DEFINICIN Y CLASIFICACIN

Se define cesrea como el parto del feto a travs de la incisin de la pared abdominal
(laparotoma) y de la pared uterina (histerotoma).

La cesrea puede clasificarse segn el momento de su indicacin en programada,
intraparto y urgente.

La cesrea programada es aquella que se realiza antes del inicio del parto por
razn materna, fetal o ambas. Se considera que las condiciones obsttricas no
aconsejan esperar hasta el inicio del parto.

La cesrea intraparto se realiza una vez iniciado este, por indicacin materna,
fetal o mixta.

La cesrea urgente es la que se realiza ante circunstancias vitales o
accidentales tanto maternas como fetales y puede ser anteparto o intraparto.

Segn la tcnica empleada, la cesrea se clasifica en corporal o segmentaria y esta
a su vez en longitudinal y transversa.

TCNICA QUIRRGICA DE LA CESREA: NORMAS GENERALES

Una vez indicada la cesrea, en una gestante con actividad uterina o con un
proceso mdico o quirrgico inestable, el intervalo de tiempo transcurrido hasta
el inicio del procedimiento quirrgico ser el ms corto posible.

En general se estima que el tiempo desde la indicacin de una cesrea
urgente hasta el nacimiento ha de ser inferior a 30 minutos. Slo se retrasar el
inicio del procedimiento quirrgico de una cesrea si su indicacin no es de
carcter urgente y coincide al mismo tiempo con otra actividad mdica con
mayor prioridad.

Las normas de asepsia sern como las de cualquier intervencin quirrgica. Por
la posibilidad de transferencia al feto y que genere falsos positivos en el cribado
metablico del recin nacido, se debe evitar el uso de soluciones antispticas
con yodo en la preparacin del campo.

Debe procurarse la posicin materna en ligero decbito lateral izquierdo para
evitar la hipotensin por oclusin aorto-cava.




(Junio 2002)

CESREA ABDOMINAL

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Es importante conocer la hora y caractersticas de la ltima ingesta, as como
tomar las medidas preventivas adecuadas para evitar una posible aspiracin
pulmonar del contenido gstrico.

En las cesreas programadas debiera solicitarse el consentimiento
informado.

Antes de realizar una cesrea por mala esttica fetal, se ha de confirmar dicho
diagnstico.

No es objetivo de este procedimiento el comentar las ventajas e inconvenientes
de las distintas tcnicas anestsicas que se pueden emplear para la
realizacin de una cesrea.

No hay contraindicacin para el empleo del bistur elctrico. Es de utilidad tanto
en la apertura de la pared abdominal como para la hemostasia. Sin embargo, no
sera adecuado para la histerotoma por la proximidad del feto.

Los materiales de sutura sern los habituales a los de cualquier intervencin
abdominal ginecolgica.

No se deben emplear gasas o compresas no marcadas y se debe de tener
siempre controlado el material quirrgico, recomendndose el recuento posterior
del mismo.

TIEMPOS QUIRRGICOS

Se describirn siguiendo tanto los criterios clsicos como los que constituyen la
tcnica de Misgav-Ladach (que en la actualidad es una de las ms extendidas).

INCISIN ABDOMINAL

Laparotoma media infraumbilical

Incisin con bistur que comprende piel y tejido adiposo hasta la fascia. El lmite
superior se sita a dos traveses de dedo por debajo del ombligo y el lmite
inferior a dos traveses de dedo sobre la snfisis pbica.

Apertura de la fascia con bistur en su parte central, completando la incisin a
tijera en sentido craneo-caudal. Separacin de los bordes internos de los
msculos rectos del abdomen. Apertura del peritoneo en sentido craneo-caudal,
evitando los trayectos vasculares as como la lesin de vejiga (comprobar al
trasluz la zona de terminacin del peritoneo y el comienzo de la vejiga).

Incisin de Pfannenstiel

Incisin abdominal baja en sentido transversal dos traveses de dedo sobre el
pubis. Esta incisin puede ser ligeramente arciforme o de sentido transverso.

Con bistur se abren dos ojales en la fascia y se prolongan a tijera en sentido
lateral. Se desinserta la fascia de los rectos, ligando los vasos perforantes. La




apertura peritoneal es semejante a la descrita para la laparotoma media
infraumbilical.

Incisin de Joel-Cohen modificada (utilizada en la tcnica de Misgav-Ladach)

El cirujano diestro se sita a la derecha de la gestante y el zurdo a su izquierda.

La incisin de Joel-Cohen modificada es rectilnea, amplia (17 cm de longitud) y
a unos 5-6 cm sobre la snfisis pbica. La apertura de la grasa con bistur, con
apenas 2-3 cm de longitud, alcanza la fascia de los rectos, procediendo a la
apertura digital de la grasa en sentido transverso. Los vasos y estructuras
nerviosas permanecen intactos.

La apertura de la fascia (2-3 cm) se realiza con bistur, prolongando esta apertura
con tijera en sentido transverso.

Los msculos rectos no estn por lo general adheridos a la fascia y se separan
de la lnea media con traccin digital y lateral.

El peritoneo parietal se abre en la zona media, ampliando posteriormente esta
incisin por traccin digital y transversal.

Preparacin del campo con valva suprapbica de tamao adecuado. No es
imprescindible el uso de compresas marcadas y humedecidas con suero a
temperatura corporal.

HISTEROTOMA

Antes de realizar la histerotoma debe valorarse la rotacin del tero para evitar
lesionar los vasos uterinos laterales. La apertura peritoneal debe iniciarse a un
travs de dedo por debajo de la firme adherencia peritoneal al tero. Por
diseccin digital, con tijera o torunda se aleja la vejiga del segmento uterino
inferior.

La histerotoma segmentaria se inicia con un corte de bistur en sentido arciforme
de concavidad superior a 2 cm sobre la vejiga. Una vez abierta la cavidad
uterina, la incisin se agranda lateralmente de forma digital.

Cuando la presentacin fetal est muy prxima a la pared uterina, es
recomendable realizar una prudente incisin con bistur y completarla a mano o a
tijera, terminando en este ltimo caso la incisin de forma digital tal y como antes
se indicaba.

En los casos de cesrea repetida, si existe una importante fibrosis de la cicatriz
anterior o en casos con un segmento uterino muy grueso, puede ser beneficioso
realizar la apertura del segmento uterino inferior controlada mediante corte con
tijera en sustitucin de la apertura digital.

EXTRACCION FETAL Y PLACENTARIA

La extraccin fetal se practicar de la forma menos traumtica posible. En




ocasiones y para evitar traumatismos fetales puede ser necesario bien el empleo
de histerotomos, bien realizar una ampliacin de la histerotoma en T invertida o
bien ampliar lateralmente la incisin hacia la insercin uterina de los ligamentos
redondos. La histerotoma segmentaria vertical o la histerotoma corporal slo se
usan de forma excepcional.

Subir la presentacin hasta el nivel de la histerotoma, utilizando la mano
introducida en la cavidad uterina.

Orientar la cabeza en direccin occipito-pbica. La extraccin de la cabeza se
realiza manteniendo la mano por debajo de la misma y ejerciendo el cirujano una
presin fndica transparietal. Si la presentacin es podlica o la situacin
transversa, se extraer el feto segn la operatoria clsica.

Una vez extrado el feto, debe colocarse con la cabeza en posicin declive, sin
estimularle para evitar apneas. El cordn debe pinzarse y seccionarse, siendo
este el momento ms idneo para aplicar la profilaxis antibitica si est indicada,
as como la perfusin oxitcica para estimular la contraccin uterina y reducir la
prdida sangunea.

El recin nacido ser trasladado a la cuna trmica donde ser atendido por el
personal especializado. No debe olvidarse recoger sangre para realizar pH y
gases de cordn.

La placenta se extrae mediante suave traccin del cordn y expresin uterina y/o
mediante extraccin manual suave. El cirujano debe confirmar que el tero queda
vaco y sin puntos sangrantes. La extraccin manual de la placenta parece
aumentar el riesgo de infeccin as como la prdida de sangre, por lo que si es
posible, el alumbramiento debiera ser preferentemente espontneo.

Se debe revisar siempre la placenta y si sta est completa, no es
imprescindible la revisin sistemtica de la cavidad uterina.

Si la cesrea ha sido programada sin existir trabajo de parto, el cuello deber
abrirse bien con dilatadores de Hegar o bien de forma digital. En este ltimo
caso, es recomendable el cambio de guantes.

SUTURA UTERINA Y DE LA PARED ABDOMINAL

La sutura uterina puede realizarse con el tero dentro o fuera de la cavidad
abdominal. La vejiga debe estar bien descendida. Debe constatarse este hecho
antes de iniciar la sutura del tero.

Al realizar la sutura uterina deben evitarse puntos excesivos e isquemizantes y se
debe buscar la restitucin anatmica del segmento. Puede hacerse en uno dos
planos y tanto con sutura continua como entrecortada. La sutura con hilo
poligliclico monoplano, ofrece una gran calidad y un buen resultado cicatricial.
La tcnica Misgav-Ladach realiza una histerorrafia en monoplano y no existe
acuerdo en cruzar o no los puntos.

Aunque clsicamente se recomienda eludir la decidua en la sutura uterina, no se




ha podido demostrar que su inclusin incremente la tasa de adenomiosis o de
complicaciones postoperatorias.

Tras comprobar la correcta hemostasia miometrial, se puede suturar de forma
continua el peritoneo visceral, sin cruzar el hilo y evitando subir el colgajo inferior
del peritoneo, ya que de lo contrario la vejiga estara "alta" en una nueva ciruga.
La tcnica Misgav-Ladach deja el peritoneo visceral abierto. La ausencia del
cierre peritoneal no se asocia a una mayor morbilidad postoperatoria y acorta el
tiempo de ciruga.

Tras la extraccin de las compresas abdominales (si se han colocado), se
proceder al recuento de las mismas y a la revisin y limpieza de la cavidad
abdominal.

En la tcnica Misgav-Ladach se evita manipular en lo posible el intestino y se
aconseja cubrir el tero con el epiplon. Deben revisarse trompas, ovarios y cara
posterior del tero. El cierre del peritoneo parietal puede realizarse con sutura
continua aunque en la tcnica Misgav-Ladach se deja abierto. La ausencia de
cierre peritoneal acorta el tiempo quirrgico, reduce la morbilidad postquirrgica
y no parece aumentar la tasa de dehiscencias posteriores.

La fascia se cierra de forma continua con hilo poligliclico. Segn el caso se
dejarn drenajes subfasciales y/o subcutneos. Debemos asegurarnos que no
existe ningn vaso sangrante en la pared y si as fuera, se debe proceder a su
ligadura o coagulacin. Es opcional la sutura tanto del msculo como del tejido
celular subcutneo. La piel puede cerrarse con puntos entrecortados, sutura
continua intradrmica o con grapas.

RECOMENDACIONES FINALES

El protocolo quirrgico debe escribirse de forma legible incluyendo los hechos
quirrgicos ms relevantes as como las incidencias quirrgicas que pudieran
tener inters para el futuro. Es conveniente hacer referencia al tipo de sutura
utilizada ante la posibilidad de un rechazo posterior a las mismas.

En la historia deber indicarse la profilaxis de la atona uterina y la profilaxis
antibitica si fuera preciso. Las rdenes mdicas sobre vigilancia y tratamiento
sern tambin adecuadamente anotadas en la historia clnica.

Finalmente se debe informar a la familia y/o a la parturienta sobre el desarrollo e
incidencias de la operacin.

ACTOS QUIRURGICOS ASOCIADOS

Se pueden asociar a la cesrea los siguientes actos quirrgicos:

Ligadura de trompas
Miomectoma (slo miomas pediculados)
Quistectoma o biopsia de ovario (ante excrecencias de 2 cm ms de la
superficie ovrica)
En casos con complicaciones importantes pueden ser precisas:




Ligaduras vasculares (arteria uterina, arteria hipogstrica)
Histerectoma obsttrica

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

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Tratado de Obstetricia y Ginecologa. Vol. I. Obstetricia. McGraw-Hill-Interamericana
de Espaa SA. Madrid. 1997. pp 593-9.

2. Racinet CL, Bouzid F. Cesariennes. Encyclo Med Chir (Elsevier, Pars. France).
Techniques chirurgicales-urologie-gynecologie. 1994, 41900, 1-21.

3. Shaver C. Cesrea. En: Stovall C, Ling FW. Ciruga ginecolgica y obsttrica de los
procesos benignos. Ed. Mosby. Madrid. 1997, 228-33.

4. Darj E, Nordstrom ML. The Misgav-Ladach method for cesarean section compared
to the Pfannenstiel method. Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78: 37-41.

5. Usandizaga JA. Cesrea. El problema de su incidencia adecuada. Actual Obstet
Ginecol 1998; 1: 5-6.

6. Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia. Documentos de Biotica.
Biotica y cesrea. 2000. http://www.sego.es/contenido/sego_servicios.htm

7. The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software.

8. Grunsell HS, Rizk DEE, Kumar RM. Randomized study of non-closure of peritoneum
in lower segment cesarean section. Acta Obstet Gynecol Scand 1998; 77: 110-5.

9. Magdaleno F, de la Calle M, Reque J, Gonzlez A. Cesrea de Misgav-Ladach.
Descripcin y anlisis del mtodo. Actual Obstet Ginecol 2000; 12: 155-62.



Los Protocolos Asistenciales en Ginecologa y Obstetricia y los Protocolos de Procedimientos
Diagnsticos y Teraputicos de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia pretenden contribuir
al buen quehacer profesional de todos los gineclogos, especialmente los ms alejados de los grandes
hospitales y clnicas universitarias. Presentan mtodos y tcnicas de atencin clnica aceptadas y
utilizadas por especialistas en cada tema. Estos protocolos no deben interpretarse de forma rgida ni
excluyente, sino que deben servir de gua para la atencin individualizada a las pacientes. No agotan
todas las posibilidades ni pretenden sustituir a los protocolos ya existentes en Departamentos y
Servicios Hospitalarios.