Litiasis Biliar

Por: Felipe Pino Kunze.

A.- Epidemiologa: En Chile hay 2,4 millones de habitantes con antecedentes de litiasis. Su
prevalencia aumenta con la edad, siendo en mayores de 20 aos: 17 en hombres y !0 en
mu"eres #$0 asintom%ticos&.
'(: ) Edad.
) Se*o +emenino #2*&.
) ,en-ticos.
) .besidad #/0C mayor a !0 aumenta 1*&.
) Embara2o.
) 345: s6lo con ba"o 734.
) 3ieta #ayuno&.
) 30.
B.- Asintomticos:
) Se operan s6lo si: ) Coledocolitiasis.
) 56lipo 8esicular.
) 8es9cula en porcelana #(( C% 20*&.
) 4umenes vesicular no visto en Eco.
) C%lculos mayores de 2,1 cm o menores de !mm.
) :ntecedentes de C% 8esicular.
) 0enores de 11 aos.
) 0u"er ; $0 aos
) E*pectativa de vida < 20 aos
) C%lculos radiopacos= calci+icados
) 3iabetes
) En+ermedad cr6nica concomitante >rave
) ?onas con alta prevalencia de c%ncer de ves9cula.
@@Ecografa: S y E de A0 y A1 para c%lculos mayores de 1 mm en ves9cula, pudiendo
detectar hasta de 1 mm.
C.- Clico Biliar: 3olor por impactaci6n transitoria en bacinete vesicular o c9stico, durante la
contracci6n postprandial.

) 3olor c6lico intenso en 73 y=o epi>astrio, con irradiaci6n a dorso y hombro.
) Suele asociarse a comidas >rasas o abundantes #2 a ! hrs post&.
) 5resentan n%useas y v6mitos Bue no calman el dolor.
) !olor cede con antiespasmdicos.
) 7ay ausencia de si>nos peritoneales, masa palpable o +iebre.
".- !# diferencial: ) C,3.
) /:0.
) 5:.
) 5atolo>9a vascular abdominal.
$.-%ratamiento: ) (->imen 0.
) :ntiespasm6dicos y=o :/DES.
) Eco #E&
) Colecistectom9a electiva.
@@ &Por 'u( tratar) 5orBue la recurrencia es de *+, a $ a-os, conversi6n a CF complicado
de 1)1 anual, y mayor (( de C%.
!.- Colecistitis Aguda Calculosa: Corresponde a la in+lamaci6n a>uda de la ves9cula.
".- Patogenia: 4a ves9cula se distiende, disminuye primero el retorno venoso #hiperemia y
edema& y lue>o el arterial #isBuemia y necrosis&, lo Bue se acompaa adem%s de sobrein+ecci6n
bacteriana #cultivo #E& en un $0&. Se debe dar :GF.
@ Clostridium perfringens se asocia a colecistitis
en+isematosa.
@ 4a >an>rena vesicular puede ocurrir en liti%sica y no
liti%sica.
$.- Clnica: En un $+, de los pacientes, es la primera manifestacin de litiasis.
) Es un c6lico biliar Bue no responde a analgesia o rpidamente recurrente.
) Se asocia a v6mitos, +iebre y 0urphy #E&.
) 5uede presentar ictericia en un 21.
) !# con Eco a.dominal: C%lculo en bacinete, ves9cula distendida, pared en>rosada
#mayor a ! mm& y doble halo #edema&.
/.- %ratamiento: Es H*, siendo la colecistectoma con t(cnica clsica la eleccin.
5reviamente se evalIa completamente, se indica hidrataci6n y :GF #Ce+ !J E 0G?&.
) H* de emer>encia: sepsis no controlada, sospecha de >an>rena vesicular o comorbilidad
a>ravante.
@@0angrena: sospecharla cuando el paciente persiste +ebril, into*icado, con reacci6n peritoneal
importante y >as en 73.
@ En paciente muy >rave se debe anali2ar el reali2ar una colecistostom9a con :4 o percut%nea.
1.- Complicaciones:
) Sepsis.
) 5er+oraci6n=peritonitis.
) :bsceso subhep%tico o sub+r-nico.
) '9stula biliodi>estiva.
) :bsceso hep%tico.
) 2d. de 3irizzi: Se trata de una rara complicaci6n de la
litiasis vesicular de lar>a evoluci6n, Bue ocurre entre un 0,7 a
1,4. :barca desde una compresi6n de la v9a biliar principal
#8F5& por un c%lculo estancado en el bacinete #S0 /&, hasta la
+istuli2aci6n colecistocoledociana por in+lamaci6n repetida
#S0 //&. 4a unidad dia>n6stica corresponde a la Griada de
Charcot y patr6n colest%sico, aunBue entre un 20 y 40 puede
presentarse sin ictericia y laboratorio normal. El dia>n6stico se
hace por colan>io(0, mientras Bue la EC. puede mostrar c%lculo impactado en bacinete,
ves9cula contra9da, dilataci6n de la 8F sobra el nivel del cuello vesicular, y un di%metro normal
por deba"o de este #G:C para descartar mali>nidad&. El tratamiento es H*:
) Gipo /:
) Colecistectom9a E E*ploraci6n del col-doco con sonda G #s6lo si el col-doco se e*pone
+%cil&.
) Gipo // #'9stula compromete menos del !! de la circun+erencia de la 8F5&:
) Colecistectom9a E reparaci6n primaria de la +9stula alrededor de sonda G o endopr6tesis.
) Colecistectom9a E coledocoplastia con parche de ves9cula remanente E instalaci6n de
sonda G en +9stula o por coledocostom9a.
) Gipo /// #'9stula compromete entre el !! y $$ de la circun+erencia de la 8F5&:
) Do est% indicada la sutura de la +9stula.
) Siempre coledocoplast9a.
) Gipo /8 #'9stula compromete m%s del $$ de la circun+erencia de la 8F5&: :nastomosis
bilioent-rica.
) Col-docoyeyunoanastomosis en K de (ou*.
- Coldocoduodenostoma.
- 4leo Biliar: .curre entre un 0,! y 4 de los pacientes con colelitiasis, siendo siete veces
m%s +recuente en mayores de 70 aos. En el 9leo biliar cl%sico, el c%lculo se /mpacta con m%s
+recuencia en el 9leon distal #7!)A0& y con menos +recuencia en el colon #!)21& y
duodeno #!)10&. El paso del c%lculo ocurre a trav-s de una +9stula colecistoent-rica, siendo
m%s +recuente la colecistoduodenal #1!)$L& y menos +recuentemente la colecistocol6nica
#1&. El tratamiento se basa en enterotom9a y e*tracci6n del c%lculo, donde paralelamente se
debe revisar todo el intestino ya Bue el 1$ de los en+ermos presentan otros c%lculos de
ubicaci6n variable a lo lar>o del intestino.
) 2d. de Bou5eret 6789: .bstrucci6n duodenal producida por la mi>raci6n de un c%lculo
vesicular a trav-s de una +9stula colecisto)duodenal. Es un tipo de 9leo biliar en el Bue la
obstrucci6n se produce a nivel del bulbo duodenal. Cl%sicamente el dia>n6stico se ha apoyado
en el estudio de im%>enes, como la radio>ra+9a de abdomen simple, Bue en un tercio de los
en+ermos presentan la triada de (i>ler #si>nos de obstrucci6n intestinal E neumobilia E c%lculo
en posici6n inhabitual&, y otros m-todos como la eco>ra+9a, la tomo>ra+9a computada de
abdomen y la colan>io(0. El 4! a $4 de los en+ermos tiene antecedentes de c6licos
billares, ictericia o colecistitis a>uda reciente.
@@Colecistitis Crnica: 5uede ser silenciosa o presentarse en pacientes con historia de
mIltiples episodios a>udos de dolor biliar. El halla2>o macr6scopico intraoperatorio es de una
5escula escleroatrfica: 5escula en porcelana el ;idrops 5esicular, representan +ormas
particulares de presentaci6n de la colecistitis cr6nica. Es relevante destacarlas debido a su
asociaci6n con el c%ncer de ves9cula, especialmente de la ves9cula escleroatr6+ica y en
porcelana.
E.- Col(docolitiasis simple: El origen puede ser 5esicular: intra;eptico o de neoformacin
#bacterias >lucoronidasa #E&M se asocia a divert9culo yu*tapapilar&.
) El $0 tiene cultivos bacterianos #E& en bilis o c%lculos. 4os '( para esto son:
) Edad mayor de $1 aos.
) 30.
) /nmunosupresi6n,
) C%lculos de neo+ormaci6n.
) Estenosis beni>na de la v9a biliar.
) /ctericia.
) Es+interotom9a o anastomosis bilio)di>estiva previa.
) S6lo en un 2A es un >ermen Inico, siendo polimicrobiano en el restante 71. 4a in+ecci6n
anaerobia ocurre en un 20.
) 4as bacterias m%s +recuentes son E. coli, Klebsiella, Enterococo y Proteus. 4as v9as de
invasi6n ser9an por re+lu"o intestinal, bacteremia portal, v9a lin+%tica y arterial. 4os pacientes
con antecedentes de instrumentali2aci6n de la v9a biliar tiene mas cultivos #E& para
5seudomonas.
".- Presentacin : Griada de Charcot en un !0.
$.- !iagnstico:
) 5atr6n colest%sico.
) En paciente no colesistectomizado, se puede ;acer Eco para e5idenciar colelitiasis, y
aumentar=disminuir la probabilidad de col-docolitiasis.
) En paciente colesistectomizado se debe reali2ar una colangio<3.
/.- %ratamiento:
) Con ves9cula: E(C5 E Colecistectom9a.
) Sin ves9cula: E(C5.
@ 5ara pacientes menores de 11 aos, la terapia de elecci6n es la H* laparosc6pica transc9stica,
ya Bue la E(C5 posee mayor mortalidad #2*&, mayor (( de 5: #!*& y morbilidad de un 1! v=s
el L de la H* laparosc6pica.
@ 5apilotom9a produce contaminaci6n de bilis en un 11, con (( de hacer neoc%lculos.
F.- Colangitis aguda: /n+ecci6n bacteriana a>uda de la 8F intra y e*trahep%tica, pudiendo
observar bilis purulenta o turbia.
".- Presentacin: Cn =>, presenta la %riada de C;arcot, lo Bue es indicaci6n de
hospitali2aci6n, hidrataci6n y :GF. Con esto, la mayor9a se me"ora, pudiendo tratar
electivamente. 5or otro lado, hay un "+, 'ue presenta la denominada P(ntada de <e?nold
#Charcot E ShocN E Con+usi6n&, la cual la cali+ica como colan>itis como >rave.
$.- !iagnstico: :l dia>n6stico de col-docolitiasis se le a>re>a el estado s-ptico)t6*ico.
) 0eneralmente ;a? ;emoculti5os positi5os 6@+,9. Se relaciona con aumento de la presi6n en
los conductos biliares.
) 4a Eco puede mostrar un contenido denso en el col-doco.
/.- %ratamiento: 5rimer en+rentamiento es m(dico:
) (eponer 5olumen hasta estabili2ar 73D y diuresis.
) A%B #Ce+ !J E 0G? E :mpicilina&.
) 4a intervenci6n Buedar9a de manera semielectiva. 3e no responder al tratamiento en 12 hrs
#ocurre en un !0&, se debe intervenir de ur>encia #E(C5 E papilotom9a&. 3e no ser
satis+actorio, se puede de"ar una sonda nasobiliar o pr6tesis endosc6pica. El ob"etivo es drenar,
no se debe intentar sacar todos los c%lculos inmediatamente.
1.- Complicaciones:
) 5ropias de la sepsis: shocN, acidosis, /(: y distress.
) :bsceso hep%tico: sospechar en persistencia con drena"e e*itoso.
) 5eritonitis biliar.
) Coledocitis necroti2ante.
@ Clinical 5earl: Sepsis por , #)& produce colestasia sin obstrucci6n #alteraci6n canalicular&.
5ensar en /GC, Deuropat9a o abscesos intraabdominales.