Manejo de los pacientes con lcera

sangrante
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Resumen
Loren Laine, MD
1,2
y Dennis M. Jensen, MD
5.3

1
Seccin de Aparato Digestivo, Escuela de Medicina, New Haven, Connecticut, EE.UU. Universidad de
Yale;
2
VA Connecticut Healthcare System, New Haven, Connecticut, EE.UU.;
3
David Geffen School of
Medicine, University of California Los Angeles, Los Angeles, California, EE.UU.;
4
curar enfermedades
digestivas Research Center, Los Angeles, California, USA;
5
VA Greater Los Angeles Healthcare System,
Los Angeles, California, USA.
Esta gua presenta recomendaciones para el manejo por etapas de los pacientes con hemorragia
digestiva alta manifiesta.Estado hemodinmico se evala primero, y reanimacin iniciado segn sea
necesario. Los pacientes son en base a caractersticas tales como el estado hemodinmico,
comorbilidades, edad, y las pruebas de laboratorio estratificada por riesgo. Eritromicina Pre-endoscpica
se considera que aumenta el rendimiento diagnstico en la primera endoscopia.Inhibidor de la bomba de
protones Pre-endoscpica (PPI) puede ser considerado para disminuir la necesidad de terapia
endoscpica pero no mejora los resultados clnicos. La endoscopia superior se realiza generalmente
dentro de las 24 h.Las caractersticas endoscpicas de lceras dirigen su manejo ulterior. Los pacientes
con hemorragia activa o no sangrado vasos visibles reciben terapia endoscpica (por ejemplo, la
electrocoagulacin bipolar, sonda de calor, esclerosante, clips) y los que tienen un cogulo adherente
puede recibir terapia endoscpica; a continuacin, estos pacientes reciben PPI intravenosa con un bolo
seguido de infusin continua. Los pacientes con manchas planas o lceras basada limpias no requieren
terapia endoscpica o terapia intensiva PPI. Sangrado recurrente despus de la terapia endoscpica se
trata con un segundo tratamiento endoscpico; si el sangrado persiste o se repite, se lleva a cabo el
tratamiento con ciruga o radiologa intervencionista. Prevencin de la hemorragia recurrente se basa en
la etiologa de la lcera sangrante. H. pylorise erradic y no se le da generalmente la terapia anti-lcera
despus se documenta cura. Medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) son detenidos; si
deben reanudarse las dosis bajas de la COX-2 selectivo AINE ms se utiliza PPI.Los pacientes con
enfermedad cardiovascular establecida que requieren la aspirina deben comenzar PPI y generalmente
aspirina reincorporar poco despus de la hemorragia cesa (dentro de 7 das y lo ideal es 1-3 das). Los
pacientes con lceras idiopticas reciben terapia anti-lcera a largo plazo.
Am J Gastroenterol 2012; 107: 345-360; doi: 10.1038 / ajg.2011.480; publicado en lnea el 07 de febrero 2012 Recibido el 31
de julio de 2011;aceptado 21 de diciembre 2011
.
Correspondencia: Loren Laine, MD, Seccin de Aparato Digestivo de la Facultad de Medicina de la Universidad de Yale, 333
Cedar Street / 1080 LMP, New Haven, Connecticut 06520 hasta 8019, EE.UU.. E-mail: loren.laine@yale.edu
Introduccin
Las lceras son la causa ms comn de hospitalizacin por hemorragia digestiva alta (HDA), y la gran
mayora de los ensayos clnicos de la terapia para la HDA no varicosa enfoque en la enfermedad de
lcera. Esta gua ofrece recomendaciones para el manejo de pacientes con HDA franca debida a lceras
gstricas o duodenales. "Manifiesta" indica que los pacientes presentan sntomas de hematemesis,
melena, y / o rectorragia. Primero discutimos el manejo inicial de la HDA en pacientes sin hipertensin
portal conocido, incluida la evaluacin inicial y la estratificacin del riesgo, el uso pre-endoscpica de los
medicamentos y el lavado gstrico, y el momento de la endoscopia. Luego nos centramos en la
endoscpica y el tratamiento mdico de la enfermedad de lcera, incluyendo los hallazgos endoscpicos
y sus implicaciones pronsticas, terapia hemosttica endoscpica, tratamiento mdico post-endoscpica y
disposicin, y la prevencin de la hemorragia por lcera recurrente.
Cada seccin del documento presenta las recomendaciones clave relacionadas con el tema la seccin,
seguido de un resumen de la evidencia que apoya. Un resumen de las recomendaciones se proporciona
en la Tabla 1 .
Una bsqueda en MEDLINE a travs de la interfaz de OVID utilizando el trmino MeSH "hemorragia
gastrointestinal" se limita a "todos los ensayos clnicos" y "meta-anlisis" para aos 1966-2010, sin
restriccin de idioma, as como revisin de los ensayos clnicos y revisiones conocidas por los autores se
llevaron a cabo para la preparacin de este documento. El sistema GRADE se utiliz para clasificar la
fuerza de las recomendaciones y la calidad de la evidencia (1). La calidad de las pruebas, lo que influye
en la fuerza de la recomendacin, oscila entre "alta" (ms investigacin es muy poco probable que
cambien nuestra confianza en la estimacin del efecto) a "moderado" (ms investigacin es probable que
tenga un impacto importante en nuestra confianza en la estimacin del efecto y puede cambiar la
estimacin) a "baja" (la investigacin adicional es muy probable que tengan un impacto importante sobre
nuestra confianza en la estimacin del efecto y es probable que cambien la estimacin), y "muy bajo"
(cualquier estimacin del efecto es muy incierto). La fuerza de una recomendacin se clasifica como
fuerte cuando los efectos deseables de una intervencin superan claramente los efectos indeseables y
debe ser considerado condicional cuando existe incertidumbre acerca de las ventajas y desventajas
(1).Adems de la calidad de la evidencia y el equilibrio entre los efectos deseados y no deseados, otros
factores que afectan a la fuerza de la recomendacin incluyen la variabilidad en los valores y preferencias
de los pacientes, y si una intervencin representa un uso racional de los recursos (1).
Tabla 1. Resumen y fuerza de las recomendaciones
Evaluacin inicial y la estratificacin del riesgo
1. estado hemodinmico se debe evaluar inmediatamente despus de la presentacin y medidas de resucitacin
comenzado, segn sea necesario (recomendacin fuerte).
2. transfusiones de sangre deben dirigirse a la hemoglobina> = 7 g / dl, con hemoglobina superiores dirigidas en
pacientes con evidencia clnica de la deplecin del volumen intravascular o comorbilidades, como la enfermedad de
las arterias coronarias (recomendacin condicional).
3. La evaluacin de riesgos se debe realizar para estratificar a los pacientes en categoras de riesgo ms altas y ms
bajas y puede ayudar en las decisiones iniciales, como el momento de la endoscopia, el tiempo de descarga, y el nivel
de atencin (recomendacin condicional).
4. de descarga del servicio de urgencias sin endoscopia de hospitalizacin puede considerarse en pacientes con urea
nitrgeno <18.2 mg / dl; hemoglobina> = 13,0 g / dl para los hombres (12,0 g / dl para las mujeres), la presin
arterial sistlica> = 110 mm Hg; pulso <100 latidos / min; y la ausencia de melena, sncope, insuficiencia cardiaca y
enfermedad heptica, como lo han hecho <1% de probabilidad de requerir la intervencin (recomendacin
condicional).
Terapia mdica pre-endoscpica
5. La infusin intravenosa de eritromicina (250 mg ~ 30 min antes de la endoscopia) debe ser considerado para
mejorar el rendimiento de diagnstico y disminuir la necesidad de repeticin de la endoscopia. Sin embargo, la
eritromicina no ha consistentemente demostrado mejorar los resultados clnicos (recomendacin condicional).
PPI intravenosa 6. Pre-endoscpica (por ejemplo, 80 mg de bolo seguido de 8 mg / h de infusin) puede ser
considerado para disminuir la proporcin de pacientes que tienen una mayor estigmas riesgo de hemorragia en la
endoscopia y que reciben terapia endoscpica. Sin embargo, los IBP no mejoran los resultados clnicos tales como
mayor sangrado, ciruga o muerte (recomendacin condicional).
7. Si la endoscopia se retrasa o no se puede realizar, se recomienda PPI intravenosa para reducir el sangrado mayor
(recomendacin condicional).
El lavado gstrico
8. lavado nasogstrico o orogstrica no se requiere en pacientes con HDA para el diagnstico, el pronstico, la
visualizacin, o efecto teraputico (recomendacin condicional).
El momento de la endoscopia
9. pacientes con HDA general debe someterse a una endoscopia dentro de las 24 h del ingreso, a raz de los esfuerzos
de resucitacin para optimizar los parmetros hemodinmicos y otros problemas mdicos (recomendacin
condicional).
10 En pacientes que estn hemodinmicamente estable y sin graves comorbilidades endoscopia debe realizarse tan
pronto como sea posible en un entorno no sea de emergencia para identificar la proporcin sustancial de pacientes
con hallazgos endoscpicos de bajo riesgo que se pueden descargar con seguridad (recomendacin condicional).
11 En pacientes con caractersticas clnicas de mayor riesgo (por ejemplo, taquicardia, hipotensin, vmitos con
sangre o aspirado nasogstrico en el hospital) endoscopia dentro de las 12 h puede considerarse potencialmente
mejorar los resultados clnicos (recomendacin condicional).
Diagnstico endoscpico
12. estigmas de hemorragia reciente debe registrarse como predicen riesgo de nuevas decisiones de sangrado y de
gestin de gua. Los estigmas, de mayor a menor riesgo de sangrado posterior, estn brotando activo, no destien
vaso visible, supuracin activa, cogulo adherido, mancha pigmentada plana y base limpia (Recomendacin fuerte).
La terapia endoscpica
13. terapia endoscpica se debe proporcionar a los pacientes con profuso sangrado activo o exudacin o un vaso
visible no sangrante (Recomendacin fuerte).
14. terapia endoscpica puede considerarse para pacientes con un cogulo adherido resistentes al riego vigorosa. El
beneficio puede ser mayor en pacientes con caractersticas clnicas potencialmente asociados con un mayor riesgo de
nuevas hemorragias (por ejemplo, la edad avanzada, enfermedades concurrentes, como paciente internado en el
tiempo de sangrado comenz) (recomendacin condicional).
El tratamiento endoscpico 15 no debe ser proporcionada a los pacientes que tienen una lcera con una base limpia, o
una mancha pigmentada plana (Recomendacin fuerte).
Terapia epinefrina 16. no debe utilizarse solo. Si se utiliza, debe ser combinado con una segunda modalidad
(Recomendacin fuerte).
17. terapia trmica con electrocoagulacin bipolar o sonda de calor y la inyeccin de esclerosante (por ejemplo,
alcohol absoluto) se recomienda, ya que reducen el sangrado mayor, necesidad de ciruga y la mortalidad
(recomendacin fuerte).
18. Clips se recomiendan porque parecen disminuir an ms el sangrado y la necesidad de ciruga. Sin embargo, las
comparaciones de clips versus otros tratamientos dan resultados variables y clips que se utilizan en la actualidad no
han sido bien estudiados (recomendacin condicional).
19 Para el subgrupo de pacientes con lceras sangrantes activamente, terapia trmica o epinefrina, ms una segunda
modalidad se puede preferir ms clips o esclerosante solo para lograr la hemostasia inicial (recomendacin
condicional).
El tratamiento mdico despus de la endoscopia
20 Despus de la hemostasia endoscpica exitosa, el tratamiento con IBP por va intravenosa con 80 mg en bolo
seguido de 8 mg / h en infusin continua durante 72 h se debe dar a los pacientes que tienen una lcera con
hemorragia activa, un vaso visible no sangrante, o un cogulo adherido ( Recomendacin fuerte).
21. Los pacientes con lceras que tienen manchas pigmentadas planas o bases limpias pueden recibir tratamiento con
IBP estndar (por ejemplo, PPI por va oral una vez al da) (Recomendacin fuerte).
Repetir la endoscopia
22. Rutina segunda endoscopa, en la que repetir la endoscopia se realiz 24 h despus del tratamiento hemosttico
endoscpico inicial, no se recomienda (recomendacin condicional).
23 Repetir la endoscopia debe realizarse en pacientes con evidencia clnica de recidiva hemorrgica y de la terapia
hemosttica debe aplicarse en aquellos con mayor riesgo de hemorragia estigmas (recomendacin fuerte).
24. Si an se produce el sangrado despus de una segunda sesin teraputica endoscpica, ciruga o radiologa
intervencionista con transcathether embolizacin arterial se emplean generalmente (recomendacin condicional).
Hospitalizacin
25. pacientes con estigmas de alto riesgo (sangrado activo, vasos visibles, cogulos) en general, deben ser
hospitalizados durante 3 das suponiendo que no resangrado y no hay otra razn para la hospitalizacin.Pueden ser
alimentados lquidos claros pronto despus de la endoscopia (recomendacin condicional).
26. Los pacientes con lceras de base limpias pueden recibir una dieta regular y ser dado de alta despus de la
endoscopia suponiendo que son hemodinmicamente estable, su hemoglobina es estable, no tienen otros problemas
mdicos, y tienen una residencia donde pueden ser observados por un adulto responsable (recomendacin fuerte).
La prevencin a largo plazo de las lceras recurrentes de sangrado
27. Los pacientes con H. pylori -asociado lceras sangrantes deben recibir H. pylori terapia. Despus de la
documentacin de la erradicacin, no se necesita tratamiento antisecretor de mantenimiento a menos que el paciente
tambin requiere AINE o antitrombticos (recomendacin).
28 En pacientes con lceras sangrantes por AINE, la necesidad de que los AINE deben ser evaluados cuidadosamente
y AINEs no debe reanudarse si es posible. En los pacientes que deben reanudar los AINE, un AINE selectivos de la
COX-2 en la dosis efectiva ms baja, ms PPI diaria se recomienda (recomendacin fuerte).
29 En pacientes con dosis bajas de lceras sangrantes aspirina asociada, la necesidad de que la aspirina se debe
evaluar. Si se les da para la prevencin secundaria (es decir, enfermedad cardiovascular establecida), entonces la
aspirina a reanudar lo antes posible despus de la hemorragia cesa en la mayora de los pacientes: idealmente dentro
de 1-3 das y sin duda dentro de los 7 das. Tratamiento con IBP diaria a largo plazo tambin debe ser
proporcionada. Si se les da para la prevencin primaria (enfermedad cardiovascular, es decir, no establecida), la
terapia anti-plaquetaria probablemente no debera reanudarse en la mayora de los pacientes (recomendacin
condicional).
30. En pacientes con idioptica (no H. pylori lceras, no AINE), a largo plazo la terapia antiulcerosa (por ejemplo,
PPI al da) se recomienda (recomendacin condicional).
PPI, inhibidor de la bomba de protones; AINE, medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos; HDA, hemorragia
digestiva alta.
Evaluacin inicial y estratificacin del riesgo
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Recomendaciones.
1. Estado hemodinmico se debe evaluar inmediatamente despus de la presentacin y
medidas de reanimacin comenzado, segn sea necesario (Recomendacin fuerte,
calidad de evidencia baja).
2. Las transfusiones de sangre deben dirigirse a la hemoglobina>=7 g / dl, con
hemoglobina superiores dirigidas en pacientes con evidencia clnica de la deplecin del
volumen intravascular o comorbilidades, como la enfermedad de las arterias coronarias
(recomendacin condicional, pruebas de baja a moderada calidad).
3. La evaluacin de riesgos se debe realizar para estratificar a los pacientes en categoras
de riesgo alto y bajo, y puede ayudar en las decisiones iniciales, como el momento de la
endoscopia, el tiempo de descarga, y el nivel de atencin (recomendacin condicional,
pruebas de baja calidad).
4. Aprobacin de la gestin del servicio de urgencias sin endoscopia paciente interno
puede ser considerada en pacientes con urea nitrgeno <18.2 mg / dl; hemoglobina>=
13,0 g / dl para los hombres (12,0 g / dl para las mujeres), la presin arterial sistlica>=
110 mm Hg; pulso <100 latidos / min; y la ausencia de melena, sncope, insuficiencia
cardiaca y enfermedad heptica, como lo han hecho <1% de probabilidad de requerir la
intervencin (recomendacin condicional, pruebas de baja calidad).
Resumen de la evidencia. Basndose en otros modelos de la hemorragia (2), el primer paso en el
manejo de los pacientes con sangrado gastrointestinal superior abierta (HDA) es la evaluacin del estado
hemodinmico y la iniciacin de medidas de reanimacin, segn sea necesario. Adems de lquidos por
va intravenosa, puede ser necesaria la transfusin de glbulos rojos. Los ensayos aleatorios en pacientes
euvolmicos sin sangrado actual (3) y en los cirrticos con HDA (4) indican que las transfusiones se debe
dar para mantener la hemoglobina> = 7 g / dl. Una poltica restrictiva de transfusin tambin es apoyado
por un estudio aleatorizado mayores de 50 pacientes sin varices conocidos en los que los pacientes
transfundidos> = 2 unidades dentro de las 24 h del ingreso tuvieron significativamente ms resangrado
que los no transfundidos a menos Hb era <8 g / dl (5) . Los niveles de hemoglobina ms altos pueden
necesitar ser dirigida en pacientes con otras enfermedades (por ejemplo, enfermedad de las arterias
coronarias) (6) y en aquellos con deplecin de volumen intravascular (por ejemplo, hipotensin y
taquicardia) en los que la hemoglobina es "artificialmente" elevado antes de la reposicin con
intravascular fluido. La intubacin puede ser considerado para proteger las vas respiratorias y evitar la
aspiracin en pacientes con hematemesis en curso grave y / o alteracin del estado mental; tambin
puede ser necesaria en algunos pacientes (por ejemplo, aquellos con comorbilidades) para proporcionar
de forma segura y efectiva la sedacin para la endoscopia.
La evaluacin del riesgo de los pacientes es clnicamente til para determinar qu pacientes estn en
mayor riesgo de sangrado o la muerte, y puede informar a las decisiones de gestin, como el momento de
la endoscopia, el tiempo de descarga, y el nivel de cuidado (por ejemplo, Ward vs step-down vs .
cuidados intensivos).
Los instrumentos utilizados para evaluar el riesgo incluyen la puntuacin pre-endoscpica Rockall (7) y la
puntuacin Blatchford (8). La puntuacin pre-endoscpica Rockall (rango, 0-7) slo utiliza datos clnicos
disponibles de inmediato en la presentacin, que estn relacionados con la gravedad del episodio de
sangrado (presin arterial sistlica y el pulso) y al paciente (edad y comorbilidades). Se ha demostrado
para predecir el riesgo de un mayor sangrado y muerte en una poblacin de pacientes hospitalizados con
HDA (7). La puntuacin Blatchford (rango, 0-23) utiliza los datos clnicos (presin arterial sistlica, pulso,
melena, sncope, enfermedad heptica e insuficiencia cardiaca) y los datos de laboratorio (hemoglobina y
urea en sangre de nitrgeno) disponibles poco despus de la admisin. Se ha demostrado para predecir
el riesgo de la intervencin (transfusin y endoscpica o terapia quirrgica) y la muerte en una poblacin
de pacientes que se presentan en el hospital con la HDA (8).
En general, la evaluacin de riesgos con sistemas de puntuacin como Blatchford o Rockall no es capaz
de identificar de forma inequvoca los pacientes individuales que requerirn la intervencin, con una
excepcin. Los pacientes con una puntuacin de 0 Blatchford (urea nitrgeno <18.2 mg / dl;
hemoglobina> = 13,0 g / dl para los hombres (12,0 g / dl para las mujeres), la presin arterial sistlica> =
110 mm Hg; pulso <100 latidos / min; ausencia de melena, sncope, insuficiencia cardaca y enfermedad
del hgado), que puede ocurrir hasta en ~ 5-20% de los que presentan HDA, tiene <1% de probabilidad de
requerir la intervencin (8-11).
En una serie prospectiva, Stanley et al. (9) no admiti los pacientes que acuden a los servicios de
urgencias con la HDA que tenan Blatchford puntuaciones de 0 a menos que sea necesario por otras
razones. De 123 pacientes con puntuaciones de 0, 84 no fueron admitidos. Entre los 23 pacientes que
recibieron la endoscopia ambulatoria sin lceras, vrices, o se encontraron tumores malignos y no se
necesitaban intervenciones. Entre los restantes, ninguno fue readmitido con HDA o muri durante> = 6
meses de seguimiento. Por lo tanto, el alta del servicio de urgencias sin endoscopia de hospitalizacin
puede ser considerada en pacientes de muy bajo riesgo con Blatchford puntuaciones de 0.
Terapia Mdica Pre-endoscpica
El tratamiento con procinticos
Recomendaciones.
5. La infusin intravenosa de eritromicina (250 mg ~30 min antes de la endoscopia) debe
ser considerado para mejorar el rendimiento de diagnstico y disminuir la necesidad de
repeticin de la endoscopia. Sin embargo, la eritromicina no ha consistentemente
demostrado mejorar los resultados clnicos (recomendacin condicional, en la evidencia
de calidad moderada).
Resumen de la evidencia. han propuesto agentes procinticos dadas antes de la endoscopia para
mejorar la visualizacin en la endoscopia. Se identificaron tres ensayos aleatorios publicados en su
totalidad de la eritromicina por va intravenosa antes de la endoscopia en una revisin sistemtica reciente
(12). Infusiones de eritromicina 250 mg o 3 mg / kg se les dio ms del 5 o 30 min y se realiz la
endoscopia 20-60 min despus de la infusin terminado (13-15). Todos los ensayos mostraron una
mejora significativa en su punto final primario relacionado con la visualizacin de la mucosa.
Sin embargo, una pregunta ms clnicamente apropiado es si el uso de la eritromicina se traduce en ms
diagnsticos realizados en la endoscopia inicial o mejores resultados clnicos. El metanlisis de estos tres
ensayos (13-15) revela un beneficio muy modesto, pero significativo (riesgo relativo (RR) = 1.13, 1.2 a
1.26; nmero necesario a tratar (NNT) = 9) en el diagnstico en un primer momento la endoscopia. La
eritromicina no redujo significativamente los resultados clnicos tales como transfusiones de sangre,
hospitalizacin o ciruga, pero no disminuy la proporcin de pacientes sometidos a una segunda
endoscopia (12). Slo dos resmenes que evalan la metoclopramida fueron identificados en este meta-
anlisis, y no se encontraron beneficios significativos en esta pequea muestra (12).
Desde este meta-anlisis, un estudio de informes sobre la cohorte no aleatorizado de pacientes con
hemorragia por varices desde dentro de un ensayo aleatorio encontr una mejor visualizacin y una
estancia hospitalaria ms corta con la eritromicina, pero no hay una disminucin significativa en
transfusiones o repetir la endoscopia (16). Una comparacin aleatoria de la eritromicina, nasogstrica
(NG) tubo estndar de calibre, o eritromicina ms NG tubo en 253 pacientes con HDA no revel
diferencias significativas en la visualizacin, diagnstico en primera endoscopia, segunda exploracin
endoscpica, ms sangrado o transfusiones (17) .
Tratamiento con inhibidores de la bomba de protones
Recomendaciones.
6. Inhibidor de Pre-endoscpica intravenosa bomba de protones (PPI) (por ejemplo, 80 mg
de bolo seguido de 8 mg / h de infusin) puede ser considerado para disminuir la
proporcin de pacientes que tienen una mayor estigmas riesgo de hemorragia en la
endoscopia y que reciben terapia endoscpica. Sin embargo, los IBP no mejoran los
resultados clnicos tales como mayor sangrado, ciruga o muerte (recomendacin
condicional, evidencia de alta calidad).
7. Si la endoscopia se retrasa o no se puede realizar, se recomienda PPI intravenosa para
reducir el sangrado mayor (recomendacin condicional, pruebas de calidad moderada).
Resumen de la evidencia. Un Cochrane meta-anlisis de seis ensayos aleatorios ( N = 2.223) de la
terapia con IBP antes de la endoscopia no encontr diferencias significativas entre los PPI y el control de
la mortalidad (6,1 frente a 5,5%; odds ratio (OR) = 1,12, 0,72-1,73), resangrado (13,9 vs 16,6%; OR =
0,81, 0,61-1,09) o ciruga (9,9 frente a 10,2%, OR = 0,96, 0,68-1,35) (18). La terapia con IBP redujo
significativamente la proporcin de participantes con mayor estigmas riesgo de hemorragia (sangrado
activo, hemorragia no vaso visible y cogulo adherido) en la endoscopia inicial (37,2 vs 46,5%; OR = 0,67,
0,54-0,84) y se somete a terapia endoscpica en la endoscopia inicial (8,6 frente a 11,7%; OR = 0,68,
0,50 a 0,93).Se observaron resultados similares en el estudio de ms alta calidad, que tambin fue el
nico estudio que emplean altas dosis de bolo e infusin continua intravenosa PPI (19). El tratamiento
endoscpico se realiz en 19.1 vs 28.4% ( P = 0,007), y, entre las personas con lceras, sangrado activo
fue significativamente menos frecuente (6,4 frente a 14,7%; P = 0,01) y las lceras basados limpieza ms
frecuente (64,2 vs . 47,4%; P = 0,001) con el tratamiento con IBP. Tratamiento con IBP se debe
interrumpir despus de la endoscopia a menos que el paciente tiene una fuente para que los IBP pueden
ser beneficiosos (por ejemplo, lceras y erosiones).
Un Cochrane meta-anlisis de ensayos aleatorios de pacientes con HDA que no recibieron terapia
consistentemente hemosttico endoscpico inform de que la terapia con IBP se asoci con una
reduccin de nuevas hemorragias (OR = 0,38, 0,18 a 0,81 (con heterogeneidad significativa); NNT = 10) y
ciruga ( OR = 0,62, 0,44-0,88; NNT = 17), pero no la mortalidad (20). Esto sugiere que si la endoscopia
se retrasa o no se puede realizar, la terapia de PPI puede mejorar los resultados clnicos.
El lavado gstrico
Recomendaciones.
8. NG o lavado gstrico no es necesaria en pacientes con HDA para el diagnstico, el
pronstico, la visualizacin, o el efecto teraputico (recomendacin condicional, pruebas
de baja calidad).
. Resumen de la evidencia una variedad de razones se han avanzado para llevar a cabo el lavado NG
en pacientes con gastrointestinal (GI) sangrado: para determinar si la fuente del sangrado es en el tracto
GI superior, para proporcionar informacin pronstica, para limpiar la sangre y los cogulos y permitir
mejor visualizacin en la endoscopia, y para tratar la HDA.
La documentacin de una fuente UGI. NG aspira con sangre o poso de caf material de documentar
claramente la HDA, y una sangrienta aspirado NG aumenta la probabilidad de encontrar una hemorragia
activa o un vaso visible no sangrante en comparacin con posos de caf o una clara aspiracin NG (
21,22). Sin embargo, un aspirado NG transparente o teido de bilis puede ser visto en hasta el 18% de los
pacientes con una fuente de GI superior (22-27). Por ejemplo, en un registro canadiense HDA, 13% de los
pacientes con HDA tena un aspirado transparente o teido de bilis; 15% de los pacientes con un aspirado
claro / bilioso tena hemorragia activa o no sangrado vaso visible en comparacin con el 23% con posos
de caf y el 45% con los aspirados con sangre (22). En un estudio prospectivo de pacientes que se
presentan con hematoquecia ms hipotensin, taquicardia, hemoglobina dejar caer, o transfusin, y un
aspirado NG negativo, 15% tenan una fuente gastrointestinal superior (27). Aunque algunos sugieren que
un no-sangrienta aspirado bilioso indica contenido duodenal se muestrearon y descarta una fuente UGI,
los mdicos son incorrectos alrededor del 50% de las veces cuando denuncian la bilis en el aspirado
(25). Adems, las pruebas NG aspira sangre oculta no est documentada para ser til.
Valor pronstico. Intuitivamente, la persistencia de un sangriento aspirado NG parece probable que
indique un episodio de HDA ms grave. Un aspirado NG con sangre roja se inform que se asoci con
ms severo sangrado (proporcin que requiere> 5 unidades de sangre y ciruga) (21,22), y aumenta la
posibilidad de identificar los estigmas de alto riesgo en el momento de la endoscopia (21, 22). Sin
embargo, si un aspirado sangrienta proporciona mejor informacin pronstica que otros datos fcilmente
disponibles, tales como la presin arterial y el pulso no se conoce. En un ensayo prospectivo en 325
pacientes, la proporcin de "shock" (presin arterial sistlica <100 mm Hg y el pulso> 100 latidos / minuto)
se correlacion con el aspirado hallazgo NG: 11% con un aspirado claro, el 36% con caf molido , y 60%
con aspirado de sangre (28).
Mejora de la visualizacin. El tubo NG de pequeo calibre estndar usado tpicamente para la
aspiracin no es probable que efectivamente cogulos claras desde el estmago. Una sonda orogstrica
de gran calibre es ms probable que tenga xito en la limpieza del estmago con mayor HDA. Una
pequea comparacin aleatoria de una sonda orogstrica Francs 40 (con sedacin) versus ningn
lavado en 38 pacientes mostr una proporcin significativamente ms alta con una excelente visualizacin
en el fondo de ojo (el punto final primario) y una tendencia en el antro ( P = 0,06) ( 29). No hubo diferencia
significativa en la proporcin con la fuente de sangrado definido (95 frente a 83%). El uso de una sonda
orogstrica de gran calibre es difcil e incmodo para los pacientes y no se puede recomendar
rutinariamente.
Mtodos endoscpicos de aspiracin diseados para mejorar la visualizacin, incluyendo el uso de un
canal jumbo (6 mm) o un dispositivo auxiliar externa, se han evaluado en series de casos (30,31). Se
necesitan ms estudios para determinar su papel potencial en comparacin con el tratamiento con
procinticos y NG aspiracin.
Efecto teraputico. libros de texto de ms edad inform que NG lavado podra detener el sangrado en la
mayora de los casos y recomienda el uso de solucin salina helada. Sin embargo, la HDA se detiene
espontneamente en la mayora de los pacientes sin tratamiento especfico, y los estudios en perros con
lceras inducidas experimentalmente indicaron que los resultados con el lavado no son mejores, e incluso
puede ser peor a temperaturas de 0-4 C (32).
Endoscopia para el diagnstico
El momento de la endoscopia
Recomendaciones.
9. Los pacientes con HDA general debe someterse a una endoscopia dentro de las 24 h del
ingreso, a raz de los esfuerzos de resucitacin para optimizar los parmetros
hemodinmicos y otros problemas mdicos (recomendacin condicional, la evidencia de
baja calidad).
10. En pacientes que estn hemodinmicamente estable y sin graves comorbilidades
endoscopia debe realizarse tan pronto como sea posible en un entorno no sea de
emergencia para identificar la proporcin sustancial de pacientes con hallazgos
endoscpicos de bajo riesgo que se pueden descargar con seguridad (recomendacin
condicional, en la evidencia de calidad moderada ).
11. En los pacientes con caractersticas clnicas de mayor riesgo (por ejemplo, taquicardia,
hipotensin, vmitos con sangre o NG aspirado en el hospital) endoscopia dentro de las
12 h se puede considerar potencialmente mejorar los resultados clnicos
(recomendacin condicional, pruebas de baja calidad).
Resumen de la evidencia. endoscopia precoz ha variable definida como la endoscopia realizada dentro
de 2-24 h de presentacin. Una variedad de estudios observacionales y algunos estudios aleatorizados
han evaluado esta cuestin, pero las variaciones en el diseo del estudio, las definiciones, criterios de
valoracin y el rigor metodolgico marcada hacer sntesis de los resultados difciles. Dos revisiones
sistemticas resumen estos estudios (33,34). Estudios de endoscopia temprana consistentemente
muestran que los pacientes sometidos a endoscopia dentro de 8 h de presentacin tienen ms estigmas
de alto riesgo (sangrado activo, vasos visibles, o cogulos adherentes) que aquellos con endoscopias
posteriores (34), aumentando as la proporcin de los que requiere la terapia endoscpica. Sin embargo,
los estudios observacionales no documentan un beneficio en los resultados clnicos de la endoscopia
realizada dentro de 2-12 h de presentacin (33,34).Los estudios observacionales sugieren un beneficio de
la endoscopia dentro de las 24 h despus del ingreso en trminos de disminucin de la duracin de la
estancia (35,36) y la intervencin quirrgica (35). Por lo tanto, la endoscopia dentro de las 24 h parece
apropiado en una poblacin hospitalizada con HDA. Sin embargo, la estratificacin del riesgo tambin
puede tener un papel en las consideraciones respecto al momento de la endoscopia.
Los pacientes de bajo riesgo. Lee et al. (37) realizaron un ensayo aleatorio que compara la endoscopia
dentro de 2 h frente a endoscopia dentro de las 48 h en 110 pacientes que estaban hemodinmicamente
estables, no tena comorbilidad grave, y no haba razn para sospechar de la hemorragia por varices. No
se identificaron mejoras significativas en los puntos finales, tales como sangrado, ciruga, o la
mortalidad. Sin embargo, la duracin de la estancia hospitalaria, despus del alta de visitas mdicas no
planeadas, y los costos se redujeron significativamente en el grupo de endoscopia temprana.Cuarenta y
seis por ciento de los pacientes en el grupo de endoscopia temprana podra ser dado de alta de inmediato
y no tena resangrado o endoscopia repita durante el prximo mes.
En un segundo ensayo aleatorio que compara la endoscopia temprana dentro de 6 h frente a las 48 h en
93 pacientes con estabilizacin hemodinmica y ausencia de comorbilidad grave, no se observaron
beneficios significativos en los puntos finales clnicos o en la utilizacin de recursos (38). Aunque la
descarga sin necesidad de hospitalizacin fue recomendada en el 40% de los pacientes de endoscopia
temprana que cumplan los criterios para el alta temprana, este consejo fue seguido en slo el 9%, lo que
sugiere que el beneficio financiero de la endoscopia temprana slo puede realizarse si los mdicos
utilizan los resultados de la endoscopia en tomar decisiones de gestin.
Por lo tanto, ambos estudios sugieren que la endoscopia temprana en pacientes que estn
hemodinmicamente estables y no tienen comorbilidades graves potencialmente pueden resultar en
menores costos al permitir el alta temprana en hasta ~ 40-45% de los pacientes, apoyar el rendimiento de
la endoscopia tan pronto como sea posible en los pacientes con caractersticas clnicas de bajo
riesgo. Sin embargo, la falta de beneficio clnico argumenta en contra de la necesidad de la endoscopia
en un entorno emergente (por ejemplo, "medio de la noche") en los pacientes de bajo riesgo. Adems,
como se mencion anteriormente, los pacientes con un riesgo muy bajo basado en la evaluacin pre-
endoscpica (por ejemplo, la puntuacin Blatchford de 0) puede ser considerado para el alta del servicio
de urgencias, sin someterse a una endoscopia (9).
Los pacientes de alto riesgo. En un ensayo aleatorio que compara la endoscopia dentro de las 12 h con
la endoscopia> 12 h despus de la presentacin, sin exclusin de los pacientes de mayor riesgo, ningn
beneficio significativo fue identificado en hemorragias, cirugas o mortalidad. En los anlisis de subgrupos,
los pacientes que tenan un aspirado NG sangrienta pre-endoscpica (pero no aquellos con los aspirados
claras o granos de caf) tuvieron significativamente menos unidades de sangre transfundida y
hospitalarios (28) das. Como se mencion anteriormente, la mayora de estos pacientes con un aspirado
con sangre tena una presin arterial sistlica <100 mm Hg y el pulso> 100 latidos / minuto. Un estudio de
observacin reciente tambin encontr una mortalidad significativamente mayor en los pacientes de alto
riesgo HDA (puntuacin Blatchford> = 12) que tiene la endoscopia> 13 h despus de la presentacin
(44%) que en los que tienen la endoscopia anterior (0%, P <0,001) (39 ). El anlisis multivariado revel
que el tiempo de presentacin a la endoscopia fue la nica variable asociada de forma significativa con la
mortalidad.
Por lo tanto, los datos limitados, desde el anlisis de subgrupos de un ensayo aleatorizado y un estudio
de observacin, plantean la posibilidad de que los pacientes con caractersticas clnicas de alto riesgo
pueden haber mejorado los resultados clnicos si la endoscopia se realiza dentro de las 12 h de
exposicin.
Riesgo de la endoscopia temprana. El riesgo potencial de la endoscopia, a menudo se realiza durante
las horas en los pacientes enfermos, debe ser considerado. Un estudio prospectivo, no aleatorio indica un
mayor riesgo de desaturacin de oxgeno en pacientes sometidos a endoscopia dentro de 2 h en
comparacin con la endoscopia a 02.24 h (40). Este estudio pone de relieve el hecho de que la
endoscopia temprana tiene el potencial de aumentar an ms complicaciones si se realiza demasiado
pronto, antes de la reanimacin y estabilizacin adecuada.
Diagnstico endoscpico de la lcera y estigmas de
hemorragia reciente
Recomendaciones.
12. Estigmas de hemorragia reciente (SRH) debe registrarse como predicen riesgo de
nuevas decisiones de sangrado y de gestin de gua. Los estigmas, de mayor a menor
riesgo de sangrado posterior, estn brotando activo, no destien vaso visible,
supuracin activa, cogulo adherido, mancha pigmentada plana y base limpia
(Recomendacin fuerte, evidencia de alta calidad).
Resumen de la evidencia. La definicin de una lcera es una histolgico, que requiere extensin a la
submucosa o ms profundo. En contraste, las erosiones son pausas que permanecen confinados a la
mucosa. Esto es clnicamente relevante debido a hemorragia grave no se produce a partir de una erosin
debido a la ausencia de venas y arterias en la mucosa.Hemorragia bastante grave se produce cuando
una lcera erosiona en los vasos en la submucosa o ms profundo. Swainet al. (41) evaluaron las
caractersticas histolgicas de las lceras gstricas con vasos visibles en 27 pacientes que requirieron
ciruga para su posterior sangrado, y las arterias identificados en la base de la lcera en 26 (96%) de las
27 muestras.
Aunque la definicin de una lcera se refiere a la profundidad histolgica, en la prctica no se realiza
ninguna medida objetiva de la profundidad de una lcera. Actualmente, el diagnstico endoscpico de una
lcera se basa en la interpretacin de que el endoscopista profundidad inequvoca est presente en la
visualizacin endoscpica.
lcera dimensiones del rea de superficie de dimetro o pueden ser estimados con el uso de un
dispositivo de dimensin conocida, tal como un frceps de biopsia abierta. lceras de un tamao de 1-2
cm se asocian con mayores tasas de hemorragia mayor con la terapia conservadora y despus de la
terapia endoscpica (42-44).
SSR son trminos que describen la apariencia de una base de la lcera en la endoscopia en pacientes
con hemorragia por lcera. SRH proporcionar informacin pronstica en relacin con el riesgo de
resangrado, necesidad de intervencin teraputica, y la muerte (45,46). Por lo tanto, la SSR se utilizan
para estratificar a los pacientes con hemorragia por lcera y orientar las decisiones de gestin, incluyendo
endoscpica y el tratamiento mdico, la admisin vs descarga, y el nivel de atencin en el hospital. En
ausencia de evidencia clnica de sangrado, sin embargo, la presencia de la SSR no parece estar asociado
con un riesgo de sub secuente sangrado (47).
Los trminos descriptivos para la SSR se utilizan generalmente en Amrica del Norte mientras que la
clasificacin Forrest es comn en Europa y Asia. Los trminos descriptivos para la SSR y las
correspondientes clasificaciones Forrest se muestran en la Tabla 2 , con prevalencias de Estados
Unidos. La mayora de los pacientes con hemorragia por lcera tienen bajas caractersticas de riesgo de
las bases limpias o puntos planos identificados en la endoscopia (48). Sangrado activo puede ser dividido
en salir a borbotones arterial y supuracin, aunque la mayora de los estudios de prevalencia se han
combinado estas categoras. Un gran estudio prospectivo reciente encontr que slo 68 (17%) de 397
pacientes inscritos con lceras sangrantes activamente tena arterial chorros (49). Tabla 3 muestra las
tasas de nuevas hemorragias, la ciruga, y la muerte agrupados sin terapia endoscpica estratificado por
SRH.
Tabla 2. Clasificacin y prevalencias de estigmas de hemorragia reciente en 2.401 pacientes
hospitalizados por lceras sangrantes en 72 centros de Estados Unidos de endoscopia (48)
Estigmas de hemorragia Clasificacin de Forrest Prevalencia
Sangrado profuso Activo IA 12% (spurting + supuracin)
Sangrado supuracin activa IB
No destie vaso visible IIA 8%
Cogulo adherente IIB 8%
Punto pigmentado Flat CII 16%
Limpie la base III 55%
La mayora de los estudios y meta-anlisis de los resultados de hemorragia de lcera combinan tanto
profuso sangrado y supuracin en una categora de "hemorragia por lcera activa". Sin embargo, los
resultados de estudios prospectivos sugieren que deberan ser vistos por separado debido a que el riesgo
de sangrado ms profuso con, probablemente, es sustancialmente mayor que el riesgo con
supuracin. En cohortes no aleatorios de pacientes que recibieron slo terapia conservadora (sin terapia
endoscpica) en dos estudios, la tasa de nuevas hemorragias que requieren ciruga fue mayor en
aquellos con profuso que aquellos con supuracin (7.10 (70%) frente a 24.7 (29%) y 5/8 (63%) frente a
7/35 (20%)) (50,51).En un estudio restringido a HDA pacientes que requieren cuidados intensivos unidad
de admisin, se produjo transfusiones requieren mayor sangrado en 23/24 (88%) con profuso y 3.28
(11%) de los pacientes con supuracin (52). Los datos de ocho ensayos prospectivos que incluyen
pacientes con HDA supuracin tratados de forma conservadora sin tratamiento endoscpico revel una
tasa combinada de ms sangrado del 39% (rango, 10-100%) (50,51,53-58) y ms sangrado que requiri
ciruga de emergencia en 26 % (rango, 20-38%) (50,51,55,56).
Tabla 3. estigmas de hemorragia reciente y las tasas medias (con rangos) de nuevas hemorragias, la
ciruga y la mortalidad en ensayos prospectivos sin tratamiento endoscpico (45)
Stigmata
Sangrado adicional
( N = 2.994)
Ciruga para la hemorragia
( N = 1.499)
Mortalidad
( N = 1.387)
Sangrado activo 55% (17-100%) 35% (20-69%) 11% (0-23%)
No destie vaso visible 43% (0-81%) 34% (0-56%) 11% (0-21%)
Cogulo adherente 22% (14-36%) 10% (5-12%) 7% (0-10%)
Punto pigmentado Flat 10% (0-13%) 6% (0-10%) 3% (0-10%)
Base de la lcera limpia 5% (0-10%) 0,5% (0-3%) 2% (0-3%)
Marcadas diferencias se pueden ver a travs de diferentes informes en las proporciones relativas de la
SSR y puede referirse a varios factores. Una explicacin potencial es el momento de la endoscopia, como
se discuti anteriormente, con ms de SSR de alto riesgo identificado con endoscopia antes. Otra posible
explicacin es el desacuerdo entre observadores entre los endoscopistas. Considerable variabilidad se ha
reportado entre los endoscopistas en la clasificacin de la SSR de fotografas o clips de vdeo (59,60). Las
mejoras en el acuerdo se pueden lograr con el entrenamiento (por ejemplo, la instruccin con la revisin
de fotografas o videos, atlas) (49,59,61). Tambin es posible que las diferentes caractersticas de los
pacientes (por ejemplo, la gravedad de comorbilidades) pueden influir en la prevalencia de SSR.
Otra diferencia de potencial en proporciones reportadas de la SSR se puede relacionar con la variabilidad
en el riego de los cogulos. Riego vigorosa con un dispositivo de bomba de agua lavar recubre cogulo y
revelar subyacente SSR en una parte sustancial de los pacientes. Riego jeringa seguido de slo 10 s de
riego de la bomba de agua elimina los cogulos en el 33% de los pacientes en un estudio (62). En otro
estudio de riego de la bomba de agua de hasta 5 cogulos min eliminado en el 43% de los pacientes,
mostrando los estigmas de alto riesgo que exigen el tratamiento endoscpico en el 30% y los estigmas de
bajo riesgo en el 13%; ninguna terapia se proporcion a la del 57% con cogulos adherentes y la tasa de
resangrado fue slo el 8% (63). Por lo tanto, se recomienda la irrigacin vigorosa de cogulos en una
base de la lcera para determinar con mayor precisin la SSR subyacente y evaluar con mayor precisin
el riesgo de resangrado.
Terapia endoscpica
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Quin debera recibir la terapia endoscpica?
Recomendaciones.
13. El tratamiento endoscpico se debe proporcionar a los pacientes con profuso sangrado
activo o exudacin o un vaso visible no sangrante (Recomendacin fuerte, evidencia de
alta calidad) ( Figura 1 ).
14. El tratamiento endoscpico puede considerarse para pacientes con un cogulo adherido
resistentes al riego vigorosa. El beneficio puede ser mayor en pacientes con
caractersticas clnicas potencialmente asociados con un mayor riesgo de nuevas
hemorragias (por ejemplo, la edad avanzada, enfermedades concurrentes, como
paciente internado en el tiempo de sangrado comenz) (recomendacin condicional,
pruebas de calidad moderada).
15. El tratamiento endoscpico no debe ser proporcionada a los pacientes que tienen una
lcera con una base limpia, o una mancha pigmentada plana (Recomendacin fuerte,
evidencia de alta calidad).

Figura 1. Recomendado endoscpica y el tratamiento mdico basado en los estigmas de hemorragia en
la base de la lcera. IV, intravenosa; PPI, inhibidor de la bomba de protones.
Resumen de la evidencia. Meta-anlisis de ensayos de la terapia endoscpica versus ninguna terapia
endoscpica para pacientes con lceras sangrantes activas (chorreando y rebosante combinados)
muestra una disminucin significativa en el sangrado mayor (RR = 0,29, 0,20 a 0,43) con un NNT de slo
2 (64). La necesidad de intervencin urgente y ciruga tambin se redujo significativamente. Meta-anlisis
de los pacientes con un vaso visible no sangrante en una lcera revela una disminucin significativa en el
sangrado mayor (RR = 0,49, 0,40-0,59; NNT = 5), as como la intervencin urgente y la ciruga (64).
Aunque borbotones y rezuma sangrado se combinan en ensayos aleatorios ms y meta-anlisis, como se
mencion anteriormente la tasa de nuevas hemorragias que parece ser sustancialmente inferior con
supuracin. Sin embargo, la tasa combinada del 39% de las nuevas hemorragias en pacientes que fueron
tratados de forma conservadora hace de soporte para realizar la terapia endoscpica para la
supuracin. Mejor eficacia se puede esperar despus de la terapia endoscpica en pacientes con
supuracin que en aquellos con otros estigmas de alto riesgo. En una cohorte de pacientes dentro del
brazo de placebo de un estudio aleatorizado de altas dosis de IBP versus placebo despus de la terapia
endoscpica, las tasas de hemorragia mayor a las 72 h fueron menores con supuracin (4,9%) que con
chorreando (22,5%), cogulos (17,7%), o no destien vasos visibles (11,3%) (65).
Meta-anlisis de ensayos aleatorios en pacientes con un cogulo adherido no muestra un beneficio
significativo (RR = 0,31, 0,06-1,77) (64). Sin embargo, la heterogeneidad significativa est presente entre
los estudios. Dos ensayos estadounidenses reportaron un beneficio significativo de la hemostasia
endoscpica, con tasas agrupadas de nuevas hemorragias para el tratamiento mdico endoscpico
versus de 3 vs 35% (61,66). Los otros estudios, de Europa y de Asia, mostraron ningn indicio de ningn
beneficio. El nico estudio que utiliz la terapia a juego recomendaciones actuales (riego vigoroso; bolo e
infusin continua de IBP despus de la endoscopia) no inform de nuevas hemorragias en los pacientes
del grupo control 24 con cogulos reciben tratamiento mdico solamente (67). Las razones de la marcada
variacin en los resultados son inciertos, pero las explicaciones posibles podran incluir diferencias en la
severidad de las comorbilidades (estudios estadounidenses realizados principalmente en centros de
atencin terciaria), la etiologa de la enfermedad de lcera ( H. pylori Las lceras pueden ser ms
comunes fuera de los EE.UU.), y la respuesta a los IBP (mayor en H. pylori pacientes con positividad y en
Asia).
Los pacientes con lceras de base limpias o manchas pigmentadas planos rara vez tienen recurrente
grave hemorragia (45) y por lo tanto no obtener un beneficio significativo de la terapia endoscpica.
Qu terapias endoscpicas se debe utilizar?
Recomendaciones.
16. Terapia de epinefrina no debe utilizarse solo. Si se utiliza, debe ser combinado con una
segunda modalidad (Recomendacin fuerte, evidencia de alta calidad).
17. Terapia trmica con electrocoagulacin bipolar o sonda de calor y la inyeccin de
esclerosante (por ejemplo, alcohol absoluto) se recomiendan porque disminuyen el
sangrado mayor, necesidad de ciruga y la mortalidad (Recomendacin fuerte, evidencia
de alta calidad).
18. Los clips se recomiendan porque parecen disminuir an ms el sangrado y la necesidad
de ciruga.Sin embargo, las comparaciones de clips versus otros tratamientos dan
resultados variables y clips que se utilizan en la actualidad no han sido bien estudiados
(recomendacin condicional, de baja a moderada evidencia de calidad).
19. Para el subgrupo de pacientes con lceras sangrantes activamente, terapia trmica o
epinefrina, ms una segunda modalidad se pueden preferir en clips o esclerosante solo
para lograr la hemostasia inicial (recomendacin condicional, pruebas de baja a
moderada calidad).
Resumen de la evidencia. El criterio de valoracin principal se recomienda en los ensayos de la HDA es
la prevencin de la hemorragia adicional, que incluye la hemostasia inicial en pacientes con hemorragia
activa, adems de la prevencin de la recidiva hemorrgica en los pacientes con hemostasia inicial y en
aquellos sin signos de sangrado activo en la presentacin (68). Terapias endoscpicas que han
demostrado eficacia en ensayos aleatorios incluyen terapia trmica (por ejemplo, la electrocoagulacin
bipolar, sonda de calor, electrocoagulacin monopolar, coagulacin con plasma de argn y lser), la
inyeccin (epinefrina, esclerosantes (por ejemplo, etanol absoluto, polidocanol y etanolamina), trombina o
cola de fibrina (fibringeno ms trombina)),
y los clips (64).
Los ensayos aleatorizados indican inyeccin de epinefrina es eficaz en el logro de la hemostasia inicial en
pacientes con sangrado activo, con resultados no muy diferentes de otras terapias (64). Sin embargo, la
monoterapia con epinefrina es menos eficaz que otras monoterapias en prevenir ms sangrado (RR =
1,72, 1,08-2,78; NNT = 9) y ciruga basada en meta-anlisis de tres ensayos que emplearon la
electrocoagulacin bipolar, clips, o cola de fibrina como comparadores (64 ).Adems, la epinefrina, ms
un segundo modalidad (por ejemplo, bipolar electrocoagulacin, esclerosante, y el clip) es
significativamente ms eficaz que la epinefrina sola en reducir an ms el sangrado (RR = 0,34, 0.23-
0,50; NNT = 5) y la ciruga (64). Sin embargo, si una segunda endoscopa se lleva a cabo y las lesiones
de mayor riesgo se retir, el beneficio del tratamiento combinado versus epinefrina sola no es visto (64).
Terapia de contacto trmico con electrocoagulacin bipolar o sonda de calor es significativamente ms
eficaz que ningn tratamiento endoscpico en el logro de la hemostasia inicial (RR = 11,70, 5,15-26,56),
reduciendo an ms el sangrado (RR = 0,44, 0,36-0,54; NNT = 4), la ciruga, y la mortalidad (RR = 0,58,
0,34-0,98; NNT = 33) en un meta-anlisis de 15 ensayos aleatorios (64). No se observaron diferencias
significativas en los ensayos aleatorios que comparan estas dos modalidades trmicas. El trmino
"electrocoagulacin multipolar" se utiliza en algunos estudios. Las sondas y otras sondas bipolares
multipolares todos entregan electrocoagulacin bipolar; la diferencia en trminos slo se refiere a la
configuracin de los electrodos en la punta de la sonda. Por lo tanto, los meta-anlisis se combinan
ensayos electrocoagulacin multipolar y bipolares.
Los resultados de dos estudios pequeos sugirieron beneficio de epinefrina ms electrocoagulacin
bipolar versus electrocoagulacin bipolar solo, pero los resultados con la monoterapia trmica eran ms
pobres en estos ensayos que la mayora de otros estudios (69,70). Un estudio ms grande de alta calidad
encontr que la inyeccin de trombina ms calentador de sonda no era mejor que la sonda de calor solo
(71). Por lo tanto, aunque limitada informacin sugiere que la epinefrina seguida de la terapia de contacto
trmico puede ser ms eficaz que la terapia termal solos, los datos son insuficientes para recomendar que
los dispositivos de contacto trmicas no deben utilizarse solo como monoterapia.
Sin embargo, puede haber razones prcticas pre-inyectar epinefrina antes de que otras terapias para la
SSR especfico.Como ancdota, para el sangrado activo, la inyeccin de epinefrina puede retardar o
detener el sangrado que permite una mejor visualizacin de la aplicacin de la terapia posterior. Adems,
si se prev la eliminacin de cogulos de cogulos adherentes resistentes a la irrigacin, pre-inyeccin de
epinefrina puede reducir la tasa de hemorragia severa inducida por la eliminacin de cogulos.
Inyeccin esclerosante tambin significativamente reduce el sangrado mayor (RR = 0,56, 0,38 hasta 0,83;
NNT = 5), as como la ciruga y la mortalidad en comparacin con ningn tratamiento endoscpico basado
en el metanlisis de tres ensayos aleatorios de alcohol absoluto (64). Debido a que el volumen de
esclerosantes debe ser limitado debido a la preocupacin por la necrosis tisular, la terapia esclerosante
por s sola no puede ser ptimo para lceras sangrantes activas. Entre sangrando activamente a los
pacientes en un ensayo aleatorio que compara alcohol absoluto frente a ningn tratamiento, hemostasia
inicial se logr en slo el 46% con alcohol frente al 8% en los controles (64). La epinefrina inyectable
antes de la terapia esclerosante para las lceras sangrantes activas parece razonable, aunque esto no se
ha comparado con esclerosante sola en ensayos aleatorios.
Los ensayos que compararon la terapia termal con espectculo terapia esclerosante ninguna diferencia
significativa en las nuevas hemorragias, cirugas, o la mortalidad, aunque la terapia trmica mostraron
significativamente menos intervenciones urgentes (la ciruga, repita el tratamiento endoscpico, o
radiologa intervencionista) y una tendencia a la hemorragia menos an (RR = 0,69 , 0,47-1,01) (64).
Los clips no se han comparado con ningn tratamiento endoscpico, pero son ms eficaces que la
inyeccin de epinefrina o agua para reducir an ms el sangrado y la ciruga (64). En comparacin con
otras terapias convencionales (trmicas o esclerosantes, con o sin epinefrina), clips eran menos eficaces
en la hemostasia inicial de la terapia trmica (sonda de calor) (64), pero no significativamente diferente en
otros resultados, como un sangrado posterior. Sin embargo, estos estudios fueron heterogneos con uno
clips demostrando ser significativamente mejor y otros dos que indican clips fueron significativamente
peores que los comparadores en su efecto sobre el sangrado posterior. Por lo tanto, se necesitan ms
datos sobre el papel de clips solos en el tratamiento agudo de la HDA. Variables a tener en cuenta en la
evaluacin de los resultados del estudio heterogneos incluyen la variacin entre diferentes
endoscopistas y entre los diferentes tipos de clips. Clips ms nuevos que se utilizan actualmente son ms
fciles de aplicar y varan en tamao, la rigidez, la profundidad de la unin, y la duracin de la retencin
(72,73); sin embargo, no han sido bien estudiados en ensayos aleatorios. Clips tambin tienen la ventaja
terica de no inducir una lesin de los tejidos, a diferencia de las terapias termales y esclerosantes - y por
lo tanto pueden ser preferibles en pacientes bajo terapia antitrombtica y los retratamiento sometido por
resangrado.
A pesar de mostrar eficacia en los ensayos aleatorios, lser, electrocoagulacin monopolar, coagulacin
argn plasma, y la inyeccin de trombina o cola de fibrina no se recomiendan como tratamientos de
primera lnea debido a la evidencia menos slida, el potencial de riesgo ligeramente mayor de efectos
adversos, la disponibilidad, la facilidad de uso, y / o el costo (64).
Tcnicas para la terapia hemosttica endoscpica. modalidades hemostticos endoscpicos se
aplican generalmente al sitio de sangrado para detener el sangrado y en el rea inmediata de la SSR en
la base de la lcera con la intencin de cerrar o borrar el recipiente subyacente y prevenir el
resangrado. La tcnica utilizada para tratar los cogulos adherentes en los dos estudios que informaron
beneficio de la terapia endoscpica fue una inyeccin de epinefrina en los cuatro cuadrantes de la lcera,
seguido de la eliminacin de cogulos mecnica (por ejemplo, trampa, la manipulacin con frceps, sonda
o punta del endoscopio) y la aplicacin de terapia trmica (61,66). Diluido (1: 10.000 o 1: 20000 en
solucin salina) epinefrina se inyecta generalmente en 0,5-2 ml alcuotas en y alrededor de los estigmas
de hemorragia en la base de la lcera. Aunque grandes volmenes de epinefrina (por ejemplo, 30-45 ml)
se inform a ser ms eficaz como monoterapia (74-76), no hay estudios han documentado el volumen
ptimo cuando se utiliza en combinacin con otras modalidades. Recomendamos inyeccin hasta que el
sangrado activo ralentiza o se detiene o, por estigmas no destien, en los cuatro cuadrantes junto a la
SSR en la base de la lcera.
Alcohol absoluto se administra generalmente en 0,1-0,2 ml alcuotas con una limitacin de 1-2 ml (77)
debido a la preocupacin por la lesin de los tejidos con mayores volmenes. El cinco por ciento de
etanolamina se administra en 0,5-1,0 ml alcuotas; ampliamente los volmenes totales de variables de 0,5
a 14 ml se ha informado en los ensayos aleatorios para lcera sangrante (78-80).
Electrocoagulacin bipolar se debe realizar con la punta del endoscopio tan cerca como sea posible a la
lcera sangrante;la grande (3,2 mm) de la sonda se debe aplicar en la cara o en la angulacin menos
posible con la firma / presin mxima (81,82). Un ajuste de 15 ~ 8-10 s aplicaciones W y se recomiendan
(81,83,84). Mltiples aplicaciones se deben aplicar en la base de la lcera en y alrededor de la salud
sexual y reproductiva, hasta que el sangrado se ha detenido, el buque se aplana, y la base se
blanqueados. Recomendaciones para la sonda de calor son idnticos con un ajuste de 30 J est
utilizando.
Clips deben ser colocados sobre el sitio de sangrado y a cada lado de la SSR en un intento de sellar la
arteria subyacente.
Terapia Mdica Despus de Endoscopia
Recomendaciones.
20. Despus de la hemostasia endoscpica exitosa, el tratamiento con IBP por va
intravenosa con 80 mg en bolo seguido de 8 mg / h en infusin continua durante 72 h se
debe dar a los pacientes que tienen una lcera con hemorragia activa, un vaso visible no
sangrante, o un cogulo adherido (Recomendacin fuerte , evidencia de alta calidad)
( Figura 1 ).
21. Los pacientes con lceras que tienen manchas pigmentadas planas o bases limpias
pueden recibir tratamiento con IBP estndar (por ejemplo, PPI por va oral una vez al da)
(recomendacin fuerte, evidencia de calidad moderada).
Resumen de la evidencia. Meta-anlisis de ensayos aleatorios de tratamiento con IBP por va
intravenosa (80 mg en bolo seguido de 8 mg / h en infusin continua) versus placebo / ningn tratamiento
durante 72 horas despus de la terapia endoscpica de los estigmas de alto riesgo revela una reduccin
significativa en ms sangrado (RR = 0,40, 0,28-0,59; NNT = 12), ciruga (RR = 0,43, 0.24- 0,76; NNT =
28), y la mortalidad (RR = 0,41, 0,20-0,84; NNT = 45) (64).
En un reciente ensayo aleatorio amplio de bolo seguido por PPI infusin continua versus placebo despus
de la hemostasia endoscpica exitosa, el anlisis de subgrupos de pacientes con hemorragia rezumante
mostr una tasa de resangrado muy bajo con placebo (8/163 (4,9%)) (65). Los resultados de este anlisis
de subgrupos sugieren que puede no ser necesario el tratamiento con IBP intensivo para que rezuma
sangrado sin otros SSR.
Meta-anlisis de ensayos de intermitente PPI oral o intravenosa versus placebo / ningn tratamiento
revela una reduccin significativa en el sangrado mayor (RR = 0,53, 0,35-0,78), pero no hubo diferencia
significativa en la ciruga, intervencin urgente, o la mortalidad. El metanlisis de cinco ensayos aleatorios
publicados que comparan totalmente bolo seguido de infusin continua PPI vs tratamiento con IBP
intermitente despus de la terapia endoscpica para estigmas de alto riesgo revela una reduccin del
riesgo absoluto de hemorragia mayor con IBP intermitente del 1% (IC del 95% - 3 al 5%) (85-89).La
mayora de estos ensayos fueron relativamente pequea, las preocupaciones metodolgicas se han
planteado sobre el juicio individual grande, y las tasas de nuevas hemorragias fueron muy bajos en todos
los brazos de los estudios (14.3%).Por estas razones, es difcil concluir que los dos tratamientos son
"equivalentes". Sin embargo, estos datos sugieren que la terapia con IBP intermitente puede ser suficiente
despus de la terapia endoscpica para estigmas de alto riesgo.
Las tasas de nuevas hemorragias graves con menor riesgo estigmas (base limpia, mancha pigmentada
plana) son bajos (45) y por lo tanto el tratamiento antisecretor estndar para curar la lcera es todo lo que
se recomienda en pacientes con estos hallazgos.
Repita Endoscopia
Recomendaciones.
22. Rutina segunda endoscopa, en la que repetir la endoscopia se realiz 24 h despus del
tratamiento hemosttico endoscpico inicial, no se recomienda (recomendacin
condicional, pruebas de calidad moderada).
23. Repetir la endoscopia debe realizarse en pacientes con evidencia clnica de recidiva
hemorrgica y de la terapia hemosttica debe aplicarse en aquellos con mayor riesgo de
hemorragia estigmas (Recomendacin fuerte, evidencia de alta calidad).
24. Si an se produce el sangrado despus de una segunda sesin teraputica endoscpica,
ciruga o radiologa intervencionista con transcathether embolizacin arterial se emplean
generalmente (recomendacin condicional, pruebas de baja calidad).
Resumen de la evidencia. segunda exploracin endoscopia se define generalmente como la rutina de
repeticin endoscopia dentro de las 24 h despus de la endoscopia inicial y la terapia
hemosttica. Terapia hemosttico endoscpico Repita normalmente se da a los pacientes con mayor
riesgo de SSR. Un meta-anlisis de ensayos aleatorios que evaluaban segunda exploracin endoscopia
report una reduccin pequea pero significativa en las nuevas hemorragias en pacientes sometidos a
segunda exploracin endoscpica (reduccin del riesgo absoluto = 6.2% (1.3 a 11.1%; NNT = 16)) sin
ningn beneficio significativo en la reduccin de la ciruga o la muerte (90). Un metaanlisis posterior no
encontr beneficio significativo cuando la terapia hemosttica era inyeccin o inyeccin de pegamento de
fibrina epinefrina, pero s identific una diferencia significativa en la recidiva hemorrgica por los dos
ensayos aleatorios que emplean la terapia trmica (RR = 0,29, 0,11 a 0,73) (91).
Sin embargo, estos estudios se realizaron antes de la prctica actualmente aceptada de la adicin de la
terapia con IBP intensivos despus de la terapia endoscpica, que se ha demostrado para reducir an
ms el sangrado. En un ensayo aleatorio de la endoscopia sola ms dosis altas de IBP por va
intravenosa versus rutina de segunda exploracin endoscpica sin PPI, resangrado de 8,2 frente a 8,7%
(RR = 1,1, 0,4-2,7) (91).
El gasto de segunda exploracin endoscpica tambin debe ser considerado. Se realizar un gran
nmero de endoscopias innecesarias ya que la mayora de los pacientes no tienen sangrado
recurrente. Adems, el segundo aspecto endoscopias no impiden an ms la hemorragia en todos los
pacientes, y repetir el tratamiento endoscpico es exitoso en la mayora de los pacientes con nuevas
hemorragias (92). Un anlisis econmico sugiere que el tratamiento con IBP por va intravenosa sera la
estrategia dominante en comparacin con el de segunda exploracin endoscpica si el tratamiento con
IBP reduce las nuevas hemorragias a 9% o si cuesta $ 10 por da (93). Ensayos aleatorios recientes
reportan tasas de nuevas hemorragias <9% (49,91) en los pacientes con hemorragia por lcera de alto
riesgo tratados con endoscopia y terapia con IBP. Por otra parte, el tratamiento con IBP intensiva se
considera como tratamiento estndar despus de la terapia endoscpica de la SSR de alto riesgo (como
se mencion anteriormente) y se emple, aunque de segunda exploracin endoscpica se realiza.
Si una poblacin de muy alto riesgo de recidiva de la hemorragia despus de la hemostasia endoscpica
podra ser identificado, este grupo potencialmente podra obtener un beneficio de segunda exploracin
endoscpica. Aunque varias caractersticas se informa, se asocia con un mayor riesgo de hemorragia
despus del tratamiento hemosttico, hay un sistema de clasificacin ha sido validado para identificar de
forma fiable una poblacin de muy alto riesgo (44).
Repetir la endoscopia con la terapia endoscpica es adecuada en pacientes con evidencia clnica de
recidiva hemorrgica.Un ensayo aleatorio que comparaba el tratamiento endoscpico versus ciruga por
recidiva de la hemorragia despus del tratamiento hemosttico endoscpico revel que el 73% de los
pacientes con hemorragia recurrente puede tratarse con xito con la terapia endoscpica de repeticin y
evitar la necesidad de ciruga, con una menor tasa de complicaciones que los tratados con la ciruga
(92). Si an se produce el sangrado despus del segundo tratamiento endoscpico, la ciruga o radiologa
intervencionista (embolizacin arterial transcatter) se informa para tener xito en el logro de la
hemostasia. Una revisin reciente de la serie de casos de embolizacin angiogrfica en pacientes con
HDA no endoscpica y el tratamiento mdico revel una tasa de xito tcnico> 90% y una tasa de
resangrado del 33%, lo cual fue muy variable entre los estudios (9-66%) (94).
Hospitalizacin para pacientes con HDA
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Recomendaciones.
25. Los pacientes con estigmas de alto riesgo (sangrado activo, vasos visibles, cogulos) en
general, deben ser hospitalizados durante 3 das suponiendo que no resangrado y no
hay otra razn para la hospitalizacin. Pueden ser alimentados lquidos claros pronto
despus de la endoscopia (recomendacin condicional, pruebas de baja calidad).
26. Los pacientes con lceras basado limpieza pueden recibir una dieta regular y ser dado
de alta despus de la endoscopia suponiendo que son hemodinmicamente estable, su
hemoglobina es estable, no tienen otros problemas mdicos, y tienen una residencia
donde pueden ser observados por un adulto responsable (Strong recomendacin,
pruebas de calidad moderada).
Resumen de la evidencia. dieta de lquidos claros se puede proporcionar despus de la terapia
endoscpica. Esta recomendacin se basa en el hecho de que los pacientes con sangrado recurrente
pueden tener que someterse a intervenciones urgentes como la endoscopia, radiologa intervencionista o
ciruga. Los lquidos claros permiten sedacin o anestesia a administrar dentro de 2 h despus de la
ltima ingestin (95). Por lo tanto, sugerimos dieta de lquidos claros de ~ 2 das en pacientes que estn
en mayor riesgo de resangrado. Sin embargo, dados los excelentes resultados obtenidos con
endoscpica actual y la terapia mdica algunos investigadores han planteado la posibilidad de
realimentacin precoz en los pacientes de mayor riesgo. Un ensayo aleatorio de dieta normal vs nada por
va oral durante 24 h despus de la terapia endoscpica para la supuracin o no destien vasos visibles
no encontr diferencias significativas en las nuevas hemorragias (2 frente a 6%) (96). Este ensayo no
puede simular una prctica habitual; sin embargo, debido segunda endoscopa con repeticin del
tratamiento se realiz a las 24 h.
Con un bajo riesgo de recidiva de la hemorragia, la dieta regular puede ser instituido. Un ensayo
aleatorizado de pacientes con lesiones de menor riesgo (por ejemplo,
Mallory-Weiss lgrimas, lceras con base limpia o manchas pigmentadas planas) no revel diferencias
significativas en los resultados con la realimentacin inmediata de regular de la dieta frente retrasadas
realimentacin (lquidos claros a las 36 h y regular dieta a las 48 h) (97). Aunque los pacientes con puntos
planos en este ensayo tuvieron resultados similares con realimentacin inmediata, la tasa de resangrado
8% y la tasa de 5% de una intervencin urgente puede argumentar a favor de la dieta de lquidos claros
en estos pacientes durante 1-2 das. Los datos para guiar la duracin de la hospitalizacin para los
pacientes con manchas pigmentadas planas faltan.
Varios ensayos han demostrado que los pacientes con HDA que tienen caractersticas de bajo riesgo
pueden ser dados de alta en el primer da de hospitalizacin (o trabajaron y dados de alta como paciente
ambulatorio) y sin consecuencias negativas (9,33,98). Los criterios varan entre los estudios, pero en
general incluyen caractersticas de bajo riesgo clnicos (por ejemplo, signos vitales estables y
hemoglobina, sin comorbilidades graves), las caractersticas endoscpicas de bajo riesgo (por ejemplo,
lcera de base limpia, enfermedad erosiva, Mallory-Weiss), y satisfactorias casa / apoyo social.
Otros pacientes con mayor riesgo de estigmas (hemorragia activa, vaso visible y cogulo) generalmente
permanecen en el hospital durante 3 das, suponiendo sin nuevas hemorragias u otros problemas
mdicos. Esta se basa principalmente en estudios anteriores que sugieren que el sangrado recurrente
casi siempre (~> = 95%) se produjo dentro de los 3 das (43,99-101). Resultados ms recientes de los
ensayos aleatorios sugieren que una minora sustancial de los pacientes pueden tener sangrado
recurrente despus de 3 das - ms a menudo en los 7 das (49.102.103). Por ejemplo, en un reciente
ensayo aleatorizado de pacientes con mayor riesgo de lceras tratadas con la terapia endoscpica, el
24% de los 82 pacientes con nuevas hemorragias en el estudio de 30 das rebled ms de 3 das de
sangrado, con igual proporcin en el grupo que recibi PPI infusin continua y los que recibieron placebo
despus de la terapia endoscpica (49). Seis por ciento de resangrado despus de 7 das (49).
Aunque los pacientes deben ser educados acerca de los sntomas de la HDA y la necesidad de volver al
hospital si se presentan estos sntomas, no se recomienda la estancia hospitalaria se extendern de
forma rutinaria ms de 3 das en pacientes sin ms sangrado u otros problemas mdicos.
Prevencin a largo plazo de las lceras sangrantes recurrentes
Recomendaciones.
27. Los pacientes con lceras sangrantes asociadas a H. pylori deben recibir terapia de H.
pylori.Despus de la documentacin de la erradicacin, no se necesita tratamiento
antisecretor de mantenimiento a menos que el paciente tambin requiere medicamentos
no esteroides antiinflamatorios (AINE) o antitrombticos (Recomendacin fuerte,
evidencia de alta calidad) ( Figura 2 ).
28. En los pacientes con lceras sangrantes por AINE, la necesidad de AINE debe evaluarse
cuidadosamente y AINEs no debe reanudarse si es posible. En los pacientes que deben
reanudar los AINE, un AINE COX-2 selectivo en la dosis efectiva ms PPI diaria ms baja
se recomienda (Recomendacin fuerte, evidencia de alta calidad).
29. En los pacientes con dosis bajas de lceras sangrantes aspirina asociada, la necesidad
de que la aspirina debe ser evaluada. Si se les da para la prevencin secundaria (es
decir, enfermedad cardiovascular establecida), entonces la aspirina a reanudar lo antes
posible despus de la hemorragia cesa en la mayora de los pacientes: idealmente
dentro de 1-3 das y sin duda dentro de los 7 das. Tratamiento con IBP diaria a largo
plazo tambin debe ser proporcionada. Si se les da para la prevencin primaria (es decir,
las enfermedades cardiovasculares no establecido), el tratamiento antiplaquetario
probablemente no debera reanudarse en la mayora de los pacientes (recomendacin
condicional, pruebas de calidad moderada).
30. En pacientes con idioptica (no-H. Pylori, no AINE) lceras, a largo plazo la terapia
antiulcerosa (por ejemplo, PPI al da) se recomienda (recomendacin condicional, la
evidencia de baja calidad).
Resumen de la evidencia. Los pacientes con lceras sangrantes tiene una tasa inaceptable de
hemorragia recurrente si se emplea ninguna estrategia para reducir este riesgo. Por ejemplo, en pacientes
con lcera duodenal sangrante ( H. pylorino evalu, sin el uso de AINE) sigui en un estudio doble ciego
despus de la cicatrizacin de la lcera, sangrado repetido dentro de 1 ao en casi un 40% (104). En una
revisin sistemtica de ensayos aleatorios de pacientes con H. pylori -asociado lceras sangrantes (105),
la tasa de hemorragia recurrente en los estudios con 12 meses de seguimiento fue del 26% (106-
109). En H. pylori usuarios de AINE -positivo con lceras sangrantes seguidos durante 6 meses despus
de la cicatrizacin de la lcera, lceras recurrentes sangrado ocurrieron con la reanudacin de los AINE
en el 19% de los que recibieron slo H. pylori la terapia (110), mientras que en H. pylori usuarios de
aspirina a dosis bajas-positivo que presentaron complicaciones de la lcera y fueron seguidos durante
una media de 12 meses despus de la curacin de la lcera y H. pylori erradicacin, lceras sangrantes
recurrentes se produjo con la reanudacin de las dosis bajas de aspirina en el 15% (111). Por ltimo, en
una cohorte prospectiva de pacientes con lceras sangrantes idiopticas ( H. pylori , no uso negativo
AINE) seguido por 7 aos, la incidencia de la hemorragia por lcera recurrente fue del 42% (112).
H. pylori lceras
Basado en biopsia de H. pylori prueba es recomendado por ACG H. pylori directrices en pacientes que se
presentan con una lcera sangrante (113). Debido a que algunos estudios sugieren la sensibilidad puede
estar disminuida con la HDA aguda, la confirmacin de un resultado negativo con una prueba no
endoscpicas posterior tambin ha sido recomendado (113.114). Sin embargo, si el examen histolgico
de las muestras de biopsia no muestra infiltrado de clulas mononucleares de la mucosa, el valor
predictivo de la ausencia de H. pylori se acerca al 100%, mientras que un infiltrado de neutrfilos tiene>
95% de valor predictivo positivo para H. pylori infeccin (115).
Un meta-anlisis de ensayos aleatorios mostraron que H. pylori la terapia de erradicacin para la
prevencin de la hemorragia por lcera recurrente es significativamente ms eficaz que el tratamiento
antisecretor de corto plazo solo (resangrado 4,5 frente a 23,7%; OR = 0,18, 0,10-0,35)
(105). Adems, H. pylori erradicacin tambin fue ms eficaz que el tratamiento antisecretor de
mantenimiento a largo plazo con IBP o la histamina-2 antagonista de los receptores (ARH2) (aunque la
mayora de los pacientes recibieron ARH2: 1,6 frente a 5,6%; OR = 0,24, 0,09-0,67) (105). Una revisin
sistemtica de estudios de evaluacin de las nuevas hemorragias en pacientes con
documentada H. pylori erradicacin revel una incidencia de 1,3% de las nuevas hemorragias durante
significa perodos de seguimiento de 11 a 53 meses (105).

Figura 2. Recomendado gestin para prevenir la hemorragia por lcera recurrente basado en la etiologa
de la hemorragia por lcera. CV, cardiovascular; H2RA, antagonista del receptor de la histamina-2; AINE,
medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos; PPI, inhibidor de la bomba de protones.
Dado que los pacientes con H. pylori lceras tienen tasas tan bajas de nuevas hemorragias si tienen la
erradicacin de la infeccin, es importante documentar la curacin de la infeccin a> = 1 mes siguiente al
final de H. pylori terapia. La biopsia endoscpica se puede hacer si los pacientes son sometidos a
endoscopia repetida por otra razn (por ejemplo, para documentar la curacin de la lcera gstrica), pero
una prueba de aliento con urea o la prueba de antgeno de heces se debe hacer si la endoscopia no es
necesaria (113). Pruebas de anticuerpos, no deben trabajar, ya que sigue siendo positivo en la mayora
de los pacientes despus de la terapia con xito (116). IBP pueden causar un falso
negativo H. pyloripruebas en aproximadamente un tercio de los casos (117,118) de modo IBP deben
suspenderse 2 semanas antes de la prueba para asegurar una sensibilidad ptima (118). Algunos
mdicos pueden usar un H2RA durante este perodo para disminuir el riesgo de lceras recurrentes en
caso de H. pylori la terapia no tuvo xito.
lceras por AINE
Ensayos clnicos aleatorizados en los usuarios de AINE demuestran que la co-terapia con misoprostol, los
IBP, y doble dosis anti-H2 o el uso de la COX-2 selectivos inhibidores de disminuir las lceras
endoscpicas en pacientes que toman AINEs (119.120) y que el misoprostol y los AINE COX-2 selectivos
tambin disminuir las lceras complicadas en pacientes con artritis (120.121). Aunque estos ensayos
sugieren que los agentes estudiados puede ser beneficioso en los pacientes que se presentaron con una
lcera sangrante, que no se refieren especficamente a la gestin de estos pacientes de alto riesgo.
Varios ensayos aleatorios de Hong Kong han estudiado la prevencin de la hemorragia recurrente en los
usuarios de AINE que presentaban lceras sangrantes. En los pacientes que fueron renovadas en AINE
despus de la cicatrizacin de la lcera, el tratamiento con IBP de mantenimiento tuvieron un riesgo
significativamente menor de la lcera hemorragias recurrentes a los 6 meses en comparacin
con H. pylori la terapia nica (4,4 frente a 18,8%; NNT = 7) (110). En un estudio de seguimiento, celecoxib
fue comparado con diclofenaco ms PPI despus de la cicatrizacin de lceras en pacientes que
eran H. pylori negativo o tuvo xito H. pylori la terapia (122). Los tipos de lceras sangrantes recurrentes a
los 6 meses fueron del 4,9% con celecoxib y del 6,4% para diclofenaco ms PPI; lceras recurrentes se
les vio a los 6 meses endoscopia en el 19 y el 26% de los pacientes (123). Dado que las tasas de
hemorragia por lcera recurrente eran relativamente altos, ya sea con la estrategia de proteccin, un nio
de 12 meses de estudio doble ciego subsecuente de diseo similar compar celecoxib ms un IBP dos
veces al da frente a celecoxib y placebo (124). Hemorragia por lcera recurrente ocurri en 0 frente a
8,9% (NNT = 12). Por lo tanto, los pacientes con una lcera sangrante, mientras que en los AINE que
deben permanecer en los AINE deben recibir un AINE COX-2 selectivo en la dosis efectiva ms baja, ms
la terapia con IBP.
lceras dosis bajas de aspirina
Ensayos clnicos aleatorizados en los usuarios de aspirina en dosis bajas muestran que los IBP y ARH2
dosis estndar reducen las lceras endoscpicas (125-127) y que los IBP reducen la HDA en pacientes
que toman dosis bajas de aspirina ms clopidogrel (128).
En un estudio de H. pylori -positivo usuarios de aspirina de dosis baja con lceras sangrantes, las tasas
de lcera recurrente sangrado a los 6 meses despus de la reanudacin de la aspirina de baja dosis
fueron 0,9% con IBP y del 1,9% con H. pylori la terapia (110). Aunque ningn grupo placebo se incluy,
este estudio plantea la posibilidad de que H. pylorisola erradicacin puede reducir lcera recurrente
sangrado con dosis bajas de aspirina. Un ensayo posterior realizado enH. pylori en dosis bajas usuarios
de aspirina -positivo con complicaciones ulcerosas mostraron que despus de H. pylorierradicacin y
cicatrizacin de la lcera, el tratamiento con IBP tenan hemorragia por lcera significativamente menos
recurrente que el placebo en una mediana de 12 meses (1,6 frente a 14,8%; NNT = 8) (111). Por lo tanto,
en pacientes con lceras sangrantes que requieren continuar el tratamiento con antiagregantes
plaquetarios, una vez al da PPI debe aplicarla.
La necesidad de una terapia antiplaquetaria debera revisarse en los pacientes que han sangrado de
lceras mientras est tomando aspirina en dosis baja. En pacientes que toman aspirina como profilaxis
primaria (sin enfermedad cardiovascular manifiesta), el beneficio de la aspirina en dosis bajas es
relativamente pequea: meta-anlisis de ensayos aleatorios revela una reduccin del riesgo absoluto
anual de 0,07% (NNT = 1,429) (129). La prevencin primaria se recomienda slo en pacientes con mayor
riesgo de eventos cardiovasculares, basado en herramientas de evaluacin de riesgos. En pacientes
hospitalizados con hemorragia por lcera, el riesgo de sangrado posterior probablemente mayor que el
beneficio cardiovascular en muchos o la mayora de los pacientes en profilaxis primaria. Por el contrario,
el beneficio de la aspirina en dosis bajas para la profilaxis secundaria en pacientes con enfermedad
cardiovascular establecida es mucho ms grande (reduccin del riesgo absoluto anual de 1.49% (NNT =
68)) (129) y el fracaso para reanudar la aspirina en dosis bajas despus de la hemorragia por lcera se
asocia con un aumento de la mortalidad (130). Un ensayo aleatorio en usuarios de aspirina de baja dosis
con enfermedad cardiovascular establecida, que presentaba una lcera sangrante mostr que la
reanudacin de las dosis bajas de aspirina frente a placebo despus de la hemostasia endoscpica y la
iniciacin de la terapia con IBP se asoci con un aumento significativo en la lcera recurrente sangrado en
1 meses (10,3 frente a 5,4%), pero una disminucin significativa de la mortalidad a 1 mes y 2 meses (1,3
frente a 12,9%) (130). Por lo tanto, es importante para reanudar la terapia antiplaquetaria, junto con PPI
co-terapia, tan pronto como sea posible en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida.
El momento de la reanudacin de la aspirina no es clara y los datos se basan principalmente en estudios
observacionales.Una revisin sistemtica encontr que los eventos trombticos en pacientes con
enfermedad cardiovascular establecida se produjeron despus de una media de 10,7 das despus de la
retirada de la aspirina (131), mientras que otra opinin de los pacientes sobre la prevencin de la aspirina
detener secundaria inform perioperatoriamente el intervalo medio despus de la interrupcin de eventos
cerebrales agudos fue de 14,3 das y para el sndrome coronario agudo fue de 8,5 das (132).Recientes
recomendaciones de consenso conjunto de organizaciones de cardiologa y GI estadounidenses
afirmaron que "la reintroduccin de la terapia antiplaquetaria en pacientes de alto riesgo cardiovascular-es
razonable en los que permanecen libres de resangrado despus de 3-7 das" (133), mientras que el
estudio de Sung et al . (130) indic un beneficio de la reanudacin de las dosis bajas de aspirina
inmediatamente despus de la hemostasia endoscpica en pacientes con estigmas de alto riesgo. Por lo
tanto, la relacin beneficio-riesgo de reanudacin de aspirina debe ser cuidadosamente considerado en
conjunto por gastroenterlogos, cardilogos, neurlogos y pacientes sobre una base de caso por
caso. Sin embargo, la pronta reanudacin de la terapia antiplaquetaria el plazo de 1-3 das despus de la
hemostasia, y ciertamente dentro de 7 das, ser apropiado en la mayora de los pacientes con
enfermedad cardiovascular establecida.
Idioptica (no H. pylori , no AINE) lceras
Los pacientes con lceras sangrantes idioptica tienen una alta tasa de recurrencia cuando se sigue sin
co-terapia de proteccin (112). El uso de AINE encubierta, sin duda, representa algunas de estas
lceras. Aunque no hay ensayos aleatorios han evaluado el beneficio de la co-terapia mdica en esta
poblacin, antiulceroso terapia parece probable que reduzca las lceras idioptica recurrente y tambin
ser efectivo para reducir las lceras recurrentes en esos subrepticiamente utilizando los AINE.
Conclusin
Manejo del paciente con hemorragia procede manifiestos de una manera gradual. El primer paso es la
evaluacin del estado hemodinmico y la iniciacin de medidas de reanimacin, segn sea necesario. Los
pacientes son de riesgo estratificado con base en las caractersticas clnicas, tales como el estado
hemodinmico, comorbilidades, edad y pruebas iniciales de laboratorio. La mayora de los pacientes
deben recibir una endoscopia superior dentro de las 24 h o menos, y las caractersticas endoscpicas de
la lcera ayudar a dirigir su manejo ulterior. Aquellos con resultados de alto riesgo de hemorragia activa o
no sangrado vaso visible debe recibir el tratamiento endoscpico y los que tienen un cogulo adherente
puede recibir terapia endoscpica; estos pacientes deben entonces recibir tratamiento con IBP por va
intravenosa con un bolo seguido de infusin continua. Aquellos con fl en manchas o lceras basada
limpias no requieren terapia endoscpica o terapia con IBP por va intravenosa intensiva. Hemorragia por
lcera recurrente despus de la terapia endoscpica debe tratarse con un segundo tratamiento
endoscpico, pero si el sangrado persiste o se repite el tratamiento con ciruga o se lleva a cabo la
radiologa intervencionista.
La prevencin de las hemorragias recurrentes se basa en la supuesta etiologa de la lcera
sangrante. H. pylori se debe erradicar si est presente y despus de la curacin est documentada, no se
necesita ms terapia. AINE deben ser detenidos; si debe continuar una dosis baja de un AINE COX-2
selectivo ms un IBP se deben utilizar. Los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida que
requieren la aspirina u otros antiagregantes plaquetarios debe iniciar el tratamiento con IBP y tienen
generalmente la terapia antiplaquetaria reinstituy tan pronto como sea posible despus de la hemorragia
cesa (idealmente dentro de 1-3 das y sin duda dentro de los 7 das). Aquellos con lceras idiopticas
deben recibir terapia antiulcerosa a largo plazo.
Conflicto de Intereses
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Garante del artculo: Loren Laine, MD. Contribuciones especficas autor: L. Laine: la
planificacin y la realizacin de la revisin; anlisis / interpretacin de los datos; redaccin y
revisin del manuscrito. Se aprob el proyecto final presentado. D. Jensen: la planificacin y la
realizacin de la revisin; anlisis / interpretacin de los datos; revisin crtica y la revisin del
manuscrito. Se aprob el proyecto final presentado. Apoyo financiero: . Ninguno intereses en
conflicto potenciales: L. Laine se ha desempeado como consultor para AstraZeneca, Eisai,
Pfizer, Horizonte, y Teraputica lgicas, y ha sido miembro de los consejos de supervisin de
seguridad de datos de Bayer, BMS y Merck. D. Jensen es un consultor para AstraZeneca,
Boston Scientific, Merck, y US Endoscopia. D. Jensen ha recibido becas de investigacin de
Boston Scientific, Pentax, Olympus, EE.UU. Endoscopia, y Vascular Technology Inc.