Principais temas em ginecologia e obstetrícia

1
PRINCIPAIS TEMAS EM
GINECOLOGIA &
OBSTETRCA
Daniel Ricardo dos Santos Cruz
MEDICINA Tura !"#$
%PS
Principais Temas em Ginecologia & Obstetrcia
2
NDICE
1. Ciclo Menstrual..........................................................................................................!
". #orm$nios..................................................................................................................1
%. &nticoncep'(o............................................................................................................1"
!. Climat)rio...................................................................................................................1*
+. &menorr)ia................................................................................................................"!
Conceitos, fisiologia, amenorria primria, amenorria secundria e etiologia da amenorria:
hipogonadismo hipogonadotrfico, atraso constitucional da puberdade, hiperprolactinemia, Sndrome
de Sheehan, anovulao cr!nica, fal"ncia ovariana precoce e malforma#es uterovaginais
,. -angramento .terino &normal................................................................................"*
/. -angramento .terino Dis0uncional.........................................................................%%
1. 2es3es .terinas Estruturais.....................................................................................%,
$denomiose, %lipo endometrial, %lipo cervical, &eiomioma uterino,
*. In0ertili4a4e...............................................................................................................!"
'nfertilidade feminina, infertilidade masculina, 'ndutores da ovulao e reproduo assistida(
1. En4ometriose.............................................................................................................!,
11. -n4rome &no5ulat6ria Cr$nica #iperan4rog7nica..............................................+
1". 8lcera Genital............................................................................................................+%
$bordagem sindr!mica, sfilis, cancro mole, herpes genital, donovanose, linfogranuloma venreo(
1%. Corrimento 9aginal: Cer5icite e 9ul5o5aginite......................................................+1
$bordagem sindr!mica, vaginose bacteriana, candidase vulvovaginal, tricomonase, cervicites
1!. Corrimento uretral....................................................................................................,1
$bordagem sindr!mica, uretrite gonoccica, uretrite no)gonoccica
1+. Doen'a In0lamat6ria P)l5ica....................................................................................,%
1,. Mama: 4oen'as ;enignas..........................................................................................,+
*astalgia, $densamentos e cistos, descarga papilar, ndulos
1/. C<ncer 4e mama......................................................................................................../
11. C<ncer 4e en4om)trio................................................................................................/!
C+ncer de endomtrio, hiperplasia endometrial(
1,( Tumor neopl=sico 4e o5=rio....................................................................................../1
". C<ncer 4e colo 4e >tero..............................................................................................1"
C+ncer de colo de -tero, .%/
"1. #isterectomia..............................................................................................................11
"". Gra5i4e?......................................................................................................................1*
"%. Gra5i4e?: Mo4i0ica'3es no organismo materno......................................................*1
"!. Gra5i4e?: Diagn6stico................................................................................................*!
"+. Pr)@natal......................................................................................................................*/
",. In0ec'3es Perinatais....................................................................................................1%
"/. -angramentos 4a Primeira Meta4e..........................................................................1*
"1. &bortamento...............................................................................................................1*
"*. PrenAe? ect6pica.........................................................................................................11%
%. Doen'a tro0obl=stica gestacional...............................................................................11,
%1. -angramentos 4a -egun4a Meta4e...........................................................................1"
0escolamento prematuro de placenta, %lacenta prvia, 'nsero an!mala de placenta, 1otura de vasa
prvia, rotura do seio marginal, rotura uterina(
%". Incompatibili4a4e Materno Betal.............................................................................1"+
%%. &mniorreCe Prematura..............................................................................................1"/
Daniel Dicar4o Cru? E MED "1! E BP-
2
%!. Prematuri4a4e............................................................................................................1%
%+. -n4romes #ipertensi5as na gra5i4e?.......................................................................1%!
Sndromes hipertensivas, dopplerflu3ometria
%,. Diabetes Gestacional..............................................................................................F....1!
%/. Gemelari4a4e..............................................................................................................1!!
%1. Parto: Intro4u'(o.......................................................................................................1!/
%*. Estu4o 4o Parto: TraGeto............................................................................................1!*
!. Estu4o 4o Parto: Est=tica 0etal..................................................................................1+
!1. Estu4o 4o Parto: Motor..............................................................................................1+"
4isiologia, induo do parto, ndice de 5ishop, inibio do parto e discinesia uterina
!". Estu4o 4o Parto: Mecanismo.....................................................................................1+!
!%. &ssist7ncia ao Parto ...................................................................................................1+,
4isiologia, *anobras, %artograma
!!. Cesariana.....................................................................................................................1,
!+. B6rcipe Obst)trico......................................................................................................1,%
!,. 9=cuo eCtrator.............................................................................................................1,+
!/. Puerp)rio.....................................................................................................................1,,
6
CIC2O MEN-TD.&2
7 sistema hormonal feminino regido por uma hierar8uia: horm!nio de liberao das gonadotrofinas 9:n1.;
liberado pelo hipotlamo< horm!nio folculo estimulante 94S.; e horm!nio luteini=ante 9&.;, horm!nios
se3uais da hipfise anterior secretados em resposta ao :n1.< estrog"nio e progesterona, secretados pelo
ovrio em resposta ao 4S. e &.( >ste o ei3o hipotlamo)hipfise)ovrio 9..7;(
Ciclo menstrual normal:
)Durao do ciclo menstrual: de 21 a 2? dias, com mdia de 2@ dias(
-Durao do fluxo menstrual: varia de 2 a A dias( %or conveno, o primeiro dia da menstruao considerado
o primeiro dia do ciclo menstrual(
-Perda sangunea: 2B a CB ml ou 2B a @B ml 9esses tr"s dados numricos anteriores variam entre fontes;(
-Fases do ciclo ovariano: folicular, ovulatria 9essa fase apenas em alguns livros)fonte; e l-tea
-Fases do ciclo uterino: proliferativa, secretora e menstrual(
Ciclo o5ariano:
)Fase folicular: consiste no perodo em 8ue o folculo dominante selecionado e se desenvolve sob a ao do
4S. at se tornar um folculo maduro( $ durao dessa fase varia de 1B)16 dias< Dustamente essa variao
8ue determina a variao da durao do ciclo menstrual(
)Fase ltea: compreende o perodo da ovulao at o aparecimento da menstruao( $ durao dessa fase
normalmente fi3a, durando 16 dias(
-Fase ovulatria: 8uando se considera essa fase, ela se estende do recomeo da meiose ' aps o pico do &. at a
rotura folicular, com a ovulao propriamente dita(
EiCo ##O:
Hipotlamo: desempenha um papel central na iniciao do ciclo menstrual( E uma estrutura neural situada na
base do crebro, responsvel pela liberao de neuro)horm!nios, 8ue so fatores liberadores de horm!nios
hipofisrios( So eles:
Hormnio de liberao das gonadotrofinas !n"H#: estimula a secreo de 4S. e &.
Hormnio de liberao do $ormnio do crescimento !H"H#: estimula a secreo de :.
Fator de liberao da corticotrofina %"F#: regula a secreo do horm!nio adrenocorticotrfico 9$CF.;
Hormnio liberador da tireotrofina &"H#: regula a secreo do horm!nio estimulador da tireide 9FS.;
7 :n1. secretado de forma pulstil e contnua, necessria para uma funo
ade8uada do restante do ei3o( $ fase folicular se caracteri=a por pulsos
fre8Gentes de pe8uena amplitude de secreo do :n1.( H na fase l-tea h
um aumento progressivo do intervalo entre os pulsos, no entanto, a amplitude
maior 8ue na fase folicular( >ssa reduo na fre8G"ncia de pulso no final da
fase l-tea imprescindvel para a diminuio da secreo de &. e aumento da
secreo de 4S.( 7 :n1. tem meia)vida de 2 a 6 minutos(
>3istem situa#es bem documentadas 8ue levam a uma regulao incorreta do
ei3o ..7 e I amenorria secundria( So e3emplos: e3erccios fsicos, estresse, problemas emocionais, dietas
e demandas nutricionais(
Hipfise: locali=ada na sela t-rcica, uma depresso ssea pr3ima ao hipotlamo( Se divide em duas partes:
)'deno$i(fise $i(fise anterior#: derivada do ectoderma epidrmico, no sendo composta de tecido neural(
7s horm!nios produ=idos pelo hipotlamo alcanam a adenohipfise pela circulao porta)hipofisria, no
e3istindo comunicao neural direta entre essas duas estruturas( E ela responsvel pela secreo de 4S., &.,
FS., $CF., :. e prolactina(
))euro$i(fise $i(fise (osterior#: composta apenas por tecido neural, se constituindo como um
prolongamento do hipotlamo( Fem origem diferente da adenohipfise, sendo derivada do tecido
neuroectodrmico( Secreta dois horm!nios: a ocitocina e a vasopressina 9horm!nio antidiuritco J $0.;(
Ovrios: so as g!nadas femininas responsveis pela produo dos esterides se3uais e pelo desenvolvimento
?
dos folculos imaturos at sua fase final de amadurecimento( 7 estradiol e a progesterona so os principais
horm!nios esterides secretados pelos ovrios(
0urante a vida fetal, por volta da 2BK semana de gestao, e3istem apro3imadamente A milh#es de folculos
primordiais( Cada um deles contm um ocito paralisado na prfase da primeira diviso meitica 9diplteno;,
at 8ue o processo de evoluo se inicie( >ste pool de folculos imaturos vai se redu=indo gradativamente at
8ue ao nascimento cada ovrio possui cerca de 1 milho de folculos primordiais( %or ocasio da menarca cada
ovrio possui cerca de 2BB(BBB a 6BB(BBB folculos em ambos ovrios( 0urante a menacme, em cada ciclo
menstrual cerca de 1(BBB folculos sofrem o processo de atresia( 0essa forma, durante a vida reprodutiva da
mulher, apenas 6BB a ?BB ocitos sero ovulados(
CIC2O O9&DI&NO
Base Bolicular
E a primeira fase do ciclo ovariano( Lesta fase, ocorre uma se8u"ncia ordenada de eventos 8ue culminam no
recrutamento de uma coorte de folculos para a seleo do folculo dominante( $pro3imadamente C)12 ou
mais folculos so recrutados a cada ciclo(
7 folculo destinado I ovulao passa por vrios estgios( 7 resultado final , comumente, um -nico folculo
maduro vivel( >ste processo dura cerca de 1B a 16 dias(
-Folculo (rimordial: Cada ocito circundado por uma camada de clulas da granulosa denominado folculo
primordial( E este o primeiro estgio do
desenvolvimento folicular( 7 ocito est
paralisado no estgio diplteno da prfase
' meitica( $ fase inicial do crescimento
folicular independente das
gonadotrofinas, ou seDa, no depende de
regulao hormonal( 7 mecanismo
regulador parece estar no prprio ovrio(
-Folculo (rim*rio: o folculo primordial
torna)se um folculo primrio com a
multiplicao das clulas da granulosa( .
rpida proliferao das clulas da
granulosa em mais de duas camadas e
surgimento de outra camada de clulas, por
fora das clulas da granulosa, chamada de
teca<
)Folculo secund*rio ou (r+-antral: surge
8uando os folculos primrios ao invs de
sofrerem atresia 9pois possuem padro de
crescimento limitado; ad8uirem a
capacidade de responder a elevao dos
nveis de 4S., incentivando o seu
crescimento( $ partir dessa fase o
crescimento do folculo passa a depender
das gonadotrofinas hipofisrias( 7 ocito
aumenta de tamanho e recoberto por uma
membrana, a =ona pel-cida, 8ue o separa
das clulas da granulosa circundantes(
$s clulas da teca e3terna formam a
cpsula do folculo, altamente
vasculari=ada( &eoria das duas c+lulas,
C
duas gonadotrofinas:#$s clulas da teca interna, 8ue possuem receptores para &., em resposta I ao deste
desenvolvem a capacidade de produ=ir androg"nios 9androstenediona e testosterona; a partir do colesterol( H
nas clulas da granulosa, 8ue possuem receptores para 4S., sob a a ao do 4S., h estmulo I atividade da
en=ima aromatase p6?B, transformando os androg"nios produ=idos pelas clulas da teca em estrog"nios
9estrona e estradiol;(
-Folculo antral: h acelerao do crescimento com maior produo de l8uidos, por efeito sinrgico do
estrog"nio e do 4S., 8ue resulta em folculos vesiculares 9ou antrais;( $s clulas da granulosa 8ue circundam
o ocito passam a ser chamadas de corona radiata e o pedculo de clulas 8ue mantm o ocito proDetado no
interior do folculo denomina)se cumulus oophoro ( $ partir da, por mecanismo ainda desconhecido, mas
provavelmente relacionado ao maior n-mero de receptores de 4S., um folculo 9folculo dominante;, por
volta do ?M dia do ciclo, comea a crescer mais 8ue os outros< devido ao aumento do estrog"nio produ=ido
pelo folculo dominante com conse8Gente feedbacN negativo do 4S. em nvel hipotal+mico)hipofisrio,
remove)se o suporte de gonadotrofinas e esses outros folculos sofrem atresia(
$pesar da diminuio dos nveis de 4S., o folculo dominante permanece dependente do 4S. para completar seu
desenvolvimento at o estgio pr)ovulatrio( 'sso possvel por8ue ele possui vantagens 8uando comparado aos
outros folculos em processo de atresia: maior n-mero de receptores de 4S., maior atividade da aromatase e
vasculari=ao na teca aumentada, havendo flu3o preferencial das gonadotrofinas circulantes para este folculo(
%or outro lado, no estgio final do desenvolvimento do folculo antral, o 4S. Dunto ao estradiol indu= o
aparecimento de receptores de &. nas clulas da granulosa, o 8ue permite 8ue o folculo dominante responda
melhor ao pico de &. do meio do ciclo, responsvel pela ovulao(
)Folculo (r+-ovulatrio folculo maduro - folculo terci*rio - folculo de !raaf#: %or motivo no conhecido,
no 12M dia do ciclo h uma secreo aumentada em @)1B ve=es do &.< este, promove a luteini=ao das
clulas da granulosa, transformando)as em secretoras de progesterona( Om pe8ueno aumento da progesterona
detectado 12)26 horas antes da ovulao( >ssa
elevao dos nveis de progesterona agem diretamente
na hipfise, contribuindo para a elevao do 4S. e
&., observada no meio do ciclo, 8ue aumenta os nveis
de estrog"nio e acelera o crescimento do folculo( $s
clulas da teca dos folculos atrsicos, em resposta ao
&., aumentam a produo de androg"nios, fato 8ue
pode estimular a libido na mulher e aumentar a
fre8G"ncia de rela#es se3uais no perodo pr)
ovulatrio(
Com a onda de &. o ocito prossegue com a meiose e
torna)se apto I fertili=ao(
P medida 8ue o folculo se desenvolve, o ovcito
primrio completa a primeira diviso da meiose, de 8ue
resultam o ovcito secundrio 9maior, contendo todo o
citoplasma do ovcito primrio; e o primeiro corpo
polar, 8ue se fragmenta e acaba por desaparecer( 7
ovcito secundrio inicia, depois, a segunda diviso
meitica, 8ue interrompida, por ao de um fator
inibidor da meiose 9provavelmente a inibina;, em
metfase '', completando)se apenas se ocorrer
fertili=ao(
Base o5ulat6ria:
Cerca de 22)2C horas aps o incio da secreo de &.
e cerca de 1B a 12 horas aps o seu pico, ou seDa, por
volta do 16M dia, o &. estimula a secreo de en=imas
proteolticas pela teca e3terna e a secreo de
prostaglandinas 9vasodilatador; 8ue provoca a
A
transudao de plasma para o interior do folculo 8ue, em conDunto, causam a ruptura do folculo e liberao
do vulo< sendo assim, infere)se 8ue sem o pico de &. no h ovulao( $ rotura folicular se acompanha da
eliminao do vulo e do l8uido folicular para a cavidade peritoneal( %ode haver uma irritao local e,
conse8Gentemente, a dor abdominal 9dor do meio; referida por algumas melhores( Fo logo isso ocorra, o
vulo apreendido pelas fmbrias tubrias e fica I merc" do movimento da tuba e do epitlio ciliar(
Quando se consideram apenas duas fases do ciclo ovariano
9folicular e l-tea;, os eventos descritos na fase ovulatria esto
contidos dentro da fase l-tea(
Se houver fecundao, o ovcito completa a segunda diviso
meitica, em 8ue o citoplasma , novamente, dividido de modo
desigual: a maior parte permanece no =igoto 9ovo fertili=ado; e
o restante vai para o segundo corpo polar 8ue acaba por
degenerar( Se no houver fecundao, o vulo degenera)se em
12 a 26 horas(
Base l>tea
$ps a e3pulso do vulo, as clulas da teca e3terna e as
clulas da granulosa, mediadas pelo &., transformam)se em
corpo l-teo ou corpo amarelo, secretor de alta 8uantidade de
progesterona e, em menor 8uantidade, de estrog"nio( 7 pico
da secreo de progesterona ocorre no @M dia aps a
ovulao, coincidindo com os maiores nveis de estrog"nio e
com a maior vasculari=ao do endomtrio( $ sntese de
receptores endometriais de progesterona dependente do
estrog"nio, sendo este ento necessrio na fase l-tea para 8ue ocorram as altera#es endometriais indu=idas
pela progesterona aps a ovulao(
7s pulsos de secreo do &. so maiores no incio da fase l-tea e diminuem gradativamente( >m mdia, em
12 dias, o corpo l-teo involui pela falta de &. e se transforma em corpo albicans( >ntretanto, se ocorre a
fecundao, a gonadotropina cori!nica o manter secretor de progesterona por 2)6 meses, 8uando essa funo
admitida pela placenta(
$o final da fase l-tea, a regresso do corpo l-teo leva a uma 8ueda dos nveis circulantes de estradiol,
progesterona e inibina $( 7 decrscimo da inibina $ remove a influ"ncia supressora sobre a secreo de 4S.
pela hipfise e este volta a elevar)se dias antes da supresso( 7 decrscimo do estradiol permite um aumento
dos pulsos de :n1. pelo hipotlamo, o 8ue corresponde a mais um estmulo I secreo do 4S.( %or fim, o
decrscimo principalmente da progesterona culmina com a menstruao(
CIC2O .TEDINO
7 ciclo ovariano acompanhado por altera#es endometriais 8ue tem o obDetivo de preparar o endomtrio
para a implantao( >ssas altera#es espelham a ao do estrog"nio e da progesterona(
$ camada cclica do endomtrio denominada camada funcional, 8ue se subdivide em camada esponDosa
9mais profunda; e camada compacta ( H a camada basal, 8ue corresponde a um tero inferior do endomtrio,
sofre poucas altera#es durante o ciclo, sendo responsvel pela regenerao do endomtrio aps a
menstruao(
En4om)trio proli0erati5o
7corre logo aps a menstruao( Caracteri=a)se por crescimento mittico progressivo da camada funcional,
em resposta a nveis circulantes de estrog"nio( 7 endomtrio, inicialmente fino 91mm; atinge cerca de 1Bmm
na fase pr)ovulatria( $ modificao predominante nessa fase a transformao das gl+ndulas endometriais
inicialmente retas e curtas em estruturas mais longas e tortuosas(
En4om)trio -ecretor
$pro3imadamente 6@ a A2 horas aps a ovulao a secreo de progesterona modifica histologicamente o
endomtrio para a fase secretora( >sta caracteri=a)se pela atuao da progesterona em contraposio I ao
@
estrog"nica, pois a progesterona causa uma diminuio dos receptores estrog"nicos endometriais, redu=indo o
n-mero de mitoses( $s gl+ndulas secretoras atingem seu m3imo de secreo A dias aps a ovulao, tornando
o endomtrio propcio I implantao do blastocisto(
En4om)trio Menstrual
La aus"ncia de implantao, a secreo glandular cessa pela 8ueda nos nveis de progesterona e ocorre ruptura
irregular do miomtrio( $ falta de esterides se3uais acarreta espasmos vasculares da artria espiral 8ue levam
a is8uemia endometrial e perda do tecido( $ produo de prostaglandinas 8ue ocorre durante todo o ciclo se
intensifica< a %:42alfa um potente vasoconstrictor 8ue intensifica os espasmos arteriolares, causa is8uemia
adicional do endomtrio e leva I ocorr"ncia de contra#es miometriais( 7 flu3o menstrual cessa como
resultado da vasoconstrico prolongada, do colapso tecidual, da estase vascular e da reparao indu=ida pela
ao estrog"nica decorrente do incio de novo ciclo(
&2TED&HIE- MEN-TD.&I-
Muco: o muco vaginal, produ=ido
pelas clulas glandulares da
endocrvice, sob o efeito do
estrog"nio, torna)se mais fluido,
comparvel I clara de ovo, e ad8uire a
capacidade da fil+ncia, tornando)se
elstico( H sob ao da progesterona,
o muco torna)se espesso, turvo e
perde a elasticidade, de aspecto
viscoso(
Mamas: na fase proliferativa, os
nveis crescentes de estrog"nio
causam um rpido desenvolvimento
do tecido epitelial( La fase secretora,
os nveis crescentes de progesterona
promovem a dilatao dos ductos
mamrios( Lo perodo pr)menstrual,
o aumento simult+neo de estrog"nio e
progesterona resulta em aumento da
,
circulao local, edema interlobular e proliferao ducto)acinar, o 8ue caracteri=a)se por aumento do volume
mamrio( 0urante e aps a menstruao, a 8ueda dos nveis hormonais acarretam diminuio do volume
mamrio(
Temperatura corporal: a progesterona produ=ida pelo corpo l-teo e3erce ao termog"nica a nvel do
hipotlamo, provocando aumento da temperatura corporal de B,2 a B,@MC, o 8ue resulta em um grfico de
temperatura bifsico( >ssa elevao inicia)se um dia aps a ovulao e mantm)se por 11 a 1C dias: se menos
8ue 11 dias reflete insufici"ncia do corpo l-teo< se mais 8ue 1C dias reflete gravide=( *ulheres 8ue apresentam
um grfico bifsico apresentam certamente ovulao( H a8uelas 8ue possuem grfico de temperatura
monofsico re8uerem a confirmao do estado ovulatrio por outro mtodo(
Bonte 4e PesJuisa:
*edCurso 2B1B J :inecologia volume 1
$tlas de $natomia .umana J %rometheus
4isiologia do Sistema 1eprodutor feminino ) Oniversidade do *inho(
1B
#ODMKNIO-
$ pituitria 9hipfise; anterior das meninas, como a dos meninos, no secreta praticamente nenhum horm!nio
gonadotrpico at I idade de 1B a 16 anos( >ntretanto, por essa poca, comea a secretar dois horm!nios
gonadotrpicos( Lo inicio, secreta principalmente o horm!nio foliculo)estimulante 94S.;, 8ue inicia a vida
se3ual na menina em crescimento< mais tarde, secreta o horm!nio luteini=ante 9&.;, 8ue au3ilia no controle
do ciclo menstrual(
7 Colesterol para formar 8ual8uer horm!nio na supra)
renal deve ser antes convertido em pregnenolona( Como
podemos constatar, a progesterona o primeiro esteride
se3ual de import+ncia a ser formado( *ais adiante v"m
os androg"nios 9dehidroepiandrosterona R0.>$S,
androstenediona e testosterona;, e s no final surgem os
estrog"nios 9estrona e estradiol;( >stes se formam
diretamente a partir dos androg"nios 9sinteti=ados no
crte3 adrenal e nas clulas da teca interna;, atravs de
um processo bio8umico de aromati=ao( $
aromati=ao se d tanto no folculo ovariano como no tecido adiposo(
E-TDOGLNIO-
7s estrog"nios so formados a partir de andrgenos nas clulas foliculares, mediado pela en=ima aromatase
p6?B( Fambm so formados pela aromati=ao da androstenediona na circulao 9feita pela aromatase p6?B;(
7 estradiol o principal estrog"nio e biologicamente o mais ativo( 7 estradiol de origem ovariana constitui
,BT do estradiol circulante(
7s estrog"nios so muito potentes, pois uma ve= 8ue boa parte da androstenediona e da testosterona no chega
a ser convertida respectivamente em estrona e estradiol, esta altssima pot"ncia dos estrog"nios torna)se uma
necessidade biolgica da mulher( 'sto por8ue a nature=a feminina tem 8ue se proteger contra os riscos de uma
deficiente converso de androg"nios em estrog"nios( Leste sentido, outro mecanismo de defesa 8ue a mulher
possui reside na capacidade 8ue o seu tecido adiposo apresenta de efetuar a converso perifrica da
androstenediona em estrona(
Dela'(o com B-# e 2#: os estrog"nios fa=em, I nvel central, feedbacN 9); com o 4S.< 8uando em nveis
constantes e3ercem feedbacN 9); com o &., en8uanto 8ue um aumento abrupto de estrgenos e3erce um
feedbacN 9U; do &. 9fato 8ue ocorre pouco antes da ovulao;(
Bun'3es 4o Estrog7nio:
-Proliferao celular: indu= as clulas de muitos locais do organismo a proliferar( %or e3emplo, na
musculatura lisa do -tero, causa aumento da vagina e o desenvolvimento dos lbios 8ue a circundam, fa= o
p-bis se cobrir de p"los, os 8uadris se alargarem e o estreito plvico assumir a forma ovide, em ve= de
afunilada como no homem< provoca o desenvolvimento das mamas e a proliferao dos seus elementos
glandulares, e, finalmente, leva o tecido adiposo a concentrar)se, na mulher, em reas como os 8uadris e
co3as, dando)lhes o arredondamento tpico do se3o(
-.ssos: tambm estimula o crescimento de todos os ossos logo aps a puberdade, mas promove rpida
calcificao ssea, fa=endo com 8ue as epfises se fechem dentro de poucos anos, de forma 8ue o crescimento,
ento, pra( %or isso a mulher cresce mais rpido, porm menos do 8ue o homem( La menopausa, a
diminuio da ao do estrog"nio desregula os osteoblastos, nesta situao os osteoclastos se sobressaem,
havendo uma remoo grande de clcio dos ossos, levando a osteoporose(
-/amas: causam 91; desenvolvimento dos tecidos do estroma das mamas, 92; crescimento do e3tenso sistema
canalicular e 92; deposio de gorduras nas mamas( Lo entanto, so a progesterona e a prolactina 8ue
ocasionam o crescimento determinativo e a funo dessas estruturas 9produo de leite;(
-Pele: fa=em com 8ue a pele ad8uira te3tura macia( $lm disso, fa=em com 8ue a pele se torne mais
11
vasculari=ada do 8ue o normal, este efeito est 8uase sempre associado ao aumento da temperatura da pele, e
resulta em maior sangramento por cortes superficiais do 8ue o observado nos homens(
)Sabe)se h muito tempo 8ue os estrog"nios inibem a funo de fagocitose dos macrfagos, atravs da
inibio da interleucina)C dos macrfagos, e este o mecanismo pelo 8ual estes impedem a osteoporose, a
formao da placa de ateroma e a doena de $l=heimer(
PDOGE-TEDON&
Dela'(o com o B-# e 2#: 8uando em altas 8uantidades e de forma contnua, e3erce feedbacN 9); para o 4S.
e &.( >ntretanto, a liberao aguda de progesterona aumenta as concentra#es plasmticas de &. nas 26)6@
horas seguintes(
Bun'3es 4a Progesterona: a progesterona tem pouco a ver com o desenvolvimento dos caracteres se3uais
femininos< est principalmente relacionada com a preparao do -tero para a aceitao do embrio e I
preparao das mamas para a secreo lctea( >m geral, a progesterona aumenta o grau da atividade secretria
das gl+ndulas mamrias e, tambm, das clulas 8ue revestem a parede uterina, acentuando o espessamento do
endomtrio e fa=endo com 8ue ele seDa intensamente invadido por vasos sangGneos( 0etermina, ainda, o
surgimento de numerosas gl+ndulas produtoras de glicog"nio( 4inalmente, a progesterona inibe as contra#es
do -tero e impede a e3pulso do embrio 8ue est se implantando ou do feto em desenvolvimento(
PDO2&CTIN&
.orm!nio secretado pelo lactotrofo da hipfise anterior( Sua produo pulstil, regulada pelo controle
inibidor da dopamina secretada no hipotlamo(
%ortanto, 8ual8uer situao 8ue diminua os
nveis de dopamina ou em dist-rbios 8ue
interrompam a circulao porta)hipofisria,
resultaro em aumento dos nveis de prolactina(
E um horm!nio primariamente relacionado I
lactao( Clinicamente, nveis aumentados de
prolactina associam)se I anovulao, amenorria e
galactorria(
>mbora o controle inibitrio t!nico da prolactina
prevalea, muitos estmulos podem causar a sua
liberao, a saber: manipulao das mamas, drogas,
estresse, e3erccios fsicos e alguns alimentos(
Lenhum fator de liberao fisiologicamente
significativo foi ainda detectado em humanos(
OCITOCIN&
%eptdio produ=ido principalmente pelo
hipotlamo( Sua secreo deflagrada pela suco,
atravs de um sinal emitido pela estimulao
mamria atravs de nervos torcicos at a medula
espinhal e da para o hipotlamo(
Sua principal funo a estimulao de dois tipos
especficos de contrao muscular: contrao
muscular uterina durante o parto e contrao dos
ductos lactferos mamrios 8ue ocorrem durante o
refle3o de eDeo do leite(
12
&NTICONCEPHMO
$ contracepo , provavelmente, a principal preocupao da mulher na idade reprodutiva( Lo 5rasil, o
*inistrio da Sa-de disponibili=a diversos mtodos na ateno p-blica de sa-de com este intuito( Cabe ao
profissional de sa-de respeitar as particularidades de cada casal e assegurar 8ue todas as mulheres tenham
acesso Is informa#es 8ue permitam escolher o mtodo mais ade8uado para a sua realidade(
n4ice 4e Pearl: afere a
eficcia dos mtodos
contraceptivos, sendo obtido
pelo n-mero de gesta#es em
1BB mulheres fa=endo uso do
mtodo em um ano( >m outras
palavras, este ndice avalia o
n-mero de falhas do mtodo(
&ogo, 8uanto menor o ndice de
%earl, melhor a eficcia do
mtodo(
Classi0ica'(o 4os m)to4os:
)/+todos de com(ortamento: tabela, 5illings, temperatura basal, sintotrmico, coito interrompido<
)/+todos de barreira: *ec+nicos V preservativo 9masculino e feminino;, diafragma e esponDa< 8umico V
espermicidas<
)Dis(ositivos intrauterinos: no medicados e medicados<
)%ontrace(o $ormonal: 7ral V combinado 9monofsico, bifsico e trifsico;, miniplula e plula do dia
seguinte< 'nDetvel V mensal e trimestral<
)%ontrace(o cirrgica: ligadura tubria e vasectomia(
Crit)rios 4e escolAa: na escolha do mtodo, essencial entender a realidade da paciente, as limita#es de
cada mtodo e suas contraindica#es e a presena de comorbidades( $ 7*S lanou o artigo WCritrios
*dicos de >legibilidade para Oso de *todos $nticoncepcionaisX no ano de 2BB,, onde cita as situa#es
onde cada mtodo deve ser evitado( 7s mtodos so classificados em 6 categorias, segundo a 7*S:
)%ategoria 0: o mtodo pode ser usado em 8ual8uer circunst+ncia<
)%ategoria 1: o uso geralmente permitido<
)%ategoria 2: o mtodo no recomendado, e3ceto se outros mtodos no estiverem disponveis ou no seDam
aceitveis<
)%ategoria 3: o mtodo no deve ser utili=ado(
Cada mtodo contraceptivo recebe uma categoria dessas citadas frente I diversas comorbidades da paciente(
>m alguns casos, acompanha)se da categoria adotada uma das seguintes letras, 8ue tradu=em: ') se refere a
iniciar o mtodo em paciente portadora da determinada comorbidade e C) se refere a continuar o mtodo em
paciente 8ue desenvolveu a comorbidade aps o incio do uso do mtodo( %ara uso prtico, a 7*S lanou
uma roda com os principais critrios de elegibilidade dos mtodos anticoncepcionais(
MNTODO- COMPODT&MENT&I-
1esumem)se na observao dos sinais e sintomas 8ue caracteri=am as diversas fases do ciclo, com abstin"ncia
se3ual peridica( 0evem ser abolidos na perimenopausa e pr3imo I menarca, devido a maior preval"ncia de
ciclos irregulares( 7 casal deve abster)se de se3o no perodo frtil, ou seDa, por 2 dias antes da data presumida
da ovulao at 2 dias aps, uma ve= 8ue o espermato=ide permanece vivel no trato genital feminino por at
A2 horas( $ ta3a de falha pode chegar a 2BT no primeiro ano(
12
Fodos os mtodos tem bai3a eficcia, alteram o comportamento do casal, dependem da motivao e
aprendi=ado e no protegem contra 0SFY$'0S( >ntretanto, devem ser ensinados 8uando situa#es, I e3emplo
da crena religiosa, impedem a utili=ao de outros mtodos(
Ogino@Onaus PtabelinAaQ: a mulher deve ser orientada a registrar a durao do seu ciclo menstrual por C
meses e, a partir da, calcula)se a diferena entre o maior e o menor ciclo< se superior a 1B dias, este mtodo
no deve ser utili=ado(
Perodo de abstin4ncia: o perodo frtil calculado pela subtrao de 1@ do ciclo mais curto e de 11 do ciclo
mais longo( 7 intervalo obtido a8uele do ciclo menstrual em 8ue deve ser feita abstin"ncia se3ual(
Temperatura corporal basal: $ps a ovulao, o aumento dos nveis de progesterona estimula, no
hipotlamo, o aumento da temperatura corporal em B,2 a B,@MC, 8ue permanece por 11 a 1C dias( Se
permanecer por menos 8ue 11 dias sugere defici"ncia do corpo l-teo< se por mais 8ue 1C dias indica gravide=(
Se no h aumento da temperatura 9grfico monofsico; provavelmente no h ovulao( $ ovulao
geralmente precede em um dia o aumento da temperatura( $ mulher deve aferir e registrar a temperatura
diariamente, ao amanhecer, aps perodo de sono de, ao menos, ? horas e antes de reali=ar 8ual8uer atividade(
5imita6es: vrios fatores podem interferir na temperatura corporal 9e3( infec#es, ins!nia; e o mtodo no
permite prev" a ovulao(
Perodo de abstin4ncia: a mulher deve se manter abstinente desde o incio do ciclo at a manh do 8uarto dia
aps o incio do aumento de temperatura, uma ve= 8ue o vulo se mantm vivel por 6@ horas(
Muco cer5ical P;illingsQ: no incio da primeira fase do ciclo o muco no perceptvel( Quando a mulher
percebe)o ele espesso e pegaDoso, tornando)se elstico e filante 9comparvel I clara de ovo; pr3imo I
ovulao e volta a ser espesso e perde a elasticidade aps a ovulao( $ltos ndices de falha 9'% Z 2,;(
Perodo de abstin4ncia: da percepo do muco at o 6M dia aps a percepo m3ima de umidade(
M)to4o sintot)rmico: resume a combinao entre as observa#es da temperatura basal e do muco cervical,
alm de outros par+metros 9dor plvica, en3a8ueca;, visando aumentar a eficcia(
Coito interrompi4o: consiste na eDaculao e3travaginal( 1e8uer grande controle por parte do homem, o 8ue
nem sempre obtido( $lm disso, a eDaculao precedida da liberao de secre#es, 8ue podem conter
espermato=ides, levando a '%[2?T( 0eve ser desestimulado, e3ceto 8uando no se disp#e de outros mtodos(
MNTODO- DE ;&DDEID&
%ossuem como mecanismo de ao a interposio de uma barreira mec+nica ou 8umica 8ue impea a
ascenso de espermato=ides da vagina para o -tero( $ utili=ao correta, ou de mtodos associados,
aumentam a eficcia(
Preser5ati5o masculino: envoltrio de lte3 8ue deve ser colocado no p"nis ereto antes do incio do ato
se3ual( 7 usurio deve ser orientado a retirar o p"nis da vagina assim 8ue ocorra a eDaculao, evitando 8ue o
conte-do saia do reservatrio com a diminuio da ereo( Fem validade, no geral, de ? anos( $ -nica restrio
a alergia ao lte3( Fem '% variando de 2 a 1?T, a depender do uso correto(
7antagens: protege contra 0SFs 9inclusive .'/ e .ep5;, no depende de acompanhamento mdico e de
fcil acesso( Lo d proteo total contra o .%/ devido a contaminao pelo contato da pele no coberta(
Desvantagens: re8uer motivao, manipulao durante o ato se3ual e pode romper)se(
Preser5ati5o 0eminino: consiste em um tubo de 1Acm de comprimento e @cm de di+metro, com uma
e3tremidade fechada e outra aberta e com dois anis mais rgidos em cada e3tremidade( %ode ser inserido at @
horas antes do ato se3ual e no necessrio 8ue seDa retirado imediatamente aps a relao( %ode ser
associado a lubrificantes espermicidas, o 8ue aumenta a eficcia do mtodo( '% varia de ? a 21T(
7antagens: protege contra 0SFs, insero e retirada fora do intercurso se3ual e maior resist"ncia(
Desvantagens: proteo parcial contra .erpes e .%/, custo mais elevado e o anel pode provocar desconforto(
Dia0ragma: dispositivo circular fle3vel coberto por uma membrana de silicone ou lte3( Fem o inconveniente
de depender de consulta mdica para avaliar o tamanho ade8uado do diafragma para a paciente e oferecer as
informa#es 8uanto a introduo e retirada( $ associao com espermicida aumenta a eficcia( %ode ser
inserido at duas horas antes do intercurso se3ual e sua remoo s poder ser feita C)@ horas aps a relao,
para garantir maior tempo de e3posio do espermato=ide ao espermicida( '% varia de C a 1CT(
16
%ontraindica6es: passado de sndrome do cho8ue t3ico 9categoria 2;, doena valvular cardaca cr!nica
complicada, prolapso uterino e altera#es anat!micas vaginais 9e3( septo;(
Desvantagens: protege contra 0SFs, embora no proteDa contra .'/(
EsponGa cer5ical: constitui)se de poliuretano acompanhada de espermicida( E descartvel e de fcil
colocao( Fem como principal limitao o custo elevado( %ode ser utili=ada por 26 horas, devendo ser
descartada em seguida( Contraindica#es semelhantes ao diafragma( '% entre , e 22T(
Espermici4a: subst+ncia 8umica 8ue recobre a vagina e o colo do -tero( 'mobili=a ou destri os
espermato=ides, por leso de sua membrana celular( 0eve ser aplicado antes da relao e dura at duas horas(
7 produto mais utili=ado tem como base o nono3inol), a 2T( Lo devem ser usados isoladamente( %odem
provocar microfissuras na mucosa vaginal, com aumento do risco de transmisso de .'/( '% entre 1@ e 2,T(
DI-PO-ITI9O INTD&.TEDINO PDI.Q
Consistem em artefatos 8ue podem ser medicados com cobre ou progesterona( 7 principal mecanismo de
ao, segundo a 7*S, a interfer"ncia nas diversas etapas 8ue precedem a fertili=ao, pois estimulam uma
reao inflamatria no -tero pela presena de corpo estranho(
$ ao contraceptiva do 0'O imediata, no necessitando da associao com outros mtodos nas primeiras
rela#es se3uais( $ fertilidade rapidamente restaurada aps sua retirada(
Orienta'3es gerais 4e uso:
)$ melhor poca para insero no perodo menstrual, momento em 8ue o colo uterino est mais entreaberto<
)Sua colocao deve ser precedida de e3ames para e3cluir inflamao, gravide= ou malformao uterina<
)0eve ser posicionado acima do 7C', sendo sua posio confirmada por OS: transvaginal nos dois primeiros meses,
aps esse perodo a cada ,B dias at completar um ano e depois o controle anual<
)$ antibioticoterapia profiltica no est indicada de rotina, salvo em casos de endocardite bacteriana<
)'dade \2B anos fator de risco para 0SF e o uso do 0'O nessa fai3a etria poderia permitir 8ue o uso do mtodo de
barreira fosse ignorado devido ao comportamento se3ual irresponsvel tpico da idade<
)$ps um abortamento, pode ser inserido imediatamente, se no houver sinais de infeco(
Contrain4ica'3es: gravide=, infeco puerperal, aps aborto sptico, sangramento vaginal ine3plicado,
c+ncer de colo uterino aguardando tratamento, c+ncer de endomtrio, c+ncer de ovrio, doena inflamatria
plvica 90'%;Y0SF atual ou nos -ltimos 2 meses, doena trofoblstica gestacional, mioma com distoro da
cavidade uterina e entre 6@ horas a 6 semanas aps o parto 9pois nesse perodo h maior risco de e3pulso;(
Lo caso do *irena, adicionam)se: c+ncer de mama, en3a8ueca com aura, cirrose compensada, hepatite aguda
e tumores hepticos(
Intercorr7ncias: perfurao 9evento raro;, e3pulso 9mais fre8Gente no primeiro m"s e nulparas;,
dismenorria e sangramento anormal 9e3ceto *irena; e apesar de diminuir a chance de gravide=, caso esta
ocorra, o risco de ser ectpica maior 91Y2B;(
)!ravide8: caso a paciente engravide, deve ser orientada 8uanto aos riscos de infeco, sendo proposta a retirada at,
preferencialmente, 12 semanas de gestao( Se os fios do endoceptivo no estiverem visveis, a gravide= deve ser
acompanhada cuidadosamente( $ gravide= com 0'O leva a abortamento espont+neo em ?BT(
)D9P: geralmente no h necessidade de retirar o 0'O( 0eve ser tratada usando os medicamentos apropriados( $
tend"ncia atual a retirada do dispositivo caso no haDa melhora em 6@ horas(
DI. 4e Cobre: 4eito de plstico, com sua haste vertical enrolada com filamento de cobre( Lo primeiro ano de
uso as ta3as de falha variam de B,C a 1,6T( Lo h necessidade de intervalos entre a retirada de um 0'O de
longa data e insero de um novo( 7 mais utili=ado o Fcu 2@B$, com durao de 1B anos( 7 mecanismo de
ao consiste na alterao do muco cervical, tem ao espermicida e irritativa, alm de provocar reao
inflamatria e3uberante(
:enefcios: mtodo de longa durao 91B anos;, muito efica=, no interfere nas rela#es se3uais, 8uando
retirado a mulher pode engravidar imediatamente, no interferem na 8uantidade ou 8ualidade do leite materno,
pode ser inserido imediatamente aps o parto ou aborto indu=ido, no interage com outra medicao<
DI. 4e le5onorgestrel PMirenaRQ: dispositivo em forma de F contendo um reservatrio 8ue libera 2Bmcg de
levonorgestrel diariamente, 8ue vai redu=indo anualmente( $ ta3a de falha de B,1T( $ durao do efeito
contraceptivo perdura por ? a A anos(
1?
/ecanismo de ao: promove o espessamento do muco cervical, provoca anovulao em 2?T das mulheres e
devido a liberao de levonorgestrel causa supresso dos receptores de estradiol e atrofia endometrial(
;feitos colaterais: sangramento irregular ou spotting nos primeiros 2)? meses, cefalia, nuseas e depresso(
:enefcios: redu= a 8uantidade e a durao do ciclo menstrual e a intensidade da dismenorria, redu= o risco
de doena inflamatria plvica e gravide= ectpica, no altera a presso arterial, o metabolismo de lipdios ou
carboidratos e as en=imas hepticas e promove o controle da menorragia(
CONTD&CEPHMO DE EMEDGLNCI&
0eve)se ter em mente 8ue a contracepo de emerg"ncia no protege contra a 0SF e no pode passar a ser um
mtodo usual( Lo h contraindicao para o mtodo, por ser este ocasional( $ -nica contraindicao absoluta
para a anticoncepo de emerg"ncia, pela 7*S, a gravide= confirmada( 7 '% , em mdia, 2T( Quanto mais
pr3imo do ato se3ual for utili=ado, maior a efetividade, decrescendo com o tempo( Lovas evid"ncias
sugerem 8ue e3iste efetividade com o uso at o ?M dia da relao se3ual desprotegida, podendo, ento, serem
utili=ados(
In4ica'3es: estupro, ruptura de preservativo, deslocamento de 0'O e coito episdico no protegido(
Mecanismo 4e a'(o: varia conforme o momento do ciclo menstrual e com o mtodo utili=ado( Se utili=ado na
primeira fase do ciclo menstrual, antes do pico do &., ir alterar o desenvolvimento dos folculos, impedindo
a ovulao ou retardando)a por vrios dias( La segunda fase do ciclo, aps a ovulao, o mtodo atua
alterando o transporte de espermato=ides e do vulo nas trompas: o mais importante a modificao do
muco cervical, tornando)o espesso e hostil, impedindo ou dificultando a movimentao dos espermato=ides<
alm disso, interfere na capacitao dos espermato=ides, processo fundamental na fecundao
)7 mecanismo de ao deste tipo, sendo administrado antes ou aps a ovulao, no envolve 8uais8uer efeitos aps a
fecundao, no e3istindo evid"ncias cientficas 8ue suportem um possvel efeito abortivo deste mtodo(
E0eitos colaterais: os efeitos mais importantes so as nuseas e v!mitos, tonteiras, cefalia, fadiga, mastalgia,
dor abdominal e irregularidade menstrual( Foda paciente deve ser alertada 8ue no esperado um sangramento
aps o uso do mtodo, podendo ocorrer, entretanto, o sangramento esperado para o flu3o menstrual ou este
pode ocorrer de forma adiantada ou retardada(
)Caso ocorram v!mitos nas primeiras duas horas aps a ingesto do comprimido, a dose deve ser repetida( Caso
persistam, pode)se optar pela utili=ao da via vaginal, com eficcia semelhante(
Tipos:
-/+todo de levonorgestrel: B,A?mg espaados por 12 horas, ou em dose -nica de 1,?mg, 8ue deve ser tomado
at ? dias da relao, porm preferencialmente dentro de A2 horas desta( E mais efetivo, no apresenta as
contraindica#es e efeitos colaterais tpicos dos estrgenos e pode ser utili=ado por mulheres em uso de
antirretrovirais, como em casos de viol"ncia se3ual(
-/+todo de <u8(e: tambm deve ser usado em at ? dias do coito( E necessria a dose total de B,2mg de etinil)
estradiol e 1mg de levonorgestrel, divididas em doses iguais a cada 12 horas(
%osologia: plula com B,B? de etinil)estradiol U B,2?mg de levonorgestrel )[ 2 comprimidos a cada 12 horas<
plula com B,B2mg de etinil)estradiol e B,1?mg de levonorgestrel )[ 6 comprimidos a cada 12 horas(
-D9= de cobre: deve ser inserido em at ? dias do coito( Contraindicado se estupro com alto risco de 0SF
CONTD&CEPHMO #ODMON&2
7s contraceptivos hormonais so constitudos de um estrog"nio e uma progesterona sintticos( >ventualmente,
um progestgeno isolado utili=ado(
Mecanismo 4e a'(o: os contraceptivos combinados promovem a anovulao pelo blo8ueio do ei3o ..7(
Suprimem o 4S. e &. basais e diminuem a capacidade da hipfise de secretar gonadotrofinas em resposta ao
:n1., alm de possurem efeito hipotal+mico( Com isso os folculos no amadurecem e no ocorre o pico do
&. no meio do ciclo necessrio I ovulao( H os contraceptivos orais apenas de progestog"nios 9miniplula;
promovem ciclos ovulatrios em at 6BT dos casos e, eventualmente h maturao do folculo( >les agem
atrofiando o endomtrio e tornando o muco cervical mais espesso, alterando a motilidade tubria( $ plula
contendo apenas desogestrel B,BA?mg 9Cera=ette]; a mais efetiva em inibir a ovulao, com '% de B,2)B,@(
1C
&nticoncepcionais #ormonais Orais P&C#OQ: so o mtodo reversvel mais utili=ado no mundo(
-ACHO combinados: associao de estrog"nio e progestgeno, variando nas dosagens hormonais e no tipo de
progestgeno( >3istem tr"s tipos, conforme a dose hormonal: monofsicos 9mais usados< mantm a mesma
dose hormonal durante todo o ciclo;, bifsicos e trifsicos 9variam a dose hormonal conforme a fase do ciclo;(
%om(osio: o estrgeno mais utili=ado o etinilestradiol< a menor dose utili=ada 1?mcgYdia, sendo 8ue
dosagem superior a 2?mcgYdia aumenta o risco tromboemblico( 7 fumo fator de risco para trombose
8uando associado ao $C.7( $ partir da dose de etinilestradiol utili=ada, classificam)se os $C.7 combinados
em: alta 9[?Bmcg;, mdia 9?Bmcg;, bai3a 92B)2?mcg; e muito bai3a 91? a 2Bmcg; dosagem(
/odo de uso: os $C.7 mais utili=ados so compostos de 21 comprimidos e a primeira cai3a deve ser iniciada
no primeiro dia da menstruao( $ps 21 dias de uso contnuo, deve ser feita uma pausa de A dias entre as
cartelas, reiniciando no @^ dia, para 8ue ocorra o sangramento de privao( >3istem tambm cartelas de 22, 26
9pausa de 6 dias; e 2@ 9uso ininterrupto; comprimidos( $s plulas podem ser utili=adas da adolesc"ncia at a
menopausa, no havendo evid"ncias da necessidade de Wpausa para descansoX(
;s>uecimento de tomar a (lula: apenas 1 V tomar imediatamente a plula ao lembrar)se e tomar a do dia seguinte no
horrio regular( 2 ou mais V tomar imediatamente 1 plula ao lembrar)se, utili=ar mtodo de barreira ou abstin"ncia
se3ual por A dias e contar 8uantas plulas restam na cartela: [A: tomar o restante como de costume< \A: tomar o
restante como de costume e D iniciar uma nova cartela sem pausas(
%ontraindica6es categoria 2 da ./?#: sero listadas algumas das principais contraindica#es:
)$mamentao entre C semanas e C meses do parto )%uerprio sem amamentao at 21 dias
)4umo [ 2? anos: menos 8ue 1? cigarrosYdia )4atores de 1isco para 0C/ ).istria de F/% e F>%
)>n3a8ueca sem aura \2? anos )Cirrose compensada ).iperlipidemias
)%$S entre 16B)1?, ou %$0 entre ,B),,mm.g
%ontraindica6es categoria 3 da ./?#: sero listadas algumas das principais contraindica#es:
@$mamentao at C semanas do parto )Ca de mama atual )$/C atual ou prvio
)4umo [ 2? anos: mais 8ue 1? cigarrosYdia )0C/ is8u"mica atual ou passada ).istria atual de F/% e F>%
)>n3a8ueca sem aura [2?anos )Cirrose descompensada )>n3a8ueca com aura
)%$S [1CB ou %$0 [1BBmm.g )Fumor heptico benignoYmaligno ).epatite aguda
)0iabetes com nefro, retino ou neuropatia )0iabetes [ 2B anos ou outra doena vascular
;feitos ben+ficos: regulari=am o ciclo menstrual< promovem alvio da F%*< diminui o flu3o menstrual, a
dismenorria, o hirsutismo e a acne< redu= o risco de 0'%, gestao ectpica, doena trofoblstica gestacional e
neoplasia de ovrio 9principalmente; e de endomtrio< melhora das doenas benignas da mama(
;feitos colaterais: dos estrgenos V cefalia, tonteira, nusea, v!mito, edema, irritabilidade e cloasma( 0os
progestgenos V depresso, cansao, altera#es da libido, amenorria, acne, ganho de peso( Los $C.7 de
bai3a dosagem, pode ocorrer o sangramento de escape no meio do ciclo, fen!meno 8ue se resolve com o
tempo, porm caso necessite de interveno, recomenda)se a associao com estrgeno conDugado 9%remarin]
por 2 a ? dias;( $ associao com c+ncer de mama ainda no bem documentada< o aumento do risco do
c+ncer de colo de -tero parece estar relacionado I atividade se3ual desprotegida( %acientes com hipertenso e
en3a8ueca, principalmente na presena de aura, possuem risco aumentado de complica#es cardiovasculares
com o uso dos $C.7( %acientes com diabetes ou doenas vasculares devem dar prefer"ncia a outro mtodo(
)ACHO miniplula: tem uma dose de progestgeno 8ue vai da metade a 1Y1B dos $C.7 combinados(
%om(osio: Loretisterona B,2?mg 9*icronor], Lorestin];, levonorgestrel B,B2Bmg 9Lortrel]; e
desogestrel A?mcg 9Cera=ette] ) tem efeito melhor, pela inibio da ovulao em ,AT dos casos;(
9ndica6es: a maior indicao a lactao, visto 8ue sua eficcia menor pode ser compensada com o efeito
anticoncepcional da amamentao, sendo recomendada a partir de C semanas do parto nas lactantes e at 21
dias de puerprio na8uelas 8ue no amamentam( %ode tambm ser utili=ada por mulheres em situa#es
especiais, como pacientes pr3imo I menopausa, com doenas mamrias benignas, hipertenso arterial,
coagulopatias, tabagistas [ 2? anos, ou seDa, na8uelas com contraindica#es ao uso de estrgenos(
;feitos colaterais: lactantes V prolongamento da amenorria( Lo lactantes V altera#es do flu3o menstural,
spotting, amenorria persistente ou flu3o abundante ou prolongado( Cefalia e sensibilidade mamria so
tambm observados(
/odo de uso: a utili=ao de forma contnua( $presenta mnimos efeitos na lactog"nese( Como sua eficcia
1A
de ,CT, indica)se o uso de outro mtodo associado, e3ceto no perodo da lactao, no 8ual a fertilidade est
diminuda, e na perimenopausa, pela menor fertilidade e pelo risco de trombose com o uso dos combinados(
/ale lembrar 8ue a miniplula inibe a ovulao em apenas CBT dos casos(
Contracepti5os inGet=5eis:
)Trimestrais: a depomedro3iprogesterona 9acetato de medro3iprogesterona; a mais empregada( Oma dose
trimestral de 1?Bmg '* suprime a ovulao por cerca de 16 semanas( Sua ao est relacionada I inibio dos
picos de estradiol e, conse8Gentemente, de &., evitando com isso a ovulao( $lm disso, provoca atrofia
endometrial e espessamento do muco cervical(
/odo de uso: a dose deve ser administrada at o ?^ dia do ciclo por via '* profunda( $s doses subse8uentes
so aplicadas a cada ,B dias( Lo se deve massagear ou colocar calor local para no acelerar a absoro(
;feitos colaterais: atraso no retorno I fertilidade por at , meses aps o uso, depresso, ganho de peso,
alterao da libido e do humor, acne, 8ueda de cabelo, mastalgia e sangramento irregular( Lo aumenta o risco
de trombose, assim como o risco de c+ncer cervical, de ovrio e heptico(
%ontraindica6es:
)$mamentao com menos de C semanas do puerprio )Fumor heptico benigno ou maligno )>n3a8ueca com aura
)/rios fatores de risco para 0C/ ).istria atual ou pregressa: F/%, F>%, 0C/ is8u"mica, $/C
)Cirrose descompensada )Sangramento vaginal ine3plicado )Oso de rifampicina
)Mensais: so semelhantes em alguns aspectos aos $C.7 combinados, embora utili=am de um estrog"nio
natural, apresentando maior segurana( Sua eficcia alta, com as usurias apresentando ciclos regulares aps
C meses de uso, o 8ue contrasta com os trimestrais, nos 8uais h amenorria em ?BT dos casos(
%om(osio: enantato de noretisterona ?Bmg U valerato de estradiol ?mg V *esig_na ]<
acetofenido de algestona 9dihidro3iprogesterona; 1?Bmg U enantato de estradiol 1Bmg V %erlutan ]<
acetato de medro3iprogesterona 2?mg U cipionato de estradiol ?mg V Ciclofemina ](
/odo de uso: deve)se tomar a inDeo todos os meses, com intervalo de 2A a 22 dias( 7 retorno da fertilidade
ocorre em cerca de 6 meses aps a interrupo do tratamento, semelhante ao retorno da fertilidade aps os
$C.7 combinados, sem o inconveniente da tomada diria(
%ontraindica6es: de forma geral, as contraindica#es so semelhantes Is dos $C.7 combinados(
;feitos colaterais: ganho ponderal, cefalia, irregularidade menstrual e altera#es do humor(
Implantes sub4)rmicos: tem como mecanismo de ao uma liberao diria de horm!nio 8ue inibe a
ovulao por blo8ueio do pico de &., altera o muco cervical e atrofia o endomtrio( $presenta '% Z B,B?(
%om(osio: o 'mplanon] consiste numa haste de 6cm de comprimento e 2mm de di+metro 8ue cont"m
CBmg de etonogestrel, liberando diariamente CBmcg nas primeiras C semanas, 2?)6?mcgYdia no final do
primeiro ano e 2B)6Bmcg no final do segundo ano e 2?)2Bmcg no final do terceiro ano(
/odo de uso: deve ser inserida uma haste no sulco entre o bceps e o trceps, na face medial do brao, aps a
reali=ao de boto anestsico( 7 implante no biodegradvel e apresenta ao comprovada por at 2 anos(
7antagens: amenorria 96BT aps 1 ano;, diminuio da dismenorria e melhora da F%*(
Desvantagens: mulheres com mais de ABNg apresentam maior ta3a de falha do mtodo< a amenorria no
bem vista por algumas mulheres e e3ige profissional habilitado para a sua colocao(
%ontraindica6es: possui as mesmas contraindica#es do anticoncepcionais inDetveis trimestrais(
&4esi5os trans4)rmicos: so compostos de etinilestradiol 9liberao de 2BmcgYdia; e norelgestromina
9liberao de 1?BmcgYdia;, com uma rea de 2Bcm`( Fem '% Z B,B2)B,B@(
/odo de uso: utili=ado um adesivo por semana durante 2 semanas, com pausa na 6K semana, 8uando ocorre
o sangramento de privao( 0eve ser aplicado em local de pele seca, preferencialmente nos gl-teos, face
e3terna dos braos, abdome e tronco( Lo aplicar em mamas, regio genital, **'', cabea e pescoo(
;feitos colaterais: os adesivos apresentam mecanismo de ao, efeitos colaterais e contraindica#es
semelhantes aos $C.7 combinados( >feitos adversos especficos incluem a 8ueda total ou parcial do adesivo
96T dos casos; e reao local 8ue ocorre em 2BT das usurias(
7antagens: em comparao ao $C.7 combinado no sofre primeira passagem heptica, no acarreta picos
hormonais, no h necessidade de se lembrar todos os dias e a absoro no afetada por dist-rbios
gastrointestinais( $lm disso, a norelgestromina possui bai3o poder androg"nico, favorecendo seu uso em
1@
mulheres com acne e pele oleosa(
&nel 5aginal: o nome comercial no 5rasil Luvaring], composto por etinilestradiol 9liberao diria:
1?mcg; e etonogestrel 9metablito ativo do desogestrel, com liberao diria de 12Bmcg;( '% Z B,2)@(
/odo de uso: o anel posicionado no fundo)de)saco posterior vaginal pela prpria mulher e dei3ado no local
por tr"s semanas, 8uando, ento, deve ser retirado e descartado( 4a=)se um intervalo de uma semana para a
colocao do pr3imo anel, perodo no 8ual ocorre o sangramento de escape( 0iferente do diafragma, a
posio do anel no fundamental para a sua eficcia, visto tratar)se de mtodo hormonal e no de barreira(
;feitos colaterais: o anel apresenta mecanismo de ao, efeitos colaterais e contraindica#es semelhantes aos
$C.7 combinados( Suas vantagens assemelham)se aos adesivos transdrmicos( H o motivo principal de
descontinuao do uso o desconforto vaginal( 7utros mtodos so preferveis em mulheres com infec#es
vaginais e anormalidades anat!micas genitais(
MNTODO DE 2&CT&HMO E &MENODDNI& P2&MQ
7 &$* consiste no uso da amamentao como um mtodo temporrio de anticoncepo( 7ferece proteo
natural contra a gravide= e permite 8ue a mulher planeDe outro mtodo na ocasio ade8uada( Fem a vantagem
de garantir ao beb" os nutrientes necessrios para o seu crescimento e desenvolvimento, alm de proteo
contra doenas, atravs do leite materno( $presenta '% rotineiro Z 2 e se de forma ideal Z B,?(
Mecanismo 4e a'(o: baseia)se na inibio da ovulao, pela alterao dos horm!nios naturais com a lactao(
$lguns pr)re8uisitos para eficcia do mtodo devem ser cumpridos: amenorria, aleitamento e3clusivo sobre
livre demanda e menos de C meses do parto( 7utro mtodo deve ser adicionado se: retorno da menstruao
7O parada da amamentao em tempo integral 7O 8uando o beb" completar C meses(
CONTD&CEPHMO CID8DGIC&
Constitui)se no -nico mtodo de contracepo definitiva, sendo definido como mtodo irreversvel(
Esterili?a'(o 0eminina: pode ser reali=ada no momento de uma laparotomia para cesariana ou para outra
cirurgia no abdome, podendo ser, ento uma: minilaparotomia aps parto vaginal 9a legislao brasileira no
prev" a la8ueadura neste perodo;, minilaparotomia no intervalo 9procedimento ambulatorial; ou laparoscopia
9re8uer anestesia geral;(
Esterili?a'(o masculina: a vasectomia reali=ada sob anestesia local e consiste na resseco do ducto
deferente( $presenta '% entre B,1 a B,1?T( $s principais complica#es incluem epididimite congestiva,
hematoma do escroto e infeco da ferida operatria( Lo est associada a maior ocorr"ncia de 8ual8uer tipo
de c+ncer e no causa disfuno se3ual( $ps sua reali=ao indicado o uso de preservativo ou outro mtodo
por 2 meses, pois pode haver espermato=ides no eDaculado durante este perodo(
2egisla'(o @ 2ei *",% 4e 1"S1S1**,: somente permitida a esterili=ao voluntria nas seguintes situa#es:
)>m homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de 2? anos 7O pelo menos, com 2 filhos vivos, desde
8ue observado o pra=o mnimo de CB dias entre a manifestao da vontade e o ato cir-rgico, perodo no 8ual ser
propiciado ao interessado as informa#es necessrias(
)1isco de vida ou I sa-de da mulher ou do concepto, testemunhado em relatrio escrito e assinado por 2 mdicos(
-%ondi6es: manifestao da vontade em documento escrito e firmado< vedada a esterili=ao em mulher
durante o parto, aborto e at o 62M dia de puerprio 9e3ceto nos casos de comprovada necessidade manifestada
por dois mdicos;< se presente unio conDugal, o consentimento dever ser de ambos< a esterili=ao em
incapa=es s pode ser feita mediante autori=ao Dudicial< a esterili=ao como mtodo contraceptivo s pode
ser reali=ada atravs de la8ueadura tubria, vasectomia ou outro mtodo cientificamente aceito, sendo vedada
atravs de histerectomia ou ooforectomia(
-Pena: caso no seDam observadas as condi#es citadas, recluso de dois a oito anos ou multa(
Bonte 4e PesJuisa:
*edcurso 2B1B J :inecologia volume 1(
1,
C2IM&TNDIO
Climatrio o perodo fisiolgico 8ue se inicia desde os primeiros indcios de falha ovariana, mesmo 8ue os
ciclos continuem regulares ou at ovulatrios e termina na senilidade 9C? anos;( Lem sempre sintomtico(
De0ini'3es:
)Perimeno(ausa: o perodo 8ue compreende os anos 8ue precedem a menopausa e os do=e meses 8ue se
seguem I menopausa( . a presena de dist-rbios da durao do ciclo menstrual(
)/eno(ausa: definida como a -ltima menstruao devido I fal"ncia ovariana( E um diagnstico retrospectivo,
aps passado um ano de ter ocorrido( $ idade mdia de ocorr"ncia da menopausa aos ?1 anos(
)Ps-meno(ausa: perodo 8ue se inicia do=e meses aps a -ltima menstruao e vai at os C? anos de idade(
)?enilidade: perodo 8ue se inicia a partir dos C? anos de idade(
Perimenopausa: $ irregularidade menstrual a maior caracterstica dessa fase( 'sto se deve a um aumento
dos nveis de 4S., 8ue ocorre na perimenopausa, determinando um recrutamento e amadurecimento folicular
mais precoces(
&embrar 8ue a durao da fase folicular 9primeira fase; o principal determinante da durao do ciclo menstrual(
$lm disso, a diminuio do n-mero de ovcitos pr3imo I menopausa, h diminuio dos nveis de inibina, produto
das clulas da granulosa, 8ue e3erce um importante feedbacN negativo sobre a secreo do 4S.( Com a diminuio
deste estmulo, os nveis de 4S. se elevam(
$pesar dos nveis de 4S. elevados, 8uanto mais pr3imo I menopausa os folculos envelhecidos tornam)se
cada ve= mais resistentes I estimulao deste horm!nio, o 8ue torna a fase folicular mais longa e os ciclos
menstruais irregulares( $ aus"ncia de menstruao se instala 8uando o n-mero decrescente de folculos atinge
o n-mero crtico de 1(BBB folculos, o 8ue representa o limite inferior necessrio para manter os ciclos
menstruais( H os nveis de estradiol comeam a cair apenas cerca de C meses a um ano antes da parada
completa do desenvolvimento folicular, uma ve= 8ue so mantidos pelos altos nveis de 4S.( $pesar do
aumento do n-mero de ciclos anovulatrios, en8uanto h produo de estrog"nio, ovulao e formao do
corpo l-teo, com produo de progesterona, o feedbacN do &. mantido e os seus nveis no se elevam at
instalada a menopausa(
-/anifesta6es: o sintoma mais importante desta fase a irregularidade menstrual, ocorrendo em mais de ?BT
das mulheres( Sangramento uterino anormal 9SO$; nessa fase pode ocorrer, e s pode ser considerado
decorrente de altera#es hormonais 9h um tecido proliferativo resultante dos efeitos estrog"nicos no
contrabalanceado pela ao da progesterona, pois h vrios ciclos anovulatrios; aps cuidadosa avaliao
para e3cluir patologias subDacentes, devendo o c+ncer de endomtrio ser sempre lembrado( 0epresso,
ansiedade e irritabilidade podem ocorrer e no parecem estar associadas Is altera#es hormonais, sendo
decorrente de dist-rbios psicolgicos, envolvendo a aceitao do envelhecimento e a parada da procriao(
7 c+ncer de endomtrio tem incid"ncia de 1BT em mulheres com SO$ durante o climatrio( La sua investigao,
deve ser reali=ada uma anlise histopatolgica de amostra endometrial, obtida atravs de histerectomia, e3ame de
eleio para diagnstico de les#es hiperplsicas, ou, na sua aus"ncia, de curetagem uterina fracionada 9CO4;
$ps e3cludas as etiologias malignas, devemos tratar o sangramento( %ara isso, a primeira opo a Ferapia
.ormonal 9F.;, usualmente com $C7 combinados de bai3a doses( Como a dose de estrog"nio 6 ve=es
maior 8ue a usada na menopausa, essas plulas devem ser substitudas pela F. clssica aos ?B anos( 7utras
op#es so o uso de acetato de medro3iprogesterona na segunda fase do ciclo mensalmente, 8ue supre a
aus"ncia de progesterona 9pois os ciclos so geralmente anovulatrios; ou insero de um 0'O de
progesterona, responsvel pela diminuio do sangramento vaginal e leva a amenorria em ?BT dos casos(
Menopausa: apesar do ovrio ter esgotado sua populao folicular e a mulher ter entrado na menopausa, o
ovrio continua ativo e todo o perfil hormonal da mulher se altera( Como no h mais folculos, a produo de
estrog"nio pelo ovrio torna)se despre=vel( 7 principal estrog"nio da mulher dei3a de ser o estradiol,
produ=ido pelos folculos, e passa a ser a estrona, produto da aromati=ao nos tecidos perifricos 9muscular,
heptico, cerebral e, sobretudo, adiposo; dos androg"nios produ=idos pelas suparrenais e ovrios,
principalmente da androstenediona( $s altera#es dos nveis estrog"nicos so responsveis pela maior parte da
2B
morbidade da mulher aps a menopausa(
>ste fato e3plica o por8u" de mulheres obesas apresentarem com fre8G"ncia nveis aumentados de estrog"nio
circulante sem oposio da progesterona( >ste fen!meno leva I formao de um endomtrio proliferativo, o 8ue
aumenta a chance de hiperplasia endometrial e c+ncer de endomtrio( >m contrapartida, mulheres mais magras
possuem nveis estrog"nicos mais bai3os, com menor risco de c+ncer de endomtrio, porm maior de osteoporose(
Como no ocorre mais crescimento folicular aps a menopausa, o estmulo gonadotrfico hipofisrio atua
sobre o estroma ovariano levando a sntese, mesmo 8ue em menor 8uantidade, de androg"nios, 8ue se tornam
os principais horm!nios produ=idos pelos ovrios 9androstenediona e testosterona;( >m relao I
progesterona, sua produo cessa aps a menopausa(
>m conse8G"ncia da 8ueda dos nveis dos horm!nios ovarianos, h elevao de 1B)2B ve=es do 4S. e de
cerca de 2 ve=es do &., 8uando comparado aos nveis pr)menopausa( $ aus"ncia de menstruao associada a
nveis elevados de 4S. e &. diagnstico de fal"ncia ovariana(
)/anifesta6es: a menopausa um diagnstico retrospectivo( Sintomas caractersticos como rubores faciais e
fogachos ou o teste de supresso com progestgeno podem ser indicativos da ocorr"ncia da menopausa(
P6s@menopausa: aps a menopausa o ovrio apresenta produo hormonal discreta, basicamente restrita I
androstenediona e testosterona( Lo h mais produo de estrog"nio ou progesterona e, portanto, os nveis das
gonadotrofinas encontram)se elevados inicialmente, diminuindo com o passar dos anos( $ clnica deste
perodo decorrente basicamente da 8ueda dos nveis estrog"nicos(
Alteraes precoces:
-'menorr+ia (rolongada: o sintoma mais caracterstico e evidente desta fase(
)'ltera6es vasomotoras: chamados de fogachos, essas altera#es caracteri=am)se por perodos transitrios e
recorrentes de rubor na face, pescoo e tra3, sudorese e sensao de calor, fre8uentemente acompanhados por
palpita#es e ansiedade( 7s episdios duram de 1 a 2 minutos e podem se repetir mais 8ue 2B ve=es ao dia(
So mais fre8Gentes I noite e recorrem por um a dois anos aps a menopausa( %arece decorrer de uma
disfuno termorregulatria no hipotlamo pela retirada do estrgeno( >mbora possa ocorrer ema at 2BT das
mulheres perimenopusicas, mais caracterstico do perodo ps)menopausa, acometendo A?)@BT das
mulheres( Femperaturas elevadas, fumo, sedentarismo e e3erccio fsico e3tenuante esto associados ao
surgimento dos sintomas(
).utros sintomas: diminuio da libido, dist-rbios do sono e altera#es de humor so fre8Gentes(
Alteraes tardias:
)'ltera6es atrficas: aps os primeiros 6 a ? anos da menopausa, apro3imadamente 1Y2 das mulheres 8ue no
esteDam recebendo F. comeam a apresentar atrofia sintomtica do epitlio vaginal, uretral e da base da
be3iga 9tecidos estrog"nio)dependentes;(
7agina: h perda da elasticidade e do enrugamento, diminuio e estreitamento do canal vaginal, reduo das
secre#es vaginais e elevao do p.( 7s sintomas incluem ressecamento, dispareunia e infec#es vaginais e urinrias
recorrentes( 7s lubrificantes melhoram significativamente os sintomas se3uais(
'(arel$o urin*rio: como tem embriologicamente a mesma origem do trato genital, o tecido tambm estrgeno)
dependente( $ atrofia pode causar dis-ria, urg"ncia e infec#es urinrias de repetio(
-?istema nervoso central: pode surgir dificuldade de concentrao e perda cognitiva e da memria recente(
)Doena cardiovascular: a grande maioria das desordens vasculares decorre da aterosclerose e os principais
fatores de risco so semelhantes aos do homem: .$S 9principal;, tabagismo, dislipidemia, diabetes, obesidade
e sedentarismo( Lo entanto, mesmo com todos esses fatores controlados, o risco de doena coronariana 2
ve=es superior ao do homem(
;strog4nio e a(arel$o cardiovascular: diminui nveis de colesterol total e &0& e aumenta o .0&< estimula a
produo endotelial de vasodilatadores e antiagregantes pla8uetrios 9L7 e %:;< melhora o metabolismo perifrico
de glicose com diminuio dos nveis de insulina< estmulo I fibrinlise< inibio do ac-mulo de &0& em macrfagos
nas placas aterosclerticas< reduo dos nveis de renina e >C$(
).steo(orose: doena es8ueltica sist"mica caracteri=ada por bai3a massa ssea e deteriorao da micro)
ar8uitetura do osso, levando I fragilidade ssea e propenso I fraturas( $ps a menopausa, a ta3a de perda
ssea aumenta significativamente, com perda de mais de 2T do osso cortical e ?T do osso trabecular por pelo
menos ?)@ anos, devido I e3cessiva ao dos osteoclastos relacionada I defici"ncia de estrog"nio( $ps esse
21
perodo, o ritmo de perda ssea tende a diminuir( La maior parte dos casos a perda ssea assintomtica( 7s
sinais e sintomas da osteoporose decorrem da sua principal conse8G"ncia: as fraturas( $s fraturas vertebrais
so as mais comuns, porm geralmente assintomticas, no sendo comumente diagnosticadas( H as fraturas de
f"mur so as mais letais, ocorrendo, geralmente, no f"mur pro3imal 9transtrocanteriana;(
7 diagnstico clnico sugerido aps a ocorr"ncia de fratura atraumtica ou advinda de trauma menor, como 8ueda
da prpria altura, sendo firmado pela densitometria mineral ssea R0*7S 9coluna lombar &2)&6 e trocanter femoral;,
8ue padro)ouro( $ltera#es na radiografia s sero evidenciadas 8uando a diminuio da densidade ssea
alcanarem nveis alarmantes( 'nterpretao da 0*7: 1 a 2,6, 0% abai3o do grupo de mulheres adultas Dovens V
osteopenia< [ 2,? 0% abai3o V osteoporose(
9ndica6es de D/.: mulheres [ C? anos, mulheres na menopausa com risco aumentado 9bai3o peso ou fratura
anterior por mnimo trauma;, adultos com fratura em idade [ ?B anos, adultos com condio associada I osteoporose
ou uso de medicao associada a perda de massa ssea 9glicocorticide [?mgYdia por [2meses;, mulheres em F.
8ue deseDem interromper o tratamento e na avaliao da resposta terap"utica(
PDOPEDL.TIC& DO C2IM&TNDIO
CAecT@.p 4o climat)rio: por ser um perodo onde h aumento significativo de doenas cr!nicas, neoplsicas
e cardiovasculares, essencial a avaliao rotineira da mulher, especialmente na8uelas 8ue faro uso de F.(
0evero ser solicitados: lipidograma, glicemia, pes8uisa de sangue oculto nas fe=es 9a partir dos ?B anos;,
colpocitologia onctica, mamografia, OS: plvica e 0*7 9em [C? anos ou com fatores de risco;( 0osagem
de 4S., &. e estrog"nio no deve ser rotineira( $valiao dos horm!nios tireoidianos s necessria em
casos sintomticos(
Orienta'3es: intensificar precau#es em relao ao sedentarismo, controle de %$ e glicemia, tratamento de
dislipidemia e tireoidopatias, interrupo do tabagismo, tratamento de obesidade e investigar histria familiar
de doenas cr!nicas e neoplasias(
Tratamento:
-'ltera6es vasomotoras: o tratamento inicial dos fogachos a adoo de prticas 8ue diminuem a
temperatura corporal, como e3posio a ambientes areDados e uso de roupas leves( $ prtica de e3erccios e a
interrupo do fumo tambm so efetivos( $ F. redu= os sintomas dias aps a sua instituio, mas deve ser
feita pelo menor tempo possvel, de forma contnua< a maior dificuldade a interrupo desta terap"utica, pois
fre8uentemente observa)se o retorno dos sintomas( $ clonidina, um alfa)2 agonista central e perifrico,
tambm pode ser utili=ado, principalmente como primeira opo em hipertensas< na dose de B,1)B,2mgYdia,
apresenta @BT de remisso dos sintomas( 7utras op#es so a paro3etina e a tibolona( Compostos I base de
fitoestrog"nicos no apresentam evid"ncia cientfica de eficcia no tratamento dos sintomas climatrios(
)'ltera6es atrficas: o tratamento com reposio estrog"nica leva a uma melhora dramtica dos sintomas em
cerca de um m"s( 7s lubrificantes vaginais, apesar de proporcionarem alvio dos sintomas, principalmente da
dispareunia, no promovem melhora no trofismo vaginal, podendo ser -teis nas pacientes com sintomas leves(
Quando outros fatores esto associados I deteriorao se3ual, tais como o envelhecimento, sada dos filhos de
casa, limita#es fsicas e no se sentir atraente, o acompanhamento psicolgico -til(
)'ltera6es de $umor: a melhora dos sintomas vasomotores com a F. estrog"nica influencia diretamente nas
altera#es do humor(
).steo(orose: os obDetivos do tratamento visam a preveno primria da osteoporose e a preveno de fraturas
em pacientes com osteoporose D instalada( >stmulo I atividade fsica 92B minutos, 23Ysemana, com
sobrecarga de peso;, dieta 9rica em clcio; e interrupo do tabagismo so as principais medidas para
preveno primria da osteoporose( >m relao aos medicamentos para preveno e tratamento da
osteoporose, destacam)se:
)&H com estrog4nios: inibem a reabsoro ssea, mas deve)se avaliar a relao custo)benefcio, s devendo ser
indicada na impossibilidade de outras op#es(
):ifosfonatos: drogas de escolha para o tratamento da osteoporose( 1edu=em a incid"ncia de fraturas e comprovada)
mente aumentam a massa ssea do f"mur e da coluna vertebral( $s principais medica#es do grupo incluem:
alendronato 9?mgYdia para preveno, 1BmgYdia para tratamento; e risedronato 9?mgYdia;( %odem ser administrados
semanalmente, multiplicando)se a dose por A( Contra)indicados em renais agudosYcr!nicos e em grvidas(
22
).utros medicamentos: ralo3ifeno 9modulador seletivo do receptor de estrog"nio J S>1*< tratamento de 1K linha pra
osteoporose;, calcitonina 9pode tambm ser utili=ada na impossibilidade do uso de estrog"nio;, clcio, vitamina 0
)7 tratamento medicamentoso est indicado para paciente com fratura de vrtebra ou 8uadril, 0*7 com \ 2,? 0%
7O com 0*7 com osteopenia 9 0% entre 1 e 2,?; e causas secundrias associadas a alto risco de fratura((
Terapia #ormonal PT#Q:
)9ndica6es: os fogachos so a indicao mais comum de incio e manuteno de uma F., havendo reduo
dos sintomas em alguns dias aps sua instituio< nesses casos, deve ser feita pelo menor tempo possvel, de
prefer"ncia, menos 8ue ? anos( $ reposio de estrog"nio melhora drasticamente as altera#es atrficas,
incluindo os sintomas vaginais e urinrios, sendo a via tpica preferida, pois os efeitos locais so 6 ve=es
superiores do 8ue 8uando administrados por via oral< entretanto, a concentrao sist"mica menor, no
tratando sintomas como fogachos e no prevenindo a perda de massa ssea( $ F. no deve ser prescrita com o
obDetivo de tratar dist-rbios depressivos(
);feitos adversos:
);ndometrial: o principal efeito adverso o desenvolvimento de hiperplasia endometrial e c+ncer de endomtrio,
principalmente na8uelas 8ue fa=em o uso de estrog"nio sem associao com progestgeno 9risco 6 a A ve=es maior;(
%or isso, recomenda)se 8ue a8uelas em F. faam controle anual endometrial, atravs de bipsia do endomtrio ou
OS: transvaginal, na 8ual aceito um eco)endometrial de at @mm, sendo 8ue a espessura menor 8ue ?mm
praticamente elimina as chances de neoplasia endometrial em usuria de F.(
-/ama: atualmente, apesar de divergente e no bem estabelecido, considera)se 8ue a F. com estrog"nios no altera
de forma significativa a incid"ncia de c+ncer de mama( $ associao com progestgeno no e3erce influ"ncia
benfica(
)%ardiovascular:
)Fgado e vias biliares: como a metaboli=ao 8uando administrado pela via oral heptica, aumentam)se as chances
de doena da vescula biliar e problemas hepticos( >m hepatopatas e pessoas com histria de doena biliar, deve)se
evitar a via oral(
)%ontraindica6es
-'bsolutas: antecedente de c+ncer de mama< antecedente de c+ncer de endomtrio< tromboembolismo agudo<
sangramento vaginal de origem indeterminada< doenas hepticas ativas< porfiria
)"elativas: tromboembolismo prvio< doena coronariana< hipertenso arterial< diabetes melito< mioma uterino e
endometriose< doena da vescula biliar< l-pus eritematoso sist"mico< melanoma(
)7ias e regime de administrao:
).ral: a F. em pacientes com -tero preservado consiste na administrao de estrog"nios isolados durante 2 semanas
com associao de um progestgeno por 1B dias( $lguns autores recomendam a administrao contnua do
progestgeno para evitar a hemorragia cclica( 7s estrgenos mais utili=ados so: e8uinos conDugados 9dose de B,2,
B,6?, B,C2? e 1,2?mgYdia;, estradiol microni=ado 9B,? e 1mgYdia;, etinil estradiol 9?agYdia;, valerato de estradiol 92mgY
dia;, adesivos de estrog"nio 9B,B2? e B,B?mgYdia;(
).utras vias: vaginal, implantes subcut+neos, intranasal, adesivos transdrmicos, intramuscular e gel(
)Progestgeno: sempre devem ser associados I F. em mulheres com -tero intacto( Fem como obDetivo promover
proteo endometrial sem interferir nos benefcios estrog"nicos( %ode ser usado em es8uemas de 1B 9menor tempo
para conferir proteo;, 16 dias ou continuamente( >3emplos: acetato de medro3iprogesterona, progesterona
microni=ada, acetato de noretindrona, levonorgestrel, dienogest( 7 mais utili=ado o acetato de medro3iprogesterona,
na dose de 2,?)?,BmgYdia ou 1BmgYdia durante 12)16diasYm"s(
/ale salientar 8ue a reposio de progestgenos associados aos estrog"nios est sempre indicada em pacientes
no histerectomi=adas, visando a proteo endometrial, com diminuio comprovada do risco de c+ncer
endometrial(
Conclus3es:
)$ indicao primria de F. para os sintomas menopusicos moderados a intensos
9vasomotores;
)Quando os sintomas forem somente vaginais, d)se prefer"ncia pela via vaginal para
administrao< )%rogestgenos esto sempre indicados em mulheres com -tero
)Hamais utili=ar F. como preveno primria ou secundria de doenas cardiovasculares
)$o se usar na preveno da osteoporose, buscar alternativas 8ue no a F., principalmente se o
22
uso for previsto por mais 8ue ? anos
)$ F. no indicada na preveno de dem"ncia ou $l=heimer
)Sempre utili=ar menor dose e tempo necessrios para alvio dos sintomas(
)Sempre e3aminar por completo a paciente antes da F., com "nfase ao sistema cardiovascular e I
busca de c+ncer de mama oculto
Bonte 4e PesJuisa:
*edcurso 2B1B, :inecologia volume 2(
26
&MENODDNI&
$ aus"ncia de menstruao um sintoma comum, 8ue pode acometer at ?T das mulheres( Conceitos:
)Hi(omenorr+ia: reduo nos dias de durao do flu3o menstrual(
).ligomenorr+ia: reduo na fre8G"ncia das menstrua#es, ou seDa, intervalos superiores a 2? dias(
);s(aniomenorr+ia: se refere aos intervalos menstruais superiores a 6? dias(
)%ri(tomenorr+ia: o sangramento no se e3teriori=a por altera#es no traDeto de sada< e3( hmen imperfurado(
)'menorr+ia: aus"ncia de menarca ou de menstruao por, no mnimo, 2 ciclos consecutivos ou C meses(
)'traso menstrual: aus"ncia de menstruao por perodo inferior a 2 ciclos(
$ amenorria considerada fisiolgica na inf+ncia, na ps)menopausa, na gestao e no puerprio(
Classi0ica'(o:
)'menorr+ia (rim*ria: aus"ncia de menstruao aos 16 anos de idade associada a falha no desenvolvimento
se3ual 9aus"ncia de caractersticas se3uais secundrias; ou aus"ncia de menstruao aos 1C anos mesmo 8ue
com caracteres se3uais secundrios presentes(
)'menorr+ia secund*ria: aus"ncia de menstruao por C meses ou pelo tempo e8uivalente a tr"s ciclos
menstruais, uma ve= a mulher no menacme(
Bisiologia:
)%iclo menstrual: a menstruao a eliminao cclica do endomtrio( 7 estmulo inicial para o
funcionamento hormonal feminino o :n1h, um neuro)horm!nio produ=ido pelo hipotlamo e secretado de
forma pulstil< chega I hipfise pela circulao porta)hipofisria, onde estimula a secreo do 4S. e &.(
>ssas gonadotrofinas hipofisrias atuam nos folculos ovarianos, estimulando a produo de estrog"nio e
progesterona, e o pico do &. desencadeia a ovulao( 7 estrog"nio e a progesterona atuam no endomtrio,
acarretando modifica#es do tipo proliferativo ou secretor, com o obDetivo de prepar)lo para a implantao do
ovo( Caso no ocorra a gravide=, a secreo desses dois horm!nios pelo corpo l-teo diminui, o 8ue leva a
descamao do endomtrio, originando o sangramento de privao hormonal, dito, menstruao( /ale salientar
8ue estmulos e3genos 9meio ambiente;, endgenos 9rgos e horm!nios; e altera#es ps8uicas podem
intervir na regularidade do ciclo menstrual(
);mbriologia do a(arel$o re(rodutivo: o desenvolvimento embriolgico se3ual normal consiste de tr"s
processos se8uenciais relacionados:
;stabelecimento do sexo cromossmico na fertili8ao: o organismo ser masculino se bc e feminino se bb( Los
dois primeiros meses de gestao os dois se3os se desenvolvem de maneira e3atamente id"ntica(
Determinao do sexo gonadal: se d 8uando as g!nadas at ento indiferenciadas se desenvolvem em ovrios ou
testculos, a partir de @ semanas de gestao(
Desenvolvimento dos fenti(os sexuais: ocorre 8uando as estruturas precursoras se3uais indiferenciadas do origem
Is caractersticas masculinas ou femininas( %ara 8ue desenvolvam)se os rgos masculinos, deve haver estmulo pela
testosterona produ=ida pelo testculo( Caso no ocorra estmulo pela testosterona, na aus"ncia de testculos, o fentipo
desenvolvido ser feminino, mesmo na aus"ncia dos ovrios( >sse processo se completa por volta de 12 semanas no
se3o masculino e pouco mais tarde no se3o feminino(
&MENODDNI& PDIMUDI&
7s casos de amenorria primria devem ser analisados de acordo
com a presena ou aus"ncia dos caracteres se3uais secundrios( 7
e3ame fsico minucioso pode demonstrar anormalidades no
desenvolvimento da genitlia e3terna, virili=ao, hematocolpo e
estigmas de Furner( 0iante da presena de sinais de determinada
patologia, no ser difcil buscar o diagnstico etiolgico,
dispensando a reali=ao de e3ames adicionais( Los casos de
virili=ao recomendvel a avaliao das adrenais e ovrios
atravs de dosagens hormonais, e3ames de imagem e caritipos(
2?
/ale lembrar 8ue a principal etiologia da amenorria primria sem
caracteres se3uais secundrios 9hipogonadismo; com elevao das
gonadotrofinas 9hipergonadotrfico; a disgenesia gonadal, sendo a
sndrome de Furner a causa mais comum( H nos casos de
amenorria primria com hipogonadismo hipogonadotrfico, a
principal causa o hipogonadismo hipogonadotrfico idioptico(
&MENODDNI& -EC.NDUDI&
$ proped"utica da amenorria secundria envolve:
)Dosagem de &?H: tem o obDetivo de detectar o
hipotireoidismo subclnico 9FS. elevado, F6 normal;,
encontrado em pe8ueno n-mero de pacientes amenorricas
eYou com galactorria( %ara relembrar, o F1. alm de
estimular a secreo do FS., apresenta ao estimuladora
sobre a produo de prolactina, o 8ue e3plica a necessidade
de dosagem do FS. nos casos de amenorria(
)Dosagem de (rolactina: a prolactina um horm!nio
sinteti=ado pela adeno)hipfise 8ue possui as fun#es fisiolgicas de induo e manuteno da lactao,
inibio da funo reprodutiva e inibio do impulso se3ual( E secretada de forma pulstil e com grande
variao durante o dia a fase do ciclo folicular, o 8ue e3ige 8ue, caso haDa um nvel elevado, este deva ser
confirmado( $ hiperprolactinemia promove amenorria pela inibio da secreo pulstil de :n1. e
galactorria pelo estmulo ao tecido mamrio(
)&este da (rogesterona: avalia simultaneamente o status estrog"nico e a pat"ncia do trato genital( 5aseia)se na
administrao de acetato de progesterona 1BmgYdia durante ? dias ou de progesterona microni=ada oral 2BBmg
por dia durante ? dias( 2 a A dias aps o trmino do es8uema devemos avaliar se:
).corre sangramento: significa 8ue o estrog"nio endgeno ocasionou a proliferao endometrial normal e o traDeto de
sada est prvio( %ortanto, dedu=)se 8ue o endomtrio foi preparado previamente pelo estrog"nio, mas no houve o
efeito da progesterona, por aus"ncia de corpo l-teo, e sua conse8Gente 8ueda 8ue faria ocorrer a menstruao( Caso
necessrio, prossegue)se a investigao da causa especfica da anovulao( /ale salientar 8ue a e3posio do
endomtrio sem a oposio da progesterona fator de risco para c+ncer de endomtrio, devendo ser oferecido
tratamento I mulher, 8ue consiste em: acetato de medro3iprogesterona 1Bmg nos 1B a 12 -ltimos dias do ciclo ou
anticoncepcionais orais combinados de bai3a dosagem(
)'us4ncia de sangramento: deve)se suspeitar de causas relacionadas I produo estrog"nica deficiente, resposta
endometrial inade8uada ou fator obstrutivo do trato de sada( %rossegue)se ento a proped"utica com o pr3imo teste(
)&este do estrog4nio: baseia)se na administrao de estrog"nios conDugados 1,2?mgYdia ou 2mg de estradiol
por via oral durante 21 dias, com associao do acetato de medro3iprogesterona 1Bmg nos -ltimos cinco dias(
$ mimeti=ao de um ciclo com estrog"nio e progesterona e3genos visa e3aminar a resposta endometrial: a
ocorr"ncia de sangramento 9teste positivo; e3clui obstruo do trato de sada 9causas uterovaginais;, en8uanto
a falta de resposta ao ciclo artificial atesta anomalias do trato genital( %ortanto, o teste negativo geralmente
est associado a causas de amenorria primria(
)Dosagem de F?H: nas pacientes em 8ue se evidencia sangramento aps o teste do estrog"nio devem ser
avaliadas 8uanto I presena de uma causa ovariana ou um dist-rbio no ei3o hipotlamo)hipofisio( %ara isso,
dosa)se o 4S., 8ue far uma distino entre:
).ipogonadismo hipergonadotrfico: dosagens elevadas de 4S. 9[2BmO'Yml; indicam 8ue h integridade do ei3o,
no estando ocorrendo produo hormonal a nvel ovariano( >3: menopausa e fal"ncia ovariana precoce(
).ipogonadismo hipogonadotrfico: dosagens bai3as de 4S. 9\?mO'Yml;, por sua ve=, indicam 8ue no h produo
hormonal a nvel ovariano por aus"ncia de estmulo central( >3: pr)p-bere, disfun#es hipofisrias e hipotal+micas(
$ alterao dos nveis de gonadotrofinas Dustifica o rastreio de tumores do SLC, atravs de 1L* eYou FC(
2C
$lm dos tumores hipofisrios e hipotal+micos, a anore3ia nervosa tambm pode cursar com nveis pr)
p-beres 9bai3os; de gonadotrofinas( >ntre as outras causas de aumento das gonadotrofinas esto os tumores
produtores de gonadotrofinas, tais como a neoplasia maligna de pulmo(
)&este do !n"H: a administrao de :n1. e3geno pode ser reali=ada nos casos de hipogonadismo
hipogonadotrfico para determinar a origem da disfuno( $ elevao dos nveis de 4S. e &. de 2BBT em
relao ao basal aps a administrao do :n1. sugere um defeito hipotal+mico( >m mulheres 8ue no
responderam ao teste indicada a sua repetio aps 6 a A dias, pois pode ocorrer uma dessensibili=ao da
hipfise por hipotrofia funcional, secundria ao longo tempo sem estimulao(
ETIO2OGI& D&- &MENODDNI&-
&MENODDNI&- #IPOT&2VMIC&- E #ipogona4ismo Aipogona4otr60ico
$ secreo pulstil de :n1. modulada por interao com neurotransmissores e esterides gonadais
perifricos( 7piides endgenos, horm!nio liberador da corticotropina 9C1.;, doena cr!nica, desnutrio,
estresse, e3erccios fsicos e dist-rbios psi8uitricos inibem a secreo do :n1., en8uanto 8ue catecolaminas,
acetilcolina e o peptdeo intestinal vasoativo estimulam seus pulsos de secreo( >ste tipo de amenorria inclui
alguns achados: nveis normais de prolactina, radiografia de sela t-rcica normal, falha da terapia de supresso
com progesterona e resposta normal ao estmulo se8Gencial com estrog"nio e progesterona(
Estresse: estados de grande tenso, embora no tenha sido elucidado o mecanismo de atuao, desregula a
liberao do :n1h, podendo levar a 8uadros de amenorria(
Dist>rbios alimentares: a bulimia e a anore3ia nervosa, por mecanismo ps8uico e no nutricional, atua da
mesma forma 8ue o estresse, podendo, inclusive, a amenorria ser a primeira manifestao da doena(
ECerccios 0sicos: a rotina de atividade fsica e3tenuante pode indu=ir irregularidade menstrual, amenorria
secundria ou primria 9atraso na menarca de at 2 anos;( $ etiologia, neste caso, multifatorial: alterao nos
neurotransmissores, percentual de gordura corprea muito diminudo 9pois h um limiar mnimo de gordura
corporal necessrio I menarca;, estresse e liberao de endorfinas(
&traso constitucional 4a puber4a4e: no causa muito fre8Gente de amenorria( 7s nveis de :n1. so
deficientes em relao I idade cronolgica, estando associados a um retardo no desenvolvimento dos
caracteres se3uais secundrios 9puberdade tardia;( $pesar de ser a causa mais comum de puberdade tardia, o
diagnstico de e3cluso( Fem padro familiar(
Neuropatias: a amenorria tambm pode fa=er parte de 8uadros de neuropatia( $ sndrome de dallman a
mais conhecida das neuropatias determinantes de amenorria hipotal+mica, na 8ual ocorre falha na migrao
das clulas olfatrias e das produtoras de :n1., resultando em hiposmiaYanosmia e hipogonadismo
hipogonadotrfico 9amenorria em mulheres;( >sta sndrome foi inicialmente descrita em homens(
P6s@plula: decorre do feedbacN negativo contnuo e3ercido pelos horm!nios presentes nos anticoncepcionais,
combinados ou no( %ode persistir por at C meses aps a suspenso da plula e por at 12 meses aps a -ltima
aplicao '* do acetato de medro3iprogesterona(
Outros: drogas 9metoclopramida, metildopa; agem por feedbacN negativo aos neuro)horm!nios ou pela
elevao da prolactina( Fumores podem levar I produo diminuda 9amenorria; ou aumentada de :n1.(
&MENODDNI&- #IPOBI-UDI&-
7 hipopituitarismo representa a minoria das amenorrias secundrias( Fumores, infartos, les#es infiltrativas ou
granulomatosas, abla#es cir-rgicas, radioterapia e hiperprolactinemia podem determinar essa entidade(
#iperprolactinemia: $ hiperprolactinemia, como citado, promove amenorria pela inibio da secreo
pulstil de :n1. e galactorria pelo estmulo ao tecido mamrio( %ode provocar ainda hipoestrogenismo e
osteoporose, caso no tratada( >sses efeitos podem ser contornados com o uso de agonistas da dopamina,
como a bromocriptina e a cabergolina, pois a dopamina o principal fator inibidor da secreo de prolactina(
Sempre 8ue os nveis de prolactina esto elevados, uma ve= descartadas outras causas secundrias de
hiperprolactinemia, deve)se solicitar uma 1L* da hipfise visando identificar um possvel prolactinoma, o
2A
principal tumor hipofisrio( $ FC tambm pode ser utili=ada com esta finalidade( Causas:
)Hi(otal@micas:cistos, pseudotuomores, tumores e doenas infecciosas do SLC 8ue blo8ueiem a liberao de
dopamina podem resultar em hiperprolactinemia por feedbacN negativo(
)Hi(ofis*rios: microadenomas, prolactinomas, craniogaringioma e hipotireoidismo so as causas mais comuns
associadas a um aumento da secreo de prolactina(
)/etablicas: cirrose heptica, insufici"ncia renal e, tambm en8uadrado como causa metablica, o hipotireoidismo(
)Drogas: os principais so os antagonistas da dopamina 9fenotia=inas, tio3antenos, metoclopramida;( 7utras
medica#es relacionadas so: neurolpticos 9haldol;, $0F 9imipramina, amitriptilina;, fluo3etina, cimetidina,
ranitidina, metildopa, $C.7, entre outros( $ suspenso resulta em resoluo imediata da hiperprolactinemia(
)Fisiolgicas: anestesia, coito, estimulao da papila mamria, gestao, lactao, estresse, sono, ps)parto(
Tumores: o adenoma hipofisrio a causa tumoral mais fre8Gente de amenorria, sendo o prolactinoma o tipo
mais comum, representando ?BT dos adenomas(
-n4rome 4e -AeeAan: resulta da necrose hipofisria secundria I is8uemia local, 8ue pode ocorrer em
hemorragias com instabilidade hemodin+mica 9cho8ue hipovol"mico; no parto( Se e3pressa clinicamente
como pan)hipopituitarismo, embora o setor gonadotrfico seDa o mais atingido, ocorrendo amenorria
secundria associada a aus"ncia de lactao(
-n4rome 4e -immon4s: apresenta a mesma etiologia da sndrome anterior, embora no possua relao com
o parto( 0iferente da sndrome de Sheehan, caracteri=a)se por pan)hipopituarismo(
&MENODDNI&- GON&D&I-
&no5ula'(o cr$nica: engloba todas as situa#es onde h falhas repetidas da ovulao( E causada por uma
assincronia entre a secreo de gonadotrofinas e a produo de estrog"nio, com alterao dos comple3os
mecanismos de feedbacN do ei3o ..7, 8ue culmina no insucesso do processo de maturao folicular e da
ovulao( Lo h hipogonadismo, pois a produo de estrog"nio normal( 7 tratamento da anovulao
consiste em: deseDo de gravide= V induo da ovulao com citrato de clomifeno< deseDo de anticoncepo V
anticoncepcionais combinados ou acetato de medro3iprogesterona, visando indu=ir a deciduali=ao do
endomtrio, impedindo a progresso para hiperplasia endometrial(
)?ndrome da 'novulao %rnica Hi(erestrog4nica Hi(erandrog4nica: sua fisiopatologia controversa( 1esulta em
irregularidade menstrual, hirsutismo, acne, obesidade central, resist"ncia I insulina e infertilidade
Disgenesia gona4al: importante causa de amenorria primria( >st, na maioria dos casos, associada a
altera#es cromoss!micas, em especial a sndrome de Furnner(
)?ndrome de &urnner: anormalidade cromossomial mais comum como causa de insufici"ncia gonadal e amenorria(
$pro3imadamente 6BT das mulheres com amenorria primria apresentam ovrios em fita 9disgenesia;( Lo h o
desenvolvimento ade8uado dos caracteres se3uais secundrios( $ genitlia feminina e pr)p-bere< -tero, trompas e
vagina esto presentes, porm infantili=ados( /rias altera#es e estigmas podem ser encontrados(
Bal7ncia o5ariana precoce: definida como a fal"ncia ovariana antes dos 6B anos de idade( %ode ser idioptica
ou secundria a irradiao plvica, 8uimioterapia, processos infecciosos autoimunes, cirurgias, tumores ou
resist"ncia ovariana as gonadotrofinas 9sn4rome 4e -a5age;( 0ependendo da poca 8ue se manifesta, pode
determinar amenorria primria ou secundria( Se pr)p-bere, a defici"ncia estrog"nica causa o
hipodesenvolvimento dos caracteres se3uais secundrios( Se no menacme, aparecem sintomas climatricos(
De0ici7ncia 4e + al0a@re4utase: essa en=ima fa= a converso da testosterona na sua forma ativa, a
diidrotestosterona 90.F;( $s pacientes com esse dist-rbio apresentam caritipo bc, ou seDa, apresentam
genitlia e3terna feminina ou ambgua, pela no e3posio fetal I 0.F, e genitais internos masculinos
9testculos;( La puberdade, a elevao da produo de testosterona ir produ=ir altera#es no timbre da vo=,
ereo, libido masculino e desenvolvimento normal das mamas( 'sso torna o maneDo e3tremamente difcil, na
depend"ncia do se3o de criao do indivduo(
&MENODDNI&- .TEDO9&GIN&I-
%ara 8ue o sangramento menstrual ocorra de forma cclica e regular, alm de um ei3o em total integrao com
o meio endgeno e e3geno, necessria a resposta proliferativa do endomtrio ao estmulo estrog"nico, sua
2@
oposio pela progesterona na segunda fase do ciclo transformando)se em secretor e, por fim, um traDeto de
sada prvio( %ortanto, as causas de amenorria uterovaginais podem ser decorrentes de falha da resposta
endometrial, de malforma#es uterinas ou do traDeto de sada, por agenesia ou simples obstruo(
Mal0orma'3es 4os 4uctos 4e Muller: esses ductos originam a genitlia interna feminina 9-tero, trompas e
2Y2 superiores da vagina;( $s malforma#es mullerianas associadas a amenorria podem corresponder I
agenesia ou hipoplasia uterina ou a causas obstrutivas, como septo vaginal transverso e hmen imperfurado(
-Hmen im(erfurado e se(to vaginal transverso: a apresentao habitual se caracteri=a por dor plvica cclica
associada I aus"ncia da menarca, em meninas com caracteres se3uais secundrios presentes( 7 diagnstico clnico,
com visuali=ao direta da malformao e, 8uando h sangue retido, pela presena de hematocolpo( 7 diagnstico
firmado pela OS: e o tratamento cir-rgico deve ser imediato(
-?ndrome de 's$erman: definida pela presena de sin8uias intrauterinas decorrentes de agresso endometrial
prvia, geralmente causando amenorria secundria( $presenta)se como pontos de ader"ncias entre as superfcies
uterinas opostas( >sta complicao decorre de traumas na camada basal com e3posio da muscular, onde os contatos
entre as pares opostas formam traves entre si durante o processo de cicatri=ao( $ origem da amenorria no
obstrutiva e geralmente ocorre pela falha do crescimento endometrial( Curetagens uterinas e3cessivas ou repetidas,
processos inflamatrios, subst+ncias custicas e cirurgias uterinas podem ser a causa da sndrome(
Bonte 4e PesJuisa:
*edcurso 2B1B J :inecologia volume 1
2,
-&NGD&MENTO .TEDINO &NODM&2
7 sangramento uterino anormal 9SO$; uma das 8uei3as mais comuns nos ambulatrios de ginecologia,
acometendo mulheres de todas as fai3as etrias( $s maiores preval"ncias esto nos e3tremos de vida, 8uando a
fre8G"ncia de ciclos anovulatrios irregulares maior(
Lo geral, uma paciente apresenta o mesmo padro de sangramento menstrual durante toda a menacme( Sendo
assim, a 8uei3a de mudana do padro de sangramento a informao mais importante na definio do SO$(
7 sangramento menstrual normal, ao fim do ciclo ovulatrio, resulta da 8ueda dos nveis de estrog"nio e
progesterona, secundrio I atrofia do corpo l-teo( Fambm pela interrupo do uso desses horm!nios 8ue ocorre
sangramento em pacientes usurias de anticoncepcionais ou terapia de reposio hormonal( $pesar das diverg"ncias
na literatura, o ciclo menstrual normal varia de 21 a 2? dias, dura de 2 a C ou @ dias e ocorre uma perda de sangue de
2B a CB ou @Bml(
Pa4r3es &normais 4e -angramento: h diverg"ncias conceituais entre as fontes( 0e forma geral:
-/enorragia: flu3o menstrual e3cessivo 9[ CB ou @B ml;
-/etrorragia: sangramento fora do ciclo menstrual( Leste caso, so mais fre8Gentes patologias org+nicas(
-Hi(ermenorr+ia: sangramento com durao maior 8ue o normal 9[C ou @ dias;
-Polimenorr+ia: intervalos entre ciclos diminudos 9\21 dias;
-.ligomenorr+ia: intervalos entre ciclos aumentado 9[2?
dias;
-?inusiorragia: sangramento relacionado ao ato se3ual
Etiologia: vrias patologias podem cursar com SO$( >m
linhas gerais, as causas so agrupadas como:
).rg@nicas: gravide=, doenas sist"micas, doenas
plvicas, traumas e uso de medicamentos(
!ravide8: abortamento, doena trofoblstica gestacional,
gravide= ectpica, placenta prvia, descolamento
prematuro de placenta(
Doenas sist4micas: linfoma, p"nfigo, doena de Crohn,
doenas da tireide, doenas hepticas cr!nicas, doena
renal, tabagismo, sndrome de Cushing, hemorridas,
uretrite, c+ncer de be3iga, infeco do trato urinrio,
tumores vasculares(
)Coagulopatias: doena de /on eillebrand,
trombocitopenia 9%F', '1C, hiperesplenismo;, leucemia
aguda, defici"ncia dos fatores de coagulao, doena
heptica avanada
Doenas (+lvicas:
)ftero: benigno 9plipo, hiperplasia endometrial,
adenomiose, leiomioma;, c+ncer 9adenocarcinoma;, infeco
)Crvice: plipo, c+ncer 9carcinoma;, infeco 9cervicite;(
)/ulva: condiloma, c+ncer, 0SF
)/agina: plipos, cistos de :artner, c+ncer, vaginose
bacteriana, 0SF, vaginite atrfica
&raumas: intercurso se3ual, abuso se3ual, corpo estranho,
traumas plvicos 9acidentes automobilsticos;(
/edicamentos: contracepo 9oral, 0'O;, terapia de
reposio hormonal, tamo3ifeno, anticoagulantes
)Disfuncionais ?=D#: por definio, o sangramento de
origem uterina na aus"ncia de gravide=, doena plvica
ou sist"mica, cuDa origem se deve, e3clusivamente, a um
2B
estmulo hormonal inade8uado sobre o endomtrio( 7 SO0 diagnstico de e3cluso( Sendo assim, ressalta)
se essa definio: o SO0 um tipo de SO$< logo, todo SO0 SO$ mas nem todo SO$ SO0(
Las provas de resid"ncia geralmente so 8uestionadas as causas de menorragia( Sendo assim, so elas:
Coagulopatias 9as D citadas U anticoagulantes;, les#es estruturais 9leiomioma, adenomiose e plipos;, neoplasias
9adenocarcinoma endometrial, sarcoma uterino; e outras 9endometrite, hipotireoidismo, 0'O, hiperestrogenismo e
endometriose;(
Epi4emiologia: importante salientar as principais causas segundo a fai3a etria da paciente:
))eonatal: 8ueda dos altos nveis de estrog"nio materno durante a gravide= ao nascimento<
)9nf@ncia: corpo estranho 9principalmente se vulvovaginite presente ou refratria ao tratamento;, trauma
9abuso se3ual, 8ueda a cavaleiro;, infeco, sarcoma botriide 9rabdomiossarcoma J tumor mais comum,
responsvel por 2BT dos casos de sangramento em menores de 1B anos; e puberdade precoce(
)'dolescentes: a imaturidade do ei3o ..7 comum at 2 anos aps a menarca, a principal causa de
anovulao em adolescentes( So tambm causas: coagulopatias 9%F' seguida de doena de /on eillebrand;,
complica#es gravdicas, uso de anticoncepcionais 9sangramento intermenstrual Rs(ottingS;, infeco
9sangramento irregular ou ps)coito pode estar associado I cervicite por clamdia; e causas anat!micas 9septos
vaginais;( Sendo assim, o SO0 a causa mais comum 9,?T; de SO$ na adolesc"ncia(
)/enacme idade re(rodutiva#: h diverg"ncias na literatura, mas segundo o LovaN a causa mais comum o
SO0 9outros livros citam as anormalidades da gestao como principal causa;( 7utras causas fre8Gentes:
tumores benignos do -tero 9plipos, leiomiomas e adenomiose;, afec#es sist"micas 9tireoidopatias, diabetes,
disfun#es renais e disfun#es hepticas;, anormalidades hematolgicas 9leucemia aguda, trombocitopenia e
doena de /on eillebrand;, uso de anticoncepcionais, outros mtodos contraceptivos 90'O, implante
subcut+neo e inDe#es de medo3iprogesterona;, infeco 9clamdia; e c+ncer(
-Disfun6es renais: podem desencadear anovulao e, por conseguinte, SO$(
-Disfun6es $e(*ticas: podem provocar anormalidades na produo de fatores de coagulao e, alm disso, o fgado
desempenha papel importante no metabolismo de horm!nios se3uais, causando ento disfuno do ei3o ..7(
-&ireoido(atias: hipotireoidismo comumente cursa com anormalidades menstruais, inclusive menorragia( H o
hipertireoidismo pode resultar em oligomenorria ou amenorria< a principal causa de hipertireoidismo na mulher em
idade reprodutiva a doena de :raves(
-/+todos $ormonais: o spotting ocorre em at 6BT das mulheres nos tr"s primeiros meses de uso de
anticoncepcional( 7 mecanismo do spotting no est bem esclarecido, podendo estar associado com o endomtrio
atrfico ou fatores relacionados I angiog"nese( %rincipalmente na adolesc"ncia, a falta de adeso se configura como
principal causa do spotting( 7 tratamento e3pectante e orienta#es 8uanto ao uso regular da plula ou at mesmo a
substituio do mtodo ou do es8uema de administrao do horm!nio
-D9=: causa uma resposta inflamatria na cavidade uterina 8ue pode desencadear hipertrofia do endomtrio no stio
de inflamao e resultar em sangramento intermenstrual(
)Perimeno(ausa: anovulao, tumores benignos de -tero 9plipos, leiomiomas e adenomiose; e c+ncer
9neoplasias endometriais, cervicais e ovarianas devem ser sempre descartadas neste perodo;(
)Ps-meno(ausa: terapia hormonal com estrog"nios e3genos 92BT;, endometriteYvaginite atrfica 92BT;,
c+ncer de endomtrio 91?T;, plipos endometriais ou cervicais 91BT;, hiperplasia endometrial 9?T; e outras
causas 91BT V c+ncer de colo, sarcoma uterino e trauma;( $pesar da principal causa de SO$ nessa fai3a
etria a atrofia endometrial 9na8uelas sem uso de F.;, as neoplasias endometriais, cervicais e ovarianas,
principalmente as endometriais, tambm devem ser sempre descartadas na presena de sangramento uterino(
Diagn6stico: no e3iste um rastreio diagnstico universal, devendo os e3ames serem solicitados de forma
individuali=ada, baseada nas hipteses diagnsticas formuladas a partir da histria clnica(
)'namnese: 8uestionar sobre a histria menstrual, a durao, o volume do flu3o, intervalos intermenstruais e
mudana do padro menstrual(
);xame fsico: deve ser minucioso e sempre incluso o e3ame especular(
)&este de gravide8: deve ser sempre solicitado para toda paciente na menacme, inclusive adolescentes,
8ual8uer 8ue seDa sua declarao sobre atividade se3ual(
21
)Hemograma e coagulograma: devem ser solicitados em casos de sangramento de moderada a grande
intensidade para identificar a possvel presena de anemia eYou coagulopatia(
)=ltrassonografia: o primeiro passo nos e3ames de imagem( %ermite a avaliao da espessura endometrial,
bem como o miomtrio, a forma e volume do -tero e dos ane3os( E mtodo no invasivo e de bai3o custo(
0eve ser reali=ado preferencialmente pela via transvaginal< na sua impossibilidade, solicita)se a OS: plvica
Foda mulher no climatrio 8ue apresente SO$ deve reali=ar OS:
transvaginal para avaliao do eco endometrial< este normal at 6mm na
mulher menopausada no usuria de F. e de @mm nas usurias de F.(
Los casos de SO$ em mulher menopausada em 8ue h espessamento
endometrial, eco heterog"neo ou acima de 2? anos com fatores de risco
para c+ncer de endomtrio, est indicada investigao adicional, por
histeroscopia seguida de bipsia endometrial(
)Histerosco(ia: 8uando seguida de bipsia, considerada padro)ouro para investigao endometrial, pois
alm da visuali=ao direta da cavidade uterina, permite a coleta de material para estudo histopatolgico
atravs da bipsia dirigida( %ode ser tambm terap"utica, I e3emplo dos casos de plipos, leiomiomas
submucosos, sin8uias e reali=ao de ablao endometrial(
):i(sia de endom+trio: Duntamente com a videohisteroscopia, o estudo histopatolgico de bipsia dirigida o
mtodo padro)ouro para o diagnstico das afec#es endometriais( >ntretanto, geralmente reali=ada Is
cegas, por aspirao com cureta de LovaN ou cateter %ipelle< nesse caso les#es focais podem passar despercebidas(
)%uretagem uterina: mtodo diagnstico e tambm terap"utico( 4ornece maior 8uantidade endometrial 8ue a
bipsia, mas re8uer anestesia geral para sua reali=ao e subestima a presena de leiomiomas submucosos,
plipos, hipertrofias e carcinomas focais( *uitas ve=es um dos -ltimos recursos terap"uticos em
sangramentos volumosos e agudos, ou na tentativa de conservar o -tero(
).utros exames: na suspeita de doenas relacionadas podem ser solicitados: FS., F6 livre, provas de funo
heptica, provas de funo renal 9uria, creatinina;, dosagem de prolactina, entre outros( La suspeita de
coagulopatia deve)se solicitar: FF%$, F%$>, fibrinog"nio, fator /''', ristocetina C e fator de /on eillebrand(
);xames sem altera6es: vale lembrar 8ue na aus"ncia de 8ual8uer substrato org+nico como causa de SO$,
por diagnstico de e3cluso, permite)se atribuir o diagnstico de Sangramento Oterino 0isfuncional J SO0(
Tratamento @ ManeGo 4e sangramento agu4o: Lo momento do sangramento agudo, a avaliao do estado
geral da paciente mandatria( 0etermina)se, Dunto com o volume do sangramento, a necessidade de medidas
terap"uticas urgentes no sentido de coibir a hemorragia( 7 maneDo da fase aguda depender basicamente da
fai3a etria, do estado geral da paciente e do volume de sangramento(
)'gentes antifibrinolticos: a e3emplo do cido trane3+mico 91 a 1,?g /7, 2 a 6 ve= ao dia;, agem dentro de
duas a tr"s horas aps a administrao, no interferem com a fertilidade e podem ser mais efetivos 8ue $'L>s
no tratamento da hemorragia aguda( $tuam como antifibrinolticos, prevenindo a degradao da fibrina(
-;strog4nio intravenoso em altas doses: estrog"nios promovem rpido crescimento do endomtrio sobre a
superfcie epitelial e estimulam a proliferao endometrial( $pesar de ser o tratamento de escolha inicial para
o controle do sangramento uterino agudo e profuso, no est mais disponvel no 5rasil(
-;strog4nio oral em altas doses 0AmgBdia#: os >C em regime e8uivalente ao >/ podem ser oferecidos a
pacientes hemodinamicamente estveis 8ue podem tolerar a terapia oral sem dist-rbios gstricos(
-Progestgenos em altas doses: altas doses de progestgenos como acetato de medro3iprogesterona 1B a
2Bmg, duas ve=es ao dia por 1B dias, opo a ser considerada( Las situa#es em 8ue h descamao irregular
do endomtrio, pode)se obter uma curetagem hormonal( %orm, se um sangramento profuso resultou em
desnudamento endometrial, os progestgenos dificilmente sero efica=es(
)%ontrace(tivos orais: altas doses de $C.7 combinado 9plulas com pelo menos 2B microgramas de etinil
estradiol; geralmente cessam o sangramento em 6@ horas( %ode ser feito um ata8ue com 6 plulas a cada C
horas at 8ue cesse o sangramento, por pelo menos 26 horas( $ps o final do sangramento ou como incio de
terapia, administrar uma plula de @Y@ hrs por 2 dias, depois uma de 12Y12 horas por 2 dias e segue)se de 1
plula ao dia por 21 dias( Fende a ser menos efetivo 8ue o uso de estrog"nio isolado( &argamente utili=ados(
-&am(onamento: pode ser feito pela introduo de um catter de 4olle_ na cavidade uterina, 8ue deve ser
Batores 4e risco para c<ncer
en4ometrial:
)Oso de Famo3ifen
)Ferap"utica estrog"nica isolada
)$novulao cr!nica
)7besidade, diabetes
)'dade [ ?B anos
22
enchido 91B a 2Bml; e permanecer cheio por 2 horas, podendo permanecer at 12 horas( >sse procedimento ir
tamponar o sangramento e aDuda a estabili=ar a paciente, en8uanto o tratamento definitivo iniciado(
-%uretagem uterina: pode ser tanto terap"utica como diagnstica em pacientes com sangramento agudo( Cobe
efica=mente sangramentos severos, inclusive em pacientes hemodinamicamente instveis, e a -nica opo
cir-rgica para mulheres 8ue deseDam preservar a fertilidade( Como limitao, no curativa, havendo
recorr"ncia do sangramento se no for iniciada outra terapia preventiva no ps)operatrio(
-'blao endometrial: um tratamento efetivo para hemorragia aguda( %orm no recomendado para
pacientes 8ue deseDam engravidar( 'ndicada nas refratrias ao tratamento clnico e na8uelas 8ue no possam
ser submetidas I histerectomia 9aus"ncia de condi#es clnicas para reali=ao dessa cirurgia de grande porte;
ou 8ue no a deseDem( $ presena de les#es hiper) ou neoplsicas contraindicao para este procedimento(
-Histerectomia: no caso de falha de todos os outros mtodos, a histerectomia pode ser considerada( E o -nico
procedimento 8ue garante soluo definitiva para o SO$(
Tratamento espec0ico
-'nomalias estruturais: causas comuns de sangramento( Seu tratamento ser abordado em captulo especfico(
)?=D: uma das maiores causas de SO$, ter seu tratamento especfico abordado no pr3imo captulo(
)9nfeco: alm das medidas para tratamento agudo, o uso de antibitico costuma levar I resoluo do 8uadro(
)!ravide8: as complica#es gravdicas, identificadas a partir do b).C: e OS:, e se u conse8Gente tratamento
obsttrico sero abordadas em captulos especficos(
)Doenas sist4micas:
)Doena renal: $'L> so contraindicados, pois causam vasoconstrico da artria renal( $ administrao cclica de
progestgenos costuma ser -til( La falha ou impossibilidade do tratamento clnico, indica)se tratamento cir-rgico(
)&ireoido(atias: o tratamento clnico da tireoto3icose ou do hipotireoidismo costuma corrigir a disfuno menstrual(
)%oagulo(atia: o tratamento de mulheres com doena de /on eillebrand e SO$ incluem desmopressina,
concentrados de plasma, contracepo hormonal, antifibrinolticos e cirurgia( Las defici"ncias dos outros fatores de
coagulao, o tratamento feito pelo reposio do fator ausente(
Bontes 4e PesJuisa:
Sangramento uterino anormal: aspectos atuais da proped"utica( O>1H, 2BB2(
Sangramento uterino anormal( %OC J 1S :inecologia de eilliams
22
-&NGD&MENTO .TEDINO DI-B.NCION&2
Sangramento uterino disfuncional ou endcrino definido como um sangramento uterino irregular, sem
nenhuma causa org+nica 9genital ou e3tragenital; demonstrvel( E, pois, um diagnstico de e3cluso, feito
aps cuidadosa eliminao das causas org+nicas de sangramento uterino representadas pela gravide= e suas
complica#es, patologias uterinas e plvicas benignas e malignas, e problemas e3tragenitais, como dist-rbios
da coagulao, doenas sist"micas, endocrinopatias e3tra)ovarianas, ou uso de medicamentos 8ue interferem
com a ao hormonal ou com os mecanismos de coagulao( %or definio, para 8ue o sangramento seDa
considerado disfuncional ele deve, necessariamente, responder I terapia hormonal(
Epi4emiologia: dist-rbio fre8Gente 8ue pode ocorrer em 8ual8uer poca do perodo reprodutivo da mulher,
mas concentra)se principalmente em seus e3tremos, ou seDa, logo aps a menarca e no perodo perimenopausa,
8uando altera#es no ei3o ..7 levam I anovulao e so mais fre8uentes $pro3imadamente 2BT das
pacientes com sangramento disfuncional so adolescentes e ?BT concentram)se na fai3a dos 6B a ?B anos(
Etiologia: 7 sangramento uterino disfuncional representado por duas situa#es distintas( $8uele 8ue ocorre
em pacientes 8ue esto ovulando e o 8ue ocorre nas pacientes 8ue no esto ovulando(
-?=D .vulatrio: a ovulao ocorre em 1?T das pacientes com SO0( %ode se apresentar e ser causado por:
-?angramento da ovulao: secundrio I formao de pe8uenos trombos nos vasos endometriais, conse8Gentes I
elevao plasmtica dos nveis de estrog"nio eYou tambm se deve ao sangramento da rotura folicular por ocasio da
ovulao( 7corre com mais fre8G"ncia ao fim da vida reprodutiva( E geralmente escasso e coincide com o perodo da
ovulao, 8ue pode ser identificado pela secreo mucosa clara, abundante e filante 8ue se apresenta raDada de sangue
e eventualmente associada I dor da ovulao 9dor de *ittelschmer=;(
-Descamao irregular: causada por regresso retardada do corpo l-teo, fa=endo com 8ue ainda persistam reas sob
ao da progesterona do ciclo anterior Duntamente com reas de proliferao estrog"nica do ciclo atual( E um
sangramento abundante com intervalos regulares( $ bipsia mostra um endomtrio em vrios estgios(
-?angramento (r+-menstrual: ocorre com mais fre8G"ncia ao fim da vida reprodutiva, por uma produo insuficiente
de progesterona devido I insufici"ncia do corpo l-teo( . perda escassa de sangue escuro antecedendo em alguns
dias a menstruao(
-Persist4ncia do cor(o lteo sndrome de Halban#: um episdio espordico de sangramento 8ue no ocorre de
maneira cclica( *uito confundido com gravide= ectpica, pois apresenta)se como atraso menstrual, seguido de
perdas irregulares de sangue, dor no bai3o ventre e presena de massa ane3ial palpvel 8ue corresponde ao corpo
l-teo hemorrgico( 7 diagnstico diferencial feito pela OS: e b)hC:( Fem curso autolimitado
-?=D 'novulatrio: uma das manifesta#es clnicas dos estados de anovulao cr!nica, 8ual8uer 8ue seDa
sua etiologia, e representa @?T dos casos de hemorragias disfuncionais( > m @B a ,BT dessas mulheres,
ocorre disfuno do ei3o ..7, seDa por imaturidade ou por outras causas 9e3( obesidade, dietas;, culminando
em anovulao( 7 sangramento pode ser leve ou intenso, constante ou intermitente, geralmente no associado
a sintomas de tenso pr)menstrual, reteno hdrica ou dismenorria, embora a paciente possa 8uei3ar)se de
clicas pela passagem do cogulo pelo canal cervical( $ anovulao e o conse8Gente SO0 colocam a paciente
em risco para c+ncer de endomtrio(
-Puberdade: a anovulao se deve a uma imaturidade do ei3o ..7, ainda incapa= de levar um folculo ao estgio
maduro e desencadear o pico ovulatrio de &.( Lesta poca comum encontrarmos os ovrios policsticos 9se e3iste
uma populao folicular ade8uada e a presena de 4S., os folculos crescero at um di+metro apro3imado de C a @
milmetros, acumulando abai3o da superfcie, dando)lhe o aspecto policstico;(
-/enacme: a anovulao cr!nica conse8G"ncia geralmente de
um mecanismo de feedbacN inapropriado, cuDo resultado levar
invariavelmente aos ovrios policsticos(
-%limat+rio: a anovulao se deve I fal"ncia funcional dos
ovrios, 8uando ainda produ=em estrog"nios mas no mais
ovulam e conse8Gentemente no produ=em progesterona(
Fambm os ovrios podero estar policsticos, desde 8ue e3ista
ainda uma populao folicular suficiente, porem, no a regra(
CAUSAS DE ANOVULAO
sndrome anovulatria crnica, anovulao
crnica normogonadotrpica, estresse,
hiperprolactinemia, hiperandrogenismo,
obesidade, dietas exageradas para perder
peso, exerccio em excesso, imaturidade do
eixo HHO em adolescentes, distrbios da
tireoide e diminuio da produo de
estrognio em prmenop!usicas"
26
Bisiopatologia 4o -.D ano5ulat6rio: 7 sangramento ocorre irregularmente na camada superficial, diferente
da descamao ordenada de toda a camada funcional do endomtrio 8ue ocorre na menstruao de ciclos
ovulatrios( 7 constante estmulo estrog"nico no estabili=ado pela progesterona, uma ve= 8ue no ocorreu
ovulao, resulta em um endomtrio e3cessivamente proliferado em virtude dos nveis de estrog"nio
constantes, porm com vasculari=ao insuficiente( 7correm ento reas de necrose focal da mucosa 8ue
cursaro com sangramento( Leste caso, h uma relao entre os nveis de estrog"nio e a 8uantidade de
sangramento: bai3os nveis de estrog"nio levam a um sangramento irregular, tipo spotting< altos nveis de
estrog"nio sustentam perodos longos de amenorria, geralmente seguidos de sangramentos profusos(
$ anovulao e o conse8Gente SO0 colocam a paciente em risco para c+ncer de endomtrio 9adenocarcinoma;
Diagn6stico: uma ve= afastadas 8uais8uer causas org+nicas de sangramento uterino, etapa mais difcil no
diagnstico, pode se atribuir ao sangramento sua origem disfuncional( $ partir da deve)se identificar se o
SO0 ovulatrio ou anovulatrio< para isso, necessita)se apenas de uma anamnese associada a 8ual8uer
mtodo 8ue comprove a presena ou aus"ncia da ovulao 9temperatura basal, dosagem da progesterona,
colpocitologia funcional, cristali=ao do muco cervical, ultra)sonografia etc;(
Diagn6stico 4i0erencial:
)9maturidade do eixo HH.: a histria menstrual evidencia uma menarca na poca habitual e ciclos subse8uentes
irregulares no perodo e durao, o 8ue, por si s, fala da possibilidade de ciclos anovulatrios, comum na
adolesc"ncia( $s perdas sanguneas comumente no so severas(
)%oagulo(atias: caracteri=am)se por sangramentos mais prolongados eYou severos( 7s defeitos na coagulao esto
presentes em 2BT da8uelas 8ue necessitam de hemotransfuso( $ menarca , para muitas adolescentes, a primeira
oportunidade de testar seus mecanismos de coagulao(
-Ps-cesariana: um 8uadro muito comum em pacientes com mais de uma cesariana anterior a ocorr"ncia de
sangramento escasso, escuro, 8ue se prolonga por ?)@ dias aps a menstruao normal( E geralmente interpretado
como SO0( %ela repetio da cirurgia, ocorre uma cicatri=ao viciosa da histerorrafia, formando uma espcie de
vala, 8ue reter uma 8uantidade de sangue durante a menstruao 8ue ser lentamente eliminada aps a regra(
)"elao com o ciclo: os sangramentos anormais cclicos favorecem o diagnstico de SO0, ao passo 8ue
sangramentos acclicos so mais sugestivos de patologias org+nicas(
Tratamento: a causa da anovulao, sempre 8ue possvel, deve ser tratada( 7s princpios do tratamento so:
6@( estabili=ar e ou manter a estabilidade hemodin+mica<
6,( corrigir a anemia aguda ou cr!nica 9suplementar ferro;<
?B( retornar o padro de ciclos menstruais normais<
?1( prevenir a recorr"ncia<
?2( prevenir as conse8u"ncias da anovulao a longo pra=o 9infertilidade ou adenocarcinoma de
endomtrio;(
-'9);: agentes orais efica=es e bem tolerados 8ue costumam ser utili=ados no tratamento de SO0( Seu uso
est relacionado ao papel das prostaglandinas na patog"nese do SO0( 0evem ser administrados poucos dias
antes ou concomitantemente ao incio da menstruao, e continuados en8uanto ela durar( So e3emplos:
ibuprofeno 96BBmg 12Y12 horas;(
)Ccido tranex@mico &ransaminD#: frmaco antifibrinoltico 8ue age pela reduo dos nveis de plasmina( Lo
possui efeitos em outros par+metros da coagulao, como FF%$, F%$> ou pla8uetometria( S necessita ser
administrado durante a menstruao e produ= efeitos colaterais 9gastrintestinais; mnimos( %elo alto custo,
deve ser utili=ado apenas 8uando os $'L> isoladamente no conseguem controlar ade8uadamente o
sangramento(
)Progestgenos orais: mais utili=ados e efica=es no SO0 anovulatrio, se constituindo como primeira opo
nestes casos( 7 acetato de medro3iprogesterona um dos mais utili=ados( $ posologia de 1BmgYdia, sendo
administrado durante os dias 1C a 2? depois do incio do flu3o menstrual< segue)se o sangramento de privao
2 a ? dias aps o uso( 7utro frmaco da mesma classe a Loretindrona, na dose de ? mgYdia( Lo entanto no
mtodo contraceptivo(
-'%H. combinados: alm do controle do sangramento, diminuem os sintomas de dismenorria e so um
mtodo contraceptivo( Sendo assim, em pacientes menores 8ue 2? anos, no)tabagistas e com deseDo de
contracepo, estes so os frmacos de escolha( Seu suposto mecanismo de ao a atrofia endometrial( 0eve
2?
ser utili=ado 1 comprimido via oral uma ve= ao dia por 21 dias(
)Dana8ol androg4nio#: derivado da testosterona sinttica, este frmaco cria um ambiente hipoestrog"nico e
hiperandrog"nico, levando a atrofia endometrial( $ perda menstrual redu=ida I metade, podendo ocorrer
amenorria( %ara sangramentos intensos, a dose de 1BB a 2BBmg, /7, todos os dias( Como efeitos colaterais,
promove ganho de peso, pele oleosa e acne( $ :estrinona 92,?mgYdia a cada 2 a 6 dias; outro androg"nio
com efeitos similares ao dana=ol( %elos seus efeitos androg"nicos colaterais, ambos so considerados frmacos
de segunda linha, cuDa utili=ao ocorre por curto perodo de tempo antes da cirurgia(
)'gonistas do !n"H: o estado hipoestrog"nico criado por esses agentes produ= atrofia endometrial e
amenorria na maioria das mulheres( Lo entanto, os efeitos colaterais podem ser dramticos, e incluem
a8ueles tpicos da menopausa( $ perda ssea associada impede seu uso por tempo prolongado( Sua utili=ao
por curto pra=o aDuda na induo da amenorria,
permitindo a mulher reconstituir sua massa celular
vermelha antes da cirurgia(
-D9= de levonorgestrel /irena#: a adio de
progestinas aos 0'Os inertes redu= a e3pulso,
melhora a ao contraceptiva e, em alguns casos,
aps 2 meses da colocao, redu= a menorragia(
%ode ser empregado em todas as mulheres como
tratamento de primeira linha da menorragia ao
invs da medicao por via oral( Seus benefcios
so melhores na mulher em idade reprodutiva 8ue
tambm deseDam a contracepo(
)%irurgia: 8uando o tratamento clnico falha ou
est associado a efeitos colaterais significativos, o
tratamento cir-rgico da menorragia inclui
procedimentos destrutivos do endomtrio
9ablao;, curetagem ou a histerectomia(
Bonte 4e PesJuisa:
Sangramento uterino anormal: aspectos atuais da proped"utica( O>1H, 2BB2(
Sangramento uterino anormal( %OC J 1S
:inecologia de eilliams ggg(medicina(net
2C
2E-IE- .TEDIN&- E-TD.T.D&I-
&DENOMIO-E
0oena benigna uterina comum, caracteri=ada pela presena de ilhas de gl+ndulas
endometriais e estroma no interior do miomtrio( 7 tecido ectpico responde aos
estmulos hormonais, de tal forma 8ue, durante a fase menstrual, esses focos
produ=em pe8uenos sangramentos 8ue ficam retidos entre fibras musculares,
culminando com uma reao inflamatria 8ue resulta em dor e sangramento uterino anormal(
%ode estar associada I hipertrofia e hiperplasia miometrial e, por ve=es, ao aumento volumtrico do -tero,
geralmente mais pronunciado na parede posterior(
Epi4emiologia: acomete preferencialmente mulheres entre 6B e ?B anos( E mais comum em multparas e
cirurgia uterina anterior parece ser fator de risco( Lo se sabe ao certo a preval"ncia, variando de 1? a C2T(
Mani0esta'3es: por ve=es assintomtica( Quando sintomtica, manifesta)se por hipermenorria eYou
menorragia, associada I dismenorria intensa e progressiva, muitas ve=es incapacitante, com incio na 6K
dcada( $ fre8G"ncia e intensidade dos sintomas esto relacionados diretamente com a e3tenso da doena(
Classi0ica'(o: histolgica e se baseia no grau de penetrao do miomtrio: ' J acomete 1Y2 do miomtrio< '')
acomete 2Y2 do miomtrio e ''' J acomete todo o miomtrio(
Diagn6stico: o diagnstico clnico difcil e apenas presuntivo, pois a maioria dos sintomas so similares ao
de outras desordens uterinas, como miomatose e endometriose(
);xames com(lementares: a OS: plvica e a 1L* podem sugerir fortemente o diagnstico< entretanto, o
diagnstico definitivo dado pela anlise histopatolgica(
-=?!-&7: apesar de sensibilidade e especificidade ra=oavelmente boas, a grande limitao deste mtodo est na
diferenciao entre leiomiomas e adenomiomas( $lm disso, os achados so muito inespecficos( 7 perodo indicado
para sua reali=ao o pr)menstrual, 8uando a adenomiose est mais proeminente( So vistas reas hipoecicas e
heterog"neas dentro do miomtrio com margens parcialmente definidas( 7casionalmente a adenomiose apresenta a
imagem de 8ueiDo suo, causada pelas reas de hemorragia e cogulos no miomtrio(
-")/: possui alta sensibilidade e especificidade( E o mtodo 8ue delineia melhor a locali=ao e e3tenso das les#es(
Sua maior vantagem a distino entre leiomiomas e adenomiomas( E atualmente a melhor refer"ncia para o
diagnstico presuntivo da adenomiose( hona Duncional com irregularidades e espessamento superior a 12mm 9normal:
varia de 1 a 2mm no ciclo menstrual; praticamente patognom!nica de adenomiose(
-Histerossal(ingografia: pode apresentar sinal sugestivo de adenomiose: sinal de 0ionisi, 8ue corresponde a
irregularidades na superfcie miometrial(
-;studo $isto(atolgico: o diagnstico de certe=a histopatolgico aps histerectomia( @BT dos casos de adenomiose
associam)se a outras condi#es, principalmente leiomioma, pois este o tumor uterino mais comum(
-.utros: FC apresenta bai3a sensibilidade e especificidade( $ videohisteroscopia pode apresentar sinais sugestivos
Tratamento:
-%lnico: deve ser tentado em pacientes com sintomas discretos ou na pr)menopausa( So utili=adas drogas
para antagoni=ar o estrog"nio ou inibir a funo ovariana( Lem sempre a resposta to efetiva(
-'n*logo de !n"H: caso a 1L* evidencie les#es focais de adenomiose, indica)se este medicamento por 2 a C meses
para 8ue haDa reduo do tamanho das les#es e, posteriormente, seDa reali=ada resseco dos focos(
-D9= de levonorgestrel /irenaD#: utili=ado caso a 1L* evidencie doena difusa do miomtrio( 5oa opo na8uelas
pacientes 8ue ainda tem o deseDo de engravidar ou para as 8ue no podemY8uerem submeter)se I histerectomia(
)%irrgico conservador: indicado para a8uelas 8ue no podemY8uerem submeter)se I histerectomia(
)'blao endometrial: 'ndicada para a adenomiose grau '( Los casos de grau ' e '', pode)se reali=)la e, em seguida,
fa=er a colocao de um 0'O de levonorgestrel(
)'denomiomectomia: a retirada de todo o tumor difcil pela sua caracterstica infiltrativa(
)%irrgico definitivo: a histerectomia ainda o tratamento definitivo( >ntretanto, o achado de adenomiose em
mulheres mais Dovens ou, como v"m ocorrendo na atualidade uma primeira gestao em idade mais elevada,
em mulher de maior idade nulpara, no Dustifica)se a histerectomia, sendo empregado o tratamento clnico(
PW2IPO ENDOMETDI&2
2A
&es#es em relevo na superfcie da cavidade uterina 8ue reprodu=em total ou parcialmente o endomtrio(
So constitudos por gl+ndulas e estroma endometrial< apesar disso, apresentam poucos receptores de
estrog"nio e progesterona( >ssa caracterstica provavelmente se deve ao fato de serem os plipos de origem no
endomtrio basal e se proDetam pelo endomtrio funcional sendo, portanto, refratrios Is influ"ncias
hormonais do ciclo menstrual, isto , no descamam Dunto com o endomtrio menstrual e so insensveis aos
tratamentos hormonais( 0evido a fre8G"ncia de maligni=ao 9B,?)2,2T; devem ser sempre retirados(
Epi4emiologia: a preval"ncia varivel, estando entre 1B a 2? T da populao feminina, com predomnio a
partir dos 6B anos( $ incid"ncia aumenta com a idade durante os anos frteis 9menacme;(
Classi0ica'(o: apesar de no ter correlao com os sintomas, conforme a sua histologia so classificados em:
)Hi(er(l*sicos: mais fre8Gentes, principalmente na perimenopausa( $presentam hiperplasia sem atipia celular(
)Funcionais ou mucosos ou glandulares: plipos tpicos do menacme
)Fibrosos ou fibrocsticos: so mais fre8Gentes em mulheres idosas, com caractersticas atrficas(
)'denomatosos: apresentam predomnio de m-sculo liso no seu estroma(
)/istos: 8uando somam)se caractersticas anteriores(
Mani0esta'3es: comumente assintomticos, sendo achado ocasional de OS:
rotineira( 7 sintoma mais comum o sangramento uterino anormal 9intermenstrual,
ps)menstrual escuro, menorragia ou sangramento na ps)menopausa;, mais
fre8Gente 8uanto maior o plipo( $pro3imadamente 2?T das mulheres com SO$
apresentam plipos endometriais( >sto ainda relacionados I infertilidade, estando
presentes em ??T das infrteis sem causa aparente( $ dismenorria rara(
Diagn6stico: reali=ado por mtodos de imagem e histeroscopia, pois no h
achados especficos ao e3ame clnico( 7 tamanho do plipo no suficiente para produ=ir aumento uterino(
)=?!-&7: possui boa sensibilidade, sendo o plipo descrito como imagem focal hiperecog"nica no
endomtrio( Como vantagens h o bai3o custo 8uando comparado I 1L* e no ser invasivo 8uando
comparado I histeroscopia(
)Histerosco(ia: fa= o diagnstico definitivo( $ videohisteroscopia o mtodo de maior acurcia( E possvel
analisar forma, volume, consist"ncia e locali=ao do plipo( Como no diferencia com segurana les#es
benignas das pr)malinas e malignas, fa=)se necessrio o estudo histopatolgico(
Tratamento:
)Poli(ectomia: a resseco cir-rgica do plipo por via histeroscpica o tratamento de eleio para os plipos
endometriais( $presenta os melhores resultados em termos de tratamento do SO$, das ta3as de fertilidade e da
menor recidiva do plipo( 0eve seguir)se da anlise histopatolgica do material retirado( 0eve ser sempre
reali=ada uma ve= identificada a presena de plipos, devido ao potencial de maligni=ao destes(
)%uretagem uterina e m+todos de extrao Es cegas: no so mais utili=ados, uma ve= 8ue no asseguram a
resseco completa do plipo, em especial de sua base, local de maior potencial de maligni=ao(
PW2IPO CED9IC&2
%ossui origem na mucosa endocervical e, I semelhana do endometrial, constitudo de gl+ndulas e estroma
hiperplasiado( %ode conter pedculo na endocrvice e se proDetar pelo orifcio e3terno do colo, ou serem largos
e espessos( $ colorao, normalmente rsea, pode ser alterada pelo comprometimento vascular(
Mani0esta'3es: a sinusiorragia o sintoma mais comum( >ntretanto, plipos mais volumosos ou com
pedculos mais longos podem aflorar I vulva e serem percebidos pela paciente( 0urante a gravide= sangram
com fre8G"ncia, podendo o sangramento ser confundido com outras causas, como descolamento prematuro de
placenta ou placenta prvia< outra problemtica 8uando o sangramento na gravide= atribudo ao plipo,
porm deve)se I complicao gravdica subDacente(
Diagn6stico: o e3ame especular definitivo para o diagnstico( 7s de maior volume podem tambm ser
percebidos pelo to8ue vaginal(
Tratamento: consiste na e3ciso por toro do pedculo eYou na resseco videohisteroscpica do plipo< o
8ue define a conduta a base, sssil ou pediculada, do plipo(
2EIOM IOM& .TEDINO
2@
Fumores benignos formados por fibras musculares lisas do -tero com estroma de tecido conDuntivo em
propor#es variveis( So tambm denominados fibromas, fibromiomas, leiomiofibroma, fibride ou,
simplesmente, mioma(
Epi4emiologia: a neoplasia benigna mais comum da mulher, representando cerca de ,?T dos tumores
benignos do trato genital feminino( >stima)se 8ue acometa 1Y2 das mulheres na menacme( E responsvel por
1Y2 das histerectomias, se constituindo como a principal causa(
Batores 4e risco: histria familiar, idade reprodutiva, raa negra 92)23 mais comum;, nuliparidade,
infertilidade, menarca precoce 9antes dos 1B anos;, etilismo 9sobretudo cerveDa; e hipertenso arterial( >m
contrapartida, por mecanismo ainda desconhecido, o tabagismo fator protetor, assim como uso de $C.7(
Etiopatogenia:
))veis circulantes de estrog4nio: indubitavelmente, este horm!nio o principal fator determinante do
crescimento tumoral, especialmente o estradiol( 7 aparecimento no menacme, o crescimento durante a
reposio hormonal e gravide=, a regresso do tamanho ou interrupo do crescimento aps a menopausa e a
cone3o com outras doenas hiperestrog"nicas corroboram sua influ"ncia( $pesar dessas observa#es, no foi
observado aumento dos nveis de estrog"nio em mulheres portadoras de leiomiomas uterinos( >3iste, porm,
maior n-mero de receptores de estrog"nio nos tecidos tumorais, o 8ue fa= com 8ue a massa, uma ve= formada,
responda de forma mais sensvel Is varia#es do ambiente hormonal feminino(
))veis circulantes de (rogesterona: a progesterona tambm responsvel pelo crescimento do mioma, por
inibir a apoptose 9atravs da altera#es entre inibidores e promotores da apoptose; e estimular as mitoses e
crescimento celular durante a fase l-tea(
)'ltera6es bio>umicas no mioma: no tecido do mioma h defici"ncia de 1A)hidro3idesidrogenase tipo '',
responsvel pela converso do estradiol em estrona, um metablito menos ativo( >m contrapartida, possui
nveis de aromatase mais elevados, 8ue converte a androstenediona em estrona e a testosterona em estradiol(
>sses fatos sugerem 8ue o mioma produ=a um ambiente hiperestrog"nico favorvel ao seu crescimento(
Patologia: os leiomiomas so tumores nodulares 8ue podem ser -nicos ou m-ltiplos, pe8uenos ou gigantes,
ssseis ou pediculados( So circunscritos, bem delimitados e pseudoencapsulados 9no possuem cpsula
verdadeira;( *acroscopicamente, 8uando predomina tecido conDuntivo so duros e brancacentos< 8uando
predomina o tecido muscular, so rseos e de consist"ncia amolecida( .istologicamente se observam fibras
musculares lisas com tecido conDuntivo de permeio( So raras as mitoses 9observadas em maior n-mero na
gravide= e com o uso de $C.7;, caracterstica importante na distino de leiomiossarcomas( P medida 8ue os
miomas crescem podem apresentar as seguintes altera#es degenerativas: hialina 9mais comum, por
diminuio do suprimento sanguneo;, cstica 9secundria I li8Gefao das reas com degenerao hialina;,
mucide, rubra 9comum na gravide=, ocasionadas por obstruo venosa pelo rpido crescimento tumoral;,
gordurosa 9mais rara;, calcificao 9resultado do dficit de suprimento sanguneo;, necrose 9por interrupo do
suprimento sanguneo; e sarcomatosa 9degenerao maligna e3tremamente rara(
Classi0ica'(o: podem ser classificados pela poro uterina na 8ue se encontram, em cervicais, stmicos ou
corporais 9,@T;, ou podem ser classificados pela
posio relativa I camada uterina, em:
-?ubseroso: posicionado abai3o da serosa 9perit!neo
visceral; uterina( E o 8ue causa menos sintomas(
>ntretanto, pode crescer dissecando os folhetos do
ligamento largo, sendo, ento, do tipo intraligamentar,
o 8ue mais comumente causa obstruo ureteral(
)9ntramural: posicionado dentre o miomtrio( P
medida 8ue cresce pode evoluir para subseroso ou
submucoso( E o mais fre8Gente( 1elacionado I
hipermenorragia e dismenorria(
)?ubmucoso: a forma 8ue provoca mais hemorragia
pela sua ntima relao com o endomtrio(
7s miomas (ediculados so um tipo especial de mioma, 8ue podem originar)se do subseroso ou submucoso(
2,
7s miomas (aridos representam o crescimento e3agerado do pedculo do submucoso, havendo e3teriori=ao(
Mani0esta'3es: menos de ?BT dos miomas uterinos so sintomticos( Quando sintomticos, manifestam)se:
)?angramento anormal: o sintoma mais comum e o 8ue mais leva a paciente I cirurgia( $ hipermenorria o
dist-rbio mais caracterstico, evoluindo para polimenorria at metrorragia( %arece decorrer do aumento da
superfcie endometrial sangrante e da dificuldade do miomtrio em se contrair( $ presena e intensidade do
sangramento dependem mais de sua locali=ao 9mais comum 8uando submucoso;, do 8ue do seu tamanho(
)Dor (+lvica e dismenorr+ia: a is8uemia responsvel pela dor proveniente do prprio tumor( Contudo, a dor
deriva usualmente da compresso de estruturas adDacentes( $ dor irradia para regio lombar ou membros
inferiores< sintomas urinrios e intestinais e dispareunia podem estar presentes 9por congesto plvica;(
)'umento do volume abdominal: comum em miomas volumosos 8ue saem da cavidade plvica( Lo
infre8uente o crescimento to e3agerado 8ue d" ao abdome apar"ncia gravdica(
)%om(resso geniturin*ria: nos miomas volumosos, nos intraligamentares e nos situados no istmo uterino
pode correr compresso vesical eYou uretral( *anifesta)se por polaci-ria 9mesmo em tumores pe8uenos
8uando h compresso vesical;, incontin"ncia urinria, hidronefrose e 'FO de repetio(
)Distrbios intestinais: a compresso do reto pode acarretar constipao, fe=es em fita e hemorridas(
)9nfertilidade: controverso 8ue o mioma isoladamente cause
infertilidade, geralmente havendo fatores associados( $pesar de no
interferirem na ovulao, os mecanismos 8ue causam infertilidade so os
seguintes: ocluso do stio tubrio nos tumores f-ndicos, altera#es
vasculares endometriais impedindo a nidao e incapacidade de distenso
uterina nos miomas m-ltiplos ou volumosos(
)%om(lica6es gravdicas: abortamentos e outras complica#es
obsttricas 9apresentao an!mala, F%%, 0%%; podem ocorrer(
Diagn6stico: atravs da anamnese 9investigando os sintomas mais caractersticos; e pelo to8ue vaginal
bimanual 9avaliar -tero: contorno, dimens#es, forma, consist"ncia e mobilidade; a maioria dos miomas pode
ser diagnosticada( Comumente os miomas aumentam o volume uterino, tornam sua superfcie irregular
9nodular; e endurecida, diminuem a mobilidade uterina e alteram sua forma( >3ames complementares:
)=?! (+lvica transvaginal ou transabdominal: o e3ame de imagem mais importante e o mais facilmente
acessvel( >videncia ndulos hipoecicos na parede uterina(
)Histerossal(ingografia: no e3ame de rotina( 'ndicado na avaliao da permeabilidade tubria em casos de
infertilidade( %ode identificar falha de enchimento da cavidade nos submucosos ou distor#es nos intramurais(
)Histerosco(ia: importante na avaliao do SO$, sendo -teis no diagnstico diferencial com outras afec#es
ginecolgicas: plipos endometriais, hiperplasia endometrial, adenomiose e carcinoma de endomtrio( Las
infrteis, permite a locali=ao precisa do tumor, bem como a avaliao da permeabilidade dos stios tubrios(
)7ideo$isterosco(ia e &%: no so e3ames de rotina no diagnstico primrio( >ntretanto, miomas podem ser
achados 8uando esses e3ames so indicados para outras finalidades(
-")/: o melhor e3ame para visuali=ao e mensurao do leiomioma( Sua limitao o custo elevado( E o
mtodo proped"utico ideal para diferenciao entre leiomioma e adenomiose, ou para constatao de
adenomiose associada(
Tratamento: 7 tipo e o momento ideal do tratamento dependem do: tamanho do mioma, locali=ao,
sintomas, idade da mulher e aspirao reprodutiva(
@Conduta epectante: pacientes assintomticas, pouco sintomticas sem sintomas gerais e nas peri e ps)
menopausa devem ser acompanhadas clinicamente, no havendo 8ual8uer Dustificativa para tratamento
intervencionista( $ncora)se em e3ames clnicos peridicos e OS: seriadas, para assegurar 8ue os tumores no
esto crescendo rapidamente(
@Tratamento clnico: o obDetivo do tratamento o alvio dos sintomas( >ntretanto, a terapia medicamentosa
possui aplicabilidade limitada e h rpido retorno dos sintomas aps sua suspenso, o 8ue leva muitas
mulheres a preferirem o tratamento cir-rgico( 7 tratamento clnico est indicado para a reduo tumoral,
controle da perda sangunea, para pacientes na perimenopausa e paciente com risco cir-rgico elevado(
)'n*logos do !n"H: so as drogas mais efetivas no tratamento clnico dos leiomiomas( Fem pot"ncia 1?)2BB
-INTOM&TO2OGI& GED&2
-ubserosos: sintomas
compressivos e distoro
anat!mica dos rgos adDacentes(
Intramurais: sangramento e
dismenorria
-ubmucosos: sangramentos
irregulares e infertilidade
6B
ve=es superior ao horm!nio natural( %odem ser utili=ados por via '*, SC ou nasal, na forma de depsito(
%romovem um efeito inicial positivo sobre a hipfise na liberao de gonadotrofinas 9primeiros 16 dias;
devido I saturao dos receptores 9efeito flare)up;< aps este perodo, indu=em a dessensibili=ao das clulas
gonadotrficas pela reduo do n-mero de receptores 9fase de dogn regulation dos receptores;, 8ue persiste
por cerca de uma a tr"s semanas e culmina com um profundo estado hipoestrog"nico(
);feitos: reduo mdia de 2B)ABT do tamanho dos miomas e 2Y2 das pacientes desenvolvem amenorria, melhoram
os padr#es hematimtricos e diminuem o volume uterino<
)5imita6es: pouco efeito sobre miomas calcificados ou com muita fibrose pela pouca vasculari=ao<
);feitos colaterais: decorrentes do hipoestrogenismo: perda de massa ssea 9pode culminar em osteoporose;,
fogachos, ressecamento vaginal, dist-rbios do perfil lipdico e altera#es do humor(
)9ndica6es: devido aos efeitos colaterais, so indicados comumente no preparo pr)operatrio de pacientes com
anemia significativa 9.b \,,?; ou, raramente, para minimi=ar sintomas nas mulheres na perimenopausa(
)Dana8ol: esteride androg"nico tambm com ao progesterona)liNe, possui atividades antigonadotrficas e
antiestrog"nicas( Seu mecanismo de ao inclui supresso da secreo de :n1. e conse8Gente inibio da
secreo de gonadotrofinas, inibio direta da esteroidog"nese e induo de amenorria(
);feitos: pela sua capacidade de indu=ir amenorria, pode controlar a anemia conse8Gente I menorragia provocada
pelos leiomiomas( Seu efeito sobre o volume tumoral controverso( 0evido ao hipoestrogenismo, assim como os
anlogos do :n1., est indicado apenas no pr)operatrio(
);feitos colaterais: esto relacionados I sua propriedade androg"nica e hipoestrog"nica: ganho ponderal, reteno
hdrica, acne, hirsutismo, pele oleosa, fogachos, vaginite atrfica, reduo mamria e instabilidade emocional(
)%ontra-indica6es: pacientes hepatopatas, pois a metaboli=ao heptica< 8uando hipertenso, 'CC ou
comprometimento renal pois pode causar reteno hdrica< grvidas devido aos efeitos androg"nicos no feto(
)D9= de levonorgestrel, (rogestgenos e '%H.: 8uando prescritos t"m a funo de redu=ir o sangramento
decorrente do mioma pela ao dos progestgenos( >ntretanto, o uso de progestgenos no est indicado para
reduo do tamanho do mioma, havendo relatos 8ue pode ocorrer aumento do tamanho tumoral( 7 0'O no
est indicado 8uando a presena de miomas distorce a cavidade uterina(
)Tratamento cir!r"ico: est indicado no tratamento de SO$ ou dor plvica, na avaliao 8uando h suspeita
de malignidade 9uma ve= 8ue os sintomas dos leiomiomas benignos e sarcomas uterinos so semelhantes;, no
tratamento da infertilidade e no tratamento de abortamentos recorrentes( $ histerectomia o procedimento
definitivo( *iomectomia por vrias tcnicas e ablao endometrial so procedimentos alternativos
conservadores do -tero(
)Histerectomia: os miomas so a causa mais fre8Gente de histerectomia 9[ 2BT;( >limina as chances de
recorr"ncia de sintomas causados por leiomiomas, sendo indicada para mulheres com prole constituda ou sem
deseDo de engravidar, 8uando: muito sintomticos, refratrios a outros tratamentos ou se muito volumosos(
Contudo, a morbidade associada I histerctomia pode ter mais import+ncia do 8ue benefcios(
)&i(os: pode ser f-ndica, subtotal 9reservada para casos com grande dificuldade tcnica intra)operatria; ou total( .
ainda a pan)histerectomia 9retirada tambm dos ovrios;(
)7ias: pode ser por via laparoscpica, por laparotomia ou por via vaginal( >sta -ltima considerada por muitos
autores como via preferencial, uma ve= do retorno mais rpido Is atividades normais e menores ndices de
complica#es e dor ps)operatria(
)%om(lica6es: hemorragia, infeco, leso ureteral, leso vesical, leso intestinal e fstulas(
)/iomectomia: opo para mulheres 8ue deseDam engravidar ou 8ue no 8uerem retirar o -tero( Sua
desvantagem o risco significativo de desenvolvimento de novos miomas( %ode ser reali=ada por:
)5a(arotomia: a abordagem clssica( Lo entanto, outras abordagens devem ser pensadas 8uando paciente sem prole
constituda, pelo risco de ruptura, apesar de muito menor 8ue na cesariana clssica, e de infertilidade, pois pode
causar ader"ncias 8uando muito pr3imo ao stio tubrio(
)7ideola(arosco(ia: est indicada 8uando pouco n-mero de miomas subserosos 92)?;, tamanho menor 8ue ? cm dos
intramurais e -tero no muito volumoso 9$4O \ 1A semanas de gestao;, sendo o no preenchimento desses
critrios as indica#es para miomectomia por laparotomia(
)Histerosco(ia: , em geral, o tratamento de escolha para os miomas submucosos( >ntretanto, a depender de sua
locali=ao, tamanho e n-mero de miomas pode no ser a terap"utica mais ade8uada( $s maiores complica#es
correspondem I perfurao uterina e problemas decorrentes da infuso de fluidos para distender a cavidade( 'ndicado
61
para pacientes com miomas submucosos com: SO$, dor plvica, infertilidade eYou abortamentos recorrentes(
)'blao endometrial: indicada para mulheres com prole constituda no tratamento de episdios de SO$( Lo
est indicada na presena de miomas volumosos, na diminuio de sintomas lgicos e em mulheres 8ue
deseDam engravidar( Consiste na destruio do endomtrio, 8ue pode ser reali=ada por laser, bal#es trmicos,
microondas, fluidos 8uentes e criocirurgia(
)/ilise: corresponde I coagulao trmica videolaparoscpica ou crioablao do tecido miomatoso( >sta
tcnica mais fcil do 8ue a miomectomia, mas pode aumentar a chance de formao de ader"ncias plvicas
subse8uentes ou de ruptura uterina na gravide=( 'ndicada em pacientes com menos de 6 miomas, devendo, o
maior, no ultrapassar 1B cm( Quando combinada com a ablao endometrial, mais efica= 8ue isoladamente(
@#adiolo"ia intervencionista: tcnicas conservadoras e pouco invasivas de tratamento dos miomas(
);mboli8ao da art+ria uterina: consiste na inDeo de
partculas na artria uterina com o obDetivo de interromper o
flu3o sanguneo para os miomas e, conse8Gentemente, sua
destruio( 7 maior calibre dos vasos do mioma 8ue o da
circulao normal possibilita 8ue a emboli=ao seDa reali=ada
seletivamente para a regio do mioma, e no em regi#es uterinas
normais(
)9ndica6es: pacientes sintomticas com miomas volumosos e
m-ltiplos, no pediculados, no degenerados e 8ue deseDam
preservar o -tero(
);feitos colaterais: atribudos principalmente I ocluso de outras
artrias, como a 8ue irrigam os ovrios 9resultando em fal"ncia
ovariana precoce;, a be3iga, o intestino, os m-sculos e os nervos(
)?intomas (s-cirrgicos: pode provocar dor plvica, v!mitos e
cefalia mesmo dias aps a reali=ao(
)=ltrassonografia focada guiada (or ")/ ;x'blate#: outro mtodo de abordagem minimamente invasiva
dos miomas( $s ondas de OS: so focadas para a leso e resultam em ablao trmica do tecido, com
monitori=ao pela resson+ncia, com controle da temperatura em tempo real(
)9ndica6es: em pacientes 8ue no deseDam mais engravidar, mas 8ue apresentem riscos cir-rgicos elevados ou 8ue
no deseDem retirar o -tero(
)5imita6es: um mtodo recente e de alto custo, no estando disponvel para a populao em geral 9h apenas dois
aparelhos disponveis no 5rasil;(
Miomas e gra5i4e?: pode haver crescimento do tumor durante a gravide=, porm 2Y2 no aumentam ou, at
mesmo, diminuem( 7 risco gestacional aumenta na presena de mioma, podendo ocorrer: gravide= ectpica,
abortamento, parto prematuro, amniorre3e prematura, apresenta#es an!malas, rotura uterina, hemorragias,
infec#es e descolamento prematuro de placenta(
Bonte 4e PesJuisa:
*edCurso 2B1B J :inecologia volume 2(
62
INBEDTI2ID&DE
$ infertilidade acomete A a 1?T dos casais em idade reprodutiva( Conceitos:
-9nfertilidade: aus"ncia de gestao aps um ano de coito sem uso de mtodos contraceptivos(
-;sterilidade: a incapacidade permanente de procriao(
Classi0ica'(o: a infertilidade pode ser: (rim*ria F aus"ncia de gestao prvia< secund*ria F histria de
gestao prvia, mesmo 8ue o produto da gestao no seDa um nascido vivo(
Etiologia: entre as causas de infertilidade, 2?T delas esto associadas ao fator masculino e C?T ao fator
feminino( Quando considerado apenas o fator feminino, temos como causas: fator ovulatrio 96BT;, fator
tuboperitoneal 96BT;, infertilidade sem causa aparente 91BT; e causas variadas 91BT ) fator uterino, fator
cervical, dentre outras;(
Prope47utica: o incio da investigao do casal depender da idade da mulher: [2? anos V a investigao
deve ser inciada aps seis meses de atividade se3ual sem mtodo anticoncepcional ou imediatamente< \ 2?
anos V a investigao deve ser iniciada aps um ano de atividade se3ual sem mtodo anticoncepcional(
'namnese: deve conter dados sobre fre8G"ncia de rela#es se3uais, histria menstrual, paridade prvia,
antecedentes de 0SF ou cirurgias sobre rgos plvicos e hbitos 9uso de drogas, atividade fsica(((;(
.utros fatores relevantes: fertilidade em outros relacionamentos, uso prvio de anticoncepcional, presena de
anomalias dos rgos plvicos, histria mdica e cir-rgica, medicamentos em uso, histria de 8uimioterapia eYou
radioterapia, e3posi#es ambientais e ocupacionais, disfuno se3ual, impot"ncia masculina, dispareunia,
sinusiorragia, e3ames e tratamentos prvios para infertilidade e aspectos psicolgicos(
;xame fsico: fundamental( 'nclui aferio de peso, altura e presso arterial e avaliao do biotipo,
distribuio de p"los, galactorria, palpao da tireide e e3ame ginecolgico completo(
;xames com(lementares: os e3ames complementares gerais consistem em: sorologias para to3oplasmose,
citomegalovrus, hepatite 5, rubola, herpes simples, .F&/ e .'/( 7s e3ames complementares especficos,
8ue fa=em parte da proped"utica bsica de investigao, divergem na literatura, mas, de forma geral,
consistem em: espermograma, dosagens hormonais 94S. e estradiol basais, prolactina, FS., F6 livre e
progesterona da segunda fase do ciclo;, OS: transvaginal seriada e histerossalpingografia( $
videolaparoscopia 9/&SC; e a vdeo)histeroscopia 9/.SC; devem ser individuali=adas e no fa=em parte da
proped"utica inicial(
?u(lementao: a suplementao de cido flico indicada e deve ser prontamente inciada para reduo do
risco de malforma#es do tubo neural(
INBEDTI2ID&DE BEMININ&
0e incio, vale salientar 8ue a mudana ocorrida na vida da mulher nas -ltimas dcadas, relacionada I
educao, trabalho e uso de mtodos contraceptivos, resultou no atraso do deseDo reprodutivo( 7 impacto
desse atraso claro: a idade cronolgica um forte determinante do sucesso reprodutivo, D 8ue fator crucial
na reserva ovariana( $ fertilidade na mulher atinge o seu m3imo aos 2? anos e cai consideravelmente aps os
2? anos( >sse declnio decorrente da produo mais precoce do pico de estradiol necessrio I ovulao, o
8ue preDudica o desenvolvimento folicular< essa alterao causada pelo aumento do 4S. em fases mais
precoces por menor produo de inibina pelas clulas da granulosa( 7utro fator 8ue contribui para a 8ueda da
fertilidade o maior ndice de abortamentos de 1^ trimestre, devido a uma maior incid"ncia de anormalidades
nos ocitos mais velhos(
Bator o5ulat6rio: os dist-rbios da ovulao so responsveis por 6BT de todos os casos de infertilidade
feminina( %or isso, inicialmente, a ovulao deve ser documentada( Ciclos regulares e a8ueles acompanhados
de sintomas pr)menstruais correlacionam)se fortemente com a presena de ovulao 9,?T;( 7s mtodos de
diagnstico da ovulao e das altera#es da fase l-tea, com e3ceo da OS: seriada, baseiam)se na produo
de progesterona pelo corpo l-teo aps a ecloso do folculo(
)%urva da tem(eratura basal: o mtodo mais fcil e barato de se documentar a ovulao( $ paciente registra
62
diariamente a sua temperatura pela manh, antes mesmo de se levantar, em um grfico( $ progesterona
produ=ida pelo corpo l-teo e3erce funo termog"nica no hipotlamo, provocando aumento da temperatura
em B,2 a B,@^C aps a ovulao, 8ue resulta em um grfico bifsico( $ ovulao comumente ocorre um dia
antes da elevao da temperatura, 8ue se mantm elevada por cerca de 11 a 1C dias( $ elevao por \11 dias
sugere insufici"ncia do corpo l-teo e [1C dias sugere gravide=( >ntretanto, mulheres com grfico claramente
bifsico apresentam certamente ovulao, mas a8uelas com grfico monofsico necessitam de outros mtodos
de confirmao ou no da funo ovulatria( %or isso, no mais um mtodo amplamente recomendado(
)Dosagem de (rogesterona: a dosagem deste horm!nio no meio da fase l-tea, entre o 21M e 26M dia aps a
menstruao, evidenciando sua elevao, constitui evid"ncia indireta e retrospectiva da ocorr"ncia da
ovulao( >ntretanto, como os picos so intermitentes, uma amostra com altos nveis confirma a ovulao,mas
com bai3os nveis no descarta a sua ocorr"ncia(
):i(sia de endom+trio: apesar de a histologia endometrial possuir comprovadamente correlao com a
produo de progesterona pelo corpo l-teo, o fato de ser um mtodo invasivo fe= com 8ue fosse substituda
pela dosagem de progesterona e reali=ao de OS:)F/ seriada, estando reservada para casos especficos(
)=?!-&7 seriada: esse mtodo demonstra a presena do folculo dominante e sua evoluo, alm de
identificar o corpo l-teo, 8ue possui caractersticas prprias( 0eve ser inciada a partir do 11^ dia do ciclo( Sua
reali=ao visa documentar a ovulao e programar o coito, em ciclos naturais, e em ciclos medicados obDetiva
comprovar a resposta ao tratamento e programar interven#es 9coito programado, inseminao intrauterina ou
aspirao de folculos para 4'/;(
%ara avaliao da reserva ovariana e3istem testes 8ue devem ser reali=ados entre o 2^ e ?^ dia do ciclo( >st
indicada 8uando a mulher apresentar mais de 2? anos, infertilidade sem causa aparente, histria familiar de
menopausa precoce, cirurgia ovariana prvia, tabagismo e bai3a resposta I estimulao com gonadotrofinas(
)F?H e estradiol basais: seu aumento reflete a diminuio dos folculos primordiais( 0eve ser dosado no 2^
dia do ciclo( 7 4S. o par+metro mais sensvel, estando alterado se maior 8ue 1B ou 1?pgYml( 7 estradiol
superior a CB)@BpgYml tambm fator de mau prognstico(
.utras dosagens $ormonais: poder ser necessrio solicitar outras dosagens hormonais caso a paciente apresente
ciclos menstruais irregulares, como FS. e F6 livre 9para e3cluir tireoidopatias; e prolactina 9para e3cluir
hiperprolactinemia;(
)&este de ;ffort: teste de estmulo com as gonadotrofinas( Como caro, raramente utili=ado(
)%ontagem de folculos antrais: o par+metro 8ue apresenta maior correlao com a idade cronolgica( E um
teste simples para predi=er a resposta I estimulao ovariana controlada e I probabilidade de gravide= na
reproduo assistida(
Bator tuboperitoneal: responsvel por 6BT dos casos de infertilidade feminina( 'nclui leso ou obstruo
tubria e ader"ncias peritubrias ou periovarianas, geralmente resultado de doena inflamatria plvica
9principal fator;, cirurgias plvicas prvias ou endometriose(
)Histerossal(ingografia: e3ame inicial para se documentar a perviedade tubria( 0eve ser sempre reali=ada
aps o trmino do flu3o menstrual, entre o C^ e @^ dia do ciclo, com o obDetivo de evitar a ascenso de
microorganismos( Consiste na reali=ao de radiografias de pelve aps a inDeo de contraste pelo colo
uterino( %ermite visuali=ar plipos, sin8uias, septos e malforma#es uterinas e obstruo tubria( Quando a
trompa prvia, o contraste e3travasa para a cavidade abdominal bilateralmente, achado denominado de prova
de Cotte positiva( $F5 assunto controverso, mas $'L>s so indicados, pois o e3ame causa dor(
)Histerossonografia: consiste na inDeo de contraste ou, mais comumente, soro fisiolgico na cavidade
uterina durante OS: transvaginal( 7 mtodo anterior tem se mostrado superior a este, apesar da
histerossonografia ser mais rpida, menos dolorosa e no utili=ar radiao(
)7ideola(arosco(ia 75?%#: padro)ouro para diagnstico de doena tubria ou peritoneal, pois permite a
visuali=ao direta das estruturas plvicas( >mprega)se a cromotubagem 9inDeo de contraste 8ue se derrama
na cavidade uterina; para avaliao da permeabilidade tubria( $lm disso, a /&SC permite o tratamento
imediato das les#es encontradas( >m geral, o -ltimo procedimento diagnstico empregado em casos de
investigao de infertilidade( :eralmente indicada 8uando h evid"ncias de doenas plvicas 9ader"ncias,
tumores ane3iais ou endometriose; ou 8uando a .S: mostra altera#es do contorno ou traDeto das trompas(
66
$ /&SC a principal forma de tratamento em pacientes Dovens 9menores 8ue 2? anos; 8ue apresentem como causa
de infertilidade o fator tubrio, especialmente a obstruo tubria( $ 4'/ fica reservada para os casos onde a /&SC
no capa= de reverter o problema tubrio ou na8ueles casais em 8ue h outra causa de infertilidade associada ao
fator tubrio(
Bator uterino: o fator uterino est mais associado com o abortamento de repetio do 8ue com a infertilidade
propriamente dita( *alforma#es uterinas, leiomiomas, plipos, sin8uias, endometrite, hiperplasia
endometrial e adenomiose so as principais altera#es intracavitrias relacionadas I infertilidade(
)Histerossal(ingografia: o teste inicial comumente empregado para a avaliao da cavidade uterina(
)7deo-$isterosco(ia: dentro da proped"utica, a /.SC um mtodo empregado secundariamente para definir
anormalidades intracavitrias suspeitadas por outros e3ames de imagem 9OS:)F/, .S: e histerossonografia;(
/alforma6es uterinas: comumente associadas I abortamento de repetio<
5eiomiomas: os submucosos e intramurais 8ue distorcem a cavidade esto relacionados a piores resultados
reprodutivos, sendo, ento, de indicao cir-rgica, mesmo 8ue sem outros sintomas(
?in+>uias: causadas por infec#es, curetagens uterinas e miomectomia( :eralmente tratados por histeroscopia
cir-rgica( H os casos de infec#es so tratados com antibioticoterapia(
Bator cer5ical: causa de infertilidade em somente ?T dos casos( 7 canal cervical o local onde os
espermato=ides so arma=enados, capacitam)se para fertili=ar o vulo e de onde so gradativamente
liberados para o trato genital superior( %rodu= o muco cervical para proteger o esperma do p. vaginal cido(
)&este (s-coito: consiste no e3ame do muco cervical, no perodo pr)ovulatrio, de 6 a 12 horas aps a
relao se3ual( $valia a interao espermato=ide)muco( Sua utili=ao na proped"utica bsica no mais
indicada, visto poder alterar)se em diversas situa#es e no mostrar)se indicador de prognstico na
infertilidade(
INBEDTI2ID&DE M&-C.2IN&
$ fertilidade masculina atinge um pico aos 2? anos de idade e diminui nitidamente a partir dos 6? anos( Com o
envelhecimento, h uma 8ueda dos nveis de testosterona, fato 8ue est associado a um decrscimo na
produo de espermato=ides e um aumento proporcional dos gametas anormais, mais sutil 8ue a8uele
apresentado pelas mulheres( >ntretanto, a8ui o fator idade muito menor se comparado com a mulher(
Espermograma: fa= parte da rotina bsica de investigao do casal infrtil( $ histria anterior de paternidade
no descarta esta avaliao( Consiste na avaliao de caractersticas obDetivas J volume, li8uefao, p.,
viscosidade, concentrao, n-mero total de espermato=ides, motilidade, morfologia e vitalidade J em uma
amostra de esperma com os valores de refer"ncia definidos pela 7*S( 7 estudo da amostra deve ser reali=ado
em, no m3imo, 1 hora aps a coleta( 0iante de um e3ame totalmente normal, no h a necessidade de
repetio< em contrapartida, caso seDa encontrada alguma anlise anormal, recomenda)se a repetio do
e3ame, de prefer"ncia com mais duas amostras em tempos diferentes( Caso ainda persistam altera#es, est
indicada a dosagem hormonal de: 4S., &. e testosterona( $bstin"ncia se3ual de 2 a 2 dias, nem mais nem
menos, dever ser respeitada antes da anlise, para 8ue no se altere a contagem ou vitalidade dos
espermato=ides( $ coleta deve ser preferencialmente em laboratrio, por meio de masturbao(
INBEDTI2ID&DE -EM C&.-& &P&DENTE
Frata)se de um diagnstico de e3cluso, no 8ual h falha em alcanar a gravide= em um casal no 8ual
nenhuma causa definida de infertilidade foi encontrada( 4atores genticos e imunolgicos devem ser
considerados, embora ainda no e3istam testes consagrados para esta avaliao(
TD&T&MENTO
7 tratamento do casal direcionado para a causa da infertilidade 9ver tabela adiante;(
In4u'(o 4a o5ula'(o:
)%itrato de clomifeno: a droga de escolha nos casos de anovulao, iniciado na dose de ?BmgYdia, por ? dias,
a partir do 2^ ou 6^ dia do ciclo menstrual( 7 monitoramento do ciclo por OS:)F/ seriada recomendada e
visa acompanhar o crescimento folicular e programar o coito(
6?
)!onadotrofinas $%!#: esto indicadas nas pacientes 8ue no respondem a doses de at 1BB ou 1?BmgYdia do
citrato de clomifeno( 7 monitoramento do ciclo obrigatrio para acompanhar o desenvolvimento folicular(
. maior risco de gestao m-ltipla e de hiperestmulo ovariano(
)/etformina: droga recomendada para indu=ir a ovulao em pacientes com resist"ncia I insulina( $tua
redu=indo os nveis sricos de insulina e, conse8Gentemente, de testosterona, restaurando a funo ovulatria e
a ciclicidade menstrual( $ dose recomendada de 1(?BBmgYdia em 2 tomadas(
Depro4u'(o assisti4a:
)9nseminao intrauterina 99=#: consiste em inDetar, dentro do -tero, espermato=ides originados do smen
previamente processado em laboratrio( 0eve ser reali=ada na aus"ncia de fatores tuboperitoneais, em ciclos
ovulatrios e na presena de cavidade uterina normal( 'ndicado nos casos de infertilidade sem causa aparente,
fator cervical ou imunolgico e impossibilidade de eDaculao vaginal( 7 momento ade8uado da reali=ao
cerca de 26 a 2C horas aps a inDeo de hC:(
)Fertili8ao 9n 7itro F97#: tcnica na 8ual o vulo fecundado pelo espermato=ide no laboratrio( $s
principais indica#es so: fator tubrio, fator masculino, fal"ncia ovariana 9utili=ando vulos de doadora; e
infertilidade sem causa aparente( %ode ser reali=ada de duas formas: 4'/ convencional 9em desuso; e 4'/ com
inDeo intracitoplasmtica de espermato=ides 9'CS';( $ 4'/ convencional promove o encontro em
laboratrio entre o ocito e o espermato=ide< D a 4'/ com 'CS' 9micromanipulao de gametas;, atravs da
utili=ao de microagulhas, o espermato=ide inDetado dentro do vulo, aumentando as chances de
fertili=ao( >sta -ltima est sendo mais usada pelos laboratrios( $s etapas a serem reali=adas para a 4'/ so:
estimulao ovariana 9promove liberao de maior n-mero de vulos; V puno ou aspirao de vulos V
capacitao dos espermato=ides V 4'/ V transfer"ncia dos embri#es( $ maior complicao deste mtodo
a gestao gemelar
?ndrome do Hi(erestmulo .variano ?H;.#: condio iatrog"nica relacionada ao uso de drogas indutoras da
ovulao, especialmente as gonadotrofinas( Se caracteri=a por um aumento da permeabilidade vascular, ocorrendo
passagem de l8uido para o terceiro espao e hemoconcentrao( 7 tratamento de suporte e e3pectante(
Bonte 4e PesJuisa: *edcurso 2B1B J :inecologia volume 2(
6C
ENDOMETDIO-E
$ endometriose a presena de tecido endometrial em locali=ao e3trauterina( >stes stios ectpicos
locali=am)se usualmente na pelve, embora possam ser encontrados em 8ual8uer outro lugar do corpo( $pesar
de ser uma desordem comum, sua preval"ncia no bem estabelecida( >stima)se 8ue seDa encontrada em 1T
das mulheres submetidas I cirurgia ginecolgica, em 12 a 22T das mulheres no menacme submetidas I
videolaparoscopia 9/&SC; por dor plvica cr!nica, em , a ?BT das mulheres submetidas I /&SC por
infertilidade e em ?BT das adolescentes submetidas I /&SC para avaliao de dor plvica(
Batores 4e risco: a influ"ncia da idade, raa e status socioecon!mico na preval"ncia da endometriose
controversa( >ntretanto, a endometriose uma doena caracterstica do menacme( 4atores de risco mais bem
estabelecidos so: histria familiar de me acometida pela doena 9fator gentico associado a fatores
ambientais;, ocorr"ncia de gestao tardia ou nuliparidade, menarca precoce, ciclos menstruais curtos 9\2A
dias;, presena de malforma#es uterinas, bai3o '*C, raa branca e consumo e3agerado de cafena e lcool(
Etiologia: a etiologia no foi bem elucidada( /rias teorias buscam e3plicar a ocorr"ncia da endometriose(
-&eoria da 9m(lantao ou da /enstruao retrgrada ou do "efluxo menstrual: essa teoria prop#e 8ue, como
o sangue menstrual contm clulas endometriais viveis, a regurgitao transtubria durante a menstruao
disseminaria essas clulas na cavidade peritoneal, 8ue so capa=es de se aderir e implantar( >ntretanto, como a
menstruao retrgrada um evento fisiolgico em mais de ,BT das mulheres saudveis, outro fator deve
estar associado para 8ue ocorra o desenvolvimento da doena(
)&eoria imunolgica: prop#e 8ue a endometriose se desenvolve na8uelas pacientes 8ue apresentam alguma
alterao da imunidade humoral e celular, e 8ue por isso as clulas endometriais escapariam de serem
eliminadas pelo sistema imune( $ maior presena de leuccitos e macrfagos na cavidade peritoneal facilitaria
a implantao e desenvolvimento do endomtrio ectpico, pela liberao de citocinas e fatores de crescimento(
)&eoria da meta(lasia celmica: o epitlio cel!mico presente no perit!nio composto por clulas totipotentes(
>sta teoria baseia)se na capacidade deste epitlio sofrer metaplasia e originar clulas endometriais em locais
ectpicos( 7bserva#es na literatura sugerem 8ue este seDa o mecanismo responsvel por alguns casos:
)7corr"ncia de endometriose em meninas na pr)menarca e em mulheres 8ue nunca menstruaram<
)7corr"ncia de endometriose pleural ou pulmonar, D 8ue as clulas endometriais no tem acesso ao tra3 na aus"ncia
de defeitos anat!micos 9a pleura, assim como o perit!nio, deriva do epitlio cel!mico totipotencial;<
)7corr"ncia de endometriose em locais incomuns, como nas e3tremidades 9polegar, co3a e Doelho;<
)7corr"ncia de raros casos de endometriose em homens 8ue receberam altas doses de estrog"nio na terap"utica do
c+ncer de prstata(
-&eoria da induo: corresponde a uma e3tenso da teoria na cel!mica, na 8ual acredita)se 8ue h um fator
bio8umico endgeno capa= de indu=ir o desenvolvimento das clulas endometriais a partir das totipotentes(
)&eoria iatrog4nica: evid"ncias sugerem 8ue o endomtrio ectpico pode ser indu=ido de forma iatrog"nica
por um transplante mec+nico( Se baseia nos numerosos relatos de endometriose em cicatri= aps
procedimentos ginecolgicos, como cesariana, episiotomia, amniocentese e, at mesmo, /&SC(
)Disseminao linf*tica: essa teoria e3plica a rara presena de endometriose em stios distantes da pelve( $
disseminao de clulas endometriais se daria por meio do sistema linftico(
Bisiopatologia: o desenvolvimento e o crescimento da endometriose estrgeno)dependente( $ aromatase,
en=ima 8ue converte os androg"nios em estrog"nios, e3pressa de forma anormal no endomtrio das
mulheres acometidas por endometriose( 7s principais stios de acometimento da endometriose so: ovrios
9C?T;, ligamento uterossacros 92 a CBT;, fundo)de)saco posterior 92B)2?T;, folheto posterior do ligamento
largo 91C)2?T; e fundo)de)saco anterior 91?)2?T;( 7utros stios menos comuns encontrados envolvem a
vagina, crvice, septo retovaginal, ceco, leo, canal inguinal, cicatri=es abdominais ou perineais, ureteres,
be3iga e umbigo( Casos e3cepcionais D foram descritos em mamas, fgado, vescula biliar, e3tremidades,
vrtebras, ossos, pulmo, diafragma e SLC, entre outros( La microscopia da endometriose, observam)se
gl+ndulas e estroma endometriais com ou sem macrfagos repletos de hemossiderina( H macroscopicamente,
6A
os focos da endometriose so reconhecidos por les#es:
)&(icas: so consideradas de acordo com sua evoluo e idade: /ermelhas V so muito ativas, podendo apresentar)
se como pet8uias< %retas V menos ativas, descritas como W8ueimadura por plvoraX, podendo apresentar)se como
ndulos pretos, caf)com)leite ou a=ulados< 5rancas V consideradas res8ucios cicatriciais( $ evoluo da leso
vermelha at a branca , em mdia, de A a 1B anos(
)'t(icas: vesculas, defeitos peritoneais e finas ader"ncias 9vu de noiva; no hilo ovariano e fundo)de)saco posterior(
Lo ovrio, a leso caracterstica o endometrioma 9cisto de endometriose;, 8ue se apresenta como uma
estrutura cstica com conte-do l8uido espesso e achocolatado cercado de reas de fibrose(
Mani0esta'3es: o 8uadro clnico caracteri=a)se principalmente por dor e infertilidade(
)Dismenorr+ia: a 8uei3a mais comum das pacientes com endometriose( %ossui carter progressivo( $
intensidade progressiva e o seu aparecimento aps longo tempo de menstrua#es indolores so altamente
sugestivos do diagnstico( Fipicamente comea antes do flu3o menstrual, usualmente persiste durante toda a
sua durao e ocasionalmente perdura dias aps o trmino( $ dor difusa, referida na pelve, e intensa,
podendo irradiar para regio lombar ou para as co3as(
)Dis(areunia: 8uando associada a endometriose, a dispareunia caracteri=a)se pela maior intensidade I
penetrao profunda, por anteceder a menstruao e correlaciona)se com o envolvimento do fundo)de)saco e
do septo vaginal(
)Dor (+lvica crnica: a dor da endometriose parece resultar da ao de citocinas inflamatrias na cavidade
peritoneal, dos efeitos diretos e indiretos do sangramento nos implantes e da irritao ou infiltrao direta dos
nervos plvicos(
)9nfertilidade: cerca de 2B a 6BT das mulheres infrteis apresentam endometriose( $ infertilidade atribuda a
tr"s mecanismos principais: distoro da anatomia ane3ial dificultando a captao oocitria 9por ader"ncias
plvicas e obstruo tubria;, interfer"ncia no desenvolvimento oocitrio e na embriog"nese precoce, e
reduo da receptividade endometrial 9aus"ncia de molculas de adeso em mulheres com endometriose,
normalmente presentes durante a fase de implantao embrionria;( $pesar da endometriose diminuir a
fecundidade, caso a gravide= ocorra, possvel observar a regresso e at a resoluo da endometriose(
);ndometriose extragenital: este tipo de endometriose, apesar de comumente assintomtico, deve ser
suspeitado nos casos onde h dor eYou massa palpvel fora da pelve com um padro cclico de aparecimento(
7 local mais comum da doena o intestino, principalmente clon e reto(
;ndometriose do &!9: manifesta)se por desconforto e distenso abdominal, constipao ou diarria 9mais fre8Gente;,
nuseas e v!mitos e sangramento recorrente cclico 9hemato8ue=ia;( Fenesmo, diminuio do calibre das fe=es,
urg"ncia para defecar e dor bai3a posterior, principalmente no perodo menstrual, tambm podem ocorrer(
;ndometriose do &rato urin*rio: pode cursar com dis-ria cclica e hemat-ria at obstruo e reteno urinria(
;ndometriose tor*cica: condio incomum, 8ue pode manifestar)se por dor torcica, hemoptise e dispnia,
decorrente de pneumotra3 ou hemotra3(
);ndometriose e c@ncer: evid"ncias epidemiolgicas de grandes estudos sugerem 8ue a endometriose um
fator de risco independente para c+ncer de ovrio epitelial( :eralmente acomete mulheres na pr)menopausa e
apresenta um prognstico melhor 8ue a8ueles tumores no relacionados I endometriose(
Diagn6stico: os achados fsicos dependem da locali=ao e do tamanho dos implantes endometriticos(
:eralmente no h achados anormais ao e3ame fsico, sendo o achado mais comum a sensibilidade ao to8ue
do frnice posterior, principalmente no perodo menstrual( >m alguns casos, podem ainda ser evidenciados:
sensibilidade locali=ada ou ndulos palpveis no fundo)de)saco posterior ou no ligamento uterossacros< dor I
mobili=ao uterina< sensibilidade e aumento de tamanho das massas ane3iais durante perodo menstrual<
fi3ao dos ane3os ou do -tero em posio retrovertida( 0urante o e3ame especular, implantes
endometriticos a=ulados podem ser visuali=ados na vagina, principalmente em frnice posterior(
)75?%: o mtodo diagnstico de escolha, D 8ue permite a visuali=ao direta dos implantes e a bipsia das
les#es suspeitas( $inda no se estabeleceu o momento especfico para sua reali=ao, mas recomenda)se 8ue
seDa na fase folicular precoce, o 8ue diminuiria a possibilidade de confuso de um endometrioma com o corpo
l-teo hemorrgico e a possibilidade de reali=ar uma cirurgia na presena de uma gravide= inicial( *esmo 8ue
a cirurgia seDa reali=ada para fins diagnstico, recomenda)se ressecar ou cauteri=ar os focos de endometriose
ao mesmo tempo( $ tend"ncia atual, em termos diagnsticos, indicar a cirurgia nas pacientes com 8uadros
6@
lgicos tpicos, nas 8ue no responderam ao tratamento conservador ou nas portadoras de infertilidade(
%acientes 8ue apresentem les#es clssicas de endometriose I /&SC devem ser tratadas como tal, mesmo na
aus"ncia de confirmao histopatolgica, desde 8ue essa discord+ncia seDa atribuda a uma amostra
insatisfatria(
)9magem: so raramente -teis para o diagnstico devido a sua bai3a sensibilidade em visuali=ar ader"ncias ou
implantes peritoneaisYovarianos superficiais( >ntretanto, a OS: apresenta sensibilidade de ,2T e
especificidade de ,,T no diagnstico de endometrioma, 8uando maiores 8ue ?mm( $ 1L* tambm pode ser
utili=ada, pois constitui timo e3ame na avaliao de massas plvicas(
)Dosagem de %' 01G: essa glicoprotena tem papel fisiolgico ainda desconhecido, mas apresenta)se em
nveis elevados em diversas condi#es benignas e malignas( %acientes portadoras de endometriose tem suas
concentra#es sricas de C$ 12? elevadas( >ntretanto, no um marcador sensvel nem especfico desta
doena(
Diagn6stico 4i0erencial: vrias condi#es compartilham um ou mais aspectos clnicos com a endometriose(
So elas: doena inflamatria plvica, sndrome do clon irritvel, cistite intersticial, adenomiose, tumores
ovarianos, doena diverticular, c+ncer de clon, dentre outros(
Esta4iamento: no h um estadiamento ideal para endometriose, visto 8ue os modelos propostos at ento
no conseguem boa correlao com a intensidade da dor( 7 estadiamento mais utili=ado continua sendo o da
$merican 4ertilit_ Societ_, 8ue estadia a doena em graus:' 9mnima;, '' 9leve;, ''' 9moderada; e '/ 9severa;(
Tratamento: independente do 8uadro clnico inicial, a endometriose progride em 2Y2 dos casos dentro de um
ano, o 8ue Dustifica o tratamento( $ conduta e3pectante e sintomtica 9uso de $'L>, embora no seDa to
efica=; pode ser admitida em pacientes com doena mnima ou na perimenopausa, visto 8ue com a menopausa
h a regresso dos endometriomas, pois so estrgeno)dependente(
)'bordagem clnica: o tratamento hormonal tem por obDetivo a inibio da produo de estrog"nio, 8ue um
indutor do crescimento do tecido endometriide( >vita o risco de leso iatrog"nica de rgos plvicos, evita o
risco de ader"ncias plvicas ps)operatrias, suprime tambm os sintomas dos implantes no identificados
durante a cirurgia( >ntretanto, como desvantagens, h o efeito colateral das medica#es, no tem efeito
resolutivo sobre as ader"ncias plvicas e endometriomas e promove infertilidade durante o tratamento pela
supresso da ovulao( %ortanto, em relao I infertilidade associada I endometriose, no h evid"ncias 8ue o
tratamento clnico seDa benfico
)%ontrace(tivos orais: 8ual8uer plula combinada de bai3a dosagem -til 92Bmcg de etinilestradiol;, devendo ser
utili=ada sem pausas para sangramento de privao(
)Progestog4nios: promovem inibio do crescimento do tecido endometritico, com deciduali=ao e atrofia( %ode ser
empregado o acetato de medro3iprogesterona 2BmgYdia via oral ou 1?Bmg '* 2Y2 meses ou 0'O de levonorgestrel(
)Dana8ol: frmaco com propriedades androg"nicas e progestog"nicas( %romove inibio da secreo de :n1. e da
esteroidog"nese( $presenta grande n-mero de efeitos colaterais devido a sua ao androg"nica: ganho ponderal,
reteno hdrica, acne, pele oleosa, hirsutismo, alterao da vo=, dentre outras( 6BB)@BBmgYdia /7 por C meses(
)!estrinona: droga antiestrog"nica, antiprogestog"nica e androg"nica( Fem mecanismo de ao e efeitos colaterais
semelhantes ao dana=ol( $ dose de 2,?)1BmgY/7, duas ve=es por semana(
)'n*logos do !n"H: a administrao dos anlogos de forma contnua, diferente da secreo pulstil endgena,
dessensibili=a os receptores hipofisrios, ocorrendo diminuio da secreo de gonadotrofinas hipofisrias(
>ntretanto, inicialmente, por serem agonistas, estimulam o ei3o ..7, efeito denominado flare)up, 8ue se reverte em
alguns dias( %odem ser utili=ados por via '*, SC e intranasal( %romovem uma pseudomenopausa 8umica( Los
tratamentos prolongados, para evitar a perda de massa ssea e os sintomas climatricos, pode)se associar estrog"nios
e progesterona, terapia denominada Wadd)bacN therap_X(
)9nibidores da aromatase: parecem regular a formao local de estrog"nio nos tecidos endometriticos, alm de inibir
a produo ovariana e perifrica 9tecido adiposo; de estrgenos( Fem efeitos antiestrog"nicos semelhantes aos
anlogos do :n1., inclusive a perda de massa ssea( 1epresentados pelo &etro=ol(
)'bordagem cirrgica: est indicada 8uando os sintomas da endometriose so severos, incapacitantes ou
agudos< 8uando os sintomas no apresentam melhora ou pioram com o tratamento clnico ou 8uando a doena
avanada< nos casos de infertilidade, onde o tratamento clnico alm de no melhorar as ta3as de gravide=,
priva a mulher de tentar a gravide= 9devido a anovulao; e a e3p#e aos efeitos colaterais D citados(
6,
)%onservadora: tipicamente representada pela /&SC( 7 tratamento geralmente possvel e deseDvel durante o
procedimento diagnstico inicial( >ngloba e3ciso, fulgurao ou vapori=ao a laser de implantes endometriticos e
remoo de ader"ncias( Las pacientes com idade superior a 2@ anos, ou com mais de A anos de infertilidade,
comprometimento das trompas, ader"ncias severas ou associao com infertilidade masculina, recomendam)se os
procedimentos de reproduo assistida imediatamente aps a /&SC( 7s indutores da ovulao e a inseminao
intra-tero 9''O; podem melhorar os resultados de fertilidade em pacientes com trompas prvias( La8uelas com
obstruo tubria, indica)se a fertili=ao in vitro 94'/;(
)Definitiva: consiste na histerectomia abdominal e ooforectomia
bilateral, com a resseco de todos os focos endometriticos( >st
indicada nas mulheres com 8uadros graves e ader"ncias e3tensas,
refratrias ao tratamento conservador, ou na8uelas onde o futuro
reprodutivo no deseDado( %ode)se tentar preservar os ovrios em
pacientes Dovens para evitar a necessidade de terapia de reposio
estrog"nica(
Bonte 4e PesJuisa:
:inecologia $mbulatorial 5aseada em >vid"ncias( '*'%, 2B1B(
?B
-NDDOME &NO9.2&TWDI& CDKNIC& #IPED&NDDOGLNIC&
$ Sndrome $novulatria Cr!nica .iperandrog"nica 9S$C.;, anteriormente denominada Sndrome dos
7vrios %olicsticos 9S7%; uma sndrome caracteri=ada por ciclos anovulatrios irregulares, Is ve=es com
perodos de amenorria, infertilidade, manifesta#es de hiperandrogenismo, obesidade e ovrios aumentados
de volume com m-ltiplos cistos( Se constitui na causa mais comum, na mulher, de hiperandrogenismo
9responde por @BT dos casos;, anovulao cr!nica, ciclos irregulares 9,BT;, hirsutismo e infertilidade por
anovulao 96BT;, configurando)se na endocrinopatia feminina mais prevalente(
Etiologia: a etiologia permanece desconhecida, pois 8ual8uer alterao 8ue resulte em dese8uilbrio do ei3o
..7 pode levar a uma secreo inade8uada de gonadotrofinas, com conse8Gente anovulao e S$C.(
Bisiopatologia: o hiperandrogenismo e a anovulao cr!nica podem ser causados por anormalidades nos
seguintes compartimentos:
)%om(artimento .variano: nas portadoras da sndrome, os ovrios so a principal fonte de androg"nios( $
desregulao da en=ima formadora de androg"nios nas adrenais e nos ovrios 9citocromo %6?Bc1A; pode ser o
mecanismo central subDacente ao hiperandrogenismo( $lm disso, altera#es na atividade tanto da aromatase
8uando da ?)alfa)redutase foram observadas( Oma ve= produ=idos, os androg"nios podem inibir a secreo e a
pulsatilidade do 4S., alteram os pulsos de :n1. e aumentam os nveis de &., estimulando as clulas da teca
ovariana a produ=ir mais androg"nios(
F?H: a supresso dos nveis de 4S. responde pela falta do estmulo ade8uado para o crescimento de novos folculos(
>sses, por sua ve=, nunca chegaro I completa maturao e ovulao< sofrem processo de atresia e acumulam)se
abai3o da t-nica albugnea ovariana, o 8ue confere o aspecto policstico caracterstico(
5H: sob o estmulo constante do &., as clulas da teca mantm a produo de androstenediona e testosterona( 7s
androg"nios em e3cesso no sofrem completa aromati=ao ovariana pela falta de 4S., elevando os seus nveis
sricos( Lo ovrio, causam espessamento da albugnea e aceleram o processo de atresia folicular( $ nvel sist"mico,
so responsveis pelas manifesta#es de hiperandrogenismo(
)%om(artimento adrenal: assim como nos ovrios, nas gl+ndulas adrenais e3iste a presena do citocromo
%6?Bc1A, produ=indo androg"nios, o 8ue o torna o compartimento adrenal tambm participante da sndrome(
)%om(artimento (erif+rico: constitudo de pele e tecido adiposo( %articipa da fisiopatologia por8ue no tecido
perifrico ocorre a aromati=ao dos androg"nios em estrona(
.besidade: est presente em mais de ?BT das portadoras de S$C., e interfere no processo ovulatrio por tr"s
motivos: 91; aumento da aromati=ao perifrica de androg"nios em estrona, 92; inibio da sntese heptica de
S.5:, o 8ue resulta no aumento da frao livre de estradiol e testosterona e 92; aumento dos nveis de insulina 8ue,
por sua ve=, atuam de forma sinrgica com as gonadotrofinas 9&.; estimulando a produo tecal de androg"nios( $
import+ncia da obesidade na fisiopatologia da anovulao confirmada pela regulari=ao dos ciclos e at concepo
aps perda ponderal superior a ?T do peso corpreo(
$ contribuio do componente perifrico se manifesta na fisiopatologia da S$C. se manifesta de vrias
formas: 91; a presena da ?)alfa)redutase na pele determina em grande parte o hirsutismo, 92; a atividade da
aromatase est aumentada nos adipcitos, aumentando Dunto com o peso corporal, 92; en8uanto os nveis de
estradiol 9>2; esto em nveis da fase folicular nas pacientes com a sndrome, os nveis de estrona 9>1; esto
aumentados em conse8G"ncia da aromati=ao perifrica, o 8ue determina um estado hiperestrog"nico cr!nico
)%om(artimento $i(ot*lamo-$i(fise: na S$C. ocorre uma maior sensibili=ao da hipfise ao estmulo pelo
:n1. e uma maior fre8G"ncia de sua pulsatilidade, responsvel pela maior secreo de &.( 7 4S. no
acompanha o aumento do &., pois ele inibido, por feedbacN negativo, pelos altos nveis de estrog"nio
PortantoF h um aumento na relao &.:4S., comumente observado na S$C.( $ hipersecreo de &.
resultaria no estmulo Is clulas da teca na produo de androstenediona e testosterona( %ela ao da
aromatase perifrica 9pois a atividade aromatase ovariana est diminuda;, parte convertido em estrog"nio
9estrona;, o 8ue e3plica o hiperestrogenismo presente nessas pacientes( $ diminuio da S.5: aumenta os
nveis de testosterona e estrog"nio livres( %or essa ra=o, o 4S. no aumenta devido ao feedbacN negativo
e3ercido pelo e3cesso de estrog"nio( Sem 4S., inibe)se a maturao folicular, resultando em anovulao(
?1
Desist7ncia X insulina: a resist"ncia a insulina e o conse8Gente estado de hiperinsulinemia, 8ue pode ser
encontrado nos 8uadros de obesidade isolada, est presenta nas pacientes portadoras de S$C., sendo obesas
ou no( H acreditou)se 8ue a resist"ncia a insulina poderia ser resultado do estado de hiperandrogenismo,
porm observa#es sugerem 8ue esta no seDa causa( $tualmente, foi constatado um possvel WdefeitoX nos
receptores de insulina( $pesar disso, D est bem estabelecido 8ue a resist"ncia I insulina e o hiperinsulinismo
alteram a esteroidog"nese ovariana de forma independente da secreo de gonadotrofinas da S$C.( 'sso
por8ue os receptores de insulina e do ':4)1 9fator de crescimento insulina smile; esto presentes nas clulas
estromais ovarianas< logo, a hiperinsulinemia age diretamente nas clulas da teca e estimula a atividade do
&., aumentando a produo de androg"nios na S$C.( %or outro lado, a hiperinsulinemia aumenta
indiretamente a amplitude dos pulsos de &. e, no fgado, inibe a sntese de S.5:, o 8ue aumenta a
biodisponibilidade dos androg"nios e estrog"nios(
Mani0esta'3es: no e3iste um 8uadro clnico universal para definir a S$C., uma ve= 8ue pode apresentar)se
com manifesta#es muito heterog"neas( >ntretanto, os sinais e sintomas mais caractersticos, seguem)se:
)9rregularidade menstrual: devido ao estado anovulatrio persistente e, por conseguinte, aus"ncia da formao
do corpo l-teo( $presenta)se como oligomenorria ou amenorria, podendo ocorrer SO0( $ grande maioria s
menstrua com a utili=ao do teste da progesterona ou com o uso de $C.7(
)Hirsutismo: sinal clnico bastante fre8Gente, decorrente do hiperandrogenismo( Consiste na presena de p"los
grossos em locais tipicamente masculinos 9hipertricose V e3cesso de p"los, em local no definido;( E
constatado pela presena de mais de @ pontos na escala de 4erriman):allge_(
).besidade: ocorre em mais de ?BT das pacientes( $ deposio de gordura tipicamente central( Oma relao
cintura)8uadril alta est associada a resist"ncia I insulina e aumento do risco de doena cardiovascular(
)'cne, seborr+ia, alo(ecia frontal: conse8Gentes ao hiperandrogenismo(
)'cantose nigricans: sinal clssico de resist"ncia I insulina( Consiste no espessamento e escurecimento
cut+neo, 8ue pode estar presente nas a3ilas, nuca, abai3o das mamas, face interna da co3a e vulva(
)9nfertilidade: decorre da anovulao(
Depercuss3es clnicas:
)Diabetes mellitus D/#: pacientes com S$C. possuem vrios fatores de risco para o desenvolvimento de
diabetes, tais como: obesidade, resist"ncia insulnica e histria familiar de 0*)2( Cerca de 1Y2 das pacientes
possuem intoler+ncia I glicose e at 1BT apresentam 0*)2(
)Hi(er(lasia endometrial, c@ncer de endom+trio, c@ncer de mama e c@ncer de ov*rio: o hiperestrogenismo
cr!nico sem oposio da progesterona fa= com 8ue estas pacientes esteDam sobre o risco destas patologias(
)Fibrinlise diminuda: h um elevao nos nveis circulantes do inibidor do ativador do plasminog"nio(
)Hi(ertenso arterial: h um aumento na sua incid"ncia, estando presente em cerca de 6BT na perimenopausa
)Doena cardiovascular: h uma maior preval"ncia de aterosclerose e doena cardiovascular( 7 risco de
infarto agudo do miocrdio est aumentado em cerca de A ve=es(
)Disli(idemia: achado comum na S$C., e inclui aumento do colesterol total, &0& e triglecerdios(
Diagn6stico: alm da clnica, disp#e)se de alguns mtodos laboratoriais(
)Hormnios (ara diagnstico diferencial: FS. 9hipotireoidismo;, prolactina 9hiperprolactinemia;, 1A)7.)
progesterona 9hiperplasia adrenal tardia;, cortisol srico ou urinrio de 26 horas 9sndrome de Cushing;(
)Dosagem de gonadotrofinas: a determinao dos nveis sricos de pouca valia( 7 4S. pode ser solicitado,
em casos selecionados, para afastar fal"ncia ovariana ou amenorria primria< nos casos de S$C., apresenta)
se normal ou bai3o( $ relao &.:4S. [ 2:1 pode ser encontrada, mas no obrigatria ao diagnstico(
)Dosagem de androg4nios: podem ser dosados, para comprovar sua elevao, a testosterona total e livre e o
sulfato de desidroepiandrosterona 9S)0.>$;( 0osagens rotineiras de seguimento no so necessrias(
)'valiao de distrbios metablicos: glicemia de DeDum, F7F: A?, colesterol total e fra#es e triglicerdeos;
)=?!-&7: -til para o encontro de grande n-mero de folculos ovarianos eYou ovrio de tamanho aumentado(
)?ndrome metablica: est presente em 2A)6AT das mulheres portadoras de S$C., devendo, ento, ser
pes8uisada( $ presena de, pelo menos, 2 critrios, confirma o diagnstico(
Crit)rios 4iagn6sticos: 7s critrios atuais para o seu diagnstico foram estabelecidos numa reunio de
consenso em 1otterd, na .olanda, em 2BB2, em 8ue ficou estabelecido 8ue devem estar presentes pelo menos
?2
duas das tr"s seguintes condi#es: oligomenorria ou amenorria 9conse8Gentes I oligo ou anovulao;<
hiperandrogenismo clnico eYou laboratorial< ovrios policsticos definidos pela OS:(
Diagn6stico 4i0erencial: a S$C. diagnstico de e3cluso,
devendo ser descartadas doenas com 8uadro clnico
semelhante( /ale destacar 8ue a S$C. no provoca
virili=ao( %ortanto, na presena de sinais como
engrossamento de vo=, aumento do cltoris, etc( outras
etiologias devem ser pes8uisadas, inclusive tumores(
Tratamento:
)9rregularidade menstrual: a perda de peso 9? a 1BT do peso
inicial; a primeira recomendao para as pacientes obesas,
pois promove a sa-de, redu= os nveis de insulina e
androg"nio e pode restaurar a ovulao, isoladamente ou
associada a indutores da ovulao( 7 uso de progestgenos
durante 1B a 16 dias por m"s tambm pode controlar a
irregularidade menstrual( 0erivados da 1,)nortestosterona
esto contraindicados pelos seus efeitos androg"nicos( 7s
medicamentos recomendados so o acetato de
medro3iprogesterona 9?)1BmgYdia; /7, o acetato de
nomegestrol 9?mgYdia; /7 ou a progesterona microni=ada
92BB a 6BBmgYdia; /7( H nos casos onde se deseDa a
contracepo, indicam)se os $C.7 combinados( 7
progestgeno de primeira escolha o acetato de ciproterona,
em virtude do seu potente efeito antiandrog"nico(
)Hirsutismo: nos casos em 8ue o hisurtismo constitui o
principal obDetivo do tratamento, a melhor opo terap"utica
passa a ser o uso do $C.7 e de uma droga de ao
antiandrog"nica de ao perifrica, como o acetato de ciproterona 9?B a 1BBmgYdia, 1B dias por m"s;, a
espironolactona 92? a 1BBmgYdia; e a finasterida 91 mgYdia;( $ melhora do hirsutismo observada com C
meses de tratamento(
-'cetato de ci(roterona: potente antiandrog"nico, atravs da competio pelos receptores androg"nicos com a
testosterona e dihidrotestoesterona 90.F;( >feitos colaterais: ganho ponderal, diminuio da libido, sangramento
irregular, cefaleia(
-Finasterida: inibidor especfico da atividade da en=ima ?)alfa)redutase( Lo impede a ovulao nem causa
irregularidade menstrual(
);s(ironolactona: antagonista da aldosterona 8ue age pela inibio da atividade da ?)alfa)redutase cut+nea, compete
pelos stios de ligao da 0.F e redu= a biossntese de testosterona( >feitos colaterais: irregularidade menstural(
-9nfertilidade: a orientao da perda de peso, como citado, a primeira medida( Quando necessrio, utili=am)
se dos indutores da ovulao: citrato de clomifeno 9droga de primeira escolha, ?BmgYdia por ? dias;,
gonadotrofinas 9indicado na falha de doses de 1BB a 1?Bmg de citrato de clomifeno;( 7 tratamento cir-rgico a
partir do drilling ovariano s est indicado nos casos refratrios ao tratamento(
)"esist4ncia E insulina: como a hiperinsulinemia parece ter um papel na anovulao associada I S$C., o
tratamento com sensibili=adores da insulina pode levar I ovulao e a gravide=, alm de melhorar o perfil
glic"mico da paciente, aDudando na perda de peso(
)/etformina: uma biguanida 8ue atua suprimindo a glicog"nese heptica, aumentando a sensibilidade perifrica I
insulina e diminuindo a absoro intestinal de glicose( 1edu= os nveis sricos de insulina e, conse8uentemente, de
testosterona, restaurando a funo ovulatria e a ciclicidade menstrual( 0eve ser iniciada na dose de @?BmgYdia( 7s
efeitos colaterais gastrointestinais, como nuseas, v!mitos e diarreiamuitas ve=es limitam seu uso(
Bonte 4e PesJuisa:*edcurso 2B1B J 7bstetrcia volume 1(
?2
82CED& GENIT&2
$ etiologia da -lcera vulvar e3tensa, evolvendo doenas infecciosas, neoplsicas e sist"micas( >ste captulo
abranger as -lceras genitais decorrente de 0SF( $s 0SF 8ue cursam com -lcera apresentam risco 1@,2 ve=es
maior na transmisso do .'/(
&;ODD&GEM -NDDKMIC&
Considerando 8ue o diagnstico clnico das -lceras genitais ,
por ve=es, difcil de ser reali=ado, o *inistrio da Sa-de lanou
no seu *anual de Controle das 0oenas Se3ualmente
Fransmissveis J 0SF, de 2BBC, o flu3ograma para a abordagem
sindr!mica das -lceras genitais(
i>m caso de herpes, tratar sfilis se /01& reagente( Se o 8uadro
no sugestivo de herpes, tratar sfilis e cancro mole(
iiSe forem les#es ulcerosas m-ltiplas e alta a soropreval"ncia de
herpes, deve)se tratar herpes Duntamente com a sfilis e cancro mole(
Concomitantemente I instituio do tratamento, deve)se
aconselhar e oferecer I pacientes os testes anti).'/, /01&,
sorologia para .epatite 5 e C, e vacinar contra a hepatite 5(
>nfati=ar a adeso ao tratamento, notificar, convocar o parceiro e
agendar retorno(
Tratamento:
)Her(es genital:
-0H e(isdio: $ciclovir 2BBmg /7 6Y6 hrs por A dias 7O 6BBmg /7 @Y@ hrs por A dias(
-"ecorr4ncia: iniciar tratamento preferencialmente ao surgimento dos prdromos 9aumento da sensibilidade, ardor,
dor, prurido;( $ciclovir 6BBmg /7 @Y@ hrs por ? dias(
-9munode(rimidos: nos casos de manifesta#es severas com les#es mais e3tensas, pensar na possibilidade de
coinfeco por .'/( $ciclovir ?)1BmgYNg de peso >/ @Y@ horas por ? a A dias(
-!estantes: tratar a infeco em 8ual8uer trimestre da gestao(
)?filis (rim*ria e cancro mole: na aus"ncia de les#es vesiculosas, recomenda)se o tratamento presuntivo
destas duas doenas, 8ue so as causas mais fre8Gentes de -lcera genital(
)5eso I 3 semanas: nesses casos, deve)se suspeitar de donovanose, linfogranuloma venreo ou neoplasias(
>ncaminhar o paciente ou, se possvel, reali=ar bipsia para investigar( Simultaneamente, iniciar tratamento
para donovanose, por no mnimo 2 semanas ou at a cura clnica, com: 0o3iciclina 1BBmg /7 12Y12 7O
>ritromicina ?BBmg /7 CYC 7O $=itromicina 1g /7 em dose -nica seguido por ?BBmg /7Ydia(
?6
&;ODD&GEM ETIO2WGIC&
-BI2I-
0oena infecciosa sist"mica, de evoluo cr!nica, suDeita a surtos de agudi=ao e perodos de lat"ncia 8uando
no tratada( E causada pelo Freponema pallidum, uma bactria :ram)negativa de transmisso se3ual ou vertical,
8ue pode produ=ir, respectivamente, as formas ad8uirida ou cong"nita da doena( 7 risco de infeco em um
intercurso se3ual CBT nas les#es de cancro duro e condiloma plano(
Transmiss(o: se d por via se3ual, atravs de solu#es de continuidade, por via transplacentria e pela via
hematog"nica 9transfuso de sangue contaminado ou acidente de trabalho com material contaminado;, esta
-ltima cursando com o 8uadro da Wsfilis decapitadaX, isto , sem a presena do cancro duro(
Etiopatogenia: Com um perodo de incubao de 1B a ,B dias 9mdia de 21 dias;, aparece a leso primria da
sfilis, o o cancro duro, na regio em 8ue se deu a inoculao do F( pallidum( $ps penetrao e multiplicao
do treponema, h migrao deste para a via linftica, g+nglios satlites e corrente sangGnea, podendo se
instalar em diferentes rgos e sistemas do corpo humano(
Classi0ica'(o
)?filis ad>uirida: V recente 9menos de um ano de evoluo;: primria, secundria e latente recente
V tardia 9mais de um ano de evoluo;: latente tardia e terciria
)?filis cong4nita: V recente: casos diagnosticados at dois anos de vida<
V tardia: casos diagnosticados aps os dois anos de vida
#ist6ria natural e mani0esta'3es
-?filis Prim*ria cancro duro#: 7s principais locais de inoculao trepon"mica e do protossifiloma so, no
homem, o sulco balano)prepucial e a glande do p"nis< na mulher, colo uterino, vulva 9muita ateno aos
pe8uenos e grandes lbios; e perneo( 7 cancro duro uma leso erosada ou ulcerada, geralmente -nica,
indolor, com bordos endurecidos, fundo liso, brilhante e secreo serosa escassa, repleto de treponemas vivos(
$companha)se de adenopatia regional indolor, mvel e no supurativa, 8ue aparece
cerca de 1B dias aps o surgimento da leso( $ leso regride espontaneamente em 2 a C
semanas, dei3ando, Is ve=es, uma cicatri=( >m ?BT das mulheres e 2BT dos homens
no ocorre a leso primria( %or ser uma porta de entrada, a sfilis aumenta as chances
de contrair o .'/ em duas a tr"s ve=es(
-?filis secund*ria: de C a @ semanas do aparecimento do cancro duro e aps sua cicatri=ao espont+nea,
podem ocorrer les#es cut+neo)mucosas, no ulceradas, geralmente acompanhadas de micropoliadenopatia
generali=ada e, ocasionalmente, de artralgias, febrcula, cefalia e adinamia( H e3istem anticorpos circulantes(
$ principal manifestao desta fase da sfilis cut+nea( 1egridem em 2 a @ semanas
-?iflides: ppulas eritemato)acastanhadas e no pruriginosas, sobretudo nas palmas das mos e
plantas dos ps, 8ue sugerem fortemente o diagnstico do secundarismo(
-'lo(ecia aerata: a 8ueda de cabelo difusa, no cicatricial e 8ue regride com o tratamento(
)"os+ola: les#es papulares eritematosas, principalmente em tronco, podendo formar e3antema morbiliforme
-%ondiloma (lano: uma leso altamente contagiosa 8ue se caracteri=a por ppulas de aspecto vegetante e -mido,
locali=adas em =onas de dobras e atrito, como sulco intergl-teo e regio perineal(
-Placas mucosas: eros#es planas, acin=entadas, recobertas por uma membrana -mida e halo eritematoso(
-?filis latente: $ sfilis latente se estende desde o desaparecimento do secundarismo at a primeira
manifestao do terciarismo, caracteri=ando)se por testes sorolgicos positivos para sfilis, mas sem achados
clnicos( 0ivide)se em precoce 9recente; e tardia( 7s pacientes nesta fase podem permanecer nela pelo resto da
vida, manifestarem sintomas do secundarismo ou evolurem para a sfilis terciria(
-?filis terci*ria: surge 2 a 2B anos aps a infeco( $s principais apresenta#es so: les#es cut+neo)mucosas
9tubrculos ou gomas sifilticas;, neurolgicas 9tabes dorsalis, dem"ncia;, cardiovasculares 9aortite lutica com
conse8Gente aneurisma artico; e articulares 9artropatia de Charcot;( Lo se observam treponemas nas les#es e
as rea#es sorolgicas tem ttulos bai3os(
Diagn6stico:
-Pes>uisa direta: s se aplica a les#es das fases primria e secundria( >3ige colher material da leso e observar
??
por microscopia em campo escuro o movimento dos treponemas( %adro)ouro para a sfilis primria(
-7D"5: teste sorolgico no)trepon"mico, utili=ado para screening( 'ndica#es: suspeita de sfilis em 8ual8uer
fase, para todos os pacientes portadores de 0SF e na rotina do pr)natal( 'nstitudo o tratamento correto, tende
a negativar)se em C)12 meses, podendo, no entanto, permanecer com ttulos bai3os por longos perodos de
tempo ou at por toda a vida< o 8ue se denomina WmemriaX ou Wcicatri=X sorolgica( Ftulos bai3os podem
representar tambm falso)positivo, sfilis muito recente ou sfilis tardia, tratada ou no( %ositivo 8uando [ j(
4alsos)negativos: ocorrem 8uanto o ttulo de $c muito alto, no ocorrendo floculao J efeito pro=ona(
4alsos)positivos: colagenoses, malria, doena de chagas, leptospirose, idosos, gravide=((((
-?orologias tre(on4micas: o mais difundido o 4F$)$bs
94luorescent Freponema $ntibod_ $bsorvent Fest, se mantm
sempre constante mesmo com o tratamento;( %ositiva primeiro
8ue o /01&( $tualmente est disponvel o 4F$)$bs 'g*, para
confirmar doena recente e o 4F$)$bs 'g:, para confirmar
contato com a doena(
ECames e 0ases 4a s0ilis:
@?filis (rim*ria: campo escuro 9U;, /01& 9U; aps 1)2 semanas e 4F$)$bs 9U; em @? T dos casos(
)?filis secund*ria: campo escuro 9U; nas les#es mucosas -midas, /01& 9U; em altas titula#es e 4F$)$bs 9U;
)?filis terci*ria: campo escuro 9);, /01& 9U; pouco reativo e 4F$)$bs 9U;(
Tratamento:
@?filis (rim*ria: %enicilina : ben=atina 1(2BB(BBBO' '* em cada ndega, dose -nica(
)?filis secund*ria: %enicilina : ben=atina 1(2BB(BBBO' '* em cada ndega, duas doses, intervalo de 1 semana(
)?filis terci*ria, latente tardia I0ano# ou latente de tem(o descon$ecido: %enicilina : ben=atina 1(2BB(BBBO'
'* em cada ndega, 2 doses, intervalo de 1 semana entre cada dose( Leurossflis: %enicilina cristalina 16 dias '/
Obs: $ps a dose terap"utica inicial na doena recente, poder surgir a rea'(o 0ebril 4e YariscA@#erCAeimer, com
e3acerbao das les#es cut+neas e involuo espont+nea em 12 a 6@ horas( :eralmente e3ige apenas cuidado
sintomtico e no Dustifica a interrupo do es8uema terap"utico( Lo significa hipersensibilidade I droga< todo paciente
com sfilis submetido I terap"utica penicilnica deve ser alertado 8uanto I possibilidade de desenvolver tal reao(
-eguimento: $ps o tratamento da sfilis, recomenda)se o seguimento sorolgico por teste no trepon"mico
8uantitativo de 2 em 2 meses, durante o primeiro ano e de C em C meses no 2M ano( Se ttulo bai3o e estvel em
duas oportunidades 9ou seDa, deve diminuir duas titula#es;, aps um ano, pode ser dada alta(
C&NCDO MO2E
E uma afeco de transmisso e3clusivamente se3ual, provocada pelo .aemophilus ducre_i, um :ram)negativo(
#ist6ria natural e mani0esta'3es: o tempo de incubao de 1)16 dias, mas geralmente
de 2)6 dias( 7 risco de transmisso em um intercurso se3ual de @BT( So les#es
dolorosas, o 8ue difere do cancro duro da sfilis, e geralmente m-ltiplas devido I auto)
inoculao( $ borda irregular, apresentando contornos eritemato)edematosos e fundo
irregular recoberto por e3sudato necrtico, amarelado, com odor ftido e muito frivel(
Lo homem, as locali=a#es mais fre8Gentes so no fr"nulo e sulco blano)prepucial< na
mulher, na f-rcula e face interna dos pe8uenos e grandes lbios( >m 2B)?BT dos casos o
bacilo atinge os linfonodos inguino)crurais, causando linfadenite inguinal dolorosa, unilateral 9bubo;,
inicialmente manifesta por tumefao slida e dolorosa, 8ue evolui para li8Gefao e fistuli=ao em ?BT dos
casos(
Diagn6stico: 7 diagnstico laboratorial feito utili=ando)se a colorao pelo mtodo de :ram em esfregaos de
secreo da base da -lcera ou do material obtido por aspirao do bubo( 7bservam)se bacilos :ram negativos
intracelulares( $ cultura, mtodo diagnstico mais sensvel, de reali=ao difcil( 7 %C1 o padro)ouro,
embora ainda de custo elevado( $ bipsia no recomendada, pois no confirma a doena(
Decomen4a'3es: a melhora clnica e reavaliao deve ocorrer A dias aps institudo o tratamento( 7 tratamento
dos parceiros sempre indicado, devido ao estado de portador assintomtico( E importante e3cluir a
possibilidade de sfilis associada, pelo mtodo do campo escuro ou /01&(
?C
#EDPE- GENIT&2
0oena causada pelo .erpes simple3 virus 9.S/; 1 e 2, transmitida predominantemente pelo contato se3ual,
inclusive oro)genital( $ transmisso pode)se dar, tambm, pelo contato direto com les#es ou obDetos
contaminados, inclusive pelo beiDo em pessoas sem leso aparente, desde 8ue haDa uma soluo de continuidade
para inoculao, visto 8ue o vrus no penetra pela pele ou mucosa ntegra( 7 .S/)1 predomina nas les#es
periorais e o .S/)2 nas genitais, embora ambos possam causar leso em 8ual8uer parte do corpo(
Mani0esta'3es: no homem, locali=a)se mais fre8Gentemente na glande e prep-cio< na mulher, nos pe8uenos
lbios, clitris, grandes lbios, f-rcula e colo do -tero( $s les#es so inicialmente ppulas eritematosas,
seguindo)se por vesculas agrupadas com conte-do citrino, 8ue se rompem dando origem a ulcera#es( $
adenopatia inguinal dolorosa bilateral pode estar presente em ?BT dos casos( $s les#es cervicais 9cervicite
herptica;, fre8Gentes na primo)infeco podem estar associadas a corrimento genital a8uoso( $ps a infeco
primria, o .S/ ascende pelos nervos perifricos sensoriais, penetra nos n-cleos das clulas ganglionares e entra
em lat"ncia( $ps a infeco genital primria por .S/ 2 ou .S/ 1, respectivamente, ,BT e CBT dos pacientes
desenvolvem novos episdios nos primeiros 12 meses, por reativao dos vrus( $ recorr"ncia das les#es pode
estar associada a febre, e3posio I radiao ultravioleta, traumatismos, menstruao, estresse fsico ou
emocional, antibioticoterapia prolongada e imunodekci"ncia( 7 8uadro clnico das recorr"ncias menos intenso
8ue o observado na primo)infeco, porm precedido de prdromos caractersticos: aumento de sensibilidade,
prurido, W8ueimaoX, mialgias, e WksgadasX nas pernas, 8uadris e regio anogenital(
Diagn6stico: clnico, embora o diagnstico citolgico de F=ancN 9visuali=ao de multinucleao e
baloni=ao celulares em l+mina; possa ser utili=ado( $ cultura de tecido e %C1 so tcnicas especficas, porm
no disponveis( $ sorologia no -til no diagnstico, pois a maioria das pessoas so infectadas(
Tratamento: no e3iste cura definitiva, mas os antivirais so eficientes em redu=ir a durao do episdio e
diminuir o n-mero de recidivas( $ dor pode ser aliviada com analgsicos e $'L>( 4a=er higiene local(
#erpes e gra5i4e?: o risco de transmisso ao feto maior 8uando ocorre primoinfeco durante p 2M trimestre
de gestao( $ preveno de herpes neonatal compreende: evitar contato com pessoas contaminadas, interromper
a gestao por via alta se les#es ativas no canal de parto, evitar relao durante o 2M trimestre com parceiro
sabidamente infectado caso a gestante no tenha histria de infeco genital conhecida( $ infeco neonatal
ocorre intraparto em @? T dos casos, 1BT por contato com leso de pele de outras pessoas e ?T intra-tero, de
forma ascendente ou transplacentria, estando esta -ltima associada a abortamento, parto prematuro, les#es
cut+neas e malforma#es cong"nitas, especialmente coriorretinite(
Tratamento supressi5o Ppro0ilaCiaQ: pode ser empregado para 8uem apresenta C ou mais episdios de herpes ao
ano e 8uando o parceiro soronegativo para herpes( $ciclovir 6BBmg /7 23Ydia(
DONO9&NO-E
0oena cr!nica progressiva 8ue acomete preferencialmente pele e mucosas das regi#es genitais, perianais e
inguinais( E fre8Gentemente associada I transmisso se3ual, embora os mecanismos de transmisso no seDam
bem conhecidos, com contagiosidade bai3a( Causada pelo Cal_mabacterium granulomatis, um :ram)negativo(
#ist6ria natural e mani0esta'3es: 7 perodo de incubao varia de @ dias a 12 semanas, mas a minoria das
les#es surge 2B dias aps e3posio se3ual( 7 8uadro clnico inicia)se com ulcerao de borda plana ou
hipertrkca, bem delimitada, com fundo granuloso, de aspecto vermelho vivo e de sangramento fcil( $
ulcerao evolui lenta e progressivamente, podendo se tornar vegetante( Se dissemina por contigGidade ou por
auto)inoculao em superfcies pr3imas 9leso em espelho;( $ infeco secundria pode produ=ir dor e
e3sudao 9presena de pus;( Lo h adenite, embora possam se formar pseudo)bub#es 9granula#es
subcut+neas;( La mulher, a forma elefantisica observada 8uando h predomnio de fen!menos obstrutivos
linfticos(
Diagn6stico: $ identificao dos corp-sculos de 0onovan no material de bipsia pode ser feita pelas colora#es
de eright, :iemsa ou &eishman(
Decomen4a'3es: o critrio de cura e finali=ao do tratamento o desaparecimento da leso( 0evido a bai3a
infectividade, no necessrio tratar o parceiro( $lm dos frmacos D citados, a adio de gentamicina 91mgYNgY
dia >/ @Y@; deve ser considerada nos casos graves e em grvidas desde o incio do tratamento(
?A
2INBOGD&N.2OM& 9ENNDEO
E uma doena infecciosa de transmisso e3clusivamente se3ual, caracteri=ada pela presena de bubo inguinal,
com perodo de incubao entre 2 e 2B dias( 7 agente causal a Chlam_dia trachomatis, um :ram)negativo
mais fre8uentemente relacionado I uretrite no)gonoccica(
#ist6ria natural e mani0esta'3es: $ evoluo da doena ocorre em 2 fases: leso de inoculao, disseminao
linftica regional e se8Gelas(
-5eso de inoculao: inicia)se por ppula, p-stula ou e3ulcerao indolor, 8ue desaparece sem dei3ar se8Gela(
4re8Gentemente no notada pelo paciente e raramente observada pelo mdico( &ocali=a)se, no homem, no
sulco coronal, fr"nulo, prep-cio< na mulher, na parede vaginal posterior, colo uterino, f-rcula e genitlia e3terna(
-Disseminao linf*tica regional: Lo homem, a linfadenopatia inguinal desenvolve)se entre 1 a C semanas aps
a leso inicial, sendo geralmente unilateral 9em ABT dos casos; e constituindo)se o principal motivo da consulta(
La mulher, a locali=ao da adenopatia depende do local da leso de inoculao( 7 comprometimento
ganglionar evolui com supurao e kstuli=ao por orifcios m-ltiplos, 8ue correspondem a linfonodos
individuali=ados, parcialmente fundidos numa grande massa( Sintomas constitucionais como febre, anore3ia e
indisposio podem ocorrer(
-?e>Jelas: ocorrem mais fre8Gente na mulher 9drenagem linftica perianal; e homosse3uais masculinos
9intercurso se3ual anal;, devido ao acometimento do reto( 7 8uadro principal de uma proctite, caracteri=ado
por mucosas retais hiperemiadas e friveis, com m-ltiplas micro)ulcera#es( 4ebre, dor retal e tenesmo so
comuns( $ obstruo linftica cr!nica leva I elefantase genital, 8ue na mulher denominada esti!mene( %odem
ocorrer fstulas retais, vaginais, vesicais e estenose retal(
Diagn6stico: 7 diagnstico deve ser considerado em todos os casos de adenite inguinal, elefantase genital,
estenose uretral ou retal( 1aramente vai entrar no diagnstico de doenas ulceradas agudas, a menos 8ue esteDa
em sua fase inicial( La maioria dos casos, o diagnstico feito em bases clnicas, no sendo rotineira a
comprovao laboratorial(
Tratamento: esteato de eritromicina ?BB mg, /7, de CYC horas, por 21 dias, inclusive em gestantes(
Decomen4a'3es: os parceiros se3uais devem ser e3aminados e tratados caso tenham tido contato se3ual com a
paciente nos 2B dias precedentes I instalao dos sintomas( 7s antibiticos no revertem as se8Gelas, como
estenose retal ou elefantase genital(
DI&GNW-TICO DIBEDENCI&2
Bonte 4e PesJuisa: *edcurso 2B1B J :inecologia volume C(
*anual de Controle das 0oenas Se3ualmente Fransmissveis( *inistrio da Sa-de, 2BBC(
?@
CODDIMENTO 9&GIN&2 E CED9ICITE E 9.29O9&GINITE
&;ODD&GEM -INDKMIC& E CODDIMENTO 9&GIN&2
0eve)se reali=ar anamnese incluindo os critrios de risco para a identificao das mulheres com maior
possibilidade de infeco cervical por gonococo eYou clamdia( $ presena de 8ual8uer critrio suficiente
para indicar tratamento( Lestes casos, mesmo na aus"ncia dos sinais clnicos para cervicite ao e3ame
ginecolgico, a paciente ser considerada como portadora assintomtica e deve receber o tratamento( La
presena ou aus"ncia de critrios de risco ou de evid"ncias de cervicite, deve)se prosseguir com a investigao
das causas de corrimento vaginal, pes8uisando as principais vulvovaginites(
9 .29O9&GINITE-
Considera)se como vulvovaginite toda manifestao infamatria eYou infecciosa do trato genital feminino
inferior, ou seDa, vulva, vagina e epitlio escamoso do colo uterino 9ectocrvice;( $s vulvovaginites se
manifestam por meio de corrimento vaginal, associado a um ou mais dos seguintes sintomas inespeckcos:
prurido vulvovaginal, dor ou ardor ao urinar e sensao de desconforto plvico( >ntretanto, muitas infec#es
genitais podem ser completamente assintomticas(
-ecre'(o 5aginal 0isiol6gica: composta por muco cervical, clulas vaginais e cervicais esfoliadas, secre#es das
gl+ndulas de 5artholin, pe8uena 8uantidade de leuccitos e microorganismos da flora vaginal( Fem a cor branca ou
transparente, p. cido 9abai3o de 6,?;, volume varivel e sem odor( :eralmente locali=ada no fundo de saco posterior
Blora 5aginal normal: a flora normal da vagina polimicrobiana( 7 &actobacillus spp a espcie bacteriana
predominante, representando ,BT das bactrias comensais da vagina em uma mulher sadia em idade reprodutiva(
Mecanismos 4e 4e0esa: um dos principais mecanismos de defesa Is bactrias 8ue habitam o trato genital inferior o
p. vaginal cido, 8ue se deve I ao dos lactobacilos, 8ue metaboli=am o glicog"nio das clulas superficiais vaginais
em cido ltico( /ale lembrar 8ue o ac-mulo de glicog"nio celular estimulado pela ao do estrog"nio: esse fato
e3plica o por8ue de uma secreo vaginal abundante em grvidas, 8ue so ricas em estrog"nio(
$s vulvovaginites representam uma das principais causas de consulta ao ginecologista( $s pacientes
geralmente se 8uei3am de flu3o vaginal aumentado, prurido e irritao, 8ue podem estar associados a odor
desagradvel, a ard"ncia e a intenso desconforto(
?,
9&GINO-E ;&CTEDI&N&
$ vaginose bacteriana caracteri=ada por um dese8uilbrio da flora vaginal normal, devido ao aumento
e3agerado de bactrias, em especial as anaerbias, principalmente a !ardnerella vaginalis, associado a uma
aus"ncia ou diminuio acentuada dos lactobacilos acidfilos( Lo se trata de infeco de transmisso se3ual,
apenas pode ser desencadeada pela relao se3ual em mulheres predispostas, ao terem contato com s"men de
p. elevado( E a principal causa de corrimento vaginal nas mulheres(
Mani0esta'3es: apesar de 8uase metade das mulheres serem assintomticas, 8uando presente, o corrimento
vaginal apresenta)se de duas formas:
)Corrimento vaginal com odor ftido, semelhante a pei3e podre, mais acentuado aps o coito e durante o perodo
menstrual, condi#es na 8ual o p. vaginal se eleva, pois o corrimento resultado do metabolismo das bactrias
anaerbias no trato genital inferior em meio alcalino
)Corrimento vaginal branco)acin=entado, de aspecto fluido ou cremoso, algumas ve=es bolhoso< dor Is rela#es
se3uais 9pouco fre8Gente;
Diagn6stico: baseado na presena de ao menos 2 dos 6 critrios de $msel:
91; corrimento acin=entado ou branco)acin=entado, homog"neo, fino<
92; p. vaginal[ 6,? no e3ame com papel indicador colocado em contato com a parede vaginal sem tocar o colo
92; Feste das $minas 9ehiff)test; positivo
96; visuali=ao de Clue Cells 9clulas epiteliais vaginais com sua membrana recoberta por bactrias; ou clulas guia
no e3ame microscpico a fresco da secreo vaginal(
C&NDID&-E 9.29O9&GIN&2
E uma infeco da vulva e vagina, causada por um fungo comensal 8ue habita a mucosa vaginal e a mucosa
digestiva, 8ue cresce 8uando o meio torna)se favorvel para o seu desenvolvimento( $ relao se3ual no a
principal forma de transmisso visto 8ue esses organismos podem fa=er parte da flora endgena em at ?BT
das mulheres assintomticas( E a segunda causa mais comum de corrimento vaginal(
Etiologia: Cerca de @B a ,BT dos casos so devidos I %andida albicans e de 1B a 2BT a outras espcies
chamadas no) albicans 9C( tropicalis, C( glabrata, C( Nrusei, C( parapsilosis;(
Batores 4e Disco: diabetes mellitus descompensado, gravide=, uso de $C.7 em altas doses, uso de
antibiticos, corticides ou imunossupressores, infeco pelo .'/ e higiene inade8uada(
Mani0esta'3es: prurido vulvovaginal 9principal sintoma e de intensidade varivel;< corrimento branco
grumoso e semelhante a leite coalhado< 8ueimao vulvovaginal< dis-ria eYou dispareunia< escoria#es de
coadura< vagina e colo recobertos por placas brancas ou branco)acin=entadas, aderidas I mucosa(
Diagn6stico laboratorial:
91; teste do p. vaginal menor ou igual a 6,?<
92; e3ame direto a fresco com d7. a 1BT 9soluo adstringente; mostra com facilidade a presena de pseudo)hifas
na secreo vaginal 9em cerca de ABT dos casos;
92; bacterioscopia pelo gram: tambm mostra as pseudo)hifas coradas fortemente pelo gram(
7 simples achado de c+ndida na citologia onctica no Dustifica o tratamento(
TDICOMON&-E
E uma infeco causada pelo proto=orio &ric$omonas vaginalis 9proto=orio flagelado;( Sua principal forma
de transmisso a se3ual, com risco por ato de CB a @BT, constituindo)se uma 0SF( La mulher pode acometer
vulva, vagina ou crvice, causando uma cervicovulvovaginite( 7s homens so, de forma geral, assintomticos
9e3cepcionalmente causa corrimento uretral;
Mani0esta'3es: a principal 8uei3a o corrimento abundante, amarelo ou amarelo)esverdeado, mal cheiroso e
bolhoso( . ainda prurido vaginal intenso, hiperemia e edema da vulva e vagina, dis-ria, polaci-ria e dor
suprap-bica 9sinais inflamatrios;( $ sintomatologia intensa aps a menstruao ou durante a gravide=,
condio na 8ual est associada a feto de bai3o peso e I rotura prematura das membranas( $lm disso,
apresenta um achado peculiar: colpite focal ou difusa, chamada de WColo em framboesaX
Diagn6stico: o teste do p. vaginal mostra valores acima de 6,?( 7 e3ame microscpico direto evidencia o
parasita( Cabe salientar 8ue a tricomonase pode alterar resultado de citologia onctica(
CB
E-Z.EM&- TED&PL.TICO- @ 9.29O9&GINITE-
&gente 1[ op'(o "[ op'(o Gra5i4as ap6s 1\ trimestre e
lactantes
Gar4nerella *etronida=ol 6BB)?BBmg 12Y12hs
/7 A dias
*etronida=ol 2 g /7 dose
-nica ou
*etronida=ol gel B,A?T,
uma aplicao vaginal 9? g;,
2 ve=es ao dia, por ? dias< ou
Clindamicina 2BB mg, /7,
de 12Y12 horas, por A dias<
*etronida=ol 2?B mg 2 ve=es ao
dia durante A dias ou
*etronida=ol 6BBmg 12Y12hs
/7 A dias ou
Clindamicina 2BB mg, /7, de
12Y12 horas, por A dias
Can4i4ase
*icona=ol, creme a 2T, via vaginal,
uma aplicao I noite ao deitar)se,
por A dias<ou
Listatina 1BB(BBB O', uma aplicao,
via vaginal, I noite ao deitar)se, por
16 dias( 9U barato e acessvel;(
4lucona=ol) 1?B mg /7 em
dose -nica ou
'tracona=ol 2BBmg /7 12Y12
hs em 1 dia ou
Cetocona=ol 6BBmg /7Ydia
por ? dias
*icona=ol, creme a 2T, via
vaginal, uma aplicao I noite ao
deitar)se, por A dias< ou
Listatina 1BB(BBB O', uma
aplicao, via vaginal, I noite ao
deitar)se, por 16 dias
Tricomonase *etronida=ol 2g /7 dose -nica ou
*etronida=ol 6BB)?BBmg 12Y12hs
/7 A dias 9fa=)se esse uso 8uando se
8uer cobrir a :ardnerella;(
Secnida=ol 2g, /7, dose
-nica ou Finida=ol 2g /7
dose -nica
*etronida=ol 2 g /7 dose -nica
Obser5a'3es:
@7 simples achado de c+ndida na citologia oncolgica em uma paciente assintomtica, no Dustifica o tratamento(
)$ vaginose bacteriana e a candidase so infec#es endgenas( $ssim, apenas os parceiros de mulheres com
tricomonase, devem ser tratados com o mesmo medicamento em dose -nica, por8ue esta considerada uma 0SF(
)0urante o tratamento, devem ser suspensas as rela#es se3uais e manter o tratamento se a paciente menstruar(
)7 tratamento sist"mico para candidase deve ser feito somente nos casos de difcil controle ou recorrentes 96 ou mais
episdiosYano;( Lesses casos, devem)se oferecer sorologia anti).'/ e investigar causas sist"micas predisponentes
9diabetes, imunodepresso, inclusive a infeco pelo .'/, uso de corticides e outros;(
C ED9ICITE-
Cervicite mucopurulenta ou endocervicite a inflamao da mucosa endocervical 9epitlio colunar do colo
uterino;( $ etiologia das cervicites est relacionada com Leisseria gonorrhoeae e Chlam_dia trachomatis(
Mani0esta'3es: >mbora a infeco seDa assintomtica em AB)@BT dos casos, a mulher portadora de cervicite
poder vir a ter srias complica#es se no for tratada( Oma cervicite prolongada, sem o tratamento ade8uado,
pode)se estender ao endomtrio e Is trompas, causando 0oena 'nfamatria %lvica 90'%;( $lguns sintomas
genitais leves, como corrimento vaginal, dispareunia ou dis-ria, podem ocorrer na presena de cervicite
mucopurulenta( 7 colo uterino pode ficar edemaciado, sangrando facilmente ao to8ue da esptula( %ode ser
verificada a presena de mucopus no orifcio e3terno do colo( >m gestantes:
-9nfeco gonoccica: poder estar associada a um maior risco de prematuridade, ruptura prematura de membrana,
perdas fetais, retardo de crescimento intra)uterino e febre puerperal( Lo recm)nascido, a principal manifestao
clnica a conDuntivite, podendo haver septicemia, artrite, abcessos e couro cabeludo, pneumonia, meningite,
endocardite e estomatite(
-9nfeco (or clamdia: poder estar relacionada a partos pr)
termo, amniorre3e prematura, endometrite puerperal, alm de
conDuntivite e pneumonias do recm)nascido( 7 recm)nascido
de me com infeco da crvice por clamdia corre alto risco de
ad8uirir a infeco durante a passagem pelo canal de parto(
Diagn6stico: a cultura para clamdia e gonococo o e3ame
considerado padro)ouro, porm pouco disponvel na prtica
mdica(
i>m gestantes e \ 1@ anos, no utili=ar ciproflo3acina e oflo3acina
Bonte: *anual de Controle das 0SFls( *inistrio da Sa-de, 2BBC(
C1
CODDIMENTO .DETD&2
Oretrites so processos infecciosos e inflamatrios da uretra, caracteri=adas principalmente pela descarga de
material purulento ou mucopurulento( >ntretanto, ABT das mulheres e 2BT dos homens infectados por
clamdia, assim como @BT das mulheres e 1BT dos homens infectados por gonococo podem no apresentar
sintomas( Como os agentes etiolgicos so transmitidos via se3ual, logo a uretrite se configura uma 0SF(
&gentes etiol6gicos: as bactrias de maior import+ncia
clnica para uretrites so Leisseria gonorrhoeae e Chlam_dia
trachomatis( 7utras bactrias tambm esto associadas Is
uretrites, principalmente na mulher, tais como Oreaplasma
ureal_ticum e *_coplasma genitalium( P e3ceo do L(
:onorrhoeae, as outras bactrias so de difcil isolamento<
portanto, dividiu)se as uretrites em duas classes: Oretrites
gonoccicas e uretrites no)gonoccicas(
&bor4agem sin4r$mica: 7 diagnstico da uretrite baseado
na presena de corrimento uretral purulento ou
mucopurulento( Caso seDa possvel, deve)se reali=ar o e3ame
bacterioscpico do corrimento com colorao de :ram
9durante a consulta;( Como no se pode descartar a
possibilidade de co)infeco pela clamdia, cuDo diagnstico
laboratorial e3ige tcnicas raramente disponveis, recomenda)
se, sempre, o tratamento concomitante para as duas infec#es
9co)infeco presente em 1B)2BT;( Se estiverem ausentes os
diplococos intracelulares, deve)se tratar o paciente apenas
para clamdia como indicado no 8uadro abai3o, visto 8ue o
gonococo identificado pela bacterioscopia em ,?T dos
casos(
>m menores de 1@ anos, est contraindicada a oflo3acina e o
ciproflo3acina( Lo se deve ordenhar a uretra durante ou aps o
tratamento(
Como uma 0SF, o parceiro deve ser tratado(
Se no retorno, A)1B dias aps incio do tratamento, ainda houver
corrimento e se o tratamento do paciente e do parceiro foi
ade8uado, deve)se oferecer o tratamento para os agentes menos
fre8Gentes, 8ue consiste em: >ritromicina 9estearato; ?BBmg /7
CYC por A dias U *etronida=ol 2g /7 dose -nica(
$lm dessas recomenda#es do *S 2BBC, o C0C 2BBC
recomenda a abstin"ncia se3ual at A dias de iniciado o
tratamento na paciente e no parceiro(
.DETDITE GONOCWCIC& @ Gonorr)ia
E a uretrite causada pela L( gonorrhoeae, o gonococo, um diplococo :ram)negativo( 7 perodo de incubao
curto, de 2 a ? dias, sendo o risco de transmisso de ?BT por intercurso se3ual(
Mani0esta'3es: no homem, a sintomatologia aguda: o sintoma mais precoce o prurido na fossa navicular,
8ue se estende para toda a uretra e, em 1)2 dias, surge a dis-ria e o corrimento( Sintomas gerais como febre e
astenia podem ocorrer( La mulher, o 8uadro comumente se manifesta por uma cervicite, assintomtica na
grande maioria dos casos( >ntretanto, pode evoluir com as mesmas complica#es de uma cervicite prolongada
sem tratamento ade8uado: pode)se estender ao endomtrio e Is trompas, causando 0oena 'nfamatria %lvica
90'%; e infertilidade(
C2
.DETDITE NMO@GONOCWCIC&
So denominadas uretrites no gonoccicas 9OL:; as uretrites sintomticas cuDas bacterioscopias pela
colorao de :ram eYou cultura so negativas para o gonococo( $ C( trachomatis o agente mais comum de
OL:( 7 Oreaplasma fa= parte da microbiota urogenital de cerca de CB)@BT das mulheres se3ualmente ativas(
Mani0esta'3es: a OL: assintomtica na grande maioria das mulheres( Quando sintomtica, pode se
manifestar como uma cervicite 9tambm assintomtica na maioria; ou com corrimento uretral mucide e
discreto, acompanhado de dis-ria, ou ainda apresentar)se com um sangramento purulento simulando uma
uretrite gonoccica(
-n4rome 4e Deiter: /ale lembrar 8ue a OL: por Chlam_dia est associada ao desenvolvimento da sndrome
de 1eiter: Oretrite U $rtrite U ConDuntivite(
Bonte 4e PesJuisa:
*anual de Controle das 0SFls( *inistrio da Sa-de, 2BBC( 5rasil
*edcurso 2B1B J :inecologia(
C2
DOENH& INB2&M&TWDI& PN29IC&
$ 0oena 'nflamatria %lvica 90'%; o conDunto de sinais e sintomas secundrios I ascenso de
microorganismos para o trato genital superior 9ultrapassam o 7C';, sendo provenientes da vagina eYou
endocrvice( 'nclui: endometrite, salpingite, abscesso tubo)ovariano e peritonite plvica(
Epi4emiologia: a fai3a etria mais prevalente encontra)se entre 1? e 2? anos( $ ta3a de mortalidade bai3a(
H a morbidade alta, podendo ter como conse8G"ncias: infertilidade por fator tubrio 912)2?T;, aumento da
incid"ncia de prenhe= ectpica 9C)1B3; e dispareunia e dor plvica cr!nica 91A)2BT;(
Etiologia: a 0'% um processo agudo na ampla maioria dos casos( >m cerca de ,BT, originada de agentes
se3ualmente transmissveis( $ )eisseria gonor$eae 9gonococo; e a %$lamKdia trac$omatis 9clamdia; so os
dois -nicos patgenos primrios relatados na literatura e respondem por mais 2Y2 dos casos de 0'%( 7utros
possveis patgenos primrios da 0'% permanecem no anonimato( $ despeito do patgeno inicial, a 0'%
comumente evolui com infeco polimicrobiana 9:ardnerella, *_coplasma, >( coli, dlesbisiella, 5acteoides,
>streptococo beta)hemoltico;( /ale salientar 8ue a infeco por $ctinomices israelli, com um 8uadro de 0'%
cr!nica, comum em usurias de 0'O( >studos recentes enfati=am a associao do .aemophilus influen=ae,
do Streptococcus p_ogenes e dos anerbios com a 0'% clinicamente grave(
Batores 4e risco: a 0'% compartilha dos mesmos fatores de risco das 0SF( So eles: idade inferior a 2? anos,
incio precoce da atividade se3ual, mulheres solteiras, bai3o nvel socioecon!mico, tabagismo, etilismo e uso
de drogas ilcitas 9relacionam)se I imunossupresso;, m-ltiplos parceiros se3uais, histria prvia de 0SFY0' e
vaginose bacteriana 9facilita a ascenso dos patgenos;( 7 uso de preservativos comprovadamente diminui a
incid"ncia( $ relao de $C.7 e 0'O com a 0'%, como fator de risco ou no, ainda no est bem
estabelecida(
Bisiopatologia e mani0esta'3es: a 0'% inicia)se com a ascenso do patgeno pelo trato genital, mais
precisamente pela sua passagem atravs do 7C'( >ste processo facilitado no perodo perimenstrual e ps)
menstrual imediato, devido a abertura do colo uterino e pela fluide= do muco cervical decorrente da ao
estrog"nica( . (rinci(al sintoma de D9P + a (resena de descarga vaginal (urulenta, >uase sem(re
acom(an$ada de dor abdominal infraumbilical, dor na to(ografia dos anexos, dor E mobili8ao do colo
uterino e febre( %odem tambm ocorrer os sintomas atpicos, tais como SO$, dispareunia e sintomas urinrios(
$lgumas mulheres apresentam 8uadro de 0'% totalmente assintomtico(
);ndometrite: Fodo processo comea com uma endometrite, 8ue se caracteri=a pela presena de plasmcitos
no estroma endometrial( $ paciente se 8uei3a comumente de dor I mobili=ao do colo uterino e de dor
abdominal infraumbilical( >sta a primeira manifestao da 0'%(
-?al(ingite: $ seguir, o processo infeccioso pode se dirigir Is trompas, com intensa reao inflamatria( >sse
fato, e3plica a dor I palpao dos ane3os( $ inflamao da superfcie tubria pode acarretar ainda a formao
de ader"ncias, 8ue Dustificam a dor plvica cr!nica eYou a infertilidade por fator tubrio 8ue algumas pacientes
desenvolvem( %rovavelmente essas ader"ncias so tambm responsveis pelos casos de gestao ectpica(
)'bscesso tubo-ovariano: em alguns casos as fmbrias envolvem o ovrio e formam o abscesso tubo)ovariano(
>ventualmente, o conte-do do abscesso pode cair na cavidade peritoneal e constituir um abscesso em fundo de
saco de 0ouglas, ou entre as alas intestinais, ou no espao subdiafragmtico( Leste estgio, as pacientes
apresentam sinais de irritao peritoneal(
)?ndrome de Fit8-Hug$-%urtis: nas infec#es por gonococo e clamdia, podem surgir, agudamente, pe8uenos
abscessos na superfcie heptica, 8ue cursaro com e3sudato purulento visvel na cpsula de :lisson, na
aus"ncia de acometimento do par"n8uima heptico( La fase cr!nica, h as ader"ncias do tipo Wcorda de
violinoX entre a parede anterior e a superfcie heptica( $s manifesta#es clnicas incluem dor pleurtica e dor
em hipoc!ndrio direito(
Diagn6stico: o diagnstico usualmente baseado nos achados clnicos 8ue, na realidade, so imprecisos( Lo
e3iste um meio diagnstico padro)ouro: nem anamnese, e3ame fsico ou laboratorial( E nesse sentido 8ue
para estabelecer o diagnstico, necessrio 1 critrio elaborado 7O 2 critrios maiores U 1 critrio menor(
C6
);xames com(lementares: na maioria dos casos de 0'%, o diagnstico reali=ado pela histria clnica e
achados do e3ame fsico( Los casos subagudos, o emprego dos e3ames complementares ad8uirem maior
import+ncia( 7s principais e3ames so:
)&este de gravide8: para e3cluir gravide= ectpica ou abortamento sptico(
)Hemograma com(leto: evidencia, comumente,
leucocitose com aumento do n-mero de bast#es(
)Provas inflamatrias P%" e 7H?#: na 8uase
totalidade dos casos, ambos esto elevados(
);'? e urocultura: para afastar 'FO
)=?!: poder revelar a presena de l8uido livre na
pelve, abscessos tubo)ovarianos e plvicos(
-?orologias: /01&, sorologia para hepatite 5 e C e
imunofluoresc"ncia indireta para clamdia(
):i(sia de endom+trio: pode confirmar a endometrite(
%adro)ouro para diagnosticar endometrite(
)7ideola(arosco(ia: permite a obteno de um
diagnstico acurado de salpingite e diagnstico bacteriolgico mais completo 9e3ame bacteriolgico de material colhido
durante a /&SC;( $s evid"ncias de 0'% aguda pela /&%C so: hiperemia tubria, edema tubrio, e3sudato purulento na
superfcie tubria ou e3travasando pela e3tremidade fimbriada( E padro)ouro nos acometimentos tubrios e peritoneais(
Esta4iamento 4e Moni0 e con4uta:
@;st*gio 0: endometrite e salpingite sem peritonite( Fratamento ambulatorial(
);st*gio 1: salpingite aguda com peritonite( Fratamento hospitalar(
);st*gio 2: salpingite aguda com ocluso tubria ou abscesso tubo)ovariano( Fratamento hospitalar(
);st*gio 3: abscesso tubo)ovariano roto com secreo purulenta na cavidade e abscesso [ 1B cm( Fratamento
hospitalar cir-rgico, com remoo do abscesso, preservando, sempre 8ue possvel, os ovrios( $ e3tenso da
cirurgia determinada pelos achados da laparotomia(
?inais de abscesso tubo-ovariano roto: 8ueda acentuada do estado geral, refratariedade ao tratamento clnico, febre
persistente eYou comprovao pela OS: 9hemoperit!nio, abscesso de fundo de saco de 0ouglas;(
iObs: se constituem in4ica'3es 4e tratamento Aospitalar: presena de abscesso tubo)ovariano 9massa
palpvel ou evid"ncia OS:;, 8uadro grave 9peritonite, nuseas, v!mitos ou febre [ 2,M C;, gestantes,
pacientes imunocomprometidas, aus"ncia de resposta ao tratamento ambulatorial nas primeiras A2 horas(
Tratamento: a antibioticoterapia 9$F5; deve ser direcionada para os germes mais envolvidos, ou seDa, o
gonococo, clamdia e anaerbios 95acteroides fragilis;( 0eve contemplar ainda a vaginose bacteriana,
fre8uentemente associada a 0'%, bactrias :ram)negativas, bactrias facultativas e estreptococos(
)'mbulatorial:
-%eftriaxona 1GAmg 9/ DL=L M Doxicilina 0AAmg 7. 01B01 (or 03 dias %./ ou ?;/ metronida8ol GAAmg 7. 01B01
-' %eftriaxona (ode ser substituda (or uma >uinolona: %i(rofloxacina GAAmg 7. 01B01 (or 03 diasL
-' associao com metronida8ol visa cobrir os anaerbios e a vaginose bacteriana, comumente associada ao >uadroL
-Hos(italar:
)%lindamicina NAAmg 97 OBO M !entamicina 97B9/ 1mgBPg seguido de manuteno de 0,GmgBPg OBOL
-.(o: 'm(icilinaB?ulbactam 2g 97 QBQ M Doxiciclina 0AAmg 97 ou 7. de 01B01 (or 03 diasL
7s parceiros devem ser e3aminados e tratados caso tenham mantido contato se3ual com a paciente nos
-ltimos CB dias 8ue precederam o aparecimento dos sintomas( Consiste em: $=itromicina 1g /7 0(O( U
ciproflo3acino ?BBmg /7 0(O(
)%irrgico: a /&SC recomendada nos casos de d-vida diagnstica 90'%, apendicite e gravide= ectpica; e na
aus"ncia de resposta I terapia parenteral por A2 horas( $ laparotomia fica reservada para casos de emerg"ncia
8ue cursam com instabilidade hemodin+mica, como rotura de abscesso tubo)ovariano( >m ambas,
recomendado drenar abscessos, lavar e3austivamente a cavidade e coletar material para cultura(
Dea5alia'(o: ambulatorial V A2 horas( .ospitalar V 26)6@ horas( Lesse perodo deve haver melhora clnica(
-eJ]elas: Precoces F abscesso tubo)ovariano, fase aguda da sndrome de 4it=).ugh)Curtis e morte(
&ardiasF infertilidade, prenhe= ectpica, dor plvica cr!nica, dispareunia e fase cr!nica da sndrome de 4.C(
Bonte 4e PesJuisa: *edcurso 2B1B J :inecologia( *anual de Controle das 0SFls( *inistrio da Sa-de, 2BBC(
C?
M&M&- E DOENH&- ;ENIGN&-
M&-T&2GI&
E um sintoma e no uma doena( 1esponde por 6BT das consultas no menacme(
Etiologia: desconhecida( >3istem vrias teorias para sua e3plicao, entre elas o hiperestrogenismo 9o
estrog"nio fundamental para a ocorr"ncia de mastalgia cclica;, a defici"ncia de progesterona na fase l-tea, o
aumento dos nveis sricos de gonadotrofinas, alterao na secreo pulstil de prolactina 9picos noturnos
elevados e valores aumentados anormalmente pela manh;, ectasia ductal 9a dilatao ductal mais fre8Gente
nas mulheres portadoras de mastalgia; e a defici"ncia de cidos gra3os poli)insaturados 9cido enoleico,
digamenoleico e ara8uid!nio;( Como citado, todas so teorias, algumas com mais evid"ncias 8ue outras(
>ntretanto, a defici"ncia de cidos gra3os a teoria atualmente mais aceita, na 8ual este estado levaria a maior
sensibilidade e afinidade dos receptores mamrios aos estrgenos e progestgenos< o cido ara8uid!nico
precursor da prostaglandina, 8ue moduladora da ao hormonal(
Batores 4e risco: alguns fatores esto implicados no surgimento ou aumento de intensidade da dor( So eles:
estresse, tabagismo, reteno hdrica, uso de medicamentos 9antidepressivos, ansiolticos; e ingesto de caf(
Classi0ica'(o: e3istem tr"s grupos de dor nas mamas: cclica 9relacionada com o ciclo menstrual;, acclica e a
dor e3tramamria 9dor 8ue tem origem no tra3 ou em outras locali=a#es, mas 8ue percebida nas mamas;(
)/astalgia cclica: normalmente ocorre na fase l-tea tardia, fre8uentemente 2)2 dias antes da menstruao(
>m geral bilateral e referida nos 8uadrantes superiores e3ternos, pois a predomina o tecido glandular(
)/astodnea: o desconforto mamrio 8ue precede a menstruao em 2 a 2 dias( E considerada normal(
)/astalgia acclica: a dor pode ser constante ou intermitente( $s causas mamrias mais importantes so a
ectasia ductal, a adenose esclerosante, a esteatonecrose e as mastites agudas e cr!nicas(
)Dor extramam*ria: as causas mais importantes so: nevralgia intercostal, contratura muscular, angina,
espondiloartrose vertebral, colelitase, sndrome de Fiet=e 9costocondrite V inflamao da articulao
costocondral, manifesta por pontos dolorosos principalmente no 2^, 2^ e 6^ arcos costais;, doena de *ondor
9tromboflebite das veias superficiais do tra3 e parte superior do abdome, sendo rara e associada I trauma
local, manifesta por dor aguda na topografia da veia trombosada e presena de cordo fibroso no local;(
Intensi4a4e 4a 4or:
)/astalgia leve: no interfere na 8ualidade de vida 9sono, rela#es se3uais; e nas atividades dirias 9trabalho;(
)/astalgia moderada: interfere na 8ualidade de vida, mas no nas atividades dirias
)/astalgia grave: interfere na 8ualidade de vida e nas atividades dirias(
Diagn6stico: o diagnstico clnico( 7s e3ames complementares so solicitados habitualmente para afastar a
hiptese de c+ncer( OS: mamria e mamografia so os e3ames comumente solicitados( /ale lembrar 8ue nos
casos de dor e3tramamria, a radiografia de tra3 pode ser -til(
Tratamento: as diretri=es recomendam 8ue o tratamento envolva afastar a hiptese de c+ncer, orientar a
paciente e utili=ar medicamentos o mnimo possvel( $ maioria dos casos de mastalgia no re8uer tratamento
medicamentoso e salienta)se 8ue apenas 1T dos casos de c+ncer apresentam)se com mastalgia(
)/edicamentoso: est indicado, em linhas gerais, para pacientes com o sintoma a mais de C meses eYou com
alterao das atividades dirias eYou da 8ualidade de vida( 7s medicamentos mais empregados so:
tamo3ifeno 1BmgYdia por 2 a C meses 9frmaco mais efica= no controle da mastalgia, tendo ao
antiestrog"nica< efeito colateral: c+ncer de endomtrio;, dana=ol 1BB a 2BBmgYdia 9antigonadotrfico 8ue
indu= uma pseudomenopausa, no se mostrando superior ao tamo3ifeno< efeitos colaterais: acne,
hirsutismo,irregularidade menstural;, gestrinona
2,?mg duas ve=es por semana 9tem propriedades
androg"nicas, antiestrog"nicas e antiprogestog"nicas<
efeitos colaterais: hirsutismo, acne, irregularidade
menstrual, diminuio da libido, engrossamento da
vo=;, anlogos do :n1., bromocriptina, entre outros(
CC
)%irrgico: no mostrou eficcia comprovada
)Dor extramam*ria: o tratamento dirigido I causa)base do sintoma(
&DEN-&MENTO- E CI-TO-
$tualmente, utili=a)se o termo $ltera#es 4uncionais 5enignas da *ama 9$45*; para descrever: mastalgia
cclica, adensamentos e cistos( 1epresentam as altera#es mais fre8Gentes da mama, principalmente na fai3a
etria do menacme(
Mani0esta'3es a trade clssica das $45* : mastalgia cclica, espessamentos mamrios e cistos( %ode
ocorrer ainda descarga papilar sero)esverdeada, multiductal e bilateral(
ECame 0sico:
)/astalgia cclica: descrita no tpico anterior<
)'densamentos: corresponde a uma rea de endurecimento locali=ado( $parecem, ao e3ame, como
espessamentos mamrios, acompanhados ou no de dor e ndulos( >m geral, no re8uer tratamento adicional(
0ecorrem das varia#es hormonais cclicas, desaparecendo no perodo ps)menstrual(
)%istos: so a etapa involutiva do lbulo mamrio( So tumores de aparecimento
rpido, mveis, elsticos, indolores 9na maioria; e mais fre8Gentes nas por#es
centrais da mama( $ imagem ultrassonogrfica dos cistos caracterstica:
anecoica, margens bem definidas, redonda ou oval, com reforo ac-stico
posterior( 7 tratamento consiste em uma puno da leso I nvel ambulatorial
9%$$4;( 7 tratamento cir-rgico s est indicado para a e3cluso de neoplasias
9na8ueles 8ue apresentam massa residual ps)puno ou l8uido sanguinolento; e
para os casos de cistos comple3os(
DE-C&DG& P&PI2&D
Corresponde I sada de secreo pela papila, sendo considerado por alguns autores descarga papilar apenas
8uando ocorre fora do ciclo gravdico)puerperal e do perodo da lactao( 1epresenta A a 1BT das consultas
no ambulatrio de mastologia, possuindo em ,?T dos casos uma causa benigna(
Bisiol6gico C patol6gico: a bilateralidade e a secreo multiductal so fatores
preditores de benignidade( 7 derrame sanguinolento ou em gua de rocha,
espont+neo eYou uniductal possui mais valor preditivo para c+ncer( $ associao
com ndulos ou massas aumenta em torno de CBT o risco de malignidade(
Etiologia: e3item vrias doenas 8ue podem se manifestar com descarga papilar,
sendo, ,?T delas, benignas( /ale salientar 8ue o derrame em homens est mais
associado ao c+ncer 8ue na mulher(
)Pa(iloma intraductal: %rincipal causa de derrame papilar sanguinolento ou serossanguinolento( %ode gerar ndulo
subareolar palpvel( Lo considerado tumor pr)maligno( Comumente o tratamento a e3rese do ducto atingido(
)Pa(ilomatose Ruvenil: afeco rara 8ue se caracteri=a por ndulo palpvel subareolar( 7 derrame nem sempre est
presente( $comete adultos Dovens, entre 2B e 6B anos( Como se trata de hiperplasia ductal ou lobular, h risco
aumentado para c+ncer, sendo necessrio acompanhamento regular(
)%arcinoma: geralmente causa derrame papilar 8uando associado a um ndulo(
);ctasia ductal: a dilatao dos ductos com estase de secreo nos mesmos(
0e etiologia desconhecida, seu principal fator de risco a idade acima de ?B
anos( Lo e3ige tratamento a menos 8ue a descarga seDa importante ou
espont+neo< se necessrio, reali=a)se a e3rese do sistema ductal terminal(
)'F:/: caracteri=a)se por descarga multiductal, bilateral e sero)esverdeada(
)'denoma de mamilo: tumor raro, benigno e de fcil diagnstico( Causa um
ndulo palpvel nas camadas superficiais do mamilo( >m geral est associado
a derrame papilar sanguinolento(
)!alactorr+ia: a sua principal causa farmacolgico, sobretudo por
psicotrpicos( %ode ser causada ainda por adenomas hipofisrios 9galactorria,
amenorria e infertilidade; ou de causa idioptica(
CA
Diagn6stico: 7 tipo de secreo aDuda a identificar as causas de
base 9ver tabela ao lado;< a descarga fisiolgica possui
colorao 8ue varia do amarelo)esverdeado ao a=ulado( 7
derrame papilar 8ue apresenta maior valor semiolgico o
espont+neo, pois 2Y2 das mulheres no lactantes, se estimuladas,
iro apresent)lo( La presena de ndulo, a investigao deve
seguir a proped"utica do ndulo( La sua aus"ncia, deve ser feita
a e3presso radiada, ou seDa, a palpao em raios no sentido
periferia)centro, seguida de presso firme na arola para
identificar o ponto)gatilho do derrame(
);xames com(lementares: so coadDuvantes na investigao
terap"utica( $ mamografia o e3ame padro, para e3cluso de
ndulos, calcifica#es ou outros achados( $ OS: geralmente complementar I mamografia, e3ceto em
Dovens, na 8ual a OS: pode fornecer mais informa#es(
Tratamento: 7 derrame papilar fisiolgico no re8uer investigao, devendo)se apenas orientar a paciente
8uanto I normalidade do 8uadro( Quando a galactorria farmacolgica, est indicada a suspenso ou troca
do agente( H a investigao e o tratamento do derrame papilar patolgico s obedece uma diretri=: a bipsia
cir-rgica obrigatria, pois nenhum e3ame substitui o valor da histologia(
NWD.2O-
&es#es 8ue podem ser delimitadas nas mamas em tr"s dimens#es 9largura, comprimento e profundidade;(
0ifere dos adensamentos por8ue nestes a leso s pode ser delimitada em largura e comprimento( >mbora o
seu encontro seDa assustador, cerca de @BT dos ndulos mamrios so benignos(
Caractersticas: o principal aspecto ao caracteri=ar os ndulos mamrios fa=er
sua distino entre caractersticas de benignidade e de malignidade, 8ue iro guiar
o raciocnio clnico( >sto elas descritas ao lado(
Etiologia: so vrias as causas de tumores benignos na mama( $s principais so:
)Fibroadenoma: o tumor benigno mais prevalente da mama feminina( %redomina
entre os 2B e 2? anos( Sua manifestao mais comum o tumor palpvel
fibroelstico, mvel, indolor, de 2 a 2 cm de di+metro, com rpido crescimento
inicial e posterior estabili=ao( 7 tratamento conservador em menores de 2?
anos e com caractersticas benignas( >ntre os 2? e 2? anos a conduta
individuali=ada e, aps essa idade, sua e3rese indicada 8uando palpveis, com
rpido crescimento, se histria familiar de c+ncer de mama e se **: ou OS:
duvidosas(
)Pa(iloma intraductal: sua manifestao mais comum a descarga papilar
uniductal serossangunea ou sanguinolenta(
)5i(oma: proliferao benigna das clulas adiposas( $presenta)se como um ndulo amolecido, bem
delimitado, 8ue pode atingir grandes dimens#es( 7 tratamento indicado pode ser conservador ou a e3rese
cir-rgica, a depender da literatura(
)'F:/: a leso elementar o cisto, D descrito anteriormente(
)Hamartoma: se manifesta entre a 2K e 6K dcadas de vida( 4ormado por uma 8uantidade varivel de tecido
glandular, gordura e tecido conectivo( So clinicamente muito semelhante ao lipoma, diferenciados apenas
pela histologia( 7 tratamento consiste na retirada completa do tumor(
Diagn6stico: os par+metros importantes 8ue devem ser avaliados so: tempo de surgimento, aumento de
tamanho, bipsias ou aspira#es prvias de cistos, presena de dor, relao da dor com o ciclo menstrual e a
idade da paciente(
$un%o Aspirativa com A"ul&a 'ina ($AA'): o primeiro passo na investigao dos ndulos mamrios, pois
diferencia as les#es csticas das slidas( %ermite a obteno de material para o e3ame citolgico( %ode ser
guiada por OS: ou **:( Lo e3istem contraindica#es absolutas ao procedimento( Fem um ndice de falso)
C@
negativo de 1BT< por isso, apesar de uma %$$4 negativa, em casos de alta suspeio de c+ncer, deve)se
prosseguir coma investigao diagnstica atravs do e3ame histopatolgico 9bipsia;( $lm de diagnstica, a
%$$4 pode ser terap"utica, como no caso dos cistos simples( Complica#es do e3ame: hematomas 9mais
fre8Gente;, pneumotra3 9principalmente em mulheres magras com mamas pe8uenas; e infec#es(
)%istos: a presena de l8uido sanguinolento, massa palpvel aps a aspirao do l8uido e recidivas fre8Gentes
chamam a ateno para a possibilidade de carcinoma intracstico, estando a bipsia formalmente indicada(
)&umores slidos: o material aspirado deve ser sempre encaminhado ao e3ame citolgico, 8ue s possui valor se
positivo< caso negativo, no afasta o diagnstico de c+ncer, sendo necessria a bipsia(
*+,: mtodo 8ue assegura boa diferenciao entre ndulos slidos e csticos( $presenta ade8uada efici"ncia
em mamas densas 9pacientes Dovens; e complementa o rastreio mamogrfico( >m linhas gerais, mtodo
indicado principalmente em mulheres Dovens, lactantes e gestantes( 0entre alguns dos achados, vale
diferenciar 8ue: sombra ac-stica sinal de malignidade e reforo ac-stico sinal de benignidade(
Mamo"rafia: mtodo principal e seguro de au3lio ao e3ame clnico das mamas, sendo o meio proped"utico
mais importante no diagnstico das les#es subclnicas( 1edu= em torno de 2BT a mortalidade por c+ncer de
mama( Cerca de 1B)1?T dos tumores podem no ser detectados, o 8ue se deve, na maioria das ve=es, a uma
maior densidade mamria( E particularmente -til na avaliao de ndulos, adensamentos, calcifica#es e
cistos em mamas adiposas(
9ndica6es: rastreamento de les#es subclnicas em mulheres assintomticas, estudo de les#es palpveis,
acompanhamento pr e ps)terap"utico de paciente com c+ncer de mama, guia para procedimentos invasivos,
planeDamento cir-rgico, cancerofobia e pes8uisa de stio primrio em casos de c+ncer oculto(
?creening - /inist+rio da ?ade: a partir de 6B anos V e3ame clnico anual das mamas( ?B)C, anos V mamografia a
cada 2 anos( Com fatores de risco V e3ame clnico e mamografia a partir dos 2? anos de idade ou 1B anos antes da
idade de acometimento no caso)ndice( 4atores de risco: histria de parente de primeiro grau com c+ncer de mama
abai3o dos ?B anos< histria de parente de 1^ grau com c+ncer de mama bilateral ou de ovrio em 8ual8uer fai3a
etria< histria de parente homem com c+ncer de mama(
:9-"'D?: a padroni=ao da nomenclatura dos achados mamogrficos proposto pelo Colgio $mericano de
1adiologia( Categorias:
BV 'nconclusivo( Lecessrio utili=ar de outros mtodos 9OS:, 1L*; ou repetir o e3ame em nova incid"ncia(
1 V Sem achados( 1epetir o e3ame conforme screening(
2 V $chados benignos( So eles: calcifica#es vasculares ou cut+neas, fibroadenoma, calcifica#es redondas, fios de
sutura calcificados, linfonodo intramamrio( Lo merecem investigao, devendo continuar o screening normal(
2 V $chados provavelmente benignos( So eles: ndulo de densidade bai3a, contornos regulares, pe8ueno e de
limites bem definidos< calcifica#es puntiformes( %reconi=a)se o controle mamogrfico semestral por 2 anos(
6 V $chados suspeitos de malignidade( So eles: ndulo de contorno bocelado ou irregular e limite pouco definido,
microcalcifica#es pleomrficas, les#es espiculadas( >st indicada avaliao histopatolgica da leso(
? V $chados sugestivos de malignidade( So eles: ndulo denso e espiculado, microcalcifica#es pleomrficas
agrupadas ou seguindo o traDeto ductal, ramificadas( 1ecomenda)se o estudo histopatolgico da leso(
C V $chados com malignidade confirmada( Configura os casos em 8ue o diagnstico por bipsia foi reali=ado ou
nos casos de avaliao aps 8uimioterapia pr)operatria(
#-M: e3ame no invasivo, de custo elevado, de alta sensibilidade e valor preditivo positivo de 1BBT para os
tumores invasores maiores 8ue 2mm, no identificando tumores menores 8ue esse tamanho ou
microcalcifica#es( >st indicada como mtodo complementar I mamografia para avaliao de recidivas em
pacientes submetidas ao tratamento conservador e I radioterapia, para avaliar a regresso tumoral em paciente
submetida I 8uimioterapia, para mulheres com alto risco para c+ncer de mama com mamas densas e para
estudo de mamas com silicone(
.ipsia: est indicada nos casos sugestivos de malignidade segundo os mtodos de imagem(
)%ore bi(sia (uno com agul$a grossa ou bi(sia de fragmento#: re8uer anestesia local e pe8uena inciso
com bisturi na pele( $ agulha acoplada a uma pistola, e vrios disparos so reali=ados, obtendo)se as
amostras( %ode ser guiada por OS: em tumores pe8uenos ou Is cegas em tumores grandes( 'ndicada em
ndulos slidos, microcalcifica#es agrupadas, densidade assimtrica e distoro do par"n8uima(
)/amotomia bi(sia (ercut@nea E v*cuo#: utili=a)se um sistema I vcuo com agulhas para obteno das
C,
amostras( %ode ser guiada por OS: ou radiografia( >st indicada para avaliao de les#es no palpveis, no
estando indicada nos ndulos palpveis pois h mtodos menos sofisticados e de menor custo(
):i(sia cirrgica: considerada padro)ouro para a obteno de amostra dos tumores para e3ame
histopatolgico( %ode ser empregada em 8ual8uer caso( E obrigatria na suspeita de falso)negativo de core ou
mamotomia(
;xcisional: indicada nas les#es menores, havendo sua retirada completa(
9ncisional: consiste na retirada de apenas um fragmento do tumor, sendo indicada em tumores de maiores dimens#es(
Bonte 4e PesJuisa:
*edcurso 2B1B J :inecologia(
AB
CVNCED DE M&M&
7 c+ncer de mama definido como a proliferao maligna das clulas epiteliais 8ue margeiam os ductos ou
lbulos( E o principal c+ncer feminino e representa a 6K causa de mortalidade entre as mulheres( Sua
incid"ncia vem aumentado nos -ltimos anos, embora a mortalidade, nos pases desenvolvidos, tem diminudo
gradativamente(
Batores 4e risco:
)?exo: ,,T dos casos ocorrem em mulheres )9dade: o risco aumentado aps os 6B anos( )"aa: branca(
)'ntecedentes (essoais: a histria prvia de c+ncer de mama associa)se a risco de ?BT de desenvolver um
novo c+ncer( $lm disso, outros tumores, principalmente endomtrio, ovrio ou clon, e a histria de
radioterapia para linfoma de .odgNin tambm esto associados com maior risco para c+ncer de mama(
)5es6es $istolgicas: a hiperplasia ductal, principalmente a atpica, incrementa o risco para o c+ncer de mama(
$ssim tambm ocorre com o carcinoma ductal e lobular in situ, considerados les#es precursoras do c+ncer(
)Histria familiar: o passado de c+ncer de mama em parentes de 1^ grau 9me, irm ou filha; aumenta o risco
em 2,? ve=es(
)Histria menstrual: menopausa tardia 9[?? anos; e menarca precoce 9\11 anos;
)Histria obst+trica: nuliparidade e primiparidade tardia 9acima dos 2B)2? anos;(
-Fatores nutricionais: dietas ricas em gordura, sobretudo na ps)menopausa, e o sedentarismo(
)H*bitos: o etilismo e o tabagismo como fatores de risco so um tema divergente na literatura( Segundo o
:inecologia ambulatorial baseado em evid"ncias 9'*'%;, a relao entre o lcool e o C$ de mama est
relacionada I ingesto diria(
)=so de '%H.: a relao com o c+ncer de mama permanece controversa(
)&era(ia Hormonal: outro tema divergente, porm considera)se 8ue o uso de F. por mais 8ue 1B anos
aumenta o risco do c+ncer de mama(
)Densidade mam*ria: isoladamente, o fator mais importante para a avaliao do risco de uma populao( $
presena de mais de A?T da mama densa representa um aumento de ? ve=es o risco de desenvolver o c+ncer(
)!en+tica: o c+ncer de mama pode ser classificado como espordico ou hereditrio( $penas ?)1BT dos casos
so atribudos I herana gentica e I alta penetr+ncia de oncogenes( $s muta#es 8ue tem maior influ"ncia no
surgimento do c+ncer de mama so as muta#es do 51C$1 e 51C$2
51C$1: muta#es nesse gene aumentam o risco para ?C)@BT do c+ncer de mama e para 1?)CBT do c+ncer de
ovrio( 7 teste gentico para pes8uisar muta#es nesse gene deve ser sempre reali=ado, se possvel, 8uando houver:
91; um ou mais casos de C$ de mama na famlia em idade inferior a ?B anos ou C$ de ovrio em 8ual8uer idade< 92;
parente com mutao gentica conhecida< 92; caso de parente do se3o masculino com C$ de mama< 96; casos
m-ltiplos de C$, C$ de mama U C$ de ovrio e 9?; C$ de ovrio no mucinoso eYou C$ de tuba uterina(
)'mamentao: at hoDe no est clara sua relao com o c+ncer de mama, como provvel efeito protetor(
Bisiopatologia: a primeira clula maligna surge no epitlio ductal suscetvel, ativada por fatores genticos ou
ambientais, tais como radiao ou agentes 8umicos( Lesse epitlio, ocorrer uma proliferao anormal,
denominada de $i(er(lasia t(ica( La maior parte dos casos, essa proliferao cessa nesse estgio, sem
maiores perigos( >ntretanto, em determinadas situa#es, os gatilhos de iniciao tumoral alteram o prottipo
celular, ocorrendo, ento, $i(er(lasia at(ica( >ssa leso pode evoluir para os reais precursores dos
carcinomas invasores: os carcinomas intraductais ou intralobulares( >sses dois carcinomas, pelos mais
diferentes estmulos 9angiog"nicos, hormonais, en=imticos;, continuam sua proliferao celular, rompendo a
membrana basal ductal, e penetram no estroma mamrio, evoluindo para o carcinoma invasivo( Caso invada o
sistema de circulao da mama, o carcinoma pode emboli=ar atravs dos vasos sanguneos ou linfticos,
principais vias de disseminao, estabelecendo metstases, principalmente, em ossos, assim como no pulmo,
crebro e fgado, embora possam disseminar)se para 8ual8uer rgo(
Mani0esta'3es: a 8uei3a mais comum das pacientes corresponde I presena de tumor ou ndulo mamrio( 7
tumor maligno usualmente tem crescimento insidioso e locali=a)se preferencialmente no 8uadrante superior
A1
e3terno ou na regio central( Comumente unilateral, firme, de consist"ncia endurecida ou at ptrea e indolor
9a dor s est presente 8uando o tumor atingiu grandes dimens#es;( 0escarga papilar pode estar associada(
Fraumas, e3erccios fsicos, uso recente de medica#es e incio s-bito no possuem relao com o c+ncer( $
presena de gestao em curso ou o estado puerperal podem mascarar e dificultar o diagnstico(
Diagn6stico: o e3ame fsico deve avaliar cuidadosamente as mamas e as cadeias linfticas a3ilares e supra e
infraclaviculares( $ presena de tumorao endurecida, de forma varivel, contornos irregulares, limites
imprecisos, aderido a planos profundos ou pouco mvel a apresentao clssica, mas nem sempre
encontrada( Casos avanados podem revelar abaulamentos ou retra#es da pele 9aspecto de casca de laranDa;(
$ descarga papilar pode estar associada e geralmente uniductal, espont+nea e intermitente< normalmente do
tipo gua de rocha, sanguinolenta ou serossanguinolenta(
/ames complementares: ver mais no captulo das altera#es benignas da mama(
)P''F: primeiro passo na investigao dos ndulos mamrios, pois diferencia entre as les#es csticas das
les#es slidas( 7s tumores slidos so diagnosticados aps a falha em aspirar l8uido com a %$$4( 0e
8ual8uer forma, o material 8ue for aspirado deve ser encaminhado para citologia, 8ue isoladamente no fa=
diagnstico de c+ncer nem encerra a investigao de um ndulo suspeito: diante de um ndulo suspeito, a
citologia s possui valor se positiva, pois, se negativa, obrigatria a reali=ao da bipsia(
)=?!: mtodo 8ue diferencia bem ndulos slidos de csticos( So achados sugestivos de malignidade:
margens irregulares, hipoecogenicidade, te3tura heterog"nea, sombra ac-stica posterior, entre outros(
)/amografia: principal mtodo de rastreio do c+ncer de mama( So achados sugestivos de malignidade:
ndulos espiculados, de limites mal definidos, com distoro do par"n8uima adDacente, presena de
microcalcifica#es 9\B,?mm; pleomrficas e agrupadas( E o -nico e3ame capa= de identificar este -ltimo
achado(
)")/: -til no estudo da mama contralateral, na avaliao de focos secundrios do tumor na mama ipsilateral,
no rastreio da recidiva local do tumor e na avaliao de pacientes em uso de implantes mamrios( ftil tambm
na identificao de metstases, com especificidade significativa nos casos de metstases sseas(
)%intilografia: empregada para rastreamento e diagnstico de metstases I dist+ncia, sobretudo as sseas(
)&omografia com(utadori8ada e radiografia: utili=ados no rastreio e diagnstico de metstases(
0ia"nstico &istopatol"ico: os principais mtodos utili=ados no diagnstico histopatolgico so: core,
mamotomia e bipsia cimurgica 9ver em: *amas J altera#es benignas;( $ bipsia de congelao fornece o
resultado histopatolgico na hora, por8ue reali=ada com o patologista na sala do centro cir-rgico, e obDetiva
a terap"utica no mesmo ato cir-rgico, logo aps a definio histopatolgica(
Dastreamento @ Minist)rio 4a -a>4e:
I 3A anos F e3ame clnico anual das mamas(
GA-QN anos F mamografia a cada 2 anos(
%om fatores de risco F e3ame clnico e mamografia a partir dos 2? anos de idade ou 1B anos antes da idade
de acometimento no caso)ndice(
Fatores de risco: histria de parente de primeiro grau com c+ncer de mama abai3o dos ?B anos< histria de parente de
1^ grau com c+ncer de mama bilateral ou de ovrio em 8ual8uer fai3a etria< histria de parente homem com c+ncer
de mama(
Classi0ica'(o Aistol6gica:
)%arcinoma in situ: corresponde I doena local, ou seDa, I leso restrita ao epitlio, na 8ual no ocorre invaso
do estroma(
)%arcinoma ductal in situ: considerada leso precursora do c+ncer de mama( La maioria dos casos, tem prognstico
favorvel( Caracteri=a)se pelo achado, I microscopia, de clulas de padro ductal: clula grande, coesa, com graus
variados de atipia celular( $ disposio destas clulas no interior dos ductos define o subtipo histolgico: cribiforme,
micropapilar, papilar, slido e comedocarcinoma 9pior prognstico;(
)%arcinoma lobular in situ: no se apresenta como leso palpvel nem visvel macroscopicamente ao e3ame
histopatolgico( Constitui achado microscpico incidental a partir de tecido mamrio removido cirurgicamente por
outro motivo( Caracteri=a)se por clulas pe8uenas, no coesas( $lguns autores consideram este carcinoma como leso
precursora, outros no o consideram( %orm consenso 8ue representa um indicador biolgico de aumento de risco
para o desenvolvimento de tumor invasor, devido ao seu potencial para bilateralidade(
A2
)%arcinoma infiltrante: corresponde I doena invasiva, ou seDa, 8uando h infiltrao do tecido mamrio(
)%arcinoma ductal infiltrante: o tipo mais comum, correspondendo a AB)@BT das les#es invasivas diagnosticadas
aps a bipsia( Sua capacidade de reao estromal pode determinar retra#es 8uando h reao fibrtica e
abaulamentos ou massa palpvel de consist"ncia ptrea 8uando a reao intensa eYou tuberosa( 7 prognstico
bom, porm torna)se pssimo caso haDam metstases(
)%arcinoma lobular infiltrante: representa ?)1BT dos casos( $presenta maior tend"ncia I bilateralidade e
multicentricidade( >st mais associada ao uso do F. 8ue o tipo ductal( 7 achado tpico de uma rea mal definida,
infiltrada e espessada na mama, com pouca e3presso mamogrfica(
)%arcinoma mucinoso: mais comum em pacientes idosas( $presenta bom prognstico(
)%arcinoma tubular: responde por 2T dos casos( Fambm apresenta bom prognstico(
)%arcinoma medular: representa ?T dos casos( Lormalmente as clulas so pouco diferenciadas 9alto grau
histolgico;, embora o prognstico seDa melhor 8ue o do 8ue o carcinoma ductal infiltrante( 7corre com maior
fre8G"ncia em pacientes mais Dovens, tendo sido associado a muta#es do 51C$1(
)Doena de Paget: desordem do mamilo e da arola, com clulas tumorais acometendo a epiderme das papilas
mamrias( Caracteri=a)se clinicamente pela apar"ncia ec=ematide, com presena de eroso e descamao(
)%arcinoma (a(ilfero: responde por 1)2T dos casos( 'ncide preferencialmente na ps)menopausa, acometendo a
regio central da mama( 4re8uentemente, manifesta)se com derrame papilar sanguinolentao(
)%arcinoma inflamatrio: forma distinta de c+ncer de mama localmente avanado, caracteri=ado clinicamente por
eritema, edema, calor e endurecimento da pele, com aspecto caracterstico de casca de laranDa(
Esta4iamento: o estadiamento segue o padro internacional FL*( Caso deseDe se aprofundar, como muito
e3tenso e de difcil memori=ao, recomenda)se consultar um livro)te3to(
Batores progn6sticos 4e reci4i5a:
)'nvaso de vasos e linftico )'dade \6B anos )$us"ncia de margens livres ).ereditariedade
)&infonodos a3ilares acometidos )Fumor [2cm )*aior grau histolgico )*ulticentricidade
)Fodos os tipos histolgicos, e3ceto: tubular, papilar, medular e mucinoso
Tratamento:
@Cir!r"ico: consiste na abordagem do tumor primrio e da a3ila, com ou sem associao da radioterapia(
)%irurgia conservadora: preserva boa parte da mama( &imita)se I resseco da rea com contm o tumor, com
boa margem de segurana( 'ndicada para tumores pe8uenos ou mesmo nos maiores, desde 8ue haDa boa
relao entre o volume tumoral e o mamrio 9at 2BT da mama;( E obrigatria a reali=ao da radioterapia(
)&umorectomia: resseco total do tumor, sem estabelecimento de margem de segurana<
)?egmentectomia: resseco do setor 8ue engloba o tumor, com margem de segurana de, pelo menos, 1 cm<
)Suadrantectomia: resseco do setor 8ue engloba o tumor, com ampla margem de segurana, e da pele sobreDacente
)%irurgia radical: indicada nos casos de tumores malignos infiltrantes 8ue ocupam mais de 2BT do volume
mamrio, ou ainda nos casos de tumores localmente avanados(
)/astectomia sim(les: corresponde I e3rese apenas da mama, com e3tenso varivel da pele 8ue a recobre,
incluindo sempre o comple3o arolo)papilar( 'ndicado nos casos de tumores multic"ntricos ou intraductais e3tensos(
)/astectomia radical: indicada para tumores infiltrantes nos 8uais a multicentricidade no permite a cirurgia
conservadora( $ mastectomia radical modificada segundo a tcnica de %ate_ a mais empregada atualmente, na 8ual
reali=a)se a retirada da mama e do m-sculo peitoral menor, associado ao esva=iamento a3ilar(
);sva8iamento axilar: a cadeia linftica a3ilar a mais acometida( $ abordagem a3ilar est indicada sempre
8ue o tumor primrio for infiltrante, independente do seu volume e da cirurgia reali=ada para e3tirp)lo(
%ortanto, nos casos de carcinoma in situ, sua reali=ao pode ser dispensada( >ssa abordagem pode ser
reali=ada pela tcnica do linfonodo sentinela ou pelo esva=iamento a3ilar clssico(
):i(sia do linfonodo sentinela: tem o obDetivo de avaliar a real necessidade de reali=ar o esva=iamento a3ilar
completo( 'nDeta)se, na mama afetada, um corante< o primeiro linfonodo de drenagem linftica identificado 9linfonodo
sentinela; retirado cirurgicamente e, por bipsia de congelao, define)se se h presena tumoral( Se evidenciada a
invaso tumoral do linfonodo sentinela, o esva=iamento a3ilar completo estar indicado(
)#adioterapia: tem como principal indicao o controle locorregional da doena( %ode ser empregada no pr)
operatrio para redu=ir o volume tumoral ou no ps)operatrio para diminuir as ta3as de recidiva( >st
obrigatoriamente indicada em: cirurgias conservadoras, tumor [ 6cm eYou mais 8ue 2 linfonodos acometidos(
)1uimioterapia: visa au3iliar o tratamento locorregional e controlar e tratar o surgimento de metstases I
A2
dist+ncia( %arece ser o principal responsvel por afetar a evoluo natural da doena, com melhora drstica na
sobrevida( %ode ser do tipo:
-)eoadRuvante: pr)operatria( /isa diminuir o tamanho tumoral, possibilitando transformar uma cirurgia
radical mutiladora em uma cirurgia conservadora( $lm disso, tem a capacidade de diminuir metstases
dist+ncia( Como desvantagens, pode atrasar o tratamento cir-rgico e aumentar as complica#es da cirurgia e
radioterapia(
)'dRuvante: prop#e)se complementar o tratamento cir-rgico, diminuindo as ta3as de recidiva e de mortalidade(
>st principalmente indicada na presena de fatores de mau prognstico(
)S& (ara tratamento de met*stases E dist@nciaL
-Hormonioterapia: consiste na utili=ao de subst+ncias 8ue inibam ou diminuam a atividade dos horm!nios
endgenos 9estrog"nio e progesterona; na mama( %or esta ra=o, est indicada para os casos de tumores com
receptores hormonais positivos( %ode ser ablativa ou cir-rgica 9ooforectomia; ou medicamentosa( $ssim como
a QF, pode ser empregada de forma neoadDuvante, adDuvante ou no controle de metstases I dist+ncia( 7s
medicamentos utili=ados so:
)&amoxifeno: modulador seletivo dos receptores de estrog"nio( Lo entanto, na mama, funciona como um
verdadeiro antagonista( 7 uso do tamo3ifeno adDuvante recomendado nos casos de receptor estrog"nico
positivo, pois redu= a recorr"ncia e recidiva, alm de diminuir a ocorr"ncia de novo tumor na mama
contralateral( Como nos outros rgos desempenha funo primria de agonista, pode desencadear, como
efeitos colaterais, aumento do risco em 2,6 ve=es do c+ncer de endomtrio, induo da ovulao, aparecimento
de fogachos de difcil controle e aumento do risco de trombose( 0eve ser administrado na dose de 2BmgYdia
durante ? anos(
)9nibidores da aromatase:
merece desta8ue o anastro=ol e
letro=ol( Sua ao est na
inibio da converso perifrica
de androg"nios em estrog"nios
pela aromatase, atravs do
blo8ueio da ao das en=imas do
comple3o citocromo %6?B(
%ossui menos efeitos colaterais
8ue o tamo3ifeno(
CVNCED DE M&M& N& GD&9IDE^
E o c+ncer de mama 8ue surge durante a gestao ou at um ano de puerprio( $ gravide= no parece alterar o
curso da doena, embora esses casos costumem ser graves, por apresentarem, com fre8G"ncia, diagnstico
tardio do tumor( %or outro lado, o maneDo difcil, pois a gravide= tra= uma srie de d-vidas em relao ao
tratamento, 8ue pode produ=ir altera#es no concepto(
Bonte 4e PesJuisa:
*edcurso 2B1B J 7bstetrcia volume 6
:inecologia $mbulatorial 5aseada em >vid"ncias J '*'%(
A6
CVNCED DE ENDOMNTDIO
7 adenocarcinoma de endomtrio responde por cerca de ,CT das neoplasias malignas do corpo uterino( Lo
5rasil, corresponde ao 2^ c+ncer mais fre8Gente do trato genital feminino, com incid"ncia de C)@Y1BB(BBB(
Classi0ica'(o:
)&i(o 0: o mais fre8Gente 9A?)@?T dos casos;, acomete mulheres na perimenopausa, com histria de
e3posio estrog"nica sem a oposio da progesterona( 7rigina)se, habitualmente, de um endomtrio
hiperplsico 8ue evolui para adenocarcinoma( $presenta melhor prognstico, pois possuem maior grau de
diferenciao e so diagnosticados em idade mais precoce( $ maioria do tipo endometrioide(
)&i(o 1: origina)se a partir do epitlio atrfico, no possuindo relao com hiperestrogenismo e hiperplasia
endometrial( Fende a acometer mulheres mais velhas, magras e na ps)menopausa( E menos diferenciado e
menos sensvel aos progestgenos( Fem pior prognstico, relacionado com a tend"ncia I invaso profunda do
miomtrio e disseminao metasttica(
Batores 4e risco: os principais fatores de risco associam)se aos efeitos
proliferativos da e3posio prolongada ao estrog"nio, principalmente
8uando contnua sem oposio progestog"nica( 7 estmulo hormonal
acarreta altera#es proliferativas no tecido endometrial, 8ue podem
culminar em hiperplasia e precipitar transformao maligna(
)9dade: a idade mdia de diagnstico entre ?B)CB anos( 0a conclui)se
8ue Wo c+ncer de endomtrio o c+ncer das avs, e o c+ncer de colo o
c+ncer das mesX(
)%lasse socioeconmica: o c+ncer mais comum na8uelas de maior
nvel socioecon!mico( Sup#e)se 8ue a alimentao rica em gorduras
acarreta maior ganho de peso e maior ndice de estrogenicidade(
)?ndrome de 5Knc$ 99: o c+ncer de endomtrio o c+ncer
e3tracol!nico mais comum em pacientes portadores desta sndrome( E
uma doena autoss!mica dominante, caracteri=ada pela ocorr"ncia de
c+ncer de clon no polipide hereditrio, por volta dos 2?)6? anos(
6?T das mulheres das famlias acometidas por essa sndrome
desenvolvem o c+ncer de endomtrio(
).besidade: '*C[2B o fator de risco mais importante na g"nese da
doena( 7 e3cesso de estrona, oriunda da aromati=ao perifrica,
resume o mecanismo de ao 8ue aumenta o risco do c+ncer nesta
condio clnica( >sse efeito mais marcante e importante na ps)
menopausa, onde praticamente ine3iste produo ovariana de estrgeno
)Passado de anovulao crnica: 8ual8uer estado anovulatrio
considerado fator de risco, devido a ao estrog"nica sem oposio pela progesterona do corpo l-teo(
)/enarca (recoce, meno(ausa tardia IG1 anos# e nuli(aridade: estes fatores aumentam o tempo de
e3posio aos estrgenos( $ nuliparidade aumenta 2 a 2 ve=es o risco de desenvolver a doena(
)&era(ia Hormonal com estrgenos: aumenta em 6 a @ ve=es o risco do c+ncer(
)&era(ia com tamoxifeno: essa droga um estrgeno fraco 8ue age como antagonista na mama, porm no
endomtrio seu efeito estrog"nico, aumentando o risco do c+ncer(
)Diabetes melito: as diabticas apresentam menopausa mais tardia, alm de 8ue as diabticas geralmente so
tambm obesas, fatos 8ue e3plicam o aumento do risco do c+ncer(
)H'?: parece estar ligada I diabetes e I obesidade, e no como fator de risco direto do c+ncer de endomtrio(
Batores protetores: multiparidade, uso de $C.7 combinados e uso de 0'O com progesterona so
considerados fatores protetores por8ue imp#em a contraposio com progesterona aos efeitos estrog"nicos( 7
tabagismo tambm diminui o risco do C$ de endomtrio devido ao seu efeito antiestrog"nico(
A?
Bisiopatologia: o processo de carcinog"nese do c+ncer de endomtrio no totalmente compreendido, mas
provavelmente envolve muta#es no gene supressor tumoral p?2( *ais de ,BT dos c+nceres de corpo uterino
so do endomtrio, sendo o restante devido ao sarcoma( 0os endometriais, mais de ,BT so adenocarcinomas,
8ue podem ser endometriides 9C?T;, mucinosos, de clulas claras 9muito agressivo;, serosos 9muito
agressivo;, adenoacantomas e escamoso ou epidermide(
)'denocarcinoma endometriide: o tipo histolgico mais comum( Sua classificao baseia)se no grau de
diferenciao: grau 1 9muito;, 2 9moderadamente J CBT dos casos; e 2 9pouco;( >m geral, os tumores no
endometriides so indiferenciados ou de alto grau 9grau 2 J pouco diferenciados;(
7 crescimento inicial do c+ncer ocorre na camada glandular e
cresce, progressivamente, para o segmento inferior do -tero,
podendo comprometer o colo uterino, e simultaneamente para o
miomtrio( %or contiguidade pode infiltrar be3iga e reto( $travs
das trompas de falpio pode ocorrer migrao de clulas neoplsicas
para a cavidade peritoneal( $ disseminao hematog"nica pouco
fre8Gente< D o sistema linftico a via predominante das
metstases, 8ue comumente ocorrem em estdio avanado e na
presena de grande invaso miometrial, podendo acometer vagina e
pulmo, principalmente, alm de fgado, ossos e crebro(
Mani0esta'3es: mais de ,?T das mulheres so sintomticas, sendo
o sangramento genital a principal 8uei3a( 7 sangramento na pr)
menopausa se manifesta como sangramento uterino anormal
9irregular, durao prolongada, flu3o e3cessivo; e na ps)menopausa como metrorragia, hematomtrio
9coleo de sangue no interior do -tero; e desconforto plvico 9decorrente do hematomtrio e disseminao da
doena;( Las pacientes assintomticas, o c+ncer geralmente suspeitado pela demonstrao de espessura
endometrial em OS: de rotina alterada ou, mais raramente, pela presena de atipias celulares glandulares de
significado indeterminado 9$:OS; I colpocitologia(
Dastreamento: atualmente, no preconi=ado o rastreamento do c+ncer de endomtrio, pois no e3iste um
e3ame apropriado, econ!mico e aceitvel 8ue redu=a a mortalidade( Lo h recomendao de rastreio em
obesas, diabticas, usurias de F. ou de tamo3ifeno(
In5estiga'(o: algumas pacientes necessitam ter o c+ncer de endomtrio e3cludo( So elas:
)%aciente com sangramento genital ou piomtrio ou hematomtrio na ps)menopausa
'lguns autores recomendam >ue a investigao do sangramento genital na (s-meno(ausa seRa feito a(enas se
este for (ersistente ou se estiver associado a eco endometrial E =?!-&7 I 3 a GmmL
)%aciente assintomtica menopausada com clulas endometriais na colpocitologia
)%aciente na pr)menopausa apresentando SO$, principalmente se passado de anovulao
)%aciente na perimenopausa com sangramento intermenstural ou aumento do flu3o menstrual
)%aciente em uso de tamo3ifeno com espessamento endometrial I OS:)F/ ou sangramento genital(
Diagn6stico: o diagnstico da neoplasia endometrial histolgico(
-;xame fsico: raramente evidencia alguma alterao sugestiva de c+ncer de endomtrio, e3ceto nos casos
avanados( $ obesidade e a hipertenso arterial so fatores usualmente associados( 7 e3ame ginecolgico
deve buscar sinais de ulcerao de colo uterino 9indcio de invaso cervical; e metstases vaginais< o to8ue
vaginal bimanual mandatrio para avaliar tamanho e mobilidade uterina( 7 e3ame geral visa procurar sinais
de alterao nos locais comuns de metstases, presentes nos estdios mais avanados: abdome V ascite,
massas abdominais< linfonodos perifricos V especialmente os inguinais(
);xames com(lementares: como citado, o diagnstico histolgico( $ obteno da amostra do endomtrio
pode ser obtida por bipsia endometrial dirigida por vdeo)histeroscopia 9padro)ouro e atualmente o mtodo
de escolha; e por curetagem uterina fracionada 9mtodo de escolha na aus"ncia da vdeo)histeroscopia, pois
a bipsia obtida Is cegas;( Fodas as pacientes devem ter o diagnstico histolgico antes do incio do
tratamento( 7s outros e3ames complementares 8ue podemYdevem ser solicitados so:
AC
)Pr+-o(eratrio de rotina: classificao sangunea, hemograma, uria, creatinina, cido -rico, desidrogenase lctica,
transaminases, sumrio de urina e coagulograma(
)%itologia onctica e col(osco(ia: um dado a ser valori=ado a presena de clulas endometriais na citologia
crvico)vaginal aps o 1B^ dia do ciclo menstrual ou a presena dessas clulas na ps)menopausa( >ntretanto, esses
achados s esto presentes em 2B)?BT das mulheres com C$ de endomtrio, no sendo admitido como teste de
rastreio nem de diagnstico, sendo necessrio, caso alterado, estudo adicional 9histopatolgico;(
)=?!-&7: na ps)menopausa, utili=ada como mtodo de rastreio de altera#es endometriais( $ espessura
endometrial m3ima admitida na ps)menopausa de 6 R'*'%S a ? R*SS mm 9sensibilidade de ,C),@T e
especificidade de 2C a C@T para C$ de endomtrio; e de at @mm se a mulher usuria de terapia hormonal 9F.;<
valores acima re8uerem avaliao adicional com estudo histopatolgico( 7 risco de c+ncer de endomtrio de 1T
na8uelas com eco endometrial \?mm e acima de ,?T na8uelas com eco superior a 1 cm( 7utros achados sugestivos
so coleo de l8uido intrauterino e endomtrio hiperecog"nico ou irregular ou com ecogenicidade mista( >m
mulheres na pr)menopausa, a avaliao OS: menos -til, uma ve= 8ue tais mulheres apresentam endomtrio mais
espesso, no havendo um limite m3imo, tal como na ps)menopausa, da espessura endometrial(
)%' 01G: no sensvel nem especfico( Seu uso fica reservado para o seguimento ps)operatrio eYou de doena
avanada(
)"adiografia de trax, =?! de abdome su(erior, &% e ")/: e3ames -teis para a avaliao da e3tenso do tumor e da
presena de metstases( Lo so -teis como mtodos de rastreio eYou de diferenciao entre doena benigna e
maligna( "etossigmoidosco(ia e cistosco(ia so utili=ados para avaliar e3tenso I reto e be3iga, respectivamente(
Esta4iamento: o estadiamento do c+ncer de endomtrio cir-rgico, e baseia)se nos critrios da 4':7 2BB,( $
cirurgia preconi=ada a histerectomia total abdominal com salpingoofarectomia bilateral 9pan)histerectomia;
U linfadenectomia plvica e para)artica bilateral U lavado peritoneal( 7s ane3os 9ovrios; devem ser sempre
retirados, e3ceto em pacientes Dovens com bai3o risco de doena ovariana, com neoplasia de bai3o grau e
estdio precoce e sem doena e3trauterina, nas 8uais a manuteno pode ser considerada( $ interveno
cir-rgica s est contraindicada 8uando os achados apontam para doena avanada, tais como: envolvimento
cervical macroscpico, disseminao parametrial, invaso da be3iga ou reto e metstase a dist+ncia( $
histologia da neoplasia e a profundidade da invaso miometrial so os principais fatores determinantes do
risco de metstases linfticas(
;st*dio A J carcinoma in situ
;st*dio 9 - Fumor confinado ao corpo uterino
'$: invaso menor 8ue a metade da espessura do miomtrio<
'5: invaso igual ou maior 8ue a metade da espessura do miomtrio(
;st*dio 99 - Fumor se estende a colo uterino, mas sem e3tenso alm do -tero 9apenas o envolvimento
glandular endocervical deve ser considerado;
;st*dio 999 - 0isseminao local ou regional
'''$: invaso 9e3tenso direta ou metstase; da serosa eYou dos ane3os eYou citologia peritoneal positiva<
'''5: invaso 9e3tenso direta ou metstase; vaginal eYou parametrial<
'''C: metstase para linfonodos plvicos 9'''C1; ou para)articos 9'''C2;
;st*dio 97 - Fumor invade be3iga eYou mucosa intestinal eYou h metstases I dist+ncia(
'/$: invaso tumoral da be3iga ou retossigmide<
'/5: metstases I dist+ncia, incluindo g+nglios intra)abdominais 9e3cluem)se os g+nglios inguinais e para)articos e
metstases para vagina, perit!nio plvico ou ane3os;(
Progn6stico: a maioria das mulheres com c+ncer de endomtrio apresenta)se no estgio ' e tem um bom
prognstico, com uma ta3a de sobrevida global superior a ,BT( 4atores a serem considerados no prognstico
so: tipo histolgico, grau de diferenciao, estadiamento, grau de invaso miometrial e presena de metstase
Tratamento: o tratamento ocorre durante o estadiamento e cir-rgico( Como citado, a cirurgia preconi=ada
a histerectomia total abdominal com salpingoofarectomia bilateral 9pan)histerectomia; U linfadenectomia
plvica e para)artica bilateral U lavado peritoneal( %ode ser complementado com terap"uticas adDuvantes
9ps)operatrias;, como bra8uiterapia 9radioterapia da c-pula vaginal, reali=ada em estdios mais iniciais;,
radioterapia e3terna 9radioterapia plvica; ou 8uimioterapia 9nos estdios avanados;( $ hormonioterapia pode
ser aventada no lugar do tratamento cir-rgico em mulheres com estdio '$ 8ue deseDam preservar a fertilidade(
AA
2E-IE- PDEC.D-OD&-
$ identificao das les#es precursoras do c+ncer de endomtrio da maior relev+ncia, visto 8ue podem ser
tratadas ade8uadamente, propiciando assim uma diminuio importante das formas invasoras e, por
conseguinte, reduo significativa da morbimortalidade(
)Pli(o endometrial: uma hiperplasia locali=ada da mucosa uterina em resposta aos efeitos proliferativos dos
estrog"nios( :eralmente so pediculados( >m geral, a8ueles 8ue progridem para transformao carcinomatosa
so os com hiperplasia adenomatosa atpica( 0evem ser sempre retirados, atravs de polipectomia vdeo)
histeroscpica, 8ue obrigatoriamente necessita ser precedida pela histeroscopia diagnstica 9ver mais em
captulo especfico: &es#es uterinas estruturais;(
)Hi(er(lasia endometrial: a leso precursora de todas as neoplasias endometriais relacionadas ao
hiperestrogenismo
#IPEDP2&-I& ENDOMETDI&2
Se caracteri=a por uma proliferao anormal de gl+ndulas e estroma, com predomin+ncia do componente
glandular, o 8ue determina aumento do volume endometrial, com altera#es glandulares, ar8uiteturais e
citolgicas( Seu surgimento resulta de um endomtrio proliferativo persistente, devido I estimulao
estrog"nica prolongada 9endgena ou e3gena;, sem a habitual ao antagonista da progesterona( Sua
import+ncia clnica se deve ao fato de 8ue pode cursar com sangramento uterino anormal 9SO$;, pode estar
associada a tumores ovarianos produtores de estrgeno, podem derivar de estrogenioterapia isolada e podem
preceder ou mesmo coe3istir com o c+ncer de endomtrio(
Classi0ica'(o: baseia)se na comple3idade glandular 9simples e comple3a; e na atipia citolgica:
)Hi(er(lasia sim(les 9risco oncog"nico: 1T; -Hi(er(lasia sim(les com ati(ia 9risco oncog"nico: @T;
-Hi(er(lasia com(lexa9risco oncog"nico: 2T; -Hi(er(lasia com(lexa com ati(ia 9risco oncog"nico: 2,T;
%ortanto, o risco de progresso para c+ncer est associado I presena e I intensidade da atipia citolgica(
Mani0esta'3es: o principal sintoma da hiperplasia endometrial o SO$( Las pacientes assintomticas, deve
ser suspeitada e investigada em mulheres anovuladoras cr!nicas, obesas, usurias de F. ou de medica#es
com ao estrog"nica sobre o endomtrio9tamo3ifeno;(
Diagn6stico: a OS: plvica transvaginal um e3ame no invasivo e de fcil reproduo, 8ue constitui)se de
grande valia na triagem de pacientes 8ue devero ser submetidas I bipsia de endomtrio( $ espessura 9eco;
endometrial superior a 6)?mm tem uma alta sensibilidade 9,CT; para c+ncer de endomtrio, porm uma bai3a
especificidade 9at C1T;( $ histeroscopia apresenta alta sensibilidade para patologia endometrial,
constituindo)se e3ame importante para orientar ou dirigir a bipsia, sendo muito superior I curetagem,
procedimento reali=ado Is cegas( 7 e3ame histolgico a partir da bipsia de endomtrio o padro)ouro, por
revelar os diversos achados hiperplsicos com e sem atipias(
Tratamento: depende da idade, do deseDo de engravidar, do tipo histolgico e da presena de atipia citolgica(
)Hi(er(lasia t(ica: o tratamento conservador( /isa controlar o sangramento e evitar a progresso para o
c+ncer( $ melhor opo o emprego de progestgenos:
'cetato de medroxi(rogesterona: 1B a 2BmgYdia, 16 diasYm"s por C meses ou contnuo por 2 meses<
'cetato de megestrol: 2B a 6BmgYdia contnuos por 2 meses
$ps o trmino do tratamento, deve ser reali=ada a vdeo)histeroscopia com bipsia do endomtrio para
confirmar a regresso da hiperplasia(
)Hi(er(lasia at(ica: o tratamento consiste, em 8ual8uer idade, em histerectomia total com ou sem
ooforectomia 9sempre com salpingectomia;( >ssa conduta prefervel, pois essa hiperplasia tende a persistir
com o tratamento clnico e apresenta alto potencial de maligni=ao( >m pacientes Dovens sem prole
constituda e na8uelas sem condi#es cir-rgicas, pode)se optar pelo tratamento contnuo com progestgeno em
altas doses 9acetato de medro3iprogesterona 1BB)2BBmg '*, seguidos de 1BBmg a cada 2 semanas por 2B dias
e 1BBmgYm"s por C meses 7O *irena];( 7 grande problema 8ue alta a ta3a de recidiva aps o tratamento,
8uando ento, novamente, est indicada formalmente a histerectomia(
Bonte 4e PesJuisa: *edcurso 2B1B J 7bstetrcia volume ?( :inecologia ambulatorial baseada em evid"ncias J '*'%(
A@
T.MOD NEOP2U-ICO DE O9UDIO
7s tumores ovarianos podem ser benignos, limtrofes 9borderline; e malignos( $pro3imadamente dois teros
dos tumores ovarianos so encontrados no menacme e a grande maioria benigno 9@B a @?T;( Comumente, se
manifestam por presena de massa plvicaYane3ial ao e3ame fsico< caso esta seDa slida, irregular e fi3a torna)
se altamente sugestiva de malignidade( Lo menacme, as massas ovarianas so provavelmente benignas, D na
ps)menopausa so mais preocupantes, pois a probabilidade de malignidade aumenta consideravelmente(
):orderline: so tumores limtrofes ou de bai3o potencial de malignidade, cuDo comportamento biolgico e aspecto
histopatolgico os coloca entre os tumores benignos e malignos( Fendem a permanecer limitados aos ovrios por
longos perodos e correlacionam)se, na maioria, com prognstico muito bom(
7 c+ncer de ovrio desfia a ginecologia e a oncologia, pois o diagnstico precoce difcil e a ta3a de cura est
inalterada nos -ltimos anos, mesmo com o avano da cirurgia e da 8uimioterapia( Lo 5rasil, corresponde a 2T
de todos os c+nceres, se constituindo como o oitavo c+ncer mais comum feminino( $pesar de representar
apenas 2?T das malignidades do trato genital, responsvel pela maior ta3a de mortalidade, uma ve= 8ue seu
diagnstico feito tardiamente, com A?T dos casos, ao diagnstico, em estgio avanado(
Batores 4e risco: apesar da identificao de fatores de risco, tema controverso na etiologia destes tumores,
ainda no foi definida uma populao de risco para o seu desenvolvimento(
-Histria familiar de c@ncer ovariano: fator de risco mais importante para o desenvolvimento( $ sndrome de c+ncer
de mama)ovrio hereditria 951C$ 1 e 2; a relao hereditria mais comum, respondendo por @?),?T de todos os
casos de c+ncer hereditrio( $ sndrome de &_nch '' 9c+ncer ovrio)endomtrio)clon; tambm est associado(
-9dade avanada 9pice entre CB)C? anos; ).ligo(aridade, )uli(aridade ou infertilidade
-"aa branca )Hi(erestimulao ovariana 9indutores da ovulao;
-.besidade -&abagismo -;ndometriose
Batores 4e prote'(o: estudos disponveis na literatura sugerem 8ue a malignidade ovariana surgiria atravs de
um processo de reparao an!malo na superfcie ovariana durante a ruptura e reparo em cada ciclo ovulatrio(
%ortanto, fatores 8ue promovem a inibio da funo ovariana, atuariam como fatores protetores(
)'mamentao: inibio ovariana pela lactao ).oforectomia (rofil*tica
-5a>ueadura tub*ria -Paridade: ter no mnimo um filho redu= o risco para B,2)
B,6
-'nticonce(cionais orais: -nico modo de 8uimiopreveno documentada
Mani0esta'3es: na maioria dos casos de c+ncer o curso assintomtico( Quando surgem sintomas, geralmente
so vagos e inespecficos 9irregularidade menstrual, constipao, dispareunia, dores plvicas;, e tradu=em
A,
doena avanada( 7 sinal mais importante a presena de massa plvica ao e3ame fsico(
T.MOD NEOP2U-ICO EPITE2I&2
E o tipo mais comum e o seu risco aumenta com a idade( 7s tumores epiteliais podem ser do tipo adenoma
9benigno;, borderline 9bai3o potencial de malignidade; e adenocarcinoma 9maligno;(
Patologia: o c+ncer epitelial de ovrio parece iniciar)se a partir do epitlio superficial do ovrio 9cel!mico;(
$presenta uma ampla variedade de aspectos morfolgicos, pois pode e3pressar propriedades relacionadas com
o epitlio da tuba uterina 9tumor seroso;, endocrvice ou epitlio col!nico 9tumor mucinoso;, endomtrio
9tumor endometriide; ou do trato urogenital
9tumor de clulas claras;( >sses subtipos
histopatolgicos apresentam prognsticos
diferentes, apesar de, aparentemente, derivarem
da mesma estrutura epitelial(
)%istadenoma: um tumor epitelial seroso
benigno, 8ue se constitui no tumor ovariano
mais fre8Gente(
T.MOD NEOP2U-ICO NMO EPITE2I&2
C+nceres de ovrio no epiteliais representam
apenas 1BT dos c+nceres de ovrio( 'nclui tumores de clulas germinativas, tumores do cordo e estroma
se3ual, carcinomas metastticos e uma variedade de raros tumores(
)Tumor de c2lulas "erminativas: constitui cerca de 2BT de todas as neoplasias ovarianas, mas apenas ?T dos
tumores malignos do ovrio( Las primeiras duas dcadas de vida, cerca de ABT dos tumores ovarianos so de
origem germinativa( E derivado de clulas germinativas primitivas da g!nada embrionria e compreende:
disgerminoma 9tipo histolgico mais comum, de bom prognstico;, teratomas imaturos, tumor do seio
endodrmico, carcinoma embrionrio 9raro, muito agressivo, incide em pacientes em torno de 16 anos e
secreta estrgenos, o 8ue leva ao 8uadro de pseudopuberdade
precoce;, coriocarcinoma 9raro, e3tremamente agressivo; e formas
mistas( Caracteri=am)se por serem agressivos, com crescimento
rpido, porm com altos nveis de resposta I 8uimioterapia( Seus
marcadores sricos so a alfafetoprotena 9$4%;, a gonadotrofina
cori!nica humana 9hC:; e a desidrogenase lctica 90.&;(
)&eratoma cstico benigno cisto desmide#: o tumor germinativo mais
comum, de carter benigno( @BT surgem na idade frtil e a transformao
maligna ocorre em apenas 2T dos casos( $presenta clulas dos tr"s
folhetos embrionrios, podendo ser encontrado folculos pilosos,
cartilagem, osso, dentes e reas de calcificao(
)Tumores de c2lulas dos cordes seuais: representam ?T de todos os tumores ovarianos( 0erivam do
estroma ou mes"n8uima do cordo se3ual indiferenciado, podendo conter nele clulas femininas 9granulosa e
teca; assim como clulas masculinas 9Sertoli e &e_dig;( %odem ser benignos, apresentarem bai3o grau de
malignidade ou serem malignos( %odem ainda ser produtores de horm!nios( Classificao:
-&umores de c+lulas estromais-granulosa:
-&umor das c+lulas da granulosa: tumores malignos, com capacidade de secretar grandes 8uantidades de estrog"nio:
meninasV puberdade precoce, mulheresV hiperplasia endometrial, doena cstica mamria e c+ncer de endomtrio(
-&umor de gru(o tecoma-fibroma: so os tumores de cordo se3ual mais comum( 1aramente so malignos(
-'ndroblastomas tumores das c+lulas de ?ertoli-5eKding#: tumores malignos e3tremamente raros( %ossuem
como principal caracterstica a produo de androg"nios, o 8ue causa virili=ao em mais de ABT dos casos(
)5em diferenciado: tumor das clulas de Sertoli, Fumor de Sertoli)&e_dig, Fumor de clulas de &e_dig
)*oderadamente diferenciado )*al diferenciado
-!inandroblastoma: tumor benigno raro associado com a produo de androg"nios e estrog"nios(
-)o classificados
-Tumores metastticos: apro3imadamente ?T dos tumores ovarianos so metastticos de outros rgos, mais
@B
fre8uentemente do trato genital feminino, da mama e do trato gastintestinal(
COND.T& DI&GNW-TIC&
4rente a uma massa ane3ial, o e3ame plvico completo, incluindo o to8ue vaginal e to8ue retal, com coleta de
e3ame colpocitolgico deve ser sempre reali=ado( $ avaliao por OS: mandatria(
-&umores com caractersticas funcionais ou benignas: causam dores leves e admitem conduta conservadora(
)&umores com caractersticas neo(l*sicas malignas: massa palpvel slida, de 8ual8uer tamanho, bilateral,
fi3ae de consist"ncia heterog"nea ao e3ame fsico sugestiva de malignidade, em 8ual8uer idade, e re8uer
la(arotomia ex(loradora, com coleta de l8uido asctico para citologia ou, na sua aus"ncia, deve ser reali=ado
o lavado peritoneal( $ videolaparoscopia ainda no totalmente aceita nos casos de malignidade, mas nos
casos benignos a abordagem ideal( %uno aspirativa guiada por OS: ou FC no deve ser reali=ada nos
casos suspeitos de malignidade, pelo risco de rompimento da cpsula e disseminao das clulas tumorais(
ECames complementares:
)5aboratoriais: dosagem de beta)hC: 9para e3cluso de gravide=;, citologia, hemograma, /.S, pes8uisa de
sangue oculto nas fe=es e marcadores tumorais 9menacme V C$ 12?, alfafetoprotena, beta)hC:, 0.& e
C>$< climatricas V C$ 12?, C>$;
%' 01G: marcador tumoral mais empregado no estudo dos carcinomas epiteliais( >ncontra)se elevado em CBT dos
casos( E inespecfico, podendo estar aumentado em: endometriose, doena inflamatria plvica, gravide= e
carcinomas de endomtrio, endocrvice, trompas, mamas, clon, vias biliares, pulmo, est!mago, entre outros(
$presenta bai3a sensibilidade e especificidade, com sua grande indicao o seguimento ps)tratamento(
%;' antgeno carcinoembriog4nico#: pode estar aumentado, sobretudo nos tumores mucinosos e embrionrios(
:eta-$%! e alfafeto(rotena: bastante -teis no estadiamento e seguimento de pacientes portadoras de tumores de
clulas germinativas(
)=?! (+lvica: o estudo mais indicado, visto 8ue o e3ame clnico no capa= de diferenciar se a massa
ane3ial benigna ou maligna( 'nforma a origem da massa 9ane3ial, uterina ou intestinal; e fornece elementos
sobre o seu tamanho, consist"ncia e ecogenicidade( Critrios de malignidade: tamanho do cisto maior 8ue
1Bcm, parede grossa e irregular, vegeta#es intracsticas, papilares ou nodulares, tumor heterog"neo, presena
de l8uido asctico e linfonodomegalias(
)Do((ler: complementa casos sugestivos de malignidade pela OS:( Sugere malignidade se bai3a resist"ncia
vascular 9ndice de resist"ncia \B,6; e presena de neovasculari=ao, principalmente se flu3o central(
).utros exames: $ FC, 1L*, OS: abdominal e radiografia de abdome no so mtodos primrios para o
diagnstico( %odem ser utili=ados em situa#es especficas, podendo revelar informa#es 9calcificao,
presena de ascite, avaliao de linfonodomegalias; necessrias ao planeDamento do tratamento(
);studo $isto(atolgico: apesar de termos em mos todos os e3ames citados anteriormente, o estudo
histopatolgico 8ue dar o diagnstico definitivo final da origem da massa ane3ial: benigna ou maligna( $
bipsia de congelao com histopatolgico reali=ada no intra)operatrio para confirmao diagnstica(
E-T&DI&MENTO
;st*gio 9: Fumor limitado aos ovrios
)'$: Fumor limitado a um ovrio )'5: Fumor limitado aos dois ovrios
)'C: Fumor limitado a um ou ambos os ovrios, apresentando 8ual8uer das seguintes caractersticas: cpsula rota,
tumor na superfcie ovariana, clulas malignas em l8uido asctico no ou lavado peritoneal(
;st*gio 1: Fumor em um ou ambos os ovrios, com e3tenso plvica
)''$: >3tenso para -tero eYou trompas )''5: >3tenso para outros tecidos plvicos
)''C: >3tenso para -tero eYou trompas eYou para outros tecidos plvicos 9''$ e ''5;, porm apresentando clulas
malignas no l8uido asctico ou em lavado peritoneal(
;st*gio 2: Fumor em um ou ambos os ovrios, com metstase peritoneal fora da pelve, confirmada
microscopicamente, eYou metstase em linfonodo regional
)'''$: *etstase peritoneal microscpica alm da pelve
)'''5: *etstase peritoneal macroscpica alm da pelve, com 2cm ou menos em sua maior dimenso
)'''C: *etstase peritoneal macroscpica alm da pelve, com 2cm ou mais em sua maior dimenso eYou metstase em
linfonodo regional
;st*gio 3: *etstase I dist+ncia 9e3clui metstase peritoneal;(
@1
GD&. #I-TO2WGICO
$ssim como o c+ncer de endomtrio, o c+ncer de ovrio classificado, histologicamente, em graus: 1 V bem
diferenciado< 2 V moderadamente diferenciado e 2 V %ouco diferenciado(
DI--EMIN&HMO
$ propagao do c+ncer de ovrio pode ocorrer por 6 tipos de disseminao:
)&ranscelmica: o modo mais comum, no 8ual a disseminao se d por esfoliao das clulas do ovrio,
havendo propagao das clulas malignas atravs do flu3o do l8uido peritoneal(
)%ontinuidade ou extenso direta: o comprometimento capsular do tumor facilita a disseminao direta pela
vi=inhana, ou seDa, pelas trompas, -tero, ovrio contralateral e perit!nio plvico(
)5inf*tica: comum, porm ocorre mais tardiamente(
)Hematog4nica: rara, e geralmente ocorre no final da doena, em estgios avanados(
/ale salientar 8ue o stio mais habitual de metstase I dist+ncia o fgado, seguido do pulmo e crebro(
D&-TDE&MENTO
$ utilidade dos marcadores tumorais e da OS: plvica no rastreamento do c+ncer ovariano ainda no foi
estabelecida( Considerando os resultados falso)positivos para C$ 12? e OS:)F/, particularmente em
mulheres na pr)menopausa, no se estabeleceu nenhum rastreio direcionado a este tipo de c+ncer atualmente(
7 'nstituto Lacional do C+ncer $mericano estabeleceu, entretanto, um rastreio para a8uelas pacientes de risco
9Sndrome de &_nch ''; a partir dos 6B anos de idade, com e3ame plvico, to8ue retal e dosagem de C$ 12?
semestralmente, associado a OS:)F/ com doppler anualmente< nas pacientes sem risco, recomenda)se 8ue
aps a menopausa reali=em, anualmente, o e3ame plvico e a OS:)F/(
TD&T&MENTO CID8DGICO
E indicado em praticamente todos os casos de neoplasia maligna( 7 diagnstico do c+ncer de ovrio re8uer
uma laparotomia e3ploradora, mesmo 8ue aparentemente este esteDa restrito aos ane3os, visando o
estadiamento da doena, necessrio para o planeDamento posterior(
$ laparotomia mediana a via de acesso indicada para as massas ane3iais suspeitas( Segue)se com a coleta de l8uido
asctico e, na sua aus"ncia, reali=a)se lavado peritoneal( 0eve ser avaliada toda a cavidade abdominal, seus rgos,
espaos 9loDas, c-pulas, fundo)de)saco; e linfonodos, com reali=ao de bipsias peritoneais( %rocede)se ento a
resseco dos implantes macroscpicos para o diagnstico histopatolgico por congelao(
Se confirmado o diagnstico de malignidade, deve)se prosseguir com a cirurgia fundamental para c+ncer de
ovrio: histerectomia tipo ' U ane3ectomia bilateral 9salpingoofarectomia; U omentectomia infraclica(
Quando o tumor no est restrito aos ovrios, deve)se proceder a cirurgia de citorreduo, com o obDetivo de
dei3ar a menor 8uantidade de tumor residual, facilitando a ao da terapia adDuvante(
-%irurgia ?econd-looP: reali=ada em pacientes em 8ue no h evid"ncias de neoplasia 9clnica, laboratorial ou
imagem; aps tratamento cir-rgico e 8uimioterapia, para determinar a resposta ao tratamento(
)%irurgia conservadora: a ane3ectomia unilateral pode ser reali=ada nas pacientes Dovens 8ue deseDam engravidar,
contato 8ue apresentam estdio '$ grau 1 ou tumor borderline( 1eali=a)se reoperao posterior aps atingida a prole(
)Suimiotera(ia S&#: preconi=ada em todos os casos de :rau 2, c+ncer de clulas claras, e do estdio 'C em diante(
)7ideo-la(arosco(ia: no uma abordagem cir-rgica indicada, estando reservada para casos especficos(
Con4uta cir>rgica:
@;st*dios 9' e 9: graus 0 e 1: Fratamento cir-rgico 9cirurgia fundamental;(
)&umor borderline ou est*dio 9' grau 0 >ue deseRem engravidar: cirurgia conservadora 9ane3ectomia unilateral;
);st*dios 9' e 9: grau 2 e ;st*dio 9%: Fratamento cir-rgico 9cirurgia fundamental; U Ferapia adDuvante 9QF;
);st*dios 99 e 999: Fratamento cir-rgico 9cirurgia fundamental U citorreduo; U Ferapia adDuvante 9QF;
);st*dio 97: Fratamento cir-rgico 9cirurgia fundamental U citorreduo; 7O %oli8uimioterapia e3clusiva(
Bonte 4e PesJuisa:
:inecologia $mbulatorial 5aseada em >vid"ncias J '*'%(
@2
CVNCED DO CO2O DO 8TEDO
7 colo uterino constitudo por dois tipos de epitlio:
-;(it+lio colunar cilndrico# sim(les: caracterstico da endocrvice, responsvel pela secreo do muco<
-;(it+lio escamoso estratificado no >ueratini8ado: caracterstico da ectocrvice, responsvel por maior
proteo, revestindo tambm o fundo de saco e a vagina em toda a sua e3tenso(
7 ponto de encontro entre esses dois epitlios denomina)se Duno escamocolunar 9H>C;( $ H>C um ponto
din+mico, 8ue modifica a sua locali=ao em resposta I fai3a etria, gravide=, paridade, menopausa,
traumatismos, infec#es e estimulao hormonal(
$ metaplasia escamosa um processo fisiolgico de transformao do epitlio colunar em escamoso, o 8ue
origina uma Wnova H>CX( $ regio compreendida entre a H>C original e a H>C ativa denomina)se =ona de
transformao, correspondendo, ento, a uma regio de metaplasia escamosa( Como essa metaplasia um
processo fisiolgico e comum na menacme, seu encontro no indica nenhum tipo de tratamento ou cuidado
especial(
INTDOD.HMO
7 c+ncer do colo do -tero o segundo tumor mais comum entre as mulheres, e3cluindo)se os tumores no)
melanoma( Constitui)se um problema de sa-de p-blica no 5rasil, visto 8ue uma porcentagem importante de
mulheres entre 2? e 6, anos nunca reali=aram o e3ame citopatolgico do colo do -tero 9%apanicolau;( 0entre
todos os tipos de c+ncer, o c+ncer do colo uterino o 8ue apresenta um dos mais altos potenciais de preveno
e cura, 8ue chega perto de 1BBT, 8uando diagnosticado precocemente( E uma doena evitvel e de evoluo
lenta, com longo perodo desde o desenvolvimento de les#es precursoras ao aparecimento do c+ncer(
Batores 4e Disco: se relacionam aos processos 8ue levam I formao de atipias celulares, funcionando como
agressores da regio( $ =ona de transformao a regio mais suscetvel I ao destes agentes(
)HP7: o principal fator de risco na transformao de atipias na =ona de transformao, responsvel por ,,T
dos casos de c+ncer de colo uterino( $ge acelerando as mitoses celulares, o 8ue aumenta as chances de ocorrer
atipia( Sua infeco end"mica entre os indivduos se3ualmente ativos( 7s principais subtipos associados ao
c+ncer so o 1C e 1@(
)9ncio (recoce da atividade sexual: importante fator de risco, 8uando a coitarca ocorre antes dos 1C anos(
))mero de (arceiros sexuais: fator mais importante 8ue o anterior, pois um maior n-mero de parceiros
se3uais aumenta as chances de um parceiro ser portador de vrus de alto risco(
)Parceiro sexual: h risco 6)? ve=es maior de c+ncer de colo em mulheres 8ue tiveram parceiro com c+ncer de
p"nis( $lm disso, parceiro com incio precoce de atividade se3ual e 0SF tambm aumentam as chances(
*ulher monog+mica, com aus"ncia de fatores de risco, pode ainda estar sob risco de desenvolver c+ncer de colo,
devido ao comportamento se3ual prvio ou atual do seu parceiro(
).utras D?&: a presena de outras 0SF 9gonorria, sfilis, herpes;, aumenta as chances de c+ncer de colo(
)=so de anticonce(cional $ormonal oral '%H.#: no se sabe bem a etiopatogenia, mas acredita)se 8ue a
relao com o c+ncer de colo uterino no se deve apenas aos efeitos da plula, mas possivelmente tambm ao
comportamento se3ual do grupo de mulheres usurias(
-&abagismo: importante fator na g"nese do c+ncer de colo( >st diretamente relacionado com a carga tabgica
9tempo de consumo e nM de cigarrosYdia;( 7 mecanismo envolve o efeito carcinog"nico direto da nicotina(
)Defici4ncia vitamnica: a vitamina $ importante fator na manuteno da integridade do epitlio escamoso(
$ car"ncia desta vitamina est associada a maior incid"ncia de c+ncer de colo uterino(
)9munidade: pacientes .'/ positivas, l-picas, diabticas, transplantadas em uso de corticoterapia ou
8uimioterapia eYou radioterapia apresentam comprometimento da imunidade e esto sob maior risco de
desenvolver o c+ncer( Cabe salientar 8ue a presena de carcinoma invasor de colo uterino em paciente .'/
positiva neoplasia definidora de $'0S(
):aixo nvel socioeconmico: todos os fatores de risco so mais prevalentes em mulheres de nvel socio)
@2
econ!mico mais bai3o, alm das menores oportunidades de acesso I meios preventivos, diagnsticos e
terap"uticos(
).utros: multiparidade, desnutrio, m higiene genital, agentes 8umicos e e3posio I radiao ioni=ante(
#ist6ria natural: o c+ncer de colo uterino uma doena de crescimento lento e silencioso, descrito como
uma afeco iniciada com transforma#es intraepiteliais progressivas 8ue podem evoluir para uma leso
cancerosa invasora em um pra=o de 1B a 1? anos( %ode ser propagar diretamente por continuidade 9vagina e
corpo uterino;, por contigGidade 9paramtrios, paracolpos, be3iga e reto;, para linfticos 9seguindo um padro
ordenado e ra=oavelmente previsvel; e por via hematog"nica 9pouco comum e tardia;(
Mani0esta'3es: o carcinoma do colo do -tero pode apresentar 8uadro clnico varivel, desde a aus"ncia de
sintomas 9fase pr)invasora ou em estdios iniciais; at 8uadros de sangramento vaginal anormal, seDa por
aumento do flu3o menstrual, sangramento vaginal intermitente, intermenstrual em mulheres na menacme,
sangramento na ps)menopausa ou sangramento ps)coito 9sinusorragia;( Quando diagnosticado em estdios
avanados, dependendo da locali=ao do comprometimento locorregional, a paciente pode apresentar
corrimento vaginal serosanguinolento, anemia, emagrecimento, dor plvica ou lombar de grande intensidade
com irradiao para membros inferiores, edema de membros inferiores e insufici"ncia renal ps)renal 9uremia;
ECame 0sico: deve)se procurar sinais de suspeio do c+ncer de colo uterino(
)9ns(eo: observar a presena de les#es ou tumores 9plipos, condilomas, papilomas;, a apar"ncia, cor,
fluide= e viscosidade das secre#es crvico)vaginais(
)&o>ue vaginal: procurar espessamentos ou irregularidades nas paredes vaginais( 'nvestigar e3tenso do tumor
para os frnices vaginais( $plicar o e3ame bimanual para avaliar o -tero e ane3os(
)&o>ue retal: o e3ame clnico mais importante na avaliao da infiltrao dos paramtrios(
Diagn6stico: 7 diagnstico predominantemente clnico, iniciando)se com avaliao dos dados obtidos por
meio da anamnese e e3ame fsico( $s les#es microinvasoras so geralmente assintomticas( 7 e3ame clnico e
a bipsia dirigida, 8uando mostra carcinoma francamente invasor, levam ao diagnstico sem a necessidade de
coni=ao( Lo entanto, 8uando o diagnstico por bipsia de leso pr)neoplsica de alto grau ou de leso
microinvasora, h necessidade de coni=ao para confirmao(
COND.T& DI&GNW-TIC&
7 trip do diagnstico do c+ncer de colo de -tero e de suas altera#es precursoras consiste em: citologia U
colposcopia U histopatologia( $ histopatologia, entretanto, o padro)ouro(
Dastreamento: o e3ame preconi=ado para rastreamento do c+ncer de colo de -tero a citologia onctica,
conhecida popularmente como preventivo( 7 *inistrio da Sa-de preconi=a 8ue seDa reali=ado em mulheres
de 2? a CB anos de idade 9algumas fontes preconi=am inici)lo 2 anos aps a primeira relao se3ual;, uma ve=
por ano e, aps dois e3ames anuais consecutivos normais, a cada tr"s anos( E reali=ada atravs da coleta de
material concomitante pela esptula de $_res e pela escova endocervical, 8ue colhero material da ectocrvice
e da endocrvice, respectivamente( $ poca mais propcia para a coleta o perodo periovulatrio, pois o
sangue menstrual dificulta a leitura da l+mina(
).rienta6es E (aciente: no utili=ar duchas vaginais e fa=er abstin"ncia se3ual apro3imadamente 6@ horas
antes do e3ame, no utili=ar cremes vaginais nos A dias 8ue precedem o e3ame e no utili=ar nenhuma espcie
de lubrificante no espculo(
)?itua6es es(eciais:
!r*vidasF a coleta endocervical no contraindicada, devendo)se aproveitar a oportunidade para a reali=ao do
rastreamento, preferencialmente at o A M m"s de gestao<
Pu+r(erasF aguardar C)@ semanas ps)parto para reali=ar, para 8ue o colo uterino read8uira suas condi#es normais<
7irgensF no se deve reali=ar a citologia de rotina<
D?&F mulheres com 0SF devem ser submetidas I citologia mais fre8uentemente 9anualmente;, e3ceto em casos de
condiloma em genitlia e3terna(
'trofia genital V recomenda)se o uso de estrog"nios tpicos previamente I coleta(
(s-Histerectomia V se total: coleta de esfregao do fundo de saco vaginal< se subtotal: rotina normal(
@.utros ac$ados: podem ainda ser achados da citologia a candidase, trichomonas e herpes simples(
@6
Classi0ica'(o: ao longo dos anos surgiram vrias classifica#es citolgicas( $ mais atual a de 5ethesda, uma
classificao americana 8ue surgiu em 1,@@ e foi readaptada em 1,,1 e 2BB1(
-Classifica%o de $apanicolau: Classe: ' J clulas normais< '') clulas atpicas sem malignidade< ''') clulas
com atipias sugestivas de malignidade< '/) clulas muito sugestivas de malignidade< / J clulas malignas(
-Classifica%o da OM+ (3456): displasia leve, moderada e grave e carcinoma in situ(
-Classifica%o de #ic&ardt (3457): considerou a
displasias como neoplasia intraepiteial cervical 9L'C;(
L'C 1 J clulas atpicas em at 1Y2 do epitlio< L'C 2 J
clulas atpicas entre 1Y2 e 2Y2 do epitlio< L'C 2 J
clulas atpicas em mais de 2Y2 do epitlio( Quando a
atipia atinge todo o epitlio, mas no ultrapassa a
membrana basal, denomina)se carcinoma in situ(
%ortanto, L'C 2 engloba displasia severa e carcinoma
in situ(
-Classifica%o de .et&esda:
-%+lulas t(icas: e3ame negativo para malignidade<
-%+lulas at(icas:
-;(it+lio estratificado escamoso#: leso intraepitelial escamosa 9&'>; de bai3o grau de malignidade e &'> de alto
grau de malignidade( $ &'> de bai3o grau 9&S'&; corresponde I L'C 1, e inclui as altera#es celulares associadas ao
.%/ 9coilocitose, discariose e disceratose;( $ &'> de alto grau 9.S'&; corresponde I L'C 2 e 2, com histria natural
mais agressiva(
-;(it+lio cilndrico glandular#: clulas endocervicaisYglandulares atpicas e clulas endometriais(
-%+lulas de significado indeterminado:
);(it+lio estratificado escamoso#: $SCOS 9atipia em clulas escamosas de significado indeterminado possivelmente
no neoplsica; e $SC). 9atipia em clulas escamosas em 8ue no possvel afastar leso de alto grau;
);(it+lio cilndrico glandular#: $:OS 9atipia em clulas glandulares de significado indeterminado;
)Presena de c@ncer
-;(it+lio estratificado: carcinoma escamoso
);(it+lio glandular: adenocarcinoma endocervical in situ
Con4uta PMinist)rio 4a -a>4eQ:
)59; de baixo grau )9% 0#: repetio do e3ame citopatolgico em C
meses na Onidade de $teno 5sica 9O$5;, D 8ue na maioria das
pacientes 9CB a @?T; h regresso espont+nea( Se duas citologias
negativas, a paciente retorna ao rastreamento de rotina( Se positiva,
com 8ual8uer atipia, deve)se encaminhar a paciente I unidade de
refer"ncia para reali=ao de colposcopia imediata(
)59; de alto grau )9% 1 e 2#: e3ige tratamento( Se o diagnstico for a
nvel de ateno bsica, a paciente deve ser encaminhada para servio
de refer"ncia, para reali=ao de colposcopia como conduta inicial(
Cabe salientar 8ue AB)A?T das pacientes com diagnstico citolgico de
&'> de alto grau apresentam confirmao diagnstica histopatolgica e
1 a 2T tero diagnstico histopatolgico de carcinoma invasor(
)'?%=?: AB a ,BT das pacientes tem desaparecimento dessas
altera#es( %ortanto, a conduta a repetio com C meses da citologia
na O$5( Se duas citologias semestrais negativas, a paciente retorna ao
rastreamento de rotina( Se resultado igual ou mais grave, encaminhar a
paciente I unidade de refer"ncia para a reali=ao de colposcopia(
$presentando leso, deve)se proceder a bipsia(
)'?%-H: o risco de &'> de alto grau 9L'C 2 e 2; alto 926 a ,6T;(
%ortanto, a conduta deve ser encaminhar a paciente da O$5 para o
servio de refer"ncia para reali=ao de colposcopia imediata(
@?
)'!=?: , a ?6T dos casos apresentam &'> de alto grau, B)@T adenocarcinoma in situ e 1),T
adenocarcinoma invasor no e3ame histopatolgico( %ortanto, a conduta deve ser encaminhar a paciente da
O$5 para o servio de refer"ncia para reali=ao de colposcopia imediata(
INDIC&HIE- DE CO2PO-COPI&
&'>)$:, $SC)., duas citologias com $SCOS, $:OS 9pes8uisar tambm canal endocervical; e pacientes
imunossuprimidas com &'> de bai3o grau(
Colposcopia: Consiste na visuali=ao do colo uterino atravs do colposcpio, aps a aplicao do cido
actico e do lugol( $ colposcopia considerada satisfatria 8uando a H>C visuali=ada(
-Ccido ac+tico: coagula protenas citoplasmticas do epitlio alterado( %ortanto, 8uanto mais protenas, mais
esbran8uiada fica a leso, determinando o epitlio acetobranco, 8ue pode ser t"nue ou denso(
-&este de ?c$iller: consiste na embrocao do colo uterino com lugol 9soluo de iodo;( %rocura identificar reas de
epitlio escamoso desprovidas de lugol, logo, 8ue no sero coradas( Se iodo positivo, logo Schiller negativo( $s
clulas normais do colo so ricas em glicog"nio(
7s achados colposcpicos normais so o epitlio escamoso original, o epitlio
colunar e a =ona de transformao( >pitlio acetobranco, mosaico, pontilhado e
vasos atpicos constituem os achados colposcpicos anormais, sendo os vasos
atpicos o achado de maior suspeio de c+ncer( 7 mtodo permite identificar a
rea acometida, avaliar a e3tenso, orienta o local da bipsia e contribui para planeDar o tratamento ade8uado(
#istopatol6gico: o mtodo padro)ouro no diagnstico das afec#es cervicais, definindo a conduta
terap"utica( 7 material pode ser obtido por bipsia incisional dirigida, bipsia em cone, curetagem
endocervical ou bipsia e3cisional(
C2&--IBIC&HMO DO CVNCED
7 Carcinoma epidermide o tipo histolgico mais fre8Gente dos
tumores epiteliais do colo uterino, respondendo por mais de @BT dos
casos( A)1BT correspondem ao adenocarcinoma( 7s outros tipos de
c+ncer esto apresentados na tabela ao lado(
E-T&DI&MENTO DO CVNCED
7 estadiamento do c+ncer de colo uterino clnico e envolve: e3ame
ginecolgico 9especular, to8ue vaginal e to8ue retal;, colposcopia,
e3ame histopatolgico e mtodos de imagem(
/stdio O: carcinoma in situ, carcinoma intraepitelial
/stdio 3: carcinoma restrito ao colo uterino
-9a: invaso do estroma at profundidade de ? mm e e3tenso de Amm
-9a0: invaso at 2mm de profundidade e A mm de e3tenso<
-9a1: invaso de 2)?mm de profundidade e A mm de e3tenso
-9b: invaso [ ?mm de profundidade eYou [Amm de e3tenso ou
a8ueles do estdio 'a 8ue podem ser visuali=ados macroscopicamente(
-9b0: o c+ncer pode ser visto, mas no ultrapassa 6cm<
-9b1: o c+ncer pode ser visto e ultrapassa 6 cm(
/stdio 8: carcinoma estende)se alm do colo, mas no h e3tenso I
parede plvica nem ao tero inferior da vagina(
-99a: aus"ncia de comprometimento parametrial
)99a0: c+ncer \6cm< -99a1: c+ncer [ 6cm
-99b: acometimento parametrial
/stdio 9: carcinoma estende)se at a parede plvica 9ao to8ue retal no h espao livre de c+ncer entre o
tumor e a parede plvica; ou acomete o tero inferior da vagina(
-999a: e3tenso ao tero inferior da vagina, mas no I parede plvica
-999b: e3tenso I parede plvica ou hidronefrose ou rim no funcionante(
C<ncer 4e Colo .terino
#astreio: Citologia
Confirma%o:
.istopatolgico 9bipsia;
@C
/stdio :: disseminao do carcinoma
-97a: disseminao do tumor para rgos adDacentes 9be3iga e reto;
-97b: disseminao para rgos distantes(
TD&T&MENTO
2es3es intraepiteliais cer5icais: o trip citologia)colposcopia)histologia 8ue vai definir a locali=ao das
les#es, seu grau histolgico, sua e3tenso em profundidade e sua ocupao glandular e, em conse8G"ncia,
definir o tratamento(
)/+todos fsico-destrutivos: no permitem a anlise histopatolgica( So eles: crioterapiaYcriocauteri=ao,
vapori=ao com laser, eletrocoagulao(
);x+reses: permitem a retirada da leso com a possibilidade de estudo histopatolgico(
)%irurgias de alta fre>J4ncia %'F#: utili=a)se um aparelho emissor de uma onda de fre8G"ncia de 2)6 *.h( E
contraindicada, sendo indicada a coni=ao clssica, se: citologia eYou colposcopia sugerindo microinvaso, suspeita
de leso glandular, H>C no visvel e gravide=(
)%oni8ao a frio: consiste na retirada de um tronco em forma de cone do colo uterino( E procedimento diagnstico
8ue passa a ser terap"utico nos casos de carcinoma in situ(
C<ncer 4e colo uterino: o tratamento assemelha)se ao de 8ual8uer outro tipo de malignidade( $s modalidades
terap"uticas incluem tratamento primrio com cirurgia, radioterapia, 8uimioterapia ou 8uimiorradioterapia(
-%' in situ: coni=ao 9nesse caso, diagnstico e terap"utico;<
-;st*dio 9
-9a0: sem invaso linftica V coni=ao ou histerectomia tipo '< com invaso linftica V tra8uelectomia com
linfadenectomia plvica<
-9a1: tra8uelectomia radical tipo '' U linfadenectomia plvica< histerectomia com linfadenectomia plvica<
-9b0: tra8uelectomia radical U linfadenectomia plvica ou histerectomia tipo ''' U linfadenectomia plvica
-9b1: histerectomia tipo ''' U linfadenectomia plvica e artica lateral 7O 8uimioterapia primria
;st*dio 99
-99a: histerectomia tipo ''' U linfadenectomia plvica e artica lateral 7O 8uimiorradioterapia primria
-99b: 8uimiorradioterapia primria
;st*dio 999:
-999a e 999b: 8uimiorradioterapia primria
;st*dio 97:
-97a: 8uimiorradioterapia primria ou e3enterao
-97b: 8uimioterapia primria U radioterapia adDuvante(
Obs: sempre 8ue possvel, deve)se reali=ar a histerectomia( Los estdios em 8ue h um tratamento alternativo
I histerectomia, este dirigido a pacientes sem prole definida(
$ tra8uelectomia a e3tirpao cir-rgica do colo uterino com preservao do -tero( $ tra8uelectomia uma cirurgia
conservadora da funo reprodutiva
$ >3enterao uma cirurgia mais e3tensa utili=ada para tratar a recidiva do c+ncer ou o estdio '/a( Lela, so
removidos os mesmos rgos como numa histerectomia radical com disseco de linfonodos plvicos e, alm disso,
dependendo do local onde o c+ncer se disseminou, podem ser removidos o reto, be3iga, vagina e parte do clon(
Batores progn6sticos: o prognstico depende basicamente do estdio clnico no momento do diagnstico(
Fipo histolgico, soropositivas, volume da doena, invaso linfonodal, idade da paciente, anemia e presena
de comorbidades so tambm fatores 8ue influenciam na sobrevida(
-eguimento
@0H ano: e3ame ginecolgico trimestralmente< citopatolgico e colposcopia do fundo de saco vaginal< to8ue
vaginal e retal< OS: abdominal e endovaginal aos C e 12 meses< radiografia de tra3 aos 12 meses 9estdios ''
a '/; e hemograma na suspeita de anemia(
)1H ao GH ano: consultas semestrais e condutas citadas acima rotineiramente<
)'(s o GH ano: consultas e e3ames anualmente(
@A
#P9
7 papiloma vrus humano 9.%/; um vrus end"mico entre a populao de se3ualmente ativos, com mais de
?BT das mulheres se3ualmente ativas com ?B anos D tendo sido contaminadas, se constituindo na infeco
se3ualmente transmissvel mais comum do trato genital feminino( $celera o n-mero de mitoses celulares,
aumentando as chances de atipia e, conse8Gentemente, do c+ncer(
Tipos: >3istem mais de 1BB subtipos, sendo o 1C e 1@ responsveis por ABT de todos os c+nceres cervicais,
por serem os mais mitog"nicos( 7 1C o mais prevalente e o mais associado ao carcinoma de clulas
escamosas( 7 subtipo 1@ responsvel por 2BT dos tumores, mais comum entre os adenocarcinomas( 7s
subtipos do .%/ classificam)se em: bai3o 9C, 11, 62, 62, 66;, mdio 921, 22, ?2; e alto 91C, 1@, 6? e ?C; risco(
7s tipos C e 11 so os mais associados ao condiloma acuminado, logo, de bai3o risco para c+ncer< entretanto,
em ?T dos casos so encontrados vrus de alto risco concomitantemente(
Mani0esta'3es: e3istem diversas manifesta#es, a depender da resposta imunolgica e da presena de
cofatores( $ leso mais evidente da infeco o condiloma acuminado( $ infeco pelo .%/ pode evoluir
para: cura espont+nea com desaparecimento do vrus< persist"ncia do vrus associada I citologia normal<
altera#es celulares transitrias 8ue desaparecem espontaneamente< altera#es celulares persistentes 8ue no
progridem e altera#es celulares 8ue evoluem para carcinoma in situ(
)!ravide8: como na mulher grvida ocorre uma imunossupresso fisiolgica e maior produo de esterides,
cria)se um ambiente propcio I replicao viral( %or isso comum, nas gestantes, a formao de condilomas
gigantes ou a rpida evoluo para leso neoplsica de grau mais acentuado( Lo tratamento indicada a
retirada com eletrocautrio, resseco cir-rgica ou uso de $F$( 7 uso de podofilina ou antiblsticos
proscrito, devido aos seus comprovados efeitos teratog"nicos( $ cesariana s est indicada nos casos de
condilomas gigantes 8ue obstruem o canal de parto, pois no protege o 1L da infeco(
)?oro(ositivas: a coinfeco com .%/ nas pacientes portadoras de .'/ cursa com maior preval"ncia de
les#es em n-mero e e3tenso( $lm disso, a recidiva das les#es 8uase uma constante(
Diagn6stico: as les#es e3ofticas hiperplsicas so facilmente identificadas I inspeo, porm recomendada
a confirmao histopatolgica( >ntretanto, as les#es do epitlio escamoso da ectocrvice so menos bvias,
sendo surpreendidas, geralmente, na colpocitologia de rotina(
Tratamento: 7 obDetivo do tratamento destruir a leso causada pelo vrus, e no o prprio agente, devido a
ine3ist"ncia de terap"utica efica= para este obDetivo( 7 tratamento recomendado para: erradicar condilomas
acuminados por 8uest#es estticas e evitar infec#es secundrias< prevenir a evoluo para malignidade<
prevenir a transmisso vertical durante a gravide= e prevenir a transmisso hori=ontal, visto tratar)se de uma
0SF( 0entre as medidas gerais, esto: recomendao do uso de preservativo durante as rela#es se3uais,
encaminhamento do parceiro para investigao e tratamento das infec#es secundrias(
)%ondiloma acuminado: pode ser tratado com cauteri=ao com eletrocautrio, laser, subst+ncias 8umicas,
imunomoduladores ou resseco cir-rgica( Las les#es e3tensas de vulva, a fulgurao com eletrocautrio ou
destruio com laser deve ser preferida( Las mais locali=adas pode)se utili=ar o $F$ 9cido tricloractico;(
&es#es muito volumosas necessitam de resseco cir-rgica(
-'&': subst+ncia custica 8ue atua localmente, ocasionando desnaturao protica em tecidos infectados e sadios(
Lo apresenta efeitos sist"micos, mas produ= ulcerao local( %ode ser usado com segurana em gestantes(
9acinas: duas vacinas esto aprovadas no 5rasil: a vacina bivalente 9subtipos 1C e 1@; e a 8uadrivalente 9.%/
C, 11, 1C e 1@;( So administradas em 2 doses, porm no fa=em parte do calendrio vacinal( $ $L/'S$
liberou o uso da bivalente para mulheres de 1B a 2? anos e da 8uadrivalente para a8uelas entre , e 2C anos(
Bontes 4e PesJuisa:
*edCurso 2B1B e 2B12 J :inecologia, volume ?
C+ncer de colo uterino: Fratamento( %roDeto 0iretri=es, 2B11(
@@
#I-TEDECTOMI&
#isterectomia tipo I ou #isterectomia simples ou #isterectomia eCtra0ascial: tratamento apropriado para
pacientes com tumores, de 8ual8uer etiologia, em estdios iniciais, nos 8uais no h invaso do espao
vascular linftico(
#isterectomia tipo II ou #isterectomia ra4ical mo4i0ica4a ou Pi5er II: menos e3tensa 8ue uma
histerectomia radical( >nvolve a remoo de parte dos paramtrios e ligamentos uterossacros, tero superior
da vagina, linfadenectomia plvica sistemtica e linfadenectomia parartica seletiva(
#isterectomia tipo III ou #isterectomia ra4ical ou _ertAeim@Meigs: consiste na histerectomia com
remoo de todo o paramtrio acompanhada da disseco de linfonodos plvicos, Duntamente com a retirada
da maior parte dos ligamentos uterossacros e cardinais e do tero superior da vagina( Caso haDa deseDo da
funo hormonal, podem)se preservar os ovrios(
#isterectomia ra4ical esten4i4a tipo I9: o tecido periuretral, a artria vesical superior e at n da vagina so
removidos(
#isterectomia ra4ical esten4i4a tipo 9: so ressecadas partes do tero distal do ureter e da be3iga(
Bonte 4e PesJuisa:
*edcurso 2B1B J 7bstetrcia volume ?(
@,
GD&9IDE^
BEC.ND&HMO
$ fecundao a fuso do ocito secundrio com o espermato=ide, duas
clulas haplides, 8ue ocorre na ampola tubria gerando uma clula diplide,
o =igoto(
0urante o ato se3ual, cerca de 2BB a CBB milh#es de espermato=ides so
depositados na poro superior da vagina e sobre o colo uterino( 0urante a
ascenso pelo canal cervical, -tero e trompas, sofrem transforma#es
estruturais e bio8umicas para se tornarem capa=es de fertili=ar o ocito, a
chamada capacita'(o(
$ primeira etapa a liberao da hialuronidase do acrossoma do espermato=ide para assim penetrar na
camada mais e3terna do ocito secundrio, a corona radiada( $ps a entrada do espermato=ide, este libera
outras en=imas 9rea'(o across$mica; e penetra na =ona pel-cida e funde a sua membrana plasmtica I
membrana do ocito( Simultaneamente I esta fuso, ocorrem modifica#es na =ona pel-cida 8ue impedem a
entrada de novos espermato=ides no ocito, ou seDa, impedem a polispermia( $ partir da segue)se o trmino
da segunda diviso meitica, originando o pr)n-cleo feminino e o segundo corpo polar, 8ue sofre e3truso
para o espao perivitelnico( Concomitantemente o n-cleo do espermato=ide aumenta de tamanho e constitui
o pr)n-cleo masculino( %or fim, a membrana dos dois pr)n-cleos se rompem, o material gentico dos dois
gametas se fundem e forma)se uma nova clula, o =igoto(
-EGMENT&HMO
7 estgio da segmentao ou cli5agem inicia)se aps a formao do =igoto( 7 =igoto passa por sucessivas
divis#es durante seu traDeto pela trompa uterina em direo ao -tero( Cada clula originada denomina)se
blast!mero( . um rpido aumento do n-mero total de blast!meros, mas no da massa total do embrio, pois
este ainda est envolto pela =ona pel-cida 8ue restringe o processo de e3panso( Com as mitoses sucessivas,
no 2M dia h 6 blast!meros, no 2M dia h oito blast!meros e no 6M dia h 1C a 22 blast!meros, 8ue constituem
uma esfera macia denominada mrula( Lo ?M dia ocorre a formao do blastocisto, 8ue coincide com a
chegada do embrio I cavidade uterina(
;lastocisto: denomina)se blastocisto 8uando h a formao de um espao repleto de l8uido no interior do
embrio 9blastocele;, rechaando as clulas centrais para a periferia( 7 trofoblasto define a delgada camada
,B
celular e3terna do =igoto 8ue dar origem I placenta( 7 embrioblasto ou plo embrionrio corresponde ao
conDunto de clulas internas agrupadas em um dos plos, 8ue originaro o futuro concepto, vescula amnitica,
vescula vitelnica e alantide( P medida 8ue ocorre a e3panso do blastocisto, este desprende)se da =ona
pel-cida, processo denominado de hatching, para 8ue ocorra a nidao(
NID&HMO
$ implantao do blastocisto no epitlio endometrial comea ao fim da primeira semana 9CM dia aps a
fecundao; e se completa ao final da segunda semana( :eralmente o blastocisto se posiciona no tero
superior e na face posterior do -tero 9fase de a(osio;, regio de maior vasculari=ao do endomtrio( $
seguir h o contato direto do epitlio endometrial com o trofoblasto 9fase de adeso#, mediado pelas
integrinas, 8ue conferem um estado de receptividade do endomtrio I adeso pelo trofoblasto( %osteriormente
ocorre a fase de ru(tura da barreira e(itelial, fundamental para a progresso do blastocisto at o estroma
endometrial( %or fim, acontece a fase de invaso,
8ue define um processo proteoltico e imunolgico
autolimitado( $ssim, o trofoblasto penetra no
estroma, invade os vasos endometriais)miometriais e
substitui em parte as clulas endometriais(
$ps a implantao do trofoblasto no endomtrio ele
se prolifera e divide)se em duas camadas: o
citotrofoblasto J estrutura responsvel por ancorar a
placenta I decdua e ao miomtrio, e o
sinciciotrofoblasto J epitlio 8ue recobre as
vilosidades placentrias, responsvel por transporte
de gases, nutrientes, metablitos e produo de
horm!nios 9estrog"nios, progesterona,
glicocorticides, hC:;(
,1
GD&9IDE^: MODIBIC&HIE- NO ODG&NI-MO M&TEDNO
$s adapta#es maternas decorrem, em 8uase sua totalidade, da reao org+nica I presena do concepto e dos
seus tecidos 9aloen3erto;, da sobrecarga hormonal ou da ao mec+nica desencadeada pelo -tero gravdico(
C.TVNE&-
&ltera'3es atr60icas: as estrias gravdicas ou vbices so altera#es atrficas 8ue tradu=em o estiramento da
fibras colgenas( 'ncidem mais fre8uentemente em reas predispostas I diminuio da hidratao e ao
estiramento, tais como abdome, mamas, ndegas e co3as( Quando ocorrem na gestao costumam ser
avermelhadas e, aps o parto, ad8uirem colorao bran8ueacenta(
&ltera'3es 5asculares: resultam de vasodilatao imposta pelo padro hormonal da gestao, sobretudo pelo
aumento do estrog"nio(
);ritema (almar: se apresenta como uma vermelhido difusa em toda a superfcie palmar, com piora ao
avanar da gravide=( E encontrado em ABT das gestantes e tende a desaparecer aps o parto(
)&elangiectasias ou 'ran$as vasculares: diminutos vasos 8ue se ramificam de um corpo central( $parecem
principalmente na face, pescoo e superfcie superior do tronco e braos( Surge em CBT das brancas(
&ltera'3es pigmentares: o padro hormonal da gestao, caracteri=ado por altos nveis de estrog"nio e
progesterona, acarretam uma hipertrofia do lobo intermedirio da hipfise, 8ue resulta na liberao de alfa)
melatropina, 8ue tem ao estimulante sobre os melancitos( $s altera#es pigmentares aumentam com a
e3posio solar e so decorrentes do estimulo aos melancitos(
)5in$a nigrans: pigmentao cor preto)acastanhada da linha mdia do abdome(
)%loasma gravdico: manchas acastanhadas na face( Lo e3clusiva da gestao(
M&M&- E &P&DE2#O GENIT&2
Mamas: a mastalgia um dos primeiros sinais clnicos da gestao, decorrente da hiperplasia de elementos
glandulares e ramificao dos ductos mamrios< surge por volta da ?K semana de gestao, pelo processo de
congesto mamria( La @K semana, por estmulo do estrog"nio, progesterona e prolactina, as arolas tornam)se
mais pigmentadas e nelas surgem proDe#es representadas por gl+ndulas sebceas e gl+ndulas mamrias
acessrias, denominadas de &ub+rculos de /ontgomerK( P 1CK semana, D possvel a e3trao do colostro e
notria a rede de Haller, caracteri=ada por delicadas veias logo abai3o da pele( 7 sinal de Hunter surge com
2B semanas, e tradu= o surgimento, por hiperpigmentao, da arola secundria( >strias por crescimento
e3agerado das mamas tambm so visveis(
8tero: as miofibrilas sofrem hiperplasia e hipertrofia durante a gravide=, aumentando o volume uterino para
cerca de ?BB a 1BBB ve=es do volume pr)gravdico( >ntretanto, a espessura da parede muscular torna)se
menos espessa, devido I distenso, podendo chegar a apenas 1,?cm( . um aumento de tecido conDuntivo, dos
ligamentos de sustentao uterina e de vasos sanguneos e linfticos< este -ltimo imprescindvel para o
desenvolvimento gradativo do flu3o uteroplacentrio( 7 aumento uterino se d por ao, principalmente, do
estrog"nio, fa=endo com 8ue o -tero, inicialmente plvico, I 12K semana de gestao alcance a snfise (bica,
na 1CK semana esteDa entre a snfise e a cicatri8 umbilical, na 2BK atinge a cicatri8 umbilical e por volta da 6BK
semana tangencia o a(4ndice xifide(
Colo uterino: a consist"ncia e a colorao da crvice se alteram pelo edema e aumento da vasculari=ao
impostos pelo perfil hormonal da gravide=( 7 colo uterino torna)se, ento, amolecido e arroxeado( $
hiperplasia e hipertrofia glandular causa a everso do epitlio colunar, tornando a ectoc+rvice fri*vel e
sangrante( 7s altos nveis de progesterona redu=em a concentrao do sdio nas secre#es cervicais, tornando
o muco viscoso, es(esso e no se cristali8a 8uando desidratado( 7 tam(o mucoso protege o colo, sendo
eliminado dias antes do parto, devido ao afinamento e encurtamento observados na crvice(
Trompas: diminuem a sua mobilidade por ao da progesterona(
O5=rios: o processo de maturao folicular cessa( 7 corpo l-teo permanece funcionante, e se constitui o
,2
responsvel pela produo de progesterona durante as primeiras C)A semanas de gestao(
9agina: apresenta)se viol*cea devido I embebio gravdica( $s clulas musculares e as papilas da mucosa
vaginal se hipertrofiam, o 8ue resulta no aumento de com(rimento e largura vaginal( 7 (H torna-se mais
*cido pela ao dos lactobacilos sobre o glicog"nio acumulado nas paredes vaginais( 7 aumento da
vasculari=ao e da atividade glandular resulta em aumento da secreo vaginal, 8ue assume as(ecto leitoso
por conter clulas epiteliais em descamao(
9ul5a: tambm se encontra viol*cea e com $i(ertrofia de grandes e (e>uenos l*bios(
O-TEO&DTIC.2&DE-
Postura e marcAa: o peso adicional da gravide= desestabili=a o e8uilbrio materno ao colocar seu centro de
gravidade I frente( %ara corrigir o ei3o corporal, a gestante assume, involuntariamente, a atitude de lordose
lombar( Como resultado, pode ocorrer compresso radicular e lombalgia, 8uei3a fre8Gente na gestao( $lm
disso, como outra atitude compensatria, amplia a sua base de sustentao, adotando marcha tpica anserina J
passos curtos e lentos, com base alargada(
-istema articular: a embebio hormonal gravdica promove o relaxamento dos ligamentos do sistema
articular( >ssa frou3ido acomete todas as articula#es maternas, porm mais acentuada nas articula#es da
pelve, o 8ue favorece, I e3emplo, a abertura da snfise p-bica em at 12mm(
#EMODINVMIC&-
Cora'(o: a sndrome $i(ercin+tica define o sistema cardiovascular da gestante( $ fre>J4ncia cardaca
materna aumenta em 0A a 0G b(m, aumento importante para a manuteno do dbito cardaco( ?o(ro sistlico
pode ocorrer, por diminuio da viscosidade sangunea( ;xtrasstoles e desdobramentos da 0T bul$a so
comuns( 7 >C: no se altera( Com a evoluo da gravide=, o diafragma se eleva e desloca o corao para
frente e para cima, o 8ue torna o pice cardaco movido lateralmente( >ste fato produ= um aumento da silhueta
cardaca observado na radiologia de tra3(
D)bito car4aco: com a diminuio da presso arterial e da resist"ncia vascular perifrica associados ao
aumento do volume sanguneo, do peso materno e do metabolismo basal, aps 1B)12 semanas de gestao o
dbito cardaco aumenta, atingindo pice por volta da 1A-13T semana( 7 aumento na ordem de 2B a 6BT( H
ao final da gestao, o dbito cardaco se eleva 8uando a paciente assume o dec-bito lateral 9por
descompresso da cava inferior;, 8uando est no trabalho de parto 9conse8Gente Is metrossstoles; e no
puerprio 9pela drstica reduo no volume uterino, o 8ue e8uivale a uma auto)hemotransfuso;(
Desist7ncia 5ascular peri0)rica e press(o arterial: a resist"ncia vascular perifrica diminui na gravide=, fato
provavelmente relacionado I circulao uteroplacentria e I ao da progesterona, prostaglandinas e
estrog"nio sobre a parece vascular( $ menor resist"ncia vascular e, conse8Gentemente, os menores nveis de
(resso arterial, so observados por volta da 2BK semana de gestao, por ocasio da 2K onda de invaso
trofoblstica( $ partir da tendem a aumentar, porm mantendo)se sempre menor 8ue os nveis pr)gravdicos(
7 componente da %$ 8ue tende a mais alterar)se a %$0 91B)1?mm.g;< a %$S possui uma diminuio menos
acentuada 92)6mm.g;, pois a 8ueda da 1/% compensada pelo aumento do dbito cardaco(
Press(o 5enosa: o -tero em crescimento comprime as veias plvicas e a cava inferior, o 8ue dificulta o
retorno venoso e aumenta em, apro3imadamente, tr"s ve=es a presso venosa nos membros inferiores( Como
conse8G"ncia, as altera#es mais referidas so: edema em //99, varicosidades vulvares e $emorridas,
principalmente nas idades gestacionais mais avanadas(
#ipotens(o supina: a compresso da cava inferior 8uando a paciente permanece cerca de ? minutos em
dec-bito dorsal acarreta uma 8ueda do dbito cardaco, 8ue leva a um refle3o vasovagal, cursando com
bradicardia, $i(otenso e li(otmiaL 7 dist-rbio rapidamente corrigido 8uando a grvida assume o dec-bito
lateral(
#EM&TO2WGIC&-
9olume plasm=tico: o volume plasmtico aumenta em torno de 6B a ?BT a partir da CK semana de gestao,
com pico entre a 2B J 26K semana( >sse aumento provoca $i(ervolemia, havendo diminuio da viscosidade
,2
sangunea e $emodiluio( >ssa hipervolemia importante, pois funciona como resposta compensatria Is
demandas do -tero hipertrofiado, I necessidade de e8uilbrio pela 8ueda do retorno venoso 9devido a
compresso da cava inferior; e I perdas sanguneas futuras do parto(
Eritr6citos: h um aumento apro3imado de 2B)2BT no n-mero de hemcias, fato 8ue reflete o aumento na
demanda de o3ig"nio( %orm o aumento da volemia mais pronunciado, o 8ue leva a uma >ueda do
$ematcrito em dois a tr"s pontos, fato 8ue determina a anemia fisiolgica da gestao(
2euc6citos: a leucocitose durante a gravide= tambm fre8Gente e se deve ao aumento no n-mero de
neutrfilos segmentados(
PlaJuetas: a contagem de pla8uetas encontra)se, relativamente, inalterada(
Batores 4e coagula'(o: a gravide= se caracteri=a por um estado de $i(ercoagulabilidade, caracteri=ado pelo
aumento de: fibrinog"nio, agentes pr)coagulantes, fatores de coagulao /'', /''', 'b e fator de /on
eillebrand< e reduo do sistema fibrinoltico( 7 estado de hipercoagulabilidade associado I hipervolemia
aDuda a combater os riscos de hemorragia materna na de8uitao placentria( >ntretanto, produ=em estado de
vulnerabilidade I trombose venosa (rofunda &7P#, tromboembolismo (ulmonar &;P# e coagulao
intravascular disseminada %97D#(
MET&;W2IC&-
GanAo pon4eral: a gestante ad8uire, em mdia, 12,?Ng em toda a gestao( >sse aumento (onderal decorre
ao aumento do -tero e do seu conte-do 9feto, placenta, l8uido amnitico;, das mamas, do volume sanguneo e
do l8uido e3travascular e Is altera#es metablicas com o intuito de reserva de energia(
Metabolismo #4rico: a reteno de *gua, principalmente decorrente do edema, caracterstico e se deve ao
aumento da presso venosa vascular e diminuio da presso coloidosmtica intersticial(
Metabolismo prot)ico: a concentrao de albumina circulante sofre reduo por hemodiluio(
Metabolismo 4os carboi4ratos: a gestao um estado potencialmente diabetog"nico, 8ue vai testar o
correto funcionamento do p+ncreas( >sse fato guarda relao com o aumento dos horm!nios contrainsulnicos
9horm!nio lactog"nio placentrio, cortisol; 8ue ocorre no segundo trimestre, causando resist"ncia insulnica,
como garantia do aporte de glicose ao feto( Lormalmente, a gestao caracteri=a)se por $i(erinsulinemia,
$i(oglicemia de ReRum e $i(erglicemia (s-(randial(
DE-PID&TWDI&-
$s altera#es respiratrias esto mais pronunciadas em torno da 2AK semana de gestao( Surgem para
compensar a diminuio global do volume pulmonar ocasionado pela elevao do diafragma( $ cai3a torcica
aumenta seu di+metro e os +ngulos subcostais se alargam( %ortanto, aumenta)se a %a72 no sangue materno e
diminui)se a %aC72, facilitando o transporte placentrio de C72 fetal para a circulao materna(
.DINUDI&-
7corre aumento de ?BT da ta3a de filtrao glomerular aps C semanas de gravide=( Como conse8G"ncia, h a
perda de alguns nutrientes 9aminocidos e vitaminas lipossol-veis;, reduo da concentrao srica de uria e
creatinina e ocorr"ncia de glicos-ria( La be3iga, h diminuio do t!nus vesical( >ssas altera#es levam a
ocorr"ncia de glicosria fisiolgica, (olaciria e incontin4ncia urin*ria e a um aumento na incid"ncia de
infeco urin*ria(
G&-TDOINTE-TIN&I-
7 -tero durante o seu crescimento desloca o est!mago e intestinos( 7 esva8iamento g*strico e o tr@nsito
intestinal se tornam mais lentos, cursando com consti(ao intestinal e aumento da incid4ncia de
$emorridas( 0evido I diminuio do t!nus do esfncter esofgico inferior, ocorre (irose(
Bonte 4e PesJuisa:
*edcurso 2B1B J 7bstetrcia volume 1(
,6
GD&9IDE^: DI&GNW-TICO
Segundo o livro 7bstetrcia 5sica, a gravide= s se inicia a partir do contato do ovo com o endomtrio, ou
seDa, a partir da nidao(
7 diagnstico precoce da gestao possui como vantagens a busca por assist"ncia pr)natal em estgios
iniciais da gravide= e mudanas precoces nos hbitos de vida, 8ue beneficiam a me e, principalmente, o feto(
DI&GNW-TICO C2NICO
7s livros 7bstetrcia 5sica e 7bstetrcia 4undamental 91e=ende; agrupam os sinais e sintomas da gravide= da
seguinte forma:
)?intomas de (resuno: C semanas V polaci-ria e nuseas< 1C)2B semanas V percepo materna dos
movimentos fetais(
-?inais de (resuno: 6 semanas V atraso menstrual< ? semanas V congesto e mastalgia< @ semanas V
tubrculos de *ontgomer_< 1C semanas V rede de .aller e 2B semanas V sinal de .unter(
)?inais de (robabilidade: C)@ semanas V sinais de .egar, %isNaceN e Lobile)5udin, altera#es cervicais e
altera#es da vulva e vagina(
)?inais de certe8a: 1B)12 semanas V ausculta de 5C4 com o sonar< 16 semanas V sinal de %u=os e 1@)2B
semanas V percepo dos movimentos fetais, palpao de partes fetais e ausculta dos 5C4 com %innard(
-intomas iniciais: so sintomas referidos ao incio da gestao: nuseas, v!mitos, sialorria, aumento da
sensibilidade lgica mamria, polaci-ria, nict-ria, tonteiras, constipao intestinal, deseDos alimentares,
perverso do apetite 9pica;, labilidade emocional, pirose e altera#es visuais e auditivas(
-)*useas: o principal sintoma da gravide= inicial( 7corre principalmente pela manh e pode acompanhar)se
de episdios emticos( 0e g"nese desconhecida, acredita)se 8ue seDa resultado da adaptao materna ao hC:,
surgindo entre a CK e 16K semana( 7 aparecimento aps as 12 semanas imp#e uma avaliao complementar
para outras causas(
Hi(er4mese gravdica: sndrome caracteri=ada pela persist"ncia de nuseas e v!mitos 8ue aparecem antes da 2BK
semana, associada I perda de peso 9[?T;, desidratao, dist-rbio hidreletrolticos e cetose na aus"ncia de outras
causas( E rara, surgindo em 2 a cada mil gestantes( %ode associar)se com malforma#es 9trissomia do 21 e hidropsia
fetal;( Sua etiopatogenia desconhecida, mas envolve fatores endcrinos 9o pico da secreo de hC: coincide com a
e3acerbao clnica da hiper"mese, h melhora com o avanar da gravide= pela 8ueda do hC: e mais fre8Gente e
intenso em situa#es de nvel elevado do hC:, como gestao m-ltipla e doena trofoblstica gestacional;,
imunolgico e psicossomticos( 7 diagnstico clnico a partir da anamnese e e3ame fsico 9sinais de desidratao e
desnutrio;( Fratamento:em casos leves pode ser controlada com dieta 9menor 8uantidade e maior fre8u"ncia; e
antiemticos 9dimenidrinato, escopolamina, metoclopramida, ondansetron;< nas formas graves indica)se internao
hospitalar(
-/edidas gerais: controle de peso e diurese< DeDum de 26)6@ horas, evoluindo progressivamente a dieta aps
estabili=ao< hidratao parenteral e evitar medicamentos a base de ferro(
-/edicamentos: a metoclopramida a droga mais utili=ada( $ pirodi3ina a droga mais segura( $ clorproma=ina
utili=ada nos casos refratrios( 7utras drogas: ondansetrona e dimenidrinato(
*etoclopramida 9%lasil];: comprimido 91Bmg;, soluo inDetvel 9?mgYml;, soluo oral 9?mgY?ml; e soluo oral gotas
peditrico 96mgYml;( 0ose: 1Bmg 2B minutos antes das refei#es at 63Ydia< crianas: B,1)B,2mgYNgYdose at 63Ydia(
-Polaciria: parece estar relacionada a um aumento na produo urinria total, iniciado a partir da CM semana(
$lm disso, o -tero em crescimento pode comprimir a be3iga( Com a evoluo da prenhe=, o -tero cresce no
2M trimestre em direo I cavidade abdominal e este sintoma desaparece( Las -ltimas semanas usualmente
ocorre novo aumento da fre8G"ncia urinria em virtude da compresso vesical pelo plo ceflico( 0eve)se
suspeitar de cistite na presena de dis-ria, hemat-ria ou pi-ria(
-%onsti(ao intestinal: relaciona)se a um aumento da progesterona 8ue diminui a motilidade intestinal(
-&onteiras: derivam de uma 8ueda da resist"ncia vascular perifrica( Forna)se preocupante 8uando ocorre
concomitantemente a arritmias e convuls#es(
,?
-inais:
-'traso menstrual: sinal cardinal da gestao precoce( Considera)se 8uando a mulher na idade reprodutiva
apresenta atraso superior a 1B a 16 dias, principalmente nas se3ualmente ativas sem uso de mtodo
contraceptivo( /ale lembrar 8ue mesmo a8uelas em anticoncepo podem engravidar por falhas no mtodo(
-'ltera6es cut@neas: incluem as estrias, o cloasma gravdico
9deriva da hiperpigmentao da face;, a lin$a nigra 9por aumento da
melanina na linha alba; e o sinal de Halban 9aumento da lanugem no
limite do couro cabeludo;(
-'ltera6es mam*rias: so mais marcantes em primigestas( La ?K
semana as mamas tornam)se doloridas pela congesto( La @K semana
surgem os tub+rculos de /ontgomerK, proDe#es na arola
secundrias I hipertrofia das gl+ndulas mamrias( Com 1C semanas
possvel a e3trao do colostro e verifica)se um aumento da vasculari=ao
venosa, a rede de Haller( %or fim, na 2BK semana os mamilos tornam)se
hiperpigmentados e de delimitao imprecisa J sinal de Hunter 9arola
secundria;(
-'umento do volume abdominal: sinal inespecfico 8ue deve ter diagnstico diferencial com outras causas, I
e3emplo de ascite e tumor abdominal(
-'umento do volume uterino: na 12K semana o -tero pode ser palpado acima da snfise p-bica( La 1CK semana
ele se encontra entre a snfise p-bica e a cicatri= umbilical( La 2BK semana atinge a cicatri= umbilical e na 6BK
o ap"ndice 3ifide(
-?inal de Hartman: sangramento relacionado I nidao( E o sangramento 8ue ocorre
A)@ dias aps a fecundao devido a implantao do blastocisto( %ode confundir)se
com um sangramento menstrual, alterando a percepo do atraso da menstruao(
-?inais ligados ao desenvolvimento uterino inicial:
-?inal de Hegar: a fle3o do corpo uterino sobre o colo do -tero durante o to8ue
bimanual( 0ecorre da consist"ncia elstica e amolecida 8ue o -tero assume entre C)@
semanas, principalmente em regio stmica(
-?inal de .siander: percepo de pulso da artria vaginal ao to8ue( 1elaciona)se ao rpido
crescimento uterino
-?inal de PisPaceP: assimetria uterina I palpao( Se deve ao crescimento uterino assimtrico, maior no local de
implantao do embrio(
-?inal de )obile-:udin: preenchimento do fundo)de)saco vaginal pelo -tero gravdico, perceptvel ao to8ue(
-"egra de !oodel: amolecimento do colo uterino percebido ao to8ue( 7 colo passa de uma consist"ncia da cartilagem
nasal para ser semelhante I consist"ncia labial nas grvidas(
)?inal de Uac>uemier ou %$adVicP: representa a colorao violcea da mucosa vulvar, do vestbulo e meato
uretral(
)?inal de Wluge: tonalidade violcea da mucosa vaginal, decorrente da congesto vascular(
)?inais (atognomnicos:
)'usculta dos batimentos cardiofetais: podem ser identificados pelo estetoscpio de %inard 92BK semana; em grvidas
no obesas e pelo sonar doppler 91BK semana;( $ 4C fetal varia de 12B a 1CB bpm(
)Perce(o de (artes e movimentos fetais: perceptvel a partir da 1@)2BK semana a partir da palpao(
-?inal de Pu8os: percebido a partir da 16K semana, descreve o chamado rechao fetal intrauterino( Consegue)se a
partir do impulso no -tero durante o to8ue vaginal, 8ue afasta o feto para longe do dedo do e3aminador e, pela
tend"ncia de retorno do feto I sua posio, permite novamente a sua sensao 9rechao;(
-intomas tar4ios: no so empregados para o diagnstico de gravide=( So eles:
-Dis(n+ia: de aparecimento gradual e no relacionada a outros sintomas respiratrios 9e3( tosse, esforo
respiratrio;( Causada pelos efeitos da progesterona no centro respiratrio 9aumento da fre8G"ncia
respiratria; e pelo crescimento do -tero gravdico(
-5ombalgia: tipicamente surge aps o primeiro trimestre( 1esulta da modificao do centro de gravidade
materno e dos efeitos hormonais da gravide=(
,C
DI&GNW-TICO 2&;OD&TODI&2
-:eta-$%!: $ deteco da frao beta do horm!nio gonadotrfico humano 9beta)hC:; no plasma e na urina
maternos constitui a base do diagnstico laboratorial da gravide=( >sse horm!nio produ=ido pelo
sinciciotrofoblasto a partir do 1BM dia de fertili=ao, prevenindo a involuo do corpo l-teo, principal stio de
produo da progesterona por C)A semanas( $ sua concentrao plasmtica duplica a cada 6@ horas( 7 seu pico
de secreo varia conforme a fonte entre @)1B semanas e 12)16 semanas de gestao( Lveis de beta)hC:
superiores a 1(BBBO'Y& asseguram a presena de gravide= em ,?T dos casos(
-=?!: $ ecografia obsttrica pode ser reali=ada por via transvaginal ou transabdominal 9plvica;( $ avaliao
ultrassonogrfica da idade gestacional mais precisa da CK at a 12K semana de gravide=, perodo em 8ue se
emprega como tcnica o comprimento cabea)ndega do embrio( $ partir da 16K semana a acurcia da OS:
para estimar a idade gestacional diminui progressivamente< as principais medidas utili=adas passam a ser o
di+metro biparietal e comprimento do f"mur( 7s 5C4 so observados entre C)A semanas de gestao(
)Xona discriminatria do $%!: representa a correlao entre os nveis sricos de beta)hC: e a visuali=ao do
saco gestacional e outras estruturas por OS: transvaginal do 1M trimestre( $ aus"ncia de saco gestacional
intrauterino com valores de beta)hC: superiores a 1(BBBmO'Yml deve levantar a suspeita de implantao
ectpica(
CDONO2OGI& D& GD&9IDE^
I4a4e gestacional
$ data da -ltima menstruao 90O*; o par+metro convencional para o clculo da idade gestacional( %or
conseguinte, a idade da gestao corresponde ao tempo transcorrido entre o primeiro dia da -ltima
menstruao e a data atual(
>m 2BT dos casos h diverg"ncia entre a ': pela 0O* e pelo OS:( Lesses casos, se a ': pela 0O* estiver
dentro do intervalo de confiana da estimativa ecogrfica 91 semana no 1M trimestre, 2 semanas no 2M
trimestre e 2 semanas no 2M trimestre;, ela aceita( Caso no esteDa nesse intervalo, considera)se a
estimativa ecogrfica(
Data pro5=5el 4o parto
E calculada pela regra de Lagele, 8ue consiste na soma de , meses e A dias I 0O*, ou nos meses posteriores
a maro, na subtrao de 2 meses e adio de A dias( Salienta)se 8ue se durante a soma ultrapassa)se de 2B)21
dias, o e3cedente ser o dia e soma)se um m"s 9e3( 0O*: 2@Y1BY2B12 V 0%%: B6YB@Y2B12;(
Pero4os 4a gesta'(o
@'bortamento: processo espont+neo ou provocado pelo 8ual a cavidade uterina se esva=ia de seu conte-do
gestacional antes 8ue a gravide= atinDa 2B)22 semanas ou 8ue o concepto ultrapasse o peso de ?BBg(
)'borto: o produto do abortamento(
)Parto (rematuro: a8uele 8ue ocorre antes da gestao completar 2A semanas e aps ultrapassar 2B)22
semanas
)Parto termo: toda gravide= 8ue se encontra entre 2A semanas completas e 62 semanas incompletas(
)!estao (rolongada: gestao com durao maior 8ue 62 semanas completas(
Bonte 4e PesJuisa:
,A
PDN@N&T&2
ConDunto de medidas e protocolos de conduta 8ue tem por finalidade assegurar, na medida do possvel, ao
trmino da gestao, o nascimento de uma criana saudvel e a garantia do bem)estar materno e neonatal(
>nvolve: confirmar a gravide=, diagnosticar e tratar doenas maternas pree3istentes, aconselhar a gestante e
familiares 8uanto aos eventos fisiolgicos da gravide=, identificar e minimi=ar pe8uenos dist-rbios da
gravide= e identificar e tratar precocemente intercorr"ncias gestacionais(
Decomen4a'3es 4o Minist)rio 4a -a>4e P",Q:
7 incio do pr)natal deve ser o mais precoce possvel, preferencialmente nos primeiros 12B dias de gestao(
'dealmente, a reali=ao de consulta pr)concepcional possibilitaria reconhecer doenas ou agravos prvios
passveis de tratamento, minimi=ando os riscos gestacionais(
1ecomendam)se 8ue seDam reali=adas pelo menos seis consultas de pr)natal durante a gestao,as
distribudas da seguinte forma: uma consulta no primeiro trimestre, duas no segundo e tr"s consultas no
terceiro trimestre da gestao(
>m todas as consultas, o obstetra dever seguir um protocolo mnimo da consulta, 8ue consiste em: anamnese
e e3ame fsico geral, medidas de peso e presso arterial, indagao sobre a percepo dos movimentos fetais
9possvel a partir da 1@K semana em multparas e 2BK semana em primparas;, determinao da altura do fundo
de -tero 9$4O; e ausculta dos batimentos cardacos fetais 95C4;(
7s eames complementares fundamentais durante a gestao e 8ue devem ser solicitados rotineiramente so:
-':.-"$, Hb e Ht: na primeira consulta
-!licemia de ReRum, =rina ti(o 0 e anti-H97: na primeira consulta e outra pr3imo a 2BK semana de gestao
-7D"5: na primeira consulta e outro pr3imo a 2BK semana de gestao< deve ser repetido no momento do
parto ou em caso de abortamento(
-Hbs'g: ao menos um e3ame pr3imo a 2BK semana de gestao
-?orologia (ara toxo(lasmose: na primeira consulta, se disponvel(
&5alia'(o 4o risco gestacional: a triagem das gestantes com risco gestacional deve ser reali=ada em uma
unidade bsica de sa-de( Oma paciente 8ue inicialmente foi classificada como bai3o risco pode, a 8ual8uer
momento, tornar)se de alto risco, e necessitar de acompanhamento em uma unidade especiali=ada de sa-de(
>ntretanto, no obrigatoriamente uma gestante classificada como de alto risco deve ser encaminhada a um
servio especiali=ado, devendo ser referenciada a8uelas com fatores clnicos mais relevantes 9risco real; eYou
fatores prevenveis 8ue demandem interven#es mais comple3as( $ seguir, so apresentadas situa#es onde
deve ser considerado o encaminhamento, segundo o *inistrio da Sa-de:
-%aractersticas individuais e condi6es sociodemogr*ficas desfavorveis: idade \1? anos ou [2? anos,
perigos ocupacionais 9esforo e3cessivo, e3posio a agentes 8umicos ou biolgicos;, situao familiar
insegura 9principalmente adolescentes;, bai3a escolaridade, condi#es ambientais desfavorveis, altura
\1,6?m, peso \6? ou [A?Ng, depend"ncia de drogas lcitas ou ilcitas(
)Histria re(rodutiva anterior: morte perinatal e3plicada ou no, 1L com restrio de crescimento ou pr)
termo ou malformado, abortamento habitual, esterilidadeYinfertilidade, nuliparidade ou multiparidade,
sndromes hemorrgicas, pr)ecl+mpsia ou ecl+mpsia, macrossomia fetal, cirurgia uterina anterior(
)%omorbidades: cardiopatias, pneumopatias, nefropatias, endocrinopatias 9especialmente 0*;, hemopatias,
.$S em uso de anti)hipertensivo, epilepsia, 'FO, doenas infecciosas 9hepatite, to3oplasmose, .'/, sfilis,
0SFs;, doenas autoimunes 9&>S, colagenoses;, ginecopatias 9miomatose, malformao uterina, tumores;(
)Doena obst+trica atual: alterao do crescimento uterino ou volume do l8uido amnitico, trabalho de parto
prematuro, gravide= prolongada, ganho ponderal inade8uado, pr)ecl+mpsia ou ecl+mpsia, amniorre3e
prematura, hemorragias na gestao, isoimuni=ao, bito fetal(
&namnese: a anamnese obsttrica semelhante a 8ual8uer anamnese da prtica mdica, devendo 8uestionar a
paciente sobre o seu estado atual, antecedentes pessoais, antecedentes familiares, histria fisiolgica e seus
hbitos sociais( Contudo, alguns aspectos devem ser ressaltados:
,@
)&erminologia:
-!esta: esse sufi3o refere)se ao n-mero de gesta#es 8ue a paciente apresentou, no importando a durao ou o
n-mero de fetos em cada uma delas( Femos: nuligesta, primigesta e, a partir da, genericamente, multigesta(
-Para: esse sufi3o refere)se ao n-mero de gesta#es em 8ue houve viabilidade fetal, e3cluindo)se, portanto, os
abortos 9feto com menos de 2B)22 semanas eYou com peso inferior a ?BBg;( %ara definio de paridade no se leva em
considerao o n-mero de fetos nascidos em cada parto ou 8uantos sobreviveram( $ssim, a paridade no maior se o
parto gemelar, nem menor se o feto D nasce morto(
)9dade: a gravide= tem melhores condi#es biolgicas 8uando se desenvolve entre os 1@ e 2? anos( E mais
fre8Gente aneuploidia nas mais velhas e abortamento e 0.>: em ambas as fai3as etrias(
)Histria ginecolgica e obst+trica: deve)se conhecer a data da -ltima menstruao 90O*; para o clculo da
idade gestacional e da data provvel do parto( *aior fre8G"ncia de gestao m-ltipla e abortamento precoce
so encontradas em gesta#es aps tratamento de infertilidade( 7 intervalo interpartal 9interregno; inferior a 2
anos preDudicial ao organismo materno por dificultar o restabelecimento das reservas nutricionais e impedir a
recuperao das condi#es org+nicas alteradas com a gestao( H o intervalo interpatal superior a 1B anos
e3ige maior ateno, uma ve= 8ue a paciente comporta)se como se nunca tivesse parido(
ECame 0sico: vrias modifica#es no organismo materno so observadas com a gestao 9D discutido em
captulo anterior;( %reconi=a)se o e3ame fsico geral da paciente, com "nfase no gineco)obsttrico( *edida de
%$ e peso, determinao da $4O e ausculta de 5C4 deve ser reali=ado em todas as consultas( $ palpao
abdominal recomendada a partir do segundo trimestre atravs do uso das manobras de ;eopold-<=eifel:
-0T manobra: o e3aminador estando do lado direto da paciente e de frente a ela, com as duas mos delimita o fundo
de -tero e observa 8ual plo fetal 8ue o ocupa(
)1T manobra: desli=a)se as mos do fundo do -tero em direo ao plo inferior para identificar o dorso fetal de um
lado e os membros do outro( 0etermina a posio fetal, facilitando a procura do 5C4(
)2T manobra: visa e3plorar a mobilidade da apresentao com o estreito superior da pelve( %rocura)se apreender o
plo entre o polegar e o dedo indicador ou mdio, imprimindo)lhe movimentos de lateralidade para verificar o grau
de penetrao da apresentao na bacia e confirmar o diagnstico da apresentao pela comparao com o outro plo
identificado na 1K manobra(
)3T manobra: o e3aminador volta sua costas I paciente e coloca as mos sobre as fossas ilacas, caminhado)as em
direo ao hipogstrio, distanciadas em 1B cm( Com a ponta dos dedos procura penetrar na pelve, para averiguar o
grau de penetrao do concepto no estreito superior da bacia(
7 taman&o do !tero pode nos fornecer informa#es a respeito da idade gestacional apro3imada( 0e 1B)12
semanas o -tero est acima da snfise p-bica< com 1C semanas encontra)se entre a snfise e a cicatri=
umbilical( Com 2B semanas atinge a cicatri= umbilical( $ partir da at a 22K semana, a $4O correlaciona)se
bem com a idade gestacional: um centmetro corresponde a uma semana( %ara obter esta medida, o ponto =ero
da fita mtrica fi3ado na borda superior da snfise p-bica, estendendo)a ao longo do maior ei3o do -tero e
com a mo es8uerda delimita)se o fundo uterino(
7 .C' audvel a partir da 1B)12K semana pelo sonar e a partir da 2BK semana pelo estetoscpio de %inard(
ECames complementares: as recomenda#es a seguir so para as gestantes classificadas como de bai3o
risco< em casos de alto risco, proped"utica au3iliar dever ser solicitada(
-?angue: os e3ames 8ue devem ser solicitados incluem:
-Hemograma com(leto, ti(agem sangunea e fator "$: caso este -ltimo seDa negativo, deve)se acrescentar o teste de
Coombs indireto e a tipagem do c!nDuge(
-!licemia de ReRum: se inferior a @?mgYdl, o rastreamento negativo( >ntre @?)11BmgYdl, indica)se o teste de
toler+ncia I glicose com A?g de de3trosol e dosagem da glicemia aps 2 horas, devendo ser reali=ado entre a 26 e 2@K
semana de gestao< se superior a 16BmgYdl h intoler+ncia I glicose e se superior a 2BBmgYdl diagnostica)se
diabetes( Se a glicemia de DeDum inicial for superior a 11BmgYdl 9repetido e confirmado o valor elevado;, no h
necessidade de F7F: e est diagnosticada a diabetes na gestao(
)?orologias: o anti).'/ e o /01& devem ser solicitados na primeira consulta e repetidos no terceiro trimestre, pois
h risco de infeco durante a gestao e os casos positivos podero receber a profila3ia para preveno da
transmisso vertical e tratamento ade8uado( 7 .bs$g dever ser solicitado pr3imo I 2BK semana, visando
determinar a necessidade de profila3ia neonatal( 7 rastreio de infeco por rubola e citomegalovrus no
recomendado no pr)natal, uma ve= 8ue no h tratamento disponvel para preveno da transmisso vertical ou
,,
reduo da morbidade fetal< alm disso, os defeitos cong"nitos ocorrem 8uando a doena se instala no primeiro
trimestre( $ pes8uisa da infeco por to3oplasmose deve ser estimulada, D 8ue a infeco aguda na gestao pode
receber tratamento ade8uado(
)=rina: as modifica#es gestacionais favorecem o desenvolvimento de 'FO, a e3emplo da estase urinria,
aumento da produo de urina, glicos-ria e aminoacid-ria, favorecendo o crescimento bacteriano e a infeco(
$ bacteri-ria assintomtica 9[1B
?
O4CYml em urina de Dato mdio de pacientes assintomticas; est associada
ao desenvolvimento de pielonefrite em grande n-mero de casos, alm de aumentar o trabalho de parto
prematuro, n-mero de abortamentos e restrio de crescimento( %ortanto, o *inistrio da Sa-de recomenda o
rastreio durante o pr)natal com Orina tipo '< na presena de nitritos, polimorfonucleares, numerosas bactrias
ou hemcias sem sinais clnicos de infeco, deve)se solicitar urocultura com antibiograma( H na presena de
sintomas, deve ser reali=ado o tratamento mesmo antes do resultado da urocultura( $lguns servios
preconi=am a urocultura de rotina( 7 microorganismo mais fre8Gente a >( coli, sendo tambm encontrados o
%roteus, dlesbisiella pneumoniae e >nterobacter(
)&ratamento: o tratamento da bacteri-ria assintomtica, da cistite e da pielonefrite deve ser dirigido pelo
antibiograma( Las sintomticas, em 8ue no se deve esperar o resultado da urocultura, o tratamento emprico consiste
em: nitrofurantona 1BBmg CYC horas por 1B dias< cefale3ina ?BBmg CYC horas por A)1B dias< amo3icilina ?BBmgYdia
por A)1B dias< cido nalid3ico e sulfameto3a=ol)trimetropim 9ambos ?BBmg CYC horas por A dias; devem ser evitados
no terceiro trimestre da gestao( Lova urocultura deve ser solicitada 2 a A dias aps terminado o tratamento(
)=ltrassonografia =?!#: embora bastante corri8ueira em todo o mundo, no h evid"ncias de 8ue a OS: de
rotina tenha 8ual8uer efetividade sobre a reduo da morbimortalidade perinatal ou materna( >ntretanto, e3iste
evid"ncia 8ue sua reali=ao precoce na gravide= est relacionada com melhor determinao da idade
gestacional e deteco precoce de gesta#es m-ltiplas e de malforma#es fetais, clinicamente no suspeitas(
Sendo assim, a sua no reali=ao no constitui omisso e nem diminui a 8ualidade do pr)natal 9*inistrio da
Sa-de, 2BB?;( $ maioria dos autores nacionais recomendam 8ue se reali=e uma OS: por trimestre( $s
melhores evid"ncias cientficas apontam 8ue na indisponibilidade de OS:, deve)se optar por pelo menos um
-nico e3ame entre a 1@K e 2BK semana, por avaliar ade8uadamente a anatomia fetal e ainda ser fidedigna
8uanto a idade gestacional(
-=?! transvaginal: deve ser reali=ada aps confirmao laboratorial da gestao para determinao da idade
gestacional e definio do local de implantao ovular(
-=?! obst+trica do 0H trimestre 00-03T semana#: tem por obDetivos: calcular a idade gestacional atravs da medida
do comprimento cabea)ndega e di+metro do saco gestacional< rastrear altera#es cromossomiais atravs da
determinao da transluc"ncia nucal e atestar a vitabilidade fetal atravs da ausculta do 5C4(
-=?! obst+trica do 1H trimestre - morfolgica 0O-1AT semana#: estuda a morfologia dos rgos fetais e identifica
malforma#es( $ determinao da idade gestacional nesse perodo obtido pela medida do comprimento do f"mur e
do di+metro biparietal fetal(
).utros m+todos com(lementares:( podem ser acrescidos I rotina mnima do *inistrio da Sa-de:
-%ol(ocitologia .nctica: se a mulher no a tiver reali=ado nos -ltimos 2 anos<
-=rocultura e =?! obst+trica: onde houver disponibilidade<
-;letroforese de $emoglobina: na suspeita clnica de anemia falciforme<
-?orologia (ara rub+ola: 8uando houver sintomas sugestivos(
7utros mtodos 8ue visam avaliar a vitabilidade fetal incluem a dosagem de rastreio gentico
9alfafetoprotena, estriol, beta)hC:; no sangue materno, a dopplervelocimetria, a cardiotocografia, a bipsia
de vilo corial, a amniocentese, a cordocentese e a amnioscopia( %odem ser solicitados com bases nas
necessidades clnicas da gestante e do feto, no devendo ser reali=ados de forma rotineira para toda gestante
Orienta'3es gerais:
)>vitar esportes 8ue e3iDam grande atividade fsica, pois o e3erccio fsico e3tenuante pode ocasionar aumento
da temperatura corprea e possveis danos ao feto<
)>sto terminantemente proibidos: atividades 8ue possam e3por a paciente a radiao ou drogas teratog"nicas<
o fumo, pois est ligado a casos de bito fetal, 1L de bai3o)peso e diversas malforma#es cong"nitas, como
conse8G"ncia de um aumento da resist"ncia vascular placentria< a ingesto de bebidas alcolicas, mesmo em
pe8uenas 8uantidades, pois est associada a aumento do risco de disfuno cerebral<
1BB
)Lo h evid"ncias de 8ue a atividade se3ual resulte em estimulao do trabalho de parto, no havendo
restri#es 8uanto a sua prtica, desde 8ue no ocasione dor, sangramento ou desconforto I paciente(
Nutri'(o: para avaliao do estado nutricional deve)se utili=ar o '*C: [ 2? V gestante obesa, 2B)2? V
eutrfica e \ 2B V desnutrida( %ara as grvidas eutrficas espera)se um ganho de peso de ,)12 Ng no termo
92BB)6BBgYsemana;, para as obesas moderadas 9'*C \2@; o ganho ponderal deve ser de A Ng e para as
desnutridas deve ser de ,)12 Ng somado I diferena de peso necessrio para 8ue esta torne)se eutrfica( $
necessidade de todos os componentes nutricionais esto aumentados durante a gestao, porm alguns
merecem desta8ue devido a sua import+ncia:
)Ferro: a suplementao de ferro deve ser prescrita para a gestante e mantida durante a amamentao( E o
-nico nutriente cuDas necessidades gravdicas no podem ser supridas de forma satisfatria pela alimentao,
ocorrendo anemia ferropriva em praticamente todas as gestantes 8ue no fa=em a sua suplementao(
)1ecomenda)se reposio de 6BmgYdia de ferro elementar, o 8ue e8uivale a 1 comprimido 92BBmg; de sulfato ferroso
)Ccido flico: comumente h 8ueda dos seus nveis na gravide=, porm raramente instala)se uma anemia
megaloblstica( *esmo assim, sua reposio indicada, pois a sua defici"ncia est comprovadamente
associada a defeitos do tubo neural, como espinha bfida, anencefalia e onfalocele(
)1ecomenda)se a reposio de 6BBmcgYdia a partir de 2B dias antes da concepo em gestantes de bai3o risco e de
?mgYdia a partir de ,B dias antes da concepo em gestantes de alto risco de defeitos do tubo neural 9e3( epilpticas
em uso de anticonvulsivante;, ambos at o trmino da gestao(
)%*lcio e (rotenas: a demanda desses elementos aumentam consideravelmente durante a gestao, devido a
minerali=ao do es8ueleto fetal e a formao do tecido muscular, respectivamente( Sendo assim, a ingesta de
alimentos ricos em protenas e clcio 9principalmente leite; deve ser estimulada(
)7itaminas: sua suplementao no perodo pr)gestacional ou no primeiro trimestre, no previne abortamentos
precoces, tardios ou perdas fetais( $ vitamina $ em altas doses 9[1B(BBBO'Ydia; teratog"nica(
Z.EI`&- COM.N-
:rande parte das 8uei3as comuns da gestantes deriva das modifica#es normais do organismo materno
durante a gravide=( >stas merecem, na maioria das ve=es, mais esclarecimento do 8ue tratamento(
-)*useas e vmitos: mais comuns no 1M trimestre
-Pirose: tratar com anticidos e evitar dec-bito logo aps refei#es, caf, ch preto, doces e alimentos gordurosos
-%onsti(ao: decorre da atonia intestinal pela ao inibidora da progesterona sobre a contratilidade da fibra
muscular lisa e, na gravide= avanada, pela compresso das vsceras abdominais pelo -tero gravdico( 0eve ser
tratada com aumento da ingesto de gua e fibras(
)Hemorridas: ocasionadas por aumento da presso venosa por compresso da cava inferior( 7 tratamento
intervencionista contraindicado na gravide=( 7s sintomas regridem com medidas simples, como melhor higiene
local, preveno de esforos e3cessivos, alimentao rica em fibras< pomadas com anestsico e corticide so -teis(
);dema gravitacional: decorre do aumento da presso hidrosttica no leito venoso por compresso da cava inferior(
Lo tem 8ual8uer import+ncia clnica, no sendo indicado tratamento medicamentoso nem restrio salina(
)7ari8es: decorrem do aumento da presso venosa, inatividade e diminuio do t!nus vascular( *ais comum em
multparas e podem acontecer em **'', na vulva e na vagina( Fratamento intervencionista 9medicamentoso ou
cir-rgico; no est indicado, podendo ser estimulado o uso de meias compressivas e elevar os ps ao deitar(
)Polaciria e urg4ncia urin*ria: decorrem da compresso vesical( Lo necessita de tratamento(
)Fadiga: devido Is altera#es de postura e aumento do peso( 0eve)se descartar anemia( 7 repouso indicado(
)Dor lombar: comum no -ltimo trimestre, decorre de postura inade8uada( 7rienta#es 8uanto a postura ade8uada,
e3erccios de rela3amento muscular 9hidroginstica; e massagens so -teis(
)%efal+ia: decorre da vasodilatao e edema cerebral pela ao da progesterona, 8ue atua diminuindo o t!nus
vascular( 7 uso de analgsico comum 9paracetamol; efica= na maioria( $ntien3a8uecosos so contraindicados(
9&CIN&HMO
T)tano: a vacina dF recomendada a partir de 2B semanas para profila3ia do ttano neonatal e suas doses
devem ter intervalo de CB dias 9pelo menos 2B dias;( 0uas doses so suficientes para preveno do ttano
neonatal, sendo 8ue a -ltima deve ser administrada at 2B dias antes da data provvel do parto( >st indicado:
-;s>uema incom(leto V completar es8uema vacinal< -;s>uema com(leto $* mais >ue G anos V 1 dose de reforo<
-;s>uema com(leto $* menos >ue G anos V no h necessidade de reforo vacinal(
1B1
In0luen?a: a vacinao recomendada pelo C0C em toda mulher grvida no perodo do inverno(
Dai5a: a vacinao deve ser reali=ada em casos de acidente(
#epatite ;: indicada a vacinao para gestantes com menos de 2B anos e sorologia negativa ou para gestantes
de alto risco 9mais de um parceiro nos -ltimos C meses, parceiro com hepatite 5, uso de drogas inDetveis;(
Bebre amarela: deve ser evitada, mas indicada em casos de viagem inevitvel para rea end"mica
9acinas 4e 5rus 5i5os atenua4os: Sabin J contra plio< Frplice viral 9SC1Y**1; J sarampo, ca3umba e
rubola( >sto contraindicadas durante a gravide=(
-"ub+ola: deve)se aguardar perodo mnimo de um m"s aps sua aplicao para engravidar( Caso a grvida vacine)se
inadvertidamente, dever ser encaminhada para centro de refer"ncia, apesar de no haver relatos de rubola intra)
-tero a partir de contaminao pela vacina(
MEDIC&MENTO-
-ul0as: devem ser evitadas no final da gravide=, pois podem competir com a bilirrubina indireta pelos stios de
ligao com a albumina, levando ao Nernicterus neonatal( E ainda antagonista do cido flico, devendo ser
acompanhadas de suplementao 8uando indicadas(
Drogas tuberlost=ticas: a estreptomicina a -nica droga do es8uema contra tuberculose documentadamente
preDudicial para o concepto, levando a surde= cong"nita(
9ancomicina e Juinolonas: apesar dos seus efeitos no adulto, no e3iste comprovao de altera#es fetais(
&nti0>ngicos: a anfotericina 5, micona=ol e nistatina podem ser utili=adas com segurana( Cetocona=ol,
metronida=ol e tinida=ol podem ser utili=ados a partir do 2M trimestre( 7 flucona=ol no deve ser utili=ado por
via oral durante a gestao(
&ntirretro5irais: limitada a e3peri"ncia de seu uso( $ ribavirina comprovadamente teratog"nica(
&nti@Aelmnticos: podem ser prescritos a partir do 2M trimestre(
IEC&: Comprovadamente teratog"nicos, levam a oligoidramnio, agenesia renal, hipoplasia pulmonar e morte(
&nti@Aipertensi5os: diurticos podem levar a malforma#es no 1M trimestre( 5etablo8ueadores podem cursar
com C'O1, bai3o peso ao nascer, bradicardia e policitemia( >ntre os blo8ueadores dos canais de clcio, o
diltia=em seguro, porm nifedipina e verapamil podem redu=ir o flu3o placentrio(
&nti@asm=ticos: a grande maioria pode ser utili=ada com segurana, incluindo adrenalina e glicocorticides(
&nti@neopl=sicos e imunossupressores: a grande maioria est associada a enorme 8uantidade de
malforma#es cong"nitas( So e3emplos: ciclofosfamida, metotre3ato e a=atioprina( Contraindicadas(
&INE e CoCibs: em geral no so teratog"nicos( Sua administrao pode levar a gravide= prolongada,
disfuno renal irreversvel no feto e ocluso precoce do ducto arterioso, devendo ser evitados(
&nticon5ulsi5antes: mulheres com epilepsia tem risco duas a tr"s ve=es maior de terem fetos malformados(
>ntretanto, mais de ,BT da8uelas 8ue utili=am anticonvulsivantes tero filhos normais( 0eve)se preferir o uso
em monoterapia, doses fracionadas e menor dose possvel 8ue se consiga o controle anticonvulsivo( Lo
e3iste uma droga de escolha a ser utili=ada na gestao( 7 /alproato contraindicado(
&nti4epressi5os: 7s 'S1S 9fluo3etina e sertralina; so os mais seguros, se constituindo como os de escolha(
$0F associam)se a malforma#es em membros e o ltio a altera#es cardacas 9anomalia de >bstein;(
;en?o4ia?epnicos: o dia=epam a droga mais estudada, tendo sido demonstrada associao com fenda labial
e palatina, C'O1 e malforma#es nos membros( %ode causar ainda hipotonia e sonol"ncia neonatal(
&ntipsic6ticos: estudos com haloperidol e clorproma=ina sugerem 8ue seu efeito teratog"nico mnimo(
Tali4omi4a: notrio teratgeno humano( Causa malforma#es nos membros geralmente bilaterais, anomalias
renais, cardacas, torcicas e da face( $ gravide= deve ser proibida at 2 anos aps o uso da droga(
DDOG&-
Etilismo: aumenta o risco de abortamento e pode determinar malforma#es cong"nitas em at 2BT dos fetos(
*esmo o etilismo leve pode ser preDudicial e deve ser evitado( :estantes 8ue consomem grandes 8uantidades
de lcool podem levar ao desenvolvimento, no concepto, da sndrome alcolica fetal: retardo mental, dficit
de crescimento, altera#es de comportamento e fcies tpica 9hirsutismo, fissuras palpebrais e microcefalia;(
0efeitos cardacos e cerebrais so tambm comuns(
1B2
MariGuana: seu princpio ativo atravessa livremente a placenta e chega tambm ao leite materno( >m altas
doses, causa anomalias em animais( $t o momento no e3istem evid"ncias 8ue a mariDuana possua algum
efeito teratog"nico em humanos( 1elatos apontam para a maior ocorr"ncia de leucemia na inf+ncia(
Cocana: provoca grave vasoconstrico no organismo materno e, por atravessar livremente a placenta, no
feto( >st relacionada ao 0%%, abortamento espont+neo, F%%, C'O1 e sofrimento fetal cr!nico( *alforma#es:
atresia intestinal, defeitos nos membros, defeitos cardacos, microcefalia e retardo mental(
Tabagismo: est associado ao abortamento, prematuridade, restrio do crescimento fetal, 0%% e amniorre3e
prematura( $s malforma#es mais associadas so a onfalocele, gastros8uise, fenda labial, hidrocefalia,
microcefalia, atresia de intestino, entre outras( Seu efeito dose)dependente( Caso no se consiga abandonar o
hbito, a gestante deve redu=ir a, no m3imo, o consumo de 1B cigarros por dia(
DIDEITO- D& GE-T&NTE
)4alta Dustificada mediante
declarao de comparecimento
para consultas e e3ames<
)*ediante atestado mdico,
tem direito a mudana de
funo no trabalho, caso esta
traga risco para si ou ao beb"<
)>stabilidade no emprego, no
podendo ser demitida a partir
da data da confirmao da
gestao at ? meses de ps)
parto, e3ceto se por WDusta
causaX 9e3( roubo, homicdio;<
)&icena)maternidade de 12B
dias a partir do @^ m"s<<
)*ediante atestado mdio, o
perodo de repouso pode ser
prorrogado por 2 semanas
antes ou aps os 12B dias<
)Salrio)maternidade com
remunerao integral: se
empregadas, no e3ige)se
tempo mnimo de contribuio
mas, se aut!nomas, e3ige)se
ao menos 1B contribui#es I
previd"ncia para ter este
direito
)0ispensa do trabalho por dois
perodos de 2Bmin para
amamentar, at os C meses<
)&icena)paternidade para o
pai por ? dias a partir do parto<
)Considera)se parto o
nascimento a partir da 22K
semana de gestao, inclusive
natimorto
Bonte 4e PesJuisa: *edcurso 2B1B J 7bstetrcia volume 1(
1B2
INBECHIE- PEDIN&T&I-
-BI2I-
0oena infecciosa sist"mica, de evoluo cr!nica, suDeita a surtos de agudi=ao e perodos de lat"ncia 8uando
no tratada( E causada pelo Freponema pallidum, uma bactria :ram)negativa de transmisso se3ual ou vertical,
8ue pode produ=ir, respectivamente, as formas ad8uirida ou cong"nita da doena( Lo 5rasil, a sfilis cong"nita
permanece como grave problema de sa-de p-blica e sua incid"ncia tece crescimento com a entrada da populao
feminina na epidemia de .'/Y$'0S( %or isso, a sfilis cong"nita uma doena de notificao compulsria(
Classi0ica'(o
)?filis ad>uirida: V recente 9menos de um ano de evoluo;: primria, secundria e latente recente
V tardia 9mais de um ano de evoluo;: latente tardia e terciria
)?filis cong4nita: V recente: casos diagnosticados at dois anos de vida<
V tardia: casos diagnosticados aps os dois anos de vida
Mani0esta'3es:
@?filis ad>uirida: caracteri=a)se pelo surgimento de cancro no local da inoculao 9sfilis primria;, inclusive
e3tragenital, indolor, com linfadenopatia local( Cerca de, em mdia, @ semanas aps o seu desaparecimento,
podem aparecer les#es de diferentes aspectos, principalmente mculas, caracteri=ando a sfilis secundria(
$mbas as formas podem desaparecer sem tratamento, entrando em fase de lat"ncia( $ sfilis terciria, com
manifesta#es neurolgicas decorrentes de longos anos de infeco sem tratamento, hoDe raramente descrita(
)?filis cong4nita: na sfilis recente a transmisso vertical de 1BBT, devido aos altos ttulos, e permanece em
torno de ABT nos casos tardios( $ps a infeco fetal, a gestao pode evoluir com abortamento, natimorto,
parto prematuro ou bito perinatal( >ntretanto, cerca de ABT dos casos so assintomticos, e os 2BT restantes
podem apresentar hepatoesplenomegalia, les#es cut+neas variadas 9geralmente bolhosas em palmas das mos,
planta dos ps e ao redor da boca e do +nus;, anemia, linfadenopatia, convuls#es, entre outros(
Dastreio e Diagn6stico: o *inistrio da Sa-de preconi=a a reali=ao de, no mnimo, dois testes sorolgicos
no trepon"micos 9/01&; durante a gestao: um na primeira consulta de pr)natal e o segundo em torno de
2@ semanas de gestao( $lm disso, recomenda o rastreio na admisso em maternidades para parto e
abortamento( E considerado positivo se [ j, ou seDa, de 1Y@ em diante( 7s testes sorolgicos trepon"micos,
tais como o 4F$)$5S, so utili=ados para a e3cluso de resultados falso)positivos, comumente 8uando h
bai3os ttulos por reao cru=ada< uma ve= positivos, tendem a no negativar mesmo aps a cura da infeco
9cicatri= sorolgica;(
Tratamento: $ penicilina efetiva no tratamento da sfilis e na preveno da sfilis cong"nita( 7 regime de
tratamento deve ser de acordo com a sfilis materna, inclusive no 8ue tange aos casos de pacientes .'/)
positivas( Los casos de alergia I penicilina 91T;, o tratamento deve ser mantido aps dessensibili=ao, pois a
penicilina a -nica droga 8ue trata o feto( 7utra complicao 8ue pode ocorrer em decorr"ncia do tratamento
a reao de Harish).er3heimer 9mialgia, cefalia e piora das les#es cut+neas, por liberao de grande n-mero
de espiro8uetas na corrente sangunea;, usualmente nas primeiras 26 horas aps institudo o tratamento(
@?filis (rim*ria: %enicilina : ben=atina 1(2BB(BBBO' '* em cada ndega, dose -nica(
)?filis secund*ria: %enicilina : ben=atina 1(2BB(BBBO' '* em cada ndega, duas doses, intervalo de 1 semana(
)?filis terci*ria, latente tardia I0ano# ou latente de tem(o descon$ecido: %enicilina : ben=atina 1(2BB(BBBO' '* em
cada ndega, 2 doses, intervalo de 1 semana entre cada dose( Leurossflis: %enicilina cristalina 16 dias '/
Crit)rios 4e tratamento ina4eJua4o na gestante:
)Fodo tratamento feito com 8ual8uer medicamento 8ue no a penicilina<
)Fratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina<
)Fratamento no ade8uado para a fase clnica da doena<
)$dministrao do tratamento com menos de 2B dias antes do parto<
)>levao dos ttulos aps o tratamento, no seguimento<
)%arceiro9s; no tratado9s; ou tratado9s; inade8uadamente ou sem documentao do tratamento(
1B6
TO`OP2&-MO-E
Fambm chamada de doena do gato, uma doena infecciosa 8ue pode ser cong"nita ou ad8uirida( Ecausada
pelo &oxo(lasma gondii, um proto=orio intracelular obrigatrio( 7s hospedeiros definitivos so os gatos e os
intermedirios so os homens, outros mamferos no)felinos e as aves( 7 &L gondii tem tropismo por clulas do
SLC, olhos e m-sculos( $ transmisso se d por via hori=ontal 9ingesto do oocisto em alimentos ou gua
contaminada por fe=es do felino ou pela ingesto de cisto tecidual presente em carne crua ou mal passada; ou
por via vertical 9transmisso transplacentria dos ta8ui=otos;( Lo 5rasil, a soropositividade para
to3oplasmose em gestantes varia de 6B a @BT< no '*'%, a soropositividade foi de AA,?T( H a incid"ncia de
to3oplasmose cong"nita, o 5rasil, varia de B,2)2 a cada 1(BBB nascidos vivos(
Ciclo e5oluti5o: o ciclo composto por duas fases
-Fase sexuada: Lo gato, 8ue o hospedeiro definitivo: inicia 8uando um gato infecta)se e passa a eliminar oocisto
nas fe=es( Lo meio e3terno, o oocisto amadurece, passando a ter o esporo=oto, 8ue caracteri=a o oocisto infectante(
-Fase 'ssexuada: 7corre num hospedeiro suscetvel 9homem, co e aves;( >ste hospedeiro intermedirio, ingerindo o
oocisto maduro, ficar infectado( 7 oocisto libera esporo=otos 8ue invadem os entercitos, onde multiplicam)se
asse3uadamente, liberando ta8ui=otos 9ou trofo=otos;, 8ue alcanam o sangue e a linfa(
Transmiss(o materno@0etal: ocorre 8uando os trofo=otos 8ue se encontram na circulao materna atingem a
placenta e so transmitidos ao feto< desse modo, a transmisso cong"nita s deve ocorrer durante a
primoinfeco materna, com e3ceo das gestantes imunodeprimidas( $ ta3a de transmisso vertical
inversamente proporcional I idade gestacional da primoinfeco materna: 12T no 1^ trimestre, 2,T no
segundo trimestre e ?BT no terceiro trimestre( >ntretanto, apesar de menos fre8Gente, a doena fetal mais
grave 8uando a me infectada no primeiro trimestre da gestao( $conselha)se 8ue em mulheres 8ue
deseDam engravidar e 8uem tiveram infeco documentada pelos testes sorolgicos, o intervalo entre a
infeco e a concepo seDa de C meses, perodo suficiente para 8ue seDa conferida imunidade efetiva contra a
transmisso cong"nita(
Mani0esta'3es:
-'orma ad>uirida: em imunocompetentes tem evoluo benigna e, na maioria das ve=es, assintomtica( So
8uadros possveis no imunocompetente: to3oplasmose febril aguda, linfadenite to3oplsmica e to3oplamose
ocular( Lo imunocomprometido, a reativao da to3oplasmose pode manifestar)se como neuroto3oplasmose(
-&oxo(lasmose na gravide8: a infeco materna usualmente assintomtica, estando os sintomas presentes em
apenas 1BT dos casos: linfadenopatia e fadiga, geralmente sem febre( %or isso, tem)se sugerido a reali=ao
de testes sorolgicos na gestao, durante o acompanhamento pr)natal, para 8ue seDa dado o diagnstico(
-'orma con"?nita: pode se manifestar de uma das 8uatro formas: infeco subclnica, se8Gela ou reativao
de uma infeco prvia no diagnosticada, doena sintomtica nos primeiros meses de vida e to3oplasmose
neonatal( $pro3imadamente @?T das crianas com infeco cong"nita parecem normais ao nascimento, sendo
ento uma minoria as 8ue apresentam graves manifesta#es ao nascimento e na inf+ncia(
-&oxo(lasmose neonatal: 1esulta da infeco intra)uterina( Lo 1M trimestre costuma levar ao aborto( Se a
infeco ocorre no 2M trimestre, o beb" pode nascer prematuramente, mostrando sinais de encefalite com
convuls#es e calcifica#es cerebrais( %ode apresentar a t+trade de ?abin: microcefalia com hidrocefalia,
coriorretinite, retardo mental e calcifica#es intracranianas( La infeco durante o 2M trimestre, o 1L pode
apresentar miocardite, hepatite com ictercia, anemia, pla8uetopenia, coriorretinite e aus"ncia de ganho de
peso, ou, mais comumente ser assintomtico( $ aus"ncia de manifesta#es ao nascimento, o 8ue ocorre na
maioria, no impede 8ue se8Gelas se desenvolvam, tais como coriorretinite, surde= e retardo mental(
Diagn6stico:
)9nfeco materna: o teste sorolgico
baseia)se na deteco de anticorpos 'g* e
'g:( Los casos de 'g* positiva onde h
d-vidas se a infeco aguda recente ou
tardia, pois o 'g* permanece positivo por
at um ano da infeco, pode ser reali=ado o
teste de avide= de 'g:: se bai3a avide= V
1B?
infeco aguda 9at 6 meses< logo, s solicitar se ': \1C semanas;< se bai3a avide= V infeco cr!nica(
)9nfeco fetal: diante da confirmao da infeco materna, imp#e)se a investigao fetal, atravs da
reali=ao de reao em cadeia da polimerase 9%C1; para F( gondii reali=ada em l8uido amnitico, colhido
por amniocentese( >ste procedimento dever ser reali=ado a partir de 1@ semanas de gestao( $ sorologia
fetal por meio da cordocentese est em desuso devido aos riscos inerentes ao procedimento( 1ecomenda)se
ainda a reali=ao de OS: 8uin=enal ou mensal em fetos de gestantes com suspeita de primoinfeco na
gestao, para avaliao da presena de sinais indiretos da infeco fetal(
)Perodo neonatal: para a confirmao diagnstica nos 1L com suspeita de to3oplasmose cong"nita, alm das
possveis manifesta#es, deve)se dosar anticorpos 'g* eYou 'g$ em sangue perifrico( $ dosagem de
anticorpos 'g: apresenta dificuldades na interpretao devido a passagem transplacentria destes anticorpos(
Tratamento: o tratamento da gestante com to3oplasmose aguda pode prevenir ou atenuar a doena cong"nita,
porm no e3iste consenso acerca do tratamento mais apropriado( 1ecomenda)se:
);s(iramicina "ovamicinaD#: a dose de 2gYdia 92 comprimidos de @Y@ horas;( 0eve ser inciada nos casos
suspeitos e mantida at o termo, e3ceto se doena fetal D instalada, visto 8ue inefica= nestes casos(
)Pirimetamina Dara(rimD 1Gmg 01B01 $oras#: deve ser utili=ada associada I sulfadia=ina 9Sulfadia=ina]
?BBmg CYC horas; e ao cido folnico 91BmgYdia;( >st indicada nos casos de doena fetal confirmada logo
aps a proped"utica invasiva( 7 es8uema deve ser mantido at o termo, no mais sendo necessrio alternar
com a espiramicina( Se o diagnstico dado a partir da 2BK semana, D deve ser iniciado esse es8uema, pelo
alto risco de transmisso fetal( 7 uso de pirimetamina est contra)indicado no 1M trimestre por ser teratog"nico
Prope47utica: portanto, toda gestante deve ter sorologia na primeira consulta de pr)natal(
'g*) e 'g:) V orientao e sorologia trimestral<
'g*) e 'g:U V tran8Gili=ao e seguimento pr)natal<
'g*U e 'g:) V infeco aguda ou falso)positivo( Solicitar 'g$ ou repetir sorologia com 2 semanas ou iniciar
espiramicina
'g*U e 'g:U V infeco aguda ou cr!nica: confirmar infeco aguda com teste de avide=, 'g$ ou, se
indisponvel, iniciar espiramicina e reali=ar investigao da infeco fetal 9%C1 do &$ por amniocentese;<
'nfeco fetal confirmada V iniciar pirimetamina U sulfadia=ina U cido folnico(
Pro0ilaCia: primria V programas de promoo de sa-de, visando evitar situa#es 8ue colo8uem a gestante
em risco de ad8uirir a primoinfeco( Secundria V evitar a transmisso vertical em gestantes com infeco
aguda, atravs do uso da espiramicina( Ferciria V evitar ao m3imo as se8Gelas nos fetos com infeco
confirmada, atravs do uso da pirimetamina U sulfadia=ina(
Dastreamento: o rastreamento universal das gestantes permanece controverso, devido a alguns motivos:
)0iagnsticos falso)positivos, uma ve= 8ue 1,2T das mulheres apresentam 'g* falso)positiva na gestao<
)$ incid"ncia de infeco materna primria relativamente bai3a<
)*esmo 8uando o diagnstico materno estabelecido, a eficcia do tratamento antenatal incerta(
Lo 5rasil, a triagem sorolgica para to3oplasmose no recomendada pela 4>51$S:7, en8uanto o
*inistrio da Sa-de a recomenda, sempre 8ue possvel, atravs da dosagem de anticorpos 'g* para todas as
gestantes 8ue iniciam o pr)natal(
D.;NO2&
0oena e3antemtica aguda viral aguda, com alto poder de contgio, 8ue pode acometer 8ual8uer fai3a etria,
mas ocorre principalmente em crianas( $ transmisso se d pela via respiratria< nos casos de rubola
cong"nita, a transmisso transplacentria, e ocorre com maior fre8G"ncia nos casos de primoinfeco
materna no incio da gestao( $ pessoa infectada transmite o vrus por apro3imadamente ?)A dias antes e ?)A
dias aps o incio do e3antema(
Mani0esta'3es:
-"ub+ola ad>uirida: o 8uadro clnico caracteri=a)se por e3antema maculopapular, rseo e puntiforme difuso,
com durao de 2 dias, e de distribuio cefalopodlica e de resoluo espont+nea( %rincipalmente em adultos
podem ocorrer, ?)1B dias antes do e3antema, prdromos: febre, conDuntivite e linfadenopatia retroauricular,
entre outros( Cerca de ?BT dos pacientes apresentam infeco subclnica( 7 tratamento sintomtico(
1BC
)?ndrome da "ub+ola %ong4nita ?"%#: apesar de a grande maioria dos 1L ser assintomtica, a S1C grave
e acomete 6B)CBT dos 1L cuDa a primoinfeco materna foi nos 2 primeiros meses de gestao, 2B)2?T dos
1L no terceiro m"s de gestao e 1BT no 8uarto m"s, sendo rara 8uando a primoinfeco ocorre aps a 2BK
semana de gravide=( $s manifesta#es classificam)se em precoces 9do nascimento at o 1M ano de vida; ou
tardias 9do 2M ano I idade escolar;
-/anifesta6es (recoces: so subdivididas em transitrias 9bai3o peso ao nascimento, p-rpura trombocitop"nica,
hepatite, anemia hemoltica, les#es sseas; e permanentes 9prematuridade, morte intrauterina< ocular) catarata,
glaucoma, retinopatia< SLC) microcefalia, encefalite< cardiopatias) persist"ncia do canal arterial, comunicao
intraventricular< auditivos) surde= neurossensorial e central;(
-/anifesta6es tardias: destaca)se a surde=, 8ue pode ser perceptvel apenas 8uando a criana apresentar dificuldade
de aprendi=agem, endocrinopatias 9diabetes, tireide, defici"ncia de :.;, oculares 9glaucoma, catarata; e vasculares(
Diagn6stico: o diagnstico materno feito pela dosagem de anticorpos 'g* no sangue, dosados logo aps a
suspeita de contgio e 1B)16 dias depois do incio do e3antema( $nticorpos 'g:, embora possam estar
presentes na fase aguda, caracteri=am infeco antiga( Se o diagnstico na gestante reali=ado, deve)se, ento,
pes8uisar a doena no feto atravs de %C1 ou cultura viral no &$, obtido por amniocentese 9deve ser reali=ada
2B dias aps infeco materna e somente aps a 16K semana de gestao;( OS: e ecocardiograma fetal devem
fa=er parte da rotina diagnstica e acompanhamento pr)natal para investigao de altera#es graves no feto(
Tratamento e pro0ilaCia: o tratamento em ambas as formas apenas sintomtico( $ vacina trplice viral
9SC1Y**1; a -nica forma de preveno( $lm da dose preconi=ada aos 12 meses de idade, ela est
disponvel para mulheres na idade frtil, devendo)se evitar a vacinao em mulheres grvidas, embora e3istam
controvrsias do risco de S1C aps vacinao em gestante 9no e3istem casos de SC1 ps)vacina relatado;(
CITOMEG&2O9D.-
$ infeco pelo citomegalovrus 9C*/, herpes vrus tipo ?; uma das infec#es cong"nitas mais comuns em
todo o mundo( 1T dos 1L so infectados na vida intrauterina< do restante, 1BT so infectados no primeiro
ano de vida e 22T at os 1B anos de idade( Sua transmisso se d por fluidos corporais 9leite materno, saliva,
secre#es cervicovaginais, urina, fe=es;, pela via parenteralYtecidos transplantados e pela via transplacentria(
Mani0esta'3es: a grande maioria das infec#es 9,BT;, seDa ela primoinfeco, reativao ou reinfeco,
assintomtica( >ntretanto, a primoinfeco em pacientes imunossuprimidos e na infeco intrauterina antes da
1CK semana de gestao surge uma forma e3uberante da doena( 0epois do perodo neonatal, a mononucleose
por C*/ a manifestao mais fre8Gente da doena em indivduos sadios(
)9nfeco cong4nita: a doena ocorre em ?T dos fetos infectados( $ forma grave decorre da transmisso
vertical no primeiro trimestre, e caracteri=a)se por pet8uias, ictercia e hepatoesplenomegalia, alm de
microcefalia, com ou sem calcifica#es cerebrais, C'O1, prematuridade e outras altera#es do SLC( obito
fetal pode ocorrer( %arte dos pacientes 8ue sobrevivem desenvolvem se8Gelas neurolgicas, inclusive os
assintomticos ao nascimento(
-9nfeco (erinatal: o contgio pode ocorrer no momento do parto ou no contato ps)natal com leite
infectado( $ maioria dos 1L permanece assintomtica( Se h manifesta#es, assemelha)se I mononucleose(
Diagn6stico:
)9nfeco materna: anticorpos 'g* e 'g: devem ser dosados( >ntretanto, anticorpos 'g* podem persistir por
anos na circulao, assim como podem ser produ=idos durante reinfeco ou reativao, situa#es 8ue no
caracteri=am a primoinfeco materna( %ortanto, nos casos de 'g* 9U;, deve)se solicitar o teste de avide= de
'g:, 8ue segue a mesma lgica do rastreio para to3oplasmose: bai3a avide= V infeco recente< alta avide=
V infeco passada(
)9nfeco fetal: a reali=ao de amniocentese para detectar, por %C1 ou cultura viral, constitui)se no padro)
ouro( 0eve ser reali=ada, no mnimo, sete semanas aps a infeco materna, para redu=ir os casos de falso)
negativo( 7 diagnstico ps)natal sorolgico e atravs da busca de complica#es9e3ame fsico, OS:;(
Diagn6stico 4i0erencial: en8uanto no C*/ observa)se calcifica#es intracerebrais periventriculares, na
rubola h cardiopatia cong"nita( $mbas apresentam les#es auditivas, microcefalia e retardo mental(
Tratamento: a globulina hiperimune para C*/ em gestantes com primoinfeco controversa(
1BA
#EDPE- 9ID.- -IMP2E`
7s vrus .S/)1 e .S/)2 produ=em infec#es 8ue afetam as superfcies cut+neo)mucosas, principalmente a
e3travaginal e perigenital, respectivamente( 7s seres humanos so o -nico reservatrio( $mbos os vrus
apresentam alta infectividade e bai3a patogenicidade( E uma infeco cosmopolita, com at ,BT dos adultos
apresentando evid"ncia sorolgica de contato com o .S/)1( 7 contgio pelo .S/)1 ocorre por contato direto
com as les#es ou secre#es, en8uanto 8ue o .S/)2 tem transmisso se3ual e vertical
#erpes neonatal: se d por infeco ascendente aps ruptura das membranas ou por contato com secre#es
infectadas eYou les#es ativas no canal de parto( $ disseminao transplacentria rara( 7 .S/)2 o agente
mais fre8uentemente envolvido( *anifesta)se desde 8uadro leve, restrito I pele, olhos e boca, at um 8uadro
de infeco disseminada, com dificuldade respiratria, hepatite, cho8ue e possvel comprometimento do SLC(
Se no tratado, tem ta3a de mortalidade de C?T na doena disseminada(
Diagn6stico: as les#es vesiculares de base eritematosa so caractersticas, fechando o diagnstico materno(
Quando necessrio, o isolamento do vrus em cultura de tecido ou a demonstrao de antgenos do .S/ ou
0L$ em raspados da leso so o padro)ouro( Lo 1L, o 8uadro clnico descrito caracterstico< testes
sorolgicos podem ser reali=ados em casos de d-vida diagnstica( /ale salientar 8ue a pes8uisa de infeco
intrautero no se fa= necessria, visto 8ue a transmisso transplacentria rara e a contaminao geralmente
ocorre pr3imo ou durante o parto(
Tratamento: a presena de les#es ativas do herpes em regio genital contraindicam o parto vaginal( Los casos
de infeco neonatal, deve ser utili=ado o aciclovir >/, CBmgYNgYdia, divididos em 2 doses(
9&DICE2&
0oena causada pelo vrus da varicela)=oster 9herpes tipo C;, configurando a primoinfeco por esse vrus(
Los casos de reativao, denomina)se herpes =oster( E uma doena end"mica, 8ue atinge at ,BT dos
contactantes suscetveis( *ais de ,BT dos casos ocorrem em menores 8ue 1? anos e adultos Dovens( $
transmisso se d por gotculas respiratrias e pelo contato com as les#es cut+neas(
Mani0esta'3es: em crianas, adultos e gestantes, a primoinfeco inicia)se por prdromos 9febre bai3a,
anore3ia;, seguido de rash macular com progresso cefalopodlica, caracteri=ado pela rpida progresso de
mcula para ppula, desta para vescula e desta para a crosta( 7 e3antema pruriginoso( >ntretanto, na
gestao a varicela mais grave, pois pode ocorrer envolvimento fetal: se infeco materna entre a @K)2BK
semana de gestao, pode resultar em embriopatia 9microcefalia, microoftalmia e hipoplasia de membros;< se
infeco materna entre ? dias antes e 2 dias ps)parto resulta em varicela grave no neonato, por contgio sem
passagem de imunoglobulina(
Diagn6stico: o diagnstico clnico, baseado na apresentao tpica do doena( Quando necessrio, fa=)se o
isolamento do vrus em cultura(
Tratamento: em gestantes no terceiro trimestre, indicado o uso de aciclovir oral ou >/ por A dias(
Fratamento sintomtico 9antitrmicos e analgsicos; e medidas para evitar infeco associada 9compressas de
permanganato de potssio e antibiticos; podem ser reali=ados(
Pro0ilaCia: indica)se a 'g .iperimune $ntivaricela)=oster em 1L cuDas mes tenham tido varicela ? dias antes
at 2 dias ps)parto e em gestantesYimunocomprometidos sem histria prvia de varicela 8ue tenham
contactantes com a doena(
#EP&TITE-
$s hepatites virais so causadas por vrios agentes etiolgicos com caractersticas epidemiolgicas, 8uadro
clnico e e3ames laboratoriais semelhantes, mas cada uma delas guarda particularidades importantes( $
distribuio universal(
Zua4ro clnico: 7 8uadro clnico das hepatites apresenta muitas semelhanas, podendo, a sua grande maioria,
se mostrar assintomtica ou apresentar)se de forma subclnica com sinais e sintomas inespecficos e de curta
durao( $s hepatites 5 e C so passveis de cronificao, com 8uadros clnicos graves, apresentando cirrose e
c+ncer heptico ao longo dos anos( $pesar dos diferentes tempos de incubao, surgem prdromos 9febre,
nusea, v!mito, cefalia, astenia;, seguidos, em uma a duas semanas de ictercia, col-ria e acolia fetal(
1B@
)Hepatite A: a transmisso fecalYoral por contato inter)humano eYou com gua e alimentos contaminados( $
doena autolimitada e tem carter benigno( Las grvidas, a hepatite $ no tem seu curso alterado e o
prognstico permanece sem altera#es, assim como o prognstico da gravide=( Lo est associada a ta3as
significativas de transmisso vertical e perinatal(
&nti@#&9 total &nti@#&9 IgM Intepreta'(o
a U 'nfeco aguda
a ) 'nfeco passada ou vacina
@ ) $us"ncia de contato
)Hepatite .: a transmisso por via parenteral, vertical e se3ual, considerada uma 0SF( Caso a infeco
ocorra por transmisso vertical, o risco de cronificao dos 1L de cerca de AB a ,BT 8uando a gestante
apresenta infeco aguda, bem superior ao dos adultos infectados, 8ue gira em torno de ?)1BT( %ortanto, o
rastreio no pr)natal atravs do .5s$g se fa= imperativo para 8ue medidas seDam tomadas para limitar a
infeco do concepto e do recm)nascido( $ via de parto das gestantes infectadas uma deciso obsttrica,
no sendo a cesariana uma opo para diminuio da transmisso neonatal( $ amamentao no
contraindicada e deve ser estimulada( $o nascimento, o 1L de me portadora de hepatite 5 cr!nica, com
.be$g positivo, deve receber, nas primeiras 12 horas de vida, a imunoglobulina humana anti)hepatite 5 e a
vacina contra hepatite 5(
"astreio na gestante: o *inistrio da Sa-de recomenda 8ue na rotina bsica dos e3ames do pr)natal seDa
solicitado, ao menos, o .5s$g pr3imo I 2BK semana para avaliar a necessidade de imunoglobulina para o
concepto ao nascimento( Se: )egativo V parar o acompanhamento( Positivo V solicitar .be$g e $nti).5e(
Quando o anti).5s solicitado, se for negativo, assim como o .bs$g, est indicada a vacinao materna(
/arcadores sorolgicos:
H:s'g- 1^ marcador presente, porm no di= se a infeco aguda ou cr!nica<
H:e'g- presente na fase de replicao viral, sendo o paciente altamente infeccioso<
'nti-H:c 9g/- infeco recente 9presente at 22 semanas ps)infeco;<
'nti-H:% 9g!- indica contato prvio com o vrus<
'nti-H:e- indica o fim da fase replicativa<
'nti-H:s- confere imunidade ao .5/, presente aps o desaparecimento do .5s$g, indicando cura eYou imunidade
por vacina(
)Hepatite C: a transmisso se d principalmente por via parenteral, sendo impossvel identificar a via de
transmisso em grande parte dos infectados( %essoas 8ue receberam hemotransfuso antes do ano de 1,,2 so
pessoas includas no grupo de risco para serem portadoras desse vrus( $ transmisso se3ual pouco fre8Gente
e a transmisso vertical rara 8uando comparado I hepatite 5( AB),BT das pessoas infectadas pelo .C/ iro
desenvolver a forma cr!nica da doena, podendo cursar com cirrose e hepatocarcinoma, em um perodo de 2B
anos( Las pacientes gestantes e portadoras do .C/, o curso da doena no alterado pela gestao, e vice)
versa( Lo e3istem evid"ncias ligando o .C/ a malforma#es fetais( Lo e3iste um tratamento especfico
para a hepatite C, como tambm no h medidas profilticas para evitar a transmisso vertical( $ via de parto
de deciso obsttrica e a amamentao deve ser estimulada(
Tratamento: o tratamento baseia)se em repouso relativo, boa alimentao, hidratao e sintomticos para os
sintomas de fase aguda( Lenhuma das hepatites virais representa contraindicao ao aleitamento materno e
nenhuma indicao de cesariana(
Bonte 4e PesJuisa:
:estao de $lto 1isco 5aseada em >vid"ncias J '*'%(
*anual de Controles das 0SF J *inistrio da Sa-de, 2BBC(
1B,
&;ODT&MENTO
$bortamento a interrupo da gestao com feto pesando menos 8ue ?BBg ou com idade gestacional inferior
a 2B)22 semanas( 7 termo aborto refere)se ao produto eliminado durante o abortamento( %ode ser subclnico
9ocorre antes da pr3ima falha menstrual; ou clnico 9ocorre aps gravide= D diagnosticada;( 7 abortamento
clnico incide em 1?)2BT das gesta#es, mas cerca de 2?T das gravide=es evoluem com abortamento( 0estas,
@BT so interrompidas at a 12K semana de gestao(
Classi0ica'(o:
)'bortamento (recoce: interrupo da gestao at a 12K semana de idade gestacional<
)'bortamento tardio: interrupo da gestao aps a 12K semana de idade gestacional<
)'bortamento $abitual: ocorr"ncia de tr"s ou mais episdios consecutivos de abortamento(
Etiologia:
)'normalidades cromossmicas: so a causa mais comum, respondendo por ?B)@BT dos abortamentos, clnico
ou subclnico( $s aneuploidias so a causa mais fre8Gente, sendo as trissomias 91C, 22, 21(((; os tipos de
aneuploidias mais encontrados( 0ecorrem da fertili=ao por gametas anormais, de fertili=ao an!mala ou de
irregularidade na diviso embrionria( *ais comuns em mulheres em idade materna avanada(
)Desordens anatmicas: incompet"ncia istmocervical, miomas 9especialmente o submucoso;, malforma#es
uterinas 9-tero unicorno, bicorno, didelfo ou septado;, sin8uias uterinas 9sndrome de $sherman; e distopias
uterinas(
)Doenas endcrinas: insufici"ncia l-tea, hipotireoidismo, diabete melito insulino)dependente 9especialmente
se ausente o controle glic"mico periconcepcional; e sndrome anovulatria cr!nica 9abortamento em 2B)6BT;(
9nsufici4ncia ltea: definida pela produo insuficiente de progesterona pelo corpo l-teo, principal responsvel pela
produo nas primeiras C)A semanas de gestao( 7 tratamento se baseia na suplementao e3gena de progesterona(
)Distrbios imunolgicos: o principal dist-rbio a sndrome do anticorpo antifosfolipdio 9S$$4;, uma causa
autoimune de abortamento de repetio, presente em 1?)2BT das mulheres com abortamento habitual( 7s
episdios de abortamento habitual ocorrem, com maior fre8G"ncia, durante o segundo trimestre(
-9nfec6es: as principais infec#es 8ue podem levar ao abortamento so: rubola 98uando ad8uirida pr3ima I
implantao ovular;, parvovrus, citomegalovrus, listeria, herpes simples, hepatite 5, .'/, 'FO, infec#es
ascendentes 9vaginoses, clamdia e gonorria;, sfilis, to3oplasmose, malria, entre outras(
Batores 4e risco: os principais fatores de risco para a ocorr"ncia de abortamento so os seguintes:
)'dade materna avanada< )Oso de lcool ou cocana< )Oso de gs anestsico<
)Oso e3cessivo de cafena< )Fabagismo materno eYou paterno< )Oso de 0'O<
)Lova gestao nos primeiros 2 meses de puerprio< )$bortamento espont+neo prvio<
)*-ltiplos abortamentos prvios provocados< )1adiao em altas doses<
)*edica#es: misoprostol 9C_totec];, retinides, metotre3ato, $'L>s 9e3ceto acetaminofen;(
&presenta'(o clnica e con4uta: 9as manifesta#es esto descrias na tabela a diante;
-Ameaa de abortamento: ocorre em 1?)2BT de todas as gesta#es( $ probabilidade de evoluir para
abortamento espont+neo de ?BT, sendo de apenas 1BT aps visuali=ao da atividade cardaca fetal I OS:(
)Diagnstico: o e3ame ginecolgico visa afastar causas de sangramento vaginal, tais como les#es, infec#es
ou plipos vaginais, especialmente aps o coito( 7s valores de beta)hC: 8uantitativo esto dentro da
normalidade 9ao se visuali=ar o saco gestacional intrauterino, os valores so [ 1(BBBmO'Yml;< tambm -til a
sua dosagem seriada, visto 8ue, em uma gravide= normal, o valor srico duplica a cada 2 dias( P OS: no h
altera#es significativas: o saco gestacional encontra)se ntegro e, caso D seDa possvel visuali=ar o embrio,
os batimentos cardiofetais estaro presentes(
Diagnstico diferencial: a gravide= ectpica tem 8uadro clnico muito semelhante( Quando no se v" imagem de
gestao intrauterina I OS:, deve)se recorrer a dosagem de beta)hC: e OS: seriado para definir o diagnstico(
-%onduta: deve)se indicar repouso relativo, abstin"ncia se3ual, prescrever antiespasmdicos 9se necessrio; e
dar apoio psicolgico( $ administrao e3gena de progesterona e o uso de imunoglobulina so controversos
11B
-Abortamento inevitvel: caracteri=a)se pela presena de um ovo ntegro, porm invivel( Quase sempre
precedido por ameaa de abortamento(
-Diagnstico: ao e3ame, o colo uterino est aberto e a bolsa amnitica pode estar herniada pelo canal cervical(
Sangramento genital e clicas em bai3o ventre podem estar presentes( 7 valor do beta)hC: positivo, porm
diminudo e decrescente( P OS:, normalmente observam)se sinais de descolamento decidual 9hematoma
retrocorial;, saco gestacional irregular e aus"ncia de batimentos cardiofetais(
-%onduta: a paciente deve ser internada e receber hidratao venosa( ABT dos casos at a @K semana de
gestao apresentam resoluo espont+nea em at A2 horas( La8ueles 8ue no se resolvem espontaneamente,
deve)se instituir o esva=iamento uterino( Caso haDa manipulao da cavidade uterina 9abortamento
provocado;, administra)se antibioticoterapia profiltica( >m pacientes 1h negativas, est indicada a
administrao de imunoglobulina anti)1h para preveno de aloimuni=ao materna(
)Abortamento completo: e3pulso total e espont+nea do feto e ane3os( Clinicamente, caracteri=a)se pela
parada ou diminuio do sangramento e das clicas, sendo mais fre8Gente antes da @K semana de gestao(
-Diagnstico: o -tero encontra)se contrado e pe8ueno para a idade gestacional e o colo est fechado na
maioria das ve=es( P OS:, podem)se observar imagens compatveis com cogulos( 7 diagnstico diferencial
com gravide= ectpica tambm fundamental nestes casos(
)%onduta: se restringe ao encaminhamento da paciente para acompanhamento ambulatorial e, nas gestantes
1h negativas, procede)se a administrao da imunoglobulina anti)1h(
)Abortamento incompleto: o 8uadro clnico depende de como esteDa o colo( Colo aberto V percebe)se a
presena de material ovular ao e3ame ginecolgico, com sangramento e clicas moderados< tambm chamado
por alguns autores de abortamento em curso( Colo fechado V ocorre a eliminao 8uase total dos produtos
ovulares, as clicas e o sangramento regridem, e o diagnstico feito e3clusivamente pelo encontro, I OS:,
de restos ovulares intrautero(
-Diagnstico: o -tero, em ambos os casos, encontra)se menor 8ue o esperado para a idade gestacional( $
dosagem de beta)hC: normalmente negativa( P OS: visuali=a)se eco endometrial amorfo e mal definido(
)%onduta: consiste no esva=iamento uterino(
)Abortamento infectado@s2ptico: complicao do abortamento incompleto, geralmente associado I
manipulao da cavidade uterina em tentativas de provocar o abortamento( 'nicia)se por endometrite, podendo
progredir para peritonite, cho8ue sptico, insufici"ncia renal, C'/0 e morte materna( Comumente a infeco
polimicrobiana, por ascenso de germes 8ue coloni=am o trato genital inferior, como anaerbios e :ram 9);(
-/anifesta6es: 8uando a infeco limitada at o miomtrio, a paciente est em bom estado geral, com febre
bai3a e dores discretas< o sangramento escasso e no h sinais de abdome agudo( Se a infeco atinge
paramtrio, ane3os ou perit!nio, h febre alta, ta8uicardia, dor constante, defesa abdominal e sada de
sangramento de odor ftido 9devido a presena de anaerbios;( 7 -tero encontra)se amolecido, com reduo
da mobilidade, e colo entreaberto( Los casos de infeco generali=ada, geralmente por bactria :ram 9);, h
peritonite e cho8ue sptico, com febre elevada, hipotenso, ta8uisfigmia e coagulopatia, podendo culminar
com fal"ncia cardiorrespiratria(
)Diagnstico: alm do 8uadro clnico, I OS: observam)se imagens de restos ovulares eYou cole#es
purulentas no fundo de saco de 0ouglas(
)%onduta: deve haver internao hospitalar, com vigil+ncia dos sinais vitais, isolamento do agente por
hemoculturas e culturas do material cervical e avaliao do comprometimento hemodin+mico e da e3tenso do
processo infeccioso( 1eposio vol"mica, profila3ia antitet+nica, imunoglobulina anti)1., ocitocina e
antibioticoterapia so mandatrias(
/inist+rio da ?ade: recomenda como es8uema preferencial de tratamento a associao de clindamicina 9CBB),BBmg
CYC ou @Y@hrs; U gentamicina 91,?mgYNgYdose @Y@hrs;( $ dose pode ser aDustada para administrao uma ve= ao dia:
clindamicina 2(ABBmg e gentamicina ?,BmgYNg >/ ao dia(
$ps a instituio da antibioticoterapia, deve)se proceder o esva=iamento uterino, sempre com a
administrao de ocitocina antes e aps o procedimento, para diminuir o risco de perfurao uterina( >m casos
graves de peritonite e sepse, se no houver melhor aps 6@ horas de iniciado o antibitico e reali=ado o
esva=iamento uterino, pode ser necessria a histerectomia, alm de lavagem e3austiva da cavidade peritoneal(
111
)Abortamento retido: caracteri=a a interrupo da gravide= com reteno de ovo morto por perodo
prolongado, alguns autores definindo este perodo como [ 6 semanas( Caracteri=a)se por regresso dos
sintomas gravdicos, e3ceto pela amenorria persistente( 7 volume uterino se estabili=a ou involui(
)Diagnstico: I OS: h irregularidade do saco gestacional, altera#es da vescula vitelnica e aus"ncia de
atividade cardaca fetal( 7 e3ame deve ser repetido em 1? dias para confirmao diagnstica(
)%onduta: a aus"ncia de batimentos cardiofetais I OS: em um embrio com comprimento cabea)ndega
maior ou igual a ?mm indica interrupo da gestao(
)Ovo anembrionado: consiste na aus"ncia de embrio no saco gestacional ntegro em gestao com mais de C
semanas, idade gestacional 8ue D se espera visuali=)lo(
)%onduta: cerca de ?BT dos casos com menos 8ue 12 semanas resolvem)se espontaneamente em at 1? dias(
Quando a eliminao no ocorre espontaneamente, pode optar)se pela conduta medicamentosa 9misoprostol
vaginal; ou pelo esva=iamento cir-rgico da cavidade uterina( 'munoglobulina anti)1h deve ser administrada(
)Abortamento &abitual ou recorrente: consiste na ocorr"ncia de tr"s ou mais episdios consecutivos de
abortamento espont+neo( %ode ser primrio 9todas as gesta#es culminaram em abortamento; ou secundrio
9gesta#es a termo precedem os abortamentos;( 7 risco de novo abortamento de 6CT no primrio e de 2BT
no secundrio( 0entre as causas, destacam)se: doenas cromossomiais, anormalidades anat!micas do -tero,
incompet"ncia istmocervical, doenas da tireide, diabetes mellitus, insufici"ncia do corpo l-teo, sndrome do
anticorpo antifosfolipdio, bai3o reserva ovariana, sndrome anovulatria cr!nica e hiperprolactinemia(
M)to4os para es5a?iamento uterino
@Clnicos:
-.citocina: perfuso venosa at e3pulso fetal, seguida de posterior esva=iamento uterino cir-rgico( %ode ser
reali=ada de forma paralela ao procedimento cir-rgico para diminuir o risco de perfurao e hemorragia(
)/iso(rostol: uma dose de 2BBmcg a cada 6 horas 9ou 6BBmcg 12Y12h ou @BBmcg 26Y26h; pode ser utili=ado
para 8ue ocorra e3pulso fetal em 8uadros 8ue se desenvolvem a partir de 12 semanas de gestao( /em sendo
considerado o tratamento de escolha, pelos menores riscos 8uando comparado ao tratamento cir-rgico(
)Cir!r"icos:
)'s(irao /anual 9ntrauterina '/9=#: procedimento ambulatorial, sem necessidade de anestesia geral ou
internao( E o procedimento de eleio em gesta#es inferiores a 12 semanas( E menos traumtico 8ue a
curetagem, diminuindo o risco de sin8uias e de perfurao uterina(
)'s(irao E v*cuo: semelhante I $*'O, porm utili=a de sistema I vcuo para aspirao(
)%uretagem uterina: reservada para gesta#es superiores a 12 semanas ou na8uelas em 8ue a $*'O no possa
ser reali=ada ou na presena de grande 8uantidade de material para aspirao( Fem maior risco de perfurao
uterina: na suspeita de sua ocorr"ncia, deve)se parar o procedimento, fa=er infuso venosa de ocitocina e
manter conduta e3pectante< a laparotomia s est indicada em casos de irritao peritoneal 9abdome agudo;(
)/icrocesariana: fica reservada para os raros casos onde o esva=iamento no se deu por via vaginal ou na
presena de hemorragia volumosa( Consiste no esva=iamento uterino por via alta(
112
INCOMPETLNCI& I-TMOCED9IC&2
E a fal"ncia do sistema oclusivo uterino, de tal forma 8ue o colo no se mantm fechado, impossibilitando a
manuteno da gestao at o termo( $ interrupo da gravide= ocorre ou por dilatao istmocervical
estimulando a contratilidade uterina ou por contaminao das membranas, devido contato direto do ovo com a
cavidade vaginal, causando amniorre3e e infeco amnitica(
Mani0esta'3es: caracteri=a)se por e3pulso fetal, a cada gestao, em idade gestacional mais precoce, o 8ue
leva desde a ocorr"ncia de partos prematuros at abortamentos de repetio( 7 trabalho de parto geralmente
curto e indolor e o feto, 8uando nasce vivo, morfologicamente normal(
Diagn6stico e tratamento: constata)se dilatao an!mala, com bolsa)das)guas podendo chegar I vagina( P
OS:)F/, h encurtamento e dilatao do colo( 7 mtodo mais empregado para tratamento a circlagem
eletiva profiltica, entre 12 a 1C semanas ou, e3cepcionalmente, em casos de emerg"ncia, entre 1C e 26
semanas de gestao, pela tcnica de *ac0onald( 0eve ser evitada em ': precoce pelo risco de abortamento e
em ': posterior pelo risco de amniorre3e iatrog"nica( 1ecomenda)se a retirada dos pontos na 2AK semana ou
na ocorr"ncia de: 1%*7, bito fetal ou sinais de infeco ovular( Contraindicam a circlagem: dilatao [6cm,
malformao fetal grave, 1%*7, ': [ 26s, atividade uterina e infeco genital e atividade uterina(
-NDDOME DO &NTICODPO &NTIBO-BO2IPDIO P-&&BQ
Se caracteri=a pela presena, no plasma materno, de tr"s anticorpos 8ue conferem um maior risco de trombose,
inclusive dos vasos placentrios: anticoagulante l-pico, anticardiolipina e beta2):%'( $lm de abortamentos
espont+neos de repetio, manifesta)se por tromboses venosas 92Y2 dos casos; e arteriais 91Y2;, alm de
manifesta#es neuropsi8uitricas( /01& falso)positivo, trombocitopenia e prolongamento do FF%$ so
outros achados laboratoriais 8ue podem estar presentes(
Diagn6stico: o diagnstico se baseia no achado de, ao menos, um critrio clnico e um critrio laboratorial(
)%rit+rios clnicos:
91; um ou mais episdios de trombose arterial ou venosa em 8ual8uer tecido ou rgo<
92; uma ou mais mortes fetais, morfologicamente normais, de causa indeterminada, a partir da 1BK semana de gestao
92; um ou mais partos prematuros de fetos morfologicamente normais, com 26 semanas ou menos<
96; tr"s ou mais abortamentos espont+neos consecutivos com menos de 1B semanas de gestao(
)%rit+rios laboratoriais:
91; anticorpo anticardiolipina 9'g* ou 'g:; presente em duas coletas com intervalo de, ao menos, C semanas<
92; anticorpo anticoagulante l-pico presente em duas coletas com intervalo de, no mnimo, C semanas<
92; presena de anticorpos beta2):%'
Tratamento: diante das complica#es materno)fetais, as gestantes 8ue preenchem os critrios diagnsticos de
S$$4 devem receber tratamento profiltico com $$S 1BBmgYdia 9$$S infantil; e heparina( Las pacientes
com histria anterior de trombose venosa, a profila3ia com heparina reali=ada com ?(BBB)1B(BBBO'Ydia ou
com uma heparina de bai3o peso molecular, como eno3aparina, na dose de 6BmgYdia( >ssa associao leva a
desfecho favorvel em ABT das gravide=es(
2EGI-2&HMO E INTEDD.PHMO 9O2.NTUDI& D& GD&9IDE^
%ara a reali=ao da interrupo voluntria da gravide= deve)se ter sempre o consentimento da mulher, salvo
nos casos de risco iminente de vida( %acientes maiores 8ue 1@ anos podem decidir so=inhas, entre 1C)1@ anos
devem ser assistidas pelos pais e as menores 8ue 1C anos devem ser representadas pelos mesmos(
7 abortamento voluntrio s est permitido no 5rasil nas seguintes situa#es:
)%resena de doenas graves nas 8uais a gestao tra= risco de vida I paciente, comprovada por laudo de 2 mdicos<
):ravide= decorrente de viol"ncia se3ual( $ violentada basta dirigir)se I uma unidade de sa-de e informar a
viol"ncia, no necessitando de boletim de ocorr"ncia policial( 7 mdico pode se recusar a reali=ar o procedimento
por 8uest#es morais, desde 8ue referencie a paciente a profissional ou unidade 8ue o reali=e(
)*alforma#es fetais graves incompatveis com a vida, mediante autori=ao Dudicial
$ interrupo voluntria da gravide= utili=a)se das mesmas tcnicas reali=adas para os casos de abortamento
espont+neo, salientando)se 8ue pode ser reali=ada at a 2BK semana de gestao(
112
PDEN#E^ ECTWPIC&
E a implantao do blastocisto em 8ual8uer local 8ue no seDa a superfcie endometrial da cavidade uterina(
%ode ocorrer nas trompas, ovrios, perit!nio, crvice, ligamento largo e, e3tremamente raros, fgado, bao,
diafragma e espao retroperitoneal( 7corre em torno de 1 a 2T de todas as gesta#es, principalmente nas
gestantes maiores 8ue 2B anos e 8ue D conceberam anteriormente 9@B),BT dos casos;( Los >stados Onidos,
representa a principal causa de morte materna no 1^ trimestre de gestao(
Patog7nese: sua patog"nese est relacionada ao tr+nsito lentificado ou obstrudo do ovo para o -tero ou ainda
da antecipao da capacidade de implantao, 8ue geralmente ocorre entre o A^ e @^ dia aps a fecundao(
Batores 4e risco: estima)se 8ue em ?BT dos casos, nenhum fator de risco identificado(
)'lto risco: )Cirurgia prvia sobre a trompa )>3posio intra-tero ao dietilestilbestrol9aumenta o risco em , ve=es;
)Salpingites ):estao ectpica prvia 9risco de ,)1?T;
)>ndometriose )$ltera#es anat!micas da trompa 9e3( divertculo, tumor;
)Oso de 0'O 9de cobre ou hormonal;: a gravide= no fre8Gente, mas 8uando ocorre, 1 em 2B ser
ectpica( %ortanto, o risco relativo de gravide= ectpica maior, mais o risco absoluto no(
)/oderado risco: -'nfeco plvica prvia -'nfertilidade tratada com indutores da ovulao
)>ndometriose plvica )*-ltiplos parceiros se3uais
):aixo risco: )Fabagismo )Cirurgias abdominais prvias 9e3( apendicite;
)4ertili=ao in)vitro )'ncio de atividade se3ual com menos de 1@ anos de idade
PDEN#E^ T.;UDI&
E responsvel por ,?),@T dos casos de prenhe= ectpica, sendo mais fre8Gente em regio ampular, seguida de
regio stmica, ambos representando at ,,T dos casos de prenhe= tubria(
Bisiopatologia: nos casos de prenhe= tubria, ocorre desenvolvimento embrionrio inicial, com produo
hormonal semelhante a uma gravide= tpica e, portanto, com todos os seus sinais e sintomas( 7s sintomas
inciais da gravide= tubria so inespecficos, podendo o diagnstico no ser dado neste momento( Com sua
evoluo, pode se manifestar por rotura tubria, um 8uadro de abdome agudo(
Mani0esta'3es: os sintomas clssicos da gravide= ectpica so: dor abdominalA amenorr2ia e san"ramento
va"inal( >ssa trade est presente em ?B)CBT dos casos e, no restante, ao menos um deles se manifesta( >sses
sintomas podem ocorrer nos casos de rotura tubria ou mesmo na sua aus"ncia(
)"otura tub*ria: ocorre em 2BT dos casos, principalmente 8uando a gravide= se locali=a na poro stmica da
trompa( :eralmente a rotura espont+nea, mas o trauma associado ao coito ou ao e3ame bimanual pode ser o
responsvel( $ rotura se associa a abundante hemorragia intraperitonial, dor aguda e intensa na fossa ilaca ou
hipogstrio e cho8ue( >ntretanto, sinal de irritao peritoneal 9?inal de :lumberg; pode ou no estar presente(
0or no ombro 9?inal de 5affon;, 8uando ocorre, se d por irritao do nervo fr"nico( >8uimose periumbilical
9?inal de %ullen; pode surgir e, em 2BT dos casos, uma massa abdominal palpvel no local da ruptura( 7
sangramento genital se deve I interrupo de suporte hormonal ao endomtrio aps a rotura da tuba e se
caracteri=a por ser escasso e escurecido, intermitente ou contnuo( 7 ac-mulo de sangue no fundo de saco
pode gerar dor e abaulamento 9?inal de Proust; ao e3ame ginecolgico( Sinais de descompensao
hemodin+mica podem surgir, sendo geralmente mais graves do 8ue o sangramento e3teriori=ado(
)Suadro subagudo: representa ABT dos casos, geralmente por gravide= na poro ampular( Lo ocorre ruptura
tubria, havendo separao parcial do trofoblasto e da placenta por distenso da trompa, o 8ue ocasiona perda
sangunea para a cavidade abdominal( Sinais de hemorragia intraperitonial esto presentes, porm em 8uadro
bem menos intenso 8ue o da ruptura(
Diagn6stico: o diagnstico deve ser considerado em toda mulher no menacme 8ue apresente dor plvica
aguda com atraso ou irregularidade menstrual( 7s 8uadros de rotura tubria manifestam)se como abdome
agudo e geralmente o diagnstico no apresenta dificuldade( H os 8uadros subagudos necessitam de maior
investigao e diagnstico diferencial com outras patologias( Lesses pacientes, como a histria de atraso
menstrual est ausente em at 1Y2 dos casos e, muitas ve=es, o sangramento vaginal associado ao perodo
116
menstrual, os e3ames complementares assumem import+ncia fundamental para confirmao diagnstica(
)Dosagem >uantitativa de beta-$%!: a gonadotrofina cori!nica humana um horm!nio produ=ido pelo
sinciciotrofoblasto 8ue previne a involuo do corpo l-teo, mantendo)o produtor de progesterona at a C)AK
semana de gestao( Sua produo cresce e3ponencialmente aps o incio da gestao, aumentando CCT a
cada 6@ horas e duplicando a cada 2 dias, tornando)o marcador preciso da atividade trofoblstica( Om beta)
hC: negativo afasta prenhe=, inclusive ectpica< nveis acima de 1(BBBO'Y& asseguram a presena de gestao
em ,?T dos casos( $ =ona discriminatria do beta)hC: consiste no seu valor 8uantitativo a partir do 8ual a
no visuali=ao do saco gestacional intrauterino sugere fortemente o diagnstico de gravide= ectpica: 1(?BB
mO'Yml e C(?BB mO'Yml para ultrassonografia transvaginal e abdominal, respectivamente( Com nveis de beta)
hC: inferiores a 1(BBB, o diagnstico de prenhe= ectpica s poder ser estabelecido se houver visuali=ao
da vescula vitelnica, plo fetal ou atividade cardaca na massa, uma ve= 8ue o corpo l-teo pode ser
confundido com massa ane3ial(
)Dosagem seriada de beta-$%!: -til 8uando no h imagem caracterstica I OS:, para diferenciao de um
8uadro de abortamento( $ diminuio progressiva do valor indica abortamento( $ elevao, mesmo 8ue lenta,
do valor fa= necessria a reali=ao de um novo e3ame OS: em alguns dias(
)=?!-&7: deve visuali=ar imagem intrauterina de gravide= 8uando o beta)hC: superior a 1(?BB< caso isso
no ocorra, suspeita)se de prenhe= ectpica( 7 diagnstico reforado na presena de: anel tubrio V
presente em at ABT dos casos e consiste em um anel apresentando centro anecico e periferia com eco
aumentado< sinal do halo V consiste em halo anecico ao redor do anel tubrio, representando edema da
serosa da tuba uterina(
"elembrando: I OS:)F/, o saco gestacional pode ser visuali=ado com 6 semanas de gestao, a vescula vitelnica
com ? semanas e o embrio e o 5C4 com C a A semanas( Como regra geral, as mesmas estruturas podem ser
visuali=adas I OS: abdominal com uma semana de atraso(
)Do((ler: alguns achados predi=em o diagnstico de prenhe= tubria: aumento do flu3o I artria tubria
9causado pela implantao do trofoblasto na trompa;, flu3o trofoblstico perifrico ao saco gestacional, flu3o
de bai3a resist"ncia na artria tubria do lado afetado e neoformao vascular em possvel tumorao ane3ial(
)%uldocentese: a puno do fundo de saco posterior( ftil 8uando no se disp#e da OS:, pois evidencia
sangramento escuro 8ue no coagula, atestando o hemoperit!nio( Lo diferencia entre prenhe= ectpica rota,
cisto hemtico e abortamento tubrio( $ puno negativa, porm, no afasta o diagnstico de rotura tubria(
)Dosagem de (rogesterona: -til 8uando os nveis de beta)hC: so inconclusivos e I OS: no visuali=a)se o
saco gestacional( Lveis de progesterona menores 8ue ?ngYml raramente esto associados a uma gravide=
vivel( %ortanto, esse achado associado a crescimento de beta)hC: em 6@ horas, porm um aumento inferior a
?BT, apresenta valor preditivo positivo de 8uase 1BBT para gravide= no vivel(
)%uretagem uterina: alguns autores recomendam 8ue seDa reali=ada apenas em mulheres em 8ue o hC: seDa
inferior ao nvel discriminatrio e 8ue apresente uma elevao anormal( 2BT destes casos apresentam
gravide= intrauterina no vivel e o restante uma prenhe= ectpica( >ste procedimento, ento, redu=iria o
tratamento desnecessrio com metotre3ato em 2BT das pacientes sem gravide= ectpica(
)5a(arosco(ia e la(arotomia: estes procedimentos cir-rgicos no se bastam ao diagnstico 9a partir da
visuali=ao da trompa afetada;, mas tambm ao tratamento dos casos de gravide= ectpica tubria( Lo deve
ser postergada em funo dos testes diagnsticos se houver instabilidade hemodin+mica e possvel ruptura(
Con4uta:
-9nstabilidade $emodin@mica (ois (rovavelmente ocorreu rutura tub*ria# ou gravide8 ect(ica IGcm ou
(role com(leta ou gravide8 ect(ica recorrente na mesma trom(a F cirurgia radical<
-;stabilidade $emodin@mica se su(6e >ue no ocorreu rutura tub*ria# ou deseRo de (rocriao e massa
anexial Y Gcm F tratamento cir-rgico conservador ou tratamento medicamentoso(
);stabilidade $emodin@mica, beta-$%! em baixos nveis Y0LAAA# e declinando, (aciente assintom*tica e
saco gestacional Y2-2,Gcm F conduta e3pectante(
Tratamento: o tratamento cir-rgico radical consiste na salpingectomia por laparotomia( 7 tratamento
cir-rgico conservador reali=ado atravs de laparoscopia, preferencialmente, e consiste, se a trompa estiver
ntegra, na salpingostomia linear 9inciso na parede tubria com posterior remoo do saco gestacional;(
11?
)&ratamento medicamentoso: tem os mesmos ndices de posterior gravide= tpica e manuteno da perviedade
tubria 8ue o tratamento cir-rgico conservador( %ara maiores chances de sucesso, indicada a sua reali=ao
caso preencham)se todos os seguintes critrios: ': \ C semanas, saco gestacional \2,?cm, feto sem atividade
cardaca e beta)hC: \?(BBB( Cabe ao mdico e I paciente a escolha da terapia mais ade8uada(
/etotrexato /&Z#: antagonista do cido flico 8ue interfere na produo de purinas e pirimidas, interferindo na
sntese de 0L$ e 1L$ e, conse8Gentemente, na multiplicao celular(
$ droga de escolha o metotre3ato, administrado nos seguintes es8uemas:
-9nReo no saco gestacional de GAmg de /&Z dose nica: tem como vantagem menores efeitos colaterais, porm
re8uer de procedimento invasivo 9laparoscopia ou guiado por OS:; (
-9nReo 9/ de GAmgBm[ dose nica: apresenta menores ta3as de sucesso, porm com menos efeitos colaterais( 0osa)
se o hC: em 6 e A dias< caso este -ltimo no tenha cado 1?T do valor em refer"ncia ao 6^ dia, repete)se a dose de
?BmgYm`( Caso necessrio, reali=a)se uma terceira dose( $ps a 2K dose, se no houver 8ueda hormonal, declara)se o
fracasso da terapia e outra abordagem deve ser instituda(
-9nReo 9/ de 0mgBPg em dias alternados: alterna)se 1mgYNg de *Fb com B,1mgYNg de cido folnico, durante 1
semana( 7 beta)hC: deve ser dosado diariamente at uma 8ueda de 1?T em dias consecutivos( Caso no seDa
observada a 8ueda, o es8uema pode ser repetido por at 6 ve=es, com intervalo de A dias entre eles(
7s principais efeitos colaterais so: nuseas, v!mitos, diarria, estomatite, supresso da medula ssea,
alopcia, dermatite, neuroto3icidade, hepatoto3icidade, nefroto3icidade e dor abdominal( >st contraindicado
em: aleitamento, imunodefici"ncia, doena heptica ou renal, discrasias sanguneas e alcoolismo( %ortanto,
preconi=a)se acompanhamento com hemograma, coagulograma, funo renal e funo heptica(
O.TD&- BODM&- DE PDEN#E^ ECTWPIC&
PrenAe? o5ariana: B,?)2T das gesta#es ectpicas( La maior parte dos casos, ocorre rotura precoce do rgo,
com passagem do ovo fecundado para a cavidade peritoneal e hemorragia, 8ue normalmente no grave( >m
outra parcela, o ovo permanece in situ, envolvido por um cogulo sanguneo 9mola ovrica; ou ainda
reabsorvido( 7 sintoma mais fre8Gente a dor plvica cr!nica( %ara o diagnstico, devem ser preenchidos os 6
critrios de Spiegelberg: 91; trompa intacta no lado afetado, 92; saco gestacional na topografia ovariana, 92;
-tero conectado I gravide= pelo ligamento ovariano e 96; presena de tecido ovariano no saco gestacional(
&ratamento: medicamentoso nos casos de gravide= inicial ntegra, ooforectomia parcial em casos de rotura e
ooforectomia total nos casos de rotura com sangramento incontrolvel(
PrenAe? cornualSangularSintersticial: 2)2T das ectpicas( $ nidao ocorre em um dos cornos, 8ue por ter
tecido muscular mais distensvel, leva ao diagnstico em estgios mais avanados( %or isso, esta forma est
associada a maior risco de sangramento e rotura uterina( 7 tratamento o mesmo preconi=ado para a gravide=
tubria, porm, em sangramentos profusos, a resseco miometrial ou a histerectomia podem ser necessrias(
PrenAe? ab4ominal: pode ser primria ou secundria I implantao inicial do embrio na trompa, seguida de
abortamento para a cavidade abdominal, com posterior reimplantao do saco gestacional, preferencialmente
no fundo)de)saco de 0ouglas( %ode evoluir ao termo, embora 8ue menos de ?BT dos fetos sobrevivam, por
dficits de irrigao no local da nidao( >st associada a at 2BT de mortalidade materna, por hemorragias,
infec#es, obstruo intestinal , de vias urinrias e outros( *alforma#es fetais estruturais so fre8Gentes(
)Diagnstico: o diagnstico clnico difcil, embora seDa suspeitado pela 8uei3a de dor I movimentao fetal,
dificuldade de delimitar o contorno uterino, altura do fundo de -tero menor 8ue o esperado para a idade
gestacional e apresenta#es an!malas persistentes( $ OS: pode estabelecer o diagnstico, embora em casos
avanados possa ser inconclusiva( 1L* uma alternativa(
)&ratamento: em gesta#es inciais, o tratamento medicamentoso prefervel( $ partir da, a laparotomia o
procedimento de escolha, devendo)se manter a placenta para retirada posterior aps uso do *Fb, pois a
tentativa intempestiva de sua e3trao est associada a hemorragias profusas(
7 tratamento conservador e3tremamente controverso, mas pode ser tentado em casos onde h estabilidade
hemodin+mica, ': [2Cs, aus"ncia de grandes malforma#es e sofrimento fetal, placenta locali=ada em abdome
inferior e saco amnitico ntegro( 'ndica)se hospitali=ao e acelerao da maturidade pulmonar fetal, visando a
interrupo precoce da gestao(
Bonte 4e PesJuisa: *edcurso 2B1B J 7bstetrcia volume 2
11C
DOENH& TDOBO;2U-TIC& GE-T&CION&2
>ngloba o grupo de doenas caracteri=adas por proliferao anormal do trofoblasto( 7corre em 1 a cada
1B(BBB gesta#es(
>mbriologicamente, as clulas e3ternas ao blastocisto recebem o
nome de trofoblasto, constituindo o vilo corial( 7 trofoblasto se
divide em dois: citotrofoblasto V constitui as vilosidades
primrias< e sinciciotrofoblasto V fa= a invaso do endomtrio,
sendo responsvel pela reao decidual, 8ue consiste na
adaptao do endomtrio I implantao do ovo( $s clulas do
sinciciotrofoblasto produ=em a gonadotrofina cori!nica humana
9hC:;( >3iste ainda uma outra camada de clulas, o trofoblasto
intermedirio, responsvel pela produo do horm!nio
lactog"nio placentrio(
$s doenas do trofoblasto podem ser benignas ou malignas(
Quando benigna, denomina)se mola hidatiforme, completa ou
incompleta( Quando maligna, chamada de neoplasia
trofoblstica gestacional ou tumor trofoblstico gestacional(
Batores 4e risco: a etiologia da doena ainda no foi definida, mas alguns fatores de risco esto
correlacionados ao surgimento da doena( $ gestao anterior normal tida como fator de proteo(
)'dade [6B anos< )'ntervalo interpartal curto< )Sndrome anovulatria cr!nica<
)$bortamentos prvios< )*ola hidatiforme anterior< )>3posio I radiao ioni=ante<
)'nseminao artificial< )Fabagismo< )Oso de contraceptivos orais(
MO2& #ID&TIBODME
E a doena trofoblstica gestacional benigna( $credita)se estar relacionada I ocorr"ncia de degenerao das
vilosidades cori!nicas associada I hiperplasia dos elementos trofoblsticos, en8uanto uma outra teoria afirma
ocorrer neoplasia benigna do trofoblasto, 8ue leva I degenerao das vilosidades cori!nicas( >m 2Y2 dos
abortamentos por ovo anembrionado, observa)se degenerao micromolar 9edema das vilosidades com
potencial molar;(
Patologia: macroscopicamente, observam)se vesculas com l8uido claro, semelhante I cachos de uva ou
hidtides( $ eliminao deste material vesicular sinal patognom!nico da doena( H microscopicamente,
observa)se proliferao trofoblstica, degenerao hidrpica do estroma e dficit de vasculari=ao(
Classi0ica'(o:
)/ola com(leta: caracteri=ada pela eliminao de grandes vesculas e pela aus"ncia de feto eYou +mnio(
0ecorre da degenerao hidrpica de todas as vilosidades coriais, devido I perda da vasculari=ao vilosa(
Quanto I gentica, a mola completa sempre diplide, com todos os cromossomos sendo de origem paterna(
)Homo8igtica: caritipo 6Cbb( 7 concepto resulta da fertili=ao de um vulo cuDo n-cleo est ausente ou foi
inativado, por um espermato=ide com 22b cromossomos, 8ue se duplica e d origem a um embrio com
cromossomos totalmente paternos( 7corre edema generali=ado e hiperplasia grosseira do trofoblasto( 1esponde por
,BT dos casos, h altos nveis de hC: e tem bai3a probabilidade de malignidade(
)Hetero8igtica: caritipo 6Cbc ou 6Cbb( 0ecorre da fertili=ao de um vulo por dois espermato=ides 22b e 22c(
. maior tend"ncia a doena trofoblstica persistente( 7 risco de evoluo para tumores agressivos de 2BT(
)/ola incom(leta ou (arcial: decorre, mais fre8uentemente, da triploidia 9C,bbc, C,bbb, C,bcc;,
havendo origem biparental: dois genomas paternos e um materno( >m 1BT dos casos h tetraploidia( Lesse
tipo, h duas popula#es distintas de vilosidades coriais, uma normal e outra com degenerao hidrpica( 7
aspecto de Wcachos de uvaX geralmente no se apresenta( Fecido fetal est sempre presente, mesmo 8ue no
visto macroscopicamente( La maioria dos casos a gestao invivel, com o feto apresentando estigmas de
triploidia, como malforma#es m-ltiplas e restrio do crescimento(
11A
Mani0esta'3es: o 8uadro clssico de sangramento genital intermitente e progressivo, -tero amolecido, em
geral indolor e maior do 8ue o esperado para a idade gestacional e nuseas e v!mitos intensos pelos altos
nveis de beta)hC:( Fo3emia gravdica ocorre em 2BT dos casos de mola completa, evoluindo com ecl+mpsia
eYou .>&&%( $ to3emia precoce e, 8uando surge antes de 26 semanas, sugestiva do diagnstico de mola( $
eliminao de vesculas sinal patognom!nico, e s ocorre na mola completa( 7 fen!meno do W-tero em
safonaX pode estar presente, e se deve ao crescimento uterino, seguido de eliminao do material intra-tero e
posterior crescimento com grande ac-mulo de cogulos( $ hiperestimulao dos ovrios pelo hC: pode levar
ao desenvolvimento de cistos ovarianos teca)lutenicos, manifestados como massa ane3ial bilateral palpvel(
7s cistos no devem ser tratados, pois regridem aps a resoluo da doena, embora possam sofrer toro ou
ruptura, culminando com 8uadro de abdome agudo( Como complica#es da mola completa, pode ocorrer
hiper"mese gravdica, tireoto3icose em 1BT dos casos 9o hC: possui semelhante estrutural com o FS.,
estimulando o aumento da produo de horm!nios tireoidianos;, C'/0 e emboli=ao trofoblstica 9inclusive
para pulmo, cursando com 8uadro de insufici"ncia pulmonar e, I radiografia, infiltrado pulmonar bilateral;
Diagn6stico: clnico, laboratorial e ultrassonogrfico( 7 8uadro clnico D foi descrito anteriormente(
)=?!:
/ola com(leta: os vilos se apresentam com uma
forma caracterstica de WflocosYtempestade de neveX(
Fradu= massa central heterog"nea com numerosos
espaos anecicos discretos, 8ue corresponde a
edema difuso das vilosidades cori!nicas hidrpicas(
/ola incom(leta: evidencia tecido placentrio com
ecos dispersos de dimens#es variadas, associado I
presena de feto, +mnio e cordo umbilical eYou
espaos anecicos focais 98ueiDo suo;(
)5aboratorial: o diagnstico laboratorial baseado
no beta)hC: 8uantitativo, onde nveis superiores a
2BB(BBB sugerem mola completa( La mola parcial,
raramente os nveis esto maiores 8ue 1BB(BBB,
valor tido como o do pico em gesta#es normais,
por volta da 1BK semana( E utili=ado ainda como
par+metro prognstico e de resposta ao tratamento(
Con4uta: consiste em: 1) $valiar complica#es
maternas 9anemia, hipertireoidismo, %>,
insufici"ncia respiratria;, 2) 1eali=ar profila3ia pra
isoimuni=ao 1h nas pacientes 1h negativas, 2) %roceder o esva=iamento uterino e 6) envio do material para
confirmao diagnstica histopatolgica 9obrigatrio;(
);sva8iamento uterino: o tratamento recomendado para a 0F:( %ode ser reali=ado das seguintes formas:
vcuo)aspirao 9procedimento de eleio, pelo menor risco de perfurao uterina;, $*'O 9aspirao manual
intrauterina;, curetagem 98uando no esto disponveis outros mtodos;, induo com misoprostol por via
vaginal ou histerectomia 9para mola incompleta com mais de 6 meses, colo desfavorvel I induo e
sangramento profuso;(
-eguimento: aps o esva=iamento, importante a dosagem seriada semanal do beta)hC:, devido a
possibilidade de maligni=ao da doena( >le deve cair at negativar, por volta de @)1B semanas aps o
tratamento( $ps 2 amostras negativas consecutivas, a repetio do e3ame passa a ser 8uin=enal 9mais uma
dosagem; e posteriormente mensal, at completarem C meses do primeiro resultado negativo( 7 aumento do
beta).C:, nveis estacionados durante 2 e3ames semanais consecutivos e beta)hC: persistente durante C
meses aps o tratamento mesmo 8ue em 8ueda lenta, so sinais 8ue sugerem maligni=ao da doena( 0urante
todo o perodo de seguimento importante 8ue a paciente no engravide, uma ve= 8ue a elevao dos nveis
de beta)hC: pela nova gravide=, podem mascarar um possvel diagnstico de persist"ncia ou maligni=ao da
mola hidatiforme( >3ames de imagem podem ser solicitados para a avaliao do 8uadro durante o seguimento(
11@
NEOP2&-I& TDOBO;2&-TIC& GE-T&CION&2
$pesar de conflitante na literatura, a no regresso dos nveis de hC: ou sua elevao sugerem a presena de
tumor trofoblstico gestacional( >ntretanto, o tratamento precoce da mola no diminui o risco de evoluo
para a neoplasia e, portanto, o seguimento no deve ser descartado(
Esta4iamento: o estadiamento das tr"s formas da LF: baseado nos critrios da 4':7 2BBB:
;st*dio 0: Fumor confinado ao -tero
;st*dio 1: Fumor invade outras estruturas genitais 9ane3os, vagina ou ligamento largo;
;st*dio 2: 0oena com e3tenso pulmonar com ou sem envolvimento genital
;st*dio 3: 7utros stios de doena metasttica(
Escore 4e risco: tambm a
4':7 desenvolveu um escore
de risco para LF:, baseada
nos fatores de risco da doena,
proposta pela 7*S(
$ doena e classificada como
bai3o risco se escore menor ou
igual a C e de alto risco se
igual ou maior a A(
Tratamento: a conduta varia conforme o estadiamento da doena:
;st*dio 0: mono8uimioterapia com metotre3ato U cido folnico<
;st*dio 1: bai3o risco V tratamento igual ao do estdio 1< alto risco V poli8uimioterapia
;st*dio 2: poli8uimioterapia
;st*dio 3: poli8uimioterapia U cirurgia adDuvante 9histerectomia e resseco dos ndulos metastticos;(
-/ono>uimiotera(ia: metotre3ato ?Bmg '* nos dias 1, 2, ? e A U cido folnico A,?mg nos dias 2, 6, C e @( >ste
es8uema deve ser reali=ado a cada duas semanas, at a negativao dos nveis de beta)hC:(
)Poli>uimiotera(ia: o es8uema poli8uimioterpico utili=a)se da associao das seguintes drogas: etoposide,
metotre3ato, actinomicina 0, cido folnico, ciclofosfamida e vincristina(
Classi0ica'(o 4a NTG:
-Mola invasora: o corioadenoma destruens( Corresponde a AB),BT dos casos de LF:, sendo considerada
uma se8Gela da mola hidatiforme( $ mola completa e a incompleta evoluem para a mola invasora em 2BT e
6T dos casos, respectivamente( E o tipo de LF: 8ue invade o miomtrio e a parede uterina, com potencial de
metstases a dist+ncia( $ diferena do coriocarcinoma consiste na manuteno da estrutura vilositria(
/anifesta6es: metrorragia persistente, subinvoluo uterina e infec#es( Curetagens uterinas no diminuem o
sangramento( 7 diagnstico dado pela manuteno ou elevao dos altos nveis de beta)hC: e visuali=ao
de imagens sugestivas de invaso miometrial I OS: eYou doppler, com o diagnstico sendo firmando a partir
do e3ame histopatolgico do -tero aps a histerectomia(
Prognstico: pode evoluir para coriocarcinoma( *etstases esto presentes em 6T dos casos ao diagnstico(
)Coriocarcinoma: representa 1B)2BT dos casos de LF:( Consiste na transformao maligna aps uma
gravide= molar, ectpica ou normal( >m ?BT dos casos h histria prvia de gestao molar 9raros casos aps
molar incompleta;, em 2?T de um abortamento, em 22,?T de uma gravide= normal e em 2,?T de ectpica(
/anifesta6es: o tumor preenche a cavidade uterina, invadindo -tero e vasos, o 8ue provoca hemorragia e
necrose, geralmente vermelho)escuro e bastante frivel( Lormalmente h histria de gravide= recente,
especialmente molar, estando o -tero aumentado e com sangramentos persistentes( 7 nvel de beta)hC:
permanece positivo e essencial para o diagnstico( >ntretanto, 8uando no precedido de mola hidatiforme, o
diagnstico difcil( Lo momento do diagnstico, a maioria dos pacientes apresenta doena metasttica<
8uando presente, tem prefer"ncia por pulmo 9@BT;, vagina 92BT;, pelve 92BT; fgado, e crebro 91BT;( 7
diagnstico de certe=a se fa= pelo e3ame histopatolgico(
&ratamento: o coriocarcinoma bastante sensvel I 8uimioterapia, sendo um dos poucos casos de tumor
maligno nos 8uais pacientes e3tremamente metastticos tornam)se, fre8uentemente, curados( Lormalmente
no h necessidade de histerectomia(
11,
Prognstico: a morte conse8G"ncia da insufici"ncia respiratria, decorrente ou no de hemorragia pulmonar,
ou da hemorragia cerebral(
-Tumor trofoblstico do stio placentrio: tumor raro, 8ue compromete o endomtrio e miomtrio, composto
basicamente de trofoblasto intermedirio( 0esta forma, no produ= elevados nveis de beta)hC:, uma ve= 8ue
no h proliferao do sinciciotrofoblasto, porm suas clulas derivadas do citotrofoblasto produ=em
horm!nio lactog"nio placentrio e prolactina( 0esenvolve)se no local de implantao placentria meses a anos
aps um abortamento, gestao molar ou gravide= a termo 9maior parte dos casos;( Caracteri=a)se por uma
massa slida, bem circunscrita, dentro do miomtrio, com invaso no destrutiva do endomtrio(
Prognstico: essa variedade muito agressiva, com pouca resposta I 8uimioterapia( 7 tratamento de escolha
a histerectomia associada a 8uimioterapia( $ doena confinada ao -tero tem bom prognstico com a
histerectomia(

Bonte 4e PesJuisa:
12B
-&NGD&MENTO- D& -EG.ND& MET&DE D& GE-T&HMO
DE-CO2&MENTO PDEM&T.DO D& P2&CENT& PDPPQ
Consiste na separao da placenta normo)inserida no corpo uterino, em gestao com idade superior a 2B
semanas e antes da e3pulso fetal, 8ue implica em sangramento uterino e reduo do aporte de o3ig"nio e
nutrientes para o feto( 7corre em B,6 J 2,? T de todas as gesta#es( %ode determinar o bito fetal e, em
relao I me, C'/0, hemorragia, cho8ue, histerectomia e, menos usualmente, o bito(
Batores 4e risco: a etiologia no firmada, mas o fator mais associado ao 0%% a hipertenso arterial( 7s
fatores mec+nicos ou traumticos internos embora raramente associados ao 0%%, so os -nicos fatores 8ue
podem ser considerados como causadores do 8uadro(
)%ausas mec@nicas ou traum*ticas internas: brevidade do cordo 9por circular do cordo, por e3emplo;, verso fetal
e3terna 9procedimento obsttrico 8ue visa alterar artificialmente a apresentao fetal;, retrao uterina intensa 9rotura
prematura das membranas em casos de polidr+mnio;, miomatose uterina, toro do -tero gravdico e traumatismo
abdominal(
)%ausas no traum*ticas: est relacionada, em todos os casos, I m perfuso placentria com necrose da decdua
basal( So e3emplos: sndromes hipertensivas 9principal fator envolvido, devido a obstruo das artrias deciduais ou
infartos no stio placentrio;, placenta circunvalada, tabagismo e uso de cocana, anemia e m nutrio, consumo de
lcool, corioamnionite e idade materna superior a 2? anos(
Bisiopatologia: a hemorragia decidual 8ue inicia o sangramento o primeiro fator fisiopatolgico(
Conse8Gentemente, forma)se o hematoma retroplacentrio 8ue invade a placenta formando uma WcrateraX(
>sse processo aumenta a rea descolada e d incio ao ciclo vicioso e irreversvel 8ue caracteri=a a 0%%(
Quando mais de ?BT da superfcie placentria descolada, inevitvel a morte fetal( 7 sangue e3travasado
em contato com o -tero e3erce ao irritante, provocando hipertonia e, na maioria dos
casos, h evoluo para trabalho de parto( Com a infiltrao sangunea miometrial, h
desorgani=ao das fibras musculares, cursando com hipotonia no ps)parto, 8ue pode
resultar em hemorragia materna( $ presena de um -tero arro3eado, edemaciado e
hipot!nico recebe o nome de tero de %ouvelaire ou apople3ia uteroplacentria( $
tromboplastina liberada na formao do cogulo retroplacentrio pode alcanar a
circulao materna, estimulando a cascata de coagulao, o 8ue deflagra uma C'/0(
Classi0ica'(o:
!rau 0 leve# V assintomtico, sendo o diagnstico pelo histopatolgico da placenta 8ue revela o hematoma<
!rau 1 moderado# V o diagnstico dado pelos sinais clssicos de 0%%, estando o feto ainda vivo<
!rau 2 grave# V caracteri=a)se pelo bito fetal( %ode ser sem coagulopatia 92$; ou com coagulopatia 925;(
Mani0esta'3es: a apresentao clssica corresponde I presena de sangramento vaginal escuro na segunda
metade da gestao, $i(ertonia uterina e sofrimento fetal, comumente associados E $i(ertenso arterialL
>ntretanto, em at 2BT dos casos o sangue fica retido entre a placenta descolada e o -tero 9hemorragia oculta;
no se e3teriori=ando pela vagina( $lm disso, o volume do sangramento pode no refletir a gravidade do
descolamento, pois cogulos volumosos podem ficar retidos( Osualmente, mesmo na vig"ncia de perda
sangunea importante, a fre8G"ncia do pulso se mantm normal 9(ulso (aradoxal de :oero;, geralmente em
fases iniciais, pois com o decorrer da hemorragia, instala)se o 8uadro tpico de hipovolemia, tradu=ido por
hipotenso e ta8uicardia( $s manifesta#es do sofrimento fetal agudo so mais relacionados I e3tenso do
descolamento, ocorrendo altera#es dos 5C4 em mais de ABT dos casos( $ rotura alta das membranas pode
provocar passagem de sangue para cavidade amnitica, o 8ue constitui o $emo@mnio, detectada em at ?BT
dos casos( $ dilatao cervical pode completar)se rapidamente, sendo rotineiro o parto em alude: feto, placenta
9Duntamente com o hematoma retroplacentrio; e preas e3pulsos em turbilho
Diagn6stico: o diagnstico de 0%% clnico( $ OS: serve mais para afastar o diagnstico de placenta prvia
do 8ue para confirmar o 8uadro de 0%%, visto 8ue o hematoma retroplacentrio s visuali=ado em j dos
casos( 7s e3ames laboratoriais tem o obDetivo de rastrear as complica#es do 0%%: anemia grave, cho8ue
hipovol"mico e discrasia sangunea< este -ltimo fundamental na abordagem do paciente com 0%%(
121
Diagn6stico 4i0erencial: o principal diagnstico
diferencial a placenta prvia( /ale lembrar 8ue a dor
abdominal nos casos de hemorragia da segunda metade
da gestao 8uase e3clusiva da 0%%(
Tratamento: em linhas gerais, a conduta no 0%%
depende basicamente da vitabilidade fetal( Oma
interveno rpida e ade8uada melhoram o prognstico
materno)fetal(
)Feto vivo: $ interrupo da gravide= mandatria(
$pesar das diverg"ncias na literatura se sempre necessrio o parto cesariana, de forma geral, se o feto est
vivo, preconi=a)se reali=ar a cesariana em 8ual8uer 8ue seDa a fase de parto, e3cetuando)se os casos de parto
iminente, no 8ual admissvel o parto vaginal( $lguns autores defendem 8ue se o feto estiver vivo, admite)se
a amniotomia sob vigil+ncia contnua e monitori=ao da fre8G"ncia cardaca fetal(
)Feto morto: caso se confirme o bito fetal intra-tero, no h necessidade da interrupo imediata da gravide=,
sendo imprescindvel =elar pela sa-de materna, 8ue est em perigo pelo risco de C'/0, uma ve= 8ue o bito
fetal determinado por um descolamento mais intenso 8ue aumenta as chances de coagulopatia( Sendo assim,
de forma geral, est indicada a interrupo da gravide= por via vaginal 9pelo risco de hemorragia da cesrea;,
estabili=ao materna 9reposio sangunea e de fatores da coagulao; e a amniotomia 98uando o parto est
pr3imo a ocorrer;( $ amniotomia redu= a compresso da cava inferior, dificulta a ampliao da rea de
descolamento, melhora a hipertonia uterina, identifica o hemo+mnio e indu= ou acelera o trabalho de parto(
Complica'3es: as principais so o cho8ue hipovol"mico 9e como conse8G"ncia '1$ e necrose hipofisriaV
Sndrome de Sheehan; e C'/0(
Progn6stico: *aterno V mortalidade de 2T< 4etal V mortalidade geral de ,BT: 1BBT nos casos graves,
C?T nos moderados e 2?T nos leves(
P2&CENT& PDN9I& PPPQ
Fambm chamada de insero viciosa da placenta, a placenta prvia a insero de 8ual8uer parte da placenta
no segmento inferior do -tero, cobrindo total ou parcialmente ou avi=inhando o orifcio cervical interno 97C';
aps 2@ semanas de gestao( 7corre em B,?)1T das gesta#es
S pode ser considerada a partir de 2@ semanas por8ue a placenta muitas ve=es WmigraX durante a gestao, fato
relacionado ao crescimento assimtrico do -tero( $ migrao termina em torno da 2@K semana(
Batores 4e risco:idade materna avanada e multiparidade so os fatores mais significantes, sendo a idade mais
importante 8ue a paridade( >ndometrite, curetagem uterina e cicatri=es uterinas prvias aumentam as chances,
pois a placenta procura locais de melhor o3igenao para suprir o concepto( 7 tabagismo tambm aumenta as
chances de ocorr"ncia, pois causa hipo3emia na interface materno)fetal e, como conse8G"ncia, um maior
crescimento da placenta na tentativa de suprir o embrio, podendo ento atingir o 7C'(
Bisiopatologia: normalmente a placenta busca se implantar em locais de maior vasculari=ao, 8ue so o
fundo e a parte s-pero)posterior do -tero( $ deciduali=ao pobre do -tero, possivelmente relacionada a
fatores inflamatrios ou atrficos do endomtrio, acompanhada de vasculari=ao deficiente, fa= com 8ue a
placenta desvie)se da rea de sua insero primitiva e bus8ue locais de maior vasculari=ao, o 8ue leva a sua
implantao heterotpica(
Classi0ica'(o: depende da locali=ao da placenta em relao ao 7C'
)PP %om(leta ou central total ou total: 8uando a placenta recobre totalmente o 7C'<
)PP (arcial ou central (arcial: 8uando recobre parcialmente o 7C'<
)PP marginal: a placenta alcana a borda do 7C' sem ultrapass)lo<
)Placenta de insero baixa ou lateral: placenta locali=ada no segmento inferior do
-tero, muito pr3imo ao 7C', porm no alcana)o( >sta -ltima classificao no
considerada por todos os autores(
Mani0esta'3es: o 8uadro clssico da %% de um sangramento na segunda metade da
gestao, vivo, indolor, de incio e cessar s-bito, sem relao com e3erccios fsicos
122
ou traumas e sem outros sintomas( 7 primeiro episdio de sangramento pode se e3ibir em pe8uenas
8uantidades( $o contrrio do 0%%, o sangramento se e3teriori=a sempre e totalmente( 0eve)se desta8ue a:
)Lo reali=ar o to8ue vaginal nas pacientes com diagnstico suspeito ou confirmado de %%, pois pode deflagrar
sangramento intenso e por em risco a me e o concepto( Quando fundamental no diagnstico, deve ser
reali=ado em ambiente cir-rgica, para interveno de urg"ncia se necessrio, e revela tecido esponDoso(
)Las pacientes com diagnstico confirmado de %% deve)se reali=ar a amniotomia 8uando se opta por parto via
vaginal, pois favorece a descida da apresentao e compresso da borda placentria, diminuindo a hemorragia(
Diagn6stico: alm da clnica sugestiva, o diagnstico confirmado por um -nico e3ame: OS: ou 1L*( 7
principal diagnstico diferencial com 0%%(
Tratamento: depende da idade gestacional, da intensidade do sangramento e do tipo de insero viciosa:
Hemorragia im(ortante\ ) sim V interrupo da gravide=
) no V gestao a termo: ) sim V interrupo ) no V conduta conservadora
Quando necessrio interromper a gravide=, a via de parto depende do tipo de insero viciosa:
-Placenta (r+via total: com feto vivo ou morto a via sempre a cesariana<
-Placenta (r+via (arcial: a via a cesariana, e3ceto em multparas se o parto estiver pr3imo ao fim, o sangramento
for discreto e no haDa obstculo mec+nico importante ao parto vaginal<
-Placenta (r+via marginal ou baixa: o parto vaginal permitido, a depender do 8uadro hemodin+mico materno: em
caso de sangramento intenso, a via de parto a ser escolhida sempre a cesariana( Se a via de parto escolhida for a
vaginal, deve)se proceder a amniotomia(
Quando se optar por conduta conservadora fundamental a hospitali=ao da gestante, para avaliao da srie
vermelha da gestante e da vitabilidade fetal( $ acelerao da maturidade pulmonar mandatria(
IN-EDHMO &NKM&2& DE P2&CENT&
>m situa#es normais a placenta penetra em toda a espessura da poro superficial 9compacta; da decdua
basal, no se estendendo I camada profunda 9esponDosa;, o 8ue favorece o descolamento placentrio no
secundamento( $ penetrao mais acentuada na camada esponDosa condiciona dificuldades ou impede a
de8uitao, sendo denominada, em 8ual8uer implantao anormal, de acretismo placent=rio( Quanto I
profundidade da penetrao da vilosidade corial, a placenta anormal inserida classifica)se em:
)Placenta acreta: as vilosidades penetram at a esponDosa, dificultando o secundamento( $ conduta a retirada
manual da placenta, seguida de curetagem( >m casos de insucesso, a histerectomia total abdominal 9.F$; est
indicada, se constituindo como o tratamento padro)ouro(
)Placenta increta: as vilosidades penetram at o miomtrio, impedindo o secundamento( $ conduta a .F$(
)Placenta (ercreta: as vilosidades alcanam a serosa, podendo perfur)la, causando hemorragias peritoneais( $
e3trao manual, assim como a placenta increta, impossvel, sendo indicada a .F$(
Batores 4e risco: ocorre mais comumente em circunst+ncias onde a formao decidual foi perturbada( $
situao mais comum sua ocorr"ncia aps uma cesrea prvia( 7utros fatores incluem: idade materna maior
8ue 2? anos, multiparidade, defeitos endometriais, leiomiomas uterinos e tabagismo(
Mani0esta'3es: a apresentao clnica uma hemorragia profusa, 8ue ocorre no momento da tentativa de
descolamento placentrio( %arte ou toda a placenta permanece fortemente aderida I cavidade uterina( Quando
a placenta totalmente acreta, no se d o descolamento< a hemorragia s ocorre no momento da tentativa de
descolamento placentrio(
Diagn6stico: com no geral o diagnstico no dado no pr)natal, seu diagnstico se d pela dificuldade de
e3trao da placenta e pelo estudo anatomopatolgico, 8ue determina o grau de infiltrao placentria(
)Diagnstico (r+-natal: a poca ideal para o diagnstico entre a 2B e 26K semana de gestao, atravs da
OS: e da 1L*( La OS: o principal sinal a perda do espao claro retroplacentrio(
Lormalmente entre a placenta e a be3iga h uma rea clara 9hipoecica; 8ue representa o miomtrio e a vasculatura
miometrial retroplacentria normal( $ no visuali=ao dessa rea um dos principais sinais da insero viciosa(
Complica'3es: a hemorragia macia a complicao mais comum( Se8Gelas potenciais da hemorragia intensa
incluem: C'/0, S$1$, fal"ncia renal e at mesmo a morte(
122
Tratamento: 8uando diagnstico pr)natal, programar a interrupo eletiva da gestao a termo por via alta(
Como D mencionado, 8uando a placenta acreta pode)se tentar a e3trao manual< nos casos de insucesso e
nos casos de placenta increta ou percreta, a -nica soluo a .F$(
DOT.D& DE 9&-& PDN9I&
7s vasos prvios correspondem a uma anomalia na 8ual os vasos umbilicais
cru=am o segmento inferior do -tero 9regio do 7C'; e se colocam em frente I
apresentao( E comumente associada a insero marginal do cordo, a placentas
bilobadas e mais comumente 9?BT; I insero velamentosa do funculo umbilical
9nsero velamentosa: os vasos sanguneos dei3am o cordo umbilical antes da
insero placentria e caminham, em le8ue, sem a proteo da gelia de earthon, at
alcanar a massa placentria( Se relaciona a diabetes materno, tabagismo, idade
materna avanada, malforma#es cong"nitas e restrio do crescimento fetal(
Mani0esta'3es: o e3aminador cuidadoso poder palpar um vaso fetal tubular frente I apresentao< a
compresso dos vasos pelo dedo do e3aminador pode indu=ir altera#es no 5C4( Fipicamente a rotura de vasa
prvia caracteri=a)se pela presena de hemorragia no final da gravide= ou durante o trabalho de parto, no
momento do rompimento da bolsa das guas, seDa espont+nea 9amniorre3e; ou artificial 9amniotomia;( $
8uantidade de sangue fetal 8ue pode ser perdida sem matar o feto pe8uena(
Diagn6stico: o diagnstico pr)natal pode ser dada pela OS: com dopplerflu3ometria colorida, 8ue
mandatria nos casos de: placenta de insero bai3a, placenta bilobada e gravide= por reproduo assistida(
Tratamento: a melhor conduta a interrupo eletiva da gestao a partir de 2C semanas por via alta(
Progn6stico: a mortalidade depende do momento do diagnstico: pr)parto V 2T< intra ou ps)parto V ?CT(
DOT.D& DO -EIO M&DGIN&2
7 seio marginal consiste na e3trema periferia do espao interviloso( Suas paredes so formadas pela placa
basal e pelas membranas, no ponto onde ambos se refletem sobre a decdua vera( Sua rotura causa
sangramento periparto, de pe8uena 8uantidade, de origem materna, indolor, vermelho)vivo, sem outros
sintomas, com placenta normo)posicionada( Lo h sofrimento fetal( 7 diagnstico no pode ser dado no pr)
natal, s sendo possvel pelo estudo histopatolgico aps a sada da placenta(
DOT.D& .TEDIN&
Consiste no rompimento parcial ou total do miomtrio durante a gravide= ou trabalho de parto( 7corre
fre8uentemente a e3truso do feto e de partes fetais( %ossui grande impacto no futuro reprodutivo da mulher e
pode levar a morte materna e fetal, sendo uma das mais graves complica#es gestacionais(
Batores 4e risco: 7s principais fatores de risco so a cesariana prvia , o parto obstrudo 9desproporo
cefaloplvica, apresenta#es an!malas e tumores prvios; e a induo de parto( Frauma uterino 9armas brancas
ou de fogo, acidentes automobilsticos;, malformao uterina, doena trofoblstica gestacional, manobra de
dristeller e sobredistenso uterina 9gemelaridade, polidr+mnio; so outras causas envolvidas(
Dotura uterina na gra5i4e?: rara, podendo ser espont+nea ou relacionada a traumas( Lo incio da gravide=
a rotura uterina resulta em 8uadro de abdome agudo grave( Cursa com dor intensa, hemorragia interna e
irritao peritoneal, podendo evoluir com cho8ue hipovol"mico( $ ocorr"ncia na segunda metade da gestao
resulta em 8uadro mais brando, porm de igual gravidade( $o e3ame so evidenciadas duas massas,
representando o feto e a massa uterina( 5C4 inaudveis( 7 prognstico fetal o bito e o materno grave(
)&ratamento: a laparotomia e3ploratria deve ser imediata, tanto para confirmao do diagnstico como para a
terap"utica e controle da hemorragia( Las pacientes com prole constituda est indicada a histerectomia,
en8uanto nas nulparas tenta)se a rafia da leso( .emotransfuso e antibitico profiltico esto indicados(
Dotura uterina no parto: pode ser espont+nea ou provocada 9uso de ocitocina, manobras de verso e3terna,
dristeller;( 7 8uadro clnico caracteri=a)se por dois momentos bem distintos:
)9min4ncia de rotura uterina - ?ndrome de :andl-Frommel: a paciente se apresenta ansiosa e agitada, com
contra#es uterinas vigorosas e e3cessivamente dolorosas( $ distenso das fibras to importante 8ue I
126
palpao percebe)se pr3imo I cicatri= umbilical o anel 8ue separa o corpo uterino do segmento inferior:
+inal de .andl 9confere ao -tero aspecto semelhante I ampulheta;( 7s ligamentos redondos so desviados
para a face ventral do -tero e, e3cessivamente distendidos, tambm podem ser palpados: +inal de 'ommelL $o
ser diagnosticada essa sndrome, caso no haDa interveno imediata, sobrevm a rotura uterina(
)"otura uterina: caracteri=a)se por dor s-bita e lancinante na regio hipogstrica( 7 trabalho de parto
imediatamente paralisado( P palpao abdominal, podem ser palpadas partes fetais( $ hemorragia, discreta ou
severa, pode ser oculta ou se manifestar por sangramento vaginal( %ode ocorre cho8ue hipovol"mico( $
comunicao do -tero roto com a cavidade peritoneal leva I passagem de ar para a cavidade, produ=indo
crepitao I palpao abdominal: +inal de ClarBL $o to8ue vaginal, o sinal mais importante a ascenso da
apresentao: +inal de #easens( 7s 5C4 so inaudveis aps o evento, pois a morte fetal a regra(
)&ratamento: a identificao rpida e precisa dos sinais de rotura uterina constituem a principal forma de
preveno deste evento no curso do trabalho de parto( >m casos de e3acerbao da atividade contrtil do
-tero, a utili=ao de uterolticos pode evitar a rotura( 7 diagnstico de rotura uterina e3ige a interveno
cir-rgica, 8ue pode variar de uma simples rafia de -tero at a histerectomia(
D I&GNW-TICO D IBEDENCI&2
Caracterstica DPP PP Dotura 4e 9asa
pr)5ia
Dotura 4e seio
marginal
Dotura .terina
Cncio S-bito :ravidade
progressiva
$ps amniotomia S-bito e periparto S-bito
Hemorra"ia >scura, -nica,
oculta em 2BT
/iva, rutilante, de
repetio
/iva, -nica /iva, -nica /iva, -nica
Ori"em *aternaYfetal *aterna 4etal *aterna *aterna
+ofrimento fetal :rave e precoce $usente ou tardio :rave e precoce $usente :rave e tardio
Hipertonia Sim Lo Lo Lo Lo
0or Sim 9hipertonia; Lo Lo Lo Cessa
Amniotomia 0iminui o risco de
C'/0
0iminui a
hemorragia
0esencadeia o
sangramento
Lo interfere Lo interfere
Bonte 4e PesJuisa:
*edcurso 2B1B J 7bstetrcia(
12?
IMCOMP&TI;I2ID&DE M&TEDNO@BET&2
$ eritroblastose fetal, tambm denominada 0oena .emoltica %erinatal, uma doena decorrente da
produo de anticorpos maternos contra antgenos presentes no sangue fetal, devido a algum tipo de
incompatibilidade sangunea materno)fetal( Sua incid"ncia vem diminuindo com o passar dos anos,
principalmente aps a instituio da profila3ia com imunoglobulina(
Etiopatogenia:
)9ncom(atibilidade ':.: a forma mais fre8Gente de eritroblastose fetal, porm menos grave 8ue a
incompatibilidade 1h(
$ produo de anticorpos ocorrer sempre 8ue o sangue de um indivduo entre em contato com hemcias 8ue
possuam antgenos no encontrados em seus eritrcitos( 'ndivduo do grupo $ produ=ir anticorpos anti)5 e vice)
versa( 'ndivduos do grupo $5 no produ=em anticorpos, podendo ser e3postos a sangue $ ou 5 9receptor universal;(
H indivduos do grupo 7 produ=em anticorpos anti)$ e anti)5, no entanto, nenhum anticorpo formado contra ele
9doador universal;(
$ situao mais fre8Gente a me ser 7, possuindo ento anti)$ e anti)5 e o feto ser $ ou 5 ou $5( $ grande
maioria dos anticorpos da classe 'g*, feli=mente, no atravessando a placenta, e3plicando a forma mais leve
da doena 9anemia; no recm)nascido( Oma ve= 8ue tais anticorpos so naturais, no h profila3ia disponvel
para este tipo de incompatibilidade( Cabe lembrar 8ue ao contrrio do observado na incompatibilidade 1h, no
e3iste a necessidade de e3posio prvia da me a sangue $, 5 ou $5 para o desenvolvimento de anticorpos,
pois estes D so naturalmente encontrados no organismo materno, provavelmente decorrente da e3posio a
bactrias no decorrer da vida(
)9ncom(atibilidade "$: dentre os antgenos do sistema 1h, o antgeno 0 o mais comumente implicado nos
casos de aloimuni=ao, sendo sua presena 8uem determina 8ue o indivduo 1h positivo( $ sensibili=ao
materna ocorre 8uando apro3imadamente 1 ml de sangue fetal 1h positivo entra em contato com a circulao
materna sendo esta 1h negativo, levando a sntese de anticorpos anti)0 'g* inicialmente e, depois, 'g:( $
severidade da sensibili=ao piora a cada gravide=, logo o risco de anemia fetal aumenta progressivamente( $
incompatibilidade $57 leva a uma relativa proteo contra a sensibili=ao 1h, pois os anticorpos maternos
anti)$ e anti)5 destroem as hemcias fetais transmitidas para a me antes mesmo 8ue haDa a sensibili=ao(
Bisiopatologia: para 8ue ocorra a doena necessrio 8ue haDa:
)9ncom(atibilidade sangunea materno-fetal
-'loimuni8ao "$ materna: tradu= o aparecimento de anticorpos anti)0 na circulao de gestantes 1h
negativas em resposta aos antgenos 0 provenientes da circulao do feto 1h positivo( 7 contato do sangue
fetal com o materno ocorre a partir de hemorragias feto)maternas 8ue podem ocorrer durante a gestao, como
nos casos de hemorragia do primeiro trimestre e, principalmente, durante o parto, especialmente o operatrio(
>stima)se 8ue a hemorragia feto)materna ocorra em A?T das gravide=es, sendo mais fre8Gente 8uanto mais
avanada a gestao( Lo primeiro contato, haver produo de anticorpos 'g*, 8ue no atravessam a placenta(
Lo segundo contato, h a produo de anticorpos 'g:, 8ue atravessam a placenta( >m e3posi#es
subse8uentes, o processo tende a ser ainda mais acentuado, ou seDa, o acometimento fetal em cada gestao
tende a ser mais grave 8ue na anterior(
)Passagem de anticor(os maternos (ara o feto: uma ve= produ=idos, os anticorpos 'g: podem atravessa a
placenta e, ao invadirem a circulao fetal, fi3am)se Is hemcias do concepto, com posterior hemlise e
instalao de eritropoiese e3tramedular no fgado( >sse processo responsvel pelo desenvolvimento da
anemia fetal, 8ue pode ser leve, moderada ou grave, conforme a intensidade da hemlise(
)%onse>u4ncias fetais: frente I anemia fetal, h hip3ia tecidual 8ue leva ao aumento da contratilidade e do
dbito cardaco( Com o agravamento da anemia, pode ocorrer insufici"ncia cardaca e fal"ncia miocrdica(
$lm disso, devido a hematopoiese e3tramedular, pode haver desenvolvimento de hipertenso porta e
hipoproteinemia( >sses fatores so, em conDunto, responsveis pelo 8uadro de hidropsia fetal, caracteri=ado
pelo e3travasamento de l8uido para o terceiro espao, com formao de derrame pleural, pericrdico, ascite e
12C
edema cerebral( %ode ocorrer ainda desenvolvimento do Nernicterus no 1L, pela impregnao de bilirrubina
indireta nos n-cleos da base cerebrais(
Diagn6stico: a anamnese fundamental para investigar o n-mero de partos da mulher, sua evoluo e a
ocorr"ncia de abortos( 0ados 8ue sugerem imuni=ao 1h incluem antecedente de um ou dois filhos normais,
seguidos de 1L com ictercia grave e persistente 9D nas primeiras horas ps)parto; associada a anemia,
hidropsia e morte 9nos casos graves;( Quando h histria de um natimorto, a probabilidade de nova ocorr"ncia
de A?T( 0eve)se pes8uisar ainda o fator 1h do parceiro(
)&este de %oombs indireto: marcador de risco da doena, no tendo relao direta com sua gravidade( Caso
seDa negativo, deve ser repetido com 2@, 22, 2C e 6B semanas de gestao 9o Coombs indireto reflete as 6
-ltimas semanas;, para diagnstico de possvel sensibili=ao durante a gravide=( 0eve ser solicitado ainda no
ps)parto imediato, Duntamente com o teste de Coombs direto e fator 1h do recm)nascido( Se positivo e
titulao \1Y@ deve ser repetido mensalmente< se [ 1Y@ est indicada a investigao de anemia fetal atravs de
mtodos invasivos 9amniocentese; ou biofsicos 9dopplerflu3ometria;(
)'mniocentese: a espectrofotometria do &$, obtido atravs de amniocentese, permite estimar indiretamente a
concentrao de bilirrubina no &$(
)%ordocentese: mtodo padro)ouro de avaliao da anemia fetal, permitindo a dosagem de .b e .t, alm de
confirmar a tipagem sangunea e 8uantificar os anticorpos eritrocitrios presentes na circulao fetal 9Coombs direto;(
$lm disso, consiste no meio utili=ado para a terap"utica intrauterina, atravs de transfuso sangunea( Como tem
riscos, s est indicada 8uando outros mtodos sugerirem acometimento grave do feto, 8ue possa necessitar de
tratamento intrauterino(
)Do((lefluxometria: mtodo no)invasivo 8ue evidencia sinais de anemia fetal, atravs da avaliao da artria
cerebral mdia( >st indicada a partir de 2B semanas de gestao para gestantes com Coombs indireto [1Y@(
Pro0ilaCia: mandatria para todas as gestantes 1h negativo no sensibili=adas 9coombs indireto; aps o
parto 9maior eficcia at A2 horas, embora apresente resultados at 2@ dias; eYou em 8ual8uer caso de
hemorragia durante a gestao 9placenta prvia, ameaa de abortamento;, interrupo precoce da mesma
9abortamento, parto prematuro, prenhe= ectpica, doena trofoblstica; e procedimentos invasivos 9bipsia de
vilo corial, amniocentese, cordocentese;( 1eali=ada com imunoglobulina anti)0 na dose de 2BBmcg
intramuscular( %reconi=a)se ainda a administrao da imunoglobulina na 2@K semana de gestao nas pacientes
com Coombs indireto negativo, embora ainda no e3istam evid"ncias 8ue suportem essa prtica e 8ue esta
conduta no seDa preconi=ada pelo *inistrio da Sa-de, no estando disponvel no SOS( Om Coombs indireto
reali=ado 26 a 6@ horas aps a administrao da imunoglobulina deve ser positivo, pois identifica a
imunoglobulina e3gena< a perman"ncia de um Coombs indireto positivo alm de tr"s meses aps a dose da
imunoglobulina sugere falha na profila3ia, ocorrendo produo endgena de anticorpos pela me J
sensibili=ao(
Tratamento:
)Feto: pode)se optar pelo tratamento intrauterino ou aps o nascimento( 'ndica)se a antecipao do parto para
fetos maduros ou pr3imos da maturidade ou transfuso intrauterina em casos de doena grave 9.to \2BT ou
.b \1BgYdl ou hidrpicos; em fetos muito prematuros(
)&ransfuso intrauterina: o sangue administrado atravs da veia umbilical, por meio da cordocentese( %ode ser
reali=ada a partir de 2B semanas de gestao, 8uando o cordo umbilical D est mais espesso, permitindo o
procedimento( 7 tipo sanguneo infundido deve ser sempre 7 negativo( 7 procedimento ser repetido sempre 8ue
necessrio(
)"ec+m-nascido: o grupo sanguneo e fator 1h do concepto devem ser determinados logo aps o parto, assim
como reali=ado o teste de Coombs direto( 7 tratamento se baseia na fototerapia e, 8uando necessria, a
e3angineotransfuso(
Bonte 4e PesJuisa:
12A
DOT.D& PDEM&T.D& D&- MEM;D&N&- O9.2&DE-
Fambm chamada de amniorre3e prematura, a rotura prematura das membranas ovulares 91%*7; definida
como rotura espont+nea das membranas amniticas aps a 2BK semana de gravide= e antes do incio do
trabalho de parto( E dita pr)termo 8uando ocorre antes das 2A semanas de gestao( 7corre em 2)2T do total
de nascimentos e 1?)2?T dos casos se complicam com infeco( Seu impacto significativo na morbidade e
mortalidade pr)natal e nos custos hospitalares com internamentos e terap"utica(
Perodo de lat4ncia: perodo compreendido entre a ocorr"ncia de amniorre3e prematura e a e3pulso fetal(
Etiopatogenia: as principais causas da amniorre3e prematura so a inflamao e a infeco( $ produo de
en=imas proteolticas pelas bactrias infectantes, assim como um aumento das metaloproteinases, promovem a
destruio da fibronectina, uma espcie de pcolaq na interface materno)fetal 9ou seDa, entre o crio e a decdua;,
com conse8Gente enfra8uecimento das membranas e sua posterior ruptura( %aralelo a isso, citocinas
inflamatrias produ=idas pela decdua atuando atravs da produo de prostaglandinas tambm esto
envolvidas( >m muitos outros casos, a etiologia da 1%*7 no identificada(
Batores 4e risco: a 1%*7 compartilha de muitos fatores de risco com a prematuridade( 7s principais so:
)>3ames invasivos: amniocentese e cordocentese )'nsufici"ncia istmo)cervical )%olidr+mnio
)'nsero bai3a da placenta )Frabalho de parto prematuro )*acrossomia
)'nfec#es genitais 9estrepto 5, gonococo; )Sangramento genital )Fabagismo
)/aginose bacteriana ):estao m-ltipla )Fraumatismo
)%assado de parto prematuro )Oso de drogas
/ale salientar 8ue a atividade se3ual e e3erccios fsicos no so mais considerados como fatores de risco para
a amniorre3e prematura(
Mani0esta'3es e 4iagn6stico: em cerca de @BT dos casos o diagnstico dado facilmente pela histria
clnica e e3ame fsico(
)'namnese: a paciente relata tpica histria de l8uido claro ou amarelo escorrendo subitamente pelas pernas(
);xame fsico: tem maior acurcia no diagnstico se reali=ado at uma hora de ocorrido o evento( 0eve)se
confirmar a amniorre3e atravs do e3ame especular, 8ue obrigatrio, visto 8ue outras causas de umidade na
vagina podem simular o 8uadro, tais como incontin"ncia urinria, corrimento vaginal ou sudorese( $o e3ame
especular observa)se l8uido saindo pelo colo ou acumulado em fundo)de)saco posterior( Caso no seDa
visuali=ado, deve)se proceder a manobra de Farnier, 8ue consiste em elevar a apresentao fetal pela palpao
abdominal e reali=ar, ento, uma compresso uterina, na tentativa de visuali=ar a sada de l8uido( 7 to8ue
vaginal deve ser evitado, e3ceto em gestantes em trabalho de parto ou na suspeita de corioamnionite, pois o
to8ue vaginal aumenta consideravelmente o risco de infeco(
)&este da cristali8ao: o fluido obtido do fundo de saco vaginal, aplicado sobre uma l+mina e dei3ado secar
por 1B minutos apresenta uma apar"ncia tpica de folha de samambaia, tambm observada no muco cervical
estrog"nico 9primeira fase do ciclo menstrual;( 0urante a gestao no esperada a cristali=ao do muco
cervical devido aos altos teores de progesterona(
)&este do (a(el de )itra8ina: consiste na introduo de uma fita em fundo)de)saco posterior 8ue ir identificar
o p.( 5aseia)se no fato do p. vaginal situar)se entre 6,? e ?,? e o p. do &$ ser alcalino, entre C,? e A,?( Caso
a fita fi8ue a=ul, 8ue significa p. superior a C,B, est confirmada a 1%*7(
)Presena de elementos fetais na secreo vaginal: a presena de lanugem e de clulas da epiderme fetal so
tambm fatores 8ue confirmam o diagnstico(
)=?!: permite avaliar a diminuio do l8uido amnitico( %ara isso, utili=a)se preferencialmente a medida do
'&$ 9rndice de l8uido amnitico;, 8ue mede o maior bolso vertical de &$ encontrado em cada um dos 6
8uadrantes uterinos( $presenta bai3a sensibilidade, pois um e3ame normal no descarta a ocorr"ncia da
1%*7( E capa= de sugerir fortemente a amniorre3e prematura na presena de histria tpica de perda de
l8uido, embora a diminuio do &$ pode estar presente em outras patologias, como malforma#es fetais,
insufici"ncia placentria, ps)datismo e uso de medica#es(
12@
Progn6stico: apro3imadamente 1Y2 das mulheres com amniorre3e prematura desenvolve srias infec#es,
como corioamnionite, endometrite e sepse( 7 feto e o neonato esto sob elevado risco de complica#es< a
maior parte das gesta#es 9?BT; com 1%*7 evolui para parto prematuro em menos de uma semana da rotura(
7s neonatos esto vulnerveis a problemas como sndrome do desconforto respiratrio, se8Gelas neurolgicas,
infeco 9pneumonia, sepse, meningite; e enterocolite necroti=ante( $ 1%*7 est tambm associada a risco
aumentado de descolamento placentrio e prolapso de cordo( 7ligodr+mnio precoce e severa pode resultar
em hipoplasia pulmonar e deformidades faciais e ortopdicas 9sndrome de %otter;( Fodas essas complica#es
so mais comuns 8uando ocorre antes de 22 semanas de gestao(
Complica'3es:
)9nfeco: causa ou conse8G"ncia da 1%*7( 7 risco de ocorr"ncia mais elevado 8uanto maior o perodo de
bolsa rota, podendo ocorrer corioamnionite e parto prematuro, especialmente at A2 horas aps a ruptura
)Prematuridade: poucas gesta#es com 1%*7 pr)termo estabelecidas atingem o termo e ?BT entram em
trabalho de parto em, no m3imo, 1 semana, A?T em 2 semanas e @?T em 2@ dias( 7 perodo de lat"ncia
varia de acordo com a idade gestacional, sendo maior 8uanto menor a idade gestacional(
)'cidentes de (arto: maior a incid"ncia de apresenta#es distcicas, como as plvicas e crmicas(
)%om(resso e (rola(so do cordo: tem risco especialmente alto, devido ao oligodr+mnio(
)?ofrimento fetal: anormalidades da fre8G"ncia cardaca fetal so mais comuns aps a 1%*7 do 8ue em
partos prematuros com membranas ntegras, por provvel compresso do cordo em situa#es de
oligodr+mnio, corioamnionite e descolamento placentrio(
)/alforma6es: a mais caracterstica a Se8Gencia de 7ligodr+mnio 9ou de %otter;,
decorrente da compresso fetal( %ode ocorrer tambm em outras causas de oligodr+mnio
severo, como na agenesia renal( . fcies an!mala, hipoplasia pulmonar 9ocorre se
oligodr+mnio severo antes de 26s de idade gestacional;, achatamento da ponte nasal, dobra
anormal da orelha, posio anormal das mos e ps e atitude de fle3o por contratura de
cotovelos e Doelhos(
)"isco de cesariana: como as altera#es da fre8G"ncia cardaca fetal so mais comuns nos
casos de amniorre3e prematura, observa)se uma maior fre8G"ncia do procedimento(
Con4uta: na presena de infeco materna ou fetal, mandatria a interrupo da gestao, independente da
idade gestacional, com prefer"ncia pela via vaginal, visto aos maiores riscos de infeco abdominal com a
cesariana( %ara identific)la, a febre o sinal mais confivel no diagnstico, 8uando presente a 1%*7<
leucocitose no parece ser um bom indicador da infeco, devendo)se associar outros par+metros como
ta8uicardia fetal, sensibilidade uterina e odor vaginal ftido( 0escartado o processo infeccioso, a conduta ir
depender basicamente da idade gestacional:
)9! I 23 semanas 23 semanas e Q dias#: nestes casos, assim como na8ueles em 8ue h sinais de sofrimento
fetal ou infeco, mandatria a conduta ativa, consistindo em interrupo da gestao( $ escolha da via de
parto deve seguir os critrios obsttricos( Lo est indicado o uso de tocolticos ou corticide nesse perodo( $
profila3ia do estreptococo do grupo 5 segue suas indica#es clssicas 9ver abai3o;(
)9! entre 13 e 23 semanas: se no h sinais de infeco, sofrimento fetal ou metrossstoles, a conduta deve ser
conservadora visando o amadurecimento pulmonar fetal( >ntretanto, se o parto iminente, deve ser reali=ada a
profila3ia da infeco pelo estreptococo 5 hemoltico, a corticoterapia e a neuroproteo com sulfato de
magnsio 9se idade gestacional entre 26 e 22 semanas e C dias;(
))euro(roteo: visa diminuir os riscos de paralisia cerebral( /rios es8uemas so propostos< no '*'%, preconi=a)se
o uso de sulfato de magnsio em um ata8ue de Cg, seguido de 1gYhora at 26 horas ou at a e3pulso fetal(
)9! menor >ue 13 semanas: a conduta no bem estabelecida, pois a sobrevida bastante bai3a nos fetos 8ue
nascem nessa fai3a etria, assim como so muitas as complica#es precoces e tardias 8uando institudo o
tratamento conservador( $ corticoterapia, a antibioticoterapia e o uso de tocolticos no mostram benefcios,
no sendo indicados( %reconi=a)se 8ue a gravide= evolua naturalmente, seDa com sua manuteno, seDa com
parto ou abortamento( $ via de parto preferencialmente vaginal, mesmo 8ue com colo desfavorvel, no 8ual
-til o uso do misoprostol( 0eve)se esclarecer a paciente 8uanto ao 8uadro e vigiar sinais de infeco( $
profila3ia do estreptococo do grupo 5, se necessria, est indicada(
12,
Tratamento conservador: a paciente deve ser mantida hospitali=ada, em repouso, com hidratao abundante
9essa medida carece de evid"ncias mais bem estabelecidas; e submetida I pes8uisa de infeco e sofrimento
fetal, atravs de ausculta fetal, cardiotocografia e perfil biofsico fetal( 7 e3ame especular e o leucograma
devem ser reali=ados de forma seriada durante 2 dias< se normais, devem ser repetidos a cada 2 dias( $
amnioinfuso no tem evid"ncias 8ue a indi8uem(
)%orticotera(ia: comprovadamente diminui o risco de ang-stia respiratria e mortalidade em fetos
prematuros( >mbora seus benefcios seDam maiores aps 26 horas de institudo o tratamento, resultados
melhores D so observados na8ueles com tratamento de menor durao, nos 8uais no foi possvel o seu
trmino( 0eve ser utili=ado betametasona 12mg '* 13Ydia por 2 dias ou de3ametasona Cmg '* 23Ydia por 2
dias( 0oses adicionais rotineiras aps sete dias no esto indicadas, mas o resgate aps 1? dias aceito(
)&oclise: apresenta boa efetividade em prolongar a gestao por, ao menos, 6@ horas nos casos de 1%*7,
tempo necessrio I reali=ao da corticoterapia( Sua utili=ao rotineira no evidenciou melhoras nas ta3as de
prematuridade, morbidade e mortalidade fetais( Seu uso deve ser bastante criterioso e precedido de avaliao
rigorosa das condi#es maternas e fetais, uma ve= 8ue a atividade uterina pode estar associada I infeco da
cavidade uterina( $tualmente, a inibio na 1%*7 admitida apenas durante as 6@ horas de corticoterapia(
-'ntibiotico(rofilaxia: diminui a morbidade neonatal e o risco de infeco materna, alm de aumentar o tempo
de lat"ncia( 7 antibitico mais ade8uado parece ser a eritromicina< a amo3icilinaYclavulanato deve ser evitada,
pelo maior risco de enterocolite necroti=ante( Lo '*'%, como a eritromicina no mais est disponvel,
preconi=a)se o uso de: $=itromicina 1g /7 dose -nica U $mpicilina 2g >/ CYC horas por 6@ horas seguida de
1g CYC horas por mais ? dias(
-Profilaxia da infeco (elo estre(tococo do gru(o :: mesmo tendo sido reali=ada a antibioticoprofila3ia, a
profila3ia para S( agalactiae deve ser reali=ada nos casos onde h indica#es, 8uando no se consegue inibir o
parto 9parto iminente;(
'ndica#es de profila3ia:
):estantes com cultura vaginal ou retal positiva entre 2? e 2A semanas de gestao<
):estantes com fatores de risco nas 8uais no reali=ou)se a cultura retovaginal<
):estantes com fatores de risco e com cultura retovaginal negativa h mais 8ue ? semanas<
):estantes com bacteri-ria pelo estreptococo do grupo 5 em 8ual8uer fase da gravide=, mesmo aps o tratamento
ade8uado<
):estantes com filhos acometidos por infeco pelo estreptococo do grupo 5 em gestao prvia(
4atores de 1isco
)Frabalho de parto com menos de 2A semanas<
)Femperatura intraparto maior ou igual a 2@^C<
)$mniorre3e h mais de 1@ horas
Lo devero receber a profila3ia intraparto:
):estantes submetidas I cesariana eletiva, mesmo com cultura positiva, na aus"ncia de trabalho de parto ou 1%*7<
):estantes com sgab negativo em intervalo inferior a ? semanas, mesmo na presena de fatores de risco
Bonte 4e PesJuisa:
*edcurso 2B1B J 7bstetrcia, volume 2(
12B
PDEM&T.DID&DE
0efine)se parto pr)termo ou prematuro a8uele ocorrido entre 2B)22 semanas e 2A semanas incompletas( Lo
nosso meio, as ta3as de prematuros situam)se em torno de 1BT dos nascimentos(
"elembrando: o parto ocorrido antes de 2B)22 semanas de gestao considerado abortamento( %e8ueno para a idade
gestacional 9%':; o 1L 8ue nasce abai3o do percentil para a idade gestacional( 1L de bai3o peso ao nascer todo
a8uele 8ue nasce com peso inferior a 2(?BBg, independente da idade gestacional(
Etiologia: estima)se 8ue 6?T dos casos de prematuridade seDam decorrentes de parto pr)termo com as
membranas ntegras, 2BT decorram de rotura prematura das membranas ovulares 91%*7; e em 2?T dos
casos o parto pr)termo opo mdica, como soluo para complica#es materno eYou fetais( >ntre as
causas, esto:
-9atrogenia: cesariana eletiva com ': calculada erroneamente<
-?obredistenso uterina: principalmente nos casos de gestao gemelar e polidr+mnio<
-'mniorrexe (rematura: primria ou secundria a outros fatores<
-!estao de alto risco: devido a altera#es endcrinas e aumento da contratilidade<
-/alforma6es uterinas e /iomas: pois o -tero suporta mal a distenso dada pelo feto<
-9ncom(et4ncia istmo-cervical: causa de prematuridade, abortamento tardio e amniorre3e prematura<
-9nfec6es: infeco aguda 9a hipertermia leva ao aumento da cintica uterina; ou corioamnionite( 7s
microorganismos mais associados so: >( coli, estreptococo do grupo 5, clamdia trachomatis, trichomonas,
bacterioides, :ardnerella e Leisseria gonorrhoeae(
Batores 4e Disco: os fatores de risco para a prematuridade so semelhantes aos da 1%*7( $ histria de parto
prematuro anterior o fator de risco mais significativo para a ocorr"ncia de novo evento( 0entre os outros
fatores de risco, destacam)se:
-;stresse: mulher solteira, bai3o nvel socioecon!mico, ansiedade, depresso, cirurgia abdominal durante a gravide=<
-Fadiga ocu(acional: postura em p, uso de m8uinas industriais, esgotamento fsico, estresse mental<
-Distenso uterina excessiva: gestao m-ltipla, polidr+mnio, anomalia uterina ou miomatose<
-Fatores cervicais: histria de aborto de 2^ trimestre, histria de cirurgia cervical, dilatao prematura do colo<
-9nfeco: 0SF, infeco sist"mica, bacteri-ria, pielonefrite, doena periodontal(
Bisiopatologia: o parto pr)termo um evento multifatorial, no 8ual esto envolvidas a liberao de citocinas
inflamatrias 9interleucinas, FL4;, horm!nios hipotal+micos e adrenais 9ocitocina, cortisol e horm!nio
liberador da corticotropina;, produo de estrgenos placentrios, prostaglandinas e formao de trombina( $
liberao dessas subst+ncias parece ser resultado de um dos 8uatro processos patolgicos: ativao prematura
do ei3o hipotlamo)hipfise)adrenal materno e fetal, inflamaoYinfeco, hemorragia decidual e distenso
uterina patolgica(
Mani0esta'3es e 4iagn6stico: a atividade uterina segue um padro de acordo com a idade gestacional: entre
2@ a 22 semanas de gestao esto presentes as contra#es de 5ra3ton).icNs, indolores, apro3imadamente 2
por hora e, entre 22 e 2C semanas at 2 por hora( Lo trabalho de parto prematuro, a atividade uterina encontra)
se precocemente aumentada, sendo as contra#es dolorosas, persistindo por no mnimo 1 hora, a despeito do
repouso materno ou analgesia( %odemos ento classificar em:
)'meaa de trabal$o de (arto (rematuro: atividade uterina aumentada e apagamento parcial ou total do colo
com dilatao ausente ou discreta(
)&rabal$o de (arto (rematuro franco: 8uatro contra#es em 2B minutos 9ou @ em 1 hora;, associada a
apagamento cervical maior ou igual a @BT e dilatao cervical maior 8ue 2 cm(
Diagn6stico complementar: alguns e3ames complementares podem ser utili=ados como preditores de
trabalho de parto( >ntretanto, apresentam altas ta3as de falso)positivo( Lo so usados rotineiramente pois
alm do alto custo, no h medidas efetivas para oferecer Is pacientes com resultado alterado para 8ue assim
fosse mudado o prognstico da gestao(
)=?!: avalia o comprimento do colo uterino( >m mulheres de alto risco de prematuridade, a dist+ncia menor
8ue 2?mm entre o orifcio cervical interno e e3terno, entre 1@ e 26 semanas de gestao, parece ser preditor de
121
parto antes de 2? semanas de gravide=(
)'mniosure: teste mais moderno 8ue apresenta a maior sensibilidade e especificidade para o diagnstico(
)Dosagem de fibronectina fetal na secreo cervicovaginal: as fibronectinas so glicoprotenas encontradas no
plasma e no fluido e3tracelular( $credita)se 8ue seDa a lcolal do trofoblasto, promovendo a adeso entre a
interface uteroplacentria e a membrana fetal)decdua( E liberada na secreo cervicovaginal 8uando ocorre
ruptura dessa interface, o 8ue Dustifica o seu uso como marcador de trabalho de parto(
Progn6stico: o parto pr)termo responsvel por A?T da mortalidade neonatal e ?BT das les#es neurolgicas
na criana( >st associado I maior ocorr"ncia de tocotraumatismos e an3ia, podendo haver graves les#es
cerebrais( %ode ainda se associar a se8Gelas tardias, como retardo do crescimento, disfun#es auditivas e
visuais, maior chance de bito no primeiro ano de vida e complica#es imediatas, I e3emplo de
hiperbilirrubinemia, persist"ncia do canal arterial, enterocolite necroti=ante, hemorragia intracraniana e
sndrome da ang-stia respiratria 9S$1;(
-?'": a principal causa de bito no 1L prematuro( E decorrente da aus"ncia de surfactante 9lecitina; efetivo,
produ=ido pelo pneumcito tipo 2, responsvel pela estabilidade alveolar, pois redu= a tenso na interface arYalvolo,
impedindo o colabamento alveolar( Caracteri=a)se por 1L com dispnia, ta8uipnia, acidose, cianose e estertores(
Pre5en'(o: a preveno primria do trabalho de parto prematuro consiste na eliminao ou reduo dos
fatores de risco( 7 acompanhamento rigoroso pr)natal em mulheres com histria de parto prematuro anterior,
com fatores de risco eYou com gestao gemelar indispensvel( >3istem ainda outras medidas efica=es:
)Diminuio da atividade fsica: deve ser instituda em mulheres de risco a partir de 2B semanas de gestao,
especialmente em mulheres com atividade rdua, 8ue permanecem longo tempo em p e 8ue reali=em
atividades cansativas( 7 repouso em leito hospitalar ou domiciliar no apresenta firmes evid"ncias( 0a mesma
forma, o repouso no leito no deve ser recomendado rotineiramente a mulheres grvidas de g"meos(
)%irclagem: consiste na sutura do orifcio interno do colo uterino( E um procedimento utili=ado para a
correo da incompet"ncia istmo)cervical 9''C; em pacientes com alto risco de parto prematuro( 0eve ser
reali=ada de forma eletiva preferencialmente entre 16 e 1C semanas de gestao( %ode ser reali=ada
e3cepcionalmente entre 1C e 26 semanas de forma emergencial( 0eve ser evitada em perodos precoces da
gestao, devido ao maior risco de abortamento e em perodos posteriores pelo maior risco de rotura
iatrog"nica de membranas ovulares( $ tcnica mais utili=ada a cirurgia de *ac0onald( $lguns autores
recomendam a utili=ao de uterolticos antes e depois do procedimento, por no mnimo 12 horas( E ainda
recomendada a remoo dos pontos Is 2A semanas de gestao ou em casos de 1%*7, presena de sinais de
infeco ovular ou contra#es 8ue no respondem aos uterolticos( 1epouso no leito por 2)? dias e abstin"ncia
se3ual por 1 semana( Contraindica#es: dilatao do colo superior a 6 cm, malforma#es fetais, infeco
cervical ou vaginal purulenta, 1%*7, atividade uterina, membranas protusas e ': maior 8ue 26 semanas(
-99%: $s maiores causas da ''C so altera#es cong"nitas
9malforma#es uterinas; ou ad8uiridas 9tumores, cirurgias;( 7
diagnstico dado pela histria tpica de perda fetal no segundo
trimestre, de forma indolor, com poucas ou nenhuma contrao
uterina( $s perdas podem ser m-ltiplas e, caracteristicamente, em
idade gestacional mais precoce 8uanto maior o n-mero de gesta#es(
7 OS: evidenciando comprimento cervical menor 8ue 2Bmm,
dilatao do orifcio interno ou imagem em funil no orifcio interno
do colo medindo pelo menos 1Cmm aps 1C semanas de gestao
so dados importantes para o diagnstico(
)?u(lementao com (rogestgenos: deve ser reali=ada na forma
de supositrios vaginais dirios ou inDe#es intramusculares
semanais, a partir do 2^ trimestre 9em torno da 2BK semana; ate 26
semanas de gestao(
Tratamento
@Conservador: inclui medidas para interromper o trabalho de
parto prematuro e, com isso, prolongar a gestao, possibilitando
o uso do corticide e a transfer"ncia para centros tercirios(
122
)Hidratao venosa: no h evid"ncia a favor de sua reali=ao(
)'ntibiticos: o uso de antibiticos no trabalho de parto prematuro no mostrou benefcio em prolongar a
gestao e, portanto, no deve ser recomendado( >ntretanto, possui indicao formal na 1%*7(
)&oclise: indicada para a inibio das contra#es uterinas, por conta dos preDu=os fetais associados I
prematuridade( $s drogas geralmente utili=adas so:
):etamim+ticos: subst+ncias semelhantes Is catecolaminas 8ue atuam na musculatura involuntria lisa, causando
rela3amento muscular( >fica=es em prolongar a gestao por 6@ horas( >sto contraindicados em cardiopatas, anemia
falciforme e histria de edema agudo de pulmo( Seu uso deve ser cuidadoso em hipertireoidismo, asma compensada,
diabetes, polidr+mnio, gestao gemelar e sangramento ativo( >feitos colaterais: palpitao, ta8uicardia materna e
fetal, tremores, hiperglicemia, hipoglicemia neonatal( Salbutamol 9$erolin; ? amp 9?mgYml; diludas em ?BBml
S:?T, iniciar com 1BgtsYmin e aumentar 1B gts a cada 2B minutos at cessar as metrossstoles(
)9nibidores da sntese de (rostaglandinas: atua inibindo a sntese de ciclo3igenase e blo8ueando a converso de cido
ara8uid!nico em prostaglandina( $ indometacina o frmaco mais utili=ado, na dose inicial de 1BBmg por via retal,
seguida de 1BBmg via retal a cada 12 horas ou 2?)?Bmg por via oral a cada 6 horas por, no m3imo, 2 dias(
Contraindica#es: p-rpura trombocitop"nica, -lcera pptica, agranulocitose, asma br!n8uica, doena renal ou
heptica, pla8uetopenia e gestao acima de 22 semanas( 7 oligodr+mnio e o fechamento precoce do canal arterial 9e
conse8Gente hipertenso pulmonar fetal; esto associados ao uso de indometacina por mais 8ue 6@)A2 horas e aps a
22K semana de idade gestacional(
):lo>ueadores dos canais de c*lcio: so to ou mais efica=es 8ue os betamimticos, apresentando bem menos efeitos
colaterais( $ nifedipina o principal representante( . diversos es8uemas de posologia, dentre eles: ata8ue oral com
2Bmg seguido de 2Bmg a cada 6 a C horas< 1B mg via oral a cada 2B minutos at o m3imo de 6 doses( >ntre as
contraindica#es esto: hipotenso 9%$ \,B3?Bmm.g;, uso concomitante de sulfato de magnsio 9risco de blo8ueio
neuromuscular e hipotenso grave; e 'CC com disfuno ventricular es8uerda(
)?ulfato de /agn+sio: age atravs da competio com os ons clcio pela entrada nas clulas musculares( 1eviso
sistemtica no evidenciou benefcio em seu uso, mesmo 8uando comparado ao placebo, alm da associao com
maior risco de morte fetal( %osologia: ata8ue de 6)Cg '/ em 2B minutos seguido de manuteno com 2)6gYh em 5'C(
0evido ao risco de to3icidade pelo magnsio, deve ser avaliado, periodicamente 9a cada 2)6 horas; os nveis sricos
de magnsio ou, na sua indisponibilidade, os par+metros: refle3o patelar, fre8G"ncia respiratria e dbito urinrio<
caso alterados, o sulfato deve ser suspenso e administrado 1g de gluconato de clcio a 1BT(
$ toclise tem algumas contraindica#es: $bsolutas V doena materna de difcil controle 9hipertenso arterial
grave e 0%%;, corioamnionite, malforma#es fetais incompatveis com a vida, bito fetal, sofrimento fetal
agudo e maturidade pulmonar fetal comprovada< 1elativas V placenta prvia, colo com dilatao superior a
6cm e 1%*7(
)%orticotera(ia: a corticoterapia materna antenatal promove reduo significativa da mortalidade neonatal(
Sua ao parece ser mais efetiva aps 6@ horas do incio de sua administrao, embora e3istam evid"ncias de
benefcios horas aps o seu incio( $ge pela acelerao da maturao pulmonar, pelo estmulo aos
pneumcitos tipo '' na produo do surfactante( 7s frmacos recomendados so a de3ametasona e a
betametasona< outros corticides no devem ser utili=ados pois no atravessam ade8uadamente a barreira
placentria( %osologia: 5etametasona V 12mg '* 13Ydia por dois dias< 0e3ametasona V Cmg '* 23Ydia por
dois dias( 0eve ser reali=ada em toda gestante entre 26 e 26 semanas de gestao com risco de parto pr)
termo( Seu uso no se associa com diminuio da incid"ncia de S$1, mas redu= sua gravidade(
Contraindica#es: presena de infeco ovular, -lcera pptica sangrante, diabetes descompensado e alcalose
hipocal"mica( Lo h efeitos colaterais fetais descritos(
)Ativo: a opo nos casos de contraindicao I toclise e nos casos de gesta#es superiores a 26 semanas(
)"astreio e (rofilaxia (ara infeco (or ?tre(tococcus beta-$emoltico do gru(o :: o S( agalactiae um
diplococo gram)positivo 8ue pode ser encontrado na vagina de 1?)2?T das gestantes( 0evido a seriedade e
preval"ncia de infeco neonatal por esse agente, recomenda)se 8ue todas as gestantes com idade gestacional
entre 2?)2A semanas seDam rastreadas atravs da coleta de sgab vaginal e retal( $s indica#es de profila3ia
intraparto com antibioticoterapia para o estreptococo so:
):estantes com cultura vaginal ou retal positiva entre 2? e 2A semanas de gestao<
):estantes com fatores de risco nas 8uais no reali=ou)se a cultura retovaginal<
):estantes com fatores de risco e com cultura retovaginal negativa h mais 8ue ? semanas<
122
):estantes com bacteri-ria pelo estreptococo do
grupo 5 em 8ual8uer fase da gravide=, mesmo aps o
tratamento ade8uado<
):estantes com filhos acometidos por infeco pelo
estreptococo do grupo 5 em gestao prvia(
4atores de 1isco
)Frabalho de parto com menos de 2A semanas<
)Femperatura intraparto maior ou igual a 2@^C<
)$mniorre3e h mais de 1@ horas
Lo devero receber a profila3ia intraparto:
):estantes submetidas I cesariana eletiva, mesmo
com cultura positiva, na aus"ncia de trabalho de parto
ou 1%*7<
):estantes com sgab negativo em intervalo inferior a ? semanas, mesmo na presena de fatores de risco
&ssist7ncia ao parto: uma ve= no havendo mais indica#es de toclise ou no se conseguindo reali=)la com
sucesso, deve)se determinar o melhor momento e a via de interrupo da gravide=( 7 risco de asfi3ia neonatal
e traumatismo fetal consideravelmente maior nessas gesta#es, implicando necessidade de monitori=ao
rigorosa(
)'valiao da vitalidade fetal: deve ser reali=ada de forma rigorosa( Los fetos pr)termo, h uma variabilidade
diminuda da fre8G"ncia cardaca e uma linha de base mais alta I cardiotoco( $s acelera#es de batimento
fetais so mais discretas 9cerca de 1B bpm; e menos fre8Gentes(
)7ia de (arto: no se Dustifica a indicao de cesariana em fetos prematuros em apresentao ceflica( $
cesariana parece beneficiar fetos com peso fetal estimado menor 8ue 1(?BBg em apresentao plvica,
devendo)se reali=ar a histerotomia longitudinal nos casos de prematuridade e3trema(
Bonte 4e PesJuisa:
126
-NDDOME- #IPEDTEN-I9&- N& GD&9IDE^
7s dist-rbios hipertensivos complicam cerca de 1?)22T das gravide=es, se constituindo importante causa de
morbimortalidade perinatal e a principal causa de mortalidade materna(
Batores 4e risco: raa negra, e3tremos de vida reprodutiva 9\1? anos e [2? anos;, histria familiar, %> prvia,
gravide= gemelar, gestao molar 9na 8ual sintomas surgem antes de 2B semanas;, diabetes, obesidade,
hipertenso cr!nica, doena renal e hidropsia fetal( $ e3posio ao smen do parceiro diminui o risco de %>(
Bisiopatologia: a etiologia da %> ainda desconhecida e motivo de investigao( $tualmente h 8uatro teorias
8ue buscam e3plicar o seu desenvolvimento( Oma das mais aceitas tem como base a implantao anormal da
placenta no leito uterino devido I aus"ncia da 2K onda de migrao trofoblstica, entre a 1CK e 2BK semana(
)&eoria da (lacentao anormal: h dois tipos de trofoblasto: citotrofoblasto e sinciciotrofoblasto( >ste -ltimo
responsvel pela invaso da decdua e das artrias espiraladas, alargando o seu di+metro em 6 a C ve=es< o
resultado o aumento do flu3o sanguneo para 8ue haDa um ade8uado desenvolvimento da placenta e do feto(
La %r)ecl+mpsia 9%>; h um deficiente invaso, principalmente na 2K onda 91C)2B semanas;, o 8ue torna os
vasos 6BT menores do 8ue na gravide= normal( $ssim, a resist"ncia arterial no cai ade8uadamente, os vasos
permanecem estreitos e, conse8Gentemente, desenvolve)se uma is8uemia placentria, 8ue se torna mais
pronunciada com a progresso da gestao( >m conse8G"ncia da is8uemia, h um dese8uilbrio entre a
produo de vasodilatadores 9prostaglandina; e vasoconstrictores 9trombo3ano; pelo endotlio, ocorrendo
espasmo arteriolar placentrio e sist"mico, evento bsico na fisiopatologia da hipertenso na gestao( $ leso
endotelial, alm de aumentar a reatividade vascular e causar o desenvolvimento de hipertenso, favorece a
deposio de fibrina no leito vascular, deflagrando eventos de C'/0( %ortanto, o dist-rbio endotelial no
controle do t!nus vascular leva ento a hipertenso, aumento da permeabilidade vascular 9edema e
protein-ria; e is8uemia em rgos)alvo 9crebro, fgado, rins e placenta;, alm de poder deflagrar C'/0(
)&eoria da m* ada(tao: baseia)se numa resposta imune materna deficiente aos antgenos paternos, regulada
pelo sistema .&$( Quando h essa defici"ncia, ocorre adaptao inade8uada ao tecido placentrio(
)&eoria do estresse oxidativo: relaciona a hipo3emia placentria como a responsvel pela gerao de radicais
livres, 8ue ganham a circulao materna e causam danos endoteliais(
)&eoria da susce(tibilidade gen+tica: a %> mais observada em mulheres com histria familiar, em g"meas e
na raa negra, o 8ue fa= considerar um possvel fator gentico relacionado I doena(
Depercuss3es sist7micas:
)%ardiovascular: ocorre hemoconcentrao por vasoconstrico associada ao aumento da permeabilidade
vascular( ., ento, menor l8uido circulante, porm no ocorre hipovolemia devido a vasoconstrico(
)Hematolgicas: a anormalidade mais comum a pla8uetopenia decorrente da formao de microtrombos( 7
F%, FF%$ e fibrinog"nio no se alteram, e3ceto se acometimento heptico ou 0%%( $ 8ueda do hematcrito, se
presente, decorrente da hemlise(
)"enal: a leso mais caracterstica, porm no mais patognom!nica, a endoteliose capilar glomerular(
);ndcrinas e metablicas: na gravide= normal, a concentrao dos componentes do sistema renina
angiotensina aldosterona 9S1$$; est aumentada, porm a resposta vascular permanece diminuda devido a
secreo e8uilibrada de vasoconstrictores e vasodilatadores( La %>, em resposta I reteno primria de sdio e
I hipertenso, a secreo de renina pelo aparelho Dustaglomerular diminui 9logo, tambm decresce a
concentrao de angiotensina '' e aldosterona;, porm h uma maior reatividade do m-sculo liso arteriolar
devido ao aumento dos vasoconstrictores 9trombo3ano;(
)%erebral: no a hipertenso arterial 8ue est implicada na fisiopatologia das crises convulsivas, e sim a
disfuno endotelial, semelhante a 8ue ocorre na placenta e nos rins, 8ue responsvel pela formao de
microtrombos no SLC, fen!meno 8ue causa a is8uemia cerebral( Somam)se ainda os eventos de vasoespasmo
das artrias cerebrais como contribuintes aos episdios convulsivos( Oma causa de morte 9CBT dos bitos; em
pacientes com %> a hemorragia cerebral, geralmente por aumento da permeabilidade e rotura do vaso(
7utras manifesta#es cerebrais incluem cefalia, altera#es visuais, escotomas e, mais raramente, amaurose(
12?
)He(*ticas: a leso endotelial heptica pelo vasoespasmo e depsito de fibrina leva I hemorragia periportal(
*anifesta)se por dor em hipoc!ndrio direito, dor epigstrica, elevao das aminotransferases e, nos casos mais
graves, hemorragia subcapsular ou rotura heptica(
)=tero(lacent*rias: h reduo do flu3o em 6B a CB T, por aumento da resist"ncia vascular, decorrente da
aus"ncia da segunda onda trofoblstica( >ssa reduo e3plica a e3pressiva incid"ncia de infarto placentrio,
crescimento retardado da placenta e seu descolamento( >stes fen!menos determinam sofrimento fetal cr!nico
e so responsveis pela elevada mortalidade perinatal( $ atividade uterina est aumentada, o 8ue e3plica a
grande incid"ncia de prematuridade(
Tipos:
3- Hipertens%o arterial sist?mica crDnica (HA+C): na gravide=, definida como um estado hipertensivo 9%$
[16B3,Bmm.g; presente antes do incio da gestao ou diagnosticado antes das 2B semanas de gestao( Lo
est associada a edema e protein-ria 9salvo nos casos de nefropatia presente antes da gravide=; e persiste
decorrida do=e semanas do parto(
/ale lembrar 8ue a %$ fisiologicamente na gravide= sofre uma reduo, principalmente aps as 1C semanas, o 8ue
pode tornar normal uma %$ antes elevada( 7s '>C$ so contraindicados e os diurticos devem ser evitados(
8- Hipertens%o arterial crDnica com pr2-eclEmpsia sobreposta: tambm chamada de hipertenso cr!nica
agravada pela gravide=( Caracteri=a)se por um agravamento da hipertenso cr!nica caracteristicamente aps a
26K semana de gestao( %ode ser acompanhada de protein-ria 9%> sobreposta;( >stigmas de hipertenso
cr!nica 9nefropatia e retinopatia hipertensiva; aDudam a diferenciar este tipo da pr)ecl+mpsia isolada(
9- $r2-eclEmpsia: se refere ao aparecimento de hipertenso e protein-ria aps 2B semanas de gestao em
paciente previamente normotensa( E multissist"mica, idioptica e especfica da gravide= humana e puerprio(
.ipertenso na gravide= definida como %$ [16B3,B e protein-ria como 2BBmg ou mais de protena em urina
de 26 horas( 7 edema ou aumento s-bito do peso no so mais critrios diagnsticos, como eram considerados
-;cl@m(sia: a ocorr"ncia de crises convulsivas em paciente com pr)ecl+mpsia, descantando)se outras
causas( So geralmente do tipo t!nico)cl!nicas generali=adas, podendo aparecer antes, durante e at 1B dias
aps o parto( $lgumas pacientes evoluem diretamente para ecl+mpsia, sem %> 9ecl+mpsia branca;( :eralmente
as convulso so autolimitadas 92)2 minutos; e precedidas de cefalia, altera#es visuais, epigastralgia, dor no
8uadrante superior do abdome e hiperrefle3ia tendinosa 9sinais e sintomas de imin"ncia de ecl+mpsia;
:- Hipertens%o "estacional ou transitria: a hipertenso, geralmente leve, 8ue se desenvolve ao final da
gestao, sem a presena de protein-ria ou dos sintomas de pr)ecl+mpsia( $ %$ retorna aos nveis normais em
at 12 semanas de puerprio e recorre em @BT das gesta#es subse8uentes( E, ento, um diagnstico
retrospectivo(
Dastreio: como a gestante com %> geralmente assintomtica, a deteco precoce da doena re8uer uma
cuidadosa observao clnica em intervalos regulares( :anho e3cessivo de peso e aumento da %$,
especialmente a %$0, mesmo em nveis normais, so sinais de alerta( >ntretanto, o uso de mtodos de rastreio
no acompanhado por diminuio da incid"ncia de %> e, dessa forma, sua utili=ao rotineira no est
indicada( 7 teste de hipotenso supina, o e3ame de fundo de olho e o 0oppler das artrias uterinas so e3ames
desenvolvidos com o intuito de predi=er %>, porm nenhum se mostrou suficientemente especfico ou sensvel
para permitir sua indicao rotineira no pr)natal( %ortanto, aferio de %$ e reali=ao de protein-ria
permanecem como testes de rastreio e diagnstico dos dist-rbios hipertensivos(
Complica'3es: a -nica forma de se curar os dist-rbios hipertensivos com o trmino da gestao( 7 risco de
complica#es como convuls#es, 0%%, hemorragia cerebral, edema agudo de pulmo, hemorragia heptica e
insufici"ncia renal regridem completamente aps o parto(
PDN@EC2VMP-I&
Diagn6stico: diagnosticada na presena de hipertenso 9%$ [16B3,B; e protein-ria 92BBmg ou mais de
protena em urina de 26 horas;( $ hipertenso o sinal clnico mais fre8Gente da sndrome( Om aumento de
2Bmm.g na sistlica e 1?mm.g na diastlica em relao aos nveis pr)gravdicos D foi considerado
patolgico, mas esse critrio no deve mais ser utili=ado devido a bai3a sensibilidade< entretanto, tais
eleva#es merecem investigao( >m relao I protein-ria temos alguns e3ames para identific)la:
12C
-Proteinria de 13 $oras: presena de 2BBmg ou mais de protena em urina de 26 horas( >3ame mais acurado(
-Protena em fita 5abistix#: 1U ou mais em duas amostras colhidas com intervalo mnimo de 6 horas seria
correspondente a 2BBmg em urina de 26 horas( >ntretanto, no correspondente fidedignamente aos e3ame de 26 horas
-Dosagem em amostra isolada: 2BmgYdl ou mais em amostra isolada correlaciona)se a 2BBmg em urina de 26 h
-"a8o (rotenaBcreatinina: Lveis [B,1, associam)se a 2BBmg em urina de 26 h( *inimi=a tempo(
$ protein-ria no)seletiva e costuma ser achado tardio no curso da doena, pois depende do
desenvolvimento de leso histolgica glomerular para se manifestar( Cerca de 2BT das pacientes com
ecl+mpsia no desenvolvem protein-ria( %ortanto, raramente a protein-ria precede a hipertenso(
Classi0ica'(o:
)P; 5eve: a8uela 8ue no preenche os critrios de gravidade, ou seDa, %$ \1CB311B em duas aferi#es e
protein-ria entre 2BBmg e 2g em 26 horas, o 8ue corresponde a 1U no &abisti3
)P; grave: considerada grave caso a paciente apresente 8ual8uer sinal de to3emia: %$ [ 1CB311Bmm.g 8ue
persiste aps 2B minutos de repouso em dec-bito lateral es8uerdo 90&>;< protein-ria [2gY26 horas 9ou 2U no
&abisti3;< Creatinina srica [1,2mgYd&< sinais de imin"ncia de ecl+mpsia< surgimento de sndrome .>&&%
)9min4ncia de ecl@m(sia: dist-rbios cerebrais 9cefalia fontoccipital pouco responsiva a analgsicos;, dist-rbios
visuais 9viso turva, escotomas, diplopia e amaurose;, dor epigstrica ou no 8uadrante superior direito 9sinais de
is8uemia heptica ou de distenso capsular por edema e hemorragia; e refle3os tendinosos profundos e3altados(
Pre5en'(o: so aceitas duas medidas preventivas, a partir da 16K semana de gestao:
)'s(irina: uso de 1BBmgYdia de aspirina em pacientes de alto risco: hipertensas cr!nicas, pacientes com
histria familiar ou obsttrica de %> 9%>, >cl+mpsia, .>&&%, 0%%; eYou a8uelas com incisura bilateral na
0opplerflu3ometria das artrias uterinas 9nesse -ltimo caso, a droga deve ser iniciada com 2B)26 semanas de
gestao;( Seu uso deve ser interrompido ? dias antes do parto(
)%*lcio: uso de 2gYdia para pacientes de risco 8ue fa=em bai3a ingesta do on na alimentao(
EC2VMP-I&
Caracteri=a)se pela presena de convuls#es t!nico)cl!nicas em gestante ou purpera com %>( 7correm em 2T
dos casos de %> grave( $ causa e3ata de ainda incerta, sendo implicado o vasoespasmo acompanhado de
is8uemia, infarto local e edema, assim como encefalopatia hipertensiva( $ps a convulso sobrevm um
estado comatoso 9ps)ictal;, seguido de altera#es respiratrias, ta8uicardia, hipertermia e acidose ltica( *ais
raramente um coma profundo ocasionado por hemorragia dos centros cerebrais, sendo o prognstico
reservado( 5radicardia fetal pode ser observada durante a aps a ecl+mpsia e no re8uer parto de emerg"ncia<
a estabili=ao materna suficiente para a recuperao fetal( Classificao:
-NDDOME #E22P
Significa .emolisis, >levated &iver en=imes e &og %latelets( %ode
representar uma forma grave de %> ou se desenvolver na aus"ncia de
hipertenso e protein-ria, o 8ue ocorre em 1?)2BT dos casos(
)Hemlise: definida pela presena de anemia hemoltica microangioptica, sendo
a alterao mais importante da trade( 0iagnosticada pela presena de es8ui=citos
no esfregao de sangue perifrico, aumento de bilirrubina 9[1,2mgYdl; Is custas
de indireta, 0.& aumentada 9[CBBO'Yl; e diminuio da hemoglobina(
);levao das en8imas $e(*ticas: $SF [ ABO'Yl )Pla>ueto(enia: inferior a
1BB(BBB
7utros sintomas incluem: dor no 8uadrante superior direito ou epigstrica
9@BT dos casos;, piora do edema 9?BT;, hipertenso 9@?T;, protein-ria
9@AT;, nuseas e v!mitos 9?BT;, cefalia 96BT;, altera#es visuais 91?T; e
ictercia 9?T;( $ mortalidade muito maior 8ue na %> isolada, variando de B
a 26T, geralmente por rotura heptica, C'/0, edema pulmonar, trombose de
cartida e $/>(
DEBINIHIE-
#ipertens(o arterial: %$S [
16B eYou %$0 [,B
Protein>ria: [2BBmg em
urina de 26 horas, sendo grave
8uando [2gY26hrs ou se [2U
PlaJuetopenia: \1BB(BBBY
mms, sendo grave 8uando
\?B(BBBYmms
Ele5a'(o 4as en?imas
Aep=ticas: $SF [ABOY& e
0.& [ CBBOY&
&nemia microangiop=tica:
5F [1,2mgYd& e es8ui=citos
em sangue perifrico(
12A
TD&T&MENTO DO- DI-T8D;IO- #IPEDTEN-I9O-
Pr)@Ecl<mpsia le5e:
)9nterru(o da gestao: a terap"utica deve ser conservadora at 8ue o concepto atinDa o termo 92A semanas;,
8uando ento recomendada a interrupo da gravide=, de prefer"ncia por via vaginal, mesmo 8ue seDa
necessrio reali=ar a induo( $ interrupo imediata da gestao s est indicada se surgirem sinais de
agravamento ou de sofrimento fetal(
)&ratamento ambulatorial: 7 acompanhamento materno)fetal dever ser rigoroso, com consultas de pr)natal
semanais, constando de avaliao peridica da gestante e da vitalidade fetal(
).rienta6es gerais: dieta balanceada, sem necessidade de restrio sdica< repouso relativo< informa#es
8uanto aos sinais de agravamento(
)/edicamentos anti-$i(ertensivos: o tratamento anti)hipertensivo no altera o curso da doena, no redu= a
morbimortalidade perinatal e ainda pode diminuir a perfuso placentria( %ortanto, nas formas leve, o
tratamento anti)hipertensivo no est indicado(
@'valiao do bem-estar materno: deve)se avaliar periodicamente a gestante para detectar precocemente a
progresso da doena( $valiar: ganho ponderal< %$< hemograma com pla8uetas< uria, creatinina e cido -rico<
aminotransferases e 0.&< >$S e protein-ria de 26 horas(
)'valiao do bem-estar fetal: Clnico V movimentao fetal< crescimento uterino e volume do l8uido
amnitico 9&$; para rastreamento de crescimento intra)uterino restrito 9C'O1; e oligodr+mnio( Complementar
V cardiotocografia 9semanalmente aps 2B)22 semanas;, OS: obsttrica 9avaliar perfil biofsico fetal; e
dopplervelocimetria 9solicitar ao diagnstico e repetir, se normal, uma ve= por m"s;( 7s achados indicativos
de gravidade incluem: centrali=ao, distole =ero, oligodr+mnio e C'O1 severo(
PE gra5e e Ecl<mpsia:
)9nternao e estabili8ao materna
-/edidas gerais: proceder cateterismo venoso e vesical, dieta normossdica e avaliao da vitalidade fetal(
)9nterru(o da gestao: %> grave: ': \ 22 semanas V deve ser interrompida pelo pssimo prognstico
materno)fetal< ': entre 26 e 26 semanas V estabili=ao materna e interrupo da gravide= 6@ horas aps
iniciado o uso do corticide ou conduta conservadora caso as condi#es clnicas maternas e fetais permitam<
': [ 26 semanas V estabili=ao materna seguida de interrupo da gestao( >cl+mpsia: deve ser tratada
com a interrupo da gravide= em 8ual8uer idade gestacional, logo aps estabili=ao materna, em benefcio
da me(
)'celerao da maturidade (ulmonar fetal: 8uando necessria, reali=ada com betametasona 12mg '* a cada
26 horas, no total de duas doses(
)?ulfato de magn+sio: usado para prevenir ou controlar as convuls#es, no possuindo ao anti)hipertensiva( E
a droga mais efetiva na terapia anticonvulsivante( %arece agir atravs de uma vasodilatao seletiva da
vasculatura cerebral( 0eve ser prontamente indicada em todo 8uadro de ecl+mpsia ou %> grave com sinais de
imin"ncia de ecl+mpsia( 0eve ser mantida at 26 horas aps o parto, podendo se estender at as 6@ horas(
);s>uema: dose de ata8ue de Cg 91 ampola; >/ lento 9em 2B minutos;, seguido de dose de manuteno de 2gYhora em
bomba de infuso(
)'valiao: para evitar a into3icao pelo magnsio, 8ue pode causar depresso muscular, respiratria e cardaca,
alguns par+metros devem ser avaliados a cada 6 horas: magnesemia 9se disponvel;, refle3os tendinosos profundos
9especialmente o patelar;, diurese 9se menor 8ue 2?)2BmlYhora indica um reaDuste da dose para evitar a into3icao,
uma ve= 8ue a depurao renal; e respirao 9\12 irpm indica into3icao;(
)'ntdoto: se presente 8ual8uer sinal de into3icao, est indicada suspenso imediata da droga e administrao de
gluconato de clcio 1g >/, infundido lentamente em 2)? minutos(
))veis s+ricos de /g e intoxicao: 1B)1?m>8Y& V abolio do refle3o patelar< [1?m>8Y& V depresso
respiratria< [ 2Bm>8Y& V parada cardaca(
)&ratamento anti-$i(ertensivo: medicamentos devem ser sempre administrados se %$0 [11Bmm.g eYou %$S
[1CBmm.g, devido aos riscos de hemorragia cerebral( 7 obDetivo alcanar valores de %$S de16B)1?? e
%$0 de ,B)1BB, visto 8ue diminuio a nveis inferiores podem levar ao comprometimento do bem)estar fetal,
devido ao agravamento da perfuso placentria(
)&ratamento agudo: hidrala=ina o medicamento de escolha, na dose de ?mg '/ a cada 2B minutos at estabili=ar a
12@
%$ ou at alcanar a dose m3ima de 2Bmg, 8uando deve)se utili=ar outras drogas( 7p#es: labetalol 9blo8ueador alfa
e beta; 2Bmg >/ a cada 1B minutos, at dose m3ima cumulativa de 2BBmg< Lifedipina 9blo8ueador dos canais de
clcio; 1Bmg sublingual a cada 2B minutos< nitroprussiato de sdio 9deve ser evitado em gestantes, e3ceto nos casos
refratrios a outras drogas;(
)&ratamento crnico: deve ser institudo em casos de prematuridade e3trema na 8ual as condi#es maternas permitam
levar a gestao e nas pacientes com hipertenso prvia( $ metildopa a droga de escolha, na dose inicial de 2?Bmg
/7 23Ydia at a dose m3ima de 6gYdia( Como considerado um anti)hipertensivo leve, muitas mulheres iro
necessitar de outras drogas( 7p#es: hidrala=ina 2?mg 23Ydia 9m3imo de 2BBmgYdia;, /erapamil 9blo8ueador dos
canais de clcio; @BmgYdia 9m3imo de 26BmgYdia; e labetalol 1BBamg 23Ydia 9m3imo de 26BBmgYdia;( '>C$ so
contraindicados e diurticos devem ser evitados(
-7ia de (arto: o parto deve ser preferencialmente por via vaginal, mesmo nos casos de ecl+mpsia, levando em
considerao a idade gestacional, condi#es fetais, presena de cesariana anterior e condi#es do colo( >m
gesta#es menores 8ue 2B semanas com colo desfavorvel ou na8uelas em 8ue o feto possui par+metros
desfavorveis na CF: e no 0oppler ou ainda se feto \1(?BBg, deve)se optar pelo parto cesrio(
#E22P: o principal tratamento a interrupo da gravide=( La presena de feto com idade [26 semanas,
indica)se estabili=ao materna seguida de interrupo da gravide=< se idade inferior a 26 semanas, deve)se
estabili=ar a paciente, fa=er uso de glicocorticide e proceder a internao em centro tercirio pois,
geralmente, aps 26 horas do corticide a conduta consiste em interromper a gravide=( $s mesmas
recomenda#es da terapia anti)hipertensiva e do sulfato de magnsio da %> graveYecl+mpsia a8ui se aplicam(
7 parto vaginal prefervel em gestantes em trabalho de parto ou com amniorre3e prematura e com feto em
apresentao ceflica, independente da idade gestacional< induo do parto est indicada em [ 2B semanas
com colo favorvel e [ 26 semanas com colo favorvel ou no( >m geral, nas primeiras 26 a 6@ horas de
puerprio na sndrome .>&&%, h uma piora transitria do 8uadro clnico, devido ao consumo de pla8uetas e
fatores de coagulao(
#ipertens(o gestacional: condu=ir como %> leve
#ipertens(o agra5a4a: condu=ir como %> grave(
PDOGNW-TICO
La ecl+mpsia, a mortalidade materna de 1B)1?T, sendo a principal causa a hemorragia cerebral 9CBT;,
seguida pelo edema agudo de pulmo( La pr)ecl+mpsia leve e grave a mortalidade materna rara, a no ser
8ue evolua com sndrome .>&&%( $s possveis complica#es dos casos graves incluem: 0%%, C'/0,
insufici"ncia renal aguda, hemorragia intracerebral, amaurose transitria, parada cardiorrespiratria,
pneumonia de aspirao, edema agudo de pulmo e hemorragia ps)parto( >m geral, os danos so reversveis,
I e3ceo da hemorragia cerebral 8ue pode levar a danos neurolgicos irreversveis(
$ mortalidade perinatal est relacionada I menor idade gestacional e I gravidade da doena: ?)1?T na pr)
ecl+mpsia, A)CBT na sndrome .>&&% e 2B)2?T na ecl+mpsia(
7 surgimento de %> na gravide= fator de risco definido para .$S posterior, sendo aconselhado o
acompanhamento dos nveis pressricos e mudanas nos hbitos de vida(
DOPP2EDB2.`OMETDI&
>3ame no 8ual, pelo estudo da artria umbilical e cerebral mdia e do ducto venoso, fornece uma avaliao
confivel do bem estar fetal(
>m condi#es normais, o estudo da artria umbilical do feto mostra um componente sistlico e um diastlico(
>ste -ltimo, com o evoluir da gravide=, apresenta um aumento do seu flu3o( Quando este fen!meno no
ocorre ou 8uando acontece o contrrio, ou seDa, distole =ero ou distole reversa, respectivamente, estamos
diante de situa#es patolgicas provocadas pelo aumento da resist"ncia dos vasos placentrios, impedindo o
flu3o normal de sangue(
$ avaliao da artria cerebral mdia tem import+ncia para identificar o fen!meno de centrali=ao( >le ocorre
devido I hipo3emia: nessa situao, ocorre perfuso preferencial para rgos nobres 9crebro; em detrimento
de outros rgos 9rins, pele e intestino;( >sse fen!meno notado por uma diminuio da resist"ncia devido I
12,
vasodilatao cerebral, o 8ue provocar uma inverso da relao umblico)cerebral, 8ue geralmente menor
8ue 1( $ centrali=ao significa sofrimento fetal(
Bonte 4e PesJuisa:
%roDeto 0iretri=es(
*edcurso 2B1B J 7bstetrcia(
16B
DI&;ETE- GE-T&CION&2
7 conceito de diabetes gestacional inclui toda intoler+ncia I glicose, de 8ual8uer intensidade, com incio ou
deteco pela primeira ve= na gravide=, com necessidade ou no de insulina( Constitui)se a complicao mais
comum do perodo gestacional, com incid"ncia estimada entre 2,? a A,?T das gesta#es no 5rasil( *esmo
com o acompanhamento em servios tercirios, as suas complica#es so graves e as malforma#es fetais so
desfechos fre8Gentes 9C)1BT;( $ diabetes pode ser autolimitada I gravide=, devendo haver nova avaliao
glic"mica C)@ semanas aps o parto(
Batores 4e Disco: so considerados fatores de risco para o desenvolvimento de diabetes gestacional:
)idade superior a 2? anos< )obesidade ou ganho e3cessivo de peso na gravide= atual< )bai3a estatura 9\
1,?Bm;<
)deposio central e3cessiva de gordura corprea< ) histria familiar de diabetes em parentes de 1M grau<
)crescimento fetal e3cessivo, polidr+mnio, hipertenso ou pr)ecl+mpsia na gravide= atual<
)antecedentes obsttricos de morte fetal ou neonatal, de macrossomia ou de diabetes gestacional(
Etiopatogenia: com a necessidade de transfer"ncia de glicose para o feto, o organismo gravdico utili=a)se de
meios para garantir este aporte glic"mico( %ara isso, os horm!nios caractersticos da gravide=, e 8ue so
secretados de forma ascendente, antagoni=am a ao da insulina, o 8ue culmina com resist"ncia I insulina e
hiperglicemia ps)prandial( 0estacam)se como principais influ"ncias da gestao sobre o metabolismo
glic"mico:
)'ltera6es $ormonais: o horm!nio lactog"nio placentrio 9h&%; sinteti=ado pela placenta em teores
crescentes com a evoluo da gestao, e e3erce forte antagonismo I ao da insulina( Cortisol, estrog"nio,
progesterona e prolactina tambm so sinteti=ados em 8uantidades ascendentes e so hiperglicemiantes(
)'ltera6es metablicas:
-"esist4ncia E ao (erif+rica da insulina: pelo blo8ueio e3ercido pelos horm!nios anteriormente citados<
-%atabolismo acentuado: como o concepto re8uer glicose para a sua nutrio e crescimento, dependendo da
magnitude da 8ueda de glicose materna, pode ocorrer hipoglicemia de DeDum( %ara evit)la, o organismo aumenta a
gliconeog"nese heptica e h maior e mais rpida mobili=ao de lipdios para fornecimento de energia<
-'nabolismo facilitado: durante o perodo da alimentao, ocorre elevao mais acentuada da glicemia materna, 8ue
permite sua maior transfer"ncia placentria, e maior converso de glicose em triglicerdeos para posterior utili=ao
como fonte de energia para o concepto(
Classi0ica'(o: a classificao atual do diabetes tem como base o processo patog"nico envolvido: 0iabetes tipo
1 9destruio das clulas pancreticasYdefici"ncia absoluta de insulina;, 0iabetes tipo 2 9resist"ncia I insulinaY
defici"ncia relativa de insulina;, 0iabetes gestacional e outros tipos especficos de diabetes( $ primeira
classificao do diabetes gestacional, desenvolvida por %riscila ehite 91,6,;, est em desuso, sendo utili=ada,
geralmente, apenas a nomenclatura $1) sem insulinoterapia e $2) com insulinoterapia
161
Bisiopatologia e Mani0esta'3es:
)Alteraes maternas:
)!licosria e 9nfeco urin*ria: o aumento progressivo do dbito cardaco da gestante acarreta aumento do
flu3o plasmtico renal e maior filtrao glomerular( >ste fato compromete a capacidade de reabsoro da
glicose e promove glicos-ria, mesmo se glicemia normal, porm mais grave 8uanto mais elevada a glicemia( >
provavelmente devido I glicos-ria, h maior incid"ncia de 'FO( Como a pielonefrite est associada ao parto
pr)termo, recomenda)se o rastreamento da bacteri-ria assintomtica na gestante(
)%andidase vaginal: h um aumento na incid"ncia desta infeco, provavelmente relacionado ao ac-mulo de
glicog"nio na mucosa vaginal e conse8Gente acidificao do meio(
)5es6es vasculares: o agravamento de les#es vasculares pree3istentes, como as renais e da retina, um tema
controverso( >ntretanto, a presena de nefropatia diabtica est associada a pior prognstico, com aumento do
risco de abortamento, parto prematuro, pr)ecl+mpsia, C'O1 e morte neonatal(
)Pr+-ecl@m(sia: h aumento na sua incid"ncia, porm a fisiopatologia incerta(
)Complicaes "estacionais
-'bortamento: a maior incid"ncia de abortamento nas diabticas grvidas est provavelmente associada a
altera#es metablicas, tais como a acidose fetal( >st diretamente relacionado a nveis de hemoglobina
glicada [12T e glicemia pr)prandial superior a 12BmgYdl no primeiro trimestre(
)/ortes fetais tardias: assim como os casos de abortamento, as mortes fetais s-bitas tardias, por volta da 2?K
semana de gestao, parecem estar relacionadas I acidose metablica fetal, decorrente de uma hipo3emia de
consumo, pois a hiperglicemia provoca uma disfuno no transporte de o3ig"nio e no metabolismo fetal(
)'lterao do volume do l>uido amnitico: o polidr+mnio ocorre em 2?T das grvidas diabticas e,
possivelmente, resulta do aumento da diurese fetal, devido I hiperglicemia( %arece ainda 8ue a maior
concentrao de glicose no l8uido amnitico provoca, por efeito osmtico, aumento na captao de gua para
o l8uido( '&$ [1@ possui relao com macrossomia fetal e e3ige melhor controle glic"mico( $ avaliao por
OS: deve ser reali=ada a cada 2)2 semanas aps a 26K semana de gestao(
)Complicaes fetais:
)'nomalias cong4nitas: a incid"ncia de anomalias cong"nitas muito superior nas diabticas 8ue nas grvidas
no geral( 7 efeito negativo da hiperglicemia na organog"nese se deve a uma maior ao de radicais livres e
menor ao de genes responsveis pela produo do cido ara8uid!nico, causando defeitos do tubo neural(
0estacam)se os defeitos cardacos 92?T;, os do fechamento do tubo neural 91BT; e musculoes8uelticos
91?T;( $s cardiopatias 9transposio de grandes vasos, C'/ e coarctao da aorta; tem incid"ncia 6 ve=es
superior 8ue nas grvidas saudveis, a sndrome da regresso caudal 2?2 ve=es superior e o situs inversus
incide @6 ve=es mais( >stes defeitos resultam da aus"ncia do controle periconcepcional 9perodo da
organog"nese; do diabetes, havendo, assim, necessidade de acompanhamento e controle glic"mico pr)
concepcional de diabticas 8ue deseDam engravidar( %ortanto, destaca)se 8ue o maior risco de anomalias
cong"nitas est presente nas diabticas descontroladas 8ue engravidam, no estando aumentado nos casos de
diabetes gestacional, assim como o 8ue se refere aos casos de abortamento(
?ndrome de "egresso %audal: anomalia cong"nita caracterstica dos casos de filhos de mes diabticas(
Caracteri=a)se por provocar altera#es nas e3tremidades inferiores do corpo(
)/acrossomia (eso I3AAAg#: a hiperglicemia materna facilita a passagem transplacentria de alta 8uantidade
de glicose, 8ue estimula o p+ncreas fetal saudvel a produ=ir insulina, 8ue e3erce os seus efeitos anablicos,
tais como o horm!nio de crescimento, provocando aumento das protenas, dos lipdios e do glicog"nio
corpreo, o 8ue confere ao concepto o aspecto caracterstico( $ maior deposio de gordura se d nos
membros e no tronco( 1essalta)se 8ue o controle glic"mico materno redu= drasticamente a incid"ncia de fetos
macross!micos(
)Distcia de es(*duas: a dificuldade de liberao dos ombros fetais durante o parto vaginal de feto em
apresentao ceflica( Fem sua fre8G"ncia aumentada nos filhos de mes diabticos decorrente da
macrossomia( Lesses casos, deve ser usada suavidade ao abai3ar e elevar a cabea, alm de manobras para
aDudar o desprendimento das espduas, tais como *c1oberts, presso suprap-bica e manobra de eoods(
)%rescimento intrauterino restrito %9="#: resulta do comprometimento das trocas placentrias em funo da
162
doena vascular do vilo tercirio(
)Prematuridade: a maior incid"ncia da prematuridade decorre da hiperdistenso uterina por polidr+mnio, da
insufici"ncia placentria e por induo de nascimento em benefcio materno eYou fetal(
)Complicaes neonatais:
)?ndrome da 'ngstia "es(iratria: os altos nveis de insulina fetal retardam e alteram o mecanismo de
fisiolgico de amadurecimento pulmonar, com reduo da produo de surfactante(
)Hi(oglicemia neonatal: a hiperinsulinemia fetal tambm responsvel pela hipoglicemia neonatal,
complicao metablica fetal mais comum do filho de me diabtica( 7 nascimento interrompe o aporte
e3cessivo de glicose ao feto, e ento os nveis de insulina tornam)se desproporcionais ao da glicemia fetal(
)Hi(ocalcemia: parece advir da prematuridade, embora sua causa ainda no seDa bem elucidada(
)Policitemia: provavelmente decorre do aumento das necessidades de o3ig"nio indu=ida pela hiperglicemia(
)Hi(erbilirrubinemia: possivelmente associada I policitemia e I imaturidade dos sistemas en=imticos(
Diagn6stico: o diabetes prprio da gravide= caracteristicamente um dist-rbio da gravide= avanada( %or este
motivo, a hiperglicemia identificada no 1M trimestre geralmente denota doena prvia I gravide=, embora
mesmo assim, se diagnosticada no perodo gravdico, ser considerada diabetes gestacional( $lm disso,
glicemia de DeDum [ 12CmYdl, .5$1c [C,?T e glicemia aleatria [2BBmgYdl 9esta -ltima repetida ou
confirmada com outro mtodo; tambm predi=em diabetes clnico( $ dosagem de hemoglobina glicada no
deve ser utili=ada como critrio diagnstico da diabetes gestacional(
-/inist+rio da ?ade: o rastreio com glicemia de DeDum na primeira consulta est indicado apenas nas gestantes com
fatores de risco 9citados acima;, sendo rastreio positivo se [@?mgYdl( $s 8ue tiveram rastreio positivo na 1K consulta
ou 8ue passaram a apresentar algum fator de risco, devem reali=ar um F7F: A?g entre 26 e 2@ semanas, sendo
diagnstico de diabetes gestacional se 8ual8uer valor superior ao normal: ,2Y1@BY1?2mgYdl(
-'merican Diabetes 'ssociation 'D' 1A01#: o rastreio do diabetes clnico tipo 2 na primeira consulta est indicado
para todas as gestantes, sendo diagnstico se glicemia de DeDum superior a 12CmgYdl ou .5$1c [C,?T ou duas
glicemias aleatrias [2BBmgYdl ou glicemia aleatria [2BBmgYdl sintomtica( $8uelas com rastreio inicial negativo e
as 8ue no se submeteram ao rastreio inicial devem fa=er um F7F: A?g entre 26 e 2@ semanas, sendo diagnstico se
8ual8uer valor superior ao normal: ,2Y1@BY1?2mgYdl(
i$ grande mudana do consenso do $0$ foi a possibilidade de diagnstico de diabetes clnico no rastreio inicial da
gestante( $lm disso, o rastreio do diabetes gestacional tornou)se universal, entre 26)2@ semanas, no mais sendo
necessrio reali=ar os dois passos, pois agora todas as gestantes sem diagnstico iro direto para o F7F: A?(
)9/9P: a diferena entre o consenso do '*'% e do $0$ 2B12 8ue: glicemia de DeDum entre ,2 e 12?mgYdl na
primeira consulta deve ser repetida e, se mantm)se nesses nveis, confirma o diagnstico de diabetes gestacional(
$lm disso, o rastreio com glicemia de DeDum na primeira consulta universal, no estando reservado para os casos
de pacientes com fatores de risco(
/ale ressaltar 8ue h a possibilidade do diabetes no desaparecer com o trmino da gestao, devendo ser
reali=ado novo teste com C semanas de puerprio( *esmo normal, as pacientes possuem uma chance de ?B a
CBT de se tornarem diabticas em 1B anos, sendo recomendados e3erccios fsicos regulares e dieta ade8uada(
Con4uta:
)%ontrole (ericonce(cional: as mulheres diabticas 8ue deseDem engravidar devem apresentar controle
glic"mico ade8uado no perodo periconcepcional para redu=ir o risco de abortamentos e malforma#es(
/alores de hemoglobina glicada acima de 1BT esto associados a risco significativo de malformao fetal(
)%ontrole glic4mico na gravide8: o acompanhamento da gestante diabtica envolve algumas medidas<
):licemia capilar antes e 1)2 horas aps as refei#es nas diabticas em uso de insulina<
)%erfil glic"mico a cada 2 semanas nas pacientes com controle ade8uado e semanalmente nas de controle inade8uado<
)0osagem de .b$1c a cada 2)2 meses, com valor ideal entre ? a AT<
)4uno renal trimestral com dosagem de uria, creatinina e protein-ria nas com diabetes clnico<
)4undo de olho trimestral nas com diabetes clnico(
)Dieta: inicialmente o controle glic"mico pode ser reali=ado apenas com dieta ade8uada( $ dieta deve ser
composta de 6B)?BT de carboidratos, 2B)6BT de gordura 9m3imo de 1BT de gordura saturada; e 1?)2?T de
protenas, divididos em 2 refei#es e 2 lanches dirios( %ara pacientes pr3imas ao peso ideal, recomenda)se a
ingesto de 2B NcalYNgYdia, com mnimo de 2(BBBNcalYdia(
162
)'tividade fsica: a atividade fsica regular tambm recomendada, pois melhora o controle glic"mico 8uando
comparado I dieta isolada( 'ndica)se atividade 2 ve=es por semana, com durao de 2B minutos de e3erccios
de mdia intensidade( 0eve ser evitada em pacientes com glicose [2?BmgYdl, pois estas pacientes
descompensadas pioram com os e3erccios(
)Hi(oglicemiantes orais: so contraindicados na gestao, mesmo nas diabticas 8ue D fa=iam seu uso, pois
cru=am a placenta, causando aumento da insulinemia e altera#es metablicas fetais( >ntretanto, o seu uso nas
diabticas clnicas s deve ser suspenso 8uando substitudo pela insulina, a nvel de ateno terciria, visto
8ue a hiperglicemia materna no perodo da embriog"nese mais danosa 8ue possveis efeitos dos
hipoglicemiantes sobre o feto(
)9nsulinotera(ia: est indicada em diabticas 8ue D fa=iam seu uso prvio I gravide=, na8uelas 8ue utili=avam
hipoglicemiantes orais e ainda em diabticas gestacionais sem controle satisfatrio com dieta e e3erccios(
$lm dos valores de glicemia, indicao de insulinoterapia alterao do crescimento fetal(
-Dieta: a insulinoterapia deve ser instituda caso, aps ao menos uma semana de dieta ade8uada, a glicemia
apresenta)se: DeDum V [ ,BmgYdl: 1hora aps a refeio V [16BmgYdl< 2 horas aps a refeio V [12BmgYdl(
-Dose: $ dose inicial de B,2)B,?OYNg de insulina de ao intermediria 9dividida em 2Y2 pela manh e 1Y2 I noite;
7O, segundo o '*'%, se perfil glic"mico disponvel 9normal: DeDum V \,B, aps as refei#es V \12B;, a dose de
insulina 9L%. ou regular; de 1 unidade para cada elevao de 1BmgYdl no horrio em 8ue ela esteDa alterada( Caso
necessrio, pode ser feita a associao de insulina de ao intermediria e de ao rpida, divididas em 2Y2 e 1Y2 da
dose total, respectivamente( 0urante a evoluo da gravide=, doses crescentes de insulina so necessrias(
-'com(an$amento obst+trico:
-%onsultas: reali=ar consultas 8uin=enais at 2B)26 semanas e semanais a partir desta data< urocultura trimestral<
-=?! morfolgica e ecocardiograma fetal: a partir de 26 semanas nas diabticas prvias<
-=?! obst+trica seriada: entre 2@ e 26 semanas, a cada 2)2 semanas, e semanal a partir das 26 semanas, para
avaliao de peso e volume do l8uido amnitico<
-%ardiotocografia: semanal 92@)26 semanas;, 23Ysemana 9[26 semanas; ou diria 9[ 2C semanas ou em pacientes
internadas;, 8ue avalia as altera#es da fre8G"ncia cardaca fetal decorrentes das altera#es de seu p.<
-Do((lerfluxometria: a partir de 2C semanas, para avaliao de insufici"ncia placentria, devido I associao de
diabetes e pr)ecl+mpsia(
)9nterru(o da gestao: as gestantes com bom controle metablico, sem antecedentes de morte perinatal ou
macrossomia, e sem comorbidades podem aguardar a evoluo natural ao parto( >ntretanto, a partir de 6B
semanas em pacientes controladas com dieta e a partir de 2, semanas na8uelas em uso de insulina,
recomenda)se a induo do parto( >ste pode ser por via vaginal, estando a cesrea indicada eletivamente se
houverem altera#es da vitalidade fetal, retinopatia proliferativa ou macrossomia evidenciada I OS:( Se em
8ual8uer momento for evidenciada alterao da vitalidade fetal, est indicada a antecipao do parto(
)%ontrole glic4mico intra(arto: a dieta deve ser =erada por @ horas, a insulina L%. deve ser suspensa, deve)se
infundir soro glicosado ou fisiolgico 9com infuso de glicose; visando euglicemia e a insulina regular deve
ser administrada conforme glicemia capilar, reali=ada de 2Y2 horas(
)%ontrole glic4mico (s-(arto: aps o parto, as necessidades insulnicas caem consideravelmente( Caso a
paciente iniciou o uso de insulina durante a gravide=, esta deve ser suspensa e reali=a)se glicemia capilar ou
glicemia srica: se normal V reavaliar em C)12 semanas de puerprio, se alterada V reiniciar insulina em 1Y2
da dose utili=ada ao fim da gestao( Caso a paciente utili=ava insulina previamente I gravide=, a insulina
deve ser reaDustada para a dose anterior I gestao(
Bonte 4e PesJuisa:
Consenso sobre diabetes J $0$, 2B12(
166
GEME2&DID&DE
$ incid"ncia anual da gestao gemelar de apro3imadamente 2C casos para 1(BBB nascimentos, e de gestao
trigemelar de C casos para 1(BBB( E responsvel por 1AT dos partos pr)termo e por 26T dos 1L de bai3o
peso(
Conceitos: a gestao m-ltipla a presena de dois ou mais conceptos no -tero materno e, posteriormente,
fora dele( Classifica)se em dupla ou gemelar, tripla 9trigemelar;, 8udrupla e assim por diante( Cada produto
da gestao gemelar um g"meo(
)Xigotia: refere)se I origem dos g"meos: se de um mesmo ovo ou de vulos diferentes(
/ono8igtica: resulta da fertili=ao de um vulo por um -nico espermato=ide( 7s g"meos mono=igticos
correspondem a 1Y2 dos gemelares( 7 gentipo dos g"meos o mesmo: o se3o obrigatoriamente igual, como
tambm o grupo sanguneo, fatores sricos, caractersticas fsicas e tend"ncias patolgicas( Chamados de univitelinos
Di8igtica: resulta da fertili=ao de dois vulos por espermato=ides diferentes( $ placentao obrigatoriamente
dicori!nica, en8uanto 8ue nos mono=igticos a placentao depende do momento em 8ue ocorre a diviso aps a
fecundao( 7s g"meos so chamados de bivitelinos ou g"meos fraternos(
.utras (ossibilidades: um -nico vulo pode ser fecundado por dois espermato=ides, com posterior diviso do
=igoto( %ode ocorrer ainda a superfecundao 9fertili=ao de dois vulos em coitos diferentes durante o mesmo ciclo
menstrual; e poliembrionia 9formao de vrios embri#es a partir de um -nico =igoto;(
)%orionia: di= respeito ao tipo de placentao, ou seDa, ao n-mero de placentas( Como D citado, os g"meos
di=igticos 90h; so obrigatoriamente dicori!nicos, sempre com duas placentas( Lo entanto, elas podem estar
fusionadas, dando a impresso de uma s massa placentria( H em relao aos mono=igticos 9*h;, a
placentao depende do momento, em relao I fecundao, no 8ual ocorreu a diviso do =igoto:
't+ ]1 $oras: 0icori!nica 0iamnitica 92BT dos *h;
;ntre 3^ e O^ dia: por diviso do embrioblasto com o crio D formado torna)se *onocori!nica 0iamnitica 92BT;
;ntre O^ e 01^ dia: por diviso completa do disco embrionrio, torna)se *onocori!nica *onoamnitica 91T;
;ntre 02^ e 0G^ dia: a separao do disco embrionrio imperfeita, acarretando gestao *onocori!nica
*onoamnitica de gemelaridade imperfeita( Como a separao incompleta, os produtos finais so g"meos siameses(
Batores 4e risco: a fre8G"ncia de g"meos id"nticos 9univitelinos; estvel 91:2?B; em todo o mundo, tida
como um evento ao acaso, no parecendo sofrer influ"ncia de raa, histria familiar, idade materna e paridade(
H os g4meos di8igticos sofrem influ"ncia desses fatores:
)Drogas indutoras da ovulao: gonadotrofinas ou citrato de clomifeno
)Histria familiar: apenas a histria da mulher relevante )&+cnicas de fertili8ao assistida
)Fatores nutricionais: mulheres altas e com sobrepeso( )"aa: principalmente em negras
)9dade materna: a incid"ncia aumenta progressivamente a( )Paridade: multiparidade
t os 2A anos, 8uando decai por decrscimo da produo hormonal
Diagn6stico 4a gemelari4a4e: na anamnese, buscar histria familiar de gemelaridade, uso recente de indutor
da ovulao e 8uestionar sobre sensao de -tero maior 8ue o esperado para a idade gestacional( $o e3ame
fsico, verificar se h aumento e3agerado da circunfer"ncia abdominal e do fundo uterino, tentar individuali=ar
as partes de dois fetos e proceder a ausculta de batimentos de dois ou mais fetos(
);xames com(lementares: a presena de
dosagem 8uantitativas de beta)hC: acima de
?B(BBBmO'Yml levanta a suspeita de gestao
m-ltipla( >ntretanto, com o advento do
emprego rotineiro da OS: para datar a
gravide= e avaliar a vitalidade fetal,
diminuiu)se a incid"ncia de gestao gemelar
no diagnosticada( >m geral, o diagnstico
pela OS:)F/, 8ue visuali=a dois ou mais
sacos gestacionais 96)? semanas;, dois ou
16?
mais embri#es 9?)C semanas; e atividades cardioembrionrias distintas 9C)A semanas;(
Diagn6stico 4a ?igotia: esse diagnstico intrauterino possui muito menos import+ncia 8ue o diagnstico da
corionia, por8ue o principal determinante do prognstico da gestao gemelar, ou seDa, da morbimortalidade,
a corionia e no a =igotia( $lm disso, em 6?T dos gemelares, a =igotia antes do parto indeterminada, pois
embora o se3o seDa concordante, a placenta dicori!nica( 9ver flu3ograma a seguir;(
Diagn6stico 4a corionia: se dois fetos dividem a mesma placenta a gestao denominada monocori!nica
9*C;( Lestas gesta#es, os fetos podem pertencer I mesma bolsa amnitica 9*$; ou a bolsas distintas 90$;(
Caso os fetos apresentem placentas diferentes, a gestao dicori!nica 90C; e obrigatoriamente 0$(
)?aco gestacional: a melhor fase para diagnstico OS: da corionia
entre C a , semanas, 8uando o achado de saco gestacional duplo
identifica a gestao 0C e, em contrapartida, o achado de saco
gestacional -nico identifica a gestao *C( H o +mnio s visvel
a partir da @K semana(
)&Vin (eaP ou sinal de l@mbda ou sinal do <:
outra poca de eleio para determinar a
corionia situa)se entre 11 e 16 semanas, por
ocasio da transluc"ncia nucal( 7 achado de
duas placentas, assim como o se3o discordantes,
atestam a dicorionia( >ntretanto, 8uando s h
uma massa placentria, o sinal de
dicorionicidade o Fgin peaN, 8ue tradu= a
presena de reentr+ncia de tecido cori!nico
entre as duas membranas amniticas,
caracteri=ando a dicorioncidade(
)?inal do &: tambm pode ser surpreendido na OS: de 11 a 16 semanas( La variedade monocori!nica, a
insero do septo na placenta em forma de F caracteri=a uma placentao monocori!nica diamnitica(
&companAamento 4a gesta'(o gemelar: a reali=ao de OS: de rotina no incio do pr)natal deve ser
incentivada, para se obter o diagnstico precoce( $ assist"ncia pr)natal deve ser de gestao de alto risco( $s
necessidades nutricionais so maiores, com ganho de peso esperado entre 1? e 1@Ng( P e3ceo da
corticoterapia de rotina I 2@K semana na gestao trigemelar, na gestao gemelar a corticoterapia no deve ser
feita rotineiramente, estando formalmente indicada na possibilidades de trabalho de parto prematuro< neste
caso, o uso de tocolticos medida coadDuvante ao corticide( Oma OS: anteparto deve ser reali=ada para
avaliar o peso fetal e verificar a apresentao fetal 8ue, obviamente, interferem na escolha da via de parto(
Complica'3es:
@Obst2tricas: a gestao m-ltipla caracteri=a)se por maior incid"ncia de anemia 9grande demanda de ferro e
cido flico;, hiper"mese gravdica, hipertenso e pr)ecl+mpsia 9independente da raa ou paridade;, diabetes
gestacional, polidr+mnio, abortamento, amniorre3e prematura, parto prematuro, crescimento intrauterino
restrito, placenta prvia 9em virtude de uma maior massa placentria;, descolamento prematuro de placenta,
anomalias cong"nitas, hemorragia ps)parto 9resultado da hipotonia uterina pela sobredistenso do rgo;,
insufici"ncia placentria, estrias gravdicas, edema e vari=es de **'' e vari=es vulvares(
)Polidr@mnio: cerca de 1B ve=es mais comum( $grava os fen!menos compressivos, aumenta o desconforto materno
e a fre8G"ncia de prematuridade(
)Parto (rematuro: ocorre em 2BT dos casos( $ durao da gravide= diminui em ra=o inversa ao n-mero de fetos(
>ntre os testes de predio do parto prematuro, a medida ultrassonogmafica do colo uterino, de tamanho menor 8ue
2?mm entre 2B e 26 semanas, a mais importante( $ cerclagem eletiva, a hospitali=ao e a restrio de atividade
fsica domiciliar no contribuem para a profila3ia do parto pr)termo gemelar(
)Descolamento (rematuro de (lacenta: @ ve=es mais fre8Gente, devido ao maior volume placentrio e I maior chance
de descompresso s-bita de um -tero sobredistendido aps o parto ou na amniorre3e de um polidr+mnio(
)9nsufici4ncia (lacent*ria: na prenhe= dicori!nica, causa de oligodr+mnio grave em um dos fetos, com conse8Gente
WemparedamentoX deste feto, conhecido como stucN tgin( 7 diagnstico diferencial deve ser feito com a sndrome da
transfuso feto)fetal(
16C
@'etais:
-/orte fetal intratero: a morte de um dos fetos observada em ? para 1BB pares de g"meos, sendo maior em
dicori!nicos( 7 bito 8ue acontece no incio da gestao geralmente acompanhado de absoro fetal, sem
intercorr"ncias( >m idade gestacional mais avanada, aumenta as chances de mortalidade do outro feto, sendo
de 2?T nos monocori!nicos e de 2,?T nos dicori!nicos(
)?ndrome da &ransfuso feto-fetal ?&FF# ou ?ndrome &ransfusor-transfundido ?&&#: uma complicao
especfica das gesta#es monocori!nicas mono=igticos, em especial os diamniticos, cuDas circula#es se
comunicam na regio da placenta( Se no tratada 8uando ocorre antes de 26 semanas, resulta em morte de um
ou ambos os fetos em @B a ,BT dos casos(
Fisio(atologia: a SFF decorre da presena de anastomoses transplacentrias entre a circulao de fetos
monocori!nicos, principalmente arteriovenosas, com dese8uilbrio da transfuso sangunea em favor de um deles(
$ssim, h transfuso de sangue de um dos fetos 9doador; para o outro 9receptor;, atravs das anastomoses vasculares
e3istentes na placenta( 7 feto doador fica hipovol"mico e desenvolve palide=, olig-ria, oligodr+mnio e C'O1( H o
feto receptor fica hipervol"mico, manifesta pletora e desenvolve poli-ria, polidr+mnio, hidropsia e insufici"ncia
cardaca(
Diagnstico: o melhor critrio a discord+ncia de l8uido amnitico e3istente nas duas cavidades: bolso maior 8ue @
cm na cavidade do feto receptor e bolso menor 8ue 2 cm na cavidade do feto doador(
%lassificao: a gravidade da doena classificada em estgios de acordo com critrios OS:: >stgio 1 V
polidr+mnio no receptor e oligodr+mnio no doador< 2 V no visuali=ao da be3iga do doador< 2 V doppler anormal
em 8ual8uer um dos fetos< 6 V hidropsia fetal e ? V bito de um ou ambos os fetos(
&ratamento: $mniocentese seriada para o feto receptor 9reservada para os casos leves e tardios, para prevenir o parto
prematuro secundrio ao polidr+mnio; ou fotocoagulao com laser das comunica#es vasculares de fetoscopia entre
1C e 2C semanas de gestao 9reservada para os casos graves de ocorr"ncia antes de 26 semanas< visa ocluir as
anastomoses vasculares, interrompendo a troca de sangue intergemelar;(
)!4meos siameses: so classificados de acordo com o local de fuso, sendo o mais fre8Gente a fuso pelo
tra3)abdome 9toracoonfalpagos: 6AT dos casos;(
9ia 4e parto: a elevada fre8G"ncia de apresenta#es an!malas, de discinesias uterinas, de distcias
posicionais, de acidentes especficos da gestao m-ltipla 9trabalho de parto prematuro, amniorre3e
prematura, atonia uterina(((; piora o prognstico fetal no parto( >m linhas gerais, a induo e o maneDo ativo
do trabalho de parto assim como as indica#es de cesarianas so as mesmas da gestao -nica, acrescidas de
algumas situa#es especiais inerentes I gemelaridade( Lo h respaldo na literatura para a indicao de
cesariana em todos os casos de gestao gemelar( $ apresentao do primeiro gemelar , atualmente, o critrio
mais importante na deciso pela melhor via de parto(
)9ndica6es de cesariana:
L-mero de fetos igual ou superior a 2 :"meos siameses $nomalias cong"nitas
:estao monoamnitica Sndrome transfusor)transfundido /italidade fetal comprometida
:estao diamnitica com prematuridade e3trema :estao monoamnitica 9risco de enovelar o cordo;
%rimeiro feto em apresentao no ceflica 4eto 2 com estimativa de peso 2?T maior 8ue feto 1
%ortanto, o parto pode ser por via vaginal 8uando fetos diamniticos, o feto 1 est em apresentao ceflica e
os pesos so concordantes 9ou feto 1 [ feto 2;, estando ambos com boa vitalidade( $inda assim, pode ser 8ue a
cesariana torne)se necessria aps o parto vaginal do feto 1(
Bonte 4e PesJuisa:
16A
P&DTO: INTDOD.HMO
7 parto o estgio resolutivo da gestao( Consiste na e3pulso do feto do -tero atravs da via vaginal ou da
retirada do beb" pela via abdominal(
De0ini'3es:
-1uanto a idade "estacional:
Y 2Q semanas e Q dias V parto prematuro ou pr)termo
entre 2] semanas a 30 semanas e Q dias V parto a termo
I 31 semanas com(letas V parto ps)termo
)1uanto F "estante:
)Paridade: nulpara V nunca pariu< primpara V pariu ou vai parir pela primeira ve=< multpara V D pariu
diversas ve=es< no leva em conta o n-mero de fetos nascidos vivos ou mortos, entretanto, descarta)se os
abortos 9\22 semanas;(
)!esta: nuligesta V nunca engravidou< primigesta V primeira concepo da mulher a atual< multigesta ou
plurigesta V presena de mais 8ue uma gestao, independente da durao delas, do produto da concepo e
do n-mero de conceptos em cada uma(
)1uanto ao parto:
);s(ont@neo: 8uando se desencadeia e termina sem interfer"ncia b 9ndu8ido: se desencadeado por
medicamentos ou manobras<
)Distcico: se for perturbado por condi#es an!malas b ;utcico: se ocorre de forma fisiolgica e normal<
).(eratrio: caso seDa efetuada alguma operao para concluir o parto, incluindo o uso de frcipe(
)1uanto ao produto da concep%o:
-)ascido vivo: e3pulso ou retirada de um produto da concepo do corpo da me, independente da idade
gestacional, 8ue apresente 8ual8uer sinal de vida: respirao, batimentos cardacos, pulsao do cordo
umbilical, movimentos efetivos, estando ou no cortado o cordo umbilical(
-)ascido mortoB )atimorto: morte de um produto da concepo antes da e3pulso ou e3trao completa do
corpo da me( 7 bito fetal reconhecido pela aus"ncia dos sinais descritos acima(
)'bortamento: morte de um produto da concepo antes 8ue este atinDa a vitabilidade, ou seDa, antes da
gestao completar 2B a 22 semanas ou antes do concepto atingir um peso de ?BBg(
Incio 4o trabalAo 4e parto: nem sempre fcil defini)lo, havendo diverg"ncia entre, praticamente, todos os
autores( >ntretanto, de forma geral, considerado iniciado o trabalho de parto no momento em 8ue a paciente
entra na fase ativa do parto 9dilatao de 2cm em primparas e 6cm em multparas;(
Pero4os 4o parto: os perodos clnicos do parto no devem ser confundidos com os tempos do mecanismo
do parto( 7 trabalho de parto ativo divido em 2 perodos< alguns autores acrescentam o 8uarto perodo, 8ue
vai da e3pulso da placenta at uma hora aps( $ntes de iniciado o trabalho de parto, o -tero sofre
modifica#es ao longo de vrias semanas, perodo chamado de pr)parto ou premunitrio(
)Perodo (remunitrio (r+-(arto#: no propriamente uma fase clnica do parto( 'nicia)se entre 2B e 2C
semanas de gravide=, estendendo)se at o desencadeamento do trabalho de parto( . a acomodao da
apresentao ao canal de parto( $s gestantes comeam a perceber as contra#es uterinas 9contra#es de
5ra3ton).icNs;, 8ue so indolores, incoordenadas e irregulares, com a funo de preparar o canal de parto,
porm podem ser confundidas pela gestante com o incio do trabalho de parto( Com a apro3imao da data
provvel do parto, h aumento da secreo cervical, tipicamente como muco com raios de sangue( $ sada do
tampo mucoso endocervical um sinal do parto, decorrente do apagamento do colo uterino( Culmina na fase
latente do F%(
'ase latente: fase em 8ue as contra#es uterinas tornam)se progressivamente mais intensas e regulares, na aus"ncia
de dilatao progressiva e rpida do colo, 8ue caracteri=a o incio do trabalho de parto( 0ura de 16 a 2B horas(
'ase ativa: presena de 2 contra#es uterinas eficientes 9rtmicas, dolorosas, com durao [2Bs; em 1B minutos
associadas a dilatao de 2 cm em primparas e 6 cm em multparas(
@Dilatao: a primeira fase clnica inicia)se 8uando so atingidas contra#es uterinas de fre8G"ncia,
16@
intensidade e durao suficientes para produ=ir o apagamento e a dilatao do colo uterino 9engloba parte da
fase latente e a fase ativa;( >ssa primeira fase termina 8uando o colo est totalmente dilatado 91Bcm;(
Caracteristicamente, o colo uterino primeiro apaga)se para depois dilatar nas primparas< nas multparas,
observamos o inverso( . a formao de uma espcie de proDeo das membranas ovulares atravs do colo, a
chamada Wbolsa das guasX(
7 perodo de dilatao varia de 1B)12 horas nas primparas e de C)@ horas nas multparas(
);x(ulsivo: inicia)se com a crvi3 completamente dilatada 91Bcm; e termina com a e3pulso fetal( $s
contra#es uterinas atingem seu m3imo, na fre8G"ncia de ? em 1B minutos, com durao de CB)AB segundos(
Oma nova fora comea a atuar: a contrao da musculatura do diafragma e da parede abdominal, 8ue
associados Is contra#es uterinas, comprimem o -tero de cima para bai3o e de frente para trs, e3pelindo o
beb"( $ paciente apresenta vontade de defecar e encontra)se agitada(
7 perodo e3pulsivo dura, em mdia, ?B minutos nas primparas e 2B minutos nas multparas( E considerado
prolongado caso apresente mais 8ue 2h em primparas ou 1h nas multparas(
)?ecundamento: tambm chamado de delivramento ou de8uitao, compreende o desprendimento, descida e
e3pulso da placenta e membranas ovulares( 7corre entre ? a 2B minutos aps o trmino do perodo e3pulsivo(
E considerado prolongado 8uando ultrapassa 2B minutos( 7corre pelas contra#es uterinas 8ue diminuem o
volume do -tero e conse8Gentemente aumentam a espessura da parede muscular< com esta reduo a placenta
se descola, visto 8ue no possui elasticidade( . ento a infiltrao de sangue entre a placenta e a decdua
basal, originando o hematoma retroplacentrio( *ecanismos da de8uitao:
-:audeloc>ue-?c$ult8e: A?T dos casos( $ implantao placentria encontra)se no fundo uterino 9corporal;( $
superfcie fetal brilhante aparece primeiro na sada vaginal, com sangramento somente aps a e3pulso<
-:audeloc>ue-Duncan: 2?T dos casos( $ placenta, implantada nas paredes laterais uterinas, desce lateralmente,
acompanhada de discreto sangramento contnuo(
-Perodo de !reenberg: corresponde a 1K hora aps a sada da placenta( 1epresenta a hemostasia do stio de
insero placentrio( E o perodo onde h maior possibilidade de hemorragias, devendo haver observao
cautelosa( 7s mecanismos de hemostasia se seguem:
-/iotam(onamento: inicia)se imediatamente aps a sada da placenta( Consiste na potente contrao da musculatura
uterina, tamponando a sada dos vasos uteroplacentrios 9ligaduras vivas de %inard;( Caso no ocorra, h a Watonia
uterinaX(
)&rombotam(onamento: depende da formao de pe8uenos trombos 8ue obliteram os vasos uteroplacentrios e da
formao do hematoma retroplacentrio(
E-T.DO DO P&DTO
Sob o ponto de vista mec+nico, so 8uatro os elementos bsicos para o estudo do parto:
1@ TraGeto: $ bacia
"@ ObGeto: 7 feto
%@ Motor: Contra#es uterinas
!@ Mecanismo: ConDunto de movimentos passivos desempenhados pelo feto para 8ue possa nascer(
Bonte 4e PesJuisa:
16,
E-T.DO DO P&DTO: TD&YETO
7 conhecimento da anatomia da pelve feminina permite o correto maneDo dos tempos do parto e au3ilia no
diagnstico da gravide= e suas complica#es( 0o ponto de vista obsttrico, a correta avaliao dos di+metros
da bacia permite calcular a proporcionalidade entre o traDeto e o feto e determinar condutas durante a
assist"ncia ao parto(
TraGeto mole: constitudo pelo segmento inferior do -tero, colo do -tero, vagina e regio vulvoperineal(
)?egmento inferior: se estende do istmo 9entre corpo e colo uterino; at o orifcio interno do colo do -tero(
)%olo uterino: corresponde a um canal com dois orifcios, um interno e um e3terno( 0urante o F% apresenta
dois fen!menos: apagamento 9diminuio da espessura de 2cm para B,? cm; e dilatao 9de B at 1Bcm;(
-7agina:estrutura cilndrica musculomembranosa 8ue, durante a gravide=, ad8uire grande distensibilidade(
)"egio vulvo(erineal: constituda pela vulva e perneo, com estruturas musculares e aponeuroses(
Distcias do traReto mole: anomalias do traDeto mole podem dificultar o parto, causando distcias( >ssas anomalias
podem se locali=ar em 8ual8uer ponto do traDeto( Qual8uer coisa 8ue se interponha entre a apresentao e o canal de
parto denomina)se prvio( Causas de distcias: atresia de vulvaYvagina, septos vaginais, neoplasias, miomas uterinos((
TraGeto 4uro: a pelve o canal sseo do parto( E constituda pelos ossos ilacos 92;, sacro, ccci3 e pube, com
suas respectivas articula#es 9snfise p-bica, sacroilacas, sacrococcgea;( 7 promontrio corresponde ao
vrtice da articulao entre a ?K vrtebra lombar e o sacro( $ pelve dividida, pelo anel do estreito superior,
em grande bacia e pe8uena bacia( $ pe8uena bacia a mais importante no parto, por constituir o canal sseo
por onde o feto vai passar durante o mecanismo do parto( Lela h tr"s nveis 8ue, por serem mais estreitos,
podem impedir ou dificultar a progresso fetal durante o parto vaginal( So eles:
);streito su(erior: delimitado anteriormente pelo pube, lateralmente pela linha inominada e posteriormente
pelo promontrio( %ossui tr"s di+metros: anteroposterior V menor dist+ncia entre o promontrio e a snfise
p-bica 91B,?cm;< obl8uo V da emin"ncia ileopectnea I articulao sacroilaca 912,?cm; e transverso V
estende)se da linha inominada de um lado a outro da pelve 912cm;( 7s di+metros anteroposteriores so
chamados de conRugatas( So elas:
)%onRugata vera anatmica: linha 8ue une a borda superior da snfise p-bica
e o promontrio 911cm;
)%onRugata vera obst+trica: dist+ncia entre a face interna da snfise p-bica e o
promontrio 91B,?cm;( 1epresenta o espao real do traDeto da cabea fetal(
)%onRugata diagonalis: linha 8ue une a borda inferior da snfise p-bica e o
promontrio 912cm;(
);streito m+dio: delimitado pela borda inferior do pube e pelas espinhas
citiacas( 7s di+metros deste estreito medem: anteroposterior V 12 cm<
transverso ou biespinha citica V 1B cm, se constituindo o menor
di+metro da pelve materna( $s espinhas citicas representam o plano B
dos planos de 0e&ee(
);streito inferior: os pontos de refer"ncia desse estreito so as partes moles( E limitado pelos m-sculos 8ue
unem o osso sacro Is espinhas citicas e pelos m-sculos 8ue unem o s8uio ao ccci3( $ssim, delimitado
anteriormente pela borda inferior do pube, lateralmente pelos m-sculos sacroilacos e posteriormente pelo
m-sculo is8uicoccgeo( 0i+metros:
-'ntero(osterior - %onRugata exitus: liga a borda inferior do pube ao ccci3, medindo ,,?cm( >ntretanto, pelo movimento
da cabea fetal durante o desprendimento pode alcanar 11cm(
-&ransverso: delimitado pelas tuberosidades citicas, medindo 11 cm(
Mor0ologia 4a pel5e: So 6 os tipos fundamentais de pelve: ginecide V ?BT das pelves femininas, com o
melhor prognstico para o parto vaginal< andride V 2BT, no tendo bom prognstico do parto por via bai3a<
antro(ide V 2?T, podendo ocorrer distcias no estreito superior e (lati(elide V apenas ?T dos casos(
1?B
E-T.DO DO P&DTO: E-TUTIC& BET&2
$ esttica fetal tradu= as rela#es do feto com a bacia e com o -tero( Seu estudo importante, visto 8ue para
cada orientao fetal h um mecanismo especfico de descida e uma conduta mdica ade8uada no perodo de
dilatao e e3pulso(
De0ini'3es: o estudo da orientao fetal envolve:
)'titude: relao das diversas partes fetais entre si( :eralmente o concepto apresenta)se em fle3o
generali=ada, o 8ue caracteri=a o ovide fetal(
)?ituao: a relao entre o maior ei3o fetal 9cabea)ndega; e o maior ei3o uterino 9canal cervical)corpo
uterino;( Fr"s situa#es podem ocorrer: longitudinal, transversal e obl8uo(
)Posio: relao entre o dorso fetal com os pontos de refer"ncia do abdome materno( Se longitudinal V
direita ou es8uerda< se transversa V anterior ou posterior (
)'(resentao: relao entre o plo fetal e o estreito superior da pelve materna( Se longitudinal V ceflica ou
plvica< se transversa V apresentao crmica 9ponto de refer"ncia: acr!mio;(
)7ariedade de de a(resentao:
)%ef*lica: relaciona)se ao grau de defle3o do plo ceflico( 4letida V fontanela posterior 9lambdide;( 0efletida de:
1M grau V fontanela anterior 9bregmtica;, 2M grau V glabela, 2M grau V mento 9apresentao de face;(
)P+lvica: completa 9ps e ndegas na apresentao; e incompleta 9apenas ndegas na apresentao;(
Beto: o estudo do feto visa conhecer suas estruturas sseas( $ cabea fetal representada pelo plo ceflico(
).ssos do cr@nio: parietais 92;, frontais 92;, temporais 92;, occipital, esfenide e etmide(
)?uturas: linhas 8ue separam os ossos do cr+nio( So elas: interfrontal, sagital 9entre parietais;, coronal 9entre
frontais e parietais;, lambdide 9entre parietais e occipital;, temporal 9entre parietais e temporais;(
)Fontanelas: depress#es na cabea 8ue se formam por ocasio da unio das suturas( $nterior 9bregmtica ou
grande fontanela;, posterior 9lambdide ou pe8uena fontanela;, esfenoidal e mastidea(
-itua'(o 0etal: relao entre o maior ei3o fetal e o maior ei3o uterino( $ situao longitudinal a encontrada
em ,,T das gesta#es a termo( $ situao transversa incide em B,?)1T das gesta#es, sendo fatores
predisponentes: multiparidade, placenta prvia, anomalias uterinas e leiomiomas submucosos( $ situao
obl8ua instvel, de transio, e em algum momento torna)se longitudinal ou transversa(
&presenta'(o 0etal: relao entre o plo fetal e o estreito superior da pelve materna( 7s fatores 8ue
determinam a acomodao fetal podem determinar a troca de uma posio para outra, fen!meno denominado
verso( >m geral, at o se3to m"s de gestao, a cabea fetal encontrada no fundo uterino 9apresentao
plvica; e, aps essa idade, comum a ocorr"ncia de um movimento circular do feto, 8uando ele assume a
apresentao ceflica( $ e3plicao mais plausvel para a maior fre8G"ncia da apresentao ceflica 8ue o
fundo uterino aloDa mais facilmente a pelve fetal, 8ue mais volumosa( H em relao I apresentao plvica,
vrios fatores esto envolvidos, tais como: hidrocefalia e outras malforma#es fetais, vcios plvicos,
gemelaridade, malforma#esYtumores uterinos, prematuridade, brevidade do cordo umbilical e oligodr+mnio(
&titu4e: relao das diversas partes fetais entre si(
-Apresenta%o ceflica: a variedade das atitudes fetais responsvel pela descida da apresentao atravs do
estreito mdio da pelve, e est intimamente relacionada I durao do F%( $ classificao da atitude toma como
refer"ncia o plo ceflico, de acordo com seus pontos de refer"ncia, em relao a dois ei3os:
);ixo antero(osterior: segundo este ei3o, classificamos a atitude fetal a partir da pro3imidade do mento ao
tra3( Sendo assim, temos a atitude de:
-&otal flexo - a(resentao cef*lica fletida de v+rtice#:
incide em ,?),CT das gesta#es a termo( E o ovide fetal(
7 ponto de refer"ncia no momento da insinuao
lambda(
-Deflexo - a(resentao cef*lica defletida: a cabea se
afasta em graus variados da face anterior do tra3,
alterando o prognstico do parto normal( Leste caso,
1?1
temos os graus de defle3o: 1M grau V apresentao de bregma, 2M grau V apresentao de fronte 9glabela;, 2M grau
V apresentao de face 9mento;( La defle3o de 2M grau, o pescoo fetal est muito estendido, de forma 8ue o
occipito entre em contato com o dorso, podendo ser observado em situa#es como oligodr+mnio(
);ixo laterolateral: classifica)se a atitude fetal de acordo
com a dist+ncia entre sutura sagital e o pube e sacro(
-?inclitismo: representa a sutura sagital apresentando)se
e8Gidistante do pube e do sacro, sem inclina#es laterais<
)'ssinclitismo: consiste no encai3e do plo ceflico com a
sutura sagital apresentando uma inclinao lateral, seDa
anterior 9obli8uidade de Lagele J sutura mais pr3ima ao
sacro; ou posterior 9obli8Gidade de &it=mann J sutura mais
pr3ima do pube(
-Apresenta%o p2lvica: responsvel por 2 a 6T dos partos a termo( Sua
fre8G"ncia maior na gestao pr)termo 92?T da8uelas em 2@ semanas;
8uando comparada ao termo( $ atitude fetal pode ser:
)Pelvi(od*lica - (+lvica com(leta: 8uando pernas e co3as esto fletidas,
com ps e ndegas na apresentao<
)P+lvica sim(les ou incom(leta modo n*degas: 8uando co3as esto fletidas sobre a bacia e as pernas
estendidas sobre a superfcie anterior do tronco, havendo apenas as ndegas na apresentao(
&ltura 4a apresenta'(o: baseia)se na comparao do plano fetal mais
bai3o com os planos da bacia( >ste par+metro um indicador din+mico
da evoluo do F%( 7 plano da bacia mais utili=ado para definir a altura
da apresentao o (lanos de De5ee: nele, o di+metro biespinha
is8uitica o plano de refer"ncia B< cada centmetro 8ue o plano fetal
mais bai3o esteDa acima do plano B, torna)se um plano negativo 9)1, )2, )
2;, en8uanto 8ue cada centmetro 8ue o plano fetal mais bai3o alcance
abai3o do plano B, torna)se um plano positivo 9U1, U2(((;( 7s planos de
0e&ee variam de )? a U? 9outras fontes: )2 a U2; ( 7s planos de .odge esto em completo desuso(
Posi'(o 0etal: a relao entre o dorso fetal e o lado do abdome materno( &ogo, o dorso fetal pode estar I
direita ou es8uerda do abdome materno 9o inverso em relao ao obstetra durante o e3ame; e voltado para a
face anterior ou posterior do abdome( Lo final da gestao, a posio mais comum a es8uerda e anterior(
9arie4a4es 4e posi'(o: nomeiam)se pelo emprego de letras( $ primeira letra refere)se ao ponto de refer"ncia
fetal e as demais ao ponto de refer"ncia materno( $ssim, a variedade de posio 7>$ significa 8ue a
apresentao ceflica fletida 97 V de occipital; no 8ual o ponto de refer"ncia lambda, 8ue se relaciona
com o estreito superior da bacia I es8uerda 9>; e anteriormente 9$;( *0%, portanto, tradu=iria, mento I direita
e posterior( $s variedades orientadas para o sacro 9S; ou p-bis 9%; e3igem, em sua nomenclatura, apenas duas
letras 97% ou 7S, por e3emplo;(
$ variedade mais favorvel ao parto vaginal a ceflica fletida, preferencialmente se anterior( $s defletidas associam)
se a maior ta3a de insucesso no parto vaginal( $ apresentao de bregma 91M grau; geralmente transitria e
transforma)se, na maioria, em fletida( $ de fronte 92M grau; rara e impossibilita na grande maioria o parto vaginal,
uma ve= 8ue o di+metro da cabea na pelve materna torna)se o maior possvel;( H a de face 92M grau; permite o parto
vaginal apenas se a variedade seDa mento anterior 9*>$, *0$ ou *%;, visto 8ue se o mento estiver voltado para
posterior torna)se impossvel a fle3o da cabea e o desprendimento(
Diagn6stico 4a apresenta'(o e 4a posi'(o 4o 0eto: vrios mtodos podem ser utili=ados: palpao
abdominal, e3ame vaginal 9to8ue;, ausculta e, em casos de d-vida, estudos de imagem 9OS:, 1b, 1L*;(
)Pal(ao abdominal: utili=a das manobras de &eopold)hgeifel 9ver no captulo de pr)natal;(
);xame vaginal: geralmente o to8ue s permite o diagnstico da apresentao e posio fetal uma ve= 8ue
tenha se iniciado o F%, 8uando o colo ento se abre(
)'usculta: isoladamente no tem valor diagnstico, mas seu local de melhor audio refora os resultados da
palpao e do to8ue(
1?2
E-T.DO DO P&DTO: MOTOD
$ contratilidade uterina o fen!meno mais importante do trabalho de parto 9F%;, indispensvel para fa=er
dilatar o colo e e3pulsar o feto(
Tocometria: a mensurao das contra#es uterinas, e seu registro grfico a tocografia( Serve para
diagnosticar e tratar os dist-rbios 8ue possam aparecer durante o parto( . vrios mtodos para avaliar a
contratilidade uterina, sendo a tocometria e3terna, apesar de ser menos precisa, o mtodo de eleio durante o
trabalho de parto, por ser isento de risco e de fcil manuseio( >la baseia)se em um transdutor abdominal de
presso acoplado ao aparelho de cardiotocografia(
>3istem ainda outros mtodos de registo da presso: intramiometrial 9invasivo, limitado a investigao cientfica;,
amnitica 9-nico mtodo invasivo utili=ado na prtica clnica;, placentria 9catter ligado a um man!metro no cordo
umbilical durante o secundamento; e do -tero va=io 9para estudo da contratilidade uterina no puerprio;(
$s caractersticas 8ue podem ser observadas durante a tocometria so: t!nus uterino, fre8G"ncia 9em 1B
minutos por conveno;, intensidade, durao 9em segundos;, atividade uterina, trabalho uterino e trplice
gradiente descendente 9as ondas de contrao no momento do parto iniciam)se em um dos marcapassos
locali=ados pr3imos as trompas, onde so mais intensas, e se propagam do fundo para o colo uterino;(
Contratili4a4e nas 4i0erentes 0ases:
)!ravide8: as contra#es uterinas so incoordenadas, infre8uentes, focais, de bai3a intensidade e no possuem
o trplice gradiente descendente( >ssas contra#es so chamadas de contra#es de 5ra3ton).icNs( >ntre 2@)22
semanas possuem fre8G"ncia de 2 a cada hora e, entre 22)2C semanas, at tr"s por hora(
)&rabal$o de (arto: a fase de dilatao inicia)se 8uando as contra#es atingem a fre8G"ncia de 2 a 2 em 1B
minutos, intensidade de 2B a 6Bmm.: e durao de 2B a 6Bs( $o final deste perodo, a fre8G"ncia de 6 em
1B minutos e durao de ?Bs( Lo perodo e3pulsivo temos ? a C contra#es em 1Bmin, intensidade de ?B a CB
mm.g e durao de CB a @Bs( $ essas contra#es e3pulsivas associam)se as contra#es voluntrias 9lpu3osl J
contratilidade da musculatura abdominal com a glote fechada;(
)?ecundamento: o -tero continua a contrair)se de forma intensa e ritmada, embora as contra#es seDam
indolores( 0uas ou tr"s contra#es depois do nascimento geralmente so suficientes para descolar a placenta(
)Puer(+rio: as contra#es vo diminuindo de fre8G"ncia e intensidade( Quando a me amamenta, a liberao
refle3a de ocitocina causa a contrao uterina mais intensa, muitas ve=es referida como clica(
Bun'3es 4a contratili4a4e uterina: manuteno da gravide=, dilatao e apagamento do colo uterino
9amadurecimento do colo uterino;, formao do segmento uterino inferior 9pela dilatao do istmo;, descida e
e3pulso fetal, descolamento da placenta e hemostasia puerperal 9miotamponagem com transformao do
-tero em globo de segurana de %inard;(
Depercuss3es Aemo4in<micas:
).rganismo materno: cada contrao impulsiona 2BBml de sangue, com considervel aumento do retorno
venoso, do dbito cardaco e da presso arterial( 0urante o rela3amento uterino, se a grvida estiver em
dec-bito dorsal, a compresso da cava inferior pelo -tero pode levar I hipotenso supina(
)Feto: as repercuss#es so causadas principalmente pela reduo do flu3o uteroplacentrio, pois h
compresso dos vasos sanguneos intramiometriais( >ssa reduo pode causar hip3ia transitria no feto
durante as contra#es(
IND.HMO DO P&DTO
7 parto indu=ido 8uando iniciado artificialmente por meios farmacolgicos ou mec+nicos 8ue produ=em
metrossstoles suficientes para desencadear o trabalho de parto(
In4ica'3es: gravide= prolongada, amniorre3e prematura com sinais de infeco ovular, sndromes
hipertensivas, malformao fetal incompatvel com a vida, morte fetal(
Contrain4ica'3es: gestao m-ltipla, apresentao fetal an!mala, -tero com histerotomia prvia 9cesariana J
no contraindicao absoluta;, placenta prvia, colo uterino imaturo, obstruo do canal de parto,
1?2
macrossomia fetal, sorologia para .'/ positiva, malforma#es uterinas, carcinoma cervical invasivo(
n4ice 4e ;isAop: a melhor forma de avaliar a maturidade
do colo uterino e predi=er a probabilidade de a induo
resultar em parto vaginal( $pesar das diverg"ncias na
literatura, do 1e=ende e Sogimig, temos a seguinte
interpretao deste ndice: pontuao \ C V necessrio
amadurecimento cervical prvio I induo e sugere 8ue o
parto no iniciar sem induo< [ C V colo maduro e
favorvel I induo< [@ V o parto vaginal deve iniciar aps
induo ou aps o incio do trabalho de parto(
Con4uta:
)%olo uterino desfavor*vel: considera)se fundamental a reali=ao de preparo cervical prvio I induo( $s
op#es dependem do grau de contratilidade uterina: sem din+mica uterina V misoprostol 2? a ?B mcg via
vaginal de 6Y6 a CYC horas at '5 [ C, podendo ser reali=ado por at 6@ horas< com din+mica uterina V induo
mec+nica atravs de dilatao com catter de 4ole_ nM 16 ou 1C 9mtodo de drause;(
)%olo uterino favor*vel: neste caso, as principais opo de induo so as seguintes:
)'mniotomia: provoca um aumento na produo local de prostaglandina, e seus principais efeitos adversos so o
aumento dos riscos de infeco amnitica e o prolapso do cordo umbilical(
)9nfuso de ocitocina: mtodo mais difundido, capa= de iniciar ou aumentar as contra#es rtmicas( Como efeitos
adversos, pode produ=ir ta8uissistolia, hipertonia uterina e sofrimento fetal agudo( 0ilui)se ?O' de ocitocina em
?BBml de S:?T, formando uma soluo com 1BmO'Yml( 'niciar a infuso com @ gotasYminuto, duplicando)se o
goteDamento a cada 2B minutos at 8ue se observe atividade uterina favorvel 92 a 6 contra#es em 1B minutos; e at
a dose m3ima recomendvel de C6 gotas por minuto(
INI;IHMO DO P&DTO
$ toclise a interveno farmacolgica mais empregada para preveno do parto prematuro( /rios
medicamentos possuem a capacidade de inibir a contrao uterina 9tocolticos;( 7s mais empregados so 9ver
mais no captulo de 1%*7;: beta)adrenrgicos 9salbutamol V evitar em cardiopatas, hipotireoidismo e
diabticas;, inibidores da sntese de prostaglandinas 9indometacina V utili=ar apenas antes de 22 semanas,
pelo risco de fechamento precoce do ducto arterioso; e blo8ueadores dos canais de clcio 9nifedipina;(
DI-CINE-I&- .TEDIN&-
So as distcias din+micas ou funcionais, decorrentes da contratilidade uterina anormal( $ contratilidade
uterina torna)se ineficiente para dilatar o colo e atuar na progresso do parto( %or outro lado, a atividade
uterina pode ser e3agerada, capa= de provocar o parto rpido e precipitado 9parto disfuncional;(
Discinesias Juantitati5as: a onda contrtil generali=ada e mantm o trplice gradiente descendente( $penas
seus valores esto alterados( %ode ocorrer: hipoatividade 9hipossistolia V intensidade \ 2?mm.g<
bradissistolia V fre8G"ncia \ 2 em 1Bminutos;, hiperatividade 9hipersistolia V intensidade [?Bmm.g<
ta8uissistolia V fre8G"ncia [ ? em 1B minutos;, hipotonia 9tono \ @mm.g; ou hipertonia 9tono [12 mm.g;(
-Hi(otoniaB$i(oatividade: administrao de ocitocina, prostaglandina 9via vaginal ou intracervical; e amniotomia(
-Hi(ertoniaB$i(eratividade: dec-bito lateral es8uerdo 9melhora a perfuso uterina por descompresso da cava
inferior;, descontinuar o uso de uterot!nicos, prescrio de meperidina 9analgesia redu= a liberao de catecolaminas;
e uso de tocolticos 9nos casos de hipertonia por ta8uissistolia;(
Discinesias Jualitati5as: encontramos ondas generali=adas com inverso do trplice gradiente descendente ou
ondas locali=adas, assincr!nicas e incoordenadas 9incoordenao uterina;(
&ratamento: dec-bito lateral es8uerdo, infuso de ocitocina em doses fisiolgicas, amniotomia, analgesia e sedao
9meperidina ou peridural;( Caso no surtam efeito, indica)se frcipe, se aplicvel, ou cesariana(
Bonte 4e PesJuisa:
1?6
E-T.DO DO P&DTO: MEC&NI-MO
ConDunto dos movimentos 8ue o feto obrigado a reali=ar na sua passagem pelo canal de parto( >sses
movimentos so todos passivos, independem da vida do feto e so resultantes de foras 9contrao uterina e
abdominal; 8ue impulsionam a apresentao( E a anlise do parto do ponto de vista mec+nico(
7s movimentos corporais fetais tem o obDetivo de colocar os menores di+metros do feto em concord+ncia com
os menores di+metros da pelve( 7 mecanismo do parto possui caractersticas constantes, porm varia de
acordo com a morfologia da pelve e o tipo de apresentao(
Tempos: $ decomposio em tempos meramente didtica(
-9nsinuao: a passagem do maior di+metro da apresentao pelo estreito superior da pelve( E confirmado
atravs do to8ue vaginal, 8uando percebe)se 8ue o vrtice da apresentao atingiu as espinhas citicas( 7
movimento fetal 8ue possibilita a diminuio da apresentao a fle3o 9na apresentao ceflica; ou a
defle3o 9na apresentao ceflica defletida de face;( La apresentao plvica ocorre reduo dos di+metros
por aconchego dos membros inferiores sobre o tronco( La crmica, o feto de tamanho normal no se insinua,
impossibilitando o parto por via vaginal, I e3ceo 8uando o feto morto, onde ocorrem movimentos atpicos(
)Descida: a insinuao mais profunda, em
virtude da 8ual a cabea penetra e enche a
escavao( 7s movimentos so a rotao
interna da apresentao e, concomitante, a
penetrao das espduas no estreito superior da
bacia(
-Des(rendimento: o movimento acessrio a
defle3o na apresentao ceflica fletida ou a
fle3o na apresentao de face, movimentos
contrrios aos da insinuao( 7utro movimento
presente a rotao e3terna da cabea e a
rotao interna das espduas(
&PDE-ENT&HMO CEBU2IC& B2ETID&
E a apresentao de ,?),CT dos casos, sendo a
menos suDeita a pertuba#es do mecanismo, e a
considerada eutcica por nature=a( Lesta
apresentao, o feto situa)se longitudinalmente e
o plo ceflico fletido est voltado para o
estreito superior da bacia(
$ insinua'(o ocorre 8uando o maior di+metro
da apresentao, neste caso o di+metro
biparietal, ultrapassa o estreito superior da bacia(
%ara 8ue ele ocorra, h o movimento de fle3o(
7 diagnstico da insinuao pode ser dado por:
palpao abdominal V impossibilidade de
palpar o limite inferior do plo ceflico durante
a 6K manobra de &eopold< to8ue vaginal V o
ponto de maior declive da apresentao alcana
o plano das espinhas citicas 9plano B de
0e&ee;(
%odem ocorrer movimentos de inclinao lateral
da apresentao durante o deslocamento pelo
1??
canal de parto, denominados de assinclitismo( 7s movimentos de assinclitismo podem ser:
-.bli>Jidade de )agele: o assinclitismo anterior, onde a sutura sagital est mais pr3ima do sacro do 8ue do pube<
-.bli>uidade de 5it8mann: o assinclitismo posterior, a sutura sagital est mais pr3ima ao pube 8ue ao sacro
Caso seDa transitrio, o assinclitismo considerado como acomodao da apresentao 9fisiolgico;( Caso seDa
definitivo, evidencia)se distcia( $ aus"ncia de fle3o lateral, condiciona o sinclitismo(
0urante a rota'(o interna 4a 4esci4a, o plo ceflico rotar preferencialmente para a posio 7% 9occipito)
p-bica;, variedade em 8ue o desprendimento facilitado, e menos comumente para a posio occipito)sacra
97S;( 'ndependente da apresentao inicial 97>$, 7>%(((; a rotao interna se dar preferencialmente para a
posio 7%, pois nesta posio a defle3o da cabea facilita o desprendimento fetal( Caso o feto no atinDa a
posio 7% ou 7S, no conseguir sair, ficando impactado na pelve materna(
0urante todo o tempo da descida, a cabea permaneceu fletida( 7 feto reali=a ento um movimento de
defle3o, 8ue distende a musculatura perineal e d passagem para o 4espren4imento do plo ceflico( Oma
ve= fora da genitlia, a cabea reali=a uma nova rotao, a rota'(o eCterna 4a cabe'a, voltando o occipital
para o lado onde se encontrava no momento da insinuao( >ste movimento simult+neo I rotao interna das
espduas(
$ rotao e3terna da cabea simult+nea I rotao interna das espduas fa= com o 8ue o maior di+metro do feto no
interior da me, neste momento, o di+metro biacromial, se desprenda pelo maior di+metro da via de sada do traDeto, o
di+metro pube)sacral( 4oi pelo di+metro pube)sacral 8ue saiu o maior di+metro do plo ceflico, o di+metro
biparietal, na orientao 7% ou 7S(
Oma ve= acomodado, h o desprendimento do ombro anterior e, logo aps, o desprendimento do ombro
posterior( 7 desprendimento do restante do corpo ocorre sem dificuldades(
&PDE-ENT&HMO PN29IC&
7 parto plvico tem altos ndices de complica#es 8uando comparado ao ceflico( >ntretanto, a apresentao
plvica no constitui indicao obrigatria de parto cesariano, mesmo em primparas( $ cesariana est
indicada em algumas situa#es associadas I apresentao plvica< destacam)se: peso fetal \1,?Ng 9pois o feto
no dilata o suficiente a pelve materna; ou [6Ng, cesariana anterior, amniorre3e prematura, malformao fetal
compatvel com a vida, parada da progresso do parto, vcio plvico, gestao gemelar, obstetra ine3periente,
mau passado obsttrico 9morte fetal ou se8Gela;, procid"ncia de membros(
%ara melhor anlise do mecanismo 4e parto dessa apresentao, decomp#e)se o feto em tr"s segmentos:
cintura plvica, cintura escapular e cabea derradeira(
-Parto da cintura (+lvica: $ insinuao termina 8uando o di+metro bitrocanteriano 9maior di+metro
perpendicular I linha de orientao; transp#e a rea do estreito superior da bacia materna( 0urante a descida
ocorre a rotao interna( 7 desprendimento mais fcil na apresentao plvica completa 9pelvipodlica; 8ue
na incompleta 9plvica simples;< nesta -ltima, os membros inferiores estendidos ao longo do corpo da feto
preDudicam a fle3ibilidade do tronco, conferindo a caracterstica de bloco rgido( >m contrapartida, a
apresentao pelvipodlica dificulta a insinuao(
)Parto da cintura esca(ular: durante a insinuao o di+metro biacromial, por compresso, redu= sua dimenso
e se insinua na bacia materna( Lo momento em 8ue os ombros atingem o assoalho perineal, a cabea est se
insinuando( $ descida transcorre com a rotao interna das espduas< a rotao das espduas e a rotao da
cabea ocorrem conDuntamente, tanto interna como e3ternamente( Lo desprendimento, a espdua anterior a
primeira a aflorar a vulva e, em seguida, sai a espdua posterior(
)Parto da cabela derradeira: o parto do plo ceflico ocorre com maior dificuldade e de forma mais
trabalhosa na apresentao plvica, 8uando comparada I apresentao ceflica(
Bonte 4e PesJuisa:
1?C
&--I-TLNCI& &O P&DTO
>studa as medidas e procedimentos 8ue podem ou devem ser empreendidos durante o trabalho de parto 9F%;(
*uitas aspectos da assist"ncia so controversos, acreditando)se, atualmente, 8ue muitas medidas empregadas
rotineiramente so desnecessrias e, por ve=es, danosas(
Primeiro pero4o E Dilata'(o
$s gestantes, instrudas durante o pr)natal, devem procurar assist"ncia uma ve= 8ue acreditem ter iniciado o
trabalho de parto( 7correndo o diagnstico de trabalho de parto, a parturiente deve ter internao hospitalar(
Prescrio inicial:
-&ricotomia: estudos de reviso sistemtica no mostraram benefcios da sua reali=ao( >ntretanto, autores
recomendam 8ue os pelos seDam aparados com tesoura apenas no traDeto da episiotomia, 8uando necessria<
-Hidratao venosa: indispensvel, pela necessidade de correo de anormalidades da contrao, prticas
anestsicas e possibilidade de complica#es do parto<
-;nterclise: deve ser evitada, uma ve= 8ue estudos comprovam 8ue no h reduo de infeco materno)fetal<
)Dieta: evitar a dieta =ero, assim como dieta com slidos( %odem ser administrados 2?B ml de l8uidos a cada 2 horas,
por via oral, atentando para o risco de broncoaspirao em procedimentos anestsicos(
)Deambulao: o dec-bito no preconi=ado durante todo o F%, sendo permitido 8ue a paciente ande pelo 8uarto e
adote a posio mais confortvel( /ale ressaltar 8ue o dec-bito dorsal deve ser evitado pelo risco de hipotenso
supina 9caso deitada, a gestante deve assumir dec-bito lateral; e pela ocorr"ncia de discinesias(
&o>ue vaginal: avalia a progresso do apagamento e da dilatao do colo uterino, a sua orientao 9anterior,
mdio ou posterior; e consist"ncia( $valia tambm a progresso da descida do feto 9altura da apresentao; e
presena de assinclitismo( %ossibilita identificar o estado da bolsa das guas 9ntegra ou rota;( Quanto ao
l8uido amnitico, permite avaliar sua 8uantidade indiretamente, pelo volume formado pela bolsa das guas(
).rienta6es: fa=er assepsia ade8uada antes de proceder o to8ue, utili=ar luvas estreis, lavar as mos e proceder o
to8ue com delicade=a( >vitar to8ues desnecessrios, pois predisp#em I infeco puerperal( Lo h fre8G"ncia pr)
estabelecida, devendo)se individuali=ar os casos, embora preconi=a)se, de forma genrica, a cada 1 a 2 horas(
:em-estar fetal: uma das avalia#es mais importantes durante o perodo de dilatao( :eralmente avaliado
pela ausculta dos 5C4 antes, durante e aps, no mnimo, duas contra#es, a cada 2B minutos em pacientes de
bai3o risco e a cada 1? minutos nas pacientes de alto risco 9S7:'*':( Segundo o 1e=ende, a cada 1? minutos
independente do risco;( $ avaliao do l8uido amnitico permite a observao da presena de mec!nio, 8ue
pode ser sinal de sofrimento fetal(
:em-estar materno: consiste na avaliao fre8Gente dos sinais vitais maternos e de orienta#es e apoio( Lo
ade8uado instruir a paciente a Wfa=er foraX neste perodo pois, alm de totalmente desnecessrio, pode levar I
e3austo(
'mniotomia: sua reali=ao rotineira 8uestionvel, pois aumenta o risco de compresso do cordo umbilical
e de infeco( %ode redu=ir o tempo total do F% em at 1)2 horas se reali=ada 8uando a dilatao do colo de
? cm( 1e=ende defende a sua reali=ao, en8uanto outras evid"ncias sugerem 8ue seDa apenas reali=ada em
casos de progresso anormal do F%(
/edicamentos: as drogas mais utili=adas so os analgsicos, a anestesia de conduo e a ocitocina( $
analgesia peridural deve ser oferecida I parturiente sempre 8ue possvel, aps a comprovao da ade8uada
evoluo do F% 9colo [ 6cm, atividade uterina coordenada e apresentao fetal insinuada e adaptada I cervice;
Quando no est disponvel, a alternativa so os opiceos, com prefer"ncia pela meperidina(
-egun4o pero4o E ECpuls(o
:em-estar fetal: devido as contra#es uterinas mais fre8Gentes e intensas deste perodo, a avaliao constante
do bem)estar fetal importante( 4eita por ausculta dos 5C4, neste perodo, de ? em ? minutos antes, durante e
aps duas contra#es uterinas( >ventualmente utili=a)se cardiotocografia, o3imetria de pulso fetal e anlise do
p. do sangue capilar fetal(
Posio ideal: as mais utili=adas so as de litotomia 9dec-bito dorsal, fle3o parcial das co3as e Doelhos em
abduo; e a de &aborie)0uncan 9se diferencia apenas pela fle3o e3agerada das co3as sobre o abdome,
1?A
facilitando o desprendimento fetal;( $ parturiente s dever adotar essas posi#es pr3imo ao nascimento( $
posio de ccoras ou o parto dentro da gua no mostraram superioridade as anteriores( %osi#es hori=ontais
devem ser evitadas, pois no facilitam o esforo e3pulsivo materno e perdem o au3lio da gravidade(
/edidas de asse(sia: as mos do obstetra devem ter sido lavadas, o perneo deve ser preparado com %/%' e
devem ser utili=ados campos estreis, gorros, mscara e capote(
'nestesia: caso no seDa reali=ado o blo8ueio peridural, efetua)se a anestesia do perneo( 7 blo8ueio feito em
nvel das espinhas citicas bilateralmente e complementado com infiltrao superficial na linha de inciso da
episiotomia, se indicada(
Proteo do (erneo:
-;(isiotomia: atualmente, seu uso de forma indiscriminada no est indicado( %ode ser mediana ou mdio)lateral,
sendo a mais utili=ada a mdio)lateral direita, embora, no 5rasil, e3istem locais onde se preconi=e a mdio)lateral
es8uerda( $ mediana mais fisiolgica, porm apresenta maior risco de lacera#es para o reto( H a mdio)lateral
apresenta mais risco de leso muscular, sangramento e dor no ps)parto(
)/anobra de "itgen modificada: consiste na compresso do perneo posterior e controle da defle3o da cabea fetal
com a mo oposta, visando evitar a defle3o rpida da cabea e, conse8Gentemente, a chance de traumas maternos(
&rao suave da cabea e desfa8er circulares: aps a sada da cabea do concepto, deve)se avaliar a presena
de circulares de cordo e desfa=")las( Oma ve= desfeitas, posicionam)se os dedos indicador e mdio de ambas
as mo formando uma espcie de lganchol para e3ercer uma trao suave da cabea do concepto, primeiro para
bai3o e depois para cima, para facilitar o desprendimento das espduas(
Medidas >uando o feto impacta:
-Apresenta%o ceflica G cabea fetal impactada
/anobra de Wristeller: consiste na compresso do fundo uterino sendo, atualmente, contraindicada(
Frci(e obst+trico: indicado 8uando a abreviao do desprendimento do plo ceflico for indicado(
-Apresenta%o ceflica G ombros impactados: a literatura divergente 8uanto a melhor se8u"ncia de
manobras a serem empregadas(
Presso su(ra(bica: pode ser reali=ada no sentido vertical, com o obDetivo de comprimir o ombro fetal,
diminuindo o di+metro biacromial( 0eve ser a primeira manobra a ser tentada, associada ou no a seguinte(
/anobra de /c"oberts: hiperfle3o das co3as
/anobras rotacionais _oods#: presso na face escapular do ombro posterior fetal com o au3lio de dois
dedos, a fim de rod)lo 1@BM no sentido anti)horrio, para 8ue ocorra a liberao de
um ombro(
)Apresenta%o p2lvica
/anobra de :rac$t: principal manobra a ser utili=ada 8uando o desprendimento dos
ombros e da cabea fetal no ocorre espontaneamente( $o verificar o desprendimento
da ndega, o operador a apreende< 8uando aflora I vulva o +ngulo inferior da
escpula, o operador acentua o encurvamento do feto, sem tracion*-lo( %rocura)se
ento hori=ontali=ar o dorso, 8ue progressivamente elevado na direo do ventre
materno, fa=endo)o girar ao redor da snfise p-bica( 7s braos devero se desprender
espontaneamente, ou com pe8ueno au3lio digital( La ocasio do desprendimento da
cabea, o au3iliar e3erce presso supra)p-bica, en8uanto o operador acentua a lordose
do feto( $ cabea ento se desprende( $ paciente deve ser instruda a fa=er fora
durante toda a manobra, pois a metade superior do tronco deve ser e3pelida,
idealmente, em uma s contrao(
.utras manobras: 8uando a manobra de 5racht falha, outras manobras podem ser
utili=adas, sendo descritas em ordem de prefer"ncia:
-5iberao dos ombros:
-Des(rendimento in situ: atravs da introduo dos dedos do operador para pu3ar o brao
-/anobra de 5ovset: rotao do feto em 1@BM
-/anobra de "oRas: rotao do feto em mais de 1@BM
-/anobra de Deventer-/uller: movimentos pendulares de elevao e descida do feto
-/anobra de PaRot: introduo da mo do operador na vagina, abai3ando o brao fetal(
1?@
)5iberao da cabea derradeira:
-/anobra de liver(ool: dei3ar o corpo do feto pendendo por 2Bs para promover a descida do plo fetal, depois do
8ual eleva)se o feto de tal forma 8ue ele gire sob a snfise materna( 0eve ser associada a manobra de *c1oberts
9hiperfle3ao das co3as da parturiente sobre o ventre materno;(
-Frci(e de Pi(er: desenhado especialmente para o desprendimento da cabea derradeira
-/anobra de /auriceau: o feto apoiado no antebrao do obstetra 8ue introdu= os dedos mdio e indicador na boca
do feto, fletindo o plo ceflico(
-/anobra de _iegand-/artin-_iecPel: semelhante a anterior, porm e3erce)se presso na cabea fetal atravs do
abdome materno( 'ndicada na cabea derradeira 8ue no se insinuou(
Terceiro Pero4o E -ecun4amento
%rocura)se avaliar se a placenta D se descolou( Lenhuma manobra mais intempestiva deve ser reali=ada( $
trao forada do cordo umbilical proscrita 9risco de rotura do cordo e inverso uterina;, bem como a
compresso vigorosa do fundo do -tero 9manobra de Cred, 8ue pode levar tambm a inverso uterina;(
1ecomenda)se o uso de 1BO de ocitocina profiltica intramuscular, de forma rotineira imediatamente aps a
e3pulso fetal, seguida de clampeamento e trao controlada do cordo umbilical( >ssa conduta ativa associa)
se a menores perdas sanguneas e menor risco de hemorragias puerperais(
0urante sua e3teriori=ao, pode)se impor leve trao e toro a3ial da placenta, para au3iliar no seu
descolamento 9manobra de Uacob-Dublin;(
$ps a sada da placenta deve)se fa=er novamente assepsia da genitlia e3terna materna e reviso do canal de
parto para identificar se houve alguma lacerao( Lesse momento, se foi efetuada episiotomia, procede)se a
episiorrafia( !raus das lacera6es:
0H grau: leso da pele do perneo, f-rcula e mucosa vaginal<
1H grau: fscia e m-sculo do perneo, sem leso da muscular do esfncter
2H grau: leso da camada muscular do esfncter anal
3H grau: leso 8ue atinge a mucosa retal, e3pondo a lu= do reto(
Zuarto pero4o E Pero4o 4e Greenberg
>ste o perodo onde mais ocorrem hemorragias, seDa por atonia uterina, seDa por lacera#es do traDeto(
Fambm podem ocorrer sangramentos por reteno de restos placentrios ou de membranas( E um perodo em
8ue deve ser feita observao atenta da parturiente(
0eve ser verificado se o -tero est contrado J globo de segurana de %inard(
$ perda sangunea mdia total no parto normal de ?BBml e na cesariana de 1(BBBml(
7 uso de medicamentos para contrao uterina limitado atualmente aos casos de hemorragia no ps)parto, de
partos operatrios ou de presena de fatores predisponentes para hemorragia 9e3( gravide= gemelar;(
P&DTOGD&M&
1epresentao grfica da evoluo do F%, cuDo uso se tornou obrigatrio em toda a maternidade a partir de
1,,6 97*S;(
"elembrando: 7 trabalho de parto divide)se em duas fases: latente e ativa( La primeira, o -tero D tem contra#es
mais intensas e regulares, porm sem dilatao do colo suficiente para caracteri=ar a fase ativa do F% 92 cm em
primparas e 6 em multparas;( $ fase ativa de dilatao se divide em 2 fases: fase de acelerao 9dilatao inicial,
cerca de 1 hora;, fase de inclinao m3ima 9dilatao linear e rpida; e fase de desacelerao 9dilatao em
velocidade constante;< nesta -ltima 8ue normalmente ocorre a descida da apresentao e ela 8ue precede o
perodo e3pulsivo(
>3istem vrios tipos diferentes de partograma, sendo o da pgina seguinte o mais utili=ado( Lele, observamos
na parte superior um espao para a marcao da dilatao do colo em cm, a altura e a variedade da
apresentao( 7bservamos tambm 8ue foram traadas duas linhas diagonais neste espao: a da es8uerda a
llinha de alertal e a da direita a llinha de aol( &ogo abai3o, observamos local para registro da hora do e3ame,
5C4, contra#es uterinas, estado da bolsa das guas, administrao de medicamentos e procedimentos
efetuados durante o parto(
Montagem 4o partograma: $s marca#es so iniciadas na fase ativa do parto 92 ou 2 contra#es eficientes
em 1B minutos com colo dilatado em 2 a 6 cm;( Cada divisria vertical corresponde a uma hora( $ dilatao
1?,
cervical dever ser indicada no ponto correspondente no grfico, traando)se na hora imediatamente seguinte a
linha de alerta e, em paralelo, 8uatro horas aps, a linha de ao(
$ ta3a normal de dilatao do colo varia de 1,2 a 1,?cmYhora( Se a dilatao for inferior a 1cmYh, a marcao
ir se apro3imar da linha de alerta, o 8ue implica, apenas, uma maior observao clnica( Caso a dilatao pare
ou atrase ainda mais, ser ultrapassada I direita a linha de ao, o 8ue implica a necessidade de interven#es
9parto disfuncional;, 8ue no necessariamente uma interveno cir-rgica(
Interpreta'(o: as distocias so identificadas pela observao das curvas de dilatao cervical e de descida da
apresentao fetal(
0istocias so dificuldades encontradas na evoluo de um F% vaginal, podendo estar relacionadas a problemas ou
altera#es com a me ou o feto, 8ue podem tra=er riscos para ambos( 7 contrrio seria eutcia(
>m geral, 8uando a dilatao no est se processando normalmente, h problemas com a contratilidade uterina
9hipocinesia ou discinesia;( $ desproporo cefaloplvica suspeitada 8uando h parada da descida da
apresentao, podendo o colo dilatar)se completamente( $ distocia de rotao suspeitada 8uando a cabea do
feto no roda para 7%, permanecendo em variedades transversas ou obli8uas durante o perodo e3pulsivo(
&ltera'3es poss5eis:
-Fase latente (rolongada: dilatao cervical menor 8ue 2 a 6 cm apesar do tempo e3cessivo de contra#es
dolorosas e regulares( 0efinida como durao [2Bh em primparas e [16h em multparas( Lo indicativa de
distocia e no necessita de correo( $penas
e3ige ateno, pois fator de risco para parto
disfuncional(
)Fase ativa (rolongada B distocia funcional
(rim*ria: dilatao cervical \1cmYhora
9ultrapassa a linha de alerta;, decorrente,
geralmente, de discinesias uterinas(
)Parada da dilatao: dilatao cervical
mantida 9ultrapassa a linha de alerta; por dois
to8ue sucessivos em paciente na fase ativa do
F%( 0ecorrente em geral de desproporo
cefaloplvica ou alterao da posio de
apresentao fetal 9defle3o, variedades
transversas;( *etrossstoles normais(
)Parto (reci(itado: dilatao, descida e
e3pulso do feto em intervalo \ 6 horas(
Fa8uissistolia e hipersistolia esto presentes,
podendo ser decorrente, por e3emplo, da
administrao e3cessiva de ocitocina(
)Parto (+lvico (rolongado: 8uando [1h em
multparas e [2h em primparas( 7corre descida
progressiva, mas e3cessivamente lenta no
perodo e3pulsivo, geralmente por
contratilidade diminuda(
)Parada da descida: diagnosticada por dois
to8ues sucessivos, com intervalo de 1h, aps a
dilatao completa( 0ecorre, em geral, da
desproporo ou alterao da posio da
apresentao fetal 9defle3o, variedades
transversas;( *etrossstoles normais(
Bonte 4e PesJuisa:
1CB
CE-&DI&N&
7 parto cesreo ou operao cesariana o ato cir-rgico 8ue consiste na abertura da parede abdominal
9laparotomia; e da parede uterina 9histerotomia; para a e3trao do concepto na cavidade uterina( E o
procedimento cir-rgico mais reali=ado na mulher no 5rasil, com fre8G"ncia crescente desde 1,CB, atingindo
ta3as superiores a 6BT dos partos( $pesar da ine3ist"ncia de estudos metodologicamente corretos para a
definio da ta3a ideal de cesariana, considera)se 8ue deva estar entre 1? e 2?T do n-mero total de partos(
Batores pre4isponentes: o *inistrio da Sa-de vem lanando mo de medidas de nature=a administrativa,
tcnica e educacional com o obDetivo de diminuir a alta incid"ncia de cesariana( >sto implicados no aumento
da sua ta3a de reali=ao: reduo da paridade 9pela presena de condi#es mais comuns em primparas 8ue
indi8uem a operao;, aumento da idade das gestantes, monitori=ao fetal eletr!nica, apresentao plvica,
decrscimo na aplicao do frcipe mdio e fatores socioecon!micos e demogrficos( >ntretanto, apenas esses
fatores no Dustificam a alarmante ta3a de cesarianas no 5rasil(
In4ica'3es: as indica#es podem ser maternas, fetais ou para ambos( >m relao I real necessidade da
cirurgia, e3istem indica#es absolutas e relativas( Quando reali=ada sem 8ue haDa urg"ncia, denomina)se
cesrea eletiva(
)'bsolutas:
)0esproporo cefaloplvica )Cicatri= uterina corporal prvia )%lacenta prvia total
)Situao transversa ).erpes genital ativo )0%% com feto vivel
)*orte materna com feto vivo )%rocid"ncia de cordo ou membro fetal
)7bstruo do canal de parto por condilomatose vulvar e3tensa
)"elativas:
)4eto no reativo ):estante .'/ U 9depende da carga viral; )$presentao plvica
):emelaridade )Colo desfavorvel I induo do parto com passado de cesrea
)%sicopatia )*acrossomia em gestante diabtica )0iscinesia uterina
)%r)ecl+mpsia )%s)maturidade )7ligoidramnio
)0oena hemoltica perinatal )%rematuridade e3trema )%rimiparidade idosa
)*ais do 8ue uma indicao relativa(
$s 8uatro indica#es mais comuns de cesariana so: falha de progresso durante o trabalho de parto 92BT;,
histerotomia prvia 92BT ) usualmente relacionada a cesariana prvia;, apresentao fetal an!mala 91B T; e
sofrimento fetal 91BT;( Lo e3istem contraindica#es absolutas I cesariana(
-itua'3es mais importantes:
-Placenta (r+via total: indicao absoluta de cesariana, esteDa o feto vivo ou morto( $ urg"ncia depender da
intensidade do sangramento( Quando no h histria de sangramento e a ': est acima de 2C semanas, persiste
a indicao absoluta de cesariana, 8ue ser reali=ada eletivamente(
)Descolamento (rematuro de (lacenta DPP#:
4eto morto ou invivel V indicao relativa e materna, a depender do 8uadro materno 9sangramento, coagulopatia;
4eto vivel no trabalho de parto V indicao de urg"ncia absoluta materno)fetal
4eto vivel no perodo e3pulsivo V indicao relativa materno)fetal< se indicada, a urg"ncia absoluta
)Prola(so de cordo e sofrimento fetal agudo:
4eto invivelYmorto V no indicao de cesrea<
4eto vivel V indicao absoluta<
4eto vivel no perodo e3pulsivo V indicao relativa, porm se indicada a cesrea, a urg"ncia absoluta(
)Prematuridade: indicao controvertida( *ostra maior consist"ncia nos casos de prematuridade e3trema(
)9nfeco: a cesariana nos casos de infeco intrauterina implica em uma maior e3posio materna ao
processo infeccioso( Leste casos, geralmente d)se prefer"ncia pelo parto via vaginal( Lecessidade da cirurgia
depende da idade gestacional, da viabilidade e comprometimento fetal e do estgio do trabalho de parto(
)Distocia ou fal$a de (rogresso: devido I heterogeneidade desta condio clnica, os casos devem ser
individuali=ados( E difcil estabelecer uma regra de at 8uando se deve insistir no parto vaginal e 8ual o
momento ideal para optar pelo parto operatrio(
1C1
)'(resentao (+lvica: fetos nessa apresentao possuem maior risco de prolapso de cordo e de distocia
9cabea derradeira; do 8ue a8ueles em apresentao ceflica( >studos mais novos evidencial a incid"ncia de 6
ve=es mais risco de mortalidade perinatal no parto vaginal na presena de apresentao plvica, indicando a
cesrea em todos os casos( $pesar disso, os tratados de obstetrcia permanecem com a indicao 8uando
apresentao plvica em primparas, individuali=ando)se os casos(
)?itua6es es(eciais:
)Parto normal (s-cesariana: a histria de uma cesariana prvia no indicao de novo procedimento( Se inciso
prvia transversal no segmento inferior, a probabilidade de deisc"ncia de B,?T, o 8ue no Dustifica nova cesrea(
Caso a cicatri= prvia tenha sido reali=ada mais acima ou caso seDa vertical, o parto vaginal contraindicado, visto
8ue a probabilidade de rotura uterina almeDa 12T( %acientes com mais de uma cesrea prvia apresentam risco 2
ve=es superior de rotura uterina do 8ue a8uelas com apenas uma cesrea, havendo diverg"ncia entre os autores se
realmente indicao de nova cesrea( 'nduo com ocitocina deve ser criteriosa e com rigorosa monitori=ao, devido
ao maior risco de rotura uterina( 7 uso de misoprostol no indicado(
)!estao gemelar: a indicao de cesrea ir depender da relao entre os fetos( 7s casos de gesta#es diamniticas
onde o primeiro feto plvico, nas gesta#es trigemelares e nas monoamniticas, a interrupo da gestao por via
alta est associada a melhores resultados perinatais(
)H97: o parto cesreo a via de parto mais recomendada nestes casos para diminuir o risco de transmisso vertical(
0eve ser reali=ada eletivamente em torno de 2@ semanas de gestao( >ntretanto, o parto vaginal pode ser concebido
em gestantes com carga viral indetectvel e 8ue tenham feito uso ade8uado da profila3ia antirretroviral(
)HP7: a cesariana est indicada apenas se houver obstruo mec+nica do canal de parto ou risco de hemorragia grave(
)Her(es genital ativo: o risco de transmisso na primoinfeco durante o parto vaginal de 2B a ?BT(
)%@ncer de colo uterino: a via de parto varia de acordo com a idade gestacional e com o estadiamento da doena(
)/iomatose uterina: os miomas tendem a crescer durante a gravide=, podendo dificultar ou impedir o parto vaginal(
)%esariana (s-morte: em caso de morte materna, a cesariana deve ser reali=ada na tentativa de salvar o concepto( $
inciso da parede abdominal e -tero deve ser reali=ada longitudinalmente e o mais rapidamente possvel, idealmente
dentro dos primeiros ? minutos aps a morte materna, em vig"ncia da 1C%( $ cesariana reali=ada prontamente
beneficia o feto e o sucesso das manobras de 1C%, pela descompresso da aorta e melhora do retorno venoso(
Pr)@operat6rio: devem ser observados no pr)operatrio:
@/aturidade (ulmonar fetal: deve estar estabelecida antes da indicao de uma cesariana eletiva 8ue preceda
as 2, semanas de gestao(
)'nestesia: antes de 8ual8uer procedimento cir-rgico, a paciente deve ser avaliada em consulta anestsica para
estratificao do seu risco operatrio(
)Dosagem de $emoglobina: uma dosagem basal de hemoglobina recomendada no pr)operatrio de 8ual8uer
cirurgia com risco potencial de perda sangunea significante(
)'ntibiotico(rofilaxia: um tema controverso na literatura( $8ueles autores 8ue a defendem, recomendam
uma dose intravenosa de cefalotina ou cefa=olina 2g imediatamente aps o clampeamento do cordo, para
profila3ia de infeco em todas as pacientes submetidas I cesariana(
)%ateteri8ao vesical: a maioria dos obstetras opta pela introduo de catter vesical antes do incio da
cirurgia para evitar a distenso da be3iga e a dificuldade na e3posio do segmento inferior(
)&ricotomia: caiu por terra a crena de 8ue a tricotomia redu= o risco de infeco da ferida operatria(
%ortanto, 8uando reali=ada, deve)se apenas aparar os p"los com tesoura, pois a gilete causa escoria#es na pele
Operat6rio:
)'nestesia: a escolha do mtodo anestsico deve considerar as caractersticas clnicas da paciente e do feto, a
indicao da cesariana, comorbidades e estgio do trabalho de parto( $ pneumonite por inalao de conte-do
gstrico 9Sndrome de *endelson; a causa mais comum de morte por anestesia em obstetrcia(
)'nestesia de blo>ueio e(idural ou subaracnidea#: o mtodo mais empregado para cesariana( /antagens V evita
o risco da sndrome de *endelson e permite contato precoce entre me e feto( 0esvantagens V e3tenso blo8ueio
necessrio para a cirurgia, podendo acarretar hipotenso( Contraindica#es V hipovolemia 90%% e %%;, infeco do
local de puno, discrasia sangunea 9.>&&%, C'/0, trombocitopenia; e hipertenso intracraniana
)'nestesia geral: reservada para casos especiais, particularmente as contraindica#es da anestesia de blo8ueio e
situa#es de grave risco fetal, pela rapide= na administrao anestsica(
)&+cnica cirrgica: a inciso cut+nea mais reali=ada a transversal pois, embora impli8ue em tempo de
1C2
cirurgia maior e maior necessidade de hemotransfus#es, apresenta menor risco de herniao e melhor
resultado esttico( H a inciso mediana infraumbilical apresenta menor risco de sangramento, menor chance
de infec#es graves da parede abdominal, melhor campo operatrio e retirada mais rpida do feto, porm seu
resultado esttico fa= com 8ue a a inciso transversal seDa preferida(
)Pfannenstiel: a tcnica de laparotomia mais empregada no 5rasil( E feita uma inciso transversal 2cm acima da
snfise p-bica, estendendo)se alm das bordas dos m-sculos reto abdominal( $ aponeurose ento descolada para
cima at pr3imo da cicatri= umbilical e para bai3o at a snfise p-bica( 7s m-sculos reto abdominais so separados
na rafe mediana e o perit!nio parietal incisado longitudinalmente( La teoria, esta inciso no est recomendada nas
emerg"ncias obsttricas, como 0%%, sofrimento fetal, grandes hemorragias e instabilidade hemodin+mica(
7 perit!nio visceral uterino ento incisado transversalmente sobre o segmento uterino inferior< o miomtrio
sofre divulso digital( $ histerotomia corporal longitudinal 9cesariana clssica; destinada para situa#es
especiais, como a cesariana post)mortem, prematuridade e3trema e inacessibilidade ao segmento inferior por
m-ltiplas ader"ncias(
$ e3trao fetal na apresentao ceflica consiste na introduo da mo do cirurgio no interior do -tero 8ue
dever orientar o occipital do feto para a histerotomia, en8uanto feita presso no fundo uterino 9*anobra de
:eppert;( $ remoo da placenta deve ser efetuada pela e3presso do fundo uterino 9*anobra de Cred;
acompanhada de delicada trao do cordo umbilical, evitando)se a remoo manual, pelo risco de
isoimuni=ao e aumento do risco de infeco( 7 fechamento do perit!nio visceral eYou parietal opcional,
embora alguns autores advoguem o seu no fechamento(
P6s@operat6rio: logo aps o parto imediato, a paciente deve ser observada cuidadosamente para identificar,
precocemente, 8uais8uer sinais de atonia uterina, sangramento vaginal e3cessivo, hemorragia incisional ou
olig-ria( >m linhas gerais, o ps)operatrio baseia)se em hidratao e analgesia 9opiides, $'L>;( $
deambulao e a introduo da dieta devem ser precoces, dentro de C a @ horas, pois garantem o retorno da
peristalse pelo refle3o gastroclico e diminuem o risco de F/%( $ dosagem de .b no ps)operatrio de
cesarianas eletivas em pacientes assintomticas no necessrio(
Complica'3es:
-Pero(eratrias: decorrem de hemorragias, ader"ncias e e3trao fetal difcil( Como alternativas terap"uticas para a
hemorragia, inclui)se: massagem uterina, compresso manual da aorta abdominal, ligadura bilateral das artrias
uterinas, ligadura das hipogstricas e histerectomia(
)Ps-o(eratrio imediato: trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar(
)Ps-o(eratrio tardio: a infeco a complicao mais comum, podendo ser uma peritonite, endometrite ou 'FO( $s
complica#es locais incluem deisc"ncia da ferida operatria, infeco da cicatri= cir-rgica e hematomas( 7utras
complica#es incluem: edema agudo pulmonar, pneumonia por aspirao, atelectasia, embolia pulmonar e leo
paraltico metablico ou secundrio I peritonite(
Progn6stico: $ mortalidade materna diminuiu bastante nas -ltimas dcadas< entretanto, a mortalidade materna
significantemente maior nas cesarianas de urg"ncia do 8ue nas eletivas( La maioria dos casos, a
enfermidade 8ue indicou a cesariana a responsvel pela mortalidade materna, e no o procedimento em si( $s
principais causas de mortalidade decorrentes da cirurgia decorrem de problemas associados I anestesia,
infeco puerperal e episdios tromboemblicos( $ ocorr"ncia da sndrome de *endelson diminuiu
fortemente pela e3panso dos blo8ueios regionais(
Bonte 4e PesJuisa:
1C2
BWDCIPE O;-TNTDICO
4rcipe o instrumento destinado a apreender a cabea fetal e e3tra)la atravs do canal de parto( >3istem
vrios modelos com diferentes maneDos, porm sua estrutura comum consiste em dois ramos cru=ados, cada
um contendo: colher, pedculo, articulao e cabo( Cada colher possui tr"s curvaturas: ceflica, plvica e
perianal(
Tipos 4e 06rcipe: os frcipe mais utili=ados so: clssicos V FucNer)*c&ane, Simpson e >lliot< >speciais V
dielland, 5arton e %iper( 7s clssicos se prestam para a maior parte das aplica#es, en8uanto os especiais tem
indica#es especficas(
-?im(son: o frcipe mais utili=ado, em cerca de ,B T das aplica#es( Serve praticamente para todas as
necessidades, e3ceto para a apresentao em variedade de posio transversa(
-Wielland: e3celente instrumento para reali=ar rota#es mais amplas da cabea na pelve, semelhante ao frcipe de
Simpson, porm o instrumento de escolha em variedades de posio transversa(
-:arton: desenhado para casos de variedade de posio transversa 8uando a apresentao encontra)se alta na pelve(
-Pi(er: um instrumento desenhado especialmente para a e3trao da cabea derradeira(
Mecanismo 4e a'(o: o frcipe desenhado com a funo de apreender a cabea do feto 9preenso ou
pegada;, rod)la se necessrio 9rotao; e e3tra)la atravs da pelve materna 9trao;(
-Preenso: a -nica posio ade8uada para a pegada a biparietomalomentoniana(
)"otao: deve seguir a conformao do instrumento utili=ado para no traumati=ar a
vagina(
)&rao: deve ser simult+nea Is contra#es uterinas e reali=ada sempre no ei3o da
pelve materna, ou seDa, deve)se lembrar 8ue o canal de parto no um cilindro, pois
apresenta uma curvatura dando)lhe o aspecto de WHX(
Classi0ica'(o 4as opera'3es com 06rcipe: baseia)se na altura da apresentao na pelve( Segundo a
classificao mais atual 9$C7:, 1,@@;, classifica)se em:
-Des(rendimentoBde alvio: o couro cabeludo visvel no intrito vaginal sem separar os lbios( $ sutura
sagital encontra)se no di+metro +ntero)posterior do estreito inferior(
):aixo: a apresentao encontra)se no plano U2 de 0e&ee ou abai3o dele, mas no no assoalho plvico(
)/+dio: a cabea do feto est acima do plano U2 de 0e&ee, porm encontra)se insinuada(
Diagnstico clnico da insinuao da a(resentao cef*lica: 8uando ao to8ue vaginal percebe)se 8ue o vrtice 9plo
ceflico; encontra)se ao nvel ou abai3o do nvel das espinhas citicas 9plano B de 0e&ee;(
)'lta: a cabea no est insinuada ou encontra)se no limite da insinuao( Lesta situao, atualmente o frcipe
obsttrico est proscrito, pois apresenta mais riscos 8ue a cirurgia cesariana(
In4ica'3es:
)'lvio: constitui)se a principal indicao do frcipe atualmente( Fradu= os casos onde h dilatao total do
colo uterino e a cabea fetal est bai3a e rodada em occipito)p-bica, no assoalho plvico( Fem os obDetivos de:
redu=ir a perda sangunea materna, redu=ir o esforo e desconforto do perodo e3pulsivo e evitar a compresso
prolongada da cabea fetal(
)/aternas:
)4alha na progresso do parto por discinesias uterinas 9insufici"ncia das contra#es;<
)Sofrimento materno: parto longo 8ue provoca e3austo materna com insufici"ncia da prensa abdominal<
)Comorbidades 8ue contraindi8uem o esforo fsico materno do perodo e3pulsivo e 8ue e3ibam risco cir-rgico alto,
tais como cardiopatias, pneumopatias 9>$%, crise asmtica; e neuropatias(
)0ificuldade ou impossibilidade de utili=ao da prensa abdominal: astenia, hrnias abdominais, anestesia condutiva<
)Fetais:
)1eteno da cabea derradeira na apresentao plvica<
)Sofrimento fetal agudo no perodo e3pulsivo
)%rematuridade: pois o frcipe redu= a compresso prolongada sobre a delicada cabea do feto prematuro
)%rocid"ncia irredutvel de membros e de funculo 8uando a cabea fetal est insinuada(
1C6
Con4i'3es 4e praticabili4a4e: todos os critrios abai3o devem ser preenchidos para 8ue o frcipe seDa aplicado
)%abea insinuada` -/embranas "otas`
-Dilatao total do colo uterino` -%anal de (arto sem obst*culos sem tumores e sem estenoses;<
-"eto e bexiga va8ios` -Feto vivo ou morte recente >ue (ossibilite a (ega da cabea`
-'valiao do ti(o (+lvico` -Diagnstico (reciso da variedade de (osio 9para pega ideal;`
-.(erador $abilitado` -Pro(orcionalidade 9volume da cabea fetal e a pelve devem ser compatveis;
T)cnica geral 4e aplica'(o: a paciente deve estar em posio de litotomia, sendo empregado os cuidados de
antissepsia da vulva, perneo e vagina( %rocede)se a analgesia peridural ou blo8ueio bilateral dos nervos
pudendos e a cateteri=ao vesical para esva=iamento da be3iga( $s condi#es de praticabilidade devem ser
confirmadas( Segue)se a apresentao do frcipe I vulva, ou seDa, colocar o frcipe frente ao perneo,
simulando a posio 8ue ir ocupar dentro da pelve( 4eito isso, deve ser escolhida a primeira colher(
7 nome da colher do frcipe dado pela mo 8ue segura o cabo ou, ainda, como o frcipe introdu=ido de maneira
cru=ada, o nome da colher do frcipe tambm o nome do lado da me onde est sendo introdu=ido( Las variedades
de posio obl8ua, a primeira colher a ser introdu=ida a posterior( Las variedades de posio diretas 97% e 7S; a
primeira colher a ser aplicada a es8ueda(
Continuando, introdu=)se os dedos)guia para, ento, introdu=ir a primeira colher( $plica)se a segunda colher e
feita a articulao das duas colheres( $ partir da deve)se verificar a pegada, proceder a rotao 9se
necessria;, trao e e3trao, todas durante a contrao uterina( Quando for iminente o parto da cabea fetal a
trao deve ser interrompida 9para evitar 8ue as colheres escorreguem e causem les#es na me ou no feto;, as
colheres devem ser retiradas e, aps a e3pulso do feto e placenta, obrigatria a reviso do canal de parto(
Complica'3es: 8uando aplicado incorretamente, o
frcipe pode resultar em srios problemas, tanto para a
me 8uanto para o feto(
)/aternas: lacera#es 9vulva, vagina, reto e -tero;, leso
da be3iga, aumento das perdas sanguneas, infeco,
hematomas, fratura do ccci3(
)Fetais: Cfalo)hematoma, dano cerebral, hemorragia
intracraniana, depresso geral, asfi3ia, escoria#es eYou
lacera#es faciais, compress#es oculares, paralisia do
nervo facial eYou hipoglosso, se8Gela neurolgica tardia,
paralisia bra8uial e fratura do cr+nio(
Bonte 4e PesJuisa:
*edcurso 2B1B J 7bstetrcia, volume C(
1C?
9UC.O E`TD&TOD
5aseia)se na retirada da cabea fetal por meio de ventosas( %raticamente no mais utili=ado no 5rasil, sendo
mais usado em pases europeus, como 'nglaterra(
In4ica'3es: tem indica#es semelhantes Is do frcipe( >ntretanto, re8uer maior tempo para a e3trao fetal
8ue o frcipe, no devendo ser preferencial em situa#es emergenciais( $s principais indica#es incluem:
perodo e3pulsivo prolongado, cardiopatia descompensada, doena pulmonar, altera#es cerebrovasculares,
disfun#es neuromusculares nas 8uais o esforo e3pulsivo seDa impossvel ou contraindicado e sofrimento
fetal(
Contrain4ica'3es: apresentao plvica, apresentao de bregma, apresentao de face, prematuridade
9abai3o de 26 semanas, pois h maior risco de hemorragias intraventriculares;, operador ine3periente,
impraticabilidade pela variedade de posio ou altura da apresentao fetal, incerte=a da variedade de posio
e suspeita de desproporo cefaloplvica(
Con4i'3es 4e praticabili4a4e: $ssemelham)se Is condi#es de praticabilidade do frcipe:
-'(resentao cef*lica fletida -7ariedade de (osio con$ecida -9! I 23 semanas
-Dilatao cervical total -/embranas rotas -%ateterismo vesical
-%abea fetal em M2 de De5ee -Pro(orcionalidade cefalo(+lvica -.(erador ex(eriente
-Possibilidade de reali8ar cesariana em caso de insucesso
T)cnica 4e aplica'(o: inicialmente, revisar as condi#es de praticabilidade( 4eito isso, verificar as cone3#es e
testar o vcuo no aparelho com luvas estreis( $valia)se, ento, a variedade de posio fetal 9pela palpao da
sutura sagital e fontanelas; e identifica)se a fontanela posterior( %rocede)se a aplicao da camp+nula de maior
tamanho 8ue se adapte bem, assegurando 8ue no h nenhum tecido mole 9crvice ou vagina; dentro do bordo
da camp+nula( Com a bomba, cria)se um vcuo de presso negativa( $ partir da, deve ser feita trao durante
o perodo das contra#es, buscando o vetor fora 8ue mimeti=e a curvatura plvica(
$ ventosa, com di+metro apro3imado de Ccm, deve ser posicionada na sutura sagital, apro3imadamente a 2cm ou 2
dedos do centro da fontanela anterior(
Bracasso 4a aplica'(o: o insucesso considerado 8uando: o feto no for e3trado 2 tentativas consecutivas< a
camp+nula desli=a da cabea fetal duas ve=es apesar da trao feita corretamente< tentativas maiores 8ue 2B
minutos( Lestes casos, est indicada a cesariana(
Complica'3es: 7 hematoma subgaleal ou subaponeurtico a maior complicao do vcuo)e3trator e ocorre
8uando o sangue acumula)se no espao entre a glea aponeurtica e o peristeo dos ossos do cr+nio( Fambm
so comuns o cefalohematoma e escoria#es do couro cabeludo( Quando comparado ao frcipe, a maioria dos
estudos no evidencia melhores resultados perinatais com o uso do vcuo)e3trator, alm de estar associado a
aumento do risco das complica#es acima descritas(
>ntretanto, o uso do frcipe est associado a maiores
ta3as de les#es maternas e les#es do nervo facial(
0esta forma, o uso do vcuo parece mais ade8uado
em gestantes com mais 8ue 26 semanas nas 8uais a
probabilidade de sucesso seDa muito elevada,
visando minimi=ar os riscos maternos, en8uanto 8ue,
na idade inferior a 26 semanas, o frcipe mais
ade8uado, pois o risco de complica#es fetais
significativo(
Bonte 4e PesJuisa:
*edcurso 2B1B J 7bstetrcia, volume C(
1CC
P.EDPNDIO
%uerprio ou ps)parto um perodo cronologicamente varivel a depender da literatura( 0e forma geral, o
perodo de C a @ semanas 8ue se inicia aps o parto 9vaginal ou cesreo;, ou seDa, aps a e3pulso da placenta(
E uma fase ativa na 8ual acontecem fen!menos de nature=a ps8uica, hormonal e metablica, marcada pela
involuo dos rgos reprodutivos e do organismo materno I situao pr)gravdica(
Bases: Puer(+rio imediato V 1M ao 1BM dia< (uer(+rio tardio V 1BM ao 6?M dia< (uer(+rio remoto V aps o
6?M dia(
BI-IO2WGICO
Mani0esta'3es In5oluti5as e 0isiol6gicas
@atero: imediatamente aps o secundamento, em virtude das contra#es rigorosas e rtmicas, o -tero inicia seu
processo de diminuio de volume, encontrando)se, neste momento, a nvel de cicatri= umbilical( 0iminui
cerca de 1cm por dia, tornando)se novamente intraplvico com 1? dias e volta Is dimens#es pr)gravdicas
com 6 semanas( $s contra#es vigorosas no ps)parto respondem tambm pela hemostasia da ferida
placentria, pela compresso dos vasos sanguneos( $o -tero contrado, de consist"ncia firme, d)se o nome de
globo de segurana de %inard(
$ involuo uterina ocorre principalmente por uma diminuio no tamanho das fibras musculares I custa da
diminuio citoplasma, e no do seu n-mero( 7corre de forma mais rpida nas mulheres 8ue amamentam, pois a
estimulao dos mamilos acarreta a produo de ocitocina pela neuro)hipfise< este horm!nio promove a eDeo do
leite e desperta as contra#es uterinas referidas pela paciente como clicas: refle3o -tero)mamrio(
0evido as contra#es uterinas, aps cerca de uma semana o colo uterino no mais permite a e3plorao
digital( 7 orifcio e3terno da mulher 8ue D pariu Damais recupera a sua conformao original puntiforme,
assumindo um aspecto em fenda transversa(
$ de8uitadura da placenta e das membranas leva consigo apenas a camada esponDosa da decdua( $ camada
superficial da decdua basal enfra8uecida e irregular, sofre necrose e eliminada na forma de l8uios( $
regenerao do stio de insero placentria se conclui em tr"s semanas do parto(
)7agina: as pe8uenas lacera#es cicatri=am rapidamente e, em ? ou C dias, D no so visveis( 7 epitlio da
vagina sofre um processo de atrfico de origem hormonal denominado crise vaginal ps)parto, processo 8ue
acontece durante os primeiros 1? dias do ps)parto e pode causar desconforto local(
)Funo ovulatria: retorna em, apro3imadamente, C a @ semanas, caso a paciente no amamente, apesar
desse perodo ser varivel( 7s ciclos menstruais na lactao costumam ser anovulatrios, mas a ovulao e a
gravide= podem ocorrer nesse perodo( %or esse motivo, no se deve esperar o reincio da menstruao para
iniciar a contracepo(
)/amas: as mamas sofrem altera#es proliferativas e secretrias durante toda a gestao( Lo momento do
parto, o colostro D est presente e a descida do leite 9apoDadura; ocorre entre o primeiro e terceiro dias aps o
parto( $ prolactina o horm!nio galactorrico mais importante( 7 ade8uado e fre8Gente esva=iamento das
mamas indispensvel para a manuteno da secreo lctea( H para o esva=iamento mamrio fundamental
a ao contrtil mioepitelial da ocitocina(
)&rato urin*rio: a hipotonia e o rela3amento das paredes da be3iga e dos ureteres regridem em duas a oito
semanas, mas podem persistir por at 2 meses( $ hipotonia da be3iga e ureteres contribuem para a ocorr"ncia
de superdistenso, esva=iamento incompleto, resduo urinrio significativo e at de reflu3o ureteral(
Conse8Gentemente, aumentado o risco de infec#es e h diminuio do dbito urinrio(
)'ltera6es $emodin@micas: o volume plasmtico aumenta em cerca de 1BT no ps)parto imediato, pela
descompresso aorto)cava e pela regresso do edema gravdico( Como conse8G"ncia, o dbito cardaco
aumenta em cerca de 2BBml no puerprio imediato( $ presso venosa nos membros inferiores retorna ao
normal, com ameni=ao das vari=es vulvares e dos membros inferiores e das hemorridas(
)'ltera6es $ematolgicas: a srie vermelha no apresenta modifica#es importantes, a menos 8ue o parto
1CA
tenha cursado com perda sangunea significativa( 0urante o trabalho de parto observa)se leucocitose, 8ue
persiste ou aumenta na primeira semana do puerprio( /alores de 2?(BBBYml so considerados normais,
principalmente Is custas de granulcitos sem desvio I es8uerda( 7 sistema de coagulao ativado por
ocasio do parto e do sangramento decorrente deste evento(
Mani0esta'3es clnicas:
)Dor: na maioria das ve=es, a dor resulta das contra#es uterinas vigorosas prprias do puerprio(
Lormalmente, este desconforto no dura mais 8ue uma semana( >m alguns casos podem ser necessrios
analgsicos(
)5>uios: consistem de e3sudatos e transudatos misturados com elementos celulares descamados e sangue,
decorrentes da involuo uterina e regenerao da ferida placentria( Los primeiros tr"s a 8uatro dias, os
l8uios so avermelhados, pois contm sangue V l>uios rubrosL :radativamente se tornam rseos ou
serossanguneos V l>uios serosos( %rogressivamente assumem colorao esbran8uiada ou amarelo)clara e,
em torno do 1BM dia, passam a ser chamados de l>uios alvos(
$ persist"ncia de l8uios avermelhados aps duas semanas, principalmente se acompanhado de subinvoluo uterina,
levanta a possibilidade de restos placentrios( $ presena de odor forte e desagradvel acompanhado de febre e de
l8uios com colorao achocolatada sinal de infeco puerperal 9endometrite;(
)Perda de (eso: na purpera ocorre uma reduo de ? a CNg de peso corporal 9pelo esva=iamento uterino e
perda sangunea; e de 1)2Ng de l8uido 9edema e diurese e3cessiva;( 7 peso anterior normalmente atingido
ao final do se3to m"s ps)parto(
)Distrbios do $umor: altera#es do ritmo circadiano e do humor so fen!menos comuns e transitrios, sendo
o apoio psicolgico I me e I famlia fundamental( $ disforia ps)parto ocorre em apro3imadamente CBT das
purperas e se caracteri=a por altera#es do humor transitrias, benignas e autolimitadas( >st associada Is
altera#es hormonais intensas e aos fatores psicossociais da gravide=( Fem incio no 2M dia ps)parto e
desaparece espontaneamente ao 16M dia( >m raras oportunidades, o dist-rbio evolui para depresso maior(
);levao da tem(eratura: considerada fisiolgica 8uando ocorre nas primeiras 26 horas e se limita a 26
horas( Los 2M ou 2M dia pode ocorrer a Wfebre do leiteX, relacionada I apoDadura(
P&TO2WGICO
0efine as complica#es 8ue se estendem do terceiro perodo aps o parto 9delivramento; at C)@ semanas(
#emorragia p6s@parto: uma das principais causas de mortalidade materna em todo o mundo( E definida e
diagnosticada clinicamente como um sangramento e3cessivo 8ue torna a paciente sintomtica 9vertigem,
sncope; eYou 8ue resulta em sinais de hipovolemia 9hipotenso, ta8uicardia eYou olig-ria;( %erdas sanguneas
acima de ?BBml no parto vaginal e de 1(BBBml no parto cesreo so consideradas perdas e3cessivas(
%lassificao: $ hemorragia pode ser dividida em: (rim*riaB(recoceBimediata V se acontece nas primeiras 26
horas ps)parto< secund*ria ou tardia V 8uando ocorre aps as 26 horas at C)@ semanas do parto(
%ausas: as principais causas so lembradas pelo mnem!nico dos 6F: F!nus 9atonia uterina;, Frauma
9lacerao de traDeto;, Fecido 9reteno placentria ou de fragmentos; e Frombina 9coagulopatia;(
%om(lica6es: as mais relevantes so: anemia, fadiga cr!nica, cho8ue hipovol"mico, C'/0 e insufici"ncia
renal, heptica e respiratria( $ sndrome de Sheehan 9necrose hipofisria is8u"mica; uma complicao
tardia da hemorragia obsttrica de 8ual8uer etiologia< a hip3ia, em funo do espasmo das artrias pituitrias
leva a necrose hipofisria, 8ue envolve agalactia, amenorria, atrofia genital, hipotireoidismo e insufici"ncia
adrenal(
@Atonia uterina: ocorre 8uando h perda na efici"ncia da manuteno da contrao miometrial( Constitui a
principal causa de hemorragia e cho8ue hipovol"mico aps o secundamento( Se constitui uma das principais
causas de histerectomia ps)parto(
)Diagnstico: o principal achado sangramento genital 8ue no necessariamente volumoso, porm
contnuo( $o e3ame fsico encontra)se -tero acima da cicatri= umbilical, flcido e depressvel(
)&ratamento: :eral V acesso venoso para infuso de 2(BBB a 2(BBBml de S4B,,T, S/0 para controle do
dbito urinrio 9manter superior a 2BmlYh;, reserva de hemoderivados e manobra de .amilton 9massagem do
fundo uterino com a mo es8uerda associada ao to8ue vaginal com a mo direita, tendo elevar e reali=ar a
1C@
anteroversofle3o do -tero;( 4armacolgico V ocitocina 9tratamento de primeira linha; ? unidades em bolus
'/, misoprostol 6BBmcg 92 comprimidos; por via oral ou retal( Cir-rgico V indicado nos casos de falha das
medidas anteriores< deve ser feita reviso do canal de parto ento suturas, ligaduras arteriais, emboli=ao ou
at mesmo a histerectomia(
);aceraes de traHeto: constituem a segunda maior causa de hemorragia puerperal precoce( $ presena de
sangramento ativo em paciente com -tero contrado deve levantar a suspeita dessa hiptese(
)%ausas: episiotomia e3tensa, feto macross!mico, manobra de dristeller, parto plvico operatrio 9frcipe;(
)&ratamento: reali=ado por reviso sistemtica do canal de parto, hemostasia imediata e correo das
lacera#es( Caso ocorra instabilidade hemodin+mica, as medidas gerais e o emprego de frmacos est indicado
)#eten%o placentria: a reteno da placenta ou de restos placentrios causa hemorragia devido I dificuldade
de contrao miometrial( $o e3ame, alm de graus variados de sangramento, observa)se o -tero discretamente
aumentado de tamanho e o canal cervical dilatado( 7 diagnstico pode ser confirmado pela OS:(
)&ratamento: constitui)se na administrao de frmacos uterot!nicos 9ocitocina, misoprostol;, na remoo da
placenta ou dos restos placentrios, aps anestesia, mediante a manobra de Cred 9processo para descolamento
de placenta; ou curagem 9e3trao manual da placenta; ou curetagem uterina 9se restos placentrios;(
)Cnvers%o uterina: a invaginao do fundo uterino 8ue pode alcanar o segmento inferior, ultrapass)lo,
chegar I vagina 9inverso parcial; e surgir fora da vulva 9inverso total;( E uma complicao rara 8ue se deve
I m assist"ncia no secundamento, com trao e3agerada do cordo umbilical ligado I placenta ainda
implantada no fundo uterino(
)/anifesta6es: a inverso uterina se apresenta com dor aguda e hemorragia precoce 8ue leva ao cho8ue em
minutos( 7 cho8ue, classicamente neurog"nico, pode no guardar relao com a perda sangunea(
Classicamente, para o diagnstico so necessrios: fuga da matri= na palpao abdominal, cho8ue e
hemorragia(
)&ratamento: inclui a instalao de dois acessos 9um para soluo salina e um para hemotransfuso; e a
correo manual imediata da inverso uterina, de prefer"ncia sob anestesia geral( Caso a placenta ainda esteDa
aderida, reali=a)se a manobra de Fa3e V retirar a placenta e, posicionando a palma da mo no centro do fundo
do -tero, pression)lo para cima( >ssa manobra efetiva em mais de ,BT dos casos(
In0ec'3es puerperais: termo genrico para descrever processos infecciosos aps o parto, caracteri=ados por
febre com durao superior a 6@ horas, dentro dos primeiros 1B dias do puerprio, e3cluindo)se as primeiras
26 horas( $ depender da fonte, alm das infec#es genitais esto inclusas as infec#es da mama(
$ aus"ncia de febre no significa a aus"ncia de infeco( 0a mesma forma, a ocorr"ncia de pico febril isolado no
puerprio, principalmente aps o parto vaginal, comum e normalmente apresenta resoluo espont+nea(
Fatores de risco: a cesariana , isoladamente, o principal fator de risco para infeco puerperal, elevando o
risco de endometrite em ?)2B ve=es, o de bacteremia em at 1B ve=es e o de morte por infeco em at @B
ve=es( 7utros fatores de risco importantes so:
)Partos vaginais: rotura das membranas superior a 12 horas, bacteri-ria intraparto, m-ltiplos to8ues vaginais,
corioamnionite, traumatismo intraparto(
)Parto ces*reo: trabalho de parto prolongado, rotura das membranas superior a 12 horas e anestesia geral(
;tiologia: os principais microorganismos envolvidos em infeco puerperal so: aerbios gram)positivos 9S(
beta)hemoltico do grupo 5 RS( agalactiaeS, $ e 0, >nterococos e S( aureus;, aerbios gram)negativos 9>( coli,
dlesbisiella, %roteus, >nterobacter, %seudomonas;, anaerbios gram)positivos e gram)negativos e a Clam_dia(
>m infec#es graves, principalmente 8uando na presena de gs em tecidos, deve)se pensar em Clostridium
perfingrens(
-/ndometrite@endomiometrite: a endometrite possivelmente o incio de 8uase todos os processos infecciosos
do -tero e ane3os, e a infeco puerperal mais prevalente( Surge comumente entre o 6M e ?M dia aps o parto(
)?intomas: febre alta, -tero subinvoludo e amolecido, colo entreaberto com l8uios piossanguinolentos e
ftidos( Lo h empastamento dos paramtrios nem massas palpveis(
-'gente: a endometrite geralmente uma infeco polimicrobiana causada por bactrias 8ue atingem o -tero
por via ascendente( $ clamdia bactria associada a endometrite puerperal tardia 9aps o 1BM dia;(
)&ratamento: a $F5 deve ser iniciada logo aps o diagnstico e mantida at 8ue a paciente se torne afebril, por
1C,
A2 horas, e assintomtica( 7 es8uema recomendado : ampicilina 92g '/ CYC hrs; U gentamicina 91,?mgYNg @Y@
hrs;( $ clindamicina 9,BBmg '/ @Y@hrs; ou o metronida=ol 9?BBmg '/ @Y@hrs; podem ser somados para
promover cobertura anaerbia se a cesrea for reali=ada(
)Cnfeces de episiorrafia: geralmente resultam de traumatismos e hematomas contaminados pela flora
vaginal( $s pacientes referem dor intensa perineal associada a hipertermia e sinais de abscesso em formao(
)&ratamento: lavar a ferida diariamente com S4B,,T e $F5 por A a 1B dias com: gentamicina 926BmgYdia se \
ABNg ou 22BmgYdia se [ABNg '/ em dose -nica; U clindamicina 9CBBmg '/ CYC hrs ou ,BBmg '/ @Y@ hrs;(
)Cnfec%o da parede abdominal: a ferida operatria apresenta)se com hiperemia, calor, celulite e secreo
purulenta( 7 tratamento feito por A)1B dias com gentamicina 9dose anterior; U o3acilina 91g '/ 6Y6 horas por
26 horas e depois passar para cefale3ina ?BBmg /7 @Y@ hrs;(
)Complicaes
)Parametrite: em geral associa)se I endometrite( . espessamento do paramtrio, habitualmente unilateral, o
to8ue genital muito doloroso e a febre alta( 7 tratamento o mesmo da endometrite(
)?al(ingite: geralmente associada a endometrite( . dor abdominal aguda, principalmente em fossa ilaca,
defesa abdominal discreta e febre alta( 7 es8uema $F5 o mesmo recomendado para endometrite(
)'bscesso (+lvico: febre persistente, geralmente vespertina, em paciente com $F5 ade8uada e massa plvica
identificvel I palpao abdominal ou OS:( 7 $F5 semelhante ao da endometrite U drenagem do abscesso(
)Peritonite: a paciente apresenta febre alta, palide=, pulso rpido, dor plvica intensa, inicialmente em bai3o)
ventre, depois em todo o abdome( Sinal de 5lumberg positivo, h diminuio do peristaltismo ou distenso
abdominal com leo paraltico( $baulamento de fundo de saco posterior pode estar presente( 7corre
principalmente 8uando infeco por S( beta)hemoltico( 7 es8uema $F5 igual ao da endometrite(
)?e(se e c$o>ue s+(tico: a paciente apresenta a S'1S, sendo fre8Gentes fcies to3"mica, febre alta, ta8uicardia,
mialgia, irritabilidade, letargia e hipotenso( $ maioria dos casos de cho8ue sptico subse8uente I infeco
por enterobactrias, principalmente >( coli( La sepse causada por Clostridium a evoluo dramtica e
comumente caracteri=a)se pela presena de gs em tecidos moles 9enfisema subcut+neo, nos e3ames de
imagem;( $ presena de gangrena, hemlise intravascular, ictercia, C'/0 e '1$ denunciam a gravidade do
8uadro( >ssas pacientes devem ser internadas em OF', receber $F5 emprica de amplo espectro e deve ser
avaliada a necessidade de tratamento cir-rgico, como desbridamento, drenagem de abscessos ou histerectomia
)Fasciite necroti8ante: complicao rara , mas potencialmente fatal 8ue pode acometer episiorrafias, feridas
operatrias e lacera#es perineais( 7corre e3tensa rea de necrose entre o 2M e ?M dia ps)parto( Lormalmente
a flora polimicrobiana( 7 tratamento e3ige debridamento cir-rgico agressivo e $F5 de amplo espectro(
Doen'as tromboemb6licas: o termo tromboembolismo envolve todos os processos vasculares oclusivos,
incluindo tromboflebite superficial, trombose venosa profunda, tromboflebite sptica plvica e
tromboembolismo pulmonar(
Transtornos psiJui=tricos: as altera#es do ritmo circadiano e do humor so fen!menos comuns e
transitrios( 7 suporte psicolgico I me e aos familiares indispensvel( %oucas ve=es necessrio medicar(
Caso o 8uadro persista ou se agrave, e3ige)se uma abordagem especiali=ada J psi8uitrica(
)Disforia (s-(arto b:lue sindromec#: ocorre em CBT das purperas e se caracteri=a por alterao do humor
transitria, benigna e autolimitada( 7 8uadro geralmente tem incio no terceiro dia aps o parto e desaparece
espontaneamente por volta do 16M dia de puerprio( $s altera#es hormonais intensas do ps)parto associada
aos fatores psicossociais da gravide= so a principal hiptese etiopatog"nica(
)De(resso (s-(arto: o episdio de depresso maior 8ue ocorre nas primeiras 8uatro semanas do puerprio(
7s principais fatores de risco so histria de depresso ou ansiedade durante a gravide=, ocorr"ncia de eventos
traumticos, gravide= na adolesc"ncia e transtornos prvios ao ciclo gravdico)puerperal(
&2TED&HIE- N&- M&M&- 2&CT&NTE-
&poGa4ura: evento fisiolgico 8ue corresponde a grande e s-bita aflu"ncia de leite nas mamas das purperas(
:eralmente ocorre entre o 2M e ?M dia aps o parto 9mais comumente no 2M dia;(
Ingurgitamento mam=rio: caracteri=a)se pela estase lctea repentina em purperas com bom estado geral,
principalmente 6@ a A2 horas ps)parto, refletindo a apoDadura( $companha)se de desconforto e hiperdistenso
1AB
mamria e hipertermia local(
-%ausas: pega mamilar inade8uada, suco insuficiente, produo e3cessiva do leite e obstruo do ducto
mamrio resultante da formao de cristais, possivelmente pela dieta rica em clcio(
)&ratamento: o melhor tratamento a manuteno do aleitamento e o apoio fsico e psicolgico I purpera( $
fre8G"ncia das mamadas deve ser aumentada e a ordenha do e3cesso de leite recomendada( 7 uso de
compressas frias entre as mamadas para aliviar a dor e o edema ou de compressas 8uentes na hora da mamada
por aumentar o refle3o da ocitocina no est recomendado, pelo efeito rebote 8ue provocam(
Bissuras mam=rias: eros#es alongadas em torno dos mamilos resultantes, na maioria das ve=es, da pega
inade8uada do recm)nascido por m tcnica ou por ingurgitamento mamrio( Como so solu#es de
continuidade, predisp#em I ocorr"ncia de mastites(
)Preveno: consiste na e3posio das mamas ao sol e na lubrificao das mamas com o leite antes de cada
mamada( 7rientar a paciente 8uanto I pega ideal( >vitar o uso de pomadas e cremes nos mamilos(
)&ratamento: na presena de les#es, o aleitamento no deve ser suspenso e a purpera deve reali=ar ordenha
fre8Gente para evitar eYou tratar o ingurgitamento mamrio(
Mastite puerperal: processo infeccioso, agudo ou cr!nico, 8ue pode acometer todo o tecido mamrio
9glandular, subcut+neo e pele;( 7 agente etiolgico mais fre8Gente o S( aureus e outros saprfitas da pele,
8ue penetram no tecido, na maioria das ve=es, por fissuras mamrias prvias( Las formas graves, 8uando h
evoluo para ulcerao e necrose, associam)se bactrias gram)negativas aerbias 9>( coli, %seudomonas; ou
anaerbios( 7 diagnstico facilmente estabelecido pela associao do 8uadro com o ciclo gravdico)
puerperal, estase lctea e dor intensa(
)&ratamento: envolve o uso de analgsicos, antitrmicos, suspenso das mamas com sutis ade8uados,
esva=iamento completo das mamas para evitar estase 9preferencialmente por ordenha manual; e
antibioticoterapia( $ $F5 dura A)16 dias 9a depender da fonte; e o frmaco de 1K escolha a cefale3ina< outras
op#es so a ampicilina e eritromicina( $ amamentao deve ser mantida, com incio da mamada pela mama
no afetada( $ mama comprometida deve ser totalmente esva=iada(
&bscesso mam=rio: corresponde I presena de secreo purulenta no tecido mamrio( $ $F5 deve ser
instituda, e a drenagem cir-rgica sob anestesia est indicada se houver flutuao( $ inciso deve ser o mais
distante possvel da arola, para 8ue se possa preservar a lactao( $ amamentao na mama afetada deve ser
interrompida apenas se houver drenagem purulenta espont+nea pela papila e de inciso cir-rgica muito
pr3ima ao mamilo(
Bonte 4e PesJuisa:
*edCurso 2B1B J 7bstetrcia(

Principais temas em ginecologia e obstetrícia

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Principais temas em ginecologia e obstetrícia

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

1

You might also like