Sociedad Iberoamericana

de Informacin Cientfica
Actualizan los Riesgos y los Beneficios del Suplemento
con Hierro en Pacientes Peditricos
Resumen objetivo elaborado
por el Comit de Redaccin Cientfica de SIIC en base al artculo
Iron Supplementation in Early Childhood: Health Benefits and Risks
de los autores
Iannoti L, Tielsch J, Black M, Black R
integrantes del
Johns Hopkins University, Baltimore, EE.UU.
El artculo original, compuesto por 16 pginas, fue editado por
American Journal of Clinical Nutrition
84(6):1261-1276, Dic 2006
La elevada prevalencia mundial de la deficiencia de hierro motiva la indicacin
frecuente de suplementos. En la presente revisin, se actualizan los datos disponibles acerca
de los beneficios y los riesgos de esta intervencin en pacientes peditricos
de naciones no industrializadas.
Introduccin y mtodos
La deficiencia de hierro es una entidad relevante que afecta a
2 mil millones de personas en todo el mundo. La preocupacin
relacionada con las consecuencias de esta alteracin para la sa-
lud y el desarrollo infantil ha motivado la recomendacin de
administrar suplementos para toda la poblacin peditrica en
reas con alta prevalencia de anemia. Esta propuesta de inter-
vencin preventiva involucra tanto a los pacientes que requie-
ren el suplemento como a aquellos sin necesidad de su adminis-
tracin, lo cual podra considerarse aceptable slo en ausencia
de efectos deletreos.
El hierro es un elemento esencial para el desarrollo corporal
de todos los tejidos en los nios. Este mineral participa de los
procesos de mielinizacin cerebral desde las primeras etapas de
la vida. En consecuencia, se requiere una cuidadosa regulacin
del hierro para promover las condiciones ptimas de preserva-
cin de la salud en estos nios. Se advierte que el hierro puede
interferir con la absorcin de ciertos nutrientes y, cuando se
encuentra en exceso, podra formar radicales libres con com-
promiso de las funciones celulares y supresin de la actividad
enzimtica.
El suplemento de hierro en nios menores de 5 aos se fun-
damenta sobre la base de la prevalencia de anemia, que puede
estimarse de forma prctica con la determinacin de los niveles
de hemoglobina (Hb). Los lactantes con bajo peso al nacer se
caracterizan por un mayor riesgo de deficiencia de hierro; en
estos pacientes se indica el suplemento desde los 2 meses de
vida hasta los 2 aos de edad. El consumo de dietas con bajo
contenido en hierro es otra indicacin del suplemento en lac-
tantes y nios en edad preescolar.
En esta revisin, los autores se propusieron la evaluacin de
los beneficios y los riesgos del suplemento de hierro como estra-
tegia preventiva de su deficiencia en nios de hasta 4 aos. Se
incluyeron los datos de estudios controlados y aleatorizados,
dado que estos ensayos permiten inferir una relacin causal, a
diferencia de lo que ocurre con otros diseos metodolgicos.
Con este fin, se llev a cabo una bsqueda bibliogrfica en la
base de datos PubMed, con la identificacin de 26 estudios con-
trolados y aleatorizados. Los criterios de valoracin de estos en-
sayos sobre suplemento de hierro en nios de hasta 4 aos se
dividieron en 5 categoras: anemia y parmetros de hierro, de-
sarrollo (incluidos la cognicin, las habilidades psicomotoras y el
lenguaje), crecimiento, morbilidad y mortalidad.
Beneficios del suplemento
Los autores recuerdan que la anemia puede atribuirse a defi-
ciencia de hierro, hematopoyesis insuficiente, hemorragia, he-
mlisis, hemoglobinopatas o destruccin de la mdula sea. La
prevalencia de anemia en los nios de edad preescolar alcanza el
42% en los pases no industrializados. En nios de 6 a 59 meses,
se define a la anemia como un nivel de Hb menor de 11 g/dl o a
un hematocrito menor de 33%.
Se destaca que los efectos del suplemento de hierro sobre el
pronstico de la anemia son muy variables. En 13 de los 26 estu-
dios analizados, se inform que el suplemento de hierro se aso-
ciaba con un incremento significativo de la Hb y reduccin de la
prevalencia de anemia. Asimismo, se describieron cambios en los
biomarcadores del hierro en 4 de los 5 ensayos en los cuales no se
verificaron cambios en la concentracin de Hb. La mejora de los
niveles circulantes de Hb pareci relacionarse con el valor inicial y
con la exposicin a otros factores de riesgo asociados con ane-
mia, como el paludismo en las regiones endmicas.
Por otra parte, se postula que el suplemento con hierro po-
dra vincularse con la posibilidad de evitar los efectos deletreos
de la deficiencia de este mineral durante el desarrollo. Hasta los
4 aos de vida se describen perodos crticos de formacin de
circuitos neuronales y de mielinizacin a nivel cerebral. Asimis-
mo, las vas dopaminrgicas de neurotransmisin, involucra-
das en la conducta, son sensibles a las variaciones en las reser-
vas de hierro, mientras que este mineral constituye un cofac-
tor para la sntesis de diversos neurotransmisores, como la
serotonina, la dopamina y la noradrenalina. Adems, el hierro
comparte el mecanismo transportador de metales divalentes con
ciertos productos txicos, como el cadmio y el plomo, los cuales
pueden absorberse en pacientes con deficiencia de hierro y pro-
vocar efectos nocivos sobre el desarrollo infantil.
En este contexto, se seala que en un metanlisis previo de
estudios controlados y aleatorizados se verific un aumento
moderado pero significativo de los parmetros del desarrollo
mental de los nios anmicos o con deficiencia de hierro de al
menos 7 aos. Sin embargo, no se reconocieron estos benefi-
cios en pacientes de menos de 27 meses de vida. En los 8 estu-
dios incluidos en la presente revisin en los cuales se evalu la
repercusin del suplemento de hierro sobre los parmetros del
desarrollo infantil, se manifestaron posibles efectos benficos
en 5 ensayos, aunque las consecuencias sobre el desempeo
acadmico posterior se desconocen. Se seala que la escala BSID
(Bayley Scales for Infant Development II), empleada en la mayor
parte de estos estudios, representa el sistema de puntuacin
ms utilizado para evaluar el desarrollo infantil. No obstante, se
advierte que, al tratarse de una herramienta global, no permite
reconocer diferencias sutiles en el neurodesarrollo. De acuerdo
con la informacin disponible, se admite la importancia de la
variabilidad en los procesos de aprendizaje vinculadas tanto con
la deficiencia de hierro como con la influencia de factores como
el entorno familiar y el ambiente. En consecuencia, la repercu-
sin de los niveles de hierro durante la infancia en los parme-
tros de rendimiento acadmico escolar podra incrementarse con
la combinacin del uso de la escala BSID, la cuantificacin de
procesos especficos del neurodesarrollo y la evaluacin del en-
torno familiar.
Riesgos del suplemento con hierro
El exceso de hierro se asocia con la generacin de radicales
libres. En modelos de sobrecarga crnica de este mineral, como
la hemocromatosis, tanto la formacin de radicales libres como
las lesiones intracelulares desencadenan agresin tisular, en par-
ticular en los tejidos hepticos. Se seala que el exceso de hierro
resulta deletreo para el neurodesarrollo cognitivo, motor y con-
ductual, si bien estos efectos parecen limitados a los nios ge-
nticamente predispuestos, como aquellos con mutaciones del
gen que codifica la pantotenato quinasa tipo 2. Ciertos meca-
nismos fisiolgicos protegen al organismo de la agresin provo-
cada por los radicales libres. Tanto la lactoferrina de la leche
materna (un quelante del hierro) como los antioxidantes (sele-
nio, glutatin) se asocian con efectos protectores contra la ac-
cin de estas molculas.
En otro orden, en algunos ensayos se ha sealado que el su-
plemento con hierro podra asociarse con efectos adversos en el
crecimiento de aquellos nios con reservas adecuadas de este
mineral, con mayor morbilidad, menor absorcin de nutrientes
y desequilibrios en el balance energtico. Sin embargo, en un
metanlisis de 21 ensayos controlados y aleatorizados con par-
ticipantes menores de 18 aos, no se observaron repercusiones
significativas del suplemento con hierro sobre el crecimiento. En
la presente revisin, se identificaron 10 estudios en los cuales se
evaluaron los efectos del suplemento sobre el crecimiento, con
resultados variados. En funcin de la bibliografa disponible, los
expertos postulan que esta intervencin se asociara con benefi-
cios limitados o nulos sobre el crecimiento, los cuales se obser-
varan en especial en los pacientes con deficiencia basal de hie-
rro. En consecuencia, el suplemento en los nios sin deficiencia
de hierro podra alterar el incremento ptimo de la talla y el
peso corporal.
En otro orden, acotan que la repercusin del suplemento de
hierro sobre el riesgo de infecciones podra diferenciarse en fun-
cin de los cambios en la incidencia, la duracin o la gravedad
de estas afecciones. En el presente anlisis, se reconocieron 16
estudios controlados y aleatorizados en los cuales se evaluaron
los efectos del suplemento con hierro en lactantes y nios sobre
la evolucin de las enfermedades infecciosas. Los mtodos para
estimar la morbilidad variaban en los distintos protocolos e in-
cluan parmetros clnicos, resultados de cultivos o la combina-
cin de ambas estrategias. En 4 de estos ensayos se advirti un
peor pronstico de las enfermedades infecciosas en los nios
que recibieron suplementos con hierro. Se seala que el palu-
dismo incrementa la magnitud de la anemia debido a la hem-
lisis provocada por el parsito. En algunos estudios se verific
un mayor riesgo de los nios con paludismo que reciben suple-
mentos de hierro. En esta revisin, se identificaron 7 estudios en
los cuales este riesgo no fue descrito, mientras que en 2 ensayos
se postul un mayor riesgo de efectos adversos de los suple-
mentos de hierro en asociacin con el paludismo. Slo en uno
de los estudios, efectuado en Zanzbar, se aplicaron mtodos
estadsticos adecuados para reconocer efectos sobre la morbi-
mortalidad de los nios con paludismo. En ese ensayo, se verifi-
c un incremento significativo de los efectos adversos en los
pacientes que reciban combinaciones con hierro en relacin con
el grupo placebo.
Suplemento con hierro en pacientes peditricos VIH
positivos
No fue posible identificar ensayos controlados y aleatorizados
acerca de los riesgos y beneficios de esta estrategia en la pobla-
cin peditrica. Se reconoce que los nios con madres VIH posi-
tivas presentan un mayor riesgo de bajo peso al nacer. Antes de
la implementacin de la terapia antirretroviral de gran actividad,
se observ sobrecarga de hierro en diferentes tejidos en pacien-
tes adultos VIH positivos. De todos modos, en un estudio con
embarazadas infectadas con deficiencia de hierro efectuado en
Africa, no se comprobaron asociaciones entre la gravedad de la
infeccin por VIH y los biomarcadores relacionados con el hie-
rro.
Se agrega que la incidencia de tuberculosis se ha incrementa-
do en el marco de la epidemia de VIH. Si bien en modelos in
vitro y con animales de experimentacin se ha descrito que el
hierro podra aumentar el ndice de crecimiento de Mycobacte-
rium tuberculosis, en un ensayo clnico con pacientes adultos
con anemia y tuberculosis pulmonar no se advirtieron diferen-
cias en la tasa de curacin entre los sujetos tratados con hierro y
el grupo placebo. Se hace hincapi en la necesidad de mayor
investigacin, con nfasis en los pacientes peditricos.
Conclusiones
Los investigadores aseveran que los niveles iniciales de Hb y
los marcadores de hierro representan parmetros de importan-
cia para la evolucin de los nios que reciben suplementos con
hierro. Reconocen que la realidad de la situacin nutricional y
de los programas de control de enfermedades puede diferir de
la expresada en los entornos controlados de los ensayos clni-
cos. La disponibilidad de recursos financieros y laborales consti-
tuye un factor limitante cuando se opta por la pesquisa de la
deficiencia de hierro con el objetivo de evitar los efectos adver-
sos en algunos pacientes. Por otra parte, se advierten las dificul-
tades individuales en el cumplimiento teraputico en el momento
de la aplicacin efectiva de los programas de administracin de
estos suplementos.
De este modo, la necesidad de abordar la deficiencia de hie-
rro y sus consecuencias parece indudable, aunque la definicin
del enfoque ms adecuado en los nios de los pases no indus-
trializados constituye un objetivo difcil. Se hace nfasis en la
necesidad de mayor investigacin, en especial en los sujetos con
paludismo, tuberculosis o infeccin por VIH. Los expertos con-
cluyen en que, en el corto plazo, se requiere la revisin de las
recomendaciones actuales acerca de la administracin de suple-
mentos preventivos con hierro.
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