Direito de migrar para plano individual ou familiar aproveitando carncia do plano coletivo empresarial

Os beneficirios de planos coletivos empresariais que tiverem o benefcio de plano de sade extinto, tero o direito de se vincular a
um plano da mesma operadora com contratao individual ou familiar, sem a necessidade de cumprimento de novos prazos de
carncia. Essa prerrogativa no se aplica aos planos de autogestes.
A condio para exercer esse direito que a operadora comercialize plano individual ou familiar.
O beneficirio tem um prazo mximo de 30 dias, aps a extino do benefcio, para contratar, junto operadora, o plano individual
ou familiar.
Este direito no existe caso tenha havido apenas a troca de operadora por parte o comprovante (rgo pblico ou empresa).
Cobertura e segmentao assistencial
Define o tipo de assistncia qual o beneficirio ter direito. Os planos podem ter assistncia ambulatorial, hospitalar, obstetrcia e
odontolgica. Essas assistncias sade isoladas ou combinadas definem a segmentao assistencial do plano de sade a ser
contratado pelo beneficirio. A Lei n 9.656/1998 definiu como referncia o plano com assistncia ambulatorial, hospitalar, obsttrica
e urgncia/emergncia integral aps 24h, em acomodao padro enfermaria. O contrato pode prever coberturas mais amplas do que
as exigidas pela legislao, mas as excluses devem estar limitadas s previstas na Lei n 9.656/1998.
A cobertura para acidente do trabalho ou doena profissional em planos coletivos empresariais adicional e depende de
contratao especfica.
Abrangncia geogrfica
Aponta para o beneficirio a rea em que a operadora de plano de sade se compromete a garantir todas as coberturas de
assistncia sade contratadas. A abrangncia geogrfica pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de
municpios.
rea de atuao
a especificao nominal do(s) estado(s) ou municpio(s) que compem as reas de abrangncia estadual, grupo de estados, grupo
de municpios ou municipal.
importante que o beneficirio fique atento a estas informaes, uma vez que as especificaes da rea de abrangncia e da rea
de atuao do plano, obrigatoriamente, devem constar no contrato de forma clara.
Administradora de Benefcios
Quando houver participao Administrativa de Benefcios na contratao de plano coletivo empresarial, a verificao do nmero
de participantes para fins de carncia ou CPT considerar a totalidade de participantes eventualmente j vinculados ao plano
estipulado.
Se a contratao for de plano coletivo por adeso, para fins de carncia considerar-se- como data de celebrao do contrato
coletivo a data do ingresso da pessoa jurdica contratante ao contrato estipulado pela Administradora de Benefcios.
Operadora: CASSI Caixa de Assistncia dos
Funcionrios do Banco do Brasil
CNPJ: 33.719.485/0001-27
N de registro na ANS: 34665-9
Site: http://www.cassi.com.br/
Tel.: 0800 729 0080
Manual de Orientao para Contratao
de Planos de Sade
Diferenas entre planos individuais e coletivos
Os planos com contratao individual ou familiar so aqueles contratados diretamente da operadora de plano de sade: o
prprio beneficirio quem escolhe as caractersticas do plano a ser contratado.
Os planos com contratao coletiva so aqueles em que o beneficirio ingressa no plano de sade contratado por uma empresa ou
rgo pblico (coletivo empresarial); associao profissional, sindicato ou entidade assemelhada (coletivo por adeso). Nos planos
coletivos um representante dessas pessoas jurdicas contratantes, com a participao ou no de uma administradora de benefcios,
que negocia e define as caractersticas do plano a ser contratado. Assim, importante que o beneficirio antes de vincular-se a um
plano coletivo, em especial o por adeso, avalie a compatibilidade entre os seus interesses da pessoa jurdica contratante.
Aspectos a serem observados na contratao ou ingresso em um plano de sade
PLANOS INDIVIDUAIS
OU FAMILIARES
PLANOS COLETIVOS
CARNCIA permitida a exigncia
de cumprimento de
perodo de carncia nos
prazos mximos
estabelecidos pela Lei n
9.656/1998: 24h para
urgncia/emergncia, at
300 dias para parto a
termo e at 180 dias para
demais procedimentos.
Coletivo Empresarial
Com 30 participantes ou
mais
No permitida a exigncia de
cumprimento de carncia, desde
que o beneficirio formalize o
pedido de ingresso em at trinta
dias da celebrao do contrato
coletivo ou de sua vinculao a
pessoa jurdica contratante.
Com menos de 30
participantes
permitida a exigncia de
cumprimento de carncia nos
mesmos prazos mximos
estabelecidos pela lei.
Coletivo por Adeso
No permitida a exigncia de cumprimento de carncia
desde que o beneficirio ingresse no plano em at trinta dias
da celebrao do contrato firmado entre a pessoa jurdica
contratante e a operadora de plano de sade. A cada
aniversrio do contrato ser permitida a adeso de novos
beneficirios sem o cumprimento de carncia, desde que: (1)
os mesmos tenham se vinculado pessoa jurdica contratante
aps os 30 dias da celebrao do contratante e (2) tenham
formalizado a proposta de adeso at 30 dias da data de
aniversrio do contrato.
Para informar-se sobre estes e outros detalhes da contratao de planos de sade, o beneficirio deve
contatar a operadora. Permanecendo dvidas, pode consultar a ANS pelo site www.ans.gov.br ou pelo
Disque-ANS (0800-701-9656).
O Manual de Orientao para Contratao de Planos de Sade uma exigncia
da Resoluo Normativa 195/2009, da Agncia Nacional de Sade Suplementar.
ESTE MANUAL NO SUBSTITUI O CONTRATO.
Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS)
Av. Augusto Severo, 84 - Glria - CEP: 20021-040
Rio de Janeiro - RJ
Disque-ANS: 0800 701 9656
www.ans.gov.br
ouvidoria@ans.gov.br
COBERTURA PARCIAL
TEMPORRIA (CPT)
Sendo constatado no ato da contratao que o beneficirio tem conhecimento de
doena ou leso preexistente (DLP), conforme declarao de sade, percia
mdica ou entrevista qualificada e Carta de Orientao ao Beneficirio de
entrega obrigatria, a operadora poder oferecer cobertura total, aps cumpridas
eventuais carncias, sem qualquer nus adicional para o beneficirio. Caso a
operadora opte pelo no oferecimento de cobertura total, dever neste momento,
oferecer a Cobertura Parcial Temporria (CPT) que a suspenso, por at 24
meses, das coberturas para procedimentos de alta complexidade, internaes
cirrgicas ou em leitos de alta tecnologia, relacionados exclusivamente DLP
declarada. Como alternativa a CPT facultado operadora oferecer o Agravo,
que um acrscimo no valor da mensalidade paga ao plano privado de
assistncia sade para que o mesmo tenha acesso regular cobertura total,
desde que cumpridas as eventuais carncias.
A operadora de planos de sade no pode negar a cobertura de procedimentos
relacionados a DLP no declaradas pelo beneficirio antes do julgamento de
processo administrativo na forma prevista pela RN n 162/2007.
Coletivo Empresarial
Com 30 participantes ou mais
Com menos de 30
participantes
No permitida a aplicao de Cobertura Parcial Temporria (CPT) ou
Agravo, desde que o beneficirio formalize o pedido de ingresso em at
trinta dias da celebrao do contrato coletivo ou de sua vinculao a pessoa
jurdica contratante.
permitida a aplicao de Cobertura Parcial Temporria (CPT) ou Agravo.
Coletivo por Adeso
permitida a aplicao de Cobertura Parcial Temporria (CPT) ou Agravo, independente do nmero de
participantes.
MECANISMOS DE
REGULAO
importante que o beneficirio verifique: (1) se o plano a ser contratado possui co-participao e/ou franquia. Em caso positivo, obrigatrio constar no contrato quais is servios de sade e como ser
a sua participao financeira. (2) como o acesso aos servios de sade, no plano que deseja contratar. Exigncia de percia por profissional de sade, autorizao administrativa prvia e/ou
direcionamento a prestadores s so permitidas se houver previso no contrato.
REAJUSTE
Os planos individuais ou familiares precisam de autorizao prvia da ANS para
aplicao de reajuste anual, exceto para os de cobertura exclusivamente
odontolgica que devem ser clusula clara elegendo um ndice de preos
divulgado por instituio externa.
A variao da mensalidade por mudana de faixa etria o aumento decorrente
da alterao de idade do beneficirio, segundo faixas e percentuais de variao
dispostos em contrato e atendendo a RN n 63/2003.
Os planos coletivos no precisam de autorizao prvia da ANS para aplicao de reajuste anual. Assim, nos
reajustes aplicados s mensalidades dos contratos coletivos, prevalecer o disposto no contrato ou ndice resultante
de negociao entre as partes contratantes (operadoras de plano de sade e pessoa jurdica), devendo a operadora
obrigatoriamente comunicar os reajustes ANS.
O beneficirio dever ficar atento periodicidade do reajuste que no poder ser inferior a 12 meses, que sero
contados da celebrao do contrato ou do ltimo reajuste aplicado e no do ingresso do beneficirio ao plano.
Embora no haja a necessidade de prvia autorizao da ANS, esta faz um monitoramento dos reajustes anuais
aplicados nos contratos coletivos.
A variao da mensalidade por mudana de faixa etria o aumento decorrente da alterao de idade do
beneficirio, segundo faixas e percentuais de variao dispostos em contrato e atendendo a RN n 63/2003.
ALTERAES NA
REDE ASSISTENCIAL
DO PLANO
Alteraes na rede de prestadores de servio devem ser informadas pela operadora, inclusive as incluses. No caso de redimensionamento por reduo de prestador hospitalar, a alterao necessita ser
autorizada pela ANS antes da comunicao aos beneficirios. Esta comunicao deve observar 30 dias de antecedncia no caso de substituio de prestador hospitalar para que a equivalncia seja
analisada pela ANS.
VIGNCIA A vigncia mnima do contrato individual ou familiar 12 meses com
renovao automtica.
A vigncia mnima do contrato coletivo negociada e tem renovao automtica.
REGRAS DE RESCISO
E/OU SUSPENSO
Nos planos individuais ou familiares a resciso ou suspenso contratual
unilateral por parte da Operadora somente pode ocorrer em duas hipteses: por
fraude; e/ou por no pagamento da mensalidade por perodo superior a
sessenta dias, consecutivos ou no, nos ltimos doze meses de vigncia do
contrato, desde que o beneficirio seja comprovadamente notificado at o 50
dia de inadimplncia.
Nos planos coletivos as regras para resciso ou suspenso contratual unilateral so negociadas entre a pessoa
jurdica contratante e a operadora de plano de sade. importante que o beneficirio fique atento s regras
estabelecidas no seu contrato.
A resciso unilateral imotivada, por qualquer das partes, somente poder ocorrer aps a vigncia do perodo de 12
meses e mediante prvia notificao da outra parte com antecedncia mnima de 60 dias.
Na vigncia do contrato e sem ausncia da pessoa jurdica contratante, a operadora s pode excluir ou suspender
assistncia sade de beneficirio em caso de fraude ou perda do vnculo de titular ou de dependncia.
Perda da condio de beneficirio nos planos coletivos
Nos planos coletivos os beneficirios titulares e seus dependentes podem ser excludos do plano de sade, que continua vigente,
quando perdem o vnculo com a pessoa jurdica contratante, ou seja, com o sindicato, associao profissional ou congnere, rgo
pblico ou empresa.
Direitos dos artigos 30 e 31, da Lei n 9656/1998, nos planos coletivos empresariais
Nos planos coletivos empresariais em que h participao financeira do beneficirio no pagamento da mensalidade, regular e no-
vinculada co-participao em eventos, assegurado de permanncia neste plano coletivo no caso de demisso sem justa causa ou
aposentadoria. No caso de morte do titular demitido ou aposentado em gozo do benefcio decorrente dos artigos 30 e 31, assegurada
a permanncia do grupo familiar.
O beneficirio tem um prazo mximo de 30 dias, aps seu desligamento, para se manifestar junto empresa/rgo pblico, com a
qual mantinha vnculo empregatcio ou estatutrio, sobre a sua vontade de permanecer no plano de sade. O beneficirio assume
integralmente o pagamento da mensalidade, quando opta pela permanncia. O perodo de manuteno da condio de beneficirio do
plano de 6 meses no mnimo, e proporcional ao perodo em que o mesmo permaneceu vinculado e contribuindo para o plano de
sade como empregado ou servidor.
Salientamos que o beneficirio perde o direito de permanncia no plano de sade do seu ex-empregador ou rgo pblico quando
da sua admisso em um novo emprego ou cargo.