterman GM. Bulechek.
Clasificacin de intervenciones de
enfermera NIC. 4 ed. Ed. Elsevier. p 1072.
7. Morilla-Herrera JC, Morales-Asencio JM,
Martn-Santos FJ, Fernndez-Gallego
MC. El juicio clnico enfermero: conju-
gacin de modelo, lenguaje y efectividad
de las intervenciones enfermeras. Metas
de Enfermera 2006;8(10):58-62
Lidia Garca Ortiz y Col.