AEEV 35 Calidad Web PDF

Raquel Contreras Farias
Coordinadora Captulo lceras Venosas.

Enfermera Coordinadora de Cuidados UGC
Letanas (Sevilla). SAS.
Experto universitario en gestin de servicios de
enfermera.
Pablo Ibez Clemente
Coordinador Captulo lceras Isqumicas.
Enfermero.
Vicepresidente AEEVH. Coordinador Grupo lceras
AEEVH.
Unidad de ACV Hospital Universitario Son Espases
Palma de Mallorca.
Andrs Roldn Valenzuela
Coordinador de la Gua y Captulo de
Tratamiento.
Enfermero Especialista en Cuidados Medico-
Quirrgicos.
UGC Sanlcar la Mayor. (Sevilla) SAS.
Centro de Salud de Bollullos de la Mitacin (Sevilla)
Oscar German Torres de Castro
Coordinador Captulo lceras Diabticas.
Enfermero Especialista en Cuidados Mdico-
Quirrgicos.
Coordinador Enfermera EAP Federica Montseny
DA Sureste CAM.
Mster en Investigacin en Cuidados Universidad
Complutense Madrid.
Secretario General SEHER
Documento cientfco de la ASOCIACIN ESPAOLA DE ENFERMERA VASCULAR Y HERIDAS.
Grupo lceras AEEVH
Esther Armans Moreno
Enfermera.
Presidenta de la AEEVH
Coordinadora Asistencial
del Centro de Diagnstico
y Consultas Externas del
Instituto de Enfermedades
Cardiovasculares
del Hospital Clinic de
Barcelona.
Nuria Serra Perucho
Enfermera
Master en Deterioro de
Integridad Cutnea y Heridas
Carmen Alba Moratilla
Enfermera de la unidad
funcional de heridas del
Hospital clnico de Valencia
Jordi Viad Juli
Podlogo
Responsable Unidad
Pie Diabtico, Servicio
de Endocrinologa y
Nutricin, Hospital Mutua
de Terrasa (Barcelona);
Peudiabtic, Sabadell.
Presidente Asociacin
Cientfca Pie Diabtico.
Profesor postgrado
Universidad de
Barcelona.
Joan Miquel Aranda
Martinez
Enfermero
Co-responsable de
la Unidad de Heridas
Complejas. CAP Sant
Lltzer, Consorci
Sanitari de Terrassa.
Barcelona
Mster ofcial Integridad
Cutnea Piel y Heridas.
Ramon Riera Vazquez.
Cirujano Vascular
Adjunto de ACV
Hospital Universitario
Son Espases Palma de
Mallorca.
Dionisio Martos
Medina
Podlogo.
Experto en Ciruga
Podiatrica por el New
York College of Podiatry
Medicine, Master en
Bioetica, Vicepresidente
de la Asociacin
Espaola De Cirugia
Podolgica.
Manuel Angel
Carmona Vera
Enfermero del
Servicio de Ciruga
Cardiovascular en el
Hospital Virgen del
Roco de Sevila
Asesor para la
Metodologa Enfermera
de la UGC del rea del
Corazn del Hospital
Virgen del Roco de
Sevilla.
Cmo citar este documento: Asociacin Espaola de Enfermera Vascular y Heridas. Gua de prctica
clnica: Consenso sobre lceras vasculares y pie diabtico. Segunda edicin. Sevilla: AEEVH, 2014.
Autores
Revisores
Relacin de Autores y Revisores
C
on la segunda edicin de esta gua de prctca clnica, la AEEVH contna con su compromiso de
poner a disposicin de todos los profesionales un instrumento que permita el mejor abordaje de
las lceras vasculares y el pie diabtco, actualizando todos sus contenidos.
Para su revisin y elaboracin se ha contado con profesionales pertenecientes a nuestra asociacin y
revisores externos a nivel nacional, todos ellos, expertos en el abordaje de este grave problema de salud.
Las lceras vasculares consttuyen un gran reto para los profesionales de enfermera, dado que su pre-
valencia oscila entre el 0,10% - 0,30%, su incidencia es entre 3 y 5 nuevos casos por mil personas y ao.
Estas cifras se duplican en segmentos de poblacin mayores de 65 aos. Destacando su alta cronicidad y
recidiva, de las cuales entre el 40-50% permanecern actvas entre seis meses y un ao, y un 10% alcan-
zarn hasta los 5 aos de evolucin.
Las lceras de etologa venosa son las ms frecuentes, entre un 75-80%. En cuanto a las lceras de
etologa arterial presentan una prevalencia entre 0,2 -2% y una incidencia de 220 casos nuevos por cada
milln de habitantes ao.
Las lceras del pie diabtco son una complicacin que padecern entre el 15-25% de los pacientes
diabtcos, y adems el principal factor de riesgo de prdida de extremidad en estos pacientes as como
primera causa de amputacin no traumtca en el mundo, suponen una gran carga personal, familiar y
social con elevados costes econmicos para el sistema de salud.
Es pues necesario abordar la atencin del paciente desde un punto de vista holstco contemplando la
prevencin de los factores de riesgo y un tratamiento que tenga en cuenta un plan de cuidados integral
para los pacientes y sus cuidadores, debemos promover la creacin de equipos multdisciplinares que
asuman el liderazgo en la prevencin y cuidados de este tpo de pacientes generalmente pluripatolgicos
y que por tanto van a necesitar de la intervencin de diferentes disciplinas sanitarias para la resolucin
de sus problemas.
El objetvo de este documento, es ofrecer al profesional un conocimiento actualizado y basado en evi-
dencia cientfca sobre las mejores actuaciones preventvas y curatvas en las lceras vasculares y pie dia-
btco. La Gua facilita al mismo tempo informacin sobre medidas diagnstcas y teraputcas para cada
situacin clnica, para as obtener como objetvo ltmo, mejorar la calidad y efciencia de los cuidados
proporcionados, desde una perspectva global e individualizada.
Esther Armans Moreno
Presidenta AEEVH
PRLOGO
3
Asociacin Espaola de Enfermera Vascular y Heridas
Segunda Edicin - Ao 2014
Asociacin Espaola
de Enfermera Vascular y Heridas
lceras Arteriales
lceras Venosas
Pie Diabtico
Tratamiento
ndice
General
Cpitulo
Pgs 22-35
Cpitulo
Pgs 6-21
Cpitulo
Pgs 36-68
Cpitulo
Pgs 70-85
1
2
3
4
Prlogo e ndice Pgs 3 y 5
0
6
PIE DIABTICO
Introduccin
Anatoma Sistema Arterial
Patologas
A.- Enfermedad arterial perifrica
B.- Otras manifestaciones clnicas
Caractersticas
Tratamiento
Educacin Sanitaria.
Recomendaciones Gral.
Bibliografa
Pag. 7
Pag. 8
Pag. 9
Pag. 16
Pags. 9-16
Pag. 17
Pag. 18
Pags. 19-20
Pag. 21
1
2
3
4
5
6
7
Asociacin Espaola
lceras
Arteriales
7
LCERAS ARTERIALES
1
INTRODUCCIN
Las lceras arteriales de las extre-
midades son lesiones y heridas pro-
ducidas por disminucin de riego san-
guneo y como consecuencia de un
dfcit crtico de la presin parcial de
oxgeno en los tejidos distales. La pa-
tologa arterioesclertica es la causa
fundamental de las obstrucciones en
las arterias de los miembros inferiores
(1).
Las lesiones trfcas y las lceras
isqumicas aparecen en fases avan-
zadas de la isquemia crnica loca-
lizndose principalmente en zonas
distales como los dedos del pie. En
pacientes con isquemia crnica grave
puede aparecer una lesin como con-
secuencia de un traumatismo, roce,
lesin por apoyo en zonas de carga
o infecciones locales. El concepto de
lcera isqumica que no cura se refe-
re a las lesiones en las que, ms all
de la causa, no hay sufciente apor-
te sanguneo como para mantener la
respuesta infamatoria necesaria para
la cicatrizacin (2).
Anatoma Sistema Arterial
Asociacin Espaola
8
LCERAS ARTERIALES
2
ANATOMA SISTEMA ARTERIAL
9
LCERAS ARTERIALES
DEFINICIN
La enfermedad arterial perifrica
(EAP) se produce debido a un estre-
chamiento y endurecimiento de las
arterias, lo que provoca una disminu-
cin del fujo sanguneo. Los miem-
bros inferiores se ven afectados con
mayor frecuencia (3).
La causa principal de EAP es la
arteriosclerosis, una enfermedad de-
generativa de las arterias elsticas y
musculares caracterizada por la for-
macin de placas de ateroma que
consisten en la proliferacin de clu-
las musculares lisas e infamatorias,
fbras de tejido conectivo, calcio y
acumulacin de lpidos en la ntima,
con el resultado de una progresiva
disminucin de la luz arterial con al-
teracin del fujo y posible trombosis
asociada, hemorragia intra-placa,
ulceracin del endotelio con emboli-
zacin distal o degeneracin aneuris-
mtica de la pared arterial con posible
ruptura de la misma (3).
3
A.- ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFRICA
PATOLOGAS

FACTORES
DE RIESGO
Los denominados factores de riesgo
mayores son los que han sido deter-
minados a partir de grandes estudios
epidemiolgicos y son concordantes
con los factores de riesgo para enfer-
medad cerebrovascular y cardiopa-
ta isqumica. Algunos estudios han
confrmado que los factores de riesgo
mayores (diabetes, hipertensin, ta-
baquismo y alteraciones del metabo-
lismo de los lpidos) estn implicados
en un 80-90% de las enfermedades
cardiovasculares (4).
SEXO
La prevalencia de la EAP, tan-
to sintomtica como asintom-
tica, es mayor en varones que
en mujeres, sobre todo en la
poblacin ms joven, ya que en
edades muy avanzadas prc-
ticamente no se alcanzan di-
ferencias entre ambos grupos.
Adems, la prevalencia en los
varones es mayor en los gra-
dos de afectacin ms severa
(isquemia crtica) (4).
10
LCERAS ARTERIALES
EDAD
Es el principal marcador de
riesgo de EAP. Se estima que la
prevalencia de claudicacin in-
termitente en el grupo de 60-65
aos es del 35%. Sin embargo,
en la poblacin 10 aos mayor
(70-75 aos), la prevalencia se
incrementa hasta alcanzar un
70% (4).
TABACO
En algunos estudios se ha
encontrado una asociacin ms
fuerte entre el abuso de tabaco
y la EAP que entre el abuso de
tabaco y la cardiopata isqu-
mica. Adems, los fumadores
ms severos no slo tienen un
mayor riesgo de EAP, sino que
presentan las formas ms gra-
ves que ocasionan isquemia
crtica. El abandono del tabaco
se ha acompaado de una re-
duccin en el riesgo de EAP. El
riesgo de experimentar EAP en
ex fumadores es 7 veces mayor
que en no fumadores, en los
fumadores activos es 16 veces
ms elevado. Por otra parte, la
permeabilidad de los injertos de
revascularizacin se reduce en
pacientes fumadores. La tasa
de amputacin y la mortalidad
tambin son mayores en suje-
tos fumadores (4).
DIABETES
La diabetes es un factor
de riesgo no slo cualitativo,
sino cuantitativo, ya que por
cada aumento del 1% de la
hemoglobina glicolsilada se
produce un incremento del
25% en el riesgo de EAP. La
afectacin de vasos distales
de las extremidades es tpi-
ca y, junto con la microan-
giopata y la neuropata, que
implican una mala respuesta
a la infeccin y un trastorno
especfico de la cicatrizacin,
condicionan un riesgo de am-
putacin hasta 10 veces su-
perior al de los pacientes no
diabticos (4).
HIPERTENSIN
Su importancia como
factor de riesgo es inferior
a la diabetes o el taba-
quismo. No obstante, se
considera que el riesgo
de EAP es el doble en
los pacientes hiperten-
sos que en los normo-
tensos (4).
DISLIPEMIA
En varios estudios
epidemiolgicos se
ha demostrado que
la elevacin del co-
lesterol total y el
colesterol unido
a lipoprotenas
de baja densi-
dad (cLDL) y el
descenso del
colesterol unido
a lipoprotenas
de alta densidad
(cHDL) se asocian con una ma-
yor mortalidad cardiovascular.
Factores de riesgo independien-
tes para el desarrollo de EAP son
el colesterol total, el cLDL, los
triglicridos y la lipoprotena (a).
En el estudio de Framingham se
comprob que el cociente coles-
terol total/cHDL fue el mejor pre-
dictor de EAP. Se ha comprobado
que el tratamiento de la hiperli-
pemia reduce la progresin de la
EAP y el desarrollo de isquemia
crtica (4).
HIPERHOMOCISTEI-
NEMIA
Las alteraciones en el me-
tabolismo de la homociste-
na constituyen un importante
riesgo de arterosclerosis y, en
especial, de EAP. Hasta un
30% de los pacientes jve-
nes con EAP presenta
hi perhomoci stei ne-
mia. El mecanis-
mo de accin
podra ser
d o b l e :
p o r
u n a
parte, pro-
mover la oxidacin
del cLDL y, por otra, inhibir
la sntesis de xido ntrico (4).
MARCADORES
INFLAMATORIOS
Los valores de protena C reac-
tiva (PCR) en los pacientes con
EAP establecida se han mostrado
como un marcador de riesgo de
futuros eventos cardiovasculares.
El riesgo de infarto de miocardio
durante el seguimiento de los pa-
cientes con EAP avanzada sus-
ceptibles de tratamiento quirrgico,
parece estar condicionado por los
valores elevados de PCR prequi-
rrgicos, con independencia de
la presencia de los factores clsi-
camente considerados de riesgo
cardiovascular o del antecedente
clnico de cardiopata isqumica.
Los valores de fbringeno y las
alteraciones en las propiedades
hemorreolgicas de la sangre
tambin se han asociado con una
mayor prevalencia de arteriopata
perifrica. Algunos estudios han
mostrado que las concentraciones
elevadas de fbringeno condicio-
nan una alteracin de la microcir-
culacin que se asocia con una
clnica ms acusada de claudica-
cin intermitente (4).
10
11
LCERAS ARTERIALES
CLASIFICACIN
LA FONTAINE RUTHERFORD
ESTADO CLNICA ESTADO CLNICA
I ASINTOMTICA 1 ASINTOMTICA
IIa
CLAUDICACIN
INTERMITENTE
NO INVALIDANTE
2
CLAUDICACIN
LEVE
IIb
CLAUDICACIN
INTERMITENTE
INVALIDANTE
3
CLAUDICACIN
GRAVE
III DOLOR REPOSO 4 DOLOR REPOSO
IV
LCERAS O
GANGRENA
5
LESIONES
TROFICAS
6 GANGRENA
El concepto de isquemia crtica fue
propuesto en 1989 y modifcado en
el 1992 por el European Consensus
Document critical Limb Ischeamia, en
el que se hace referencia al estado
terminal de la enfermedad arterial pe-
rifrica (5).
Se defne como la persistencia de
dolor en reposo que precisa analge-
sia regular por un periodo superior
a las 2 semanas y/o lcera o lesin
necrtica en la pierna o en el pie en
la que se evidencia una presin sist-
lica en el tobillo < de 50 mmHg. En las
personas diabticas debe valorarse
una presin digital < de 30mmHg 5.
Los pacientes diagnosticados de
isquemia crtica tienen un pronstico
similar al de algunas enfermedades
malignas si no son candidatas a revas-
cularizacin o sta ha fracasado (6).
12
LCERAS ARTERIALES
SINTOMATOLOGA
La EAP da lugar a 2 tipos carac-
tersticos de dolor: la claudicacin
intermitente y el dolor isqumico en
reposo.
La claudicacin intermitente con-
siste en una molestia o incapacidad
asociada al ejercicio. Dependien-
do del nivel y extensin de la enfer-
medad arterial oclusiva, el paciente
puede presentar claudicacin en el
pie, pantorrilla, muslo y nalga, bien
por separado o en zonas contiguas.
La presentacin ms comn (claudi-
cacin en la pantorrilla) se reconoce
fcilmente como un dolor tipo calam-
bre en la pantorrilla que puede repro-
ducirse siempre con el mismo nivel de
ejercicio y que el reposo alivia rpida
y completamente (5).
El dolor isqumico en reposo
suele ser un dolor nocturno de gran
intensidad que afecta de forma difusa
al pie en la zona distal a los huesos
del tarso, aunque el dolor puede es-
tar muy localizado en la vecindad de
una lcera isqumica o dedo gangre-
noso. A los pacientes que duermen
con la pierna en una posicin hori-
zontal les suele despertar el dolor y
les fuerza a levantarse y hacer algo
respecto a ello. Aunque los pacientes
pueden atribuir el alivio al frotado del
pie, al hecho de caminar o incluso a
un analgsico con una accin asom-
brosamente rpida, fnalmente apren-
den a dormir con el pie en declive (5).
El grado ms grave de EAP es
cuando se presentan lesiones trfcas
asociadas que consisten en lceras
de larga evolucin que no cicatrizan o
reas de necrosis distal (5).
DIAGNSTICO
ANAMNESIS, EXPLORACIN
FSICA
Hay que inspeccionar las extremi-
dades inferiores en busca de lceras,
gangrena, edema y atrofa evidentes,
as como otra alteraciones que se
presentan en la enfermedad arterial
perifrica como son alteraciones en el
grosor de las uas, ausencia de cre-
cimiento de vello, sequedad de la piel
y temperatura fra (7).
Se debe realizar una palpacin cui-
dadosa de los pulsos y auscultacin
de soplos, de esta forma puede ayu-
dar a determinar la localizacin o la
gravedad de la enfermedad oclusiva,
sobre todo cuando esta informacin
guarda relacin con la distancia de
claudicacin y la localizacin del do-
lor. Se deben palpar los pulsos femo-
ral, poplteo, tibial posterior y pedio.
Los pulsos se deben graduar siempre
como ausentes, disminuidos o nor-
males (7).
MTODOS
DIAGNSTICOS
1. No invasivos
Foto pletismografa (FPG).
Indice Tobillo Brazo (ITB).
Ergometra o prueba de esfuerzo.
Eco-Doppler arterial.
2. Invasivos
Arteriografa.
Angio tomografa computerizada
(AngioTC).
Angio resonancia nuclear magn-
tica (RNM).
ITB
La tcnica consiste en obtener la
presin braquial bilateral. Posterior-
mente se coloca el manguito a nivel
supramaleolar y se obtiene la presin
a nivel del tobillo en la arteria pedia y
tibial posterior. El ITB se calcula divi-
diendo la presin de valor ms alto en
el tobillo entre la mayor presin bra-
quial obtenida (7).
Interpretacin:
Normal ITB 1
Asintomticos
ITB entre 0,9
y 1
Claudicacin
intermitente
ITB entre 0,5
y 0,9
Isquemia
crtica
ITB entre < 0,5
FPG
La FPG es un mtodo diagnstico
que usa clulas fotoelctricas para
captar la circulacin capilar distal en
los dedos. Se trata de un mtodo cua-
litativo, en el que se representa una
curva de llenado/vaciado capilar. Una
curva plana es patolgica (7).
ERGOMETRA
Se realiza en pacientes con clau-
dicacin intermitente y consiste en
caminar en una cinta rodante a una
velocidad de 3,2km/h con una pen-
diente del 10-12% durante 5 minutos
o hasta que el paciente presente do-
lor. Se mide el ITB antes y despus
del ejercicio y existe un descenso del
15-20% en su valor, es diagnstico de
EAP. Contraindicada en enfermedad
coronaria grave, fallo cardaco des-
compensado o alteraciones importan-
tes de la marcha (7).
ECO-DOPPLER
El Eco-Doppler vascular es una
tcnica ecogrfca no invasiva que
13
LCERAS ARTERIALES
aparte de ofrecer informacin sobre la
estructura de los vasos sanguneos,
nos permite medir el fujo sanguneo
en una zona del sistema circulatorio
del organismo, as como nos ayuda
a determinar la resistencia vascular
al paso de la sangre. Se pueden rea-
lizar mapeos arteriales. Es el gold
standard para el seguimiento de las
cirugas de revascularizacin arterial
(7).
ARTERIOGRAFA
La arteriografa es un procedimien-
to mdico invasivo en el cual se in-
yecta contraste en el interior de las
arterias del organismo que se deseen
evaluar y se visualizan con un equi-
po de rayos X. Se considera el gold
standard de los mtodos diagns-
ticos. Sin embargo puede presentar
importantes efectos secundarios o
complicaciones como reaccin grave
al contraste (0,1%), muerte (0,16%),
fallo renal secundario al uso de con-
traste, diseccin arterial, complica-
ciones locales del punto de puncin
(1%) como pseudoaneurisma, fstula
arteriovenosa o hematoma (7).
ANGIOTAC
Se trata de una tcnica de imagen
precisa para determinar la presen-
cia y extensin de la EAP, con una
sensibilidad que llega al 98% para
estenosis superiores al 50%. Sus in-
convenientes son el uso de contraste
iodado, la exposicin a radiacin y los
posibles artefactos debidos a calcif-
caciones arteriales (7).
ANGIORNM
Tambin es una tcnica precisa
para el diagnstico de EAP. Presenta
una sensibilidad y especifcidad del
93-100%, en ambos casos. Es una
tcnica muy til en pacientes diab-
ticos o con importante calcifcacin
arterial, ya que no se altera por la pre-
sencia de calcifcaciones. Se puede
usar en 2 3 dimensiones y con o sin
contraste (gadolinio) (7).
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MDICO
El tratamiento mdico de la EAP tie-
ne un doble objetivo. Por un lado, me-
jorar la situacin funcional de la extre-
midad, y por otro, prevenir los eventos
secundarios a la distribucin polifocal
de la enfermedad. Los pacientes con
EAP sintomtica tienen un pronstico
a largo plazo muy negativo, con un
aumento de la mortalidad al cabo de
10 aos, 15 veces superior al de los
pacientes sin EAP. Por ello, deben eli-
minarse los factores de riesgo como
primera indicacin teraputica (4).
Los frmacos empleados en la EAP
pueden dirigirse al tratamiento espe-
cfco de la claudicacin, en un intento
de conseguir un aumento en el per-
metro de marcha, o a la prevencin
secundaria de eventos cardiovascu-
lares, consiguiendo as un mejor pro-
nstico vital de estos pacientes (4).
Abstencin del hbito
tabquico
En los pacientes fumadores,
la deshabituacin probable-
mente sea un factor ms ef-
caz que cualquier tratamiento
farmacolgico para reducir la
morbilidad y la mortalidad car-
diovascular tarda.
Control de la HTA
Inhibidores de la enzima de
conversin de la angiotensi-
na. En el ensayo clnico HOPE
se observ que los pacientes
con EAP que fueron asigna-
dos de forma aleatoria a reci-
bir ramipril presentaron una re-
duccin del 25% en el nmero
de eventos cardiovasculares
mayores. Adems, los pacien-
tes con EAP incluidos en este
estudio presentaban unas ci-
fras medias de presin arterial
de 143/79 mmHg, lo que sig-
nifca que los inhibidores de
la enzima de conversin de la
angiotensina (IECA) podran
ser benefciosos incluso en pa-
cientes normotensos (4).
Control de la hiperlipidemia
Estatinas. En el ensayo Heart
Protection Study, se compar
el placebo con la simvastatina
y se comprob que en el gru-
po de pacientes que recibieron
placebo, el mayor nmero de
eventos secundarios mayores
se produjo en el grupo de EAP.
Asmismo, estos pacientes
fueron los que ms se bene-
fciaron del tratamiento con si-
mvastatina (reduccin relativa
del riesgo del 24%). La mayor
evidencia del efecto benefcio-
so de las estatinas en la EAP
se obtiene con los frmacos
ms potentes (simvastatina y
atorvastatina) (4).
Antiagregantes plaquetarios
cidoacetilsaliclico. En una
revisin de la Antithrombotic
Trialists Collaboration realiza-
da a partir de 42 ensayos cl-
nicos, el uso de un tratamiento
antiagregante (fundamental-
mente cido acetilsaliclico),
proporcion una reduccin del
23% en la variable fnal com-
binada muerte cardiovascular,
IAM o ictus. En este estudio
y otros similares se ha com-
probado que la mejor dosis
teraputica con el menor perfl
14
LCERAS ARTERIALES
de riesgo digestivo es la de 75-
100 mg/da. El cido acetilsa-
liclico, por tanto, debera em-
plearse en todos los pacientes
con EAP con el fn de reducir la
mortalidad cardiovascular (4).
Frmacos tienopiridnicos.
El clopidogrel es un frmaco
antiagregante que ha demos-
trado ser ms potente que la
aspirina en la reduccin de
los eventos secundarios car-
diovasculares. En el estudio
CAPRIE se demostr que el
grupo en el que ms efcaz era
el clopidogrel en la reduccin
de los eventos secundarios
mayores (ictus, IAM, muerte)
fue el grupo de los pacientes
con EAP. La combinacin de
clopidogrel con cido acetilsa-
liclico podra ser superior a la
monoterapia sola (4).
Ejercicio fsico
Se ha demostrado que la clau-
dicacin intermitente puede
mejorar mediante la instaura-
cin de programas de ejercicio
fsico supervisado. Estos pro-
gramas tambin tienen efecto
en los ndices de calidad de
vida, los factores de riesgo, la
funcin endotelial y los marca-
dores hemorreolgicos (4).
Tratamiento especfco de la
claudicacin intermitente
Pentoxiflina. Fue el primer
frmaco aprobado de manera
especfca para la claudicacin
intermitente. El mecanismo de
accin se basa fundamental-
mente en aumentar la deformi-
dad de los hemates, aunque
tambin reduce la viscosidad
sangunea, inhibe la agrega-
cin plaquetaria y reduce los
valores de fbringeno. En 2
metaanlisis se ha confrma-
do la discordancia de resulta-
dos y se ha concluido que el
benefcio de la pentoxiflina en
la claudicacin intermitente es
realmente pequeo (4).
Cilostazol. Se trata de un in-
hibidor de la fosfodiesterasa
que aumenta las concentra-
ciones de AMPc en el interior
de plaquetas y clulas sangu-
neas, inhibiendo la agregacin
plaquetaria. Tambin se ha
descrito un aumento del cHDL
y un descenso de los triglic-
ridos. En numerosos ensayos
clnicos se ha demostrado el
benefcio de este frmaco, ya
que aumenta la distancia de
claudicacin hasta un 100%.
En estos estudios, los pacien-
tes que tomaron cilostazol
mostraron un incremento de
la distancia de claudicacin de
140 m frente a los pacientes
tratados con placebo. Pentoxi-
flina y cilostazol son actual-
mente los nicos 2 frmacos
autorizados por la Food and
Drug Administration especf-
camente para la claudicacin
intermitente (4).
Estatinas. Algunos ensayos
aleatorizados han mostrado
que los pacientes que estn
recibiendo estatinas presentan
una mejora en la distancia de
claudicacin (4).
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Indicaciones de ciruga
La indicacin de tratamiento quirrgi-
co (convencional o endovascular) de
la EAP depender sobre todo de la
valoracin conjunta de dos aspectos
fundamentales, como la situacin cl-
nica del paciente y el territorio vascu-
lar que precisa reconstruccin.
La indicacin ms clara de revas-
cularizacin la constituye el paciente
con estadios avanzados de isquemia
(gradosIII y IV de La Fontaine), debi-
do al elevado riesgo de prdida de ex-
tremidad. En esta situacin, en la que
se pretende obtener la cicatrizacin
de las lesiones, la reparacin debe ir
encaminada a obtener la mayor canti-
dad de fujo directo al pie (7).
En la indicacin de la intervencin
tambin se debe valorar la tcnica
quirrgica que precise el paciente. Es
conocido que las cirugas de deriva-
cin femoropoplteas e infrapoplteas
muestran mejores permeabilidades
cuando se utiliza la vena safena del
paciente que cuando es preciso im-
plantar un conducto protsico. Por
ello es poco recomendable implantar
una prtesis en el sector femoropopl-
teo para tratar una claudicacin inter-
mitente (7).
Con el desarrollo de las tcnicas
endovasculares, asistimos a una
poca en la que se debate su papel
en la enfermedad arterial oclusiva.
En el documento de consenso TASC
(Trans Atlantic Inter-Society Consen-
sus for the Management of Periphe-
ral Arterial Disease) se recomienda el
tipo de tratamiento de los pacientes
con enfermedad arterial perifrica y
se establecen 4 categoras (A, B, C y
D) segn la morfologa y la extensin
de la enfermedad. Podemos resumir
que para las lesiones ms sencillas
(categora A) se recomienda la ci-
ruga endovascular, y para las ms
avanzadas (categora D), la ciruga
abierta es el tratamiento de eleccin.
La indicacin en las otras categoras
depender de la valoracin de las
comorbilidades del paciente, las pre-
ferencias de ste una vez informado
exhaustivamente, y de los resultados
del equipo quirrgico (7).
Revascularizacin
aortoilaca
(suprainguinal)
Ciruga de revascularizacin.
La afectacin difusa, ex-
tensa, se trata de forma p-
tima habitualmente mediante
el implante de una prtesis
artica unifemoral o bifemo-
ral. Ofrecen unas tasas de
permeabilidad superiores al
85 y el 80% al cabo de 5 y
10 aos, con cifras de morta-
lidad operatoria inferiores al
5% (4). En aquellos pacien-
tes de alto riesgo o con un
abdomen hostil (mltiples re-
15
LCERAS ARTERIALES
intervenciones, radioterapia
previa, infeccin activa, etc.),
la intervencin se realiza
mediante las tcnicas deno-
minadas extraanatmicas,
que permiten la revasculari-
zacin de las extremidades
por trayectos no anatmicos,
y con una menor agresin.
Los ms utilizados son la
ciruga de derivacin axilo-
unifemoral o bifemoral, y la
femoro-femoral (8).
Angioplastia/endoprtesis.
La angioplastia proporciona
sus mejores resultados en le-
siones cortas, preferentemen-
te estenosis y no calcifcadas
en la arteria ilaca comn. En
estas situaciones, sus resulta-
dos a largo plazo son buenos,
con cifras de permeabilidad
del 70% a 5 aos para los pa-
cientes con claudicacin. Sin
embargo, cuando se realizan
en lesiones ms largas, y en
especial cuando se recanali-
zan oclusiones completas, la
permeabilidad es claramente
inferior (8).
Revascularizacin
infrainguinal
Ciruga de revascularizacin.
Es la tcnica de eleccin en
los pacientes con enfermedad
extensa femoropopltea y dis-
tal. De forma general puede re-
sumirse que esta intervencin
puede realizarse con cifras de
mortalidad postoperatoria infe-
riores al 5% y un xito precoz
superior al 90%. Las tasas de
permeabilidad a los 5 aos
oscilan entre el 65 y el 80%,
siempre que la derivacin se
realice con vena safena (9).
Ciruga endovascular.
Los mtodos de ciruga en-
dovascular han tenido mayor
difcultad para implantarse en
el sector femoropoplteo y dis-
tal, precisamente por la afecta-
cin difusa de la enfermedad.
Se han ensayado diferentes
mtodos, como la angioplas-
tia simple, la angioplastia su-
bintimal, la implantacin de
endoprtesis, la aterotoma,
el lser, las prtesis cubiertas,
etc., con resultados muy dis-
pares (9).
En general, podemos resu-
mir que las lesiones cortas,
inferiores a 10 cm, preferente-
mente con estenosis, son las
ms adecuadas para el trata-
miento endovascular.
Como tratamiento quirrgico en pa-
cientes que no son candidatos a re-
vascularizacin, se pueden practicar
simpatectomas lumbares (ltimos
aos casi en desuso) y angiognesis
teraputicas con clulas madre obte-
nidas del propio paciente.
Como tratamiento mdico se pue-
de emplear terapia con oxgeno en
cmara hiperbrica en aquellas he-
ridas que no terminan de evolucio-
nar correctamente. Estimulando los
procesos biosintticos y reparativos
mediante la estimulacin de la an-
giognesis capilar, la proliferacin
de fibroblastos y la sntesis de co-
lgeno.
AMPUTACIONES
Ante necrosis ya instauradas y pos-
terior revascularizacin de la zona o
fracaso de las intervenciones revas-
cularizadoras, se tendr que proce-
der a la limpieza de las heridas si se
ha conseguido una revascularizacin
aceptable o a la reseccin o amputa-
cin de zonas no viables cuando dicha
revascularizacin no ha sido posible.
Tipos de amputaciones: transfaln-
gica, transmetatarsiana, en guillotina
supramaleolar, infracondilea y supra-
condilea.
16
LCERAS ARTERIALES
TRATAMIENTO MDICO
COADYUVANTE DE LA
CIRUGA
Los pacientes en los que se reali-
za una intervencin mediante ciruga
abierta o endovascular deben man-
tener un programa de antiagrega-
cin indefnida, y ste debe iniciarse
preoperatoriamente. La utilidad de los
frmacos antiagregantes se ha mos-
trado superior en los pacientes con
derivacin venosa frente a la protsi-
ca, especialmente en la zona infrain-
guinal (9).
OTRAS MANIFESTACIO-
NES CLNICAS DE IS-
QUEMIA ARTERIAL
1. ISQUEMIA AGUDA
El sndrome de isquemia aguda es
toda interrupcin brusca del aporte
sanguneo a un determinado territorio
del organismo como consecuencia de
la obstruccin sbita de la arteria que
lo irriga o por un obstculo a la salida
venosa. La distincin entre embolia
arterial y trombosis arterial aguda es
a veces difcil, pero la historia natural,
la fsiopatologa y el tratamiento son
distintos. Se defne embolia arterial
como la oclusin brusca de una arte-
ria por material emblico formado en
un lugar distante; sin duda la forma
ms frecuente de isquemia aguda.
Tiene una tasa de amputacin del 20-
30% (7).
La clnica se caracteriza por las 5
Ps: Pain (dolor), Palidez, Pulso au-
sente, Parestesias y Parlisis.
Se trata de una emergencia mdi-
co-quirrgica y el riesgo de prdida
de la extremidad aumenta con la
duracin de la isquemia. El trata-
miento consiste en una embolecto-
ma o tratamiento fibrinoltico. Ante
lesiones irreversibles y extensas,
est indicada la amputacin de la
extremidad de forma primaria. El
tratamiento anticoagulante mante-
nido disminuye de forma significa-
tiva la recidiva y se debe instaurar
sobre todo si el embolismo es de
origen cardiognico (10).
2. TROMBOANGETIS
OBLITERANTE (enfermedad
de Buerger)
Arteritis oclusiva distal arterial y
venosa de hombres jvenes (20-40
aos) y fumadores, progresiva en
miembros inferiores y superiores.
Afecta a arterias de mediano y peque-
o calibre. Es causada por la infama-
cin en los vasos y la posterior trom-
bosis del mismo. Puede iniciarse de
forma aguda o de forma progresiva.
Es muy dolorosa y produce isquemia
distal con ulceracin y necrosis de las
zonas acras de las piernas. El trata-
miento consiste en dejar de fumar,
tratamiento del dolor y revasculariza-
cin si es factible. El pronstico est
en relacin directa con el abandono
del hbito tabquico (11).
3. ATEROEMBOLISMO
Se defne como el desprendimiento
y desplazamiento de una placa arte-
riosclertica o de un trombo en sen-
tido distal dentro del rbol arterial.
El sndrome del dedo azul aparece
cuando estn afectados los vasos
ms distales de las extremidades y se
caracteriza por la trada de cianosis,
lesiones puntiformes y presencia de
pulsos distales (12).
4. FENMENO DE RAYNAUD
Consiste en un cuadro clnico pre-
cipitado por el fro o por estmulos
emocionales, que se inicia con una
vasoconstriccin exagerada del lecho
vascular distal, que produce hipoxia
tisular. Existen tres fases clnicas:
Fase sincopal: vasoconstriccin
distal intensa con palidez, frialdad
y disestesias.
Vasodilatacin reactiva de capi-
lares y vnulas que provoca cia-
nosis.
Hiperemia reactiva con edemati-
zacin y enrojecimiento.
El diagnstico se basa en los snto-
mas, el examen fsico y las pruebas
de provocacin con fro, as como
puede ser necesario realizar estudios
analticos para descartar la presencia
de enfermedades sistmicas.
El tratamiento consiste en medidas
locales que eviten cambios de tem-
peratura bruscos y frmacos calcio-
antagonistas (nifedipino, de eleccin)
(12).
5. lcera HIPERTENSIVA O
DE MARTORELL
La patologa de base es la hiper-
tensin arterial, son poco frecuentes,
dolorosas, bilaterales, extensas con
bordes irregulares e hipermicos. Se
localizan en la cara antero-externa
del tercio inferior de la extremidad.
Clnicamente, comienzan como par-
ches rojizos en la piel, que pronto se
convierten en cianticos, dando lugar
a una lcera de lecho grisceo y po-
bre en tejido de granulacin (13).
Las caractersticas son la presencia
de hipertensin, especialmente la ele-
vacin de la tensin arterial diastlica
en miembros superiores. Hiperten-
sin, hiperpulsabilidad e hiperoscilo-
metra en miembros inferiores. La no
presencia de patologa arterial peri-
frica (pulsos presentes) ni patologa
venosa.
17
LCERAS ARTERIALES
CARACTERISTICAS DE LAS LCERAS ARTERIALES
4
LOCALIZACIN
Zona plantar, borde externo del pie, espacios interdigitales, taln y
dedos. Tambin en cara lateral externa de la rodilla.
TAMAO Y FORMA
Habitualmente son pequeas, redondeadas, suelen ser
superfciales. Presencia de costra o placa necrtica
BORDES Suelen ser lisos redondeados y con frecuencia hipermicos.
PIEL PERILESIONAL Suele ser plida, brillante, sin presencia de vello y delgada.
DOLOR
Sntoma caracterstico de las lesiones arteriales, suele ser
profundo e intenso, muy invalidante y condicionante de la calidad
de vida.
PULSOS
Ausentes: pulso pedio, tibial posterior, poplteo y femoral. (segn
nivel de obstruccin).
FONDO Necrtico, grisceo, plido y presencia de esfacelos.
EXUDADO No, salvo que este infectada.
ETIOLOGA Isqumica, infamatoria arterial, ateroemblica.
INFECCIN Puede presentarse.
ITB Disminuido, excepto diabticos que puede estar elevado
EDEMA
Puede presentarse por la posicin en declive para disminuir el
dolor
18
LCERAS ARTERIALES
TRATAMIENTO DE LAS LCERAS ARTERIALES
5
ASPECTOS GENERALES
DEL PACIENTE:
Edad del paciente.
Presencia de factores de riesgo: ta-
baco, sedentarismo, hbitos de vida
inadecuados.
Diagnsticos mdicos: patologa
causante de la lesin, nivel de la obs-
truccin, diabetes, hipertensin, dis-
lipemias, insufciencia renal crnica,
etc..
Tratamientos farmacolgicos que
puedan interferir en el proceso de cu-
racin como: tratamiento con corticoi-
des, citotxicos, inmunosupresores,
etc.
Estado nutricional y de hidratacin
del paciente (ingesta de lquidos y ali-
mentos, estado general de piel y mu-
cosas, sobrepeso, obesidad).
Higiene, tanto corporal como de la
lesin.
Difcultades para la realizacin de
las actividades de la vida diaria, as
como disponibilidad y uso de medidas
auxiliares.
ASPECTOS
CONCRETOS EN EL
TRATAMIENTO LOCAL
DE LA LCERA DE
ORIGEN ARTERIAL.
La eleccin del tratamiento local en
la lcera arterial debe realizarse en
base a una serie de criterios, como
son:
Etiologa de la lcera.
Estado general del individuo.
Estado en la curacin de la lcera.
- Sangrado.
- Limpieza.
- Granulacin.
- Maduracin.
- Epitelizacin.
Alergias.
Caractersticas de la lesin.
Estado de la lesin:
- Localizacin.
- Extensin.
- Profundidad.
- Estado de los bordes, piel pe-
rilesional.
- Exudado, olor.
Estado vascular de la extremidad:
isqumica, revascularizada, pendien-
te de revascularizacin, irrevasculari-
zable.
Presencia de edemas.
Presencia de dolor y caractersti-
cas de ste: tipo, localizacin, dura-
cin, frecuencia, calidad, intensidad,
factores desencadenantes, medidas
de alivio, as como el impacto de
la experiencia dolorosa sobre la
calidad de vida en relacin al
sueo, apetito, actividad,
humor, relaciones, etc.
Hay que tener en
cuenta al paciente,
familia, la disponi-
bilidad de profesio-
nales ante la reali-
zacin de la cura,
la facilidad en el
manejo de los
productos, la dis-
ponibilidad del producto y el coste del
tratamiento.
19
LCERAS ARTERIALES
RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL TRATAMIENTO
DE LAS LCERAS ARTERIALES
6
En lceras arteriales hasta que la
extremidad no est revascularizada
aceptablemente, la cura ser seca.
Se ha de intentar que una herida h-
meda pase a estar seca y que una he-
rida seca no pase al estadio de hme-
da y se mantenga seca. Hay que evi-
tar en todo momento que una herida
que no est infectada pase a estarlo.
Se realizarn las medidas necesa-
rias para minimizar el dolor. Los ven-
dajes no deben comprimir para evitar
el aumento del dolor.
Revascularizada aceptablemente la
herida se proceder a la fase de lim-
pieza de la herida.
Tipos de desbridamiento:
Quirrgico.
Cortante.
Autlogo.
Enzimtico.
Osmtico.
Una buena limpieza es primordial para
conseguir las condiciones necesarias
que favorezcan la cicatrizacin de la l-
cera y disminuir el riesgo de infeccin.
Una vez la herida este limpia se
proceder a la realizacin de curas
que favorezcan la proliferacin de te-
jido de granulacin.
Los siguientes pasos en relacin a
curas de la herida sern aquellos que
favorezcan la maduracin y la epiteli-
zacin de la misma.
El vendaje compresivo est contra-
indicado antes de la revasculariza-
cin de la extremidad. En revascula-
rizaciones en las que se ha realizado
by-pass a porciones distales de la
popltea o a troncos distales es fre-
cuente la edematizacin de la extre-
midad y en estos casos no solo no
est contraindicado, sino que es ne-
cesario el vendaje compresivo tan-
to con vendas como con medias de
compresin.
20
LCERAS ARTERIALES
La mejor lcera arterial es la que no se llega a producir, por
lo tanto la enfermera de atencin primaria tiene un papel fun-
damental en la prevencin de las lceras arteriales. Cmo?
Cuidando al paciente controlando los factores de riesgo:
EDUCACION SANITARIA RECOMENDACIONES GENERALES
Tabaquismo
Realizar todas las acciones necesarias para
que los pacientes dejen este hbito tan noci-
vo para la enfermedad arterial perifrica.
Diabetes
Realizando los controles y las acciones nece-
sarias para prevenir las complicaciones que la
diabetes produce. Educacin sanitaria en rela-
cin a la enfermedad, al tratamiento, la dieta, el
ejercicio, al cuidado de los pies, etc.
Dislipemias
Educacin sanitaria en relacin a la patolo-
ga, a la dieta y al tratamiento.
Hipertensin arterial
Educacin sanitaria en relacin a la patologa
hipertensiva, a la dieta, al tratamiento, etc.
Realizar dieta equilibrada, aumentando, si es necesario, la ingesta de prote-
nas, y vitamina C. En caso de obesidad fomentar la prdida de peso.
Realizar ejercicio fsico diario, el mejor es caminar.
Inspeccionar los pies diariamente.
Procurar mantener calientes los MMII, usando calcetines de lana, pero evitando
las fuentes directas y extremas de calor.
Mantener una higiene adecuada de los pies: usar un jabn de pH similar al de
la piel, aclarado minucioso, secado sin frotar.
Si la piel est seca, aplicar crema hidratante no perfumada, a base de lanolina
(nunca en pliegues cutneos ni en piel hmeda).
No andar descalzos. Usar un calzado no apretado o demasiado grande, a ser
posible de piel.
Cuidado de las uas: cortarlas con tijera de punta roma, o lo que es mejor,
limarlas con limas de cartn.
No usar prendas ajustadas de cintura hacia abajo.
Evitar la presin de la ropa de la cama en los pies.
Elevar de 10 a 15 cm. el cabecero de la cama.
Acudir a un centro sanitario en caso de dolor al caminar o aparicin de lesiones.
21
LCERAS ARTERIALES
Bibliografa Bibliografa
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7
21
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Asociacin Espaola
Introduccin
Epidemiologa
Fisiopatologa
Clasifcacin
Diagnstico
Tratamiento
Bibliografa
Pags. 23-25
Pag. 25
Pag. 26
Pag. 27-28
Pags. 29
Pags. 30-34
Pags. 35
1
2
3
4
5
6
7
ndice lceras Venosas
23
LCERAS VENOSAS
1
INTRODUCCIN
Se defne la lcera venosa como la
lesin entre la rodilla y el tobillo que
permanece abierta ms de cuatro se-
manas y se origina en presencia de
hipertensin venosa ambulatoria en
el miembro (HTVA) (1)
Las caractersticas principales de
las lceras venosas son:
1. Pulsos presentes.
2. Tamao variable, desde pe-
queas a muy extensas, a
veces rodean toda la pierna.
3. Pueden ser nicas o mlti-
ples (tienden a unirse), pue-
den ser bilaterales, pero
siempre sern ms llamati-
vas en la pierna donde exis-
ten mayores dilataciones va-
ricosas.
4. De forma generalmente re-
dondeadas, ovaladas, aun-
que pueden ser irregulares.
5. Sus bordes son suaves, al-
go excavados, de color rojo
violceo y brillante en oca-
siones, posteriormente al ha-
cerse crnicas los bordes se
vuelven ms plidos y duros.
6. El fondo de la lcera depende
del estado en que se encuen-
tre y de su antigedad, gene-
ralmente es rojo por la con-
gestin, aunque puede ser
amarillento si hay esfacelos o
necrosis. Puede haber secre-
cin purulenta como eviden-
cia de una infeccin secun-
daria. Cuando se favorece su
curacin muestra abundante
tejido de granulacin.
7. Tejido periulceroso signifca-
do por alteraciones cutneas
previas (dermatitis ocre, hi-
perqueratosis, atrofa blanca)
8. En cuanto al dolor, decir que
son moderadamente dolo-
rosas, en la clnica se pue-
den observar lceras indolo-
ras, pero tambin otras muy
dolorosas, generalmente es-
tas pueden estar infectadas
y acompaarse de mltiples
lesiones periulcerosas como
las ya descritas.
9. Su asiento habitual es el rea
paramaleolar media, pero su
localizacin preferente es la
regin lateral interna de ter-
cio inferior de la pierna, es
decir la zona supramaleolar
interna.
10. A veces llegan a rodear toda
la pierna, es raro que afecten
a pies o a muslos, pero no es
infrecuente que aparezcan
entre el tobillo y la rodilla ori-
ginada por traumatismos.
24
LCERAS VENOSAS
En base a estas caractersticas se
puede realizar una estimacin inicial
de la etiologa venosa de la lesin,
aunque para el diagnstico inequ-
voco, se debe establecer una corre-
lacin directa entre la lcera y la hi-
pertensin venosa mantenida en el
miembro portador. Esta HTV provoca
que se produzca de forma progresi-
va, ectasia cutnea, dermatitis y fnal-
mente alteraciones trfcas (2).
La herida de etiologa venosa es
la ms frecuente de las lceras de la
extremidad inferior (UEI) con un por-
centaje en torno al 75-80% del total, y
por ello es tambin la mejor estudia-
da tanto en su diagnstico, como en
el tratamiento y prevencin de recidi-
vas (3).
Esta elevada incidencia y prevalen-
cia de las heridas venosas y el nivel
de evidencia disponible para realizar
un adecuado abordaje, ha hecho que
mejore la prctica asistencial de los
profesionales aunque an se deben
aunar esfuerzos que siten de forma
defnitiva a la compresin como pie-
dra angular del tratamiento. No cono-
cer los aspectos cruciales en el de-
sarrollo de la herida, se traduce fnal-
mente en la cronicidad de la lesin, el
aumento del gasto sanitario y sobre-
todo en un importante deterioro para
la calidad de vida del paciente y su
familia.
Es tambin oportuno para la ade-
cuada evolucin de la IVC y las l-
ceras venosas, que exista un criterio
mdico claro y especfco que deter-
mine cundo es necesario que un pa-
ciente pase al siguiente escaln asis-
tencial, o quien es el profesional res-
ponsable del seguimiento del pacien-
te. La falta de unifcacin de criterios
y de una inadecuada colaboracin in-
terniveles e interdisciplinar, repercu-
te en la variabilidad de la atencin,
y contribuye a minimizar la magnitud
de la HTV como problema de salud
por parte de los gestores sanitarios,
lo que lleva a una infradotacin de los
recursos necesarios para atender de
forma adecuada a este grupo de po-
blacin.
ANATOMA DEL
SISTEMA VENOSO
Y LINFTICO EN LA
EXTREMIDAD INFERIOR
En la extremidad inferior, la cir-
culacin venosa est integrada por
dos sistemas que discurren en para-
lelo dotados de vlvulas unidireccio-
nales en sentido ascendente, equi-
distantes unos 5 cm, y por un tercer
sistema que sirve de conexin entre
ambos:
- Sistema venoso profundo (SVP):
Situado bajo la musculatura, con-
duce el 90% del fujo venoso. En la
pierna est formado por las venas
tibiales y peroneas, y son colec-
toras de los plexos venosos intra-
musculares y de la planta del pie.
- Sistema venoso superfcial (SVS):
Situado en el tejido celular sub-
cutneo, lleva el 10% del fujo ve-
noso. Sus principales venas son
la safena mayor o interna que va
desde la cara interna desde el pie
hasta la vena femoral comn, y la
vena safena menor o externa que
circula por la parte posterior desde
el pie hasta la vena popltea.
- Sistema venoso perforante (co-
munica entre s venas del SVS y
SVP) y comunicante (comunica
entre s venas del mismo sistema)
Estructuralmente, las venas son va-
sos de paredes ms delgadas, con
menos fbras musculares y elsticas
que las arterias, pero con un dime-
tro superior al de la arteria correspon-
diente. Son vasos de baja resistencia
y fcilmente distensibles, por lo que
poseen una gran capacidad para al-
macenar y liberar grandes volmenes
de sangre hacia la circulacin sistmi-
ca. Entre el 60% y el 70% de la san-
gre de todo el sistema cardiovascular
est almacenado en la porcin veno-
sa.
25
LCERAS VENOSAS
Cabe resear dentro de este do-
cumento, las caractersticas genera-
les del sistema linftico, que aunque
no forma parte explcita del sistema
cardiovascular, supone un sistema
de recuperacin de lquidos o drena-
je necesario para el equilibrio hdrico
a nivel tisular.
Los mecanismos extrnsecos que
permiten que la linfa fuya son va-
rios4:
a) Bomba linftica capilar. Un in-
cremento en la entrada de lquido
intersticial, produce un aumento
concomitante de fujo linftico.
b) Bomba linftica vascular. La
presencia de fbras musculares li-
sas ejerce una accin bombeado-
ra debida a las contracciones rt-
micas y espontneas.
c) Bomba muscular y respirato-
ria. La contraccin de la muscula-
tura esqueltica comprime los va-
sos linfticos actuando como una
bomba externa para el fujo linf-
tico.
d) Pulsaciones arteriales. En va-
sos linfticos de trayecto contiguo
a arterias, la onda de pulso arte-
rial puede comprimir su pared ayu-
dando al avance de la linfa.
e) Compresiones externas. La
compresin desde el exterior, me-
diante vendajes o medias, de cual-
quier parte del organismo facilita
el fujo linftico
EPIDEMIOLOGA
2
Se recomienda utilizar los siguien-
tes datos epidemiolgicos con refe-
rencia a la lcera de etiologa veno-
sa5:
1. Entre el 75 y el 80 % de las l-
ceras de la extremidad inferior
son de etiologa venosa.
2. La prevalencia es del 0,8 al
0,5%
3. Incidencia: entre 2 y 5 nuevos
casos por mil personas y ao.
En Espaa, se calcula que el 71%
de los pacientes que acuden al m-
dico de atencin primaria por cual-
quier motivo, referen algn sntoma o
signo dependiente de la Insufciencia
venosa crnica (IVC), con la pesadez
de piernas y las varculas a la cabeza
del listado (6).
Son ms frecuentes en mujeres,
con una relacin varn-mujer de 1-3.
Se acepta que la tasa de recurren-
cia de la lcera de etiologa venosa
es elevada, aunque existen limitados
trabajos que la analicen. Segn algu-
nos autores, vara entre el 20 y 30%
a los dos aos, entre el 35 y 40% a
los tres aos y entre el 55-60% a los
cinco aos (7-8).
En cuanto a la calidad de vida de
los pacientes portadores de una l-
cera venosa, resulta difcil dar cifras
absolutas en nuestro pas, aunque
en la actualidad ya existen cuestiona-
rios validados al espaol para evaluar
esta dimensin (9). En los escasos
estudios encontrados al respecto, un
amplio porcentaje de los sujetos res-
paldan el impacto emocional negativo
en sus vidas y referen trminos como
ira, resentimiento, miedo, aislamiento
social, autoimagen negativa y dolor.
26
LCERAS VENOSAS
FISIOPATOLOGA
3
La evidencia disponible sita a
la Hipertensin Venosa Ambulato-
ria (HTVA), secundaria a su vez a
la disfuncin en el cierre de las vl-
vulas, como el eslabn inicial de la
fisiopatologa de la lcera de etio-
loga venosa (5). En los segmentos
venosos alterados de la extremidad
inferior, existe una incapacidad pa-
ra mantener un flujo centrpeto ade-
cuado de retorno en situacin de bi-
pedestacin.
Existen factores predisponentes
que determinan en gran parte la evo-
lucin de la HTVA y la posible lcera,
y que son entre otros:
Obesidad. Por aumento de la
presin abdominal
Sedentarismo. Por la falta de
uso del sistema de bomba mus-
cular
Alteraciones en el pie. Porque
reduce el efecto de impulso so-
bre el fujo venoso
Alteraciones hormonales. Ya
que se asocian a un mayor ries-
go de shunts arteriovenosos
Otros factores asociados.
Trastornos hematolgicos, Trau-
matismos previos, Intervencio-
nes quirrgicas, etc.
La HTVA secundaria al fujo veno-
so y capilar enlentecido, hace que
los leucocitos se adhieran al endote-
lio capilar, cerrando cada vez ms su
luz. Cuando esta adherencia es esta-
ble e irreversible, se produce la lisis
del endotelio capilar y la salida al es-
pacio intersticial de macrfagos, sus-
tancias mediadoras de la infamacin,
y la consecuencia fnal es el infarto
cutneo y la lcera.
27
LCERAS VENOSAS
CLASIFICACIN Y CARACTERSTICAS
4
DE LA HTVA
Sntomas:
Pesadez y dolor en las piernas al
fnal del da, que vara segn las pro-
fesiones y puede ceder o mejorar con
la deambulacin.
Calambres de aparicin preferen-
temente nocturna.
Prurito que puede ser intenso dan-
do lugar a lesiones de rascado.
Edema. Es de localizacin distal y
al inicio puede ceder en reposo y me-
joran con el reposo y el fro.
Etiologa: Puede tener una etiologa
primaria generalmente de carcter
hereditario, o secundaria a un episo-
dio trombtico, o con las angiodispla-
sias como tercer factor, aunque su-
ponen una etiologa muy minoritaria
de la HTVA
IVC Primaria.- Ms relacionada
con la presencia de varices que se
describen como dilataciones, alarga-
mientos y fexuosidades de las venas
del sistema superfcial en las extremi-
dades inferiores, debidas a la prdida
de su elasticidad y a la atrofa o des-
aparicin de sus vlvulas. Las prin-
cipales complicaciones pueden ser
varicofebitis (trombosis local de una
vena varicosa superfcial) o varicorra-
gia (rotura de un nudo varicoso).
IVC Secundaria o Post-Tromb-
tica.- Con una prevalencia superior a
la primaria aunque con menos capa-
cidad resolutiva. Cuando la trombo-
sis se produce en el sistema venoso
profundo, la formacin de un trombo
en el fondo de las vlvulas o en la
desembocadura de las colaterales,
da como consecuencia la oclusin to-
tal o parcial de las venas del sistema
profundo. Se produce un dao impor-
tante en la pared y las vlvulas del
sistema venoso, ocasionando impor-
tantes trastornos trfcos como la der-
matitis ocre, hipodermitis infamatoria
o la propia lcera, y graves secuelas
al paciente que probablemente reper-
cutirn el resto de su vida.
Son sntomas asociados a la trom-
bosis venosa el dolor, edema de la
extremidad afecta, cianosis, aumento
de la temperatura cutnea, empasta-
miento muscular, taquicardia, polip-
nea y sensacin de angustia.
Son factores predisponentes son in-
tervenciones quirrgicas, embarazos
y partos, cardiopatas, enfermedades
infecciosas, las neoplasias y algunos
frmacos. Una vez instaurado el sn-
drome postrombtico, es importante
el tratamiento rpido basado en una
anticoagulacin efectiva.
28
LCERAS VENOSAS
DE LA LCERA VENOSA
Las caractersticas defnitorias
de las heridas venosas se pue-
den resumir en:
LOCALIZACIN: En la cara
interna del tercio medio de la
pierna, en el rea supramaleolar
interna, sobre el trayecto varico-
so y sobre una perforante insuf-
ciente.
CARACTERSTICAS: Forma
redondeada u oval. Su tamao
es variable y tienden a aumentar,
pudiendo llegar a ocupar toda la
circunferencia del tobillo.
Son superfciales, con los bor-
des mal delimitados y con ten-
dencia a la granulacin. Suelen
ser exudativas por la HTVA en el
miembro.
Suelen estar presentes
los pulsos arteriales (tibial
anterior, tibial posterior y
peronea).
PIEL PERIlceraL: La
piel que rodea la lcera
suele presentar las mani-
festaciones cutneas de la
insufciencia venosa crni-
ca: Eccema de stasis, der-
matitis ocre, atrofa blanca
e hiperpigmentacin.
DOLOR E INFECCIN:
Son poco dolorosas en s
mismas, excepto si estn
infectadas. La evolucin
espontnea de la lcera
no tratada es la sobrein-
feccin.
Clave primaria Clave secundaria
C (Clnica) C0,C1,C2,C3,C4,C5,C6
E (Etologa) Primaria, Secundaria, Angiodisplasias
A (Anatoma) SVP. SVS, VVPP
P (Fisiopatologa) Obstruccin, refujo
Grados clnicos Manifestaciones clnicas
C0 Sin signos visibles de patologa
C1 Venas retculares/telangiectasias
C2 Varices tronculares
C3 Edema
C4 Alteraciones cutneas
C5 C4 + lcera cicatrizada
C6 C4 + lcera actva
Clasifcacin: La comunidad internacional utiliza la Clasifcacin CEAP:
29
LCERAS VENOSAS
Para confrmar o descartar la etio-
loga venosa en una lcera, se puede
realizar un diagnstico inicial en base
a las caractersticas defnitorias de
la herida o los criterios clnicos, pero
posteriormente debe completarse con
estudios hemodinmicos y excepcio-
nalmente angiogrfcos. El diagns-
tico etiolgico orientar la estrategia
teraputica ms efciente y evitar en
parte la cronicidad y recidivas de las
lesiones.
En general, la historia clnica del
enfermo con atencin especfca a los
datos referentes a la extremidad y la
identifcacin de la patologa sistmi-
ca, orienta fcilmente sobre la etio-
loga de la lcera. En cualquier caso
debe descartarse de forma prioritaria,
la etiologa isqumica mediante la
palpacin de pulsos y la realizacin
del ndice tobillo brazo (ITB).
Tras la exploracin clnica, los es-
tudios no invasivos de la patologa
venosa se dirigirn a detectar y cuan-
tifcar la existencia de cambios de vo-
lumen, obstruccin o refujo, ligados a
la insufciencia venosa y a defnir la
localizacin anatmica de la anoma-
la. En la actualidad los mtodos no
invasivos que resultan ms tiles cl-
nicamente son en orden de importan-
cia: el eco-doppler con o sin color, el
doppler continuo, y la pletismografa
area o neumopletismografa.
ECO DOPPLER VENOSO
El Ecodoppler es la exploracin no
invasiva que, en el momento actual
aporta la mayor informacin sobre la
patologa que nos ocupa.
La utilizacin del eco-doppler en el
estudio de la insufciencia venosa es
el nico procedimiento no invasivo
capaz de suministrar una topografa
anatmica y hemodinmica precisa
de la circulacin venosa de las EEII,
mostrando a tiempo real los cam-
bios que se producen ante diferentes
maniobras que simulan el compor-
tamiento fsiolgico de la circulacin
venosa (9).
Es condicin indispensable que la
exploracin se efecte en bipedesta-
cin.
El estudio eco-doppler venoso per-
mite:
Visualizar todos los troncos
venosos surales-poplteos-fe-
morales, ilacos y la vena cava
inferior: aplasia, displasias,
desdoblamientos, aneurismas
venosos.
Diagnstico de trombosis veno-
sa.
Diagnstico de insufciencia ve-
nosa superfcial, de su exten-
sin y localizacin.
Estudio de estructuras perive-
nosas para diagnstico diferen-
cial.
Estudio de compresiones.
DOPPLER CONTINUO
Se limita a la valoracin general de
la existencia de refujo y por tanto per-
mite una rpida evaluacin cualitativa
de la dinmica venosa. El papel del
doppler continuo en el diagnstico de
la trombosis venosa ha quedado rele-
gado a un segundo plano tras la apa-
ricin del eco-doppler. Entre sus limi-
taciones destacan la imposibilidad de
explorar las venas profundas de las
piernas y de detectar anomalas ana-
tmicas que pueden llevar a un diag-
nstico errneo de permeabilidad.
PLETISMOGRAFIA
Aplicada al estudio de la insufcien-
cia venosa, trata de medir los cam-
bios de volumen que se producen en
la extremidad tras ejercitar la bomba
muscular o al bloquear el drenaje
sanguneo. Actualmente esta tcnica
est en desuso en nuestro entorno,
pues ha sido sustituida por el eco-
doppler.
FLEBOGRAFA
Es un mtodo invasivo que consiste
en la visualizacin del sistema veno-
so mediante la inyeccin de un medio
de contraste y un posterior estudio ra-
diogrfco.
DIAGNSTICO
5
30
LCERAS VENOSAS
TRATAMIENTO
6
En este documento de consenso
realizado por profesionales de en-
fermera, aunque enmarcados en el
contexto de la insufciencia venosa
crnica, nos centraremos en refejar
las posibilidades de tratamiento de la
lcera venosa en particular, dejando
las alternativas de tratamiento qui-
rrgicas fuera de este anlisis.
TRATAMIENTO
FARMACOLGICO
Se debe considerar el uso de pen-
toxiflina por encima de 400 mgr dia-
rios para favorecer la curacin de pa-
cientes con lcera venosa (1,3).
En cuanto al uso de Flavonoides
para el tratamiento de la lcera ve-
nosa de pierna, aunque hay ensa-
yos que muestran que su uso pue-
de ayudar en la cicatrizacin, en
revisiones sistemticas no se han
podido establecer conclusiones s-
lidas lo que no permite recomendar
el uso sistemtico de flavonoides
para los pacientes con lceras de la
pierna (11).
TRATAMIENTO
ENFERMERO DE LA
LCERA VENOSA
Aunque se detallar ms adelan-
te, la base y piedra angular del tra-
tamiento de una lcera venosa debe
incluir la Terapia compresiva para
reducir la hipertensin venosa. Pese
a esto, hay claves en la atencin in-
tegral a una lcera que llevan aso-
ciadas mayores probabilidades de
xito en la cicatrizacin y posteriores
recidivas:
1. PERSONALIZACIN DE LOS
CUIDADOS
La asignacin de una nica enfer-
mera como referente de los cuidados
de un paciente portador de una herida
venosa, es fundamental para el curso
de muchas de las alteraciones que
se pueden presentar hasta la cicatri-
zacin. Entre las caractersticas que
defnen este tipo de atencin:
Disminuye la variabilidad, per-
mite evaluar mejor los cambios
en la herida para plantear alter-
nativas de tratamiento, y con-
trolar la evolucin.
Implica responsabilidad profe-
sional, porque el paciente de-
posita su confanza en una sola
persona que se hace cargo de
la resolucin de la lesin en la
piel.
Contribuye a mejorar la adhe-
rencia del paciente a la terapia
compresiva
Permite el acompaamiento
a lo largo del proceso, porque
durante las semanas hasta la
cicatrizacin, el paciente y fa-
milia tienen a una persona de
referencia con la que compartir
dudas o temores.
Humaniza la prctica asisten-
cial
2. CONOCIMIENTOS SOBRE
HERIDAS VENOSAS
El profesional encargado de la cura
de una lcera venosa, debe poner es-
pecial nfasis en:
- Revestimiento adecuado de
la herida: se recomienda utilizar
apsitos simples hidropolimricos
no adhesivos (1,12), que permitan
que la herida permanezca sepa-
rada del sistema de compresin.
Es fundamental que el apsito no
31
LCERAS VENOSAS
altere la piel perilesional. Los ap-
sitos identifcados como menos
sensibilizantes incluyen la pasta
de zinc, alginatos y emolientes a
base de parafna (1).
- Manejo del exudado: El ex-
ceso de exudado en las heridas
crnicas se ha evidenciado como
factor que impide la cicatrizacin,
ya que implica un aumento de en-
zimas proteolticas y de los niveles
de citokina proinfamatoria, lo que
reduce los niveles de los factores
de crecimiento. En el caso de las
lceras venosas, por ser la HTVA
y el estasis la principal etiologa,
tendrn un grado de humedad
mayor que otro tipo de heridas,
por lo que se recomienda el uso
de apsitos que consigan gestio-
nar el exudado. El uso de apsitos
de alginato para control del exuda-
do, est muy extendido aunque se
precisa de ensayos clnicos bien
diseados que permitan sacar
conclusiones defnitivas con res-
pecto a la efcacia frente a otros
revestimientos (13).
- Eliminar el tejido necrtico:
Como en cualquier otra herida se
debe eliminar este tipo de tejido
por ser un medio de proliferacin
bacteriana.
- Piel perilesional.- Debido al
exceso de exudado frecuente en
este tipo de heridas, es esencial
mantener la integridad de la piel y
minimizar el riesgo de una mayor
ulceracin. En el tratamiento de l-
ceras venosas, se recomienda el
uso de pelculas barreras y poma-
das de xido de zinc, que sirvan
para prevenir la maceracin de la
piel perilesional. En presencia de
dermatitis, es recomendable el
uso temporal de corticoesteroides
tpicos (1).
3. CONTROL DE LA INFECCIN.
Los pacientes con heridas crni-
cas en la extremidad inferior son ms
susceptible a infecciones causadas
por patgenos especfcos. El teji-
do subcutneo expuesto, supone un
substrato favorable para una gran va-
riedad de microorganismos que con-
taminan la herida. La mayora de las
heridas crnicas estn colonizadas
por una fora polimicrobiana aerbica-
anaerbica, por lo que la presencia
de otros factores como tejido desvi-
talizado o un compromiso en la res-
puesta inmune, puede ser sufciente
para desembocar en la infeccin. El
uso de antibioterapia oral en el trata-
miento de las heridas infectadas est
muy extendido y aumenta progresi-
vamente su actividad antimicrobiana,
efcacia y relativa seguridad.
Aunque necesita de investigaciones
de mayor nivel, existen evidencias
para recomendar el uso del Cadex-
mero yodado como antibitico tpico
y desbridante en sus distintas presen-
taciones (14).
4. TERAPIA COMPRESIVA.
Aquel sistema que mediante ven-
das, calcetera u rtesis, consiga fa-
vorecer el retorno venoso mediante
la aplicacin de una determinada pre-
32
LCERAS VENOSAS
sin que se expresa en mmHg, ejerci-
da progresivamente de la parte distal
a la proximal para que as los lquidos
lleven un recorrido centrpeto.
La contencin elstica es la llave
del tratamiento de la lcera venosa.
Permite compensar los efectos de la
HTVA y contribuye de forma esen-
cial a la cicatrizacin. Requiere como
requisito previo, un ITB mayor a 0.8
para descartar el compromiso arterial
en el miembro portador de la herida.
La terapia compresiva es la herra-
mienta teraputica con mayor evi-
dencia cientfca demostrada, y en
muchos pases europeos est total-
mente instaurada en la prctica de los
profesionales. En el caso de Espaa
los datos refejan que no se aprove-
chan todas las posibilidades que brin-
da este tipo de terapias, ya que muy
pocos pacientes utilizan sistemas de
compresin fuerte o multicapa para el
tratamiento de las lceras venosas15.
Para encontrar las causas de esta
falta de adherencia a un tratamiento
con efcacia demostrada, todos los
profesionales debemos evaluar y re-
fexionar sobre nuestra prctica diaria
y sobre qu factores contribuyen a la
infrautilizacin de la terapia compresi-
va. En trminos generales se pueden
considerar determinantes aspectos
como: la incomodidad inicial de lle-
var algn sistema de compresin, la
necesidad de constancia en el trata-
miento, la falta de fnanciacin pblica
en la mayora de las comunidades au-
tnomas, la falta de formacin espe-
cfca y la necesidad de considerarlo
un problema que nos atae a todos.
4.1 VENTAJAS:
- Tiene efecto en el sistema venoso
hemodinmico
- Acelera el fujo sanguneo en la
microcirculacin
- Favorece la liberacin de los leu-
cocitos del endotelio y evita que se
adhieran ms.
- Disminuye el edema favoreciendo
el proceso de angiognesis
- Reduce la fltracin capilar y au-
menta la reabsorcin debido a la ma-
yor presin tisular.
- Optimiza la accin del bombeo
ejercida por los msculos de la pier-
na.
4.2 CONTRAINDICACIONES: Los
distintos autores coinciden en reco-
nocer como contraindicaciones abso-
lutas de la Terapia compresiva:
- ITB menor a 06 (por debajo de 08
debe conducirse por enfermeros ex-
perimentados en compresin)
- Artritis reumatoide en fase aguda
- Dermatitis
- Insufciencia cardiaca congestiva
- Neuropata o falta de sensibilidad
4.3 FACTORES QUE DETERMI-
NAN LA PRESIN EJERCIDA
La presin que consigamos bajo el
vendaje o media de compresin de-
pender por una parte de:
- Ley de Laplace que enuncia
que: Una presin externa P (P) es
directamente proporcional a la ten-
sin del tejido elstico
(T), e inversamente
proporcional al radio
de la curvatura (r).
Como se ha mencio-
nado anteriormente,
la presin ejercida en
el miembro debe ser
decreciente, pero te-
niendo en cuenta la
Ley de Laplace, para
conseguir este objeti-
vo no ser necesario modifcar la ten-
sin de la venda a lo largo del recorri-
do de la pierna, ya que con la misma
tensin, la presin ir disminuyendo a
medida que subamos en el miembro.
De la misma forma, la presin au-
menta cuando el radio disminuye, as-
pecto a tener en cuenta en las promi-
nencias seas de la pierna y el tendn
de Aquiles, donde se puede necesitar
proteccin especial que disminuya el
exceso de presin.
- Caractersticas del tejido: RIGI-
DEZ (STYFNESS): Resistencia de un
elstico a la deformacin, ELASTI-
CIDAD: Capacidad de un tejido para
volver a su longitud original a medida
que se reduce la tensin, e HIST-
RESIS: Rapidez de recuperacin de
la forma original de un tejido elstico
cuando cesa la fuerza de deforma-
cin. Cuanto mayor sea la rigidez,
menor la elasticidad y mayor la hist-
resis de un tejido elstico mejor ser
su efecto teraputico.
4.4 MODALIDADES EN TERAPIA
COMPRESIVA:
- VENDAJES:
Inelsticos o de baja elasti-
cidad (Short stretch). Por las
caractersticas de sus fbras, no
cede ante los cambios de volu-
men, ya sea cuando el mscu-
lo est en movimiento o por el
edema. Al no ceder el tejido, la
resultante es un aumento de la
presin bajo el vendaje, con lo
se consiguen bajas presiones
en reposo y presiones ms al-
tas en movimiento. El vendaje
refuerza o sostiene la accin de
la bomba muscular de la panto-
rrilla. Pueden ser ms efcaces
en pacientes con un gran refujo
en el sistema venoso profundo.
Elsticos (Long stretch). Ba-
san su efecto en la fuerza de
recuperacin de las fbras tan-
to en situacin esttica como
dinmica. Estos vendajes els-
ticos, muy extensibles (gran
elasticidad) se expanden o se
contraen para adaptarse a los
cambios en la geometra de la
pierna al caminar, de modo que
los cambios de presin sobre
la pantorrilla son bastante pe-
queos. Asimismo, mantienen
las presiones aplicadas durante
largos periodos de tiempo, in-
cluso si el paciente se encuen-
tra en reposo (15).
Multicapas. Combinan propie-
dades de ambos Multicapas.
33
LCERAS VENOSAS
Constituidos por ms de una
capa. Su fnalidad es combinar
las propiedades de los venda-
jes elsticos que proporcionan
presin constante, e inelsticos
que dan presiones altas en mo-
vimiento y bajas en reposo.
- MEDIAS ELSTICAS TERAPU-
TICAS: Son prendas elsticas de
presin controlada y de uso especf-
co en la insufciencia venosa crnica
y tratamientos postoperatorios. Su
funcin es la de facilitar y mejorar
la circulacin sangunea. Su uso,
generalmente en forma de calcete-
ra, tiene asociado evidencias para
prevenir la recurrencia de lceras
venosas tras la cicatrizacin1. Pue-
den tener distinta longitud (media
corta, media larga o panty) o tener
distinto tricotado (tricotado plano
para mayor presin en movimiento o
tricotado circular para mayor presin
en reposo).
Su dispensacin debe ser en orto-
pedias que puedan realizar las dis-
tintas mediciones de la pierna del pa-
ciente, necesarias para la confeccin
de la prenda de compresin.
- COMPRESIN INSTRUMENTAL:
La compresin instrumental puede
ejercerse de forma uniforme o se-
cuencial. La compresin sobre la ex-
tremidad es realizada por un sistema
externo, mediante una accin de tipo
neumtico o mecnico.
COMPARATIVA DE
LAS DISTINTAS
MODALIDADES DE
COMPRESIN SEGN
LA EVIDENCIA
(17)
- Los sistemas multicapas son ms
efcaces que los sistemas de un solo
componente.
- Dentro de los sistemas multicapas,
aquellos que contienen algn venda-
je elstico parecen ser ms efcaces
que los compuestos principalmente
por componentes inelsticos. Siste-
mas de vendaje de dos componentes
parecen funcionar tan bien como la
4LB.
- Contribuye ms a la cicatrizacin
de la herida venosa, el uso de medias
de compresin fuerte frente a los sis-
temas de vendaje de un solo compo-
nente. Se necesitan ms datos antes
de que la diferencia entre las medias
de alta compresin y la 4LB se pueda
establecer.
RECOMENDACIONES
GENERALES EN LA
TERAPIA COMPRESIVA
1
- Realizar un ITB antes de aplicar la
TC y en controles posteriores.
- En pacientes con ITB menor a 0,8
o con diabetes, la compresin se debe
usar por profesionales con cierta ex-
periencia en la compresin y atentos
a la aparicin de complicaciones.
- Para el tratamiento de las lceras
venosas se deben usar de forma ruti-
naria, vendajes multicapas que efec-
ten una compresin superior a 40
mmHG.
- Si se opta por realizar la compre-
sin venosa con vendas, stas deben
ser de corto estiramiento, relativa rigi-
dez y alta recuperacin de las fbras
a su forma original una vez cesa la
deformacin efectuada, lo que se co-
rresponde con las caractersticas de:
baja elasticidad y alta rigidez e hist-
resis.
- Al inicio de la compresin, se debe
evaluar la tolerancia del paciente y
estado de la piel a las 24-48h, aun-
34
LCERAS VENOSAS
Aseo diario.
Evitar las fuentes directas de
calor en los miembros.
Hidratacin de la piel para que
sea ms elstica y difcil de le-
sionar.
No usar ropa ajustada que pueda
difcultar la circulacin venosa.
Procurar mantener las piernas
elevadas siempre que sea po-
sible. Por la noche, dormir con
los pies de la cama levantados
unos 15 cm.
Dieta adecuada con reduccin
de sal. Mantener el peso.
Evitar el estreimiento.
Evitar la bipedestacin esttica
Prctica diaria de ejercicio fsico
moderado ya que el movimiento
de la bomba muscular, activa y
mejora el retorno venoso.
que la perfusin arterial debe re-
valuarse con regularidad en todos
los pacientes que se someten a
terapia compresiva, en especial
los ancianos, grupo en el que las
cardiopatas son ms frecuentes y
pueden progresar con mayor rapi-
dez.
- Cuando se considere el tipo de
compresin a utilizar, se debe tener
en cuenta: preferencias del paciente,
estilo de vida, frecuencia requerida
de aplicacin, nivel de experiencia
del profesional, tamao y forma de la
pierna.
HBITOS HIGINICO-POSTURALES
1. SIGN. Guideline 120: Management of
chronic venous leg ulcers. Edimburgh. 2010
http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/120/
annexes.html
2. Armans Moreno E. Convivir con una lce-
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Bibliografa
7
35
36
PIE DIABTICO
Asociacin Espaola
Introduccin
Epidemiologa
Etiopatogenia
Fisiopatologa/Clnica
Diagnstico
Clasifcacin
Prevencin
Tratamiento
Bibliografa
Pag. 37
Pag. 38
Pag. 39
Pags. 40-48
Pags. 49-51
Pags. 52-53
Pags. 54-56
Pags. 57-64
Pags. 65-69
1
2
3
4
5
6
7
8
9
ndice Pie Diabtico
37
PIE DIABTICO
1
INTRODUCCIN
La diabetes mellitus (DM) constitu-
ye uno de los problemas sanitarios
de mayor trascendencia, tanto por su
extraordinaria frecuencia, como por
su enorme repercusin social y eco-
nmica.
Una de las complicaciones ms te-
midas de esta patologa, por lo que
afecta a la calidad de vida de los dia-
bticos, es la aparicin de lceras en
los pies y a su vez la principal com-
plicacin de estas lceras en los pies
es la amputacin, que se comporta
como un marcador de mortalidad con
tasas de supervivencia inferiores al
cncer de mama, de colon o de prs-
tata.
Su alta prevalencia y su elevado
impacto clnico y econmico obligan
a los profesionales sanitarios que tra-
tan esta complicacin y a la propia
administracin sanitaria a mejorar el
abordaje integral de esta patologa.
El abordaje de un problema de sa-
lud tan importante, frecuente y de
no fcil solucin, mejora cuando se
constituye un equipo multidisciplinar,
ya que en general son varios los pro-
fesionales sanitarios implicados en
su diagnstico y tratamiento, del en-
tendimiento y colaboracin de todos
ellos debe surgir la mejor manera de
encauzarlo correctamente.
Tendremos en cuenta dos defnicio-
nes de esta patologa:
La Organizacin Mundial de la
Salud (OMS), defne el Sndrome
del Pie Diabtico como la pre-
sencia de ulceracin, infeccin
y/o gangrena en el pie asociada a
neuropata diabtica y a diferentes
grados de enfermedad vascular
perifrica como consecuencia de
la interaccin compleja de diferen-
tes factores inducidos por una hi-
perglucemia mantenida.
La Sociedad Espaola de Angio-
loga y Ciruga Vascular (SEACV)
en su consenso sobre Pie Diab-
tico de 1997 defne el Pie Diabti-
co, como una alteracin clnica de
base etiopatognica neuroptica
e inducida por la hiperglucemia
mantenida, en la que con o sin co-
existencia de isquemia, y previo
desencadenante traumtico, pro-
duce lesin y/o ulceracin del pie.
38
PIE DIABTICO
2
EPIDEMIOLOGA
Se considera que en 2012 la Diabe-
tes Mellitus afecta a nivel mundial a
unos 370 millones de personas, esto
es el 8,3% de la poblacin mundial,
de los que el 80% vive en pases de-
sarrollados.
La prevalencia a nivel mundial de la
patologa pie diabtico varia entre
el 1,3%-4,8%, en estudios que refe-
ren esta cifra a pases desarrollados
el rango oscila segn el sexo, edad y
tipo de poblacin siendo del 4%-10%,
se calcula asimismo que del 15%-
25% de las personas diabticas se
vern afectadas en el transcurso de
su vida por una lcera en el pie que
puede fnalmente originar una ampu-
tacin del propio pie o de la pierna.
Estas oscilaciones en la prevalencia
del pie diabtico estn claramente
infuidas por factores sociales, sani-
tarios y preventivos (1).
En nuestro pas la DM es la pri-
mera causa de amputacin no trau-
mtica y representa el 60%-80% de
las amputaciones de la extremidad
inferior. En el 85% de los casos, la
amputacin est precedida de una
lcera en el pie (2). En Espaa en
los ltimos 10 aos han aumentado
las amputaciones mayores por sn-
drome del pie diabtico, debido pro-
bablemente a la escasez de planes
preventivos y a la casi nula existen-
cia de equipos multidisciplinares que
atiendan de forma adecuada y pre-
coz a estos pacientes (3).
La tasa de relceracin a los cinco
aos es aproximadamente del 70% y
la probabilidad de prdida de la extre-
midad contra lateral en los tres aos
siguientes en los pacientes con am-
putacin de una extremidad inferior
es del 50% (4).
En el ao 2005 la International
Diabetes Federation (IDF) y el Inter-
national Working Group on the Dia-
betic Foot (IWGDF) ya nos advertan
del aumento del nmero de ampu-
taciones de extremidad inferior, as
como de la mortalidad asociada, en
relacin con una ausencia de medi-
das preventivas y de planes estrat-
gicos dirigidos al pie diabtico. Se-
gn la IWGDF, cada 20 segundos se
pierde una pierna en el mundo como
consecuencia de la diabetes.
En el estudio Eurodiale (5) se obje-
tivaron unos costes de 10.000, aso-
ciados al tratamiento de las lceras,
teniendo en cuenta costes directos e
indirectos. Estos han variado en los
pacientes estudiados, dependiendo
de la presencia de enfermedad vas-
cular perifrica y/o infeccin, oscilan-
do entre los 4.514 y los 16.835 , en
los casos ms complicados. Tambin
queda demostrado que las lceras
de pie diabtico asociadas a enfer-
medad vascular perifrica, infeccin
y neuropata severa incrementan el
riesgo de mortalidad, la duracin de
la estancia hospitalaria y la probabili-
dad de intervencin quirrgica (6).
38
39
PIE DIABTICO
ETIOPATOGENIA
El proceso etiopatognico del sn-
drome de Pie Diabtico comprende
una triada de afectacin neuroptica,
vascular e infecciosa (7). La neuro-
pata produce alteraciones en las
funciones sensoriales, motoras y au-
tonmicas hecho que juega un papel
fundamental para que se produzca
una ulceracin debido a un trauma o
una presin excesiva sobre la super-
fcie de un pie con deformidades que
ha perdido su sensibilidad protectora.
La solucin de continuidad de esa
piel expone los tejidos subyacentes a
la colonizacin bacteriana. Esta heri-
da podr evolucionar a una infeccin
activa, y por proximidad, terminar
afectando a tejidos ms profundos.
En un miembro isqumico esta
sucesin de eventos puede ser r-
pida (das u horas). Por otro lado no
todos los pacientes diabticos de-
sarrollan lceras en sus pies, exis-
ten una serie de factores de riesgo
que desencadenan su aparicin, los
principales factores de riesgo son la
retinopata, nivel psicosocial bajo,
hiperqueratosis y un mal control de
la diabetes, determinado por una ci-
fra alta de HbA1c.
ltimamente se han realizado di-
versos estudios sobre los principales
factores de riesgo que han puesto de
manifesto multitud de circunstancias
que pueden precipitar la lesin en el
pie, estos son (8):
3
Neuropata
Alteraciones biomecnicas y
msculo esquelticas
Hiperqueratosis
Enfermedad Vascular
Perifrica (EVP)
Corte inadecuado de uas
y callosidades
Uso de calzado estrecho o
inapropiado
Ceguera o Retinopata
Limitacin de la movilidad
articular.
Vivir solo en entorno
psicosocial bajo
Nivel educativo bajo
Control metablico
inadecuado (HbA1c> 7.5)
Actividad y horas de
bipedestacin al da
Tabaco y Alcohol.
Hipertensin arterial e hiperlipemia
Nefropata
Sexo masculino
lcera previa
Amputacin
40
PIE DIABTICO
FISIOPATOLOGA
El sndrome del pie diabtico es
consecuencia de la conjuncin entre
la neuropata, la enfermedad vascular
perifrica y la infeccin, precipitando
la aparicin de lceras de distinto ori-
gen y evolucin, que van a requerir
un tratamiento global y especializado.
Con o sin lcera, el padecimiento de
neuropata o isquemia en la extremi-
dad inferior, convierte al pie del pa-
ciente, en un pie de alto riesgo.
NEUROPATA
DIABTICA
En 1996, la Asociacin Americana
de Diabetes (ADA), defni la neu-
ropata diabtica como aquella al-
teracin de la funcin de los nervios
perifricos que ocurre en pacientes
con diabetes mellitus en ausencia de
otras causas de neuropata perifrica
(9).
Esta patologa afecta a ms del
50% de los diabticos que tienen ms
de 15 aos de progresin, habin-
dose demostrado la relacin entre la
deteccin de la neuropata y un mal
control metablico de la diabetes,
esto implica que podemos encon-
trar en pacientes con pocos aos de
progresin y mal control metablico,
signos incipientes de neuropata. La
neuropata tiene una distribucin si-
mtrica distal en el miembro inferior,
comenzando su afectacin en la pun-
ta de los dedos y progresando de
forma proximal con una distribucin
en calcetn. Algunas teoras apuntan
a que la neuropata tambin se vera
agravada por el dao en la vasculari-
zacin del nervio, ya que los procesos
de microangiopata podran daar el
vasa nervorum provocando isque-
mia del nervio a este nivel.
La polineuropata simtrica distal
y mixta se acompaa de afectacin
sensitiva, motora y autnoma:
La neuropata sensitiva supone
una prdida de la sensibilidad protec-
tora, esto origina en el paciente la pr-
dida de la capacidad de defensa ante
traumatismos externos que pueden
lesionarle el pie sin l darse cuenta.

La neuropata motora origina
una prdida del tono en la muscula-
tura intrnseca del pie, provocando
un desequilibrio con la musculatura
extrnseca, que a su vez da lugar a
la aparicin de deformidades ortop-
dicas como dedos en garra (foto 1),
originando un deslizamiento de la
almohadilla grasa plantar, y dejando
expuestas las cabezas metatarsales
produciendo un gran incremento de la
presin en esa zona. Esta afectacin
motora va a dar lugar a una limitacin
de la movilidad articular, tras lo que
se originar el equino de tobillo y la
aparicin del Hallux limitus, todo ello
va a agravar la distribucin de cargas
en el antepi facilitando la aparicin
de zonas de elevada presin a nivel
metatarsal (foto 2).
La neuropata autnoma produci-
r cambios en el sistema sudomotor
favoreciendo la desecacin de la piel
y por tanto el riesgo de fsuras y grie-
tas en la zona, esta afectacin auto-
nmica unida a una auto simpatec-
toma provocara una vasodilatacin
perifrica, y por tanto la aparicin
de un edema distal con aumento del
aporte sanguneo en el pie, lo que
puede precipitar la aparicin de una
neuroartropata de Charcot, debido
a los procesos de reabsorcin sea
que conlleva la hiperemia perifrica
(10).
4
Foto 1
41
PIE DIABTICO
Un paciente que pierde la sensibilidad
protectora en el pie est expuesto a su-
frir lesiones en el mismo sin enterarse
convirtindolo por tanto en un pie de
alto riesgo, un mnimo roce con el cal-
zado, un bao con agua excesivamente
caliente, caminar descalzo o tener callo-
sidades, pueden dar lugar a una lesin
que combinada con isquemia o infec-
cin, pueden terminar en una amputa-
cin. Entre el 30%-40% de las lceras
de pie diabtico se inician por un uso de
un calzado inadecuado y un porcentaje
similar se relacionan con falta de cuida-
dos y la manipulacin casera de callo-
sidades o alteraciones ungueales (11).
NEUROARTROPATA
Ms conocida como pie de Charcot
o neuroartropata de Charcot es una
complicacin de la diabetes mellitus
que afecta a menos del 1% de los dia-
bticos, que debe ser adecuada y r-
pidamente diagnosticada para evitar
que origine importantes deformida-
des del pie, de forma que sea posible
evitar ulceraciones recurrentes que
en combinacin con una infeccin se-
vera daran lugar a la amputacin de
la extremidad. Suele ocurrir en diab-
ticos de largo recorrido, con ms de
10-15 aos, pero tambin puede apa-
recer en pacientes recin diagnosti-
cados de la enfermedad (12).
Los pacientes con pie de Charcot
manifestan en un 50% aproximada-
mente, un acontecimiento precipitan-
te como un resbaln o un tropezn, o
haber sufrido alguna intervencin en
el pie. Se describe tambin tras ciru-
ga de revascularizacin, lo que pone
de manifesto que el aumento del fujo
sanguneo tiene gran relevancia en la
patogenia del proceso y estos autores
afrman que aunque el trauma mec-
nico contribuye a la patogenia, se tra-
ta probablemente de un mecanismo
secundario (13).
La enfermedad progresa en tres fa-
ses segn la clsica descripcin de
Eichenholtz:
La primera, denominada de de-
sarrollo, se caracteriza por fracturas
intraarticulares, acmulo de detritus
en la articulacin y fragmentacin
sea. Se asocia a edema de partes
blandas y eritema. Esta fase de des-
truccin osteoarticular se agrava con
la deambulacin persistente sobre
un pie insensible. Sera la fase agu-
da del pie de Charcot y es, en este
estadio, en el que hay que realizar
el diagnstico ya que el tratamiento
de descarga minimiza la destruccin
osteoarticular.
La segunda es la fase de coales-
cencia, en la cual el edema comienza
a disminuir y comienza la formacin
sea. Es el inicio de la reparacin.
La ltima fase es la de recons-
truccin. Una vez que el proceso ha
terminado, quedan deformidades per-
manentes que pueden provocar ulce-
racin de los tejidos blandos subya-
centes si no se adoptan las medidas
oportunas.
Las deformidades importantes en el
pie de Charcot crnico que predispo-
nen a la ulceracin si no se toman las
medidas adecuadas, son las siguien-
tes:
Hundimiento de la bveda
plantar
Convexidad medial del pie
Acortamiento del eje antero
posterior del pie
Ensanchamiento transversal
del pie
Pie en mecedora, con
prominencia de la parte
media
Prominencias en otras zonas
de consolidacin sea.
El pie de Charcot en la diabetes
presenta seis puntos clave resumidos
por Caputo GM et al., y que es impor-
tante tener en cuenta (14):
1. El pie de Charcot agudo puede
simular celulitis o menos frecuente-
mente, enfermedad tromboemblica
venosa
2. La existencia de poco dolor o su
ausencia pueden confundir al mdico
3. Los hallazgos radiolgicos en la
fase aguda pueden ser normales
4. La inmovilizacin estricta y la
proteccin del pie es el abordaje re-
comendado para el manejo de la fase
aguda
5. Debe establecerse un programa
de educacin del paciente, calzado
protector y cuidados del pie para pre-
venir la ulceracin
6. La ciruga reconstructiva se re-
serva para los casos de ulceracin
recurrente a pesar de las medidas
conservadoras adecuadas.
Foto 2
42
PIE DIABTICO
Enfermedad
Arterial Perifrica
(EAP)/ Arteriopata
Diabtica
Es un proceso relativamente fre-
cuente siendo asociada a una eleva-
da morbimortalidad, dada la cantidad
de personas que cursan esta enfer-
medad de forma asintomtica es muy
complicado establecer de forma fable
la prevalencia de la EAP en pacientes
con DM, aunque el mas manejado es
el de cuatro veces superior a lo en-
contrado en pacientes no DM, en ge-
neral, se acepta que existe una afec-
tacin en torno al 15% de la poblacin
diabtica, aumentando en relacin
directa a la edad del paciente (20%
en diabticos de ms de 40 aos y
del 29% en mayores de 50 aos)(15)
y el tiempo de evolucin de su diabe-
tes, encontrndose de forma constante
en diabticos de ms de 25 aos de
evolucin. Estos porcentajes se incre-
mentan de forma signifcativa cuando
los pacientes presentan adems de l-
ceras en los pies, infeccin confrmn-
dose estos incrementos con los datos
del estudio Eurodiale donde se observa
que hasta el 57% de los pacientes con
lcera en el pie presentan algn grado
de afectacin isqumica (16).
A nivel sistmico, un diabtico con
presencia de isquemia de MMII pa-
decer mayor severidad clnica, ml-
tiples comorbilidades y peor estado
general, y en lo que respecta a la evo-
lucin de las lesiones en el pie y la
viabilidad de la extremidad, la presen-
cia y sobre todo el grado de su isque-
mia ser fundamental para la ausen-
cia de cicatrizacin y/o amputacin
bilateral en estos pacientes, en estas
situaciones si no se revasculariza la
zona isqumica afectada solo ob-
tendremos una correcta cicatrizacin
primaria en los primeros 6 meses de
aproximadamente el 28%(+/- 18)(17),
esta situacin se puede complicar
an ms teniendo en cuenta que la
isquemia se asocia con infeccin en
el 30% de estos pacientes lo que su-
pone una menor tasa de cicatrizacin
y aumento de riesgo de amputacin
(OR: 2.82) (16).
CARACTERSTICAS
DE LA ARTERIOPATA
DIABTICA:
La arteriopata o macroangiopata
diabtica es la aterosclerosis en el
diabtico, una manifestacin ateros-
clertica idntica e indistinguible a la
que encontramos en el no diabtico,
si bien presenta una serie de caracte-
rsticas propias.
Es un proceso de desarrollo ms
precoz, unos 5 a 10 aos antes que
en el no diabtico.
No hay preponderancia masculina
tan caracterstica de los procesos ate-
rotrombticos, siendo igual la preva-
lencia en hombres y mujeres.
Es un proceso ms extenso y r-
pidamente evolutivo, con mayor pre-
sencia de lesiones trfcas como ma-
nifestacin clnica que en el no diab-
tico (40% vs 9%) (18).
Presenta un patrn de distribucin
caracterstico, en el que se ven afec-
tadas primordialmente las arterias t-
biales, con femoral superfcial y po-
pltea en general sanas. El patrn le-
sional mostrar lesiones mayoritaria-
mente oclusivas y amplias, estando
preservada por lo general la arteria
pedia y/o perona distal al igual que
las arcadas plantares. Esto tiene una
importancia capital, por cuanto per-
mitir la realizacin de procedimien-
tos de revascularizacin distales exi-
tosos (19).
El origen de la arteria femoral pro-
funda ser otro rea caracterstica de
afectacin, siendo excepcionales las
lesiones en el sector aorto-iliaco.
Existe una amplia calcifcacin de
la media arterial, lo que se manifes-
tar con una frecuente visualizacin
de las arterias del pie en Rx simple,
si bien la luz vascular estar preser-
vada.
MANIFESTACIONES
CLNICAS:
En la EAP estas son idnticas en
el diabtico como en el no diabtico
quedando encuadradas en el sndro-
me de isquemia crnica de miembros
inferiores, se incluye la claudicacin
43
PIE DIABTICO
intermitente, el dolor de reposo isqu-
mico y la presencia de lceras o lesio-
nes necrticas de origen isqumico.
La claudicacin intermitente es
muy conocida y presenta dolor in-
tenso, muy agudo y atenazante en el
miembro afectado, habitualmente a
nivel gemelar, que aparece al cami-
nar, obligando al paciente a pararse,
desapareciendo con el reposo. Ca-
ractersticamente dicha claudicacin
es constante y repetible, aparecien-
do siempre a similar carga de traba-
jo (igualdad de distancia y velocidad
de deambulacin), no se observan
diferencias a lo largo del da, y clara-
mente empeora al caminar en terreno
empinado o al hacerlo ms deprisa.
El aumento del grado de isquemia
dar lugar a la aparicin de dolor dis-
tal en el pie, an sin hacer ejercicio.
Dicho dolor en reposo aparece singu-
larmente con el decbito, mejorando
al poner el MI en declive, siendo ms
severo por la noche y difcultando el
descanso. Por ltimo es posible que
aparezcan lesiones trfcas en el pie,
lceras isqumicas o gangrena, estos
dos ltimos procesos integran el con-
cepto de Isquemia Crtica, defnida
como la situacin de dolor de re-
poso isqumico crnico, lceras o
gangrena atribuibles a un proceso
Fontaine (1954) Rutherford (1997)
Estadio Clnica Grado Categora Clnica
I Asintomtico 0 0 Asintomtico
IIa
Claudicacin leve (>150-
200 mts)
I 1 Claudicacin leve
IIb
Claudicacin moderada-
severa < 150 mts
I 2 Claudicacin moderada
I 3 Claudicacin severa
III Dolor de reposo II 4 Dolor de reposo
IV lceras o gangrena III 5 Prdida tisular menor
III 6 Prdida tisular mayor
oclusivo arterial objetivamente
probado (20).
En base a esta categorizacin
claudicacin - dolor de reposo - le-
siones trfcas estn establecidas
las clasifcaciones de este proceso,
las ms usadas son las de Fontaine
y Rutherford.
Teniendo en cuenta el cuadro de
afectacin general, los pacientes
con DM van a mostrar unas carac-
tersticas concretas en sus mani-
festaciones clnicas, inicialmente
tendrn una elevada prevalencia de
afectacin asintomtica (22% vs. 3%
en pacientes no DM), esto puede
derivarse de padecer ya neuropata
por lo que las molestias dolorosas
estarn ms limitadas, tambin ten-
dremos en cuenta una prdida de
funcionalismo asociada a la DM de
manera que no consigan realizar el
nivel de carga de trabajo necesario
para que se haga presente la clni-
ca isqumica. Este tiene mucha
importancia pues nos deja paten-
te la existencia de un importante
grupo de pacientes que mantienen
una situacin de isquemia subclni-
ca, y que sin embargo tendrn un
elevado riesgo de desarrollar le-
siones ante cualquier situacin de
aumento de estrs mecnico sobre
el pie (aumento de presin), de las
necesidades metablicas tisulares
(infeccin), siendo especialmente
significativo con la coexistencia de
una neuropata sensitiva que favo-
rezca la aparicin de lceras plan-
tares que pueden ser irreversibles
en el tiempo por la existencia de
isquemia basal.
En estos pacientes como ya hemos
comentado anteriormente existe una
mayor tendencia a que su enferme-
dad se manifeste en forma de lesio-
nes trfcas (40% vs 9% en no DM),
por padecer conjuntamente neuropa-
ta e isquemia as mismo y debido a
su neuropata, habr mayor frecuen-
cia de lesiones trfcas en ausencia
de dolor, lo que puede enmascarar su
verdadera importancia.
Sea cual sea la situacin, la pre-
sencia de isquemia en el MI toma
la preponderancia total del cuadro,
de manera que dichas lceras, aun-
que sean originariamente debidas a
neuropata diabtica, sern orienta-
das como lceras isqumicas y va-
loradas para revascularizacin. Sin
la adecuada revascularizacin, las
tasas de cicatrizacin sern nfmas
existiendo un alto riesgo de prdi-
da de extremidad (21,22). Esto nos
permite indicar que todo paciente
diabtico al que se le detecte una le-
sin en el pie, deber ser sometido
a una completa evaluacin vascular
mediante pruebas objetivas de cara
a descartar la presencia de isquemia
de la extremidad.
44
PIE DIABTICO
INFECCIN
La infeccin del pie diabtico repre-
senta una emergencia mdica: su de-
mora en el diagnstico y tratamiento
aumenta claramente la morbilidad y
mortalidad contribuyendo a aumen-
tar la tasa de amputaciones, la ma-
yor parte de estas infecciones de pie
diabtico implican tejidos blandos sin
embargo del 20% al 60% de los casos
afecta a estructuras seas, dentro de
los cuales entre el 30% y el 80% ten-
drn afectacin de la medula sea y
la cortical.
Esta infeccin es primordial por dos
motivos, en primer lugar porque es
diez veces ms frecuente en los DM
que en los no DM, siendo la primera
causa de ingreso hospitalario en ellos
y directamente responsable de un
25% de largas estancias y en segun-
do lugar porque aumenta de forma
grosera el riesgo de amputacin ya
que entre el 25% y el 50% de estas in-
fecciones da lugar a una amputacin
menor y del 10% al 40% requerirn
una amputacin mayor (23,24).
FISIOPATOLOGA DE LA
INFECCIN
Para que se desarrolle una infec-
cin en el pie diabtico es necesario
que exista una puerta de entrada a
los microorganismos que la van a pro-
vocar, pudiendo ser originada por un
traumatismo o una friccin con calza-
do que origine la solucin de continui-
dad en la piel, por una dehiscencia de
un proceso quirrgico previo o por la
existencia de una lcera, este ltimo
hecho es favorecedor del desarrollo
de una infeccin al ser la herida esa
puerta de entrada a los microorganis-
mos. Se han defnido como factores
de riesgo de infeccin en lceras de
pie diabtico a aquellas que penetran
hasta hueso o articulacin, lesiones
con duracin mayor de 30 das, re-
currentes, de etiologa traumtica y
lesiones asociadas a la enfermedad
vascular perifrica (EVP) (25).
Tambin debemos tener en cuen-
ta que existen factores sistmicos
ligados al husped que van a dis-
minuir la resistencia del mismo,
incrementando el riesgo de infec-
cin, fundamentalmente en heridas
crnicas, como pueden ser: EVP,
edema, malnutricin, alcoholismo,
ciruga previa, radioterapia, trata-
miento con corticoides, defectos
hereditarios de la funcin neutrfili-
ca y la propia DM. Es as mismo co-
rriente encontrar en los diabticos
su respuesta sistmica disminuida
o abolida de forma que habr que
tener en consideracin otros facto-
res como los niveles elevados de
glucosa, pudiendo serle til al clni-
co para sospechar de presencia de
infeccin (26).
Si hay presencia de neuropata,
esta originar prdida de sensibilidad
lo cual posibilitar que el paciente
camine sobre tejidos infectados sin
ser consciente de ello, extendiendo
el proceso a planos ms profundos y
ms proximales, lo que aumentar su
gravedad .Tambin se ha encontrado
una signifcativa correlacin negativa
entre el nivel de hemoglobina glicosi-
lada y la actividad bactericida de los
polimorfonucleares, incluso hay da-
tos que insinan que un buen control
de la glucemia normaliza algunas de
estas defciencias en la inmunidad
celular (27).
CLASIFICACIN DE LAS
INFECCIONES EN EL
PIE DIABTICO
Hay varias clasifcaciones para de-
fnir la infeccin del pie diabtico, no
siendo ninguna aceptada de forma
universal.
Teniendo en cuenta la profundidad
de la lesin (28), las infecciones se
clasifcan en:
Infecciones superfciales: limita-
da a la piel y el tejido celular subcu-
tneo.
Infecciones profundas: se pro-
duce la invasin de la fascia profun-
da, el mscul o, la articulacin o el
hueso.
Aragn y Colbs (29), clasifcaron la
infeccin en el pie diabtico depen-
diendo del tejido afectado, de su pro-
fundidad y de su perfl necrotizante:
Infecciones de
Partes Blandas
Infecciones
seas
Infecciones No
Necrosantes
Abscesos
Celulitis
Infecciones
Necrosantes
Celulitis
Necrosantes
Fascitis
Necrosantes
Mionecrosis
Ostetis
Osteomielitis
45
PIE DIABTICO
Las infecciones no necrosantes
pueden presentarse en forma de
abscesos en este caso estn loca-
lizadas y se caracterizan por tener
un componente supurativo impor-
tante encontrndose muy localizado,
mientras que en la forma de celulitis,
el componente supurativo se extien-
de por el tejido celular subcutneo,
siendo por tanto ms fcil su propa-
gacin.
Las infecciones necrosantes por
otro lado tienen un componente
supurativo menor, existiendo habi-
tualmente una relacin proporcio-
nal entre la existencia de conteni-
do purulento y la necrosis. A mayor
formacin purulenta menor necrosis
y viceversa, siendo la forma carac-
terstica de este tipo de infecciones
la necrosis de los tejidos hasta don-
de se extiende, correspondindose
con un alto riesgo de amputacin y
mortalidad, aumentando en la medi-
da que la infeccin sea profunda y la
edad del paciente ms elevada.
La Sociedad de Enfermedades In-
fecciosas de Amrica (IDSA), per-
feccion una clasifcacin en el ao
2012 con nuevas orientaciones para
el diagnstico y tratamiento de las in-
fecciones del pie diabtico (29), incor-
porando una clasifcacin clnica y la
relacin con la severidad de la infec-
cin y el sistema PEDIS; esta clasif-
cacin ha sido muy bien aceptada por
la comunidad cientfca, aunque se
basa en la clasifcacin descrita por
Karchmer y Gibbons(28).
Evidencia Clnica de Infeccin
Severidad
infeccin
Grado
PEDIS
Herida no purulenta sin signos de infeccin No infeccin 1
Presencia de 2 signos de infamacin (eritema, dolor, calor, induracin) y/o
secrecin purulenta, con celulitis/eritema 2 cm del margen de la lcera,
con infeccin limitada en piel o tejidos subcutneos; sin otras complicaciones
locales o sistmicas.
Media 2
Presencia de celulitis de > 2 cm y/o linfangitis, con afectacin superfcial de la
fascia o que penetra al msculo, tendn, articulacin o hueso.
Moderada 3
Igual que el grado anterior y aparicin de signos de toxicidad sistmica o
inestabilidad metablica (febre, escalofros, taquicardia, hipotensin arterial,
confusin, vmitos, leucocitosis, hiperglicemia severa, acidosis)
Severa 4
IDSA Gua para la clasifcacin clnica de las infecciones en el pie diabtico
Para diagnosticar una infeccin es
primordial tener en cuenta los aspec-
tos clnicos, como la presencia de su-
puracin y/o la presencia de 2 o ms
signos de infamacin (induracin,
eritema, dolor, olor o calor), as mis-
mo es importante descartar otras po-
sibles causas de infamacin, como la
neuroartropata de Charcot, fracturas,
trombofebitis, gota, etc.
Es importante el registro de signos
y sntomas locales y generales dada
su trascendencia en el diagnstico de
los procesos spticos quedando de-
sarrollados en la siguiente tabla:
SIGNOS LOCALES SIGNOS GENERALES
Secrecin purulenta.
Eritema.
Tumefaccin.
Aumento de temperatura.
Linfangitis.
Dolor, sobre todo si la lcera era indolora.
Olor ftido.
Decoloracin de la piel, parches violceos o gangrena drmica.
Bullas hemorrgicas.
Crepitacin.
Mal estado general
Descontrol metablico
Fiebre
Escalofros
Taquicardia
Cambios en el status mental
Leucocitosis
Elevacin de la velocidad de
sedimentacin globular
46
PIE DIABTICO
OSTEOMIELITIS EN PIE
DIABTICO
La complicacin infecciosa ms
habitual en el pie diabtico es la os-
teomielitis (foto 3), estimndose que
entre el 50% a 60% de las infecciones
de lceras en pie diabtico son de ori-
gen seo y de stas del 10% al 30%
van a originar una amputacin, est
as mismo demostrado que el princi-
pal factor que origina una amputacin
en pie diabtico es la infeccin y que
la osteomielitis deriva a ello primor-
dialmente por un diagnstico y abor-
daje tardo (29).
Para diagnosticar una osteomielitis
crnica nos debemos fundamentar en
la valoracin clnica de signos y sn-
tomas locales y generales del pacien-
te que presenta lceras diabticas,
teniendo en cuenta que las pruebas
de laboratorio van a tener una utilidad
limitada, as mismo tendremos en
cuenta que la radiologa habitual tiene
muy baja sensibilidad y especifcidad
para detectar una infeccin sea de
forma temprana (dos primeras sema-
nas) (30).
Dado que una infeccin en un pa-
ciente con DM puede progresar de
forma rpida (horas), es vital diagnos-
ticar una osteomielitis de forma inme-
diata, evitando llegar de no hacerse
a amputaciones leves o muy severas,
para ello se debe hacer de forma ha-
bitual en la exploracin clnica del pa-
ciente, el Test Probing to bone(foto
4) de esa manera podremos determi-
nar la relacin entre la deteccin del
hueso palpable a travs de la lcera
infectada y la presencia o ausencia de
osteomielitis subyacente, esta senci-
lla prueba consiste en introducir en
el interior de la lcera un instrumen-
to metlico, estril y de punta roma
que al sondar suavemente la lcera
nos permitir detectar una estructura
consistente, a menudo arenosa en el
fondo ulceroso, esta sonda metlica
no encontrar impedimento alguno
de tejido blando pudiendo determinar
que tocamos el hueso de manera que
la prueba se considera positiva (31),
es recomendable adems la realiza-
cin de una Rx simple y la toma de un
cultivo por aspiracin o biopsia sea.
El test del probing to bone, reco-
mendamos realizarlo en todos los pa-
cientes que presenten una lcera de
pie diabtico, independientemente de
la etiologa y antigedad de la misma.
Sumado a ello es conveniente la rea-
lizacin de una radiografa simple y
la toma de un cultivo por aspiracin o
por biopsia sea. Recientemente Ara-
gn y colbs., han demostrado que la
sensibilidad diagnstica del probing
to bone sumado a una RX es supe-
rior a realizar una RMN, por lo que la
combinacin de ambas tcnicas es
altamente recomendable en la prc-
tica clnica (32).
Adems debemos tener en cuen-
ta ciertos aspectos que nos pueden
orientar acerca del padecimiento de
una osteomielitis crnica como:
lceras localizadas en zonas
de friccin o presin.
lceras que no evolucionan o
que no lo hacen de acuerdo al
tratamiento habitual.
lceras que presentan un lecho
plido o decolorado.
lceras en las que hay un au-
mento de exudado.
lceras neuropticas que apa-
recen con dolor.
lceras no tratadas con una
descarga adecuada.
Pacientes con nivel de activi-
dad intensa o moderada o pa-
cientes que no se adhieren al
tratamiento de descarga.
Las zonas ms habituales de osteo-
mielitis crnica suelen coincidir con
zonas de friccin, donde aparecen las
lceras neuropticas. Dedos y almo-
hadilla metatarsal van a ser los luga-
res donde asiduamente encontramos
procesos de infeccin sea, por una
parte el tejido subcutneo que pro-
tege al dedo es mnimo y una leve
profundizacin de la lesin expondr
fcilmente la superfcie sea, por otro
lado la presin constante sobre la
prominencia de la cabeza de un me-
tatarsiano originar una perforacin
del tejido blando, dando lugar a una
rotura de la estructura articular y pro-
lapsando el hueso.
DIAGNSTICO DE LA
ISQUEMIA EN EL PIE
DIABTICO
El retraso en diagnosticar y tratar
una EAP va asociado a un mal pro-
Foto 4
Foto 3
47
PIE DIABTICO
nstico y elevado riesgo de ampu-
tacin del MI, diversos estudios y la
prctica diaria nos muestran que en-
tre un 30% al 60% los pacientes con
DM y lceras de origen isqumico
suelen padecer un retraso en su diag-
nstico de sospecha adems de sufrir
una demora de entre 3 a 6 meses en
la derivacin a un servicio especiali-
zado, tras una mala evolucin desde
el inicio de la lcera de manera que
cuando llegan a ser evaluados para
una posible vascularizacin cerca del
50% presentan ya una gangrena cla-
ra (33).
Debido a esto es necesario llevar
a cabo una adecuada valoracin en
todo diabtico que vaya a ser some-
tido a un procedimiento quirrgico en
el pie.
EXPLORACIN FSICA:
Una correcta exploracin fsica
debe ser el paso inicial en la adecua-
da valoracin del componente isqu-
mico en el diabtico. Deberemos co-
menzar por la palpacin de pulsos a
todos los niveles en ambos MMII, va-
lorando la presencia y calidad de los
pulsos femoral, poplteo, pedio y tibial
posterior, aunque la exploracin es
sencilla necesitar del entrenamiento
y hbito del explorador, ya que existe
una diferencia interobservador, que
puede superar el 15% an en ma-
nos expertas, tambin tendremos en
cuenta que pueden estar ausentes en
condiciones normales alguno de los
dos pulsos distales en hasta el 10%
de la poblacin y que la ausencia de
pulsos en uno o ms niveles ser pro-
nostico de un proceso isqumico.
TEST
HEMODINMICOS:
Podemos clasifcarlos en funcio-
nales (doppler, ndice tensional o de
tobillo/brazo (IT/B), ndice dedo/brazo
(ID/B) y valoracin de presiones), de
valoracin de la perfusin tisular del
pie (TcPo2, lasser-doppler) y morfol-
gicos. Los primeros sern tiles en el
screening y diagnstico de la isque-
mia, su gradacin y parcialmente del
pronstico de cicatrizacin de las l-
ceras, los segundos nos informan de
la adecuacin de la perfusin a las
demandas metablicas en el pie y la
posibilidad de cicatrizacin de las l-
ceras por ltimo, el eco-doppler nos
aportar datos morfolgicos sobre la
naturaleza y distribucin de lesiones
en los ejes arteriales de la extremi-
dad, siendo de gran utilidad en el se-
guimiento de los procedimientos de
revascularizacin.
TEST FUNCIONALES:
Debido a su sencillez, fabilidad,
disponibilidad y bajo coste, el doppler
continuo (velocimetra doppler) se ha
convertido en la exploracin comple-
mentaria inicial de referencia. Es pri-
mordial conocer, que la presencia de
seal doppler sobre un vaso, solo es
indicativa de la existencia de fujo en
esa zona, sin que nos confrme que
este sea el adecuado.
La obtencin del IT/B, se realizara
con la ayuda de un doppler (foto 5),
y el paciente en reposo, obtendremos
la PS (presin sistlica) en ambos
brazos (consideraremos patolgicas,
diferencias de P entre ambos MMSS,
de ms de 20 mmHg), se utilizar la
ms alta de ambas, tambin regis-
traremos la P en ambos MMII, de la
arteria pedia y de la tibial posterior,
elegiremos la ms alta de ambas en
cada extremidad, siendo el IT/B, el
resultado de dividir la PS mxima en
el tobillo y la PS en brazo siendo en
condiciones normales levemente su-
perior a 1. Un IT/B en reposo entre
0,90 y 0,70 se considera enfermedad
oclusiva leve, siendo su sensibilidad
del 95% para detectar enfermedad
arterial perifrica (EAP) y una especi-
fcidad del 90% al 100%, para identif-
car sujetos sanos (35,36).
El IT/B adems de relacionarse con
la presencia de EAP, permite que sus
valores nos indiquen la magnitud de
la afectacin oclusiva, este es ade-
ms un parmetro predictor de la
evolucin del paciente. Se conside-
ra un IT/B cuyas cifras estn entre
1-1,29, entre 0,91-0,99 se consideran
cifras limite o dudosas estableciendo
un diagnstico de EAP cuando las
cifras sean de 0,90 o inferiores, en
este intervalo diferenciaremos dos
subgrupos: cifras superiores a 0,5 de
IT/B generalmente se relaciona con
una isquemia moderada, siendo bajo
su riesgo de progresin a isquemia
crtica y cifras de 0,4 o inferiores se
corresponden con isquemia crtica e
identifcan sujetos con elevado ries-
go de padecer dolor de reposo en el
MI, lceras isqumicas o gangrena
(35,36). Normalmente un valor infe-
rior a 0,6 es sugerente de baja expec-
tativa de cicatrizacin de lceras en
Foto 5
48
PIE DIABTICO
MMII sin revascularizacin, aunque ci-
fras superiores no signifcan una mayor
seguridad de tal cicatrizacin (37). En
trminos de presin absoluta en el tobi-
llo, se acepta que en diabticos la pre-
sin maleolar inferior de 70 a 80 mmHg
es signifcativa de baja probabilidad
de cicatrizacin sin revascularizacin
(36,37), sin que exista un criterio correc-
tamente establecido para la elevada
posibilidad de cicatrizacin, que podra
encontrase en torno a 100 mmHg.
IT/B Pmaleolar Pdigital TcPO
2
Diagnstico EAP <0,9 - <0,7 (ID/B) <60mmHg
Isquemia Crtica <0,35-0,40 <50 mmHg <30 mmHg <20-30mmHg
Cicatrizacin
Baja probabilidad <0,6 <70-80 mmHg <30 mmHg <30 mmHg
Elevada probabilidad - >100 mmHg >55 mmHg > 50 mmHg
Valores de referencia para IT/B, Presiones maleolares, Presiones digitales y TcPO2, segn TASC(34), la European
Society for Vascular Surgery(36) y el International Working Group on Diabetic Foot (IWGDF)(37)
Actualmente el IT/B se ha convertido
en una gran tcnica de screening y eva-
luacin del nivel de riesgo cardiovascu-
lar de la poblacin general como de pa-
cientes con DM por ello, la Asociacin
Americana de Diabetes (ADA) indica la
necesidad de realizar un IT/B a todo pa-
ciente diabtico >50 aos o < 50 aos si
coexisten otros factores de riesgo vas-
culares(38), si su resultado es normal,
recomienda volver a realizar otro a los 5
aos, salvo pacientes de especial ries-
go o en caso de aparicin de sintoma-
tologa. Esta tcnica se ve limitada para
una correcta determinacin de sus pre-
siones cuando los pacientes presentan
arterias severamente calcifcadas, esti-
mando que encontramos esta situacin
en la poblacin global aproximadamen-
te en un 9% y en ms del 30% de la po-
blacin con DM, fundamentalmente en
los subgrupos que padecen lceras de
pie o asocia una IRC avanzada. Debi-
do a esta calcifcacin se van a produ-
cir fujos no interpretables o presiones
errneamente elevadas. Debemos con-
siderar este artefactado cuando se dan:
1. Flujos no interpretables an con
presiones en el manguito mayores de
200 mmHg.
2. Presiones maleolares elevadas en
ms de un 25% de la presin humeral.
3. En general, todos aquellos IT/B
superiores a 1,3-1,4
La constatacin de IT/B superiores
a 1,4 no solo es indicativa de afec-
tacin aterosclertica seria de MMII,
sino que tambin se va a relacionar a
un aumento de la mortalidad a medio
y largo plazo en estos pacientes (40),
esto permite corroborar la fabilidad
de las presiones maleolares bajas en
el paciente DM pero no as de forma
clara los dinteles ni la fabilidad de
presiones elevadas.
TEST DE PERFUSIN
TISULAR DEL PIE:
Su fnalidad ser la valoracin de
la perfusin tisular del pie, as como
de la adecuacin de dicha perfusin
a las demandas metablicas tisula-
res, siendo tiles en la valoracin del
potencial de cicatrizacin de lesiones
en el pie en el diabtico, la ms am-
pliamente conocida es la medicin
de la presin transcutnea de oxge-
no (TcPO2), cuya fabilidad es solo
moderada, como prueba diagnstica
de EAP en situaciones de isquemia
leve, aunque su utilidad es elevada
en la valoracin de dfcits severos
o situaciones de isquemia crtica(36),
considerando una TcPO2 con valor
inferior a 60 mmHg diagnstica de is-
quemia, sindolo de isquemia crtica
con cifras inferiores a 20-30 mmHg
(34,36), aceptando normalmente que
presiones inferiores a 30 mmHg van
a ser indicativas de una improbable
cicatrizacin, todo lo contrario a pre-
siones superiores a 50 mmHg donde
ser muy probable (mas del 90% de
probabilidad de cicatrizacin) (36,39).
TEST MORFOLGICOS:
El eco-doppler ser la ltima de las
pruebas hemodinmicas no invasivas,
relaciona la informacin hemodinmi-
ca del doppler y la morfolgica de la
ecografa en modo B, la utilidad que
tiene se va a centrar en la obtencin
de un mapa del rbol arterial que nos
permita planifcar una intervencin re-
vascularizadora, no siendo utilizada
como prueba de screening, la infor-
macin que nos aporta el eco-doppler
ser de gran utilidad en el sector fmo-
ro-popliteo, si bien su fabilidad dismi-
nuye a nivel de los vasos tbiales (36).
TEST MORFOLGICOS
INVASIVOS:
Las tcnicas morfolgicas invasivas
(arteriografa, angio-RMN, angio-CT),
estn indicados nicamente para la
planifcacin quirrgica, siendo el
gold estndar la arteriografa in-
traarterial con sustraccin digital.
El incremento en tecnologa y soft-
ware ha permitido mejorar la calidad
de los estudios mediante angioRMN,
siendo actualmente una clara alterna-
tiva a la arteriografa en un gran n-
mero de pacientes (36).
49
PIE DIABTICO
Dependiendo de la etiopatogenia
implicada en el desencadenante del
sndrome de pie diabtico nos vamos
a encontrar con diferentes lesiones
ulcerosas (neuropaticas, isqumicas
o neuroisquemicas) en las que su
diagnstico es primordial para el es-
tablecimiento de su tratamiento y pro-
nstico de las mismas.
LCERA NEUROPTICA
La neuropata diabtica afecta aproxi-
madamente al 50% de los diabticos
con ms de 15 aos de evolucin, pu-
diendo llegar a alcanzar el 90% si se uti-
lizan criterios neurofsiolgicos para su
diagnstico. La neuropata diabtica se
presenta en MMII con una confgura-
cin simtrica y distal, siendo esta mlti-
ple en su afectacin sensitiva, motora y
autnoma (40).
El dfcit o carencia de sensibilidad
lleva al pie a un elevado riesgo de le-
sionarse por mecanismos fortuitos o
meramente intrnsecos, sin embargo
la mayora de las lesiones neurop-
ticas en pie diabtico provienen de
usar un calzado inapropiado, y otro
nmero importante va a ser conse-
cuencia de alteraciones biomecni-
cas y deformidades ortopdicas, que
originan el proceso ulceroso (41).
En condiciones de sensibilidad
normal, las zonas de friccin o hi-
perpresin originan un aumento
del grosor de la piel dando lugar a
durezas y callosidades, mientras el
paciente conserva la sensibilidad es
consciente de estas lesiones y suele
poner tratamiento para aliviar el do-
lor que stas producen, pero en el
caso de los diabticos con neuropa-
ta sensitiva, la presencia de una hi-
perqueratosis no representa dolor, y
por lo tanto no se tratan en la mayo-
ra de los casos, dando lugar a que
el paciente camine o sufra la fric-
cin repetida que
provoca el callo,
llegando a vencer
la resistencia me-
cnica de la piel y
formando una he-
morragia subque-
ratsica, este sig-
no inequvoco del
inicio de una lce-
ra y por tanto un
signo de alarma
que el paciente y
el profesional que
lo trata, deben re-
conocer (42).
A continuacin la lcera aumenta y
con el mantenimiento de la lesin pro-
fundiza, agravndose y complicn-
dose en ocasiones con infecciones
seas y de partes blandas.
Este tipo de lcera (foto 6) presenta
unas caractersticas que la delimitan
y diferencian de otras lesiones de pie
diabtico, siendo fundamental cono-
cerlas de cara a realizar un correcto
diagnstico diferencial, estas son:
Se presenta en zonas de friccin
o presin, normalmente en la zona de
apoyo metatarsal, dorso de los dedos
u otras prominencias seas como jua-
netes (cuadro 1).
La piel perilesional suele presen-
tar hiperqueratosis (foto 7), ya que el
origen de la misma fue una dureza o
una callosidad en esa zona, habitual-
mente el tejido hiperqueratsico esta
5
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
DE LESIONES EN EL PIE DIABETICO
CUADRO 1: Porcentajes de zonas
ms prevalentes de aparicin de
lceras neuropaticas.
Foto 6
50
PIE DIABTICO
poco visible debido al exudado de la
lcera, que lo macera, mostrndose
como un tejido blanquecino alrededor
de la lesin.
La lcera suele presentar un le-
cho limpio, sangrante y sonrosado,
excepto en ocasiones que la lcera
se infecta o mantiene una evolucin
prolongada, siendo posible entonces
encontrar tejido esfacelado, es difcil
que el lecho aparezca negro, salvo en
los casos de infeccin necrosante.
Los pulsos estarn conservados
y la vascularizacin ser buena, cir-
cunstancia que permite tras un des-
bridamiento cortante o quirrgico que
la herida sangre con facilidad, incluso
en la friccin mecnica con una gasa
durante la limpieza o cura de la mis-
ma.
Este tipo de lcera es indolora,
producto de su propia fsiopatologa,
pues al tener disminuida o abolida la
sensibilidad va a impedir al paciente
notar dolor, que va a aparecer solo en
presencia de infecciones profundas o
de osteomielitis, la existencia de dolor
en un paciente con una lcera neu-
roptica es un signo de alarma por la
posible existencia de un foco sptico.
El nivel de exudado en una lcera
neuroptica suele ser moderado/ele-
vado, habitualmente son lesiones que
calan el vendaje o saturan los ap-
sitos relacionndose tambin su au-
mento con la presencia de infeccin o
colonizacin en la lcera. Las lceras
isqumicas por el contrario son poco
exudativas y tan solo se encuentra
descarga purulenta en el caso de in-
fecciones subyacentes.
Las causantes de la mayora de las
lesiones en pie diabtico son las neu-
ropatas tanto sensitiva como motora
a esto hay que agregarle la disminu-
cin o carencia de la sensacin pro-
tectora en los puntos de hiperpresin
o apoyo en las zonas deformadas.
El dao en el sistema nervioso aut-
nomo a nivel perifrico va a producir
una vasodilatacin del rbol vascular
a nivel distal lo que originar una hi-
peremia perifrica y superfcial del
pie, esto va a facilitar la reabsorcin
sea iniciando el desarrollo de un pie
de Charcot (43).
El pie de Charcot es el desenlace
ms grave de la neuropata diabtica
entendindolo de manera morfolgi-
ca pues origina grandes deformida-
des en el pie que abocan al mismo
a padecer lceras (foto 8) que de
forma habitual se van a encontrar
en el medio pi, como resultado del
derrumbamiento del arco interno y la
formacin de un pie en balancn que
va a apoyarse sobre la protusin sea
del cuboides o de las cuas, suelen
ser adems lceras muy complicadas
de descargar y por consiguiente de
tratar siendo su pronstico el peor en
relacin con otras etiologas neurop-
ticas.
La osteomielitis es la complicacin
ms habitual en las lceras de pie
diabtico estando presente en el 15 al
30% de las lesiones neuropticas de
pie diabtico, por tanto como ya se ha
mencionado la exploracin mediante
el test probing to bone y la realiza-
cin de una Rx simple son pruebas
diagnosticas obligadas ante la pre-
sencia de lesiones de pie diabtico, al
objeto de descartarla (44).
LCERA ISQUMICA
Las lesiones puramente isqumicas
(foto 9) son menos frecuentes que las
neuropticas en el sndrome de pie
diabtico, presentndose de forma
FOTO 7: Hiperqueratosis perilesional
Foto 8
Foto 9
51
PIE DIABTICO
mixta mayoritariamente, es decir a la
afectacin neuropatica se le agrega
la isqumica en sus diferentes grados
(45), estas lceras habitualmente las
vamos a localizar en las zonas ms
perifricas de los pies: espacios inter-
digitales y puntas de los dedos, zonas
laterales de primer y
quinto metatarsiano
adems del contorno
del taln, estas ltimas
zonas, de frecuente
friccin en las que tras
originarse una grieta
desencadenan el pro-
ceso, estas lceras
muy al contrario que
las de origen pura-
mente neuroptico, no
tienen porqu situarse
en zonas de friccin o
hiperpresin para que
se desencadenen, ya
que para que se ini-
cien solo ser necesa-
rio superar un nivel de
presin mucho menor
que en el caso de las
lceras neuropticas,
en ocasiones un sim-
ple roce con el calza-
do, una costura de un
calcetn o una media
mal ajustada puede
ser el desencadenante
traumtico (46).
Estas lceras se
comportan de forma irregular con
los tratamientos, tendiendo a for-
mar y a perpetuar lechos esfacela-
dos (foto 10) que terminan en mu-
chas ocasiones necrosados, el le-
cho suele mostrarse plido y la piel
perilesional conservada no suelen
observarse hiperqueratosis, sien-
do muy caracterstico encontrar en
el pie isqumico una epidermis bri-
llante y apergaminada, con caren-
cia de pelo y crecimiento anormal
de las uas volvindose frgiles y
engrosadas, placas de hiperpig-
mentacin y en ocasiones forma-
cin espontnea de ampollas de-
nominada bullosis diabeticorum,
esta es considerada en la actua-
lidad como un marcador cutneo
de DM a diferencia de lo que se
pensaba con anterioridad que era
debido a la microangiopata junto
a la necrobiosis lipoidica diabeti-
corum, el granuloma anular y la
dermopata diabtica de Melin .
Estas lceras son muy dolorosas
cuando son isqumicas puras sin
componente neuroptico, provocan-
do un elevado y permanente dolor
que altera la calidad de vida (deam-
bulacin, sueo, relacin) del pa-
ciente llegando a desestructurar in-
cluso la relacin familiar. Si a un pa-
ciente con una lcera isqumica nos
es imposible revascularizarle, sus
posibilidades de amputacin son
muy elevadas, en sta situacin y
de forma paliativa si no existe dolor
intratable o infeccin, debemos em-
plearnos en intentar la cicatrizacin
y/o aumentar su calidad de vida con
todos los medios a nuestro alcance.
Diagnstico Diferencial lceras de Pie Diabtico
lcera Neuroptica lcera Isqumica
Afectacin de la sensibilidad Sensibilidad intacta
Zona de presin Zonas perifricas
Hiperqueratosis perilesional Piel perilesional sana o frgil
Indolora Dolorosa
Sangra No sangra
Lecho esfacelado/granulado Lecho esfacelado/necrtico
Pulsos conservados Ausencia de pulsos
Foto 10
52
PIE DIABTICO
6
CLASIFICACIN
Las causas que pueden provocar
la lcera en pie diabtico y las com-
plicaciones asociadas, hace necesario
clasifcar las lesiones, para obtener su
pronstico y el tratamiento ms ade-
cuado, hasta la fecha se han creado
distintas clasifcaciones siendo la ms
conocida y utilizada, la de Wagner,
esto no quiere decir que sea la ms
completa pues diferencia las lceras
atendiendo a su profundidad, pero en
los dos primeros grados no recoge la
isquemia ni la infeccin, as como en
el grado 4 no contempla la etiologa
de la necrosis digital situacin impor-
tante pues su evolucin va a ser radi-
calmente distinta si la causa es infec-
ciosa o isqumica (47), si tenemos en
cuenta estas puntualizaciones es muy
recomendable la utilizacin de la clasi-
fcacin de Texas (48), ms completa
para clasifcar lesiones en pie diabti-
co, aunque tampoco recoge las lesio-
nes isqumicas no ulcerosas.
Grado Lesin Caractersticas
0 Ninguna, pie de riesgo
Presencia de deformidades ortopdicas asociadas a la
aparicin de callosidades.
I lceras superfciales Destruccin del espesor total de la piel
II lcera profunda
Sobrepasa la piel y tejido celular subcutneo, exponiendo
ligamentos pero sin afectar hueso
III
lcera profunda con absceso y
osteomielitis
Afecta al hueso, hay presencia de supuracin y dems
signos infecciosos
IV Gangrena limitada Necrosis de una parte del pie o de los dedos, taln o planta
V Gangrena extensa
Afecta a todo el pie con existencia de repercusiones
sistmicas
Clasifcacin de Wagner
52
53
PIE DIABTICO
Clasifcacin de Texas
0 I II III
A
Lesin pre o postulcerosa
completamente
epitelizada
Herida superfcial que no
afecta tendn, cpsula o
hueso
Herida que penetra
tendn o cpsula
Herida que penetra al
hueso o articulacin
B
completamente
epitelizada con infeccin
hueso con infeccin
hueso o articulacin
con infeccin
Herida que penetra
tendn o cpsula con
infeccin
C
Lesin pre o postulecrosa
completamente
epitelizada con isquemia
hueso con isquemia
Herida que penetra
tendn o cpsula con
isquemia
hueso o articulacin con
isquemia
D
completamente
epitelizada con infeccin e
isquemia
afecta tendn, cpsula
o hueso con infeccin e
isquemia
Herida que penetra
tendn o cpsula con
infeccin e isquemia
hueso o articulacin con
infeccin e isquemia
54
PIE DIABTICO
PREVENCIN
En el caso de los pacientes diab-
ticos cuyo riesgo de aparicin de l-
ceras en sus pies es mayor que el de
cualquier otro, deberemos fundamen-
tar cualquier tipo de actuacin, en una
correcta prevencin. La Eps que debe
recibir sobre el cuidado, debe ser sen-
cilla, asegurndonos que lo ha enten-
dido bien y es capaz de reproducirlo,
as segn el Consenso de la Sociedad
Espaola de Angiologa y Ciruga Vas-
cular sobre Pie Diabtico, esta infor-
macin indicar que:
1. Inspeccionarse diariamente los
pies para detectar zonas enrojeci-
das (debidas al calzado), hiperque-
ratosis (por roces o sobrecarga),
ampollas, grietas interdigitales o en
talones, maceraciones, zonas con
aumento de temperatura, zonas
con cambio de coloracin en la piel,
uas encarnadas, si aparece algu-
nos de estos signos deber acudir al
Podlogo o en su defecto a Atencin
Primaria (enfermera o mdico). Para
realizar la inspeccin de la planta y
el taln es conveniente utilizar un
espejo y si no pudiera hacerlo por
si mismo se formara a un familiar o
cuidador para que lo haga.
2. Antes de utilizar un calzado, ins-
peccionar con la mano su interior
para detectar resaltes, costuras
con rebordes, o cuerpos extraos,
que debern ser eliminados.
3. El calzado idneo es aquel que
cumple entre otros los siguientes
requisitos bsicos:
Absorcin de la carga me-
diante plantillas elsticas o
cmara de aire.
Modifcacin de las zonas
de apoyo confictivas.
Aportacin de amplia super-
fcie.
Zapato preferiblemente de
cuero fexible, suave y con
suela antideslizante.
No deber tener costuras
interiores.
La puntera debe ser amplia
y la altura sufciente para
evitar roces.
4. Las personas con hiperquerato-
sis o deformidades debern acudir
al podlogo que les aconsejar
el calzado adecuado y las ortesis
que fuesen necesarias.
5. Las zapatillas de deporte tam-
bin se deben ajustar a estas ne-
cesidades.
6. Cambiar los calcetines y los za-
patos dos veces al da. Mantener
los pies calientes con prendas de
algodn o lana, sin costuras ni do-
bleces.
7. No caminar nunca descalzo, en
casa se debe ir en zapatillas y en la
playa o en la piscina con sandalias,
incluso al entrar en el agua (son
bastante recomendables los escar-
pines), que deben ser amplias.
8. No acercar los pies a fuentes
de calor, como bolsas de agua
caliente, estufas, radiadores o chi-
meneas. No utilizar nunca agua
caliente o almohadillas elctricas
para calentar los pies.
9. No auto eliminar callosidades,
acudir al podlogo. Evitar la ciru-
ga de cuarto de bao.
10. No apurar el corte de las uas,
se debe hacer de forma recta y li-
marlas suavemente. Si el paciente
tiene disminuida la visin o no llega
a los pies, debe ser realizado por
un podlogo o en su defecto por
un cuidador entrenado. En caso de
que el paciente tenga alguna alte-
racin vascular perifrica, neuropa-
ta, cualquier infeccin o alteracin
de la ua es necesario que lo trate
un profesional sanitario.
11. Lavar los pies con agua a me-
nos de 37 (comprobar previamen-
te con el codo) y con jabn neutro
sin mantenerlos demasiado tiempo
sumergidos (no ms de 5 minutos)
para evitar la maceracin que pue-
de favorecer la aparicin de lesio-
nes, posteriormente se debe acla-
rar bien y realizar un exhaustivo
secado sobre todo entre los dedos.

12. Aplicar crema hidratante des-
pus del bao y/o AGHO en emul-
sin (cidos grasos hiperoxigena-
dos) en zona de riesgo limpiando los
restos en las zonas interdigitales.
13. Comunicar a su enfermera, m-
dico o podlogo las anomalas en
7
55
PIE DIABTICO
su pie aunque estas sean
indoloras.
Es fundamental concien-
ciar al paciente para que
cuando note una lcera,
busque atencin profesional
de inmediato, las lceras en
los pies de pacientes con
diabetes se deben tratar por
razones importantes, como,
reducir el riesgo de infeccin y ampu-
tacin, mejorar la funcionalidad y la
calidad de vida y reducir el coste de la
atencin mdica.
EXPLORACIN DE LA
LCERA
Para llevar a cabo una correcta ex-
ploracin fsica de la lcera debere-
mos responder a las siguientes pre-
guntas:
La lcera, es neuropatica, is-
qumica o neuroisquemica?
Si es isqumica, se trata de una
isquemia critica de miembros?
Hay deformidades msculo
esquelticas?
Cul es el tamao, profundi-
dad y localizacin de la lcera?
Cul es el color y el estado del
lecho de la lcera?
- Negro (placa necrtica)
- Amarillo, rojo, rosa (esfacelo,
granulacin, epitelizacin)
Hay tejido seo expuesto?
Hay necrosis o gangrena?
Existe infeccin en la lce-
ra? Hay sntomas y/o signos
generales de infeccin?. Hay
mal olor?
Hay dolor local?
Cul es el nivel del exudado
(nulo, bajo, moderado, eleva-
do), el color y su consistencia
(srico, sanguinolento, purulen-
to)?
Cul es el estado de los bor-
des de la herida (hiperquerato-
sis, maceracin, eritematoso,
edematizado)?
DOCUMENTACIN DE
LAS CARACTERSTICAS
DE LA LCERA
El hecho de registrar el tamao,
la profundidad, el aspecto y la loca-
lizacin de la UPD nos ayudar a
establecer el momento basal para el
tratamiento, a desarrollar un plan de
cuidados y a controlar cualquier res-
puesta a las intervenciones. Tambin
es importante evaluar la piel perile-
sional: un eritema o la presencia de
maceracin indican complicaciones
adicionales que pueden complicar la
evolucin de la lcera(54).
Hoy da y dada la facilidad para po-
der hacerlo, es fundamental realizar
una foto digital de las UPD en la pri-
mera visita, y peridicamente a par-
tir de entonces para documentar el
progreso, esto es particularmente til
para garantizar la coherencia en los
cuidados entre distintos profesionales
y niveles, facilitar la tele asistencia en
zonas remotas e ilustrar la mejora del
paciente, recordar que es necesario
contar con el permiso documentado
del paciente.
EVALUACIN DE LA
SENSIBILIDAD
Suelen utilizarse dos test sencillos
y efectivos para evaluar la neuropata
perifrica:
Monoflamento
(Semmes-Weinstein) de 10 g (foto
11)
Diapasn de 128 Hz estndar.
El monoflamento de 10g (foto 11)
es la herramienta de deteccin ms
comn utilizada para determinar la
presencia de neuropata en pacientes
con DM.
Se debe aplicar en varios puntos a
lo largo de la cara plantar del pie. Las
directrices varan en el nmero de
puntos recomendados, pero el con-
Foto 11
56
PIE DIABTICO
senso internacional indica realizar la
prueba en tres (49) siendo el resulta-
do positivo cuando es incapaz el pa-
ciente de sentir el monoflamento al
presionar contra el pie con sufciente
fuerza como para doblarlo (foto 12).
La neuropata tambin estar pre-
sente al ser incapaz de sentir la vibra-
cin de un diapasn estndar.
Existen otras pruebas, como el bio-
tensiometro o el neurotensiometro,
que son dispositivos porttiles ms
complejos utilizados para evaluar la
percepcin de la vibracin.
No realice pruebas de neuropata
en zonas con callo, ya que puede en-
mascarar la sensibilidad de cualquie-
ra de los dispositivos de discrimina-
cin de neuropata pudiendo dar lugar
a un resultado de falso positivo.
Recuerde que los pacientes con un
dao menor de las fbras nerviosas y
con los nervios sensoriales intactos
podran sufrir una neuropata doloro-
sa. Los pacientes pueden describir el
dolor como agudo, lacerante, ardien-
te, punzante o de tipo electroshock,
que puede empeorar por la noche e
interrumpir el sueo.
La ausencia de distincin entre frio
y calor puede ayudar a identifcar a
pacientes con un dao leve de las f-
bras nerviosas.
El objetivo principal del tratamiento
de las UPD es su cicatrizacin y ms
concretamente tratarlas desde su es-
tadio ms precoz a fn de posibilitar
una curacin temprana.
Los componentes bsicos del plan
de cuidados son:
Tratar los procesos patolgicos
subyacentes
Garantizar una perfusin san-
gunea adecuada
Cuidado local de la herida y
tejido perilesional, incluida la
prevencin y/o control de infec-
ciones
Descarga de presin.
El cuidado efcaz del pie requiere el
trabajo conjunto de pacientes, cuida-
dores y profesionales sanitarios (49).
Esto implica proporcionar la informa-
cin pertinente para permitir a los pa-
cientes y a los cuidadores participar
en la toma de decisiones y entender
la justifcacin de algunas decisiones
clnicas, as como apoyar unos bue-
nos cuidados propios.
Foto 12
57
PIE DIABTICO
8
TRATAMIENTO DE LAS UPD
TRATAMIENTO DE
LOS PROCESOS
PATOLGICOS
SUBYACENTES
Los profesionales sanitarios deben
identifcar la causa subyacente de la
UPD durante la valoracin del pacien-
te y, cuando sea posible, corregirla o
eliminarla.
El tratamiento de cualquier is-
quemia grave es crucial para
la curacin de las heridas, con
independencia de otras inter-
venciones. Se recomienda que
todos los pacientes con isque-
mia crtica de los miembros, in-
cluido dolor en reposo, ulcera-
cin y la prdida de tejido, sean
derivados para contemplar la
posibilidad de realizar una re-
vascularizacin arterial.
Conseguir un control diabtico
ptimo, mediante anlisis glu-
cemicos peridicos (Glucemia y
HbA1c), gestin de los factores
de riesgo (HTA, hiperlipidemia
y tabaquismo) y tratamiento de
los dfcits nutricionales .
Abordaje de la causa fsica del
traumatismo, examinando los
pies, el calzado del paciente
para comprobar que se ajusta
de forma adecuada, su des-
gaste y la presencia de cuerpos
extraos (como por ejemplo
pequeas piedras, fragmentos
de vidrio, chinchetas, pelo de
mascotas) que pudieran causar
algn dao en el pie y cuando
sea posible y apropiado, los
profesionales sanitarios deben
comprobar cualquier otro cal-
zado, como el que se lleva en
casa y en el trabajo (por ejem-
plo, zapatillas de estar por casa
y botas de trabajo).
OPTIMIZACIN DEL
CUIDADO LOCAL DE LA
HERIDA
La European Wound Management
Association (EWMA) afrma que, en el
cuidado de UPD, debe hacerse hinca-
pi en un desbridamiento radical y re-
petido, en una inspeccin frecuente y
en el control bacteriano, as como en
el equilibrio de la humedad para evitar
la maceracin (55). Su documento de
posicin acerca de la preparacin del
lecho de la herida sugiere el siguiente
esquema, denominado TIME, para el
tratamiento de UPD:
DESBRIDAMIENTO DE
TEJIDO
El desbridamiento puede ser un
proceso nico, o repetitivo en caso
de necesidad, para el mantenimiento
adecuado del lecho de la herida, esta
necesidad de desbridamiento adicio-
nal ser determinada en cada cambio
de apsito al observar si la lesin pro-
gresa o no, obligndonos a revisar el
plan de tratamiento y buscar la causa
que origine el retraso en la curacin
(como por ejemplo isquemia, infec-
cin o infamacin) y comprobar el
cumplimiento por parte del paciente
de los regmenes teraputicos reco-
mendados (como llevar los dispositi-
vos de descarga y/o tomar la medica-
cin indicada).
Existen diversos mtodos de des-
bridamiento en el tratamiento de las
lceras, entre los que se encuentran
el quirrgico/cortante, larval, autoliti-
co enzimtico y, ms recientemente,
hidroquirrgico y ultrasnico entre
otros.
DESBRIDAMIENTO
CORTANTE/
QUIRRGICO
Sin ninguna duda es el mtodo de
desbridamiento que ha demostrado
mayor efcacia en la consecucin de
una curacin completa de una lce-
ra (58) sin embargo, en la prctica,
no es la tcnica preferente para el
tratamiento del tejido necrtico/es-
facelado en la UPD, se realiza utili-
zando escalpelo, tijeras y/o pinzas
(49,51,59).
Entre los efectos benefciosos del
desbridamiento cortante encontra-
mos que (60):
Retira el callo y el tejido necr-
tico/descamado de forma inme-
diata
Reduce la presin
Permite inspeccionar completa-
mente los tejidos subyacentes
Ayuda en el drenaje de secre-
ciones o pus
Ayuda a optimizar la efectividad
de las preparaciones de uso t-
pico
Estimula la curacin.
58
PIE DIABTICO
El desbridamiento cortante lo de-
ben aplicar profesionales expertos
(mdico, enfermera o podlogo) con
formacin especfca.
Es importante desbridar los bordes,
adems de la base de la herida, para
evitar el efecto borde, por el cual el
epitelio es incapaz de emigrar a lo lar-
go de una base de granulacin frme
y lisa (61) (foto 13).
El desbridamiento cortante es un
procedimiento invasivo y suele ser
bastante radical, por ello los profesio-
nales deben explicar al paciente la to-
talidad de los riesgos y benefcios de
la tcnica y obtener su consentimien-
to informado. Un pequeo estudio en
el que se utiliz solo un folleto infor-
mativo mostr que muchos pacientes
no entendan claramente el procedi-
miento, a pesar de haberse sometido
varias veces de forma previa a un
desbridamiento.
Es imprescindible determinar siem-
pre el estado vascular de la zona previo
a realizar un desbridamiento cortante y
se debe tener en cuenta que los pacien-
tes que precisen revascularizacin no
podrn someterse a un desbridamiento
cortante generalizado, por el riesgo de
traumatismo de los tejidos comprometi-
dos vascularmente.
OTROS MTODOS DE
DESBRIDAMIENTO
Si bien el desbridamiento cortante
es la tcnica gold standart, otros
mtodos pueden ser apropiados en
determinadas situaciones:
Como medida intermedia (por
ejemplo, por parte de profesio-
nales sin la experiencia ade-
cuada para llevar a cabo un
desbridamiento cortante).
En pacientes para los que este
contraindicado el desbrida-
miento cortante o resulte muy
doloroso.
Cuando la decisin clnica es
que otra tcnica de desbrida-
miento es ms benefciosa para
el estado de la lcera y/o del
paciente.
En pacientes que han expresa-
do otra preferencia.
TRATAMIENTO CON
LARVAS
Las larvas de la mosca Phaenicia
Sericata, pueden conseguir una re-
tirada atraumatica y relativamente
rpida de los tejidos inviables pu-
diendo incluso ingerir organismos
patgenos presentes en la herida,
la decisin de utilizar el desbrida-
miento con larvas la debe tomar un
profesional especialista adecuado,
pero la tcnica en s misma la pue-
den realizar a continuacin cual-
quier profesional sanitario con una
formacin bsica, este tratamiento
ha demostrado ser inocuo y efcaz
en el tratamiento de las UPD, sin
embargo, no se recomienda como
nico mtodo para el desbridamien-
to de lceras neuropaticas, ya que
las larvas no pueden eliminar los
callos (60), una reciente revisin de
mtodos de desbridamiento mostr
que el tratamiento con larvas mejo-
ra la efcacia en comparacin con
el desbridamiento autolitico con un
hidrogel (60).
DESBRIDAMIENTO
HIDROQUIRRGICO
Se fundamenta en que por pre-
sin se fuerza el paso de agua o
s.fsiologico a travs de una boquilla
para crear un haz cortante de alta
energa, esto permite la retirada de
tejido desvitalizado en el lecho de la
herida manteniendo una visualizacin
precisa de la misma, es un mtodo
que exige tambin un correcto domi-
nio de la tcnica al profesional que la
realice (61).
DESBRIDAMIENTO
AUTOLTICO
Se trata de un proceso fsiolgico
que utiliza un apsito hmedo sobre
la herida para ablandar y retirar el teji-
do desvitalizado se debe tener cuida-
do de no utilizar un apsito que aporte
exceso de humedad, o de utilizar este
tipo de tcnica en lceras con eleva-
do nivel de exudacin ya que puede
predisponer a la maceracin, reco-
mendndose no usar vendajes que
puedan retener la humedad y/o en
caso de isquemia y/o gangrena seca
(53,61).
Foto 13
59
PIE DIABTICO
DESBRIDAMIENTO
ENZIMTICO O
QUMICO
Se realiza mediante la aplicacin t-
pica de enzimas (proteolticas, fbrino-
lticas) que inducen la hidrlisis del te-
jido necrtico superfcial y ablandan la
escara, no suelen ser muy resolutivas
en la eliminacin de placas necroticas
muy endurecidas o grandes cantida-
des de material necrosado en capas
profundas; adems, su poder de ab-
sorcin es ms lento que los hidro-
coloides, por lo que suelen requerir
varias aplicaciones para obtener un
desbridamiento efcaz, se aconseja
su utilizacin tan slo en lceras su-
perfciales, que no presenten signos
de infeccin; o como preparacin al
desbridamiento quirrgico.
Las curas deben ser realizadas
cada 24 horas, debiendo limpiar la
zona previamente con suero fsiolgi-
co, la aplicacin se debe circunscribir
al lecho de la lcera pues causa irri-
tacin en la piel perilesional, hay con-
troversia en su recomendacin duran-
te la la fase de granulacin.
No desbridar una herida, no referir
a un paciente que lo necesite a per-
sonal especializado para el desbrida-
miento, o elegir el mtodo incorrecto
de desbridamiento puede provocar un
rpido deterioro con consecuencias
que pueden ser devastadoras.
CONTROL DE LA
INFLAMACIN Y DE LA
INFECCIN EN UPD
La elevada morbimortalidad asocia-
da con la infeccin en la UPD signifca
que un tratamiento precoz y agresivo
al detectar la presencia de signos de
infeccin, aunque estos sean sutiles
es ms importante que para lceras
de otra etiologa (a excepcin de pa-
cientes inmunodeprimidos) (53).
Tanto la IDSA (54) como la Interna-
tional Diabetes Federation (IDF) reco-
miendan clasifcar las UPD infectadas
segn la gravedad, y utilizar esta cla-
sifcacin para orientar el tratamiento
antibitico adecuado (51), las heridas
sin signos clnicos de infeccin no de-
ben tratarse inicialmente con antibi-
tico sistmico, pero todas las que pre-
senten infeccin debern ser tratadas
con antibiticos (54).
UPD SUPERFICIALES
CON INFECCIN
CUTNEA (INFECCIN
LEVE)
En el caso de infecciones leves en
pacientes que no han recibido trata-
miento con antibitico (49,54):
Inicie un tratamiento antibitico
oral emprico orientado al esta-
flococo ureo y al estreptococo
beta hemoltico
Obtenga una muestra ptima
para el cultivo si la herida no
responde al tratamiento.
Cambie a un antibitico alterna-
tivo si los resultados de los cul-
tivos indican un antibitico ms
apropiado
FUNCIN DE LOS
ANTIMICROBIANOS DE
USO TPICO
El aumento de la prevalencia en la
resistencia antimicrobiana (por ejem-
plo el s.aureo meticilin resistente
[MRSA]) u otras complicaciones (por
ejemplo, infeccin por Clostridium
diffcile) ha dado lugar a un incremen-
to en el uso de tratamientos antimi-
crobianos de uso tpico para casos
de aumento en la carga biolgica de
la herida.
Los agentes antimicrobianos que
se utilizan de forma tpica tienen la
ventaja de no incrementar la resis-
tencia. Estos agentes ofrecen eleva-
das concentraciones locales, pero no
penetran en la piel intacta o en tejido
blando ms profundo (64).
Los antimicrobianos de uso tpico
pueden resultar benefciosos en de-
terminadas situaciones :
Cuando hay dudas sobre la lle-
gada adecuada a la zona afec-
tada del antibitico, por ejem-
plo, cuando el paciente presen-
ta un dfcit vascular.
En lceras crnicas con retraso
en su evolucin, en las que no
se observan signos y sntomas
clsicos de infeccin, pero en
las que existe sospecha clnica
de aumento en la carga bacte-
riana (colonizacin crtica).
En estas situaciones, los antimicro-
bianos de uso tpico (solos o combi-
nados con tto.sistemico), tienen la po-
sibilidad de reducir la carga bacteria-
na y pueden proteger la lcera frente
a una contaminacin adicional, llevar
a cabo el tratamiento en un estadio
inicial puede evitar que la infeccin se
extienda a tejidos ms profundos.
Se recomienda tratar durante dos
semanas con revisiones peridicas
para el uso de antimicrobianos tpicos
en lceras con infeccin leve o grave.
Un consenso reciente ofrece reco-
mendaciones acerca del uso apropia-
do de los apsitos de plata (65).
Si tras dos semanas:
se observa mejora en la lce-
ra, pero sigue habiendo signos
de infeccin, puede ser clnica-
mente justifcable continuar con
el tratamiento elegido con mas
revisiones peridicas
la lcera ha mejorado y no se
observan signos y sntomas de
infeccin en la misma, el anti-
microbiano debe interrumpirse
y aplicarse una apsito no anti-
microbiano para cubrir la lesin
abierta
si no hay mejora, contemplar
la interrupcin del tratamiento
antimicrobiano y volver a reali-
zar un cultivo de la herida para
reevaluar la fora patgena y
adecuar el tratamiento.
Si se observan signos clnicos de
infeccin al cambiar el apsito, debe
iniciarse tratamiento con antibitico
sistmico. Los antimicrobianos de
uso tpico no estn indicados como
el nico tratamiento anti-infeccioso en
casos de infeccin moderada o grave
de hueso o tejido profundo (54).
60
PIE DIABTICO
Es posible que los pacientes tam-
bin requieran un desbridamiento
para eliminar el material infectado.
Adems, las heridas infectadas se
deben limpiar en cada cambio de
apsito con s. fsiolgico o con un an-
tisptico adecuado
INFECCIN TISULAR
PROFUNDA (INFECCIN
DE MODERADA A
GRAVE)
Para tratar una infeccin tisular pro-
funda (celulitis, linfangitis, artritis sp-
tica, fascitis):
Inicie el tratamiento del pacien-
te con antibiticos de amplio
espectro lo antes posible, en
consonancia con la historia cl-
nica y conforme a los protoco-
los locales, cuando sea posible.
Tome muestras de tejido pro-
fundo o aspirados de secrecio-
nes purulentas para los cultivos
al inicio del tratamiento para
identifcar organismos espec-
fcos en la herida, pero no es-
pere a los resultados antes de
iniciar el tratamiento.
Cambie a un antibitico alterna-
tivo si:
- as lo indican los resultados
microbiolgicos (54).
- los signos de infamacin
no mejoran (66).
Administre antibiticos por va
parenteral para todas las infeccio-
nes graves y algunas moderadas
cambie a va oral, cuando el pa-
ciente se encuentre bien sistmi-
camente y los resultados de los
cultivos estn disponibles (54).
Contine tratando con antibi-
ticos hasta que se resuelva la
infeccin, pero no hasta la cura-
cin completa (54). En el caso
de infeccin en tejidos blandos,
la mayora de los casos se re-
suelven con una a tres sema-
nas de tratamiento
Contemple la posibilidad de ad-
ministrar un tratamiento empri-
co dirigido contra MRSA (54):
- en pacientes con ante-
cedentes de infeccin por
MRSA
- cuando la prevalencia lo-
cal de la colonizacin o infec-
cin por MRSA es elevada
- si la infeccin es clnica-
mente grave.
Tenga en cuenta que la duracin
exacta del tratamiento con antibi-
ticos no se conoce de forma clara y
que siempre va a depender de la gra-
vedad de la infeccin y la respuesta al
tratamiento (66).
La infeccin en un pie neuroisque-
mico suele ser ms grave que en un
pie neuroptico (que tiene una buena
perfusin sangunea), y ello debe te-
nerse en cuenta en la dosifcacin de
antibiticos (55).
El tratamiento con antibiticos no
debe utilizarse como medida preven-
tiva y solo se har, cuando haya sig-
nos de infeccin pues podemos cau-
sar una infeccin con patgenos ms
resistentes.
Consulte de inmediato a un pro-
fesional sanitario especializado, en
el caso de pacientes con una herida
que presente deterioro rpido y que
no respondan al tratamiento con an-
tibiticos. Las infecciones que van
acompaadas de un absceso profun-
do, amplia afectacin sea o articu-
lar, crepitacin, gangrena, necrosis
signifcativas, o fascitis necrotizante,
requieren una intervencin quirrgica
junto con el tto., con antibiticos apro-
piados, a fn de reducir el riesgo de
amputacin mayor (57).
61
PIE DIABTICO
BIOFILMS E INFECCIN
CRNICA PERSISTENTE
Las infecciones polimicrobianas
predominan en las infecciones gra-
ves del pie diabtico, y esta varia-
bilidad de poblaciones bacterianas
en heridas crnicas, como las UPD,
va a contribuir de forma determinan-
te a su cronicidad (67). Los bioflms
son comunidades polimicrobianas
complejas que se desarrollan en la
superfcie de las lceras crnicas, y
que pueden carecer de signos clni-
cos de infeccin evidentes (52), no
se observan a simple vista y no se
detectan mediante cultivos rutinarios
, las bacterias producen una substan-
cia extrapolimerica que da lugar a la
estructura del bioflm, actuando esta
matriz como una barrera protectora,
gruesa y viscosa que difculta que los
agentes antimicrobianos la traspasen
(68). El efecto de los bioflms vara en
funcin de las especies presentes,
ms que por la carga biolgica (52).
Su tto., estar enfocado a:
Reducir la carga biolgica del bio-
flm mediante desbridamientos
repetidos y sistemticos y limpie-
zas de la herida en profundidad
Evitar que el bioflm pueda vol-
ver a formarse y fjarse con la
utilizacin de apsitos antimi-
crobianos.
Para la eliminacin de bioflms, la
opcin preferente sigue siendo la pre-
paracin adecuada del lecho de la
herida (69).
GESTIN DE LA
HUMEDAD: ELECCIN
DEL APSITO ADECUADO
La mayora de los apsitos se han
diseado para crear un entorno hme-
do en la herida y contribuir a la progre-
sin hacia la cicatrizacin de la lcera,
no para sustituir, un desbridamiento
cortante, o un tratamiento de la infec-
cin sistmica, o a los dispositivos de
descarga ni al control diabtico.
La curacin en ambiente hmedo de
la herida tiene la posibilidad de abordar
mltiples factores que afectan a la evo-
lucin de la herida, conlleva el mante-
nimiento de un entorno adecuado en la
herida que no sea ni demasiado hmedo
ni demasiado seco, a gestionar el exu-
dado de la herida de forma optima y a
fomentar un entorno equilibrado, siendo
todo ello vital para mejorar los desenla-
ces, sin embargo, debemos considerar
que un apsito puede ser idneo en he-
ridas con determinadas etiologas y a la
vez totalmente inapropiado en otras, por
tanto el apsito seleccionado puede te-
ner un efecto muy diferente en el resulta-
do y, debido a la complejidad cambiante
de las UPD, debemos considerar que no
existe un nico apsito que sea adecua-
do en todos los escenarios.
Muchos apsitos estn pensados
para zonas del cuerpo distintas de
los pies y pueden ser complicados
de aplicar por su especial morfologa
anatmica, entre los dedos, sobre
estos, o en la superfcie plantar, ade-
ms, desde siempre la mayora de los
profesionales sanitarios han recibido
una mnima orientacin prctica y es-
pecfca para la seleccin y manejo
de apsitos. En ausencia de pruebas
fables de efcacia clnica o de rentabi-
lidad, los profesionales sanitarios de-
ben utilizar los apsitos para heridas
que se ajusten mejor al aspecto clni-
co, al lugar y caractersticas de la he-
rida, as como a las preferencias del
paciente, su eleccin debe comenzar
con una valoracin exhaustiva de la
herida y del paciente, teniendo en
cuenta factores como:
Localizacin de la herida
Alcance (tamao/profundidad)
de la herida
Cantidad y tipo de exudado
Tipo de tejido predominante en
la superfcie de la herida
Estado de la piel perilesional
Compatibilidad con otros trata-
mientos (por ejemplo, yesos de
contacto)
Carga biolgica de la herida y
riesgo de infeccin
Capacidad para evitar dolores
y traumatismos al cambiar el
apsito
Calidad de vida y bienestar del
paciente.
El estado del pie diabtico puede
cambiar muy rpidamente, sobre todo
si no se ha tratado de una forma ade-
cuada la infeccin. La necesidad de
valoracin y revisin peridicas signi-
fca que los apsitos diseados para
ser dejados in situ durante varios das
no suelen ser apropiados en el trata-
miento de la UPD.
APLICACIN
DEL APSITO Y
MONITORIZACIN DE
LA HERIDA
La evaluacin peridica de las lceras
del paciente y del apsito es fundamen-
tal, en lceras infectadas o con eleva-
da exudacin, un profesional sanitario
debe inspeccionar la herida y cambiar
el apsito diariamente, y a continuacin
cada dos o tres dias una vez se haya
solucionando la infeccin, siendo nece-
sario un tipo diferente de apsito segn
vare el estado de la lcera.
Formaremos a los pacientes y/o cui-
dadores para que busquen signos de
empeoramiento, como un incremento
en el dolor, infamacin, aparicin de
olor, aumento del exudado o sntomas
spticos. En algunos casos (por ejem-
plo, a los pocos dias de iniciar un trata-
miento con antibiticos), es buena idea
marcar el alcance de cualquier celulitis
con un rotulador indeleble y aconsejar
al paciente que contacte con el Equi-
po Multidisciplinar para el Cuidado del
Pie (EMCP), de forma inmediata si el
enrojecimiento traspasa de forma sus-
tancial la lnea.
Al aplicar apsitos:
Evite vendajes sobre los de-
dos, ya que podra provocar un
efecto torniquete (en su lugar,
extienda capas de gasas so-
bre los pies y asegrelas con
un vendaje desde las cabezas
metatarsianas a un punto ade-
cuado del pie).
Use tcnicas apropiadas (por
ejemplo, evite dobleces y que
sea demasiado voluminoso) y
preste atencin en las zonas
que soporten peso.
62
PIE DIABTICO
Evite aplicar adhesivos fuertes
sobre piel perilesional frgil
Asegrese de eliminar el es-
pacio vaco de la lcera ( por
ejemplo, utilice un apsito que
se adapte al contorno del lecho
de la lcera o rellene la cavidad
en sus partes)
Recuerde que el calzado debe
ser amplio y dar cabida a cual-
quier apsito.
Las lceras se deben limpiar en
cada cambio del apsito y tras el
desbridamiento con una solucin
limpiadora de heridas o salino, esta
limpieza servir tambin para elimi-
nar el tejido desvitalizado, volver a
equilibrar la carga biolgica y reducir
el exudado para contribuir a la prepa-
racin del lecho de la herida para su
cicatrizacin (70), ayudando tambin
a retirar bioflms .
MANEJO DEL DOLOR
Y CAMBIOS DE LOS
APSITOS
Actualmente es de dominio general
que muchos pacientes (incluso aque-
llos con neuropata o neuroisquemia)
pueden sentir dolor debido a la etio-
loga de la lcera o por la tcnica de
cura, es pues importante realizar un
abordaje adecuado evitando trauma-
tismos y minimizando el dolor asocia-
do a la lcera durante los cambios de
apsitos, por ejemplo mediante el uso
de apsitos (atraumaticos) de silicona,
o con adherencia baja o nula, cuando
un apsito queda adherido al lecho es
difcil de retirar por lo que deberemos
de forma previa mojarlo con S. salino
o una solucin de limpieza y compro-
bar la lcera y su piel perilesional en
busca de traumatismo o infeccin al
retirar el mismo evitando manipulacio-
nes innecesarias de la lcera, tambin
tendremos en cuenta por tanto que los
pacientes que han perdido la sensa-
cin protectora del dolor presentan un
riesgo mayor de traumatismo durante
el cambio del apsito.
AVANCE DE LOS
BORDES EPITELIALES
Es importante desbridar y estimular
los bordes de la lcera para eliminar
posibles barreras fsicas al crecimien-
to del epitelio en el lecho de la lcera
(61), la irregular lnea de separacin
entre tejido necrtico o gangrena y
tejido sano puede convertirse en un
lugar de infeccin, pueden apreciar-
se problemas parecidos cuando est
en contacto un dedo gangrenado con
uno sano por el contrario, el dese-
cado o die-back es una respuesta
anormal a un desbridamiento cortan-
te excesivamente agresivo, implica
necrosis en el borde de la herida y
se extiende por el tejido previamente
sano (55).
Si la herida no responde a interven-
ciones habituales para el tratamiento
de lceras, a pesar del tratamiento de
la causa subyacente y la exclusin de
infeccin, pueden contemplarse tera-
pias adyuvantes.
DESCARGA DE PRESIN
En pacientes con neuropata peri-
frica, es importante descargar las
reas en riesgo del pie para redis-
tribuir las presiones de forma ho-
mognea (71) (foto14), hacer una
descarga inadecuada conlleva dao
tisular y ulceracin, siendo la opcin
preferente, la frula de contacto total
(FCC), esta es una frula con buen
diseo, relleno mnimo del pie y de
la parte inferior de la pierna que dis-
tribuye las presiones de forma homo-
gnea por toda la superfcie plantar
del pie, nos va a garantizar el cum-
plimiento del tratamiento, pues no es
fcil que el paciente se la quite (61),
se ha comprobado que el uso de
FCC en pacientes con lcera plantar
unilateral sin complicaciones pue-
de reducir el tiempo de curacin en
aproximadamente seis semanas.
Foto 14
63
PIE DIABTICO
Entre las desventajas de las FCC
se encuentran (61):
Deben ser colocadas por profe-
sionales sanitarios con amplia
formacin y experiencia
Pueden causar irritacin cut-
nea y lceras adicionales si se
colocan de forma inadecuada
Evitan la inspeccin diaria (pue-
den pasarse por alto signos de
propagacin de la infeccin)
Puede difcultar el sueo
Baarse/ducharse resulta com-
plicado
Es posible que el paciente no
la tolere (sobre todo en climas
clidos)
Puede afectar a la capacidad
de trabajar del paciente
Disponibilidad baja/coste relati-
vamente elevado
En pacientes con lceras isqumi-
cas o neuroisqumicas, la prioridad
es proteger los bordes del pie (por
ejemplo, mediante el uso de botas de
Scotchcast o sandalias especiales).
Las FCC estn contraindicadas
en pacientes con isquemia debido al
riesgo de inducir UPD adicionales, no
siendo adecuadas en pacientes con
UPD infectadas y/o con osteomielitis,
ya que, al contrario que los dispositi-
vos extrables, no permiten inspeccio-
nar la herida(61), es en este tipo de
paciente donde deben seleccionarse
dispositivos extrables (como las f-
rulas extrables, botas de Scotchcast,
sandalias especiales, muletas, anda-
dores y sillas de ruedas).
Examine el calzado de forma ex-
haustiva en todos los pacientes en
cada visita clnica. El objetivo debe ser
proporcionarle un dispositivo de libera-
cin de presin o adaptar el calzado
existente para ajustar la presin.
Las recomendaciones del IWGDF
(49) acerca del uso de intervenciones
de descarga en el tratamiento de lce-
ras neuropaticas en el pie sin complica-
ciones son:
La liberacin de presin debe
ser siempre parte del plan de
tratamiento de una lcera exis-
tente
Las FCC y las frulas extrables
son las intervenciones preferidas
El calzado de descarga en la
parte anterior del pie y el calza-
do ortopdico puede utilizarse
cuando estn contraindicados
los dispositivos por encima del
tobillo
No debe utilizarse calzado tera-
putico estndar o convencio-
nal .
En algunas partes del mundo, es
normal andar descalzo o con san-
dalias que apenas sirven de protec-
cin, incluso sustituir esta accin
por calzado recomendado pue-
de ser culturalmente inaceptable
o crear otros problemas en el pie
(72), en ocasiones los profesionales
sanitarios recomiendan el uso de
calzado deportivo o zapatillas, que
pueden ser una opcin en aquellos
lugares en que el calzado a medi-
da no est disponible(73), pero se
debe indicar a los pacientes afec-
tados que limiten el tiempo en que
permanecen de pie y anden, y que
descansen con el pie en alto (49).
El marcador caracterstico de una
lcera con una descarga apropiada
es una falta evidente de destruccin
de tejido subcutneo en el borde de
la herida cuando hacemos el segui-
miento (61).
Conforme a la gua de la IDF, no
debe contemplarse la posibilidad de
amputacin a menos que un cirujano
vascular haya llevado a cabo una va-
loracin vascular exhaustiva, pudien-
do estar indicada en las siguientes
circunstancias (51):
Dolor isqumico en reposo que
no se puede tratar con analge-
sia o revascularizacin
Infeccin potencialmente mor-
tal que no se pueda tratar con
otras medidas
Una lcera sin curacin acom-
paada de una mayor carga
de infeccin, tendra como
resultado la amputacin. En
algunos casos, por ejemplo,
las complicaciones en un pie
diabtico lo convierten en fun-
cionalmente intil, y una ampu-
tacin realizada correctamente
es una mejor alternativa para
el paciente.
Alrededor de la mitad de los pa-
cientes que sufren una amputacin
desarrollaran otra UPD en el miembro
contralateral en el plazo de 18 meses
desde la amputacin siendo su tasa
de mortalidad a los tres aos tras la
primera amputacin del 20-50 % (74).
En un estudio de seguimiento a los
seis aos, el 50 % de los pacientes
64
PIE DIABTICO
desarrollaron isquemia critica en el
miembro contralateral, pero la grave-
dad de la UPD y el grado de ampu-
tacin fue signifcativamente inferior
que en el miembro unilateral, esto
puede ser debido a que la interven-
cin precoz fue posible por una mayor
concienciacin del paciente(75).
Los pacientes con un elevado ries-
go de ulceracin (como los pacientes
que han sufrido una amputacin debi-
do a una UPD) deben someterse a re-
visin de una a tres veces al mes por
parte de un equipo de proteccin del
pie y en cada revisin, se inspeccio-
naran los pies del paciente evaluando
la necesidad de valoracin vascular,
se tomaran medidas para intensifcar
la educacin relacionada con el cui-
dado del pie, el uso de calzado espe-
cializado y el cuidado de las uas y la
piel, se tomaran medidas especiales
en aquellas personas con discapaci-
dades o inmovilidad .
Aunque la incidencia de las ampu-
taciones podra no refejar la calidad
de la atencin sanitaria local, existe la
necesidad de que la provisin de cui-
dados relacionados con la diabetes
se realice de forma ms coherente
(61), con la participacin de un EMCP
y educacin al paciente.
EQUIPO
MULTIDISCIPLINAR
PARA EL CUIDADO
DEL PIE
Todos estos aspectos epidemiol-
gicos, sanitarios, econmicos y de
merma de la calidad de vida pueden
resolverse con la creacin de equipos
multidisciplinares para el cuidado del
pie diabtico, que integren en su es-
tructura a todos los profesionales in-
volucrados en el manejo y control de
dicha patologa. Estas polticas han
disminuido las tasas de amputacin
entre el 65% al 95%, en Europa y
EEUU, dependiendo de los niveles de
atencin, los integrantes del equipo o
la autonoma del trato al paciente.
La creacin de unidades o centros
de referencia en el pie diabtico, fa-
cilita tambin la
implantacin de
nuevas terapias
y el desarrollo
e innovacin
de tcnicas que
ayuden a mejo-
rar el tratamiento
de las lceras de
pie diabtico. La
formacin ade-
cuada de los pro-
fesionales en la
valoracin y en el
correcto tratamiento de estas lesiones
puede reducir el tiempo de cicatriza-
cin.
La creacin de equipos multidiscipli-
nares, capaces de establecer medidas
preventivas y teraputicas precoces,
ha de potenciarse en los diferentes
centros, la implicacin de ste grupo
se enriquece de manera ostensible y
ampliamente demostrada con el traba-
jo conjunto de los profesionales sanita-
rios implicados (Cirujanos, Endocrinos,
Enfermeras, Podlogos, MFyC.), en
la consecucin de los objetivos, con-
trastados en la actualidad por la evi-
dencia de la literatura cientfca.
Las evidencias ponen de relieve de
forma repetida los benefcios de los
EMCP en los resultados de las UPD,
a lo largo de 11 aos, un estudio,
demostr que el total de las amputa-
ciones disminuyo en un 70 % como
consecuencia de la mejor y ms es-
tructurada atencin que se recibe en
el cuidado del pie, al ser tratado por
un equipo multidisciplinar (76).
Existen muchas opiniones diferen-
tes, acerca de las disciplinas que de-
ben formar parte de un EMCP, as la
IDF, recomienda que el equipo en cui-
dados del pie, incluya a mdicos con
especial inters en la diabetes, per-
sonas con habilidades educativas y
personas con formacin especfca en
el cuidado del pie (normalmente, po-
dlogos especializados en diabetes y
personal de enfermera cualifcado),
para ofrecer cuidados integrales, este
equipo debe complementarse con
cirujanos vasculares, cirujanos or-
topdicos, infectologos, endocrinos,
ortopedas, trabajadores sociales y
psiclogos. Directrices aparte, sern
los recursos locales los que dicten
la combinacin de habilidades y el
alcance de cualquier equipo de cui-
dado del pie, en Reino Unido, existe
una tendencia a contar con un equipo
principal de podlogos especializa-
dos en diabetes, consultores mdicos
especialistas, ortopedas y cirujanos,
que trabajan en coordinacin con dis-
ciplinas adicionales relevantes (como
por ejemplo personal de enfermera y
mdicos de familia) casi de manera
virtual. La clave reside en la posibili-
dad de tener acceso inmediato a los
profesionales sanitarios adecuados
(como a un cirujano vascular) segn
sea necesario.
Todas las directrices contrastadas
indican que cualquier paciente al que
se le identifque una UPD deber ser
derivado a un EMCP (49,50,51,77).
A pesar del desarrollo mdico-tec-
nolgico, las heridas tanto agudas
como crnicas continan siendo un
importante desafo y un importante
motivo de incapacidad, y morbimor-
talidad entre los pacientes. Es, ade-
ms, un serio problema de Salud para
la poblacin teniendo un gran impacto
en el gasto sanitario nacional debido
a que los tratamientos suelen ser cos-
tosos, originando periodos prolonga-
dos de hospitalizacin y procedimien-
tos quirrgicos adicionales.
65
PIE DIABTICO
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Bibliografa
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69
70
TRATAMIENTO
Asociacin Espaola
Cuidado de las lceras
y tratamiento
Bibliografa
Algoritmos
Pags. 71-77
Pags. 78-79
Pags. 80-85
1
2
3
ndice
El cuidado de las lceras.
Tratamiento local
y algoritmos
71
TRATAMIENTO
1
La existencia de lceras y heridas
crnicas cutneas constituye un pro-
blema sociosanitario de primer orden
por varias razones, entre ellas por-
que su prevalencia es elevada, por-
que deteriora la calidad de vida de los
pacientes que las padecen y porque
tiene una carga considerable para el
sistema sanitario. Es por ello que el
cuidado de las heridas sigue siendo
un reto para todos los profesionales
de la salud.
Las actividades relacionadas con el
cuidado de las heridas son una fun-
cin bsica de la enfermera/o. La res-
ponsabilidad de una buena prctica
con relacin a estos procedimientos,
se ver refejada en una cicatrizacin
rpida y por consiguiente, la recupe-
racin favorable del paciente. El ob-
jetivo principal del tratamiento de las
lceras es la cicatrizacin o cierre de
la herida.
El cuidado de las lceras debe te-
ner un enfoque condicionado por la
etiopatogenia y por la evolucin cl-
nica de la lesin, de cara a conseguir
mejorar la efciencia de los tratamien-
tos y evitar las complicaciones tpi-
cas del proceso de la cicatrizacin de
este tipo de heridas complejas.
Es fundamental establecer un diag-
nstico diferencial entre los distintos
tipos de lceras vasculares o de pie
diabtico, ya que el tratamiento local
en determinadas situaciones clnicas
difere segn la etiologa.
EL CUIDADO DE LAS LCERAS.
TRATAMIENTO LOCAL Y ALGORITMOS
lcera vascular venosa lcera de pie diabtico
72
TRATAMIENTO
El abordaje debera ser siempre
multidisciplinar , teniendo en cuenta
que hay que tener presente por su
relevancia, diagnosticar y tratar en lo
posible la o las causas subyacentes
de estas lesiones. Si no se corrigen o
minimizan los efectos del factor etio-
lgico, difcilmente se obtendrn re-
sultados positivos y si se obtuvieran,
en un plazo previsible se producir
una recidiva.
El cuidado de las heridas depende
en gran medida de la observacin cl-
nica y la experiencia del profesional.
Por este motivo, la buena formacin
y el conocimiento de los profesiona-
les de la salud siempre sern factores
imprescindibles.
Una correcta aproximacin al cui-
dado de las heridas en general debe
contemplar una valoracin del pacien-
te y la herida, un plan de cuidados
que engloba el tratamiento en si de la
lesin y una evaluacin del proceso.
Concretamente, los criterios que
debemos evaluar previamente, son
(1):
El estado general del individuo, la
patologa base o proceso que origin
la lesin, antecedentes personales,
alergias, entorno en el que realiza-
mos el tratamiento, y disponibilidades
de material.
El aspecto de la lesin, en cuan-
to a tamao, localizacin, signos de
infeccin, exudado, olor, estado de la
piel perilesional, tipo de tejido presen-
te en el lecho, bordes, profundidad,
edemas, dolor, productos utilizados
previamente, antigedad y evolucin
desde su aparicin.
En los ltimos cincuenta aos, la in-
vestigacin sobre cicatrizacin (Win-
ter 1962, Maibach 1963), propici el
nacimiento de la cura en ambiente
hmedo (CAH), opcin basada en el
uso de productos que generan y man-
tienen en el lecho de la herida un am-
biente hmedo que fundamentalmen-
te facilita la migracin epitelial. Los
apsitos de CAH controlan el exu-
dado, tienen capacidad de provocar
desbridamiento autoltico y estimulan
una cicatrizacin ms fsiolgica. Las
evidencias disponibles constatan que
las heridas o lceras tratadas con
apsitos de CAH cicatrizan ms rpi-
damente, estn menos infamadas y
duelen menos que las expuestas al
aire.
El medio hmedo provoca las si-
guientes consecuencias en las heridas:
Fase infamatoria menos intensa y
prolongada
Proliferacin y migracin de los
queranocitos
Diferenciacin temprana de los
queranocitos para restaurar la barre-
ra cutnea
Proliferacin mayor de los fbro-
blastos
Mayor sntesis de colgeno
Mejor desarrollo de la angiognesis
Contraccin ms temprana de la
herida
Desde hace algunos aos se est
implantando un modelo en el trata-
miento de las lceras y heridas cr-
nicas basado en la preparacin del
lecho de la herida defnido ste como
la gestin coordinada de una heri-
da con el fn de acelerar los procesos
endgenos o facilitar la curacin y la
efcacia de otras medidas teraputi-
cas (2).
Con el fn de aplicar esta idea a la
prctica clnica de manera efectiva,
se introdujo por el International Advi-
sory Board on Wound Bed Prepara-
tion el acrnimo TIME que en realidad
es una nueva clasifcacin orientada
a la preparacin del lecho (3) (4).
Falanga, el primero en introducir el
concepto de preparacin del lecho de
la herida crnica (5), describe cmo
puede utilizarse el esquema TIME
(ver tabla 1) para poner en prctica el
principio de preparacin del lecho de
la herida.
Tabla 1 | Evolucin del esquema TIME
Acrnimo TIME
Trminos propuestos por la junta
consultiva de la EWMA
T = Tejido, no viable o defciente Control del tejido no viable
I = Infeccin o infamacin Control de la infamacin y la infeccin
M = Desequilibrio de la humedad (la M se
refere a moisture, humedad en ingls)
Control del exudado
E = Borde de la herida, que no mejora
o est debilitado (la E hace referencia a
edge, borde en ingls)
Estimulacin de los bordes epiteliales
73
TRATAMIENTO
El acrnimo TIME tiene como ob-
jetivo describir las caractersticas ob-
servables de las heridas crnicas en
el marco de la preparacin del lecho
de la herida, as mismo este concepto
posibilita el que mediante el empleo
adecuado de productos se contribuya
a eliminar las barreras que difcultan
el proceso de cicatrizacin natural.
Los componentes individuales de
TIME, control del tejido no viable,
control de la infamacin y de la infec-
cin, control del exudado y estimula-
cin de los bordes epiteliales, ofre-
cen unas pautas para ayudar a los
profesionales sanitarios a desarro-
llar un enfoque integral, mediante el
cual pueda aplicarse el conocimiento
cientfco bsico para desarrollar es-
trategias que optimicen las condicio-
nes de cicatrizacin de las heridas
crnicas.
El concepto de preparacin del le-
cho de una de la herida es un con-
cepto dinmico, no es un concepto
esttico que siga un proceso lineal,
se trata de que debe adaptarse a las
necesidades de la herida y el proceso
de cicatrizacin.
El objetivo del esquema TIME es
optimizar el lecho de la herida me-
diante la reduccin del edema, del
exudado y de la carga bacteriana me-
diante la correccin de anomalas que
retrasan la cicatrizacin. As se facili-
tara el proceso endgeno normal de
la cicatrizacin de heridas, siempre
que tambin se tengan en cuenta los
factores subyacentes intrnsecos y
extrnsecos que repercuten en la in-
capacidad de la herida para curarse.
(6)
A continuacin veremos los concep-
tos bsicos del proceso TIME con las
especifcidades propias de cada una
de las lceras tratadas en esta gua:
T. Control del tejido no
viable:
El primer paso en el cuidado de una
herida es la limpieza, como norma
debe limpiarse la lcera en cada cura
con suero fsiolgico suavemente, eli-
minando todo resto de exudado, pos-
teriormente debe secarse cuidadosa-
mente la herida, y la piel circundante.
Como norma general, limpie las l-
ceras con suero fsiolgico, agua des-
tilada o agua del grifo potable (7).
El control del tejido no viable hace
referencia al desbridamiento.
En general debe realizar un des-
bridamiento inicial y otro de mante-
nimiento, por la carga de tejido ne-
crtico y exudado que interfere en la
cicatrizacin.
En el desbridamiento de las LCE-
RAS ARTERIALES hay que tener en
cuenta que en las lesiones isqumi-
cas -necrosis secas- de tejidos a re-
vascularizar miembros sin pulso es
mejor mantener un ambiente seco
aplicando un antisptico, y no siendo
muy agresivos intentando desbridar,
ya que las posibilidades de necrosis
hmeda y por lo tanto de sepsis y ne-
cesidad de amputacin aumentaran.
(8)
Los cuidados de la lcera arterial
de un miembro ya revascularizado,
se deben adecuar al proceso de pre-
paracin del lecho de la herida, me-
diante una adecuada limpieza y con-
trol del tejido necrtico, control de la
infeccin, gestin del exudado y est-
mulo de la cicatrizacin.
Si a pesar de unos cuidados ade-
cuados, la ulcera arterial tiene una
evolucin trpida el paciente debe
ser remitido al angilogo para eva-
luacin.
Sobre el desbridamiento de las
LCERAS VENOSAS, las lceras
de larga duracin pueden desarro-
llar una base fbrosa crnica que es
adherente y de un color plido y bri-
llante. La eliminacin de esta capa
mediante un desbridamiento intensi-
vo con anestesia local puede facilitar
la cicatrizacin, pero dicho desbrida-
miento debe aplicarse con extremo
cuidado para no daar estructuras
ms profundas (9). Si se desea un
mayor desbridamiento de las esca-
rifcaciones adherentes, se puede
considerar la utilizacin de prepara-
ciones enzimticas como una alter-
nativa prctica (10).
El desbridamiento autoltico me-
diante apsitos con alto contenido en
agua, como los hidrogeles y los hi-
drocoloides, es lento y la experiencia
clnica apunta que no es el modo ms
efcaz de desbridamiento con terapia
compresiva. Aunque se recomienda
lcera arterial en miembro
inferior no revascularizado
lcera venosa con base fbrosa
crnica
74
TRATAMIENTO
un desbridamiento de mantenimiento
para la preparacin del lecho de la he-
rida, no suele indicarse en el caso de
las lceras venosas de la pierna (11).
En relacin al desbridamiento de las lce-
ras de PIE DIABTICO, Estudios realiza-
dos por Steed et al (12) confirmaron que en
pacientes con lceras neuropticas de pie
diabtico que se sometan a desbridamien-
to cortante frecuente se lograban mejores
resultados que en cuyas lceras se haban
sometido a menos desbridamiento.
Es esencial distinguir con claridad
entre el pie diabtico neuroptico, en
el que el riego sanguneo es bueno,
del pie diabtico neuroisqumico, en
el que el riego es pobre. En las lce-
ras neuropticas, puede efectuarse
un desbridamiento cortante agresivo
(en tejido sano sangrante) para elimi-
nar callos, eacarifcaciones, necrosis
y tejido no viable. Sin embargo, aun-
que las lceras neuroisqumicas se
benefcian de la eliminacin de tejido
no viable, deben desbridarse con mu-
chsimo cuidado, con el fn de reducir
el dao en el tejido viable. Asimis-
mo, el desbridamiento cortante pue-
de contribuir a evitar infecciones o a
tratarlas, lo que puede mejorarse si
se abren los senos se retira el tejido
escarifcado infectado y se drenan las
cavidades llenas de lquido (13).
I. Control de la infama-
cin y de la infeccin:
La carga bacteriana de una herida
puede encontrarse en 4 fases dife-
rentes: contaminacin, colonizacin,
colonizacin crtica e infeccin.
La infeccin no slo es la complica-
cin mas frecuente de la lcera en la
extremidad inferior sino tambin una de
las principales causas de su cronicidad.
Existe una relacin estrecha entre
la infeccin, la isquemia y la infama-
cin, tres situaciones que perjudican
la cicatrizacin de la herida. Las he-
ridas crnicas se caracterizan por
un gran contenido bacteriano, por la
presencia de una o ms cepas bac-
terianas, por la tendencia a albergar
microorganismos farmacorresistentes
y por la presencia de biopelculas (co-
munidades microbianas muy organi-
zadas que se alojan en
el interior de una matriz extracelular
protectora sintetizada por las propias
bacterias) (14).
Si se sospecha infeccin, es reco-
mendable realizar un cultivo y antibio-
grama.(15).
Ulcera neuroptica antes y despues de un desbridamiento
Fuente: Documento de Smith Nephew
75
TRATAMIENTO
En las LCERAS ARTERIALES, la
antibioterapa sistmica es necesaria
en los pacientes con isquemia crtica
de la extremidad, es decir que ya pre-
sentan lesiones, con celulitis o infec-
cin activa (16).
La infeccin debe detectarse con la
mayor rapidez posible, evaluando y
tratando el grado de afectacin.
Las infecciones en las LCERAS
VENOSAS suelen ser de tipo loca-
lizado y pueden presentar celulitis.
Raramente pueden desarrollarse in-
fecciones sistmicas, aunque los pa-
cientes inmunodeprimidos son ms
propensos a presentarlas.
Aunque el tratamiento de la infec-
cin viene determinado por las ca-
ractersticas locales de la herida, la
eliminacin del tejido desvitalizado y
de los cuerpos extraos es el primer
paso para restablecer el equilibrio
bacteriano. Esto puede conseguirse
con un control del exudado, lavados
con solucin salina estril y un desbri-
damiento quirrgico si es necesario.
En heridas que muestran signos
locales de infeccin o que no logran
curarse pese a recibir los cuidados
adecuados, debera considerarse
como una posibilidad la aplicacin de
antispticos tpicos. Se ha observado
que existen nuevas formulaciones de
liberacin lenta y sostenida de yodo y
plata que reducen la carga bacteriana
de un modo seguro y efcaz,. Sobre
los antibiticos tpicos, se ha detec-
tado sensibilizacin cutnea, inacti-
vacin, inhibicin de la cicatrizacin y
seleccin de cepas resistentes, por lo
que no se recomiendan (17). No se
indica el uso de soluciones antispti-
cas, debido a su toxicidad (18).
Deben utilizarse antibiticos sist-
micos en caso de que se presenten
signos de invasin sistmica, celulitis
o cuando una infeccin activa no con-
siga controlarse mediante terapias
locales.
Sobre las lceras de PIE DIAB-
TICO, La infeccin supone una ame-
naza para el pie diabtico, ya que los
pacientes de alto riesgo estn inmuno
comprometidos, mientras que aque-
llos con un mal control metablico
presentan una funcin leucocitaria
afectada. En la mayora de los casos
que acaban en una amputacin ma-
yor, hay infeccin (19).
El tratamiento antibacteriano impli-
ca una terapia tpica, que se compo-
ne de agentes de limpieza y antimi-
crobianos, as como de antibiticos
sistmicos.
Recomendaciones sobre el control
de la infeccin en el pie diabtico In-
ternational Best Practice Guidelines:
Wound Management in Diabetic Foot
Ulcers.
- Clasifcar la lcera de pie diabti-
co como leve, moderada o grave.
- Indicar una terapia con antibiti-
cos en caso de cronicidad o de
exposicin previa a terapia anti-
microbiana.
- En caso de infecciones graves,
tratar rpidamente a los pacientes
con antibiticos de amplio espec-
tro a la espera de los resultados
de los cultivos (consltense las di-
rectrices de IDSA, www.idsociety.
org)
- En ausencia de sntomas clnicos
de infeccin, no utilizar antibiti-
cos como medida preventiva. Uti-
lizar agentes antimicrobianos t-
picos con antibiticos en heridas
diagnosticadas como infectadas o
en aislamiento si hay sospechas
clnicas de que la herida ha au-
mentado el riesgo biolgico (p. ej.,
tejido desprendido o con granula-
cin decolorada, o aumento del
exudado).
Los agentes antimicrobianos de uso
tpico comunes que pueden conside-
rarse para su uso como tratamiento
complementario en las infecciones
del pie diabtico son: apsitos que
contienen plata o sulfadiacina de ag,
solucin, gel o apsitos impregnados
de PHMB (polihexanida/polihexame-
tileno biguanida), povidona yodada o
cadexomero yodado y miel de grado
mdico. (20)
M. Control del exudado:
Una humedad excesiva provoca
maceracin de la herida, y su esca-
sez implica tener un lecho seco y re-
traso en la cicatrizacin. Necesitamos
controlar el exudado de forma dinmi-
ca, manteniendo un ambiente ptimo,
que se adapte al medio, y sea coste-
efectivo.
El control de la humedad usando
los apsitos apropiados (foams, fbras
gelifcantes, alginatos, etc) es el obje-
lcera de etiologa isqumica
infectada
lcera de pie diabtico infectada
76
TRATAMIENTO
tivo ms importante en el control del
exudado.
Hay dos reas de desarrollo: me-
jorar el conocimiento y la efcacia de
los apsitos en el uso para el control
de la humedad y la adopcin de dis-
positivos (TPN) que puedan eliminar
efectivamente grandes cantidades de
exudado de una forma controlada.
(21).
Respecto al manejo del exudado y
las LCERAS ARTERIALES, des-
pus del proceso de revasculariza-
cin, la lcera se tratar con produc-
tos que promuevan la cura en ambien-
te hmedo (CAH). No hay diferencias
en la efectividad clnica (cicatrizacin)
de un producto de tratamiento en am-
biente hmedo sobre otros. Por tan-
to, para su seleccin considere otros
elementos como: el tipo de tejido, el
exudado, la localizacin, la piel peri-
lesional y la facilidad de aplicacin y
retirada (22).
Las LCERAS VENOSAS de la
pierna suelen producir un exudado
abundante, lo que puede retrasar la
cicatrizacin y provocar maceracin
de la piel circundante. El exudado
crnico provoca descomposicin de
las protenas de la matriz celular y de
los factores de crecimiento, prolonga
la infamacin, inhibe la proliferacin
celular y conduce a la degradacin de
la matriz tisular. Por consiguiente, tra-
tarlo es esencial para la preparacin
del lecho de la herida. (23)
La compresin contribuye a opti-
mizar el equilibrio de humedad local
reduciendo la produccin de exudado
y la maceracin tisular, as como a
garantizar una perfusin tisular ade-
cuada mejorando el retorno venoso.
Si las lceras venosas continan
produciendo exudado abundante y
existen signos de edema, es probable
que la compresin no sea adecuada.
Posiblemente, deban cambiarse los
vendajes con ms frecuencia si stos
se manchan por un exudado excesi-
vo. (24)
Para la seleccin del apsito de-
bera tenerse en cuenta una serie de
factores. Los apsitos elegidos debe-
ran minimizar los traumatismos tisu-
lares, absorber el exceso de exudado,
tratar el tejido escarifcado/necrtico y
ser hipoalergnicos. En la medida de
lo posible, deben evitarse los apsi-
tos adhesivos, ya que incrementan el
riesgo de reacciones alrgicas o de
dermatitis de contacto.(25).
Respecto al PIE DIABTICO y el
manejo del exudado, no ha queda-
do demostrado el valor de la cura en
ambiente hmedo en las lceras del
pie diabtico y cada vez hay ms vo-
ces que afrman que la hidratacin,
por ejemplo, no es adecuada en la
ulceracin neuroisqumica si se ha
decidido momifcar el dedo o la lce-
ra (26).
Asimismo, un exceso de hidrata-
cin puede macerar la piel plantar y
reducir su efcacia como barrera anti-
bacteriana. No existen pruebas con-
tundentes de que un tipo de apsito
concreto acte signifcativamente
mejor que otros en el pie diabtico.
No obstante, es til que el apsito
sea fcil de retirar, absorbente y per-
mita acomodar las presiones de la
marcha sin deshacerse. En la medi-
da de lo posible, el personal sanita-
rio debe retirar los apsitos cada da
para examinar la herida. La lcera
debe cubrirse con un apsito estril
y no adherente en todo momento,
salvo cuando se examina o se des-
brida. (27).
El estado del pie diabtico puede
cambiar muy rpidamente, sobre todo
si no se ha tratado de una forma ade-
cuada la infeccin. La necesidad de
valoracin y revisin peridicas signi-
fca que los apsitos diseados para
ser dejados in situ durante ms de
cinco das no suelen ser apropiados
en el tratamiento de las lceras de pie
diabtico. (28).
E. Estimulacin de los
bordes epiteliales:
La cicatrizacin ocurre de los bor-
des hacia el centro de la herida, por
migracin celular. Debemos utilizar
productos que aceleren la cicatriza-
cin mediante procesos biolgicos,
que favorezcan la formacin de tejido
de granulacin y epitelizacin de los
bordes de la herida.
El tratamiento de las LCERAS
ARTERIALES se enfoca principal-
mente desde la etiologa de la l-
cera, y posteriormente en la propia
herida. El tratamiento ms impor-
tante consiste en el aumento del
suministro de sangre a la herida. El
tratamiento persigue proporcionar
un ambiente adecuado para promo-
ver el crecimiento del tejido sano,
previniendo su destruccin y prote-
giendo la herida.
La utilizacin de apsitos no adheren-
tes compuestos por silicona evitan la ad-
herencia al lecho lesional respetando las
zonas colindantes ya epitelizadas (29).
En las LCERAS VENOSAS,
si el borde epidrmico no consi-
gue migrar a travs del lecho de
la herida, puede deberse a varios
motivos: ausencia de compresin
efectiva, hipoxia, infeccin, dese-
cacin, traumatismo causado por el
apsito, sobrecrecimiento de hiper-
queratosis y callos en el borde de la
herida, entre otros.
Puede producirse maceracin alre-
dedor de los bordes de la ulceracin
venosa, que se manifesta en forma
de tejido blanco y mojado. Asimismo,
pueden aparecer reas eritematosas
en las zonas en las que el exudado
est en contacto con la piel vulnera-
ble, lo que puede provocar el desa-
rrollo de dermatitis irritante y nuevas
reas de ulceracin (30).
lcera venosa exudativa
77
TRATAMIENTO
PREVENCIN DE LA MACERA-
CIN EN LA LCERA VENOSA (31).
Utilice productos emolientes con
base de parafna o pasta de zinc a
modo de barrera
Seleccione apsitos de tamao
adecuado capaces de controlar ele-
vados niveles de exudado, tales como
espumas y apsitos de accin capilar
Coloque con cuidado el apsito de
modo que el exudado no fuya por de-
bajo de la herida
Se pueden utilizar productos a
base de plata y yodo si el exceso de
exudado est provocado por una in-
feccin
No utilice hidrocoloides ni pelcu-
las transparentes
En las LCERAS DE PIE DIAB-
TICO, es importante que los bordes de
las lceras neuropticas queden redon-
deados y que se desbride la totalidad de
callos, exudado seco, escarifcaciones
acumuladas necrosis y restos celulares
no viables, retirando las posibles barreras
fsicas que impidan el crecimiento del epi-
telio en el lecho de la lcera. (32). Adems de los problemas que
se concentran en los bordes, el
avance de los bordes epiteliales
puede verse afectado por diver-
sos factores extrnsecos e intrn-
secos. Entre los factores extrn-
secos se encuentran traumatis-
mos repetidos (que el paciente no
percibe debido a la neuropata).
En pacientes con neuropata pe-
rifrica, es importante descargar
las reas en riesgo del pie para
redistribuir las presiones de forma
homognea (33).
lcera venosa macerada
Hiperqueratosis alrededor
de la lcera de pie diabtico
lcera tras la retirada de la
hiperqueratosis
78
TRATAMIENTO
Bibliografa
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TRATAMIENTO
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80
TRATAMIENTO
Desde el grupo de lceras de
nuestra asociacin hemos desa-
rrollado unos algoritmos bsicos
consensuados con expertos de
primer nivel nacional, que son
pioneros y de elaboracin propia
y que desde ahora establecern
unos criterios de abordaje de las
lceras de miembro inferior de
mayor prevalencia clnica, como
son las venosas, las isqumicas y
las de pie diabtico.
3
ALGORITMOS
DIAGNOSTICO
PULSOS AUSENTES
ITB < 0.8
ARTERIOGRAFIA
RNM-TAC
REVASCULARIZACION CUIDADOS DE LA ULCERA REVASCULARIZADA
NECROSIS SECA Antisptico
Limpieza + Desbridamiento:
- No cortante
- Enzimatico
- Autolitico
ULCERA ARTERIAL
MEDIDAS GENERALES:
Control de los FRCV
Ver patologas concomitantes
Alivio sintomtico dolor
Tratamiento farmacolgico
NO REVASCULARIZACION
TIME: Preparacin lecho herida
Limpieza y control tejido necrtico
Control infeccin
Control exudado
Estimular la cicatrizacin
AMPUTACIN
CUIDADOS DE LAAMPUTACIN
NO AMPUTACIN
NECROSIS HUMEDA
Si evolucin
trpida
derivacin para
evaluacin
DIAGNOSTICO
ESPECIALIZADO
MULTIDISCIPLINAR
Clasificacin
Grado I
ULCERA NEUROPTICA
MEDIDAS GENERALES:
Educacin diabetolgica
Cribaje neuroisqumico
Evaluar sensibilidad
Palpacin de pulsos
Caractersticas
Epidermis,
Sin infeccin,
Nivel A. Primaria
Cuidados de la lcera
Cultivo y Descarga
Grado II
Cultivo/Biopsia
(Antibitico)
y Descarga
Grado III
Afectacin sea,
Infecc.local/sistmica,
Nivel A. Especializ/UPD
Grado IV
Destruccin tejidos
Infecc. grave sistmica,
Nivel A. Especializada
Biopsia (Antibitico)
Reposo/Ingreso
Drenaje/Ciruga
CURA LOCAL:
NO USAR APSITOS
OCLUSIVOS
Control infeccin
Control exudado
Reposo/Descarga
Drenaje/Ciruga
Dermis,
Infeccin local,
Nivel A.Primaria/UPD
DIAGNOSTICO
Descartar etiologa isqumica:
-ITB > 0.8
- Pulsos presentes
Ecodoppler, doppler continuo,
Pletismografa , Flebografia
IVC PRIMARIA
CORRECIN
QUIRRGICA
Hidratacin piel perilesional
CUIDADOS DE LA
EXTREMIDAD Y LA LCERA
ULCERA VENOSA
MEDIDAS GENERALES:
Consejos higinico-posturales
IVC SECUNDARIA
Control infeccin
Control exudado
TRATAMIENTO
ANTICOAGULANTE
TERAPIA COMPRESIVA
81
TRATAMIENTO
La ulcera arterial siempre requiere de
un diagnstico bsico inicial mediante la
exploracin del miembro afecto que com-
pruebe signos de isquemia, pulsos perif-
ricos y la realizacin de un ndice Tobillo-
Brazo (ITB).
La ausencia de pulsos, sumada a la clni-
ca del paciente y la deteccin de un ITB <0,8
requieren la remisin del paciente al angi-
logo, el cual a las exploraciones pertinentes,
suma la realizacin de una arteriografa de
miembros inferiores y RNM/TAC para un
diagnstico de la arteriopata del miembro
afectado. (ver captulo Ulcera arterial).
De forma paralela es necesario el ade-
cuado control de los factores de riesgo
cardiovascular, patologas concomitantes,
alivio del dolor y un adecuado tratamiento
farmacolgico (ver captulo Ulcera arterial).
Diagnosticado el paciente, si es viable la
revascularizacin, los cuidados de la lce-
ra de un miembro ya revascularizado, se
deben adecuar al proceso de preparacin
del lecho de la herida (concepto TIME),
mediante una adecuada limpieza y control
del tejido necrtico, control de la infeccin,
gestin del exudado y estmulo de la cica-
trizacin.
Si a pesar de unos cuidados adecua-
dos, la ulcera arterial tiene una evolucin
trpida el paciente debe ser remitido al an-
gilogo para evaluacin.
En el caso de que el paciente no sea re-
vascularizable, puede ser necesaria una am-
putacin del rea isqumica, en cuyo caso si
existe un lecho de amputacin, procedere-
mos a poner en prctica la preparacin del
lecho de la herida segn el concepto TIME.
Si a pesar de unos cuidados adecua-
dos, el lecho de amputacin tiene una
evolucin trpida el paciente debe ser re-
mitido al angilogo para evaluacin.
Hay casos en los que no es factible
una amputacin, por lo que es necesario
proporcionar unos cuidados a las reas
necrosadas; en estos casos si tenemos
una necrosis seca debemos evitar su
tendencia a la humedad manteniendo un
ambiente seco mediante la aplicacin de
un antisptico.
En caso de necrosis hmeda de reas
no revascularizadas, los cuidados locales
deben adecuarse al estado de la herida,
mediante una limpieza y desbridamiento
enzimtico o autoltico, nunca agresivo
o cortante, ya que sto puede agravar la
necrosis.
lcera isqumica
Necrosis seca
Necrosis hmeda
Lecho de amputacin
DIAGNOSTICO
PULSOS AUSENTES
ITB < 0.8
ARTERIOGRAFIA
RNM-TAC
REVASCULARIZACION CUIDADOS DE LA ULCERA REVASCULARIZADA
NECROSIS SECA Antisptico
Limpieza + Desbridamiento:
- No cortante
- Enzimatico
- Autolitico
ULCERA ARTERIAL
MEDIDAS GENERALES:
Control de los FRCV
Ver patologas concomitantes
Alivio sintomtico dolor
NO REVASCULARIZACION
Control infeccin
Control exudado
AMPUTACIN
CUIDADOS DE LA AMPUTACIN
NO AMPUTACIN
NECROSIS HUMEDA
Si evolucin
trpida
derivacin para
evaluacin
1.-Algoritmo de abordaje de la ulcera de origen arterial.
Fuente: Elaboracin propia.
82
TRATAMIENTO
La ulcera venosa siempre requiere de
un diagnstico bsico inicial mediante la
exploracin del miembro afecto que com-
pruebe signos de insufciencia venosa
crnica (IVC), de los pulsos perifricos y
la realizacin de un Indice Tobillo- Brazo
(ITB) que descarte la presencia de una
patologa isqumica.
La presencia de pulsos positivos, su-
mada a la presencia de signos de IVC en
el paciente y la deteccin de un ITB >0,8,
requieren de la remisin del paciente al
angilogo, el cual a las exploraciones per-
tinentes, suma la realizacin de un eco
doppler, doppler continuo, pletismografa
o febografa. (ver captulo Ulcera venosa).
De forma paralela es necesario edu-
car al paciente en los consejos higinico-
posturales bsicos (ver captulo Ulcera
venosa) para favorecer el retorno venoso
y en su caso instaurar un tratamiento far-
macolgico.
El diagnstico de la patologa venosa de
la que deriva la lcera, puede establecer
que sea debida a una IVC primaria, en
cuyo caso el cirujano vascular proceder
a realizar una adecuada correccin qui-
rrgica que solucione el problema o que
sea originada por una IVC secundaria, en
cuyo caso es necesario instaurar un trata-
miento farmacolgico anticoagulante que
evite las trombosis venosas.
Diagnosticado adecuadamente el pa-
ciente, es necesario establecer un plan de
cuidados de la extremidad y de la lcera
venosa.
Los tres pilares del cuidado de la lcera
de etiologa venosa son:
- Hidratacin y cuidados de la piel frgil.
(ver captulo Ulcera venosa)
- Terapia compresiva. (ver captulo Ul-
cera venosa)
- Cuidados de la ulcera, mediante la
preparacin del lecho de la herida,
basndonos en el concepto TIME,
limpieza y control del tejido necrtico,
control infeccin, gestin del exudado
y estmulo de la cicatrizacin
IVC primaria
IVC secundaria
Piel con eccema por la IVC
m. inferior con signos de IVC y
ulcera activa
DIAGNOSTICO
Descartar etiologa isqumica:
-ITB > 0.8
- Pulsos presentes
Ecodoppler, doppler continuo,
Pletismografa , Flebografia
IVC PRIMARIA
CORRECIN
QUIRRGICA
Hidratacin piel perilesional
CUIDADOS DE LA
EXTREMIDAD Y LA LCERA
ULCERA VENOSA
MEDIDAS GENERALES:
Consejos higinico-posturales
IVC SECUNDARIA
Control infeccin
Control exudado
TRATAMIENTO
ANTICOAGULANTE
TERAPIA COMPRESIVA
2.-Algoritmo de abordaje de la ulcera de origen venoso.
83
TRATAMIENTO
3.-Algoritmo de abordaje de la ulcera de origen neuroptico.
La lcera de etiologa neuroptica
debera tener siempre un diagnstico
especializado y multidisciplinar como el
que ofrecen las Unidades de Pie Diab-
tico.
De forma paralela al cuidado de la le-
sin es bsico profundizar en la educa-
cin diabetolgica, realizar un adecua-
do cribaje neuroisqumico, evaluar la
sensibilidad y la exploracin de pulsos.
Una vez diagnosticada la lcera neu-
roptica o de pie diabtico procedere-
mos a clasifcarla basndonos en Wag-
ner (ver captulo Pie diabtico) , para
establecer unos cuidados de la lcera
en base a sus caractersticas.
Las lceras de grado I, que afectan a
epidemis, no presentan infeccin, pue-
den ser tratadas en atencin primaria
y los cuidados locales incluyen la toma
de un cultivo microbiolgico, retirada de
la hiperqueratosis y una descarga ade-
cuada de la lesin.
Las lceras de grado II, que afectan a
dermis, presentan infeccin, pueden ser
tratadas en atencin primaria pero de-
beran ser evaluadas en una Unidad de
Pie diabtico y los cuidados locales in-
cluyen la toma de un cultivo microbiol-
gico y/o biopsia, tratamiento antibitico
sistmico, retirada de la hiperqueratosis
y una descarga adecuada de la lesin.
Las lceras de grado III, con afecta-
cin sea, presentan infeccin local/sis-
tmica, deben ser tratadas en atencin
especializada, deberan ser tambin
evaluadas en una Unidad de Pie dia-
btico y los cuidados locales incluyen la
toma de biopsia, tratamiento antibitico
sistmico, reposo, descarga, drenaje y
ciruga.
Las lceras de grado IV, con gran
afectacin de los tejidos, presentan in-
feccin grave sistmica, deben ser tra-
tadas en atencin especializada y los
cuidados locales incluyen la toma de
biopsia, tratamiento antibitico sistmi-
co, reposo, ingreso hospitalario, drenaje
y ciruga.
DIAGNOSTICO
ESPECIALIZADO
MULTIDISCIPLINAR
Clasificacin
Grado I
ULCERA NEUROPTICA
MEDIDAS GENERALES:
Educacin diabetolgica
Cribaje neuroisqumico
Evaluar sensibilidad
Palpacin de pulsos
Caractersticas
Epidermis,
Sin infeccin,
Nivel A. Primaria
Cuidados de la lcera
Cultivo y Descarga
Grado II
Cultivo/Biopsia
(Antibitico)
y Descarga
Grado III
Afectacin sea,
Infecc.local/sistmica,
Nivel A. Especializ/UPD
Grado IV
Destruccin tejidos
Infecc. grave sistmica,
Nivel A. Especializada
Reposo/Ingreso
Drenaje/Ciruga
CURA LOCAL:
NO USAR APSITOS
OCLUSIVOS
Control infeccin
Control exudado
Reposo/Descarga
Drenaje/Ciruga
Dermis,
Infeccin local,
Nivel A.Primaria/UPD
lcera diabtica grado I
lcera diabtica grado II
lcera diabtica grado III
lcera diabtica grado IV
84
TRATAMIENTO
Este cuadro es orientativo y debe considerarse siempre el juicio clnico adems de las guas locales.
GUIA DE APSITOS PARA EL TRATAMIENTO
Tejido del
lecho
Objetivo
Preparacin lecho
de la herida
APOSITO primario
NECROTICO
SECO
Eliminar tejido desvitalizado
No intentar el
desbridamiento si se
sospecha insufciencia
vascular, mantener seco
y derivar para valoracin
vascular
Desbridamiento si procede
Hidrogel
Colagenasa
ESFACELO
AMARILLO
SECO
Eliminar tejido desvitalizado
Limpieza
Control carga bacteriana
Polihexanida-betaina
Hidrogel
Colagenasa
Urokinasa
ESFACELO
AMARILLO
EXUDATIVO
Eliminar tejido desvitalizado y
control exudado
Limpieza
Gestin del exudado
Cuidado de la piel
Apsito absorbente
(alginato/hidrofbra/
espuma)
Productos barrera
GRANULACIN
EXUDATIVO Fomentar la granulacin
Limpieza
Gestin del exudado
Cuidado de la piel
Aposito absorbente
(alginato/hidrofbra/
CMC/espuma)
Apsito baja adherencia
(silicona)
EPITELIZACIN Favorecer la epitelizacin y
maduracin de la herida
Estimulacin de los bordes
Hidrocoloide extrafno
Apsito baja adherencia
(silicona)
INFECCIN
EXUDATIVO
Reducir carga bacteriana
Limpieza
Gestin del exudado
Cuidado de la piel
Apsito antimicrobiano
85
TRATAMIENTO
TIPO INDICACIONES
EMOLIENTES Hidratacin de la piel. Eczema.
CIDO GRASO
HIPEROXIGENADO
Prevencin de lceras. Pieles frgiles
FILM POLIURETANO Ulceras superfciales con exudacin leve.
HIDROGEL Tejido necrtico seco. No usar en ulceras exudativas
ALGINATO/
HIDROFIBRA
Ulceras exudativas.
ESPUMAS Ulceras exudativas. Indicado para todas las fases cicatrizacin.
HIDROCOLOIDE Desbridamiento autoltico. Exudado leve. Epitelizacin.
SILICONAS
Indicado para todas las fases cicatrizacin y niveles de exudado. Proteccin de
la piel.
PLATA Antimicrobiano. Ulceras con colonizacin crtica o infeccin.
MODULADOR
PROTEASA
Control niveles proteasas. Ulceras que no progresan a pesar de la correccin
de las causas subyacentes, exclusin de infeccin y cuidado ptimo de la
herida.
CARBON Control del olor.
PHMB Antimicrobiano. Ulceras desde contaminadas a infectadas.
IODO Antimicrobiano. Ulceras con colonizacin crtica o infeccin.
MERBROMINA Antimicrobiano. Grietas superfciales infectadas.
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Referencias: 1. Upton D. et al. The Impact of Atraumatic Vs Conventional Dressings on Pain and Stress in Patients with
Chronic Wounds. 2. Upton D. et al. Pain and stress as contributors to delayed wound healing. Wound Practice and Research,
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ADAPTADA AL TALN

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