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Adoecimentos crnicos, condies crnicas, sofrimentos e fragilidades sociais: algumas

reflexes
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Reni Aparecida Barsaglini
O incremento dos adoecimentos crnicos no quadro sanitrio global, decorrente das
transies demogrfica, epidemiolgica e nutricional pelas quais passa a populao, tem
despertado crescente interesse rea de sade, de modo geral, seja pela perspectiva da
epidemiologia, da clnica, da poltica, do planejamento, da gesto e organizao dos servios de
sade; da antropologia e sociologia na sua interface com a sade. Por ser objeto complexo, os
adoecimentos crnicos envolvem processos igualmente complexos quanto aos saberes e s
prticas a eles dirigidas, seja por parte dos profissionais de sade, dos gestores, dos
pesquisadores e centralmente, dos adoecidos e aqueles que esto no seu entorno.
Especificamente, quanto ao estudo desse tipo de adoecimento, concorda-se que ele:
(...) requer pontos de vista multidimensionais capazes de fazer interagir a experincia individual, as
biografias com os enfoques macroestruturais, incluindo as posies sociais, a prpria cultura,
juntamente com a organizao do cuidado mdico, dos saberes e terapias que o acompanham, que se
completam com outras alternativas de cura ou com os grupos societrios que fornecem apoio aos
adoecidos, que desafiam as pesquisas sociolgicas e antropolgicas. (Canesqui, 2007a: 11)
Assim, o termo adoecimento crnico que, por vezes, pode ser tomado como sinnimo
de doena, enfermidade, condio adjetivadas por crnico(a), mantm distines que reportam
aos respectivos campos de saber, afiliaes tericas e metodolgicas. Alm disso, os termos
guardam relaes com conceitos e estes, embora abstratos, so animados por idias e construdos
de acordo com um quadro de referncias adquirindo significados dentro do esquema de
pensamento no qual so colocados (Mendona, 1994).
Neste sentido, cada cincia usa seus prprios conceitos para comunicar conhecimentos e,
no processo de comunicao, cabe aos termos ou s palavras a funo de tornar manifestos os
conceitos que representam a realidade ou aspectos dela. Para melhor compreender os
significados de conceitos e termos, convm considerar a historicidade e o contexto, tomados em
movimentos no lineares, mas de continuidades e descontinuidades.

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Essa reflexo foi motivada pela participao, desde 2005, nos Seminrios Cultura, Sade e Doena/Unicamp, sob
coordenao da Prof Dr Ana Maria Canesqui, pelos quais vem sendo desenvolvidos estudos sobre adoecimentos crnicos e
produzidos trabalhos de ps-graduao vinculados a projetos de pesquisa mais amplos financiados por agncias de fomento;
expressos em publicao de coletnea e de artigos em peridicos, alm da participao em eventos cientficos na rea das
Cincias Sociais e Humanas em Sade, com Grupo de Trabalho especfico sobre o assunto. Outra inspirao adveio da vivncia
como docente e orientadora de trabalhos de ps-graduao na rea de Sade Coletiva sobre o mesmo tema.
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Diante disso, sem pretenses de estabelecer definies absolutas e nem hierarquizar
saberes e fazeres, este texto traz reflexes sobre o conceito e os significados de adoecimento
crnico e termos correlatos, a partir de duas dimenses, quais sejam: a do saber biomdico
clnico e epidemiolgico que, predominantemente, orienta as proposies no mbito da sade
pblica preocupada com o controle destes estados (crnicos), alm de ser o espao para onde
conflui grande parte dessas condies em suas diferentes expresses; mas tambm pela dimenso
sociocultural dos estados crnicos que geram ou exacerbam sofrimentos sociais decorrentes de
fragilidades anteriores sua ocorrncia, valendo-se de conceitos advindos da interface dos
saberes mdico com o das cincias sociais e humanas.
Tais discusses foram organizadas em duas partes, em que a primeira problematiza as
caractersticas centrais dos adoecimentos crnicos como a cronicidade e a noo de cura com as
respectivas implicaes para o cuidado institucionalizado. Para tanto, no mbito da sade
pblica, os estados crnicos estaro includos na designao das doenas crnicas e agravos no
transmissveis, sob influncia da epidemiologia que, diante da causalidade complexa desse tipo
de adoecimento, as noes de risco e fator de risco se mostram limitados, abrindo-se para os
determinantes sociais da sade.
A segunda parte traz o conceito de condies crnicas com espectro ampliado dos
estados de sade ou doena de longa durao que requerem cuidados pelo sistema de sade, para
os quais a categoria doena se mostra pouco potente em abarc-los, mas entende-se tratar-se,
em parte, de vulnerabilidades que expressam formas diversas de sofrimentos e fragilidades
sociais.
Adoecimento crnico, doenas crnicas e agravos no transmissveis
Sobre a cronicidade Canesqui (2007b) apontara tratar-se de um conceito biomdico
clnico referido impotncia na cura, na orientao da prtica profissional do mdico ou,
reportando-se aos autores Heurtin-Roberts & Becker (1993), seria um conceito criado na
interao com o sistema de sade mental para aquelas condies de sade que podem ser
gerenciadas, mas no curadas, apresentando sintomas contnuos ou peridicos, interferentes nas
vrias dimenses das vidas dos adoecidos.
Assim, sob a perspectiva biomdica clnica, crnico se refere ao tempo de durao de
um estado de sade comprometido que se estende por longos perodos ou pela vida toda da
pessoa. Nesse nterim h perodos caracterizados por estabilidade e instabilidade variveis e com
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conseqncias fsicas, psicolgicas e sociais prprias, bem como crises de carter e intensidade
distintos sendo algumas marcantes seguidas de reequilbrios com possveis seqelas, aos quais
usualmente designa-se agudizao, normalizao, estabilizao, remisso, recadas entre outros
(Catalto & Seganfredo, 2000). No obstante, todos os momentos impem o cuidado em meio s
seqelas ou incertezas, mesmo diante de cura biomedicamente declarada, sendo exemplar nos
casos de cncer, acidente vascular enceflico entre outros.
Sob o mesmo olhar, essa intermitncia, presente nos estados crnicos, pode ser
compreendida, biologicamente, pelo fato que as pessoas e seus corpos so diferentes e se
desgastam desigualmente, assim como a enfermidade que muda ao longo do tempo
desestabilizando a normalidade e rotina estabelecidas anteriormente, fato testemunhado e
contornado clinicamente, por exemplo, pela necessidade comum de troca de medicamentos para
manter o mesmo controle de uma enfermidade, os agendamentos dos retornos peridicos aos
servios e profissionais de sade. So peculiaridades dos adoecimentos crnicos os que ameaam
a vida ou os que no ameaam, mas impem a aprendizagem e a convivncia com eles; os
estigmatizantes ou geradores de incertezas e, ainda, aqueles que causam sofrimentos e so
deslegitimados pelo saber mdico (Conrad, 1990; Canesqui, 2007b).
No caso de adoecimentos agudos, esse rompimento ou perturbao da rotina pontual e,
em geral, restabelecido aps tratamento especfico de modo que a pessoa pode designar-se
curada; mas nos crnicos os restabelecimentos sero sempre provisrios e sem tempo de
garantia de validade, de modo que a pessoa convive com a incerteza dos acontecimentos futuros.
que, sob o ponto de vista clnico, cada enfermidade tem suas caractersticas e um curso com
fases distintas (Camargo Jr, 2005) que interage circularmente com as especificidades pessoais
que inclui o seu corpo, com suas peculiaridades biolgicas e relacionais que tambm mudam no
tempo sendo o ambiente, no seu sentido mais amplo, um mediador importante.
Dessa forma, a noo de cura mostra-se embaraosa diante da cronicidade, se a
entendermos no sentido biomdico como correo ou eliminao do mal de uma vez por todas,
sendo algo perturbador a este sistema teraputico, predominantemente, centrado na doena, em
detrimento do doente. A cura pode ser central para os diferentes sistemas mdicos, mas diante
dos casos crnicos problemtica para adoecidos e curadores, pois a persistncia da condio
pode significar/gerar um senso de fracasso e impotncia (Heurtin-Roberts & Becker, 1993).
Reclama-se, portanto, outros sentidos da noo de cura j que, em muitos casos ela, como
eliminao total, pode ser demorada e complexa ou no ser possvel demandando cuidado
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contnuo para o controle, reduzindo os sintomas, estacionando ou retardando a sua progresso,
prolongando os momentos de estabilidade. Reequilbrios tomam o lugar da cura e, diante da
inviabilidade de retorno total ao estado fsico anterior ocorrncia do adoecimento (que
literalmente no possvel, nem nos casos agudos), o sujeito, a famlia e os profissionais de
sade empreendem aes e interpretaes para construir uma nova norma de vida
2
. O
adoecimento crnico , portanto, uma realidade de doena que se vive com sade (Silva, 2008).
Essa nova norma, no entanto, somente ser aceita se estiver coerente, ao menos em parte,
com os gostos individuais ou os valores sociais do meio (Canguilhem, 1990; Adam & Herzlich,
2001) possibilitando julgar-se normal, saudvel sendo que a manuteno das atividades
anteriores irrupo da condio crnica tambm atesta tal estado ao sujeito. Contudo, o fato de
estar legitimamente diagnosticado e sentir-se saudvel pode gerar sentimentos ambguos quanto
a sua classificao (doente/saudvel), em que pesam no apenas parmetros tcnicos, mas
subjetivos de sensao de bem estar corporal e desempenho social que podem se mostrar
incongruentes com as representaes de sade e doena.
A cronicidade tem implicao acentuada no caso dos adoecimentos mentais, sendo
notvel no estudo de Juc (2007), em que os termos estabilizao e compensao so
empregados por profissionais em substituio cura, no sentido de uma forma de apaziguamento
dos sintomas com retorno do sujeito ao convvio, sem livrar-se de modo absoluto deles, como
se lhe fosse possvel desvencilhar-se de si mesmo, sendo necessrio conviver com a patologia
conciliando-a com as demandas sociais (Juc, 2007: 282-3). Nota-se que o adoecimento passa a
compor o prprio sujeito afetando-lhe a identidade, com potencial estigmatizante, mas no sendo
exclusivo dos casos mentais, como apontou a reviso de Canesqui (2007b) citando a hansenase,
alguns tipos de cncer, a epilepsia, o mal de Parkinson e o de Alzheimer, aos quais se
acrescentam a Aids e a obesidade mrbida. Os termos supracitados, sendo mobilizados na
vertente da psiquiatria clnica, teriam sido emprestados do uso em outras patologias como
diabetes e hipertenso, trazendo subjacente a noo de equilbrio herdeiro da medicina grega
hipocrtica pela qual haveria um potencial curativo do prprio organismo, conclui Juc (2007).
De modo geral, o fato de perdurar implicar em cuidados que (...) no se restringem aos
servios de sade e ao contato com os profissionais porque o manejo se d na vida cotidiana
(Canesqui, 2007b: 20). Alm disso, esse cuidar remeteria ao modo como a pessoa compreende a

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Essa noo coerente como o conceito de normatividade de Canguilhem (1990) para se referir capacidade de instaurar novas
normas de sade, e no o estado de conformidade perante as normas anteriormente estabelecidas.
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si e ao mundo, seus modos de agir e interagir (Ayres, 2004), incluindo a valorao envolvida nos
seus conceitos de sade, doena e o cuidado propriamente, denotando assim, que o cuidado de si
transversalizado por subjetividades. Esse detalhe, no entanto, traz incmodos prtica
biomdica assentada na objetividade das anormalidades, na estrutura ou funo dos rgos ou
sistemas orgnicos e das patologias, independente de serem ou no reconhecidos culturalmente
3
,
com as possveis conseqncias reducionistas, quanto ao cuidado, ao abordar estados crnicos.
Ento, ser de longa durao ou perene e demandar cuidados cotidianos, permitir uma
estabilidade provisria e ser contingente, comportar uma dimenso biolgica que possui um
enquadramento espacial corporal necessrio ao diagnstico, independente de ser de causalidade
transmissvel ou infecciosa, so algumas caractersticas comuns aos adoecimentos crnicos.
Notemos, a seguir, tais caractersticas em duas definies advindas de contextos internacionais
(ambas solidrias biomedicina) nas quais se destaca, ainda, a incapacidade, fazendo aluso na
primeira ao desvio da normalidade e na segunda Histria Natural da Doena
4
:
Chronic illness as all impairment or deviation from normal that have one or more characteristics: are
permanent, leave residual disability, are caused by nonreversible pathologic alteration, require special
training of the patient for rehabilitation, and may be expected to require a long period of supervision,
observation, or care. (Mayo, 1956)
Chronic illness is the irreversible presence, accumulation, or latency of disease states or impairments
that involve the total human environment for supportive care and self-care, maintenance of function
and prevention of further disability (Curtin & Lubkin apud Larsen, 2009: 5).
Lembremos com Canguilhem (1990) que, como categoria ampla, a normalidade vista
como uma norma de vida que englobaria sade e doena. Em recusa ao parmetro estatstico da
freqncia para o normal e o anormal, o autor defende haver uma diferena qualitativa entre os
fenmenos e prope que a sade uma normalidade tanto quanto a doena, sendo que o aspecto
comum a essas diferentes manifestaes normais da vida a presena de uma lgica, de uma
organizao prpria, ou seja, de uma norma.

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Trata-se da distino que antropologia mdica faz pelos termos disease correspondendo dimenso objetiva da doena comum
na biomedicina, da illness que remete dimenso subjetiva (Kleinman, 1980). A opo pelo termo adoecimento neste texto no
gratuita aproximando-se da illness, mas sem ignorar a base biolgica e objetiva da enfermidade, porque se assim no fosse,
incorrer-se-ia igualmente em um reducionismo s avessas.
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Este modelo descritivo de doenas elaborado por Leavell & Clarck (1976) descreve o processo de adoecimento, separando-o
em dois momentos: o pr- patognico marcado pelo equilbrio entre o agente, o hospedeiro e o ambiente; e o patognico, que
comporta as fases clnica e pr-clnica, sendo o momento da instalao da doena, com seu desdobramento fisiopatolgico e
clnico, que pode resultar em morte, num estado intermedirio ou culminar na cura. A principal crtica ao modelo deve-se
naturalizao da histria, tornando-o a-histrico, e por referir a participao do social nomeado como fator ligado ao hspede e
ao meio ambiente (grifo nosso Nunes, 1978) esvaziando-lhe o contedo social propriamente (Arouca, 2003). No obstante, ele
continua servindo de embasamento a toda uma srie de construes na Biomedicina contemporaneamente (Camargo Jr, 2005).
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Assim, o que distinguiria o estado de sade e o de doena seria a normatividade vital,
isto , a capacidade do organismo de criar normas novas (mesmo orgnicas) de vida. No caso, a
primeira definio parece se referir aos estados nem sempre patolgicos, mas enquanto
desviantes de uma normalidade com determinadas caractersticas demandaro apoio externo
(superviso, observao, cuidado) na construo da nova norma. A segunda definio vale-se do
modelo da Histria Natural da Doena em que as enfermidades crnicas so tomadas como
possveis desfechos da fase clnica expressas pelo estado crnico ou invalidez como
intermedirios entre a cura e a morte.
Os estados crnicos j foram, tambm, classificados em oposio, do ponto de vista
etiolgico, como doenas no transmissveis, no-infecciosas e, do ponto de vista temporal,
como no agudas, sendo que a exclusividade do critrio considerada inadequada por Lotufo
(2004). O autor argumenta existir doenas crnicas cuja causa bsica so agentes infecciosos e
transmissveis (lcera pptica, carcinoma de colo uterino) e outras nas quais o curso crnico
pode estar presente em doenas infecciosas e contagiosas (hansenase, malria,
paracoccidioidomicose), enquanto a histria natural do infarto agudo do miocrdio e da
hemorragia subaracnideo pode ser medida em minutos. Conclui ser adequado, ento, abandonar
o amplo leque de doenas crnicas para analisar, detidamente, os seus principais grupos.
No obstante, a causalidade tem implicaes importantes no mbito das prticas
assistenciais e polticas em sade pblica, uma vez que a preocupao com os adoecimentos
crnicos despontam no quadro sanitrio global a partir da dcada de 1950 quando as doenas
agudas, geralmente infecciosas, que constituam as patologias mais preocupantes, passaram por
uma revoluo teraputica com as descobertas bacteriolgicas e seus desdobramentos, alm da
melhoria das condies bsicas de vida da populao.
Seguindo esta tendncia, no Brasil, a ateno voltar-se- a um grupo de doenas
chamadas de No Transmissveis que comeou a ganhar espao, nas agendas polticas e dos
servios de sade, a partir da dcada de 1960 tambm em substituio de grande parte das
doenas infecciosas transmissveis que era a principal causa de morte, ainda que apresentasse
significativas variaes regionais. Nesse grupo, tambm sob designao de Doenas Crnicas
No Transmissveis e de Crnicas Degenerativas, aludia-se etiologia, durao e progresso,
isto , ausncia de microorganismo, ao curso longo e irreversibilidade. Mais recentemente e
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marcados, especificamente, pela rea de vigilncia em sade
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, foram acrescentados, os agravos a
esse grupo, denominado Doenas e Agravos No Transmissveis (DANTs) incluindo as doenas
crnico-degenerativas (cardiovasculares, cncer, diabetes, doenas respiratrias), o excesso de
peso (sobrepeso e obesidade) somados aos traumas decorrentes das causas externas (violncias,
acidentes e envenenamentos, etc.) (Brasil, 2012).
reconhecida na sade pblica, a Epidemiologia como uma das suas disciplinas bsicas,
voltada compreenso do processo sade e doena no mbito das populaes, diferenciando-se,
a princpio, da clnica que se preocupa com a dimenso individual do mesmo processo
6
. Ao
estudar a freqncia, a distribuio e os determinantes dos estados ou eventos relacionados
sade em populaes especficas, ganha destaque o raciocnio causal tornando pertinente sua
participao como subsidiria nas polticas no setor sade e das aes para o controle dos
problemas, alm da proteo e promoo da sade na comunidade.
No caso em questo, seus conceitos so apropriados pela sade pblica de forma mais
direta, presente nas DANTs como o agravo entendido por qualquer dano integralidade
fsica, mental e social dos indivduos provocado por circunstncias nocivas, como acidentes,
intoxicaes, abuso de drogas e leses auto ou heteroinfligidas (Brasil, 2010), mas tambm de
forma mais vaga (porm basal) como a noo de risco que guarda, originalmente, relao com
a causalidade na dimenso coletiva.
A conotao de perigo embutida no risco, data do sculo XVI e comporta uma
dimenso sobre algo que possvel ou provvel (visando apreender a regularidade dos
fenmenos) e outra que se refere aos valores pressupondo a possibilidade de perda de algo
precioso (Spink, 2005). A apropriao do recurso matemtico permitiu validar a investigao
epidemiolgica sobe o risco, na dcada de 1980, como probabilidade condicional de ocorrncia
de eventos de sade-doena favorecendo o rigor terico e a capacidade preditiva nos campos de
planificao e gesto em sade (Almeida Filho & Coutinho, 2007), trazendo inquestionveis
contribuies sade pblica.

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A adoo da terminologia correspondeu a uma mudana institucional (no Ministrio da Sade e similarmente nas Secretarias
Estaduais e Municipais de sade) no incio da dcada de 2000, que unificou as aes de vigilncia, preveno e controle de
doenas num mesma estrutura, simbolizando abordagem mais ampla do que a tradicional vigilncia epidemiolgica limitada
diante do perfil epidemiolgico complexo da atualidade, passando a incluir a vigilncia: das doenas transmissveis; das doenas
e agravos no transmissveis e seus fatores de risco; ambiental em sade; da situao de sade (Brasil, 2007).
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No se ignora as interfaces entre a epidemiologia e a clnica, j que a primeira constri e valida os conhecimentos sobre a teoria
das doenas a qual fundamenta qualquer interveno e, por outro lado, as evidncias se do no plano biolgico.
Aprofundamentos dessa discusso encontram-se em Almeida Filho, N. (1989) Epidemiologia sem nmeros. RJ: Ed. Campus.
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Em se tratando das Doenas Crnicas No Transmissveis (DCNT), comum os
documentos oficiais empregarem o termo fatores de risco e se, epidemiologicamente, risco
predio, fator de risco ser, ento, um preditor de uma predio ou risco de risco (Almeida
Filho & Coutinho, 2007). Todavia, quando o fator de risco assume o estatuto do conceito de
risco propriamente, redimensiona-se o papel da configurao espao-temporal na compreenso
do adoecer, fazendo surgir uma infindvel rede de risco em que comportamentos, sinais,
sintomas e doenas podem confluir para se tornarem fatores de risco para outras afeces
(Castiel, 1999).
Neste sentido, pode-se citar exemplos de principais fatores de risco para DCNT como o
tabaco, a alimentao no saudvel, a inatividade fsica e o consumo nocivo de lcool,
responsveis, em grande parte, pela epidemia de sobrepeso e obesidade, pela elevada prevalncia
de hipertenso arterial e pelo colesterol alto, mas tambm encontramos obesidade como fator de
risco para diabetes e diabetes (como condio crnica) como fator de risco para cardiopatia e
doena crebro-vascular que, normalmente, ocorre associada hipertenso - outro importante
fator de risco para problemas crnicos e, igualmente esto os problemas de sade mental como
causas de incapacidade no mundo, sofrimento e perda econmica (Malta et al., 2006; OMS,
2003).
Notemos tratar-se de estados de causalidade mltipla, complexa (expressa pela origem
multifatorial), de difcil identificao quanto ao peso dos diferentes fatores causais envolvidos
(biolgicos, micro e macrossociais), mas que iro estimular propostas de cuidados para contornar
sintomas ou para prevenir agravamentos. De um lado esse quadro pode onerar os servios e, por
outro, amplia o territrio das intervenes, especialmente biomdicas, e muitas vezes sobre os
riscos, fatores de risco, os estilos de vida, sendo comum basear-se em lgicas individualizantes
em detrimento dos processos coletivos, histricos e macroestruturais envolvidos.
A este respeito, Ayres (1997) explica sobre o ofuscamento (datado) da dimenso coletiva
na noo de risco na epidemiologia e suas implicaes prticas. Se no final do sculo XIX e
incio do seguinte, o conceito de risco assumiu um carter descritivo e indiretamente
quantificado (apreendido como condio objetiva de sujeio de grupos populacionais a
epidemias ou a experincias desfavorveis sade em geral), posteriormente e acentuando-se no
ps II Guerra Mundial, pela sua aproximao s cincias biomdicas, o conceito assumido
como condio de suscetibilidade individual, indicando uma relao entre fenmenos individuais
e coletivos, e no mais uma condio populacional.
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Passar, ento, a designar probabilidades quantificadas de suscetibilidade individual a
agravos, em virtude da exposio a agentes agressores ou protetores. Este contexto o mesmo
em que emerge na sade pblica, o preventivismo cujas prticas derivam de uma releitura da
concepo ampliada de determinao do processo sade doena que se efetiva em cuidados
individuais, com aes assistenciais, prticas educativas simplificadas, com pouca incorporao
de tecnologia especializada e poucos equipamentos materiais (Luiz & Cohn, 2006).
Esse esvaziamento do carter coletivo da sade pblica coincide com a mudana no perfil
epidemiolgico da populao, quando h reduo das doenas infecciosas passando a
predominar as crnicas. Assim, a emergncia do discurso do risco e sua principal organizao
em torno das doenas crnicas, articula-se aos princpios individualistas e tecnopragmticos
vinculados quele momento da modernidade em que a epidemiologia, nesta esteira, subordina-se
s cincias biomdicas de base clnico-laboratorial, com tendncias especializao e
sofisticao tecnomaterial na apreenso e interveno sobre patologias especficas (Luiz &
Cohn, 2006). Se, anteriormente, a disciplina se ocupava igualmente da etiologia das doenas e
das condies de sua manifestao coletiva, a partir da dcada de 50 cada vez mais passar a se
ocupar centralmente das relaes causais, fazendo parte, assim, do conjunto das disciplinas
biomdicas e tendo como objeto principal as doenas crnicas, concluem os autores.
Nota-se que as doenas em geral, e as crnicas em particular, apresentam complexa
causalidade com vrias dimenses de hierarquizao problemtica, em que a participao dos
aspectos sociais reconhecida desde o sculo XIX envolvendo preocupaes que caracterizaram,
posteriormente, a Medicina Social na Europa (Pellegrini Filho, 2011) e a epidemiologia social no
contexto latino-americano, nas dcadas de 1970 e 1980, fortemente influenciada pela corrente de
pensamento social materialista. Na virada do sculo partir da Epidemiologia a retomada dessa
discusso em torno do que se designou determinantes sociais da sade que, segundo Nogueira
(2009) foi alavancada pela Organizao Mundial da Sade (OMS) em um contexto poltico-
econmico das polticas ps neoliberais, em que se fazia necessrio a diminuio das
desigualdades sociais e a ampliao da proteo social.
Como movimento de mobilizao global sobre o assunto, a OMS cria em 2005 a
Comisso sobre Determinantes Sociais da Sade (no Brasil representada pela Comisso Nacional
sobre Determinantes Sociais da Sade) cuja nfase recai na ao sobre tais determinantes atravs
de polticas pblicas intersetoriais para combater as iniqidades em sade (grifo meu - Pellegrini
Filho, 2011), ou seja, com clara preocupao na identificao de pontos de interveno.
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Originalmente o conceito de Determinantes Sociais da Sade foi cunhado na dcada de 1970
pela epidemiologia crtica latino-americana pautada no pensamento crtico, social, profundo,
fundamentado na economia poltica e em uma viso material da cultura e dos elementos da
poltica (EPSJV, 2011). Se, a princpio, se referia aos processos histricos que geram os
problemas de sade coletiva, ao ser retomado aps 30 anos, pela Comisso da OMS, parece ter
havido a sua reduo a fatores causadores que operariam linearmente (Idem).
No bojo dessa discusso, a determinao social, especificamente, das doenas crnicas
no transmissveis foi abordada por Almeida Filho (2004) apontando as limitaes de vrios
modelos explicativos da determinao social da doena crnica (do estresse, do capital social, do
materialismo dialtico) com destaque negligncia do espao simblico da vida social e
propondo uma teoria do modo de vida e sade ou modelo etnoepidemiolgico, como ele
designou. Para o autor, esse modelo abrangente compatibilizaria elementos materiais e imateriais
do processo sade e doena, ou seja, elementos do universo scio-simblico do grupo (valores e
organizao social que mantm a sua identidade) juntamente com as condies estruturantes do
macrocontexto (as restries ambientais, as redes de poder poltico, as bases de desenvolvimento
econmico, as heranas histricas e as condies cotidianas de vida ou modos de vida) como
condicionantes que modulam a cultura e limitam a liberdade de ao individual, inclusive, no
descurando desta ltima.
Atesta o vigor do tema na sade pblica que, em 2011 as DCNTs estiveram sob foco do
Ministrio da Sade pela proposio do Plano de Aes Estratgicas para o Enfrentamento das
Doenas Crnicas No Transmissveis (DCNT) no Brasil, 2011-2022 (Brasil, 2011). O
documento aponta a reduo de quase 20% nas taxas de mortalidade pelas DCNT, atribuda s
intervenes implementadas no setor, porm justificando a iniciativa do Plano porque alm da
sua magnitude (cerca de 70% das causas de mortes) elas:
(...) atingem fortemente camadas pobres da populao e grupos mais vulnerveis, como a populao
de baixa escolaridade e renda (...) e como determinantes sociais das DCNT, so apontadas as
desigualdades sociais, as diferenas no acesso aos bens e aos servios, a baixa escolaridade, as
desigualdades no acesso informao, alm dos fatores de risco modificveis, como tabagismo,
consumo de bebida alcolica, inatividade fsica e alimentao inadequada, tornando possvel sua
preveno (Brasil, 2011: 8)
Assim, foi na esteira das discusses sobre os determinantes sociais da sade que,
tambm, a OMS em 2003 ampliou o conceito de doena crnica, propondo o de condies
crnicas, ao que parece visando alcanar estados de sade sensveis ao contexto em que
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transcorrem e que, portanto, merecem proteo institucional sinalizando, de certo modo, para
responsabilidades social e coletiva j que, igualmente, advm dessas dimenses ou agravada
pelas suas caractersticas. Para tanto, a categoria doena (disease) mostra-se limitada motivando
esforos em busca de outras que fossem mais adequadas como aquelas encontradas na interface
entre os saberes disciplinares mdicos e as cincias sociais e humanas.
Condies crnicas, fragilidades e sofrimentos sociais
Para a proposio do conceito de condies crnicas a OMS se baseou em dois relatrios:
o da Comisso de Macroeconomia e Sade e outro intitulado Scaling Up the Response to
Infectious Disease: A way out of Poverty, ambos demonstrando as relaes entre sade e
desenvolvimento econmico e registrando as crescentes necessidades de cuidados de sade para
doenas infecciosas como HIV/AIDS e tuberculose diante dos quais compreendeu poderem ser
estendidos para outras doenas no transmissveis e distrbios mentais de longo prazo (OMS,
2003). Segundo o referido documento as condies crnicas consistiriam de:
(...) problemas de sade que requerem gerenciamento contnuo por um perodo de vrios anos ou
dcadas. Vistas sob essa perspectiva, as condies crnicas abarcam uma categoria extremamente
vasta de agravos que aparentemente poderiam no ter nenhuma relao entre si. No entanto, doenas
transmissveis [e.g., HIV/AIDS] e no transmissveis (e.g., doenas cardiovasculares, cncer e
diabetes) e incapacidades estruturais (e.g., amputaes, cegueira e transtornos das articulaes)
embora paream ser dspares, incluem-se na categoria de condies crnicas. (...) Problemas de sade
constantes, decorrentes de causas distintas, incluem-se na categoria das condies crnicas tambm
(...) As condies crnicas, ento, abarcam: condies no transmissveis; condies transmissveis
persistentes; distrbios mentais de longo prazo; deficincias fsicas/estruturais contnuas. (OMS,
2003: 15-6).
Engloba, ento, no somente doenas, mas problemas de sade e agravos e inclui as
deficincias fsicas e os distrbios mentais e, com isso, parece relativizar (e por vezes, excluir) a
base biolgica/patolgica em si do processo, para contemplar um estado, circunstncia ou
condio que persiste e necessita de cuidados. Contudo, as deficincias ou problemas
estruturais (cegueira, amputao, por exemplo) so apontados como decorrentes de falta de
preveno ou de outros problemas crnicos inadequadamente manejados e, quanto aos distrbios
mentais, o documento destaca, especificamente, a esquizofrenia e a depresso que so categorias
nosolgicas legitimamente descritas. Sobre as deficincias, de modo geral, preciso lembrar que
autores j apontavam a sua relao com a pobreza, a violncia e a excluso (Souza & Carneiro,
12

2007; Cavalcante & Goldson, 2009) como processos sociais mais amplos de rupturas de vnculos
societais, comunitrios e individuais que expem mais ou menos pessoas e grupos.
No incio da dcada de 2010, o conceito de condies crnicas ser ainda mais alargado
agregando positividade e compreendendo estados fisiolgicos que, como condies de
sade, demandam cuidados por perodos, relativamente, longos (superior a trs meses) ou
permanentes. Abarca doenas (fsicas, mentais, metablicas, dentrias) e tambm deficincias,
situaes ligadas ao ciclo de vida e sofrimentos no enquadrados propriamente como doena
pela biomedicina, mas requerendo cuidados e sendo estes de responsabilidade dos sistemas de
ateno sade (Mendes, 2012), como se nota:
As condies crnicas vo, portanto, muito alm das doenas crnicas (diabetes, doenas
cardiovasculares, cnceres, doenas respiratrias crnicas, etc.), ao envolverem doenas infecciosas
persistentes (hansenase, tuberculose, HIV/Aids, doenas respiratrias crnicas, etc.), condies
ligadas maternidade e ao perodo perinatal (acompanhamento das gestantes e ateno perinatal, s
purperas e aos recm-natos); condies ligadas manuteno da sade por ciclos de vida
(puericultura, hebicultura e senicultura); distrbios mentais de longo prazo; deficincias fsicas e
estruturais contnuas (amputaes, cegueiras, deficincias motoras persistentes, etc.); doenas
metablicas; doenas bucais; as condies de sade caracterizadas como enfermidades (illness) em
que h sofrimento, mas no doenas que se inscrevam nos padres biomdicos. (Mendes, 2012: 31)
Lembremos que at meados da dcada anterior, houve significativa expanso da ateno
bsica seguida do reconhecimento da necessidade de seu aperfeioamento (Almeida &
Giovanella, 2008; Canesqui, 2010) inclusive, por operar um modelo de ateno voltado ao
atendimento das condies agudas e, portanto, incoerente com a situao de sade do Pas em
que prevalecem as condies crnicas (Brasil, 2006) as quais, se espera, sejam atendidas em
grande parte naquele primeiro nvel de ateno. Preocupao evidente quando admite-se que a
consolidao da Estratgia de Sade da Famlia encontra na epidemia das condies crnicas um
desafio enorme (Mendes, 2012: 23).
Diante disso, a ampliao do conceito vem motivada pela vertente da organizao dos
servios de sade e a gesto do cuidado para o enfrentamento desse quadro de transio
demogrfica e epidemiolgica, mas apontando a inadequao da tipologia epidemiolgica
convencional das doenas transmissveis e doenas e agravos no transmissveis por no ser til
para referenciar a estruturao dos sistemas de ateno sade. Sugere, ento, para este fim,
separar as condies agudas (de curso curto e que podem ser atendidas por um sistema reativo e
com respostas episdicas), das condies crnicas (de curso mais ou menos longo que exigem
um sistema que responda de forma proativa, contnua e integrada).
13

Tanto que, baseado no modelo de sistema integrado de servios de sade (organizados
em rede), o autor propor um modelo de ateno s condies crnicas, adaptado s
singularidades do Sistema nico de Sade inspirado em trs modelos internacionais: o modelo
da ateno crnica (nveis de interveno: promoo da sade, preveno em condies de vida,
gesto de condies de vida e de casos especficos), o modelo da pirmide de riscos (populao
total estratificada em subpopulaes por estratos de riscos) e o modelo da determinao social da
sade de Dahlgren e Whitehead (diferentes nveis de determinao social da sade:
intermedirios, proximais e individuais) muito usado no Brasil.
compreensvel, ento, que em contextos marcados historicamente pelas desigualdades
sociais, as demandas corriqueiras da vivncia de um estado fisiolgico dos prprios ciclos da
vida (infncia, juventude, vida adulta, velhice), vulnerabilizem as pessoas devido a um conjunto
de aspectos individuais, coletivos, contextuais (Ayres et al, 2006). No seriam essas fases em si
problemticas e, da mesma forma, comum que agravos, adoecimentos e seus impactos se
exacerbem em decorrncia dos contextos em que se desenrolam.
Da mesma forma, preciso cautela em no confundir a vulnerabilidade com riscos que
recaem sobre a identidade ou do comportamento de pessoas e grupos, sob pena de estigmatiz-
los ou culpabiliz-los, mas diferenciar os adoecimentos e a sua inevitabilidade (em parte dos
casos) da naturalizao das desigualdades sociais e condies de vida adversas que
vulnerabilizam segmentos sociais especficos. H pessoas e grupos sociais para os quais a
possibilidade de escolha severamente constrangida, sujeitas freqentemente coero em sua
deciso, pois como sugere Sen (2005), as foras sociais podem limitar as possibilidades de ao
e de escolha dos sujeitos e conformam as suas experincias cotidianas, ou seja, a maior ou menor
liberdade das pessoas depende, tambm, da maior ou menor possibilidade de escolherem entre
diversas alternativas possveis.
Por foras sociais entende-se a pobreza, o racismo, as diferenas de gnero, migrao,
heranas coloniais e excluso social que acabam sendo incorporadas como fatores de risco e
patologia ou entendidas por um relativismo extremo como resposta fcil a um universalismo
ingnuo e problemtico (Pussetti & Brazzabeni, 2011).
Os adoecimentos crnicos por demandarem arranjos cotidianos para alcanar novas
normas de vida na convivncia com a enfermidade, podem se configurar como experincias
fragilizadoras e que levam a sofrimentos, podendo estas, tambm, se mostrar crnicas, ainda que
com gradientes variados.
14

O sofrimento complexo e ultrapassa o indivduo que sofre. preciso evitar
essencializar, naturalizar ou sentimentalizar o sofrimento, para no diluir e despolitizar um
problema que tem suas origens e repercusses na relao indivduo-sociedade (Kleinman &
Kleinman, 1997), expresso em uma multiplicidade de formas, desde as mais particulares (como
as doenas individuais) at as mais coletivas (sobrevivncia a catstrofes polticas, sociais e/ou
ambientais), das mais breves (como males agudos) s mais prolongadas (traumas ou pobreza
crnica) em recusa a uma definio genrica e precisa (Farmer 1997).
Interessa-nos, aqui, o conceito de sofrimento social que emergiu nas ltimas dcadas
como categoria apropriada para olhar as relaes entre a experincia subjetiva do mal-estar e os
processos social, poltico, cultural e econmico que, combinados engendram formas
corporificadas de sofrimento nos sujeitos histricos e sociais (Pussetti & Brazzabeni, 2011;
Victora, 2011), sendo capaz de aglutinar condies que ficam divididas em campos diferentes,
como questes de sade, bem estar, legais, morais e religiosas (Kleinman et al., 1997).
Diante de tal complexidade, a inabilidade das instituies polticas e sociais para lidarem
com o sofrimento acabam por fragmentar e diluir essa experincia humana e ocorrer a
apropriao profissional do sofrimento que transforma dramas sociais e polticos corporificados
em indivduos, em categorias diagnsticas, num processo de reconstruo do sofrimento
contextual e especfico, em termos de uma doena que tem forma universal e descontextualizada
(Kleinman & Kleinman, 1991; Victora & Ruas-Neto, 2011), ou uma outra condio, podemos
acrescentar.
Na mesma direo, orientado pela corrente culturalista, Duarte (1998) compreende que o
sofrimento adviria da experincia da disrupo das formas e funes regulares da pessoa, seja
fsica ou moral (entendidas como no dissociadas), cujas expresses extrapolam o que a cultura
ocidental entende por doena (no sentido da disease), mas tampouco seria abrangida pela
forma culturalmente reconhecida de um evento ou situao disruptiva (illness). Em recusa a um
ou outro reducionismo, para o autor, o termo perturbao relativizaria situaes que podem ser
consideradas patolgicas em uma cultura, mas regular em outra e, ento, no configurando
sofrimento. Fato que muitas dessas perturbaes podem se apresentar como fsico-moral
(somente assim considerada devido a nossa peculiar concepo dualista do humano) e podem ser
relacionadas ao adoecimento em uma cultura marcada pela hegemonia das representaes
fisicalistas da biomedicina. (Idem).
15

Pela expresso perturbaes fsico-morais procura reconstituir/mostrar o vnculo ou a
mediao daqueles fenmenos que fazem borrar as fronteiras das relaes entre a corporalidade e
todas as demais dimenses da vida social, inclusive a espiritual ou transcendental, cuja
integrao se expressa pela noo/categoria do nervoso em segmentos orientados por uma
lgica relacional de pessoa (em contraste com a individualizante), como verificado na classe
trabalhadora (Duarte, 1998; 1986).
Dessa forma, contrrio ao determinismo biomdico, prope haver uma correlao entre
"condies de vida" (sociais, econmicas), as "perturbaes" (distress, sofrimento, aflio etc.) e
"nervoso" de modo que as "condies de vida" podem desencadear "perturbaes" e estas podem
se expressar pelo cdigo do "nervoso", ou seja, nesta relao entre perturbaes e nervoso, as
"condies de vida" esto presentes, mas mediadas ou traduzidas pelo cdigo cultural mais
amplo (o nervoso) fazendo da vida bruta, fatos humanos, conclui o autor (Duarte, 1993: 72).
Portanto, faz-se necessrio reconhecer e distinguir um problema de sade de um processo de
sofrimento social pela indissociabilidade, neste ltimo, das dimenses fsica, psicolgica, moral
e social do mal estar (Victora, 2011), em geral, precedido de fragilidades.
De modo geral, a fragilidade social reporta possibilidade ou ameaa de rotura do lao
social de proximidade e de solidariedade e tambm do prprio vnculo simblico de agregao
de um grupo, afetando o equilbrio existente entre o indivduo e o meio social que caracteriza a
integrao, como o caso, por exemplo, da pobreza, do desemprego de longa durao, do
insucesso escolar, da doena mental, da deficincia, mas tambm, por vezes, da pertena a
minorias tnicas e culturais acarretando, frequentemente, acumulao de insucesso, rejeio e
excluso social (Xiberras, 1996).
Assim, a fragilidade da vida seria uma fragilidade, ao mesmo tempo, corporal e social
(Herzlich, 2005) podendo se expressar de diferentes formas. Uma delas, por exemplo, citada
por Luz (2005) para quem a fragilidade na sociedade contempornea que vulnerabiliza as
pessoas, decorre de processos econmicos, sociopolticos e culturais em curso no capitalismo
globalizado, gerando a busca contnua de cuidados pela sociedade civil. A autora questiona que
funes estariam sendo exercidas pela sade enquanto setor social, apontando que ela se tornou:
(...) depositrio de significados e sentidos do viver e morrer coletivos que no encontram guarida na
ordem racionalizada. (...) A sade est possivelmente no lugar das relaes de empatia entre os
sujeitos, subtrada da sociedade pelos valores individualistas, atravs de prticas que reinserem o
contato fsico entre as pessoas. A sade est no lugar das atividades de congraamento e festa que no
existem mais no mundo do trabalho, e que podem ser repostas por atividades grupais ou coletivas de
16

sade. Est legitimando situaes de cuidado que eram antes assumidas por instituies ou instncias
especficas, como a famlia, ou a escola, ou organizaes sociais especficas e outros caso: a situao
de isolamento e abandono de pessoas idosas ou mulheres ss, ou adolescentes revoltados e
incompreendidos etc (grifos no original. Luz, 2005: 19).
De certo modo, essa busca pela sade pode ser vista como uma resistncia j que se trata,
como afirma essa ltima autora, de estratgias de ressignificao da vida, de reposio de valores
de solidariedade e de atribuio de novos sentidos sade, refazendo parte do tecido social
rompido pela lgica das relaes dominantes, mostrando a no passividade diante desse
esgaramento. Acrescenta-se o mal estar em meio a uma fluidez global em que as escolhas se
colocam como infinitas ao nvel do desejo, mas condicionadas pelas oportunidades e condies
concretas do cotidiano (Silva, 2008).
Assim, a fragilidade corporal individual pode ser, ento, um indcio de fragilidade social
colocada pelas disfunes e exigncias da sociedade moderna, e que atualmente encontram
refgio no plano coletivo e poltico. que, muitas vezes, a referncia sade (ameaada, ou
como fragilidade corporal) a nica a legitimar o aparecimento, no espao pblico, de um
problema social, at ento ocultado ou denegado, possibilitando emergir o debate coletivo que
autoriza e justifica a ao poltica (Herzlich, 2005).
No obstante, a fragilidade corporal pode ser mais precocemente denunciada, se
considerarmos que o conhecimento mdico atual vai muito alm dos sinais e sintomas para
englobar estruturas biolgicas, rgos e funes silenciosas, como o caso da medicina
preventiva que pode perturbar a calma do sentir-se bem e trazer conscincia uma desordem
secreta dentro de ns, o que foi amplificado pela medicina predictiva pelos genes em que o
patolgico se dilui e antecipa nos riscos (Moulin, 2008). o potencial da tecnocincia biomdica
contempornea de produzir pacientes em espera, ou seja, ainda que no clinicamente enfermos
mas a identificao de predisposies genticas, por exemplo, que tornam sujeitos doentes por
antecipao (Santos, Gibbon & Beltro, 2012) o que, por sua vez, nos reporta Illich (1975)
sobre os perigos da iatrognese clnica e a medicalizao dos riscos.
Mas, tambm, esta mesma fragilidade antecipada promotora de sociabilidades
mobilizando/redefinindo as fronteiras e a relao natureza-cultura. Decorre das tecnologias
biolgicas que se alastram na sociedade repercutindo em outras dimenses da vida para alm da
biolgica, o que parece expressar um sentido contemporneo do biopoder e da biopoltica porque
se refere quilo que faz com que a vida e seus mecanismos entrem no domnio dos clculos
17

explcitos e faz do poder-saber um agente de transformao da vida humana (Foucault, 1999:
134). Destarte, a noo de biossociabilidade ressoa aquelas transformaes que agora se
efetivam a partir de elementos infinitamente pequenos que ganham visibilidade pelo
esquadrinhamento gentico em que corpo e populao podem se rearticular convertendo-se em
um fluxo de termos de identidade e lugares de restrio, materializados em termos de
coletividades biossociais emergentes (Rabinow, 1999; Gibbon & Novas, 2008).
Exemplos de possveis desdobramentos desse mapeamento (dos riscos e, em parte, para a
sua gesto) so os grupos portadores de neurofibromatose que iro se encontrar para partilhar
suas experincias, fazer lobby em torno de questes ligadas as suas doenas, educar seus filhos,
refazer seus ambientes familiares, etc, assim como no caso da doena de Huntington (que se
manifesta depois dos 40 anos), e das miopatias (como a de Duchenne tambm conhecida como
distrofia muscular progressiva) entre outras (Keck & Rabinow, 2008). Esses grupos tero
especialistas mdicos, laboratrios, histrias, tradies e uma forte interveno de agentes
protetores para ajud-los a experimentar, partilhar, intervir e entender seu destino,
caracterizando, ento, a biossociabilidade (grifo no original Rabinow, 1999: 147).
Analogamente, o mesmo poder-saber biolgico pode fazer emergir padres de relaes
socioculturais e institucionais moldando identidades, associaes e formas de ativismos de grupo
como nos casos da cidadania gentica abordada por Heath, Rapp & Taussig (2007) e a
identidade diferenciada atestada pela gentica, tratada por Kent (2012).
Sob outro ngulo, no menos social, a fragilidade expressa na doena em si, pode
viabilizar uma forma de insero institucional designada por Carreteiro (1999) de doena como
projeto quando assume valor capital e se constitui como um dos nicos aportes que favorece o
reconhecimento pelas instituies de seguridade, permitindo aos sujeitos ditos doentes
beneficiarem-se, minimamente, de direitos como os seguros sociais (doena, invalidez).
Em outros casos, as expresses de dado sofrimento surgem como um empecilho, que
obriga as instituies a enquadrar mdica e psicologicamente as pessoas num quadro
sintomatolgico normal, para que eles possam ter acesso a algum nvel de cuidado (grifos no
original Pussetti & Brazzabeni, 2011). Ou seja, constituem-se sujeitos detentores de direitos e
responsabilidade com base em uma especfica condio social, chamada por Nguyen (2008) de
cidadania humanitria aproximando-se do conceito de biolegitimidade cunhado por Fassin
(2001) referindo-se s contradies das polticas francesas destinadas aos imigrantes no
18

documentados, inexistentes como detentores de direitos civis, a no ser quando esteja em jogo a
preservao da sua existncia orgnica.
No caso de adoecimentos crnicos que transcorrem no cotidiano, possvel que
provoquem fragilizao social e, neste sentido, Herzlich (2005) cita que a sua anlise mostra ser
comum a desestabilizao irreversvel expressa na ruptura das rotinas, na necessidade de
reavaliar os comportamentos habituais, e nos conhecimentos da experincia da vida em famlia
e no trabalho que so aspectos centrais da existncia pessoal. Neste plano prtico, as mudanas
afetam o fluxo da vida cotidiana, causando desordem, de modo que os adoecidos so impelidos a
empreenderem esforos normalizadores que reenquadram a experincia que perturbou aquela
ordem, em esquemas interpretativos, reintegrando assim a enfermidade zona no questionada
da vida cotidiana (Lira et al, 2004) e reinventando nova norma que ser intermediada por
elementos contextuais.
A rotina mantm estreita relao com a ordem e o cotidiano, organizando-o. Consiste em
uma dimenso da ao que possibilita certo grau de confiana na continuidade social e a
segurana ontolgica
7
necessria atividade social diria reproduzindo prticas, instituies,
sendo que o desvio, a ameaa ou o rompimento radical da rotina configuram as situaes crticas
(Giddens, 2003). Estas situaes podem ser imprevisveis, ameaando ou destruindo as certezas
das rotinas dirias com conseqncias fragilizadoras de diferentes ordens, ao mesmo tempo em
que indicam/dizem algo sobre a generalidade da vida social rotineira.
Ento, o adoecimento crnico pode abalar rotinas, gerando de forma aproximada, uma
situao crtica, mas no seria em si uma delas, j que as condies nas quais um adoecimento
vivenciado pode ser crtica ou no. Da mesma forma, eventos biolgicos no patolgicos
(infncia, juventude, gravidez, velhice etc) podem se constituir em situao crtica a depender da
condio social na qual o evento vivenciado. Se em condio social de pobreza e em condio
social de classe alta, ambas seriam condies crnicas, mas desiguais gozando de distintas
condies sociais.
A referncia situao
8
de sade interessante porque reconhece um espao de atuao
prprio que permite intervir na prpria existncia, reinterpretando as condies externas s quais

7
Refere-se aos sentimentos de segurana e se associa ao ser, ou, nos termos da fenomenologia, com o estar-no-mundo,
expresso na crena que a maioria dos seres humanos tem na continuidade de sua auto-identidade e na constncia dos ambientes
de ao social e material em que vivem (Giddens, 2002).
8
A anlise situacional foi reacionria s anlises estruturalistas centradas nas uniformidades, nas linhas gerais da morfologia
social na qual as variaes seriam ignoradas ou consideradas suprfluas ou acidentais, pressupondo homogeneidade e relativa
19

a pessoa est submetida e reelaborando uma realidade existencial cotidiana qual ela impe,
com mais ou menos fora, conforme os casos, a sua marca (Raynaut, 2006; Gerhardt, 2009), mas
arrisca-se a incorrer em autoresponsabilizao que isenta as instncias institucionais competentes
para tal.
O que se quer dizer que ora, a posio na estrutura social pode ser fragilizadora e
agravada pelo adoecimento ou por um estado ou fase especfica da vida (gravidez, juventude,
velhice etc) e, reciprocamente, estes podem ser vividos de forma no problemtica ou mais ou
menos aflitiva. Portanto, recusa-se a homogeneidade do viver e adoecer humano, bem como os
determinismos que nas situaes fragilizantes e de sofrimento (de adoecimento ou no) os
sujeitos podem reinventar a norma de vida.
Diferentes formas de violncia aprofundam desigualdades, tornam sofridos processos
biolgicos e favorecem a antecipao de adoecimentos podendo configurar-se como experincia
de sofrimento, o que no faculta reduzir esta experincia doena ou ao cuidado biolgico. Em
outras palavras, nas experincias de sofrimento e de fragilizao a enfermidade pode ou no ser
uma manifestao e para fazer essa distino preciso, como lembram Saillant & Genest (2012),
ultrapassar a linguagem da doena, no se contentando em situar o social na doena, mas
declarando o sofrimento como social, sendo a doena uma conseqncia possvel do sofrimento.
No se trata de que as doenas, como categorias, no existem mais, mas que necessrio
prosseguir na contextualizao da linguagem mdica, evitando a modelagem e generalizaes
que enquadram processos sociais fragilizantes em categorias biolgicas ou vice versa.

Consideraes finais
A reflexo sobre o conceito e os significados de adoecimento crnico a partir do saber
biomdico clnico e epidemiolgico e, tambm, pela perspectiva sociocultural traz impressa as
caractersticas dessas reas. Na primeira, que atua no desvelamento biolgico do processo de
adoecimento para nele intervir, combinar elementos da clnica e os preceitos clssicos da
epidemiologia, por vezes, comprometendo a sua histrica abordagem populacional e coletiva.
O fato de ser crnico (de longa durao ou permanente) traz implicaes em relao
cura e ao cuidado, causando incmodos porque reclama outro sentido de cura em que toma lugar
o reequilbrio a partir da construo de uma nova norma de vida, muitas vezes tecnicamente

estabilidade da realidade estudada desconsiderando o conflito das normas e da resultante da escolha da ao disponvel aos
sujeitos (Velsen, 1987)
20

traduzida como caso controlado, compensado. Quanto ao cuidado, ele tambm problemtico
porque escapa esfera de controle e autoridade profissional e institucional j que envolve o
autocuidado que transcorre em grande parte no cotidiano, inquietando ento uma relao
teraputica vertical e unidirecional.
A classificao genrica e abrangente, pelos critrios etiolgico e temporal, no se mostra
adequada dada a diversidade de adoecimentos, sendo mais conveniente a abordagem por grupos
ou por enfermidades especficas. No entanto, os adoecimentos crnicos, para fins de
investigao, assistncia, gesto, vigilncia e preveno na rea de sade pblica sero inseridos
sob a rubrica das doenas crnicas e agravos no transmissveis com enfoque nos riscos e fatores
de risco, ou figurando eles prprios como fatores de risco (como o diabetes, a hipertenso, a
obesidade). Ocorre que as influncias das cincias biomdicas na transio epidemiolgica
obscureceu, a partir da metade do sculo XIX, a viso mais ampla da sade prejudicando que
intervenes coletivas de natureza pblica fossem efetivadas, ganhando espao as medidas
afeitas clnica, especializao e, conseqentemente, fragmentao da abordagem do
adoecimento. Em relao a causalidade, a noo de vulnerabilidade que remete a aspectos no s
individuais, mas coletivos, histricos e contextuais mostra-se mais profcua para compreender a
maior ou menor exposio das pessoas e grupos.
Ser na virada do sculo que as dimenses coletivas na compreenso causal sero
retomadas pela vertente da epidemiologia social na Amrica Latina, com seus referenciais
materialistas, a partir dos determinantes sociais da sade. Tal iniciativa refletia preocupao
global no contexto ps neoliberal nutrida pelo discurso de combate s injustias sociais e
iniqidades em sade por meio da ampliao da proteo social a qual tem, como uma das
funes, amenizar riscos sociais. Contudo, quando aqueles preceitos so retomados na proposta
protagonizada pela OMS, mostram-se simplificados como processos e passando a ser
objetivados em fatores causais estticos, a-histricos.
Imbuda destas discusses a OMS, em 2003, prope o conceito de condies crnicas
para se referir queles estados de sade que requerem cuidados sendo sensveis ao contexto, mas
aos quais a categoria doena se mostra pouco potente em abarcar, no ficando contemplados
nas categorias nosolgicas biomdicas como as amputaes, deficincias, transtornos mentais
entre outras. Ser, no entanto, em 2012 que tambm sob incentivo de importantes organismos
pblicos da rea de sade (OPAS, OMS, CONASS), o conceito alarga-se mais ainda para abrigar
estados do ciclo da vida sob a designao de condies crnicas, por serem estados que se
21

estendem por longos perodos e necessitam de cuidados, como a infncia, juventude, senilidade e
tambm estados de mal estar (illness) em que (...) h sofrimento, mas no doenas que se
inscrevam nos padres biomdicos (grifo meu Mendes, 2012: 33). O conceito de condies
crnicas parece reconhecer, ento, elementos para alm dos biolgicos na conformao das
demandas em sade e que devem ser de responsabilidade coletiva, pblica, mobilizando saberes
que esto na interface das cincias mdicas e das cincias sociais e humanas.
No obstante, arrisca-se a excluir o biolgico ao abranger um conjunto de condies
sociais ampliando o territrio propcio interveno enfocando fatores de risco modificveis e
estilos de vida, por exemplo. Tais iniciativas com teores de autoresponsabilizao, que ignoram a
racionalidade contextual das escolhas individuais, esto carregadas de carga ideolgica
deslocando o que compete esfera pblica prover.
O que se quer dizer que, se o termo condio crnica coerente com um conceito de
sade mais ampliado que considera, inclusive, a subjetividade; a ateno a ela no deveria se
restringir rea de sade estritamente caso contrrio, desliza-se para o processo de
medicalizao social com suas conseqncias de excessiva dependncia de servios e
profissionais, encarecimento da assistncia e iatrogenias. Assim, se sua positividade est no fato
de incluir o social, ele pode tambm abrir-se interveno no no-patolgico ou patologizar o
social.
Se o sofrimento est contido no amplo conceito, preciso qualific-lo j que pode se
expressar de mltiplas formas, entre as quais se destaca o sofrimento social, como aquela
experincia subjetiva (que tambm coletiva) de mal estar no dissociada dos processos social,
poltico, cultural e econmico que se encarnam em sujeitos concretos, j histrica e socialmente
fragilizados.
Fragilidades e sofrimentos sociais encontram terreno propcio, estratgico (e s vezes
nico) na rea de sade para acesso a direitos, ou seja, um meio de buscar a incluso a partir da
confirmao e reproduo de modalidades sutis de excluso, pois as fronteiras dos problemas de
sade e daqueles sofrimentos sociais so difusas, mas requerem distino.
Ao que parece aes estanques direcionadas s fragilidades e sofrimentos que se
expressam de diferentes formas na rea de sade podem acabar, em ultima instancia, como
disseram (Pussetti & Brazzabeni , 2011), aplacando situaes limites, cuidando dos vulnerveis e
controlando os riscos desta vulnerabilidade.
22

Agradecimento: ao grupo de estudos Cultura, Sade e Doena/Unicamp pelas sugestes e,
especialmente, Prof Dr Ana Maria Canesqui pela atenciosa leitura e essenciais contribuies.
Referncias
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