MONOGRAFA HISTORIA CLNICA N 4

Filiacin
Nombre: MPR Sexo : Femenino
Edad : 30 aos Ocupacin : Ama de casa
Nacimiento: Lima Procedencia : Iquitos
Paciente mujer que hace aproximadamente 06 meses, presenta sensacin de
malestar caracterizado por cansancio, astenia, mareos, refiere que se fatiga con facilidad,
adems presenta palpitaciones y en ocasiones mareos.
Por los datos de filiacin se podra suponer que se trata de enfermedad como
Infeccin del tracto urinario o alteraciones del ciclo menstrual (ginecolgicas) que son
situaciones frecuentes en las mujeres de su edad, luego sntomas como palpitaciones
hara referencia a problemas cardiacos u otros sndromes como el s. general,
respiratorios y anmico en los que tiene lugar tambin estas manifestaciones.
Debemos considerara adems su lugar de procedencia que es de importancia
para plantear la posibilidad de algunas enfermedades enteroparasitarias y de algunos
virus.
Funciones Biolgicas:
F.U.R. hace tres semanas
Rgimen catamenial: 8/25
Apetito: Disminuido.
Sueo: Aumentado.
Orina: Sin alteraciones.
Heces: Una deposicin cada dos das.
Sed: Sin alteraciones.
Peso: Prdida ponderal no cuantificada. miccin y deposiciones normales;
Su rgimen catamenial esta aumentado ya que los das de regla superan los 5 das
que es lo normal en las mujeres, presenta anorexia e hipersomnia con deposiciones
alteradas y un cuadro de disminucin de peso no ponderal.
Antecedentes: Personales: dieta predominantemente rica en carbohidratos, ingesta solo 2
veces al da. Tiene 04 hijos vivos y sanos.
Patolgicos: Refiere haber sido diagnosticada de Parasitosis en la niez, por lo que recibi
tratamiento (No precisa medicacin recibida ni el tipo de parsito).
Los cuadros de parasitosis en la niez mayormente se asocian a enteroparasitosis
fercuentes como Ascaris, Giardia lamblia y Fasciola heptica.


Examen clnico:
Funciones vitales:
Peso: 48 kg
Talla: 1.60 m
T: 36.5 C
F.C: 100 por min.
F.R: 20 por min.
P. Arterial: 90/65 mm Hg

En el clculo de IMC es 18.75 muy prximo a 18.5 que indica un cuadro de
desnutricin proteico enrgica de grado 1.
La temperatura se encuentra dentro del lmite normal (36 37.5)
La FC est en el lmite superior por lo que se tratara de una taquicardia.
La FR est en el lmite superior hara referencia a una taquipnea.
La presin arterial esta disminuida, se tratara de un cuadro de hipertensin que
en la mayora de los casos no es perjudicial salvo que se presenten sntomas como
mareos que en este caso se observan. Tambin se tiene que considerar que se
podra causar por medicamentos que no estn mencionados en la historia o
deshidratacin que sera descartado para este caso particular porque no presenta
alteraciones en la sed.
Examen general:
Al examen fsico se encuentra palidez marcada de piel y mucosas y atrofia de mucosa
lingual, uas con estras , cabellos quebradizos ,
Cardiovascular; soplo sistlico en todos los campos.
Abdomen: blando, depresible, no doloroso; no visceromegalia. Resto del examen
clnico sin alteraciones.
El examen general aporta informacin muy valiosa para este caso en particular
puesto que permite asociar con una enfermedad de causa anmica debido a la palidez
marcada en mucosas, atrofia de la mucosa lingual, uas con estras y pelo quebradizo,
todo esto permite dejar de lado un posible problema cardiaco en los que la palidez solo
es en la piel y no existen los otros signos.
SEMIOLOGIA DE SINDROME ANEMICO.
SINDROMOGRAFA O DIAGNSTICO POSITIVO:
En el diagnstico de la anemia tienen que considerarse tanto los datos clnicos
como los que suministran los exmenes de laboratorio.
Una historia clnica recogida con sus ms mnimos detalles es de gran utilidad
para sospechar, no solamente la anemia, sino el tipo de la misma, el cual solo podr
precisarse con la ayuda de investigaciones de laboratorio. En ocasiones el diagnstico es
evidente, como cuando la anemia aparece despus de una hemorragia aguda, pero
muchas veces se hace muy difcil precisar la causa de la misma.
CUADRO CLNICO:
Hay que considerar los siguientes sntomas subjetivos y signos fsicos.
a) Palidez cutaneomucosa: es el sigona ms relevante y se observa sobre todo en las
mucosas conjuntival y oral, en el lbulo de la oreja, en la palma de la mano y en el
lecho ungueal. Puede adquirir diferentes tonalidades: palidez amarillenta de la
anemia hemoltica. A veces se observan trastornos trficos de la piel y de las
mucosas.
b) Astenia
c) Taquicardia y disminucin de la amplitud de pulso, puede llegar al colapso
vascular perifrico en los casos de hemorragias agudas, en los casos de anemias
crnicas se puede detectar soplos funcionales, palpitaciones y ipresin
precordial.
d) Disnea por anorexia anmica
e) Cefalea, vrtigo, inestabilidad, inquietud y somnolencia.
De acuerdo con la causa de la anemia, el cuadro clnico puede acompaarse de
esplenomegalia, hepatomegalia, adenopatas, manifestaciones hemorrgicas u otros
signos.

Examenes complementarios.

Conteo y caractersticas de los glbulos rojos.
Hb, Hto, constantes corpusculares, reticulocitos, leucograma, recuento de
plaquetas, medulograma.
SNTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES
1. Palidez marcada en piel y mucosas.
2. Atrofia de la mucosa lingual
3. Uas con estras
4. Cabello quebradizo
5. Cansancio
6. Palpitaciones
7. Fatiga con facilidad
8. Astenia, disminucin de peso.
SNDROMES PRINCIPALES
1. General
2. Respiratorio
3. Anmico

EXAMENES:
Al tratarse de un sndrome anmico se piden las siguientes pruebas.
VALORES NORMALES DE NDICES ERITROCITARIOS: VCM(80-100fL); HCM(30-34pg);
CMHC(30-36%).
VALORES NORMALES DE HEMATOCRITO Y HEMOGLOBINA.
SEXO HEMOGLOBINA g/L HEMATOCRITO %
MASCULINO 14-18 40-53
FEMENINO 11-15 34-46
PRUEBAS ANALTICAS PARA EL DIAGNOSTICO DE ANEMIA:
1) HEMOGRAMA COMPLETO: recuento de hemates, ndices eritrocitarios, recuento
eritrocitarios, recuento plaquetario, morfologa celular.
2) RECUENTO DE RETICULOCITOS
3) ESTUDIOS DEL APORTE DE HIERRO: nivel srico de hierro, capacidad de fijacin de
hierro total, nivel srico de ferritina, tincin para hierro en la medula sea.
4) ESTUDIO DE LA MEDULA SEA: aspirado, biopsia
RESULTADOS OBTENIDOS.
Hemograma:
Hemates: 2500,000 por mm
3
, DISMINUIDO
Leucocitos: 8,500 por mm
3
, NORMALES
Hemoglobina: 5.0 g/dl, DISMINUIDA
Hematocrito: 18%.DISMINUIDA
Segmentados: 61%, LIGERAMENTE AUMENTADO
Abastonados: 4%, NORMAL
Eosinfilos: 2%,NORMAL
Basfilos: 0%, NORMAL
Monocitos: 3%, NORMAL
Linfocitos: 30%. NORMAL
Plaquetas: 850,000 por mm3 AUMENTADAS
Constantes corpusculares (segn contador hematolgico automatizado):
Volumen Corpuscular Medio (VCM): 72.0 fl BAJO (VR: 80 94)
Esto determinara la clasificacin de un tipo de anemia microctica.
Hemoglobina Corpuscular Media (HCM): 20.0 pgr (VR: 27 33)
Concentracin Media de Hb Corpuscular (CHCM): 27.7% (VR: 32 38)
Observaciones:
Anisocitosis +++, poiquilocitosis: +++, Hipocroma: +++, microcitosis:++,
Policromatofilia: 1+.

Reticulocitos: 1.2% NORMALES
V.S.G.: 80 mm/h (VN: mujeres: hasta 20 mm/h, hombres: hasta 10 mm/h)
cido Flico: 7 ng/ml (VR: 3 17.5 ng/ml)

POSIBILIDADES DIAGNSTICAS
1. Anemia ferropenica
2. Anemia megaloblstica.
3. Anemia por deficiencia de folato.
4. Anemia hemoltica
5. Anemia drepanoctica.
6. Anemia de cooley.
7. Anemia poshemorragica crnica
8. Anemia aplasica
La disminucin de VCM, HCM, CHCM, la microcitosis, hiprocromia y anisocitosis una
trombosis moderada, un aumento de CTFfe y disminucin de ferritina permiten
confirmar el caso de anemia ferropenica.
BIBLIOGRAFA:
Marks PW. Approach to anemia in the adult and child. In: Hoffman R, Benz EJ Jr,
Silberstein LE, et al., eds.Hematology: Basic Principles and Practice. 6th ed.
Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2012:chap 32.
Mabry-Hernandez IR. Screening for iron deficiency anemia--including iron
supplementation for children and pregnant women. Am Fam Physician. 2009 May
15;79(10):897-8.
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