Adherencia en salud mental

Publicado por drabrito el octubre 25, 2012 en Informacion general, Psiquiatria, salud de la mujer,
salud del hombre

En medicina se utiliza el trmino adherencia para referirse al compromiso, voluntario y de
alianza con el especialista, que toma el paciente con el objetivo mutuo de conseguir el resultado
preventivo o teraputico deseado.
se trata, pues, de una relacin activa entre el paciente y el especialista, a diferencia del trmino
cumplimiento teraputico que expresa una actitud pasiva del paciente, que acepta el
tratamiento que le indican.
El concepto de adherencia teraputica se refiere a una serie de conductas beneficiosas para el
paciente como, por ejemplo, eliminar riesgos, hacer ejercicio, comer de forma equilibrada, no
consumir bebidas alcohlicas, etc., o a aquellas conductas relacionadas con el seguimiento
adecuado de las indicaciones teraputicas.
La falta de adherencia influye tanto en la no aceptacin de un programa de tratamiento como en
el abandono prematuro de dicho programa.
El hecho de que un paciente no acepte un programa de tratamiento se debe principalmente a dos
factores. El ms importante es la falta de conciencia de enfermedad, uno de los sntomas ms
comunes en la esquizofrenia y ms frecuente que en otras enfermedades psiquitricas. Otro
factor es el que se presenta cuando el paciente acepta que est enfermo pero lo atribuye a otra
causa, negando la enfermedad mental.
Algunos pacientes abandonan de forma prematura el tratamiento; muchos estudios coinciden en
sealar que esta falta de adherencia al tratamiento es el factor ms importante y el que indica
peligro de recada de la enfermedad.
En noticias anteriores hemos insistido en la importancia del tratamiento farmacolgico para los
pacientes con esquizofrenia. Sin embargo, cuando los pacientes que siguen regularmente el
tratamiento pasan una temporada larga sin sntomas, algunos tienden a creer que ya estn sanos y
abandonan la medicacin, sin tener en cuenta que la esquizofrenia es una enfermedad crnica, y
es muy probable que por este motivo vuelvan a recaer.
Recientemente se ha editado el libro en la esquizofrenia y otros trastornos
psiquitricos,coordinado por F. Caas de Paz y M. Roca Bennasar, donde se aborda este tema
desde las diferentes enfermedades psiquitricas, dedicando una especial atencin a la
esquizofrenia y a su tratamiento con antipsicticos.
Escala de adherencia teraputica para pacientes con enfermedades crnicas, basada en
comportamientos explcitos
Las enfermedades crnicas en Mundo son un problema creciente y los
tratamientos con frecuencia son complicados, por lo que se requiere que los
pacientes modifiquen sus hbitos cotidianos. Las terapias pueden incluir
cambios en la dieta, administracin de medicamentos, ejercicio, entre otros.
Estos cambios requieren de adherencia teraputica de los pacientes. No
obstante, algunos de ellos no siguen las instrucciones del mdico, esto es,
no presentan adherencia teraputica.
Segn DiMatteo y DiNicola (citados en Martn, Sairo y Bayarre, 2003; p. 2)
el trmino adherencia teraputica se refiere al proceso a travs del cual el
paciente lleva a cabo las indicaciones del terapeuta, basado en las
caractersticas de su enfermedad, del rgimen teraputico que sigue, de la
relacin que establece con el profesional de la salud y en sus caractersticas
psicolgicas y sociales.
Por su parte, Hotz, Kaptein, Pruitt, Snchez Sosa y Willey (2003) sealan
que la adherencia es un proceso conductual complejo determinado por
varios factores en interaccin: atributos del paciente, medio ambiente del
paciente (el cual comprende apoyos sociales, caractersticas del sistema de
salud, funcionamiento del equipo de salud, y disponibilidad y accesibilidad de
los recursos de salud) y caractersticas de la enfermedad en cuestin y su
tratamiento (p. 158). Adems, estos mismos autores mencionan que la
adherencia puede ser mejor entendida como el proceso de esfuerzos que
ocurren en el curso de una enfermedad, para cumplir con las demandas
conductuales impuestas por esa enfermedad (p. 159).
Aburto y Gamundi (1997) opinan que los factores que pueden afectar la
cooperacin de los pacientes con respecto al tratamiento mdico son:
informacin al paciente sobre su enfermedad y tratamiento; cogniciones del
paciente en relacin a su estado de salud y al rgimen mdico a seguir;
relacin entre el paciente y el mdico; duracin del tratamiento; atencin
recibida en los centros de salud y el acceso a stos.
As, Snchez-Sosa (2002) ha propuesto que la investigacin sobre
adherencia teraputica en el campo psicolgico, desde el punto de vista
conductual, se dirija hacia factores especficos que la influyen:
instrumentales, cognitivos y emocionales (miedo, ansiedad, depresin).
Asimismo, Soloway y Friedland (2000, citados en Gordillo y de la Cruz Troca,
2003) indican que la adherencia teraputica hay que interpretarla desde un
contexto biopsicosocial que incluye a la enfermedad, al paciente y al mdico
puesto que es producto de una compleja interaccin entre factores biolgicos
y conductuales.
Crespo (1997; citado en Ginarte, 2001) hace hincapi en la importancia de
evaluar cuatro factores que influyen en la adherencia:1) interaccin del
paciente con el profesional de la salud; 2) rgimen teraputico; 3)
caractersticas de la enfermedad; y 4) aspectos psicosociales del paciente.
Por otro lado, es comn que la adherencia teraputica sea evaluada con
base en indicadores tales como porcentajes de dosis de medicamentos
tomadas sobre el nmero total de dosis indicadas; porcentaje de pldoras
ingeridas con respecto al nmero de pldoras prescriptas; porcentaje de
medicamentos tomados dentro de intervalos predeterminados; y resultados
de anlisis clnicos (Simoni, Frick y Huang, 2006). Los anteriores mtodos,
aunque son directos, dicen poco acerca de los esfuerzos y comportamientos
del paciente y en muchos sentidos tienen poco que ver con las definiciones
de adherencia que denotan comportamientos, los cuales son deducidos de la
ingesta de pldoras o del resultado de los anlisis clnicos.
Otra estrategia de evaluacin son los autoinformes, que se pueden
acompaar de registros de familiares del paciente con respecto al
seguimiento de las instrucciones mdicas por parte de este ltimo (toma de
medicamentos, anlisis clnicos, evaluacin de presin sangunea, etctera),
de mediciones bioqumicas, exmenes del mdico, entrevistas directas con el
paciente para valorar los logros con el tratamiento, y registro de la
asistencia del enfermo a sus citas mdicas programadas (Ferrer,1996; citado
en Ginarte, 2001). Aunado a todo esto, se conoce la Escala de Adherencia al
Tratamiento (EAT- Sida), de Ballester, Salmern y Benages (citada en
Ballester, 2003) la cual est dirigida a pacientes con VIH y evala la
valoracin subjetiva de los pacientes acerca de su grado de adherencia
global (escala 0 menos adherencia a 10 mxima adherencia) y una escala de
18 tems referidos a posibles dificultades o creencias asociadas al
tratamiento farmacolgico, escala que no se presenta en extenso ni se indica
la forma de tener acceso a ella, adems de no indicar estudios de fiabilidad o
validez. Por su parte, Gordillo y de la Cruz Troca (2003) han trabajado con
pacientes con sida, ellos evaluaron la adherencia teraputica midiendo los
linfocitos CD 4 y la carga viral, el nmero de veces que se omite alguna
toma de medicamentos en la semana o que no se ingirieron de manera
adecuada, siendo una alta adherencia el cumplimiento de la ingesta en un
90% de las veces. En el caso anterior, la sistematicidad del trabajo con
pacientes que padecen SIDA permite tener una idea ms precisa de la
adherencia de los pacientes; sin embargo, la misma profundidad no se da
para los pacientes crnicos con enfermedades ms comunes (diabetes,
artritis, osteoporosis, entre otras), adems que de nuevo la ingesta de
medicamentos y conteo de pldoras son predominantes tambin para los
enfermos de VIH.
Ahora bien, es frecuente que los pacientes no muestren adherencia a su
tratamiento para el manejo de enfermedades crnicas y este hecho tiene
efectos a niveles individual y social. Un paciente que no sigue el tratamiento
es probable que presente complicaciones de salud que pueden ser graves; el
impacto social tiene que ver con el alto costo que significa para las
instituciones de salud proporcionar los servicios que, es posible, sean
utilizados de manera inadecuada. De ah la importancia de investigar este
aspecto del control de las enfermedades crnicas en nuestro pas.
Hay varias propuestas para integrar un programa para mejorar la adherencia
de los enfermos crnicos: incrementar la accesibilidad de los pacientes a los
cuidados de salud; trabajar en las habilidades de comunicacin de los
profesionales de la salud; trabajar con los pacientes directamente incluyendo
entrenamiento en solucin de problemas, establecimiento de metas en reas
relacionadas con la adherencia, entrenamiento en habilidades asociadas con
la adherencia, reforzamiento por seguimiento del tratamiento, autocontrol, y
tratamiento de la depresin (Meystre, Dubois, Cochand y Telenti, 2000;
Kelly, et. A., 1998, Hecht, 1997 y Tsasis, 2001; citados en Ballester, 2003).
Con base en lo anterior, existen diferentes maneras de aproximarse a la
evaluacin de la adherencia teraputica; sin embargo, predomina aquella
que se basa en las mediciones de la ingesta de dosis de medicamentos, en
los resultados de los anlisis clnicos y en el reporte del paciente acerca de
su satisfaccin en cuanto al control de su enfermedad con el tratamiento que
se sigue (DiMatteo, 2004).
En el presente caso se propone una escala para evaluar la adherencia
teraputica en pacientes crnicos, basada en comportamientos explcitos,
incluyendo la informacin sobre el padecimiento, sobre el rgimen
teraputico, sobre la interaccin con el mdico, y la autoeficacia del paciente
puesto que es importante conocer la percepcin de ste en cuanto a si es o
no capaz de participar en su tratamiento de manera que logre controlar su
padecimiento.
Se propone un instrumento que evale las conductas explcitas que
caracterizan al paciente en su adherencia teraputica, esta informacin es
importante ya que nos permitir obtener los factores que determinan o
propician el seguimiento de todas las indicaciones que conforman el
tratamiento para el control de la enfermedad, con lo cual se benefician no
slo los pacientes sino las instituciones de salud.
Consideramos que la adherencia en el mbito psicolgico se refiere al
conjunto de comportamientos efectivos para el cumplimiento de las
prescripciones mdicas que conllevan al control de la enfermedad. Este
conjunto de comportamientos explcitos tendra que contemplar si el
paciente ingiere los medicamentos y alimentos prescritos, si sus conductas
son efectivas para mejorar su salud y su creencia de si considera que lo que
hace es eficaz para controlar su enfermedad.
Para la construccin de cualquier instrumento como escalas, inventarios,
cuestionarios, etctera, se deben cumplir dos criterios: el aspecto terico
que fundamenta los tems para la evaluacin del objetivo y el aspecto
metodolgico que permite evaluar que los tems cumplan con las
caractersticas mtricas de un instrumento que son: la confiabilidad y la
validez (Silva, 1992; Coolican, 1997; Namakforoosh, 2000).
Como conclusin final, la falta de adherencia teraputica se configura en los
modernos sistemas sanitarios occidentales como un problema de Salud
Pblica de primer orden que tiene un importante impacto sobre la evolucin
de la enfermedad y la mortalidad y que incrementa los costes sanitarios.
Aunque en su prevencin y abordaje es multifactorial, los profesionales
sanitarios tenemos en nuestras manos sencillas herramientas con las que
crear las condiciones que hagan posible que el paciente siga las
recomendaciones de su tratamiento. Su conocimiento e implementacin son
del todo inexcusables en la medida que la adherencia teraputica es uno de
los eslabones ms importantes en la larga cadena del uso racional de los
medicamentos.
Fuentes Bibliograficas:
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