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PATOLOGIA VENOSA

Curso de Ciruga.
Escuela de Medicina
Universidad del Desarrollo Dr. Fernando Ibaez C
Sistema venoso de extremidades.
La anatoma venosa de las extremidades inferiores est constituda por dos sistemas
que estan relacionados entre si:
- Sistema Superficial ubicado en el tejido celular por encima de la aponeurosis, y son
fundamentalmente las safenas interna y externa y sus ramificaciones o colaterales.
- Sistema venoso profundo que se encuentra por debajo de la aponeurosis y est
constitudo por las venas que acompaan a las arterias de las extremidades y que
reciben su mismo nombre. Por ej. : vena femoral, vena popltea, vena peronea, etc.
Existe adems grupos de venas en la extremidad, especiamente en la cara interna de la
pierna, que comunican los dos sistemas anteriores llamadas venas perforantes, ya que
cruzan a travs de la aponeurosis.
El sistema venoso de las extremidades inferiores presenta diferentes enfermedades las
que se desarrollan dependiendo si se trata de venas superficiales o del sistema venoso
profundo.
Sistema venoso superficial
Vrices.
Corresponden a dilataciones y tortuosidades de carcter permanente de las venas
superficiales de las extremidades inferiores
Las vrices se clasifican en :
Primarias, sin una etiologa claramente definida. Son mas frecuentes en mujeres y
tienen una clara tendencia familiar. En su patogenia es importante el concepto de
reflujo venoso que consiste en una inversin del flujo venoso hacia los pies, por un
inadecuado cierre de las vlvulas venosas al estar de pie o realizar maniobras de
Valsalva.
Secundarias, que se deben a otra patologa como fstulas arteriovenosas, obstruccin
del sistema venoso profundo, etc
Cuadro Clnico
Sntomas. En etapas iniciales producen pocas molestias e incluso pueden ser
asintomticas. Posteriormente, aparece edema vespertino, dolor en las piernas de tipo
cansado y calambres. Finalmente pueden presentar complicaciones como
vricoflebitis o vricotrombosis (trombosis de las vrices), sangrado por ruptura
(varicorragia) y lceras cutneas.
Exmen Fsico: debe realizarse de pie y permite hacer el diagnstico, identificando el
o los sistemas superficiales comprometidos.
Estudio. El principal exmen auxiliar es el Ecodoppler que permite identificar los
puntos donde hay insuficiencia valvular que determina la aparicin de reflujo venoso.
Tratamiento. Inicialmente mdico, con optimizacin pondoestatural y uso de soporte
elstico. Posteriormente, en casos sintomticos o que han experimentado
complicaciones, se plantea la intervencin quirrgica orientada a suprimir los reflujos
venosos y extirpar las colaterales dilatadas.
Sistema venoso profundo
Trombosis venosa profunda (TVP)
Cuadro caracterizado por la presencia de un trombo dentro de una vena del sistema
profundo.
En su patogenia es importante considerar que la sangre circulante debe mantenerse
lquida, pero con capacidad de coagular al romperse un vaso sanguneo y as evitar un
sangrado masivo. El equilibrio entre ambos estados puede alterarse en algunas
condiciones con aumento de la tendencia a la coagulacin, determinando la aparicin
de trombos en el interior de los vasos.
Se han descrito 3 tipos de factores que inciden en la coagulacin de la sangre que se
conocen como la Trada de Virchow:
1.- Ectasia venosa, por disminucin de la velocidad circulatoria hay mayor tendencia
a la coagulacin. Se ve enpacientes en reposo o postrados en cama, insuficiencia
cardaca congestiva, viajes prolongados, etc.
2.- Hipercoagulabilidad sangunea que se puede observar en cncer, puerperio, post
operados, estados de hipercoagulabilidad congnitos, etc.
3.- Dao del endotelio venoso, como ocurre con trauma, uso de catteres, sondas
endovenosas, etc.
La aparicin de trombosis venosa se ve favorecida por la presencia de los factores ya
mencionados. Estos tienen un carcter sumatorio, determinando un mayor riesgo de
TVP cuando se presentan un mayor nmero de factores de riesgo.
Las TVP de las extremidades pueden desarrollarse en venas de las pantorrillas, venas
sleas o gemelares, a nivel poplteo, femoral, ilacas e incluso en la vena cava.
Clnica
Esta puede variar desde un cuadro totalmente asintomtico a una trombosis masiva
con amenaza de prdida de la extremidad.
Los sntomas mas frecuentes son edema del pie que puede comprometer a la pierna e
incluso extenderse desde el muslo hasta el pie. Se acompaa de sensacin de pesadez,
enrojecimiento de la piel y aumento de la circulacin venosa superficial que puede
determinar aumento de la temperatura local. Hay adems aumento de la consistencia
de los msculos en la palpacin de la pierna.
Diagnstico
Siempre debe sospecharse este diagnstico cuando hay factores de riesgo e trombosis
venosa. La presencia de los sntomas descritos apoyan el diagnstico pero su ausencia
no lo descarta..
Mtodos complementarios:
Imgenes: Ecodoppler color, que permite diagnosticar la TVP especialmente en venas
de grueso calibre (femoral y popltea). En la actualidad tambin ofrece bastante
seguridad en el diagnstico de trombosis bajo la rodilla.
Flebografa. Mtodo de alta correlacin diagnstica, que tiene el inconveniente de ser
invasivo por lo que se usa excepcionalmente.
Laboratorio: Dmero D. Que determina la presencia de productos derivados de la
coagulacin. Su valor en rango normal prcticamente descarta la presencia de una
trombosis actual.
Tratamiento
Reposo
Uso de soporte elstico al levantar
Anticoagulacin que se inicia con Heparina Standard endovenosa o Heparina de bajo
peso molecular subcutnea, seguida de anticoagulacin oral.
Profilaxis
Es un concepto muy importante, que se refiere a evitar el desarrollo de una TVP en
pacientes suceptibles. Frente a cada paciente se evalan sus factores de riesgo de
sufrir una TVP y dependiendo de su magnitud se adoptan diferentes medidas
preventivas:
Riesgo bajo. Evitar reposo prolongado
Riesgo moderado. Se agrega el uso de vendas o medias elsticas.
Riesgo alto. A lo anterior se suma el uso de heparinas subcutnea en dosis bajas o uso
de botas de compresin neumtica intermitente.
Complicaciones
Sistmicas: Embola pulmonar por migracin de mbolos desde las piernas hasta
ramas de las arterias pulmonares. Puede ser asintomtica o de intensidad clnica
variable dependiendo del grado de obstruccin del lecho vascular pulmonar, llegando
en algunos casos masivos a ser rpidamente fatales.
Locales: Sindrome post trombtico : Consiste en la aparicin de sntomas derivados
de un insuficiente drenaje venoso y se manifiesta por edema, pigmentacin parda con
acartonamiento de la piel o lipodermoesclerosis habitualmente en la cara interna de la
regin supramaleolar de la pierna y que llega en etapas finales a la aparicin de
lcera cutnea en la misma ubicacin.
Ulcera Venosa
La porcin distal de las piernas y los pies son una zona que con especial frecuencia
son asiento de lceras cutneas.
La insuficiencia venosa es la etiologa mas frecuente de ulceras de pierna y se
desarrolla en pacientes con insuficiencia venosa superficial por vrices o insuficiencia
venosa profunda por sndrome posttrombtico o ambos cuadros asociados.
Clnica
Puede existir el antecedente de trombosis venosa previa, pero no es frecuente.
Son habitualmente indoloras a menos que exista infeccin local. Se ubican en la cara
interna de la pierna sobre el tobillo. Son superficiales y cubiertas de tejido de
granulacin. Generalmente no se extienden hacia el pie.
Las ulceras derivadas del sistema superficial son mas pequeas en general y tienden a
aparecer en relacin a vrices o en un territorio drenado por ellas. Las derivadas del
sistema profundo comprometen con mayor frecuencia la regin supramaleolar y se
relacionan mas bien con lipodermoesclerosis mas extensa.
Tratamiento
Ambas lceras cierran con reposo y curaciones locales. Es fundamental el uso de
soporte elstico al volver a deambular. Estas lceras tienen una alta frecuencia de
recurrencias al suspender el tratamiento especialmente si se abandona el uso del
soporte elstico a menos que se trate su causa (vrices y/o sindrome postrombtico).

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