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TRASTORNOS GRAVES DE LA PERSONALIDAD (Otto Kernberg)

Captulo 1 D!agn"#t!$o e#tru$tural


Los estados lmites deben diferenciarse de las neurosis, de la patologa de carcter
neurtico, de las psicosis (esquizofrenia) y de los tr afectivos importantes.
La aproximacin descriptiva al dg, que se centra en los sntomas y en la cdta
observable, y la genrica, que enfatiza el tr mental en parientes, son valiosos, pero no
suficientemente precisos para los tr de la personalidad.
Las caractersticas estructurales de la org lmite de la pldad tienen importantes
implicaciones pronosticas y teraputicas. La calidad de las relaciones ob!etales y el grado
de integracin del superyo son criterios fundamentales para su psicoterapia, por lo que la
a"adidura del enfoque estructural enriquece el dg psiquitrico.
#structuras mentales y organizacin de la personalidad
$reud dividi la estructura mental en yo, ello y superyo. #n la psicologa del yo, el
yo puede ser conceptualizado como% &) estructuras lentamente cambiantes, o
configuraciones, que determinan la canalizacin de los procesos mentales, ') los procesos o
funciones mentales en s y () los umbrales de activacin de estas funciones y
configuraciones. )eg*n este concepto las e#tru$tura# son configuraciones relativamente
estables de los procesos mentales+ superyo, yo e identidad son estructuras que
dinmicamente integran subestructuras, como las configuraciones cognoscitivas y
defensivas del yo.
#l trmino %an&l!#!# e#tru$tural' se usa para describir la relacin entre las
derivaciones estructurales de las relaciones ob!etales interiorizadas, que constituyen
subestructuras del yo organizadas !errquicamente, y los diversos niveles de organizacin
del funcionamiento mental. ,ara el psicoanlisis actual, el anlisis estructural tambin se
refiere al anlisis de la organizacin permanente del contenido de conflictos -cc,
particularmente el .omple!o de #dipo como rasgo organizacional de la mente con una
/istoria de d0 dinmicamente organizado, de manera que es ms que la suma de sus partes,
e incorpora experiencias tempranas y organizaciones del impulso en fases especficas a una
nueva organizacin.
1mbos puntos de vista implican secuencias motivacionales organizadas en forma
!errquica en contraste con un desarrollo puramente lineal y una secuencia de
organizaciones !errquicas discontinuas, ms que una organizacin gentica simple.
1plicando estos conceptos al anlisis de las estructuras intraspquicas y conflictos
del instinto de los pacientes lmites, propongo la existencia de ( organizaciones
estructurales% neurtica, lmite y psictica de la pldad. #n cada caso la organizacin
estructural d0 la funcin de estabilizar el aparato mental, mediando entre los factores
etiolgicos y las manifestaciones cdtuales directas de la enfermedad.
#stos tipos de organizacin o estructuras se refle!an en las caractersticas
predominantes del paciente respecto a% &) su grado de integracin de la identidad, ') los
tipos de operaciones defensivas que usualmente emplea, y () su capacidad para la prueba
de realidad%
2 Neur"t!$a identidad integrada, con una organizacin defensiva centrada en la
represin y defensas avanzadas o de alto nivel y una prueba de realidad conservada
2 P#!$"t!$a predominan operaciones defensivas primitivas, centradas en la escisin ,
y una prueba de realidad gravemente deteriorada.
2 L(!te predominan operaciones defensivas primitivas, centradas en la escisin y
una prueba de realidad conservada.
.riterios estructurales adicionales *tiles para diferenciar la organizacin lmite de la
neurosis, incluyen la presencia o ausencia de manifestaciones no especficas de debilidad
del yo, como tolerancia a la ansiedad, control de impulsos, capacidad de sublimacin, y
para dg diferencial con la #34 la presencia o ausencia en la situacin clnica del proceso de
pensamiento primario. 5ambin se agrega el grado y calidad de integracin del superyo.
La entrevista estructural como mtodo diagnstico
La entrevista psiquitrica tradicional tuvo como modelo la entrevista mdica
general. 6a!o la influencia psicoanaltica se da un vuelco /acia una entrevista no
estructurada, centrada el la relacin paciente 7 terapeuta, en la cual distintos autores
plantean distintos modelos. )in embargo, estos enfoques minimizan los datos ob!etivos y
no exploran la psicopatologa y los valores positivos del paciente en una forma sistmica.
)on /erramientas importantes para evaluar rasgos descriptivos y dinmicos, pero no
permiten obtener los criterios estructurales que diferencian la estructura lmite de la pldad.
,ropongo una %entre)!#ta e#tru$tural' para descartar las caractersticas
estructurales de los ( tipos de organizacin de la pldad% se centra en sntomas, conflictos o
dificultades del paciente, y los modos particulares en que los refle!a en la interaccin de
aqu y a/ora con el entrevistador. #sta interaccin crear suficiente tensin para que sur!a la
organizacin estructural y defensiva del funcionamiento mental del paciente, de modo que
obtenemos datos que nos permitan clasificarlo en una de las ( estructuras de pldad de
acuerdo a la integracin de la identidad (la integracin de s mismo y de la relaciones
ob!etales), en el tipo de operaciones defensivas predominantes y la capacidad de la prueba
de realidad. ,ara lograr esto /emos d0 una entrevista que combina el examen tradicional del
estado mental, con una entrevista orientada psicoanalticamente que se centra en la
interaccin paciente 7 terapeuta y en la clarificacin, confrontacin e interpretacin de los
conflictos de identidad, mecanismos defensivos y distorsin de la realidad, que el paciente
revela en esta interaccin, verificables a travs de la transferencia.
2 Clarificacin: exploracin, con el paciente, de todos los elementos de la
informacin que /a proporcionado que son vagos, poco claros, desconcertantes,
contradictorios o incompletos. #s el &0 paso cognoscitivo para traer a flote las
implicancias de lo que el paciente dice, su grado de entendimiento o confusin.
,retende evocar materias .c y ,rcc sin imponer un reto al paciente.
2 Confrontacin: '0 paso. )e presentan al paciente la reas de informacin
contradictorias o incongruentes. )ignifica se"alarle al paciente las reas que indican
un funcionamiento conflictivo y, por implicacin, la presencia de defensas,
representaciones contradictorias del s mismo y de los ob!etos, y una reducida .c de
realidad. ,rimero se llama la atencin del paciente /acia algo de lo que no /a estado
.c, el entrevistador propone la cuestin del posible significado de esa cdta para
explorar la capacidad del paciente para mirar las cosas de forma diferente sin mayor
regresin, las relaciones internas entre los temas, y la integracin del concepto de s
mismo y los dems. $inalmente el entrevistador relaciona aspectos del aqu y a/ora
de la interaccin con problemas similares en otras reas, y as establece una
conexin entre aspectos descriptivos y que!as y rasgos estructurales de la pldad.
2 Interpretacin: establece lazos entre el material .c y ,rcc y las funciones o
motivaciones -cc del aqu y el a/ora asumidas o ba!o /iptesis. #xplora los orgenes
conflictivos de estados de disociacin del yo, la naturaleza y motivos para las
operaciones defensivas activadas, y el abandono defensivo de la prueba de realidad.
)e centra en las ansiedades subyacentes y en los conflictos activados. La
confrontacin con!unta y reorganiza lo que se /a observado, y la interpretacin
a"ade al material una dimensin /ipottica de causalidad y profundidad.
2 Transferencia: significa la presencia, en la interaccin dg, de una cdta inapropiada
que refle!a la reconstruccin de relaciones patognicas y conflictivas con los dems
significantes en el pasado del paciente. $acilita la interpretacin al ligar el malestar
del aqu y a/ora con experiencias en el all y entonces.
#n resumen, la clarificacin es un medio cognoscitivo, no retador, para explorar los
lmites de la .c de un cierto material por parte del paciente. La confrontacin intenta /acer
.c al paciente de aspectos potencialemnete conflictivos e incongruentes de dic/o material.
La interpretacin trata de resolver la naturaleza conflictiva del material al sumir motivos y
defensas -cc subyacentes que /acen que parezca lgico lo que era contradictorio. La
interpretacin de la transferencia aplica todas estas modalidades de tcnica a la interaccin
en curso entre el paciente y el dignosticador.
#sta situacin genera un grado de estrs pues el entrevistador trata de /acer presente la
patologa en la organizacin de las funciones del yo para obtener informacin relativa a la
organizacin estructural de la enfermedad. )in embargo, la clarificacin de la realidad
requerida refle!a tacto e inters por la realidad emocional del paciente.
.aractersticas estructurales de la organizacin lmite de la personalidad
Sntomas descriptivos como presunta evidencia:
Los sntomas y rasgos patolgicos del carcter no son criterios estructurales, pero
guan la atencin /acia los criterios estructurales de la organizacin lmite de la pldad%
&. 1nsiedad% crnica, difusa, libre y flotante.
'. 8eurosis polisintomticas% varios sntomas neurticos%
a. $obias m*ltiples
b. )ntomas obsesivos 7 compulsivos, pensamiento y accin sobrevaluados
c. )ntomas m*ltiples de conversin, especialmente crnicos
d. 9eacciones disociativas, especialmente estados de enso"acin /istrico,
fugas y amnesia con tr de .c
e. :ipocondriasis
f. 5endencias paranoides o /ipocondriacas con otra neurosis sintomtica
(. 5endencias sexuales perversas polimorfas% desviacin sexual manifiesta con
tendencias polimorfas, fantasas y acciones perversas caticas y m*ltiples,
conectadas con relaciones ob!etales inestables. $ormas bizarras de perversin como
agresin primitiva o substitucin primitiva de los fines genitales con fines
eliminatorios.
;. #structuras de pldad prepsictica clsicas%
a. ,ldad paranoide
b. ,ldad esquizoide
c. ,ldad /ipomanaca y ciclotmica con tendencias /ipomanacas
<. 8eurosis y adicciones por impulso% erupcin crnica de impulso para gratificar
necesidades de forma egosintnica durante el episodio. 1lco/olismo, drogadiccin,
obesidad psicgena, cleptomana, etc.
=. 5r del carcter de menor nivel% catico e impulsiva. La pldad infantil y narcisista,
pldad >como s?, y pldad antisocial pueden subyacerles org lmite.
#stos sntomas y rasgos se obtienen en la investigacin inicial, que abarca
caractersticas de la vida social e interpersonal, del traba!o y familia, relaciones sexuales e
ntimas, parientes cercanos, reas de recreacin, poltica, cultura, religiosidad, etc.
Carencia de una identidad integrada: El sndrome de difusin de identidad:
,oseen un concepto pobremente integrado de s mismos y de otros significantes,
refle!ado en una experiencia sub!etiva de vaco crnico, autopercepciones contradictorias,
conducta contradictoria, y percepciones /uecas, inspidas y empobrecidas de los dems.
&) #l los lmites /ay diferenciacin de las representaciones del s mismo y de los
ob!etos para mantener las fronteras del yo, a diferencia de los psicticos donde /ay
una refusin regresiva o falta de diferenciacin entre las representaciones de s
mismos y de los ob!etos.
') #n los neurticos todas las imgenes del s mismo y de los otros son integradas en
un s mismo comprensivo y en conceptos comprensivos de los dems. 1 diferencia,
en los lmites, dic/a integracin falla, y las representaciones del s mismo como la
de los ob!etos permanecen como representaciones afectivo 7 cognoscitivas,
m*ltiples y contradictorias.
() La disociacin del s mismo y de los ob!etos se debe a la predominancia de una
agresin grave temprana activada y sirve al paciente para proteger al amor y a la
bondad de la contaminacin por el odio y la maldad predominantes.
#n la entrevista estructural la difusin de la identidad se refle!a en una /istoria
contradictoria, alteracin entre estados emocionales y la percepcin contradictoria del s
mismo. 5ambin en la descripcin contradictoria de las personas significantes para el
paciente.
La calidad de las relaciones ob!etales es en gran parte dependiente de la integracin
de la identidad, la cual incluye no slo el grado de integracin sino tambin la continuidad
temporal del concepto del paciente sobre s mismo y los dems. ,ero el lmite pierde esta
continuidad temporal, tiene poca capacidad para una evaluacin realista de los dems y las
relaciones a largo plazo son distorsionadas. 5ambin fracasa para lograr una empata real,
sus relaciones son caticas o /uecas, y las relaciones ntimas se ven contaminadas por su
tpica condensacin de los conflicto genitales y pregenitales. La calidad de estas relaciones
ob!etales del paciente pueden aparecer en la interaccin con el entrevistador, en la cual sus
distorsiones de la interaccin se combinan con una prueba de realidad conservada.
Mecanismos de Defensa Primitivos:
@na diferencia entre las estructuras neurticas y las psicticas y lmite es la naturaleza
de la organizacin defensiva. #n la neurtica, sta se centra en la represin y otras
operaciones defensivas de alto nivel (formacin reactiva, aislamiento, anulacin,
intelectualizacin y racionalizacin). #n contraste, las estructuras psicticas y lmite se
caracterizan por una predominancia de operaciones defensivas primitivas, en especial el
mecanismo de la escisin. Los mec. de alto nivel protegen al yo de los conflictos
intrapsquicos por medio del rec/azo desde el yo consciente de una derivacin del impulso,
de su representacin ideacional o de ambos. Los mec. de defensa primitivos protegen al yo
de conflictos mediante la disociacin o manteniendo activamente aparte las experiencias
contradictorias del s mismo y de los dems significantes. #l mec. de disociacin primitiva
o escisin y los de idealizacin primitiva, tipos primitivos de proyeccin, negacin,
omnipotencia, pueden obtenerse en la interaccin clnica entre el paciente y el
diagnosticador+ stas protegen al paciente lmite del conflicto intrapsquico pero al costo de
debilitar el funcionamiento de su yo, reduciendo su funcionalidad adaptativa y flexibilidad.
#n el psictico estas defensas protegen al yo de mayor desintegracin de los lmites entre
s mismo y el ob!eto. 1dems integran al su!eto y me!oran su funcionamiento.
#scisin% la me!or manifestacin es la divisin de los ob!etos en completamente buenos
y completamente malos, vira!es repentinos y completos de todos los sentimientos y
conceptuaciones sobre una persona en particular. La oscilacin repetitiva extrema entre
conceptos contradictorios del s mismo es tpica de la escisin.
-deacin ,rimitiva% este mec. complica la tendencia a ver los ob!etos externos como
totalmente buenos o totalA malos, al aumentar artificial y patolgicamente su cualidad
de bondad o maldad. .rea figuras no realistas, poderosas y completamente buenas.
$ormas 5empranas de ,royeccin, especialmente la -dentificacin ,royectiva% se
caracteriza por% (&) tendencia a seguir experimentando el impulso que est siendo
proyectado simultneamente sobre la otra persona, (') tenor a la otra pers, ba!o la
influencia de ese impulso proyectado y (() necesidad de controlar a la otra pers. ba!o la
influencia de este mec.
8egacin% en pacientes lmites slo refuerza la escisin% niega ' reas de cc
emocionalmente independientes.
Bmnipotencia y Cevaluacin% las pd. narcisistas, subgrupo de la estr. lmite, presentan
estas operaciones defensivas de forma impactante.
Pruebas de Realidad:
La org. neurtica y la lmite presentan mantenimiento de la prueba de realidad. Dsta
se define como la capacidad de diferenciar el s mismo del no s mismo, lo intrapsquico de
los orgenes externos de la percepcin y estmulos y la capacidad de evaluar realstaA el
contenido de nuestro propio afecto. .lnicaA se reconoce por% (&) ausencia de
alucinaciones y delirios, (') un afecto o emocin, un contenido o cdta. fuerteA
inapropiados y (() la capacidad de empatizar con y clarificar las observaciones de otras
personas de lo que parece a ellas aspectos inapropiados o desconcertantes de las emociones,
cdtas o contenidos del pensamiento del paciente.
*VER C+ADRO 1,1- %D!.eren$!a$!"n /e la organ!0a$!"n /e la p/- e# #uper bueno-
pero #or1- no al$an0o a 2a$erloE
Manifestaciones o Especficas de Debilitacin del !o:

#stas incluyen la ausencia de ansiedad, de control de impulsos y de canales de
sublimacin desarrollados. 5b diferencian las estructuras neurticas de las psicticas y
lmites, pero tienen una funcin diferenciadora menos clara entre las estr. lmite y neurtica
de lo que es cierto para la integracin de la identidad y niveles de integracin defensiva.
"alta de Integracin del Super#o:
Los neurticos tienen un supero yo relativamente bien integrada pero algo severo, en
cambio los lmites y psicticos refle!an un deterioro en la integracin del superyo. #l grado
de integracin del superyo puede evaluarse al estudiar si es que el paciente se identifica con
las normas morales y valores ticos y tiene a la culpa normal como regulador principal.
)entimiento de culpa muy graves indica integracin patolgica del superyo. :ay pacientes
lmites que mantienen una adecuada integracin del superyo aun cuando tienen graves
patologas en el rea de la integracin de la id, relaciones ob!etales y organizacin
defensiva. #l grado de integracin del superyo es un criterio muy importante a la /ora de
indicar psicoterapia intensiva a largo plazo.
Caractersticas gen$rico din%micas de los conflictos instintivios
La org lmite presenta una condensacin patolgica de luc/as instintivas genitales y
pregenitales con predominancia de la agresin pregenital. #sto implica la condensacin
bizarra e inapropiada de impulsos sexuales dependientes y agresivos. Lo que aparece una
persistencia catica de impulsos y temores primitivos, la pansexualidad del caso lmite,
representa una combinacin de varias soluciones patolgicas de estos conflictos. 5ambin
se aprecia una discrepancia entre el d0 /istrico real del paciente y su experiencia interna.,
generalmente la /istoria inicial del d0 temprano es con frecuencia vaca, catica o enga"osa.
.aractersticas del conflicto instintivo de los pacientes lmites%
&) #xcesiva formacin agresiva en los comple!os edpicos de modo que la imagen del
rival adquiere caractersticas aterradoras, peligrosas y destructivas% la ansiedad al
temor de la castracin y la envidia del pene son exageradas y abrumadoras+ y las
pro/ibiciones del superyo contra las relaciones sexualizadas son primitivas,
salva!es, manifestadas en grandes tendencias masoquistas o proyecciones
paranoides de precursores del superyo.
') Las idealizaciones del ob!eto de amor /eterosexual en la relacin edpica positiva y
del ob!eto de amor /omosexual en la negativa son exageradas y tienen notorias
funciones defensivas contra la rabia primitiva.
() La naturaleza no realista del rival edpico amenazante y del idealizado y deseado,
revela la existencia de imgenes de naturaleza padre 7 madre condensadas,
refle!ando condensacin de aspectos parciales de las relaciones con ambos padres.
;) Las luc/as genitales de pacientes con conflictos pre edpicos predominantes sirven a
importantes funciones pregenitales (e!% pene que alimenta )
<) ,resentan una edipizacin prematura de sus comple!os y relaciones pre edpicas,
refle!ado en una pronta edipizacin de la transferencia.
.onclusin
el enfoque estructural del diagnstico diferencial de la organizacin lmite de la pd
subraya la imp de diagnosticar al paciente como un individuo total y evaluar su vida interna
de relaciones ob!etales en trmino de su concepto de s mismo y de los otros significantes.
#l diagnstico de organizacin lmite de la pd, afecta al pronstico y al tratamiento. )e
sugiere la psicoterapia psicoanaltica de expresin, a largo plazo e intensiva.
Fenberg, .ap &G%
1),#.5B) .HL-8-.B) C# ,15BLBIH1 (,at) I91J# C#L )@,#9KL ()y)
-ndicadores pronsticos dominantes para el tratamiento (tr) psicoanaltico y
psicoteraputico de pacientes con organizacin Lmite y 8arcisista de personalidad (,)%
2La calidad de las relaciones ob!etales (9B)% Las relaciones internas del paciente con los
dems significantes. ()i pese a psicopatologa grave el paciente puede relacionarse
adecuadamente, es capaz de mantener 9B. #l que est aislado por completo o no puede
relacionarse adecuadamente, en cambio, presenta grave da"o en el rea de las 9B)
2La calidad de las funciones del )y% #l conservar la /onestidad social ordinaria, presentar
inters, experimentar un nivel apropiado de culpa y responsabilidad moral en las relaciones
con los dems, /ablan de la capacidad para mantener las funciones bsicas del )y. Lo
contrario, indica ausencia o deterioro de dic/as funciones. 1unque la gravedad de la
patologa (pat) del )y se refle!a en el grado de conducta antisocial presente, /ay que
considerar que la pat del )y debe evaluarse con base en la relacin interna de la persona
/acia su entorno social, ms que de acuerdo a las definiciones convencionales o legales de
lo que es antisocial.
#l tr psicoanaltico de las personas narcisistas revela relaciones comple!as entre la
pat el )y y la calidad de las 9B. #sta , independientemente de la gravedad, revela
frecuentemente rasgos antisociales pronsticamente importantes (#!. robo, falsificaciones
en el traba!o o en actividades sexuales). :ay discrepancias entre la calidad de las 9B y pat
del )y, pudiendo estar una gravemente da"ada, mientras la otra est intacta. )lo en el
narcisismo maligno (grandiosidad egosintnica combinada con crueldad o sadismo y rasgos
paranoides de , graves) se da un deterioro de las 9B de la mano con el de las funciones del
)y. 5odos los pacientes con estructura antisocial de , presentan patologa narcisista grave,
destruccin de su mundo interior de 9B y pat de )y extrema e irritable. #stos pacientes
estn al lmite de la capacidad de ser tratados y analizados con psicoterapias psicoanalticas.
La evaluacin de la calidad de las 9B, de la pat del )y y de la naturaleza del narcisismo pat
nos dice si un paciente es tratable.
I Consideraciones Tericas
Macobson describe ( etapas (o estratos)de formacin normal del )y%
&. #l ms profundo, est representado por los precursores sdicos del )y que refle!an la
interiorizacin de las imgenes de los ob!etos fantsticos, sdicamente pro/ibitivas y
punitivas, o ms bien, las representaciones malas de los ob!etos y del s mismo fusionadas,
que el lactante proyecta sobre al madre frustrante y los otros ob!etos como parte de un
esfuerzo por negar su agresin.
'. )e basa en la fusin de representaciones del s mismo ideal y del ob!eto ideal. La
integracin de este estrato constituye el yo ideal y representa un esfuerzo por reconstruir la
relacin simbitica con la madre cargada libidinalmente. 6a!o circunstancias ptimas, se
moderan los precursores sdicos ms tempranos del )y y de los posteriores idealizados,
repitiendo dentro del )y en evolucin, los procesos de integracin de relaciones buenas y
malas en el yo.
(. 1spectos realistas, demandantes y pro/ibitivos de los padres (final fase edpica)
#n la siguiente etapa de desarrollo, en el )y se da la latencia, la despersonificacin,
abstraccin e individualizacin, regulando la autoestima por afectos y demandas ms
centrados y diferenciados cognitivamente que las regulaciones previas de la autoestima
controladas por el )y mediante cambios generalizados en el /umor. Los sentimientos ()) de
culpa y la autocrtica refle!an una elaboracin sofisticada del desarrollo de los nimos
deprimidos ba!o la influencia de la integracin del )y.
)y maduro% control a travs del cambio de nimo o ) de culpa modulados y sentido de
autonoma creciente.
)y patolgico% excesivamente agresivo y primitivo, caracterizado por nimos depresivos
graves. Los ) de inferioridad y vergNenza refle!an al Ko ideal participando en la regulacin
del yo por el )y, por lo que predominarn dic/os ) mientras mayor sea el defecto en la
integracin del )y.
La siguiente etapa del desarrollo del )y se da en la adolescencia. La
repersonificacin, reproyeccin y redisolucin parcial del )y, se dan cuando el adolescente
refuerza las pro/ibiciones infantiles contra los deseos edpicos. 1dems, debe identificarse
con un modelo adulto de conducta sexual para integrar los aspectos tiernos y erticos de las
pulsiones sexuales.
II Consideraciones Clnicas
N!)ele# /e patologa /el S1 : ilustran los fracasos en los diversos niveles de formacin
del Sy, en un continuum de gravedad.
&a personalidad antisocial (psicpatas)
,at ms extrema del )y. .omprenden los requisitos morales, sin entender que son
un sistema de moralidad que otras personas /an interiorizado, sino ms bien, las perciben
como advertencias convencionales a explotar por los corruptos (como ellos) y a seguir por
los ingenuos. Oienten efectivamente (tb al terapeuta, con el cual destruyen cualquier rel
emocional), saben que pueden ser atrapados, pero no que sus mentiras y trampas afectarn
la relacin interna de los dems /acia ellos. 8o pueden comprometerse con amor autntico,
por lo que no diferencian los compromisos de los dems /acia ellos de la explotacin y
manipulacin despiadados. La capacidad para mentir refle!a una cierta integracin del s
mismo, pero basada sobre el s mismo grandioso patolgico de la , narcisista e identificada
totalmente con el placer. ,ueden buscar la gratificacin egosintnica de impulsos sdicos y
la expresin de su agresin y crueldad puede verse facilitada por condiciones sociales.
Ieneralmente el tr psicoteraputico est contraindicado, por la peligrosidad de estos
pacientes sdicos.
&a personalidad narcisista con conducta antisocial egosintnica
2, narcisistas, que funcionan en un nivel lmite abierto y con rasgos antisociales, y
pacientes con formas malignas de narcisismo pat cuyo sentido agresivo de arrogancia se
expresa en conducta antisocial egosintnica.
Cesarrollan rasgos paranoides graves en la transferencia y las sesiones son dominadas
por grandiosidad y envalentonamiento. Oienten tb (egosintnicamente), pero pueden
expresar sutilmente aspectos de dependencia en la relacin teraputica. La conducta
antisocial tiene una cualidad agresiva y vengativa que es contraparte de su tendencia
gravemente paranoide a atribuir reacciones similares a todos los dems. :ay ms
agresin salva!e y sadismo que des/onestidad insensible o gozosa. Macobson describe el
impulso paranoide a traicionar, se"alando la /istoria de la ni"ez de dic/os pacientes
caracterizada por maltrato grave marital entre los padres.
#n el espectro ms patolgico (este y el de , antisocial) predomina el estrato ms
primitivo de precursores sdicos del )y, con expresiones de agresin que no se mitigan con
ninguna integracin con precursores idealizados del )y, y un impulso de poder y
destruccin sobre todas las 9B.
#l antisocial se identifica con una fuerza primitiva despiadada e inmoral que no
requiere racionalizar sus conductas ni ad/erirse a ning*n valor consistente que no sea el
e!ercicio del poder. #n la , narcisista con rasgos antisociales y en el narcisismo maligno,
/ay al menos alguna disponibilidad inicial de precursores idealizados del )y. La conducta
sdica y explotadora est >moralmente !ustificada?, cuando menos para l mismo. #n la
transferencia reaccionan con intensa rabia si no se los !ustifica, como si se identificaran con
una deidad cruel y egocntrica. La activacin de ideas paranoides en la transferencia de
estos pacientes refle!a la representacin de la grandiosidad sdica y la crueldad.
3uizs la etiologa dominante es la presencia de imgenes paternales sdicas o
violentas (que les /ace sentir que cualquier relacin gratificante con un ob!eto es
inasequible o muy frgil, y que el poder tras la identificacin con un ob!eto cruel
omnipotente, los libera del miedo y conviccin de que la gratificacin de la agresin es la
*nica forma significante de relacionarse), as como los factores constitutivos que interfieren
con el control de la agresin primitiva. La identificacin icc de su s mismo grandioso con
los precursores primitivos sdicos del )y, indica la fragilidad de 9B interiorizadas
alternativas y la destruccin de todas las representaciones del s mismo y de los ob!etos
cargados libidinalmente.
Des'onestidad en la transferencia
2Lmite sin psicopat narcisista distinguida
28arcisistas que funcionan en un nivel abiertamente lmite.
)on pacientes que suprimen o distorsionan crnicamente la info. importante
respecto a sus vidas durante el tr. debido a temor a la crtica, o a los intentos de interrupcin
por otras personas de sus conductas. #sto, dndose cuenta de la importancia cognoscitiva y
emocional de los problemas suprimidos. La des/onestidad es de naturaleza >protectora?,
/ay poca conducta antisocial directa o abierta, y la calidad de las 9B es me!or mantenida. 1
veces la gravedad relativa de la pat del )y es pasada por alto por periodos largos en el tr.
egacin de la responsabilidad moral (de las acciones propias)
2,acientes con , narcisista tpica sin conducta antisocial en sentido estricto, ni mentiras
expresas en la transferencia.
:ay una revelacin >inocente? de experiencias y conductas contradictorias,
separadas por una barrera de negacin mutua (manifestacin del mec de escisin) que lleva
a la negacin del inters, de un sentido de responsabilidad y de ) de culpa. La
des/onestidad radica en re/usar aceptar la responsabilidad por la confiabilidad de sus ),
intenciones y acciones. )on pacientes generalmente manipuladores, controladores y
explotadores /acia los dems, y pueden >lavar el cerebro? al terapeuta con su suave modo
de descartar a responsabilidad personal y el inters por s mismos y por los dems.
Ouestran una continuidad cognoscitiva de sus estados mentales, pero una discontinuidad
afectiva que los protege de la ansiedad o culpa y de cualquier identificacin con valores
morales. -lustran simultneamente el uso defensivo de la escisin y la conducta totalmente
centrada en s mismo de los ni"os antes de la integracin del )yo. 1dems, muestran un
empobrecimiento significativo en su capacidad de compromiso profundo en las 9B. 5ienen
un talento cruel para corromper los sistemas de valores del analista al relacionarse con
ellos.
La pat del )y en estos pacientes se refle!a en la ausencia de inters, la falta de
capacidad para un sentido de responsabilidad moral y de culpa, y las racionalizaciones de
su conducta presentadas con una lgica encantadora. La egosintonicidad de su conducta,
que no es abiertamente antisocial, /ace muy difcil ayudarlos a darse cuenta de que /ay un
problema detrs de esta ausencia aparente de problemas >morales?. :ay una disociacin
entre precursores proyectados del )y sdicos e idealizados, refle!ada en conducta antisocial
racionalizada en el contexto de transferencias paranoides ligadas con la proyeccin sobre el
analista de precursores sdicos del )y. #stos pacientes todava son capaces temporalmente
de mantener 9B idealizadas y, a veces, se refle!an los rudimentos de niveles ms altos de
formacin del )y en su capacidad para mantener la /onestidad ordinaria convencional.
:asta aqu, la dominacin de precursores sdicos tempranos del )y en todos los
casos examinados tiene efectos devastadores sobre la interiorizacin de las 9B. 1lgunos
pacientes en este nivel intermedio desarrollan una forma de comunicacin completamente
falsa e invalidan la importancia de cualquier compromiso /acia los ob!etos para maniobrar
el caos de las relaciones /umanas. :ay precursores del )y suficientemente idealizados
como para permitir la idealizacin del s mismo grandioso y una integracin mnima de
precursores sdicos e idealizados del )y al grado de que pueda conservarse un sentido
ordinario de moralidad convencional. )in embargo, estos pacientes al fragmentar los
compromisos emocionales intensos con los dems significantes, /acen sus relaciones
/umanas turbias e irreales, y estn protegidos de desarrollos paranoides al eliminar por
completo la >amenaza? de sus necesidades de dependencia de los dems y con ello,
eliminan toda intimidad /umana. ,arad!icamente los pacientes con , narcisista
combinan ausencia relativa de rasgos antisociales con una ausencia notable de capacidad
para las 9B profundas.
Rasgos contradictorios del #o # super# como parte de la patologa lmite general
2Brganizacin Lmite de la , sin rasgos antisociales yPo narcisistas.
,acientes que se dan cuenta de impulsos fuertes y contradictorios que no pueden
controlar. #xpresan espontneamente inters o preocupacin de que en los estados
mentales contradictorios al actual (aceptable), ellos pueden sentir o actuar en formas
que les seran inaceptables a/ora. 5ienen tendencias suicidas graves disociadas y estn
dispuestos a pedir ayuda cuando se sienten amenazados por esos impulsos poderosos.
)e ve un estado inicial de interiorizacin de las funciones del )y y una capacidad
muc/o ms fuerte para el compromiso emocional /acia los dems, en su capacidad de
preocuparse por s mismos y los dems y de tolerar ) de culpa cuando act*an
agresivamente frente a los que aman. #stos son signos de pronstico favorable.
La pat del )y refle!a la predominancia de las operaciones defensivas primitivas, una
tendencia a disociar y proyectar en forma defensiva las presiones del )y como parte de la
activacin de mec generales de escisin. ,ueden presentar un funcionamiento superficial
que parece ms catico, contradictorio e inmaduro (perpetuo trastorno emocional en sus
9B) que el nivel anterior, pero el apego aferrado a los dems y sus compromisos intensos
revelan que /an conservado una capacidad para las 9B. :ay ms rasgos avanzados
asequibles al )y que se relacionan a la interiorizacin de imgenes paternales ms realistas
en el momento de etapas posteriores de desarrollo edpico.
Conducta antisocial *ue e+presa culpa icc
2,acientes con organizacin neurtica de la , y un )y sdico, bien integrado pero
excesivamente severo.
:ay integracin de precursores sdicos e idealizados contradictorios del )y y
disminucin de la reproyeccin de precursores primitivos del )y sobre las imgenes
parentales edpicas. La calidad de las 9B refle!a la integracin del concepto normal del s
mismo y de las representaciones ob!etales interiorizadas. 8o /ay rasgos antisociales, el
sentido individualizado de moralidad est conservado, /ay capacidad para profundas 9B y
ausencia de narcisismo. #llo da cuenta de una estructura slida del )y, al menos
parcialmente abstrada, individualizada y despersonificada.
La culpa icc determinada por el )y se refle!a en in/ibiciones del yo, formaciones de
sntomas y represin de necesidades instintivas agresivas yPo sexuales. :ay moralidad
infantil ligada a una fi!acin sobre pro/ibiciones y demandas edpicas. 1dems, se ve
/onestidad, moralidad, rango completo de 9B interiorizadas normales e integradas y una
integracin normal del concepto de s mismo (no grandioso). 8o /ay rasgos antisociales.
)in embargo, puede /aber conducta antisocial que refle!e el >acting out? de culpa icc.
Iravedad ,at
2 9B Q )y (coinciden en calidad)

9B )y (la relacin se vuelve ms comple!a y variada)
S1 en /e#arrollo e !ntegra$!"n (proceso que va del '0 y (0 a"o
de vida en adelante)
R

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