FUNDAO UNIVERSIDADE DO ESTADO DE MATO GROSSO CAMPUS UNIVERSITRIO DE TANGAR DA SERRA DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
SIBELY DOS SANTOS
ESTUDO DE CASO
TANGAR DA SERRA JULHO DE 2013
ESTADO DE MATO GROSSO SECRETARIA DE ESTADO DE CINCIA E TECNOLOGIA FUNDAO UNIVERSIDADE DO ESTADO DE MATO GROSSO CAMPUS UNIVERSITRIO DE TANGAR DA SERRA DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
SIBELY DOS SANTOS
ESTUDO DE CASO
Trabalho apresentado disciplina de Sade do Adulto II sob orientao do docente Mrcio da Silva Leite como requisito parcial para obteno do Ttulo de Bacharel em Enfermagem.
TANGAR DA SERRA JULHO DE 2013
Sumrio 1. INTRODUO ........................................................................................ 5 2. OBJETIVOS ................................................................................................ 6 2.1 Objetivo geral ........................................................................................ 6 2.2 Objetivos especficos ........................................................................ 6 3. ANATOMIA E FISIOLOGIA DO FGADO ................................................. 7 3.1 Anatomia do fgado ............................................................................... 7 3.2 Funes do Fgado ........................................................................... 8 3.2.1 Metabolismo da glicose .................................................................. 8 3.2.2 Metabolisomo de lipdios ................................................................ 8 3.2.3 Converso da amnia ..................................................................... 8 3.2.4 Armazenamento de vitaminas e ferro ............................................. 9 3.2.5 Excreo da bilirrubina ................................................................... 9 3.2.6 Metabolismo das protenas ............................................................. 9 3.2.7 Formao da bile ............................................................................ 9 4. ANATOMIA E FISIOLOGIA DA VESCULA BILIAR ............................... 10 5. COLECISTITE ....................................................................................... 10 5.1 Definio ............................................................................................. 10 5.2 Etiologia .............................................................................................. 11 5.3 Fatores de risco e preveno .............................................................. 11 5.4 Fisiopatologia ...................................................................................... 11 5.6 Classificao ....................................................................................... 11 5.7 Manifestaes Clnicas ........................................................................ 12 5.8 Exames laboratoriais complementares ................................................ 12 5.9 Tratamento Clnico .............................................................................. 13 5.9.1 Terapia nutricional e de suporte ................................................... 13 5.10 Tratamento Cirrgico ......................................................................... 14 5.10.1 Colecistectomia Laparoscpica .................................................. 14
5.10.2 Colecistectomia .......................................................................... 15 6. SAE (SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM) ....... 15 6.1 Procedimento de Coleta de dados ....................................................... 15 6.2 Histrico de Enfermagem .................................................................... 15 6.2.1 Identificao ................................................................................. 15 6.2.2 Histria da patologia atual ............................................................ 16 6.2.3 Antecedentes pessoais e social .................................................... 16 6.2.4 Histria Familiar ............................................................................ 16 6.2.5 Histria da Patologia Anterior ....................................................... 16 6.2.6 Historia de cirurgias ...................................................................... 17 6.2.7 Histria Clnica ............................................................................. 17 7. EXAME FSICO ..................................................................................... 17 8. EXAMES REALIZADO PELA PACIENTE .............................................. 18 9. DOENAS PR EXISTENTES.............................................................. 21 9.1 Hipertensao Arterial (HAS) .................................................................. 21 9.2 Hipercolesterolemia ............................................................................. 21 10. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM ............................................... 22 11. EVOLUO DE ENFERMAGEM ....................................................... 24 12. MEDICAMENTOS UTILIZADOS PELA PACIENTE ........................... 25 13. CONCLUSO .................................................................................... 29 14. REFNCIAS BIBLIOGRAFICAS ........................................................ 30
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1. INTRODUO
A colecistite ainda uma das patologias mais frequentes nas emergncias em todo o mundo. A obstruo do ducto biliar por um clculo, em 90% dos casos, resulta na inflamao aguda da vescula. Surge uma clica que logo se agrava para uma dor intensa no hipocndrio direito, acompanhado por nuseas, vmitos. Essa doena mais prevalente em mulheres do que nos homens. O tratamento feito atravs da mudana no habito alimentar, suporte e indicao cirrgica ocorrem em grande nmero de pacientes com colelitase aps um quadro de colecistite.
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2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Proporcionar um conhecimento mais aprofundado sobre Colecistite.
2.2 Objetivos especficos
Descrever as funes do Fgado e da Vescula Biliar Definio da patologia e suas caractersticas Descrever as condutas de tratamento para Colecistite. Utilizar a SAE (Sistematizao da assistncia de Enfermagem) como referencial para o cuidado do paciente com pneumonia
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3. ANATOMIA E FISIOLOGIA DO FGADO
Segundo Brunner & Suddarth (2012), o fgado considerado a maior glndula do corpo, ele produz, altera, armazena e excreta um grande nmero de substncias envolvidas no metabolismo. O fgado recebe sangue rico em nutrientes vindo do trato gastrintestinal (GI) e, em seguida armazena ou transforma esses nutrientes em substancias qumicas que sero usadas em outras partes do corpo com o intuito de suprir as necessidades metablicas. O fgado de fundamental importncia no controle do metabolismo das protenas e glicose. Produz e secreta a bile, que essencial para que a gordura seja digerida e absorvida pelo trato GI. A bile armazenada temporariamente na vescula biliar, at que seja necessria pela digesto, alm disso o fgado remove os produtos degradados do sangue e os secreta na bile.
3.1 Anatomia do fgado
um rgo grande e altamente vascularizado, localiza-se na parte posterior das costelas, na poro superior direita da cavidade abdominal. Possui um peso que varia de 1,200 a 1,500 g e dividido em quatro lobos. A circulao que perfunde o fgado provem de duas fontes. A maior parte do suprimento sanguneo vem da veia porta, que drena o trato GI, esse sangue pobre em oxignio. O suprimento sanguneo restante entra pela artria heptica e rica em oxignio. Esses dois vasos sanguneos na parte terminam se unem e forma leitos capilares comuns, que constituem em ramos sinuside do fgado. Alm dos hepatcitos o fgado apresenta clulas fagocticas que faz parte do sistema reticuloendotelial e so chamadas de clulas de Kupffer. H tambm os canalculos que so ductos biliares menores localizados entre os lbulos do fgado. Esses canalculos recebem secrees dos hepatcitos e as transportam at os ductos biliares maiores, que desemboca no ducto heptico. O ducto heptico mais o ducto cstico da vescula se unem e dao origem ao ducto coldoco que termina no intestino delgado. O controle do fluxo da bile para dentro do intestino regulado pelo esfncter de Oddi (BRUNNER & SUDDARTH, 2012). 8
3.2 Funes do Fgado
3.2.1 Metabolismo da glicose
O fgado ele exerce um importante papel no metabolismo da glicose e no controle dos nveis de glicose na corrente sangunea. O fgado capta a glicose do sangue e converte em glicognio onde fica armazenado nos hepatcitos. Quando h necessidade de concentrao de glicose novamente no sangue esse glicognio convertido de volta em glicose. Esse processo denominado de glicogenlise. Uma quantidade adicional de glicose produzido pelo fgado a partir do processo de degradao de aminocidos das protenas, ou do lactato produzido pelos msculos em atividade. Esse processo denominado de gliconeognese e ocorre em resposta a episdios hipoglicmicos (BRUNNER & SUDDARTH, 2012). . 3.2.2 Metabolisomo de lipdios
O fgado ele promove a clivagem dos cidos graxos para produo de energia e de corpos cetnicos. A decomposio de cidos graxos em corpos cetnicos ocorre principalmente quando a disponibilidade de glicose para o metabolismo pouco, alm disso eles so usados para produzir colesterol, lipoprotenas, lecitina e outros lipdios complexos (BRUNNER & SUDDARTH, 2012). . 3.2.3 Converso da amnia
A utilizao de aminocidos das protenas para realizar a gliconeognese provoca a formao de amnia como subproduto. O fgado ento converte essa substancia que toxica para o organismo em ureia que acaba sendo excretada pele urina (BRUNNER & SUDDARTH, 2012).
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3.2.4 Armazenamento de vitaminas e ferro
Varias vitaminas como A, B e D e outras do complexo B so armazenadas em grandes quantidade no fgado. O ferro e o cobre tambm so armazenados (BRUNNER & SUDDARTH, 2012).
3.2.5 Excreo da bilirrubina
Brunner & Suddarth, 2012, a bilirrubina um pigmento que produzida pela decomposio das hemoglobinas pela clulas do sistema reticuloendotelial. As clulas hepticas removem do sangue a bilirrubina e modifica quimicamente atravs de sua conjugao com o cido glicurnico tornando-a mais aquosa. A bilirrubina transportada para o intestino atravs dos canalculos biliares. No intestino delgado, ela novamente convertida em urobilinognio sendo excretada pelas fezes e urina.
3.2.6 Metabolismo das protenas
O fgado sintetiza quase todas as protenas plasmticas (menos a gamaglobulina), produz a albumina, fatores de coagulao sangunea, lipoprotenas plasmticas e protenas de transporte especfico (BRUNNER & SUDDARTH, 2012).
3.2.7 Formao da bile
A bile formada pelos hepatcitos e coletadas nos canalculos e ductos biliares. constituda por agua, clcio, potssio, sdio, cloreto, bicabornato e tambm contm quantidades de colesterol, bilirrubina, lecitina, cidos graxos e sais biliares. A bile armazenada na vescula biliar, e promove a excreo de bilirrubina, e tambm auxilia na digesto promovendo a emulsificao das gorduras pelos sais biliares (BRUNNER & SUDDARTH, 2012).
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4. ANATOMIA E FISIOLOGIA DA VESCULA BILIAR
A vescula biliar um rgo sacular, oco e em forma de pera, sua medida varia de 7,5 a 10 cm de comprimento e est localizada numa depresso rasa na superfcie inferior do fgado. Apresenta uma capacidade de armazena at 50 ml de bile. composta de musculo liso e est anexada ao ducto coldoco pelo ducto cstico. Atua no armazenamento da bile. No processo de armazenamento uma grande parte da agua absorvida pela parede biliar tornando a bile muito concentrada. Quando o alimento atinge o duodeno, ocorre a contrao da vescula biliar e o relaxamento do esfncter de Oddi. Com esse relaxamento possibilita a entrada da bile no intestino. A bile constituda por gua, clcio, potssio, sdio, cloreto, bicabornato e tambm contm quantidades de colesterol, bilirrubina, lecitina, cidos graxos e sais biliares. Os sais biliares junto com o colesterol ajudam na emulsificao das gorduras na parte distal do leo. Depois so reabsorvidos no sangue portal para retornar novamente ao fgado (BRUNNER & SUDDARTH, 2012). Um dos componentes mais importantes da bile a bilirrubina. Se o fluxo da bile for interrompido (por clculos biliares), a bilirrubina no atinge o intestino resultando no aumento de bilirrubina no sangue. Isso provoca um aumento na excreo renal de urobilinognio, que resulta da converso da bilirrubina no intestino delgado e em excreo diminuda nas fezes. Esses distrbios provocam muitos sinais e sintomas (BRUNNER & SUDDARTH, 2012).
5. COLECISTITE
5.1 Definio
Segundo Brunner e Sunddart (2012), colecistite definida como sendo a inflamao aguda da vescula biliar, que ocasiona hipersensibilidade, dor e rigidez do quadrante superior direito do abdome, e que pode propagar-se para ara estenal mdia ou para o ombro direito.
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5.2 Etiologia
A colescitite provocada pela formao de clculos biliares (colelitase) que se forma na vescula biliar. O quadro ocorre devido obsturcao do ducto por um clculo. Esses clculos variam quanto ao formato, tamanho e composio (MAYA et.al 2009).
5.3 Fatores de risco e preveno
H alguns fatores que elevam a saturao de colesterol como em usurias de contraceptivos orais, estrognios e clofibrato,, obesidade, a perda rpida bem como as alteraes freqentes de peso, o uso de contraceptivos, principalmente estrognio a menopausa, diabetes mellitus e as mltiplas gestaes. Todos esses fatores contribuem para a elevao da biossntese de colesterol do fgado, a elevao dos nveis sricos de colesterol e a conseqente saturao do liquido biliar (BRUNNER & SUDDARTH, 2012).
5.4 Fisiopatologia
Como foi citado anteriormente a colecistite provocada pela colelitase. Existem dois tipos de clculos biliares os compostos exclusivamente por pigmentos e aqueles formados por colesterol. O primeiro tipo de clculo se forma quando os pigmentos no so conjugados pela bile resultando em precipitao e formao dos clculos. Esses clculos no so dissolvveis, portanto precisam ser removidos atravs de cirurgias. Os clculos de colesterol so formados quando h um aumento na sntese de colesterol e uma diminuio na sntese de sai biliares, isso resulta em uma bile supersaturada com colesterol que se precipita para fora da bile provocando a formao do clculo (BRUNNER & SUDDARTH, 2012).
5.6 Classificao
So classificadas em 2 tipos: 12
A colecistite calculosa ocorre na maior causas dos. Nela o fluxo biliar obstrudo pela formao de um calculo biliar. A bile que permanece no interior da vescula biliar inicia uma reao qumica; provocando autlise e edema , os vasos sanguneos na vescula biliar so comprimidos, comprometendo seu aporte vascular. A colecistite acalculosa refere se a inflamao da vescula biliar porm a obstruo no provocada por calculo biliar. Geralmente ocorre depois dos procedimentos cirrgicos importantes, queimaduras ou trauma grave. Alm disso h outros fatores associados a esse tipo de colecistite incluem a as infeces bacterianas primrias da vescula biliar, obstruo do ducto cstico por toro, e as transfuses sanguneas mltiplas. Especula se que a colecistite acalculosa resulte das alteraes nos lquidos e eletrlitos e no fluxo sanguneo regional na circulao visceral. Acredita-se tambm que a estase biliar e a viscosidade aumentada da bile desempenham uma funo (BRUNNER & SUDDARTH, 2012).
5.7 Manifestaes Clnicas
Os sintomas comea com uma clica biliar evidenciada por dor no hipocndrio direito com irradiao para escpula direita e regio epigstrica. Como sintoma mais comum, o paciente apresenta dor e presso no hipocndrio direito, mais duradoura das que nas crises de clica biliar a que ele frequentemente se refere. Esse o primeiro sinal de inflamao da vescula. A dor aumentar quando a pessoa respira profundamente e muitas vezes estende- se parte inferior da escpula direita e regio epigstrica. A febre, nuseas e vmitos podem estar presentes (MAYA et.al 2009).
5.8 Exames laboratoriais complementares
O diagnstico pode ser feito atravs de exames laboratoriais ou por imagens. A ultrassonografia o exame inicial e permite a identificao de alteraes que no so visveis no exame fsico e permite uma classificao. considerado o exame "ouro" nesses casos. Tem alta sensibilidade para a deteco de clculos e o espessamento da parede que considerado anormal 13
quando maior que 4 mm. Tambm pode haver visualizao de lquido perivesicular, distenso da vescula, clculos impactados no infundbulo e o sinal de Murphy ultrassonogrfico. Este sinal relatado quando, aps a identificao da vescula inflamada, o ultrassonografista comprime o abdmen na topografia da mesma com o transdutor e o paciente refere dor intensa. A ultrassonografia laparoscpica intra-operatria tem sido usada no lugar da colangiografia no diagnstico da coledocolitase. A tumografia computadorizada (TC) helicoidal e a ressonncia nuclear magntica tambm ajudam na identificao de alteraes mal diagnosticadas pelo ultrassom. Ela permite a identificao de colees ou gs na parede ou no interior da vescula e a presena de pneumoperitnio, que no so detectados pelo ultrassom, e que sempre requerem tratamento de emergncia. Se h mais de um sinal de gravidade, a TC obrigatria para identificar a colecistite complicada e para indicar cirurgia de urgncia. O hemograma habitualmente apresenta leucocitose com desvio para esquerda. O hepatograma est alterado com elevao das transaminases, da fosfatase alcalina, bilirrubinas e amilase. A hiperbilirrubina pode ser devido compresso extrnseca pelo processo inflamatrio grave, pela coledocolitase ou pela sndrome de Mirizzi, que causada pela impactao de um clculo no infundbulo que pode fistulizar para o coldoco e obstru-lo (MAYA et.al 2009). . 5.9 Tratamento Clnico
5.9.1 Terapia nutricional e de suporte
Em geral, um paciente com colecistite aguda hospitalizado, hidrata-se o paciente e faz-se a reposio de eletrlitos por via intravenosa e estabelece- se jejum. O tratamento para a Colecistite consiste principalmente na reduo dos episdios de dor aguda na vescula e na regresso da inflamao atravs de apoio nutricional, repouso e administrao de antibiticoterapia e agentes analgsicos (que no sejam derivados da morfina ou a prpria pela possibilidade de piora do quadro pelo espasmo do esfncter de Oddi); consiste tambm no alivio de eventuais sintomatologias e complicaes secundrias 14
quando h reteno do liquido biliar; e tambm em procedimentos cirrgicos que venham inibir o reaparecimento da doena, respectivamente (BRUNNER & SUDDARTH, 2012) A terapia nutricional de suporte importante para a regresso dos quadros de Colecistite aguda, pois mais de 80% desses pacientes tem melhoras no seu estado clinico devido ao repouso, administrao de lquidos intravenosos, analgesia e antibioticoterapia sendo que tudo isso deve ser acompanhado por uma alimentao adequada, pois alimentos ricos em lipdios podem deflagrar novas crises. Em geral o paciente pode receber uma dieta liquida ou pastosa rica em protenas e carboidratos, frutas cozidas, carnes magras, e vegetais no formadores de gases. O paciente deve evitar ovos e carne suna alm de frituras ou qualquer alimento que contenha de moderada a grande quantidade de gorduras ou alimentos que precipitem a formao de flatulncia (BRUNNER & SUDDARTH, 2012). Os medicamentos acido ursodesoxiclico e o acido quenodesoxiclico tambm so utilizados no tratamento pois atua na dissoluo dos clculos biliares.
5.10 Tratamento Cirrgico
realizado para aliviar os sintomas persistentes, excluir a causa da clica biliar e corrigir a colecistite.
5.10.1 Colecistectomia Laparoscpica
Colecistectomia Laparoscpica um procedimento cirrgico onde feito uma pequena inciso na parede abdominal, prximo ao umbigo. inserido um laparoscpico para possibilitar a visualizao das estruturas abdominais. Tambm so realizadas outras punoes para permitir que outros instrumentos cirrgicos sejam introduzidos na parede abdominal. Juntamente com o laparoscpio acoplado uma cmara que permite que o cirurgio visualize todo o campo no interior do abdome por um monitor de televiso. Esses instrumentos faz com que a artria cstica seja dissecada e clampeada. A vescula biliar separada do fgado e removida da cavidade abdominal aps a 15
aspirao da bile e de pequenos clculos. Pinas tambm so utilizadas para esmagar ou extrair os clculos maiores (BRUNNER & SUDDARTH, 2012).
5.10.2 Colecistectomia
Nesse tipo de cirurgia a bile removida atravs de uma inciso abdominal (na subcostal direita), aps a ligadura do ducto e da artria cstica. Esse procedimento feito para pacientes com colecistite aguda e crnica(BRUNNER & SUDDARTH, 2012).
6. SAE (SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM)
6.1 Procedimentos de Coleta de dados
Estudo de caso realizado com paciente internado no Hospital Municipal de Tangar MT, moradora do bairro Vila Alta. Os dados foram coletados por meio da anamnese e tambm atravs de anlise do pronturio com autorizao do professor Enfermeiro Mrcio da Silva Leite. O procedimento de coleta dos dados utilizado foi atravs do estgio supervisionado no dia 15/07/2013 no perodo matutino.
6.2 Histrico de Enfermagem
6.2.1 Identificao
Nome: R.R.S Sexo: feminino Data de nascimento: 28/06/56 Idade: 57 Estado civil: Casada Profisso: Dona de casa 16
Religio: Evanglica Filhos: Possui 9 filhos Raa: Branca Grau de Escolaridade: Ensino primrio incompleto Residente: Tangar da Serra MT, Vila Alta Natural: Rosrio Oeste MT Data de admisso: 12/07/13
6.2.2 Histria da patologia atual
Paciente foi admitida no Hospital Municipal de Tangar da Serra no dia 12/07/2013, onde a mesma referiu-se dores na regio lombar direita semelhante de clica com antecedentes de quadros similares. Apresentou- se chorosa e desesperada.
6.2.3 Antecedentes pessoais e social
Relatou ser casada. Possui 5 filhas e 4 filhos mora em Tangar da Serra com o marido e dois filhos solteiros. Reside em casa de alvenaria com gua e esgoto tratado. Admitiu que foi fumante durante 4 anos e etilista durante 22 anos. hipertensa e possui colesterol alto. Sua atividade de lazer costurar gosta de comer , frango, carne de porco, legume, verdura e frutas. Como maa banana, melancia. Realiza eliminaes intestinais 2 vezes por dia e vesicais diversas vezes. Relatou ter dificuldade de dormir (insnia).
6.2.4 Histria Familiar
A paciente relatou no ter conhecimento de que alguns de seus familiares possuam alguma patologia
6.2.5 Histria da Patologia Anterior
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Paciente refere-se ser Hipertensa e colesterol alto e tambm j teve dengue a 3 anos. Faz uso de medicao para tratar essas duas patologia.
6.2.6 Historia de cirurgias
Relatou a realizao de catarata e laqueadura.
6.2.7 Histria Clnica
Colecistite
7. EXAME FSICO
Paciente consciente orientada, calma e colaborativa encontra-se em repouso no leito.
Cabea e pescoo
Normoenceflica, arredondada e simtrica. Cabelos: castanhos ondulado bem distribudo, hidratados sem oleosidade em bom estado de higienizao. Couro cabeludo com ausncia de leses e inflamaes. Olhos: acuidade visual normal, simtricos, posio e alinhamentos paralelos, lmpidos e brilhantes, esclertica branca, pupilas isocricas, redondas e reativa a luz. Ouvidos: Pavilhes auriculares simtricos, sem leses, com boa acuidade auditiva, canais com pequena quantidades de cermem, ausncia de secrees, prurido e dor. Nariz: Narinas alinhadas, sem leses ou secrees, mucosa corada e mida. Boca: simtrica, lbios ressecado com colorao esbranquiada. Mucosa com colorao rosa brilhante, com textura e hidratao adequada, lngua limpa sem infeco. Cavidade bucal com prteses em bom estado de conservao e limpos. 18
Pescoo: simtrico, com mobilidade ativa e passiva livre e sem dor.
Trax e abdomem
Trax: simtrico e plano, implantao dos membros simtricos, normocorada e respirao torcica sem alteraes com murmrio vesicular audvel normal e com amplitude e expansibilidade preservados. Ausculta cardaca presena de bulhas cardacas normofonticas. Abdomem: globoso e flcido, sem alteraes na parede abdominal com cicatriz umbilical plana e normocorada. Rudos hidroareos presentes e dor a palpao no quadrante superior direito.
Membros superiores e inferiores
MMSS: Pele ntegra normocorada flcida e xerodrmica. Membros com movimentos preservados, com unhas limpas e curtas, sem descamao. MMII: Pele ntegra normocorada, ausncia de edemas, ps sem alteraes, unhas limpas e curtas e membros com movimentos preservados.
Exame tegumentar
Pele integra, normocorada, xerodrmica, textura lisa, elasticidade preservada, tugor preservado e mobilidade adequada. 8. EXAMES REALIZADO PELA PACIENTE Hemograma Data da realizao: 14/07/13
Eritograma Valores de referencia Hematcrito 32,20% (36,00 a 47,00) Hemoglobina 10,73g% (11,50 a 16,00) Hemcias 3,57 milhoes/mm 3 (4,00 a 5,60) Volume corpuscular mdio 90,19 u3 (82,00 a 93,00) 19
Hemoglobina corpuscular mdia 30,05 pg (27,00 a 32,00) Concentrao hemoglobina 33,32% (32,00 a 36,00) Leucograma Valores de referencia Leucocitos 6.500/mm 3 (4,500 a 11.00) Basfilos 91/mm 3 (00,00 a 110) Eosinfilos 97,50 (90,00 a 550) Mielocitos 0 (0,00 a 0,00) Bastes 45.50/mm 3 (135 a 550) Segmentados 4231.50/mm 3 (2.430 a 6.820) Linfcitos 1683.50/mm 3 (900 3.850) Moncitos 318.50/mm 3 (135 a 880) Linfcitos atpicos 32.50/mm 3 (0,00 a 220) Plaquetas 231.00 mil/ (140,00 a 400,00) Metamielocitos 0,0% (0 a 1)
Amilase 33,30 u/l (25.00 a 125.00) Sdio 140,00 mEq/l (135. a 145.00) Potssio 3,60 mEq/l (3.60 a 5.60) Enzimas Hepticas Valores de referencia Transaminase oxalacitica (TGO) 26.00 U/l ( 5.00 a 38.00) Transaminase pirvica(TGP) 27.00 U/l (10.00 a 40,00) Fosfatase alcalina 59,00 U/l (27,00 a 100.00) Gama glutamil transferase (GGT) 56,00 U/l (8,00 a 35,00) Uria 19.00 mg/gl (15,00 a 45,00) Creatinina 0.85 mg/dl 0,40 a 1,40) Bilirrubina Valores de referencia Total 0.59 mg/dl (0.30 a 1.20) Direta 0.21 mg/dl (0.10 a 0.40) Indireta 0.38 mg/dl (0.28 a 1,20) 20
No exame de hemograma a paciente no apresenta nenhum resultado abaixo ou acima dos valores de referncia.
Ultrassonografia de abdome total
Data da realizao: 13/07/13 Fgado apresentando forma, contornos e dimenses normais, exibindo aumento difuso de sua ecogenecidade com atenuao sonora do feixe posterior, sem evidencias de leses parenquimatosas csticas ou solidas. Ausncia de dilataes das vias biliares intra ou extra-hepaticas. Veias supre-hepatica e porta com calibre e aspecto normais. Vescula biliar tpica, com dimenoes normais, paredes leisas e finas sem sinais de processo inflamatrio adjacente, exibindo em seu interior imagem compatvel com calculo medindo 1,08 cm. Bao e pncreas com aspecto ecogrfico normal. Rins em topografia habitual, com forma, contorno e dimenses normais. Ausncia de imagens de leses parenquimatosas csticas ou solidas. Boas diferenciao crtico-medular. Espessura e ecogenecidade cortical preservadas. Medidas renais Rim direito: 11,25 (longitudinal) x 4,22 cm (antero-posterior) Espessura da cortical de 1,4 cm. Rim esquerdo: 10,55 (longitudinal) x 4,50 cm ((antero-posterior). Espessura da cortical de 1,5 cm. No h dilataes dos sistemas pielo-calicaes ou ureteres. A aorta e VCI com calibre normal, sem evidencias de linfonodomegalias adjacentes. Bexiga repleta, com paredes lisas e finas com contedo anecico. Ausncia de liquido livre na cavidade abdominal. Ausncia de leses expansivas slidas ou csticas detectveis pelo mtodo
Concluso: fgado de dimenses normais, exibindo aumento difuso de sua ecogenecidade com atenuao sonora do fluxo posterior sem evidencias de leses paquenquimatosas csticas ou solidas (esteatose heptica). 21
Colescistopatia calculosa crnica. Demais estruturas do abdome sem alteraes significativas.
9. DOENAS PR EXISTENTES
9.1 Hipertensao Arterial (HAS)
definida com sendo a presso sangunea de valor igual ou superior a 140/90 mmHg para um adulto jovem. De acordo com Netinna (2001) a hipertenso uma doena da musculatura vascular, no qual encontram se alterado os mecanismo que mantem a presso arterial (PA), no padra da normalidade. Os mecanismos mais predominantes so: sistema nervoso central, sistema pressor renal (sistema renina-angiotensina aldosterona), e volume de liquido extracelular. A explicao bsica que a PA eleva-se quando existe o debito cardaco aumentado mais resistncia vascular aumentada. Vrios fatores implicam na causa da HAS como aumento da reabsoro renal de sdio, cloreto e agua; aumento da atividade do sistema renina angiotensina aldosterona, que resulta na expanso do volume do liquido extracelular e o aumento da resistncia vascular perifrica; ingesta excessiva de sdio e aumenta da atividade do sistema nervoso central relacionado com a disfuno do sistema nervoso autnomo. A elevao prolongada da PA acaba provocando leses nos vasos sanguneos em todo corpo principalmente nos rgos alvos como crebro, corao rins e olhos. Os sinais e sintomas que o paciente pode vim apresentar so cefalia, fadiga, estocomas, fraqueza, angina, noctria, tontura e hemorragias retiniana. O tratamento feito atravs de medicamento anti- hipertensivos e mudanas no estilo de vida.
9.2 Hipercolesterolemia
A hipercolesterolemia caracteriza pelo aumento do colesterol total circulante no sangue e pode ser associada a ingesto de alimentos ricos em colesterol obesidade, a, baixa ingesto de fibras, sedentarismo ou problema de 22
ordem gentica, manifestado pela maior produo endgena de colesterol. considerada um fator de risco para o desenvolvimento de patologias cardiovasculares. O tratamento pode ser feito atravs de uma alimentao saudvel, equilibrada diminuir ingesto de gorduras e atravs da medicao (FIRMO et.al 2012).
10. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM
1 Diagnstico de Enfermagem Dor relacionada a inflamao da vescula biliar evidenciado pela palpao abdominal e por queixa da paciente
Meta A paciente dever relatar alvio da dor.
Prescrio de Enfermagem Explicar as causas da dor ao paciente. Proporcionar alvio da dor com a prescrio correta dos analgsicos. Realizar compressas mornas e midas nas zonas doloridas Proporcionar ao paciente oportunidade para repouso durante o dia e perodos de sono durante a noite. Estimular o sono e repouso quando houver alvio da dor. Ensinar um mtodo de distrao durante a dor que no seja difcil, ouvir msica, contar objetos, conversar com algum, respirar de forma ritmada. Tcnicas de relaxamento para reduzir os efeitos do estresse.
2 Diagnstico de Enfermagem Nutrio desequilibrada: menos que as necessidades corporais, caracterizada por dor abdominal, relacionada com a secreo inadequada da bile.
Meta 23
a paciente dever ingerir a exigncia nutricional diria de acordo com seu nvel de atividade.
Prescrio de Enfermagem Explicar a importncia da nutrio adequada. Instruir a paciente a se alimentar corretamente, de acordo com a dieta prescrita, evitando a carncia nutricional; Orientar a fazer uma dieta rica em frutas e vegetal, com reduo da gordura total e saturada (origem animal) e Supervisionar o regime diettico; Oferecer uma atmosfera agradvel e relaxada durante o perodo de alimentao. Oferecer refeies pequenas e frequente (seis por dia), Oferecer alimentos que sejam facilmente absorvidos pelo intestino
3 Diagnstico de Enfermagem Risco de desiquilbrio de liquido caracterizado pela desidratao evidenciado pele diarreia e pele ressecada.
Meta A paciente devera ingerir lquidos de acordo com o padro da normalidade.
Prescrio de Enfermagem Explicar a importncia da hidratao para a paciente; Incentivar a paciente a ingerir liquido diariamente; Orientar a paciente a passar creme na pele para manter hidratada; Monitorar o dbito urinrio; Verificar sinais vitais.
4 Diagnstico de Enfermagem Padro do sono prejudicado, caracterizado pela mudana no padro normal de sono, relacionado a interrupes (p.ex., motivos teraputicos, monitoramento, exames laboratoriais). 24
Meta A paciente dever relatar um equilibro entre o repouso e atividade
Prescrio de Enfermagem
Proporcionar um ambiente calmo tranquilo sem perturbaes; Evitar realizar procedimentos enquanto o paciente estiver dormindo; Limitar o tempo de sono durante o dia; Estabelecer um horrio para dormir e acordar; Investigar com os familiares sobre a rotina de sono da paciente Evitar a ingesto de bebidas estimulantes durante a noite. Manter o quarto levemente fresco, proporcionando um bom sono;
5 Diagnstico de Enfermagem Comprometimento da troca gasosa relacionada com a inciso abdominal alta (quando se realiza uma colecistectomia cirrgica tradicional).
Meta Melhorar as trocas gasosas.
Prescrio de Enfermagem Avaliar a frequncia e profundidade da respirao; Observar a colorao da pele, das mucocas e das extremidades; Avaliar ritmo respiratrio e cardaco; Colocar o paciente na posio de semi-fowler; Oferecer Oxigenoterapia conforme prescrio mdica e se necessrio; Incentivar a deambulao precoce;
11. EVOLUO DE ENFERMAGEM
Paciente apresentou-se lcida, comunicativa, e com expectativa de melhora. PA, pulso, temperatura e frequncia respiratria dentro dos padres 25
normais. Sono calmo e preservado, algumas vezes desconforto por barulho no ambiente. Alimentao via oral espontnea. Eliminao vesical presente. Eliminao intestinal ausente. Acesso venoso abocath, administrao endovenosa por bomba de infuso. Higiene corporal e oral realizadas sem auxlio. Locomoo espontnea. Na ausculta pulmonar apresentou murmrios vesiculares e na ausculta cardaca bulhas cardacas normofonticas. Na palpao abdominal referiu-se dor no quadrante superior direito. A paciente evolui para alta. Sinais vitais PA: 150/90 mmHg, Pulso: 70 bpm, Temperatura: 36,2C FR: 18irpm.
12. MEDICAMENTOS UTILIZADOS PELA PACIENTE
Ceftriaxona 2g EV
Indicaes: tratamento das infeces por germes sensveis a ceftriaxona, sepse, meningite, infeces abdominais, sseas e das articulaes, da orofaringe, do nariz e do ouvido, da pele e de tecidos moles e dos tratos geniturinrio e respiratrio. Contra indicaes: hipersensibilidade a droga ou as outras cefalosporinas. Cuidados de Enfermagem Evitar via IM pra crianas, administrar profundamente Por via IV infundir lentamente.
S.F. 0,9% 500ml EV 6/6 h
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utilizado para o restabelecimento de fluidos e eletrlitos. Tambm utilizado como repositor de gua e eletrlitos em caso de alcalose metablica, em carncia de sdio e como diluente de medicamentos.
Omeprazol 40 mg EV
Indicaes: indicado no tratamento da lcera gstrica, lcera gstrica, lcera duodenal, esofagite de refluxo, sndrome de Zollinger-Ellison. Mecanismo de ao: atua inibindo a enzima H+K+-ATPase (bomba de prtons) nas clulas parietais. Esta ao farmacolgica inibe a etapa final da formao de cido no estomago. Contra indicaes: em situaes de hipersensibilidade Cuidados de enfermagem Orientar o paciente a procurar o mdico diante de quaisquer reaes significativas ou intolerantes. Informar ao paciente a ao do medicamento e a importncia da colaborao durante o tratamento.
Dipirona 1 amp EV 6/6 h
Indicaes: Dor e febre Mecanismo de ao: possui propriedades analgsicas e antipirticas e anti-inflamatrias. Contra indicaes: Asma, hipersensibilidade, infeco respiratria crnica, porfiria, reao alrgica a drogas. Cuidados de enfermagem Recomendar a importncia dos hbitos saudveis e uma dieta alimentar adequada. Informar ao paciente que a medicao pode causar tonturas e comprometer atividades que requeiram estado de alerta.
Tenoxicam (tilatil) 1 amp + SF 100 ml Ev 12/12h
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Indicaes: antiinflamatria. Mecanismo de ao: aes antiinflamatria, analgsica e inibidores da agregao plaquetria. Contra indicaes: hipersensibilidade. Cuidados de enfermagem: Durante a terapia avalie: distrbios GI, renais e hemorrgicos (inibio da agregao plaquetaria) ou quaisquer outras reaes adversas, e monitore rigorosamente os pacientes que estejam sob uso concomitante de antidiabticos orais e anticoagulantes. Administre lentamente na veia; a droga no pode ser administrada por infuso.
Bromoprida 1 amp EV diluda 8/8h
Indicaes: tratamento de nuseas e vmitos. Refluxo gastroesofgico. Mecanismos de ao: apresenta ao normalizadora da motricidade do estomago, do duodeno e do jejuno, reconduzindo o tnus e a peristalse aos padres fisiolgicos em todos os casos em que ocorram alteraes desse sistema. Normaliza, tambm, o esvaziamento incompleto ou tardio das vias biliares e possui ao antiemtica completa, atuando em nveis centrais e perifrico. Contraindicaes: hipersensibilidade e gestao. Cuidados de enfermagem Instrua o paciente a tomar a medicao conforme recomendado e no interromper o tratamento, sem o conhecimento do mdico, ainda que melhore. Informe ao paciente as reaes adversas mais frequentes relacionadas ao uso da medicao e na ocorrncia de qualquer uma, principalmente as incomuns ou intolerveis, o mdico dever ser consultado. Buscopan 1 amp
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Indicaes: antiespasmdico. Adjuvante na sndrome do colon irritvel. Dismenorria. Medicao pr anestsica e anti-arritmico. Contra indicaes: glaucoma de ngulo fechado. Risco de reteno urinaria. Cuidados de enfermagem Se no desaparecerem os sintomas aps os primeiros dias de tratamento o mdico dever ser informado. Monitorar possveis efeitos colaterais, reaes adversas ou efeitos secundrios.
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13. CONCLUSO
A experincia vivida durante a realizao do estgio supervisionado para a coleta dos dados para o estudo de caso me proporcionou uma oportunidade de estar ao lado do paciente servindo ali como futuros profissionais de enfermagem atentos a suas necessidades e desejos. Quanto aos resultados, acredito que as prescries de enfermagem devem ser repassadas e introduzidas no convvio dirio do paciente para que assim no possa surgir complicaes. Somente com a prtica das prescries de enfermagem por parte do paciente e a contnua monitorizaro do mesmo por parte de equipe multidisciplinar todas as metas e resultados sero alcanados e os possveis danos sade sero evitados. Esse estudo de caso contribuiu no apenas para perceber a importncia da assistncia de enfermagem, mas tambm aumentar o meu conhecimento relacionados a patologia, medicamentos utilizados, diagnsticos comuns e principalmente o papel do enfermeiro na prestao dos cuidados.
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14. REFNCIAS BIBLIOGRAFICAS
BRUNNER E SUDDARTH. Tratado de enfermagem mdico-cirrgica. 10 edio. [traduo Jos Eduardo Ferreira de Figueiredo]. Editora: Guanabara Kooga. Rio de Janeiro, 2005.
FIRMO, W.C.A, et.al Avaliacao da colesterolemia em crianas atendidas em um laboratrio no Municipio de Imperatriz MA. 2012.
MAYA, M.C et.al Colecistite aguda: Diagnstico e Tratamento, 2009.
NETTINA, Sandra M. Prtica de enfermagem. [reviso tcnica Shannom Lynne Myeis; Traduo Antnio Francisco Dieb Paulo,... et al.]. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 7ed., 2001.