HISTORIA CLNICA - OBSTETRICIA

DATOS GENERALES:

Hospital:
Lugar:
Servicio:
Fecha:
N de cama:

ECTOSCOPIA:




I. ANAMNESIS
Filiacin:
Nombre Completo:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Sexo:
Estado Civil:
Domicilio y telfono:
Grado de Instruccin:
Raza:
Religin:
Ocupacin:
Idioma:
Lugar de nacimiento:
Lugar de procedencia:
Persona responsabl:
Fecha, hora y forma de ingreso:
Fecha y hora de Historia Clnica:
Anamnesis:
Confiabilidad de datos:
Persona que le realiz la historia:

II. ENFERMEDAD ACTUAL:

1. Tiempo de enfermedad:
2. Forma de inicio:
3. Curso de la enfermedad:
4. Signos y sntomas principales:



5. Relato cronolgico de la enfermedad:
















III. FUNCIONES BIOLGICAS:

Apetito :
Sed :
Sueo :
Orina :
Deposiciones:

IV. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

Antecedentes Personales Generales:

Vivienda:

Ocupaciones anteriores:
Situacin econmico- social:
Vestimenta:
Alimentacin:.
Deporte y ejercicios:
Hbitos nocivos:
Alcohol:
Tabaco:


Antecedente Personal fisiolgico:

Prenatales:

- Embarazo:
- Controles:
- Amenaza de aborto:
Natales:
- Lugar:
- Tiempo:
- Tipo de parto:
- Peso al nacer:
- Apgar:
- Vacunacin e Inmunizaciones:

Neonatales:
- Lactancia:
- Ablactancia:
- Desarrollo Psicomotor:

Antecedentes Ginecolgicos y Obsttricos:

G P
- Gestaciones:
- Trmino:
- Pre termino:
- Abortos:
- Vivos:

- Edad de inicio de la actividad sexual:
- Edad de la aparicin de los vellos pbicos y axilares:
- Nmero de parejas:
- Menarqua:
- FUM:
- Rgimen catamenial:
- Anomalas del ritmo menstrual:
- Mtodo anticonceptivo:
- Fecha ltima PAP:
- Cirugas ginecoobsttricas: previas

Antecedentes Obsttricos:

- Datos del ltima gestacin:
Parto: Peso: Sexo:
Fecha de terminacin: -

- Aborto:
Causa:
Edad gestacional:
Complicaciones:
- Cesreas:
Causa: Tipo:

Antecedentes personales patolgicos:

Enfermedades de infancia:
Enfermedades de la adolescencia:
Enfermedades de la juventud:
Enfermedades durante la adultez:
Hospitalizaciones anteriores:
Tratamientos quirrgicos:
Procedimientos agresivos de diagnstico:
Alergia o hipersensibilidad a agentes externos:
Transfusiones sanguneas:
Accidentes o traumatismos:
Medicina de usos frecuentes:

Antecedentes familiares:

Padre:
Madre:
Esposo:
Enfermedad infectocontagiosa:
Enfermedades hereditarias:

V. EXAMEN CLINICO :
Examen Fsico General:
Control de Funciones Vitales:

T : PA: FC: FR:

PA basal:

Somatometra:

Peso Anterior al Embarazo:
Estatura:

Aspecto General



Piel y Fanras:

Color: Elasticidad:
Humedad: Temperatura:
Alteraciones:
Lesiones Primarias:
Lesiones Secundarias:

Cabello:
Color: Variedad:
Humedad:
Cantidad: Implantacin:
Distribucin:
Higiene:

Uas en manos
Color: Superficie:
Brillo: Consistencia:
Grosor: Delgada Forma:
Llenado capilar:.
Alteraciones:

T.C.S.C:
Cantidad:
Distribucin:
Consistencia
Edemas:
Sistema Linftico, Adenopatas:.

Sistema osteoarticular:
Movilidad de articulaciones:
Signos inflamatorios articulares

Sistema Muscular:
Trofismo y tono:
Reflejos osteotendinosos:
Tumoraciones:

Examen Fsico Regional:

Cabeza
Forma de crneo: Simetra:
Deformaciones y prominencias:
Cara
1. Ojos:
Parpados:
Simetra: Color de conjuntivas:
Motilidad:
Alteraciones:
Pestaas:
Simetra: Cantidad:
Tamao: Distribucin:
Pupilas:
Simetra: Simtricas Tamao:
Forma: Circular Alteraciones:
Normo reaccin: Reflejo fotomotor:
Reflejo consensual:
Reflejo de acomodacin:

2. Nariz:
Forma: Tamao:
Fosas nasales: Permeabilidad:
Presencia de vibrizas:
Mucosa nasal: Color: Humedad:

3. Oreja:
Simetra: Conducto auditivo:
Higiene:

4. Boca:
Labios:
Simetra: Grosor:
Color: Humedad:
Cavidad Bucal:
Mucosa de color: Encas de color:
Paladar:
Lengua:
Tamao: Color:
Humedad:
Orofaringe:
Congestin:
Amgdalas:
vula:

5. Cuello:
Simetra: Posicin:
Tamao: Movilidad:
Alteraciones:.

Trax:

INSPECCIN








PALPACIN:



PERCUSIN:



AUSCULTACIN:




Aparato Cardiovascular:

INSPECCIN DE LA REGIN PRECORDIAL:



PALPACIN:



PERCUSIN:



AUSCULTACIN:





Abdomen:

Inspeccin:




Auscultacin:




Percusin:

Palpacin:













Aparato genitourinario:

Inspeccin:


Palpacin:


Percusin:


Aparato Genital:


Tacto vaginal:




RESUMEN DE EMBARAZO ACTUAL.

Edad gestacional:
FUM:
FPP:
Latidos cardiacos fetales (LCF):
Altura uterina:
Presencia o ausencia de movimientos fetales
Maniobras de Leopold:





Sistema Nervioso:

Estado de conciencia:

GLASGOW:


Movilidad activa y fuerza muscular:




Reflejos:


Signos menngeos:




VI. PRESUNCIN DIAGNSTICA:


























VII. PLAN DE TRABAJO: