Fármacos para La Prevención Del Paludismo en Embarazadas PDF

Medicamentos para la prevencin del paludismo en embarazadas (Revisin)
Garner P, Glmezoglu AM
Reproduccin de una revisin Cochrane, publicada en The Cochrane Library Nmero 4, 2007, y traducida.
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Medicamentos para la prevencin del paludismo en embarazadas 1
Copyright 2007, La Colaboracin Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd.
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TA B L A D E C O N T E N I D O S
RESUMEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
RESUMEN EN LENGUAJE SENCILLO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
ANTECEDENTES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
OBJETIVOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
CRITERIOS DE SELECCIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
MTODOS DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
MTODOS DE LA REVISIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
CALIDAD METODOLGICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
RESULTADOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
DISCUSIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERESES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
AGRADECIMIENTOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
TABLAS ADICIONALES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
FUENTES DE FINANCIACIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
REFERENCIAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
TABLAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Caractersticas de los estudios incluidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Caractersticas de los estudios excluidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Caractersticas de los estudios en curso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
TABLAS ADICIONALES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Table 01 Estrategia de bsqueda detallada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Table 02 Participantes del estudio clnico: nmero de embarazos previos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Table 03 Comparaciones evaluadas en los estudios clnicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Table 04 Calidad metodolgica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Table 05 Porcentaje de participantes aleatorizados incluido en el anlisis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Comparison 01 Cualquier medicamento antipaldico versus ningn medicamento (mujeres de todos los grupos de paridad): resultados maternos. . 27
Comparison 02 Cualquier medicamento antipaldico versus ningn medicamento (mujeres de todos los grupos de paridad): resultados fetales. . . 27
Comparison 03 Cualquier medicamento antipaldico versus ningn medicamento (mujeres en el primer o segundo embarazo): resultados maternos. 27
Comparison 04 Cualquier medicamento antipaldico versus ningn medicamento (mujeres en el primer o segundo embarazo): resultados fetales. . 28
Comparison 05 Cualquier rgimen antipaldico versus cloroquina administrada semanalmente: resultados maternos. . . . . . . . . . . . 28
Comparison 06 Cualquier rgimen antipaldico versus cloroquina administrada semanalmente: resultados fetales. . . . . . . . . . . . . 28
ANLISIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Table 01 Estrategia de bsqueda detallada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Table 02 Participantes del estudio clnico: nmero de embarazos previos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Table 03 Comparaciones evaluadas en los estudios clnicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Table 04 Calidad metodolgica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Table 05 Porcentaje de participantes aleatorizados incluido en el anlisis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Comparison 01 Cualquier medicamento antipaldico versus ningn medicamento (mujeres de todos los grupos de paridad): resultados maternos. . 27
Comparison 02 Cualquier medicamento antipaldico versus ningn medicamento (mujeres de todos los grupos de paridad): resultados fetales. . . 27
Comparison 03 Cualquier medicamento antipaldico versus ningn medicamento (mujeres en el primer o segundo embarazo): resultados maternos. 27
Comparison 04 Cualquier medicamento antipaldico versus ningn medicamento (mujeres en el primer o segundo embarazo): resultados fetales. . 28
Comparison 05 Cualquier rgimen antipaldico versus cloroquina administrada semanalmente: resultados maternos. . . . . . . . . . . . 28
Comparison 06 Cualquier rgimen antipaldico versus cloroquina administrada semanalmente: resultados fetales. . . . . . . . . . . . . 28
INDICE DE TRMINOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
CARTULA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
GRFICOS Y OTRAS TABLAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Anlisis 01.01 Comparacin 01 Cualquier medicamento antipaldico versus ningn medicamento (mujeres de todos los grupos de paridad): resultados
maternos, Resultado 01 Muerte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
maternos, Resultado 02 Cesrea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
maternos, Resultado 03 Trabajo de parto con complicaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
maternos, Resultado 04 Anemia (cualquier tipo). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
maternos, Resultado 05 Hematcrito. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
maternos, Resultado 06 Necesidad de transfusin de sangre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
maternos, Resultado 07 Parasitemia prenatal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
maternos, Resultado 08 Al menos una infeccin de paludismo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
maternos, Resultado 09 Paludismo placentario. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
maternos, Resultado 10 Episodios febriles. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
fetales, Resultado 01 Muerte perinatal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
fetales, Resultado 02 Mortinato. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
fetales, Resultado 03 Muerte neonatal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
fetales, Resultado 04 Muerte en menores de 1 ao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
fetales, Resultado 05 Parto prematuro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
fetales, Resultado 06 Peso medio al nacer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
fetales, Resultado 07 Bajo peso al nacer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
fetales, Resultado 08 Alto peso al nacer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Anlisis 03.01 Comparacin 03 Cualquier medicamento antipaldico versus ningn medicamento (mujeres en el primer o segundo embarazo): resultados
maternos, Resultado 01 Muerte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
maternos, Resultado 02 Cesrea (slo prolaxis). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
maternos, Resultado 03 Anemia prenatal severa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
maternos, Resultado 04 Anemia (cualquier tipo). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
maternos, Resultado 05 Hematcrito medio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
maternos, Resultado 06 Hemoglobina media. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
maternos, Resultado 07 Parasitemia prenatal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
maternos, Resultado 08 Mujeres infectadas al menos una vez (slo prolaxis). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
maternos, Resultado 09 Tratamiento por sospecha de paludismo (slo prolaxis). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
maternos, Resultado 10 Paludismo placentario. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
fetales, Resultado 01 Muerte perinatal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
fetales, Resultado 02 Mortinato. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
fetales, Resultado 03 Muerte neonatal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
fetales, Resultado 04 Muerte en menores de 1 ao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
fetales, Resultado 05 Parto prematuro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
fetales, Resultado 06 Peso medio al nacer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
fetales, Resultado 07 Bajo peso al nacer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
fetales, Resultado 08 Alto peso al nacer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
fetales, Resultado 09 Infeccin de paludismo del neonato. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Anlisis 05.01 Comparacin 05 Cualquier rgimen antipaldico versus cloroquina administrada semanalmente: resultados maternos, Resultado 01 Anemia
s ever a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Anlisis 05.02 Comparacin 05 Cualquier rgimen antipaldico versus cloroquina administrada semanalmente: resultados maternos, Resultado 02
Hemoglobina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Anlisis 05.03 Comparacin 05 Cualquier rgimen antipaldico versus cloroquina administrada semanalmente: resultados maternos, Resultado 03 Episodios
febriles. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Anlisis 05.04 Comparacin 05 Cualquier rgimen antipaldico versus cloroquina administrada semanalmente: resultados maternos, Resultado 04
Parasitemia prenatal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Anlisis 05.05 Comparacin 05 Cualquier rgimen antipaldico versus cloroquina administrada semanalmente: resultados maternos, Resultado 05 Paludismo
placentario. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Anlisis 06.01 Comparacin 06 Cualquier rgimen antipaldico versus cloroquina administrada semanalmente: resultados fetales, Resultado 01 Muerte
neonatal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Anlisis 06.02 Comparacin 06 Cualquier rgimen antipaldico versus cloroquina administrada semanalmente: resultados fetales, Resultado 02 Parto
prematuro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Anlisis 06.03 Comparacin 06 Cualquier rgimen antipaldico versus cloroquina administrada semanalmente: resultados fetales, Resultado 03 Peso
medio al nacer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Anlisis 06.04 Comparacin 06 Cualquier rgimen antipaldico versus cloroquina administrada semanalmente: resultados fetales, Resultado 04 Bajo peso
al nacer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Medicamentos para la prevencin del paludismo en embarazadas
(revisin)
Garner P, Glmezoglu AM
Esta revisin debera citarse como:
Garner P, Glmezoglu AM. Medicamentos para la prevencin del paludismo en embarazadas. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemticas (Cochrane
Database of Systematic Reviews) 2006, Issue 4. No.: CD000169. DOI: 10.1002/14651858.CD000169.pub2.
Esta versin publicada por primera vez en lnea : 18 Octubre 2006 in Issue 4, 2006
Fecha de la enmienda signicativa ms reciente : 20 Agosto 2006
A B S T R AC T
Antecedentes
El paludismo contribuye a enfermedades maternas y a la anemia en el embarazo, en particular en madres primerizas, y puede daar a la madre y al beb.
Frecuentemente se recomiendan medicamentos administrados de rutina para prevenir o mitigar los efectos del paludismo durante el embarazo.
Objetivos
Evaluar los efectos de los medicamentos para la prevencin de la infeccin de paludismo y sus consecuencias en embarazadas de zonas endmicas. Esto
incluye prolaxis y tratamiento preventivo intermitente (TPI).
Estrategia De Bsqueda
Se realizaron bsquedas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group Specialized
Register) (marzo de 2006), CENTRAL (Biblioteca Cochrane [The Cochrane Library] 2006, Nmero 1), MEDLINE (1966 a marzo de 2006), EMBASE
(1974 a marzo de 2006), LILACS (1982 a marzo de 2006) y listas de referencias. Se estableci contacto con investigadores que trabajan en el rea.
Criterios De Seleccin
Estudios clnicos controlados aleatorizados y cuasi aleatorizados que comparan medicamentos antipaldicos administrados regularmente con ningn medicamento
antipaldico en embarazadas que viven en zonas endmicas.
Recopilacin Y Anlisis De Datos
Ambos autores extrajeron datos y evaluaron la calidad metodolgica. Se combinaron las variables dicotmicas utilizando riesgos relativos (RR) y diferencias
de medias ponderadas (DMP) para los valores de la media, ambas con un intervalo de conanza (IC) del 95%.
Resultados Principales
Los estudios clnicos que cumplieron con los criterios de inclusin fueron 16 (12,638 participantes); dos de ellos utilizaron mtodos adecuados para ocultar
la asignacin. Cuando se administraron medicamentos antipaldicos a todas las embarazadas, se redujeron la parasitemia prenatal (RR: 0.53, IC 95%: 0.33
a 0.86; 328 participantes, 2 estudios clnicos) y el paludismo placentario (RR: 0.34, IC 95%: 0.26 a 0.45; 1236 participantes, 3 estudios clnicos). Sin embargo,
no mostraron ningn efecto en las muertes perinatales (2890 participantes, 4 estudios clnicos). En mujeres en su primer o segundo embarazo, los medicamentos
antipaldicos redujeron la anemia prenatal grave (RR: 0.62, IC 95%: 0.50 a 0.78; 2809 participantes, 1 prolaxis y 2 estudios clnicos TPI), la parasitemia
prenatal (RR: 0.27, IC 95%: 0.17 a 0.44, modelo de efectos aleatorios; 2906 participantes, 6 estudios clnicos) y las muertes perinatales (RR: 0.73, IC 95%:
0.53 a 0.99; 1986 participantes, 2 prolaxis y 1 estudio clnico TPI). El peso medio al nacer fue mayor (DMP: 126.70 g, IC 95%: 88.64 a 164.75 g; 2648
participantes, 8 estudios clnicos) y el bajo peso al nacer fue poco frecuente (RR: 0.57, IC 95%: 0.46 a 0.72; 2350 participantes, 6 estudios clnicos).
En un estudio clnico de mujeres de todas las paridades en relacin con los episodios febriles maternos, el proguanil mostr tener un mejor resultado que la
cloroquina. En dos estudios clnicos de mujeres de paridad baja, la sulfadoxinapirimetamina mostr tener un mejor resultado que la cloroquina.
Conclusiones De Los Autores
Si la quimioprolaxis y el TPI se administran a mujeres en todos los grupos de paridad, se reducen la prevalencia parastica prenatal y el paludismo placentario.
Tambin tienen efectos positivos en el peso al nacer y, posiblemente, en la muerte perinatal en mujeres de paridad baja.
R E S U M E N E N L E N G UA J E S E N C I L L O
Medicamentos para prevenir enfermedades relacionadas con el paludismo en embarazadas y en sus bebs
El paludismo en una enfermedad parasitaria que se propaga por los mosquitos. Afecta a millones de personas en todo el mundo y causa enfermedades y
muertes. Los sntomas del paludismo no complicado son los siguientes: ebre, dolor de cabeza, dolor muscular y vmitos. Los nios generalmente tienen
respiracin rpida y tos. El paludismo severo es causa de inconsciencia y muerte. Es probable que las mujeres que viven en zonas paldicas y que estn
embarazadas por su primera o segunda vez se infecten con paludismo. Esto conlleva a una anemia severa que causa debilidad y cansancio en la madre y
retrasa el crecimiento del beb. La revisin de los estudios clnicos evalu si la administracin regular de medicamentos para la prevencin del paludismo
tendra benecios en la salud de la madre y del beb, ya que esto tiene que analizarse en relacin con los efectos adversos del medicamento y los riesgos de
que el parsito del paludismo desarrolle resistencia a estos medicamentos. La revisin encontr siete estudios clnicos que examinaron los medicamentos
administrados a todas las embarazadas y que no identicaron benecios para la mujer ni para el beb. Adems, la revisin encontr seis estudios clnicos en
los que participaron 2495 mujeres en su primer o segundo embarazo. Los medicamentos, como la cloroquina, pirimetamina, proguanil y meoquina,
administrados regularmente a las mujeres en su primer o segundo embarazo reducen la cantidad de embarazadas con anemia severa. Estos medicamentos
tambin estn asociados con un peso al nacer ms alto y, probablemente, una menor cantidad de muertes perinatales. No fue posible evaluar cualquier impacto
potencial en la resistencia al medicamento.
A N T E C E D E N T E S
Las mujeres que residen en zonas donde el paludismo es endmico y que
cursan su primer o segundo embarazo tienen mayor probabilidad de infectarse
con el Plasmodium falciparum del paludismo que las mujeres de edad similar
que no estn embarazadas (Brabin 1983). Esta infeccin contribuye a la
anemia prenatal (Brabin 1990; Duffy 2001) y retarda el crecimiento fetal
(Kramer 1987), lo que puede afectar a la madre y al hijo.
Los medicamentos se han utilizado ampliamente para prevenir la infeccin
o sus consecuencias. Desde 1980 se ha evaluado la prolaxis con una
variedad de medicamentos para prevenir, inhibir o erradicar los parsitos
del paludismo. Desde 1990, se ha utilizado una modicacin del tratamiento
preventivo intermitente; las mujeres son tratadas por paludismo presuntamente
en horarios jos durante el embarazo, generalmente con medicamentos con
vida media larga, como la sulfadoxinapirimetamina. Contina existiendo
un debate acerca de si el mecanismo de TPI realmente diere mucho de la
prolaxis (White 2005), pero los esquemas son muy diferentes. El TPI
requiere slo dos o tres dosis durante el embarazo, mientras que los regmenes
de la prolaxis deben ser diarios (como el proguanil) o semanales (como la
cloroquina). La prolaxis y el TPI se suman a la buena atencin durante el
embarazo, que incluye tratamiento inmediato a mujeres que se presentan
clnicamente con ebre o anemia. Aunque parezca extrao, esta ltima rea
no est siendo muy estudiada (Orton 2005).
El interrogante de investigacin y poltica que se abord en esta revisin es
sobre si la administracin de medicamentos regular (prolaxis o TPI) para
prevenir el paludismo tiene ventajas adicionales en cuanto a los resultados
en la salud luego de un tratamiento inmediato y apropiado. Los benecios
para las mujeres que reciben antipaldicos de rutina en forma regular son
que el medicamento tratar o eliminar los parsitos de la sangre, y reducir
las probabilidades de que se desarrollen enfermedades o anemia. A su vez,
esto puede beneciar al feto y tener un impacto sobre el peso al nacer y la
sobrevida a largo plazo. Las desventajas del uso sistemtico de antipaldicos
son que muchos frmacos tienen efectos adversos y su uso generalizado
puede contribuir a que los parsitos del paludismo desarrollen resistencia a
estos medicamentos. Ayudar a asegurar su implementacin requiere de
sistemas de salud. El interrogante se aborda primero en todas las embarazadas,
y segundo, en mujeres de baja paridad, cuyos efectos del paludismo se
encuentran ms marcados.
Uno de los principales problemas que surge al evaluar los efectos de la
administracin de rutina de antipaldicos es identicar los resultados
signicativos del impacto directo sobre la madre y el recin nacido. La
revisin ha identicado dos medidas de resultado pragmticos:
Anemia prenatal severa: hay una fuerte asociacin entre la anemia y los
resultados maternos poco satisfactorios, de tal modo que probablemente
sera benecioso prevenir la anemia severa.
Muerte perinatal: uno de los principales motivos que promueve la prolaxis
para el paludismo es la prevencin de la muerte fetal y durante la primera
semana de vida.
O B J E T I VO S
Evaluar los efectos de los medicamentos para la prevencin de la infeccin
de paludismo y sus consecuencias en embarazadas de zonas endmicas. Esto
incluye prolaxis y tratamiento preventivo intermitente (TPI).
C R I T E R I O S D E S E L E C C I N D E L O S
E S T U D I O S D E E S TA R E V I S I N
Tipos De Estudios
Estudios clnicos controlados aleatorizados y cuasi aleatorizados.
Tipos De Participantes
Embarazadas que viven en zonas donde el paludismo es endmico.
Tipos De Intervencin
Intervenciones
Prolaxis con medicamentos antipaldicos (por ejemplo, cloroquina
administrada semanalmente) o TPI (generalmente sulfadoxina-pirimetamina
administrada de dos a tres veces durante el embarazo).
Controles
No se administran antipaldicos en forma regular o sistemtica; las mujeres
reciben tratamientos contra el paludismo para la ebre, anemia o paludismo
clnico, conforme a los protocolos locales.
Regmenes de comparacin de la prolaxis o el TPI.
Tipos De Medidas De Resultado
Madre
Muerte.
Ingreso al hospital antes del parto.
Complicaciones obsttricas:
Cesrea.
Trabajo de parto con complicaciones.
Anemia:
Anemia severa*, denida como un nivel de hemoglobina menor que 8 g/l;
o el equivalente en hematcrito.
Anemia (cualquier tipo).
Hematcrito medio.
Hemoglobina media.
Necesidad de transfusin.
Infeccin de paludismo:
Parasitemia prenatal.
Incidencia (nmero de mujeres infectadas al menos una vez; nmero de
mujeres tratadas por sospecha de paludismo).
Paludismo placentario.
Fiebre.
Eventos adversos que conducen a la interrupcin del medicamento u
hospitalizacin.
Feto
Muerte:
Muerte perinatal* (muerte fetal luego de la semana 22 de gestacin o del
neonato en los primeros siete das de vida).
Mortinato.
Muerte neonatal.
Mortalidad infantil.
Parto prematuro.
Peso al nacer:
Peso medio al nacer.
Bajo peso al nacer.
Alto peso al nacer.
Infeccin de paludismo.
*Medidas de resultados primarios para la revisin.
M T O D O S D E B S Q U E DA PA R A L A
I D E N T I F I C AC I N D E L O S E S T U D I O S
Ver: mtodos utilizados en las revisiones:
Se intent identicar a todos los estudios clnicos relevantes
independientemente del idioma o del estado de la publicacin (publicado,
indito, en proceso de impresin y en curso).
Bases de datos
Tambin se realizaron bsquedas en las siguientes bases de datos con los
trminos de bsqueda y la estrategia descritos en .
Registro Especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas
(Cochrane Infectious Diseases Group) (marzo de 2006).
Registro Central de Estudios Clnicos Controlados (Central Register of
Controlled Trials, CENTRAL), publicado en La Biblioteca Cochrane
(Nmero 1, 2006).
MEDLINE (1966 a marzo de 2006).
EMBASE (1974 a marzo de 2006).
LILACS (1982 a marzo de 2006).
Investigadores
Se estableci contacto con los investigadores de este campo para obtener los
datos inditos, informes condenciales y datos sin procesar de los estudios
clnicos publicados.
Listas de referencia
Tambin se vericaron las citas de la bibliografa existente (Kramer 1987;
Brabin 1990), y de todos los estudios clnicos identicados en funcin de
los mtodos descritos, y revisores externos controlaron la estrategia de
bsqueda.
M T O D O S D E L A R E V I S I N
Seleccin del estudio clnico
En los ltimos diez aos, PG ha evaluado peridicamente los ttulos y
resmenes de los artculos identicados por la bsqueda bibliogrca. Se
recuperaron y examinaron los estudios potencialmente relevantes, que
describen el uso de medicamentos antipaldicos en el embarazo. Si los
estudios pudieran considerarse estudios clnicos, ambos autores aplicaron
los criterios de inclusin, luego compararon sus decisiones y resolvieron las
diferencias mediante anlisis. Los estudios clnicos que parecan relevantes
pero no cumplan los criterios de inclusin estn enumerados en
"Caractersticas de los estudios excluidos".
Evaluacin de la calidad metodolgica
Se evalo la calidad metodolgica de los estudios clnicos de forma
independiente. Calicamos al mtodo utilizado para generar la secuencia de
asignacin como adecuado, si fue descrito y las secuencias resultantes eran
impredecibles; como poco claro, si se indic que el estudio clnico es
aleatorizado pero no se describi el mtodo; y como inadecuado, si las
secuencias pudieron relacionarse con el pronstico. Se consider adecuado
al mtodo utilizado para ocultar la asignacin si las participantes e
investigadores responsables de inscribirlas no pudieron prever la asignacin;
poco claro, si se indic que el estudio clnico era aleatorizado pero no se
describi el mtodo; inadecuado, si las participantes y los investigadores
que incluyeron participantes pudieron prever la prxima asignacin. Se
clasic al cegamiento como doble (uso de placebo o tcnica de doble
simulacin que ni los participantes ni el prestador de la atencin/evaluador
conoce el tratamiento que se administra); como simple (el participante o
prestador de atencin/evaluador conoce el tratamiento que se administra) o
abierto (todas las partes tiene conciencia del tratamiento). En nuestra
evaluacin de prdidas de seguimiento, evaluamos la prdida entre la cohorte
inicial y aquellas mujeres incluidas en el anlisis nal de los resultados. En
los casos en que pareca haberse recopilado la informacin pero sta no se
observaba completa, se contact a los autores del estudio clnico para obtener
detalles adicionales.
Extraccin de datos
Ambos autores extrajeron datos en la mayora de las actualizaciones; en la
actualizacin de 2006, PG extrajo datos y MG revis los documentos de
forma cruzada para vericar su precisin. Los datos se introdujeron en el
software Review Manager 4.2.
Anlisis de datos
Para el anlisis se usReview Manager 4.2. Los estudios clnicos se
clasicaron y separaron entre aquellos que evaluaban la intervencin en
todos los grupos de paridad (estudios clnicos ms viejos, en su mayora) y
aquellos que evaluaban la prolaxis en las mujeres de baja paridad (paridad
uno y dos). Los estudios clnicos fueron agrupados por aquellos que evaluaron
la prolaxis y los que evaluaron el TPI. Se utilizaron los riesgos relativos
para las variables dicotmicas y la diferencia de medias ponderada para los
valores medios. Ante la ausencia de heterogeneidad, se us un modelo de
efectos jos con un intervalo de conanza de 95%, y cuando se detect
heterogeneidad, se us un modelo de efectos aleatorios para el metanlisis.
Cuando fue necesario, se calcularon las medias ponderadas. En los estudios
clnicos en los que no se proporcionaron desvos estndar para el peso al
nacer, se utiliz 500 g aproximadamente.
D E S C R I P C I N D E L O S E S T U D I O S
Los estudios clnicos que cumplieron con los criterios de inclusin fueron
16, (ver "Caractersticas de los estudios incluidos"), un estudio clnico tena
dos ramas (Parise 1998i; Parise 1998ii), lo que condujo a 17 comparaciones
independientes. Se intent aleatorizar un estudio clnico abierto y grande
con 4220 participantes de Malaui (Steketee 1996), pero esto no pudo lograrse
en la prctica. Este y los dems estudios excluidos se detallan en
"Caractersticas de los estudios excluidos".
Ubicacin del estudio clnico
Un estudio clnico se realiz en una zona de paludismo inestable en Tailandia
(Nosten 1994). Todos los dems estudios clnicos tuvieron lugar en zonas
altamente endmicas en pases de frica: Burkina Faso (Cot 1992); Camern
(Cot 1995); Gambia (Greenwood 1989; Menendez 1994); Kenia (Parise
1998i; Parise 1998ii; Shulman 1999); Malawi (Schultz 1994); Mali (Kayentao
2005); Mozambique (Challis 2004); Nigeria (Morley 1964; Fleming 1985;
Nahlen 1989); Tanzania (Mutabingwa 1991); y Uganda (Hamilton 1972;
Ndyomugyenyi 2000). La resistencia al medicamento vari a travs del
tiempo y se inform de manera incompleta en los documentos.
Participantes ()
La revisin incluye a 12,638 mujeres. Se incluyeron a todas las mujeres en
siete estudios clnicos, sin importar el nmero de embarazos previos (Morley
1964; Hamilton 1972; Greenwood 1989; Nahlen 1989; Mutabingwa 1991;
Cot 1992; Nosten 1994); sin embargo, dos de estos estudios seleccionaron
a mujeres en su primer embarazo para un seguimiento o informe (Greenwood
1989; Mutabingwa 1991). Las mujeres en su primer embarazo fueron
exclusivamente reclutadas en seis estudios clnicos (Fleming 1985; Menendez
1994; Cot 1995; Shulman 1999; Ndyomugyenyi 2000; Challis 2004), y las
mujeres en su primer o segundo embarazo fueron reclutadas en tres estudios
clnicos (Parise 1998i; Parise 1998ii; Schultz 1994; Kayentao 2005).
Intervenciones ()
Diez estudios clnicos de prolaxis utilizaron placebo o medicamentos
antipaldicos como control. Se utilizaron diferentes medicamentos de
intervencin: cloroquina (Hamilton 1972; Cot 1992; Cot 1995;
Ndyomugyenyi 2000); pirimetamina (Morley 1964; Nahlen 1989); proguanil
(Fleming 1985); pirimetaminadapsona (Greenwood 1989; Menendez 1994);
y meoquina (Nosten 1994). Un estudio clnico compar la prolaxis con
cloroquina con el proguanil (Mutabingwa 1991).
Tres estudios clnicos evaluaron el TPI con sulfadoxinapirimetamina en
comparacin con el placebo (Parise 1998; Shulman 1999; Challis 2004), y
dos estudios compararon el TPI con la prolaxis con cloroquina (Schultz
1994; Kayentao 2005).
Tres informes de los estudios clnicos describen el acceso al tratamiento en
caso de paludismo (Morley 1964; Nosten 1994; Shulman 1999) mientras
que los dems no describen los servicios disponibles para las participantes
del estudio clnico.
Se utilizaron suplementos de hierro por va oral y cido flico en diferentes
combinaciones.
C A L I DA D M E T O D O L G I C A
Como se muestra en , tres estudios clnicos utilizaron un mtodo adecuado
para generar la secuencia de asignacin (Fleming 1985; Shulman 1999;
Ndyomugyenyi 2000), siete utilizaron un mtodo inadecuado (asignacin
alternada o asignacin por da de asistencia al consultorio) y en seis estudios
clnicos el mtodo fue poco claro. Slo dos estudios clnicos ocultaron la
asignacin (Nosten 1994; Shulman 1999), mientras que diez no lo hicieron
o utilizaron mtodos inadecuados para hacerlo. En cuatro estudios clnicos,
los mtodos utilizados fueron poco claros. Para el cegamiento, dos estudios
clnicos informaron que tanto el personal de salud como las mujeres fueron
cegadas de su grupo intervencin (Nosten 1994; Shulman 1999; Challis
2004). Un estudio clnico fue descrito como doble ciego (Ndyomugyenyi
2000), otro ceg a los pacientes pero no estaba claro si tambin lo haba
hecho con el personal de salud (Fleming 1985), los otros estudios clnicos
no utilizaron cegamiento.
El porcentaje de participantes aleatorizados incluido en el anlisis vari de
24% a 100% para los resultados maternos, y de 62% a 100% para los
resultados fetales ().
Los dos estudios clnicos de los de Gambia tuvieron un diseo aleatorio
grupal (Greenwood 1989; Menendez 1994), pero el anlisis no consider
los efectos del diseo grupal. Sin embargo, el embarazo es un evento
relativamente poco frecuente, y los componentes (que eran las unidades de
aleatorizacin) en general tienen un nmero reducido de casas. Por
consiguiente, se utilizaron los datos tal como se presentaron en el documento
y se ignor cualquier posible efecto del diseo.
R E S U LTA D O S
Se examinaron los estudios clnicos que asignaron las mujeres a la prolaxis
o TPI versus un control (placebo o medicamento de rutina): primero, los
estudios clnicos que reclutaron e informaron mujeres de todos los grupos
de paridad; segundo, las mujeres reclutadas e informadas de baja paridad.
Luego, se examinaron comparaciones directas.
1. Cualquier medicamento antipaldico versus ningn medicamento
1.1. Mujeres de todos los grupos de paridad
Seis estudios clnicos evaluaron el benecio global de los medicamentos
administrados de rutina durante el embarazo: se realizaron cinco estudios
clnicos en frica (Morley 1964; Hamilton 1972; Greenwood 1989; Nahlen
1989; Cot 1992); y uno se realiz en una zona de paludismo inestable en
Tailandia(Nosten 1994).
1.1.1 Madre
Muerte
Un estudio clnico, Greenwood 1989, inform la muerte materna y no
demostr diferencias (1049 participantes, Anlisis 01.01).
Complicaciones obsttricas
No hubo diferencia signicativa en cuanto a la cantidad de cesreas en
Hamilton 1972 (1137 participantes, Anlisis 01.02) o trabajos de partos
complicados en Nosten 1994 (301 participantes, Anlisis 01.03).
Anemia
No se inform una diferencia estadsticamente signicativa entre ambos
grupos para las mujeres con cualquier tipo de anemia (Nosten 1994, 311
participantes, Anlisis 01.04), valores medios de hematocritos (Greenwood
1989, 276 participantes, Anlisis 01.05), o la necesidad de transfusin de
sangre (Nosten 1994, 339 participantes, Anlisis 01.06).
Infeccin de paludismo
Una menor cantidad de mujeres del grupo que recibi medicamentos
antipaldicos tuvo parasitemia prenatal (RR: 0.53, IC 95%: 0.33 a 0.86; 328
participantes, 2 estudios clnicos, Anlisis 01.07), al menos una infeccin
de paludismo (RR: 0.14, IC 95%: 0.06 a 0.34; 337 participantes, 1 estudio
clnico, Anlisis 01.08), paludismo placentario (RR: 0.34, IC 95%: 0.26 a
0.45; 1236 participantes, 3 estudios clnicos, Anlisis 01.09), y episodios
febriles (RR: 0.42, IC 95%: 0.27 a 0.66; 227 participantes, 1 estudio clnico,
Anlisis 01.10).
1.1.2. Muerte
fetal
No hubo ninguna una diferencia signicativa en el nmero de muertes
perinatales en el metanlisis de los cuatro estudios clnicos que informaron
esto (2890 participantes, cuatro estudios clnicos, Anlisis 02.01), sin
heterogeneidad signicativa. Nosten 1994 mostr una tendencia de ms
muertes perinatales en el grupo de prolaxis que alcanz signicacin (RR:
3.51, IC 95% 1.00 a 12.32; 311 participantes). Los anlisis de mortinato
(1493 participantes, 2 estudios clnicos, Anlisis 02.02), muerte neonatal
(419 participantes, 1 estudio clnico, Anlisis 02.03) y mortalidad en menores
de 1 ao (288 participantes, 2 estudios clnicos, Anlisis 02.04) no tuvieron
potencia estadstica suciente y fueron informados con poca frecuencia, sin
demostracin de diferencias signicativas.
Parto prematuro
Nosten 1994 indic el nmero de partos prematuros, sin diferencia
signicativa demostrada (199 participantes, Anlisis 02.05).
Peso al nacer
Cuatro estudios clnicos informaron el peso medio al nacer (2671
participantes, Anlisis 02.06). No hubo diferencia signicativa en nmero
en cuanto al bajo peso al nacer (1438 participantes, Anlisis 02.07) o alto
peso al nacer (287 participantes, Anlisis 02.08), aunque hubo una
heterogeneidad signicativa entre los estudios clnicos (P = 0.010).
1.2. Mujeres que tuvieron su primer o segundo hijo
Siete estudios clnicos informaron sobre mujeres en su primer o segundo
embarazo (Fleming 1985; Greenwood 1989; Menendez 1994; Cot 1995;
Shulman 1999; Ndyomugyenyi 2000; Challis 2004). En los anlisis, se
estraticaron los estudios clnicos segn las mujeres hayan recibido prolaxis
o TPI.
1.2.1. Muerte
materna
Los dos estudios clnicos que informaron sobre esta medida de resultado
utilizaron prolaxis (Greenwood 1989; Ndyomugyenyi 2000). Contaban
con una cantidad de participantes insuciente para detectar un efecto en la
muerte materna (772 participantes, 2 estudios clnicos, Anlisis 03.01).
Complicaciones obsttricas
Dos pequeos estudios clnicos en los que se us prolaxis midieron la
cantidad de mujeres que tuvieron una cesrea (Fleming 1985; Cot 1995) y
el metanlisis no mostr una diferencia signicativa (294 participantes,
Anlisis 03.02).
Anemia
En el grupo de mujeres que recibi medicamentos antipaldicos hubo menos
casos de anemia prenatal severa (RR: 0.62, IC 95%: 0.50 a 0.78; 2809
participantes, 1 estudio clnico de prolaxis, 2 estudios clnicos de TPI,
Anlisis 03.03) y cualquier tipo de anemia (RR: 0.67, IC 95%: 0.47 a 0.95;
566 participantes, 1 estudio clnico de prolaxis, Anlisis 03.04). Lo mismo
ocurri con el hematcrito medio (DMP: 2.63, IC 95%: 1.36 a 3.90; 118
participantes, 2 estudios clnicos de prolaxis, Anlisis 03.05) y la
hemoglobina media (DMP: 0.40, IC 95%: 0.23 a 0.56; 1677 participantes,
1 estudio clnico de prolaxis y 1 un estudio clnico de TPI, Anlisis 03.06).
La administracin de rutina de medicamento se asoci con menos mujeres
con parsitos en el perodo prenatal (RR 0.27, IC 95%: 0.17 a 0.44, modelo
de efectos aleatorios; 2906 participantes, 3 estudios clnicos de prolaxis ,
3 estudios clnicos de TPI, Anlisis 03.07). Hubo heterogeneidad entre los
estudios clnicos pero la direccin del efecto fue consistente. Los
medicamentos antipaldicos tambin tuvieron un efecto en la reduccin de
la incidencia de mujeres con al menos una infeccin de paludismo (RR 0.12,
95% 0.02 a 0.93; 83 participantes, 1 estudio clnico de prolaxis, Anlisis
02.08), la necesidad de tratamiento para la sospecha de paludismo (RR 0.41,
IC 95%: 0.18 a 0.91; 133 participantes, 1 estudio clnico de prolaxis,
Anlisis 03.09) y el nmero de mujeres con paludismo placentario en los
tres estudios clnicos de prolaxis (RR 0.71, IC 95%: 0.60 a 0.85; 573
participantes) y en los dos estudios clnicos de TPI (RR 0.35, IC 95%: 0.27
a 0.47; 1232 participantes; Anlisis 03.10).
1.2.2. Muerte
fetal
Un metanlisis de dos estudios clnicos de prolaxis y uno de TPI encontr
que el uso de medicamentos antipaldicos est asociado con menos muertes
perinatales (RR: 0.73, IC 95%: 0.53 a 0.99; 1986 participantes, 2 estudios
clnicos de prolaxis y 1 de TPI, Anlisis 04.01). Un anlisis de sensibilidad
del estudio clnico con ocultamiento adecuado mostr que el efecto en las
muertes perinatales fue menor que en los otros dos estudios clnicos (RR:
0.78, IC 95%: 0.52 a 1.17; 1237 participantes, Shulman 1999, Anlisis 04.01).
No se detect un impacto para el mortinato (3454 participantes, Anlisis
04.02). En los tres estudios clnicos que informaron las muertes neonatales,
la tendencia fue hacia la proteccin pero, una vez ms, no fue estadsticamente
signicativa (2505 participantes, Anlisis 04.03). En un pequeo estudio
clnico tampoco hubo diferencia signicativa en el nmero de muertes en
menores de un ao (349 participantes, Anlisis 04.04).
Partos prematuros
Un estudio clnico de prolaxis no inform una diferencia estadsticamente
signicativa en el nmero de partos prematuros (1051 participantes, Anlisis
04.05).
Peso al nacer
Los bebs de mujeres que recibieron medicamentos antipaldicos tuvieron
mayor peso medio al nacer (DMP: 126.70 g, IC 95%: 88.64 a 164.75; 2648
participantes, 8 estudios clnicos, Anlisis 04.06) y menor probabilidad de
tener bajo peso al nacer (RR: 0.57, IC 95%: 0.46 a 0.72; 2350 participantes,
6 estudios clnicos, Anlisis 04.07). Un pequeo estudio clnico inform
sobre el alto peso al nacer, pero no hubo ninguna diferencia signicativa
entre los grupos (121 participantes, Anlisis 04.08).
Dos estudios clnicos informaron sobre la infeccin de paludismo en los
recin nacidos: uno sugiri un efecto y el otro no mostr una diferencia
signicativa (639 participantes, Anlisis 04.09).
2. Comparaciones directas
2.1. Proguanil versus cloroquina
Un estudio clnico que se llev a cabo en Tanzania con mujeres de todas las
paridades examin esta comparacin (Mutabingwa 1991). En comparacin
con la cloroquina, el proguanil estuvo asociado con menos episodios febriles
(RR: 0.69, IC 95%: 0.59 a 0.81; 223 participantes, Anlisis 05.03) y con
menos mujeres con parasitemia prenatal (RR: 0.80, IC 95%: 0.71 a 0.91;
223 participantes, Anlisis 05.04), pero no hubo diferencias para la
hemoglobina (200 participantes, Anlisis 05.02). Aunque no haya sido
signicativa, la diferencia en el peso medio al nacer se inclin en favor del
proguanil (197 participantes, Anlisis 06.03).
2.2. Sulfadoxinapirimetamina versus cloroquina
Dos estudios clnicos, que tuvieron lugar en frica en mujeres de paridad
baja, examinaron la comparacin (Schultz 1994; Kayentao 2005). No hubo
una diferencia signicativa alguna entre las dos intervenciones para el nmero
de mujeres con anemia severa (717 participantes, 1 estudio clnico, Anlisis
05.01). Sin embargo, un menor nmero de mujeres del grupo
sulfadoxinapirimetamina tuvo parasitemia prenatal (RR: 0.71, IC 95%: 0.56
a 0.91; 848 participantes, 2 estudios clnicos, Anlisis 05.04) y paludismo
placentario (RR: 0.75, IC 95%: 0.60 a 0.95; 831 participantes, 2 estudios
clnicos, Anlisis 05.05).
Tampoco hubo una diferencia signicativa para el nmero de muertes
neonatales (696 participantes, 1 estudio clnico, Anlisis 06.01), partos
prematuros (828 participantes, 2 estudios clnicos, Anlisis 06.02) o peso
medio al nacer (719 participantes, 1 estudio clnico, Anlisis 06.03). No
obstante, el bajo peso al nacer fue menos comn en el grupo
sulfadoxinapirimetamina (RR: 0.77, IC 95%: 0.61 a 0.97; 828 participantes,
2 estudios clnicos, Anlisis 06.04).
D I S C U S I N
La prolaxis con diferentes medicamentos antipaldicos o TPI con
sulfadoxinapirimetamina en mujeres que tienen su primer o segundo hijo
est asociada con un menor nmero de mujeres con anemia severa y muertes
perinatales La magnitud del efecto de la anemia severa es considerable,
mientras que la magnitud del efecto de la mortalidad perinatal es ms
modesto. No hubo un efecto obvio cuando se administr prolaxis o TPI a
todas las mujeres independientemente de la cantidad de embarazos previos.
La parasitemia paldica en la sangre o placenta tambin es menos comn
con la prolaxis o el TPI.
Para los menores de un ao, la revisin muestra evidencia de un efecto en
la muerte perinatal en mujeres de baja paridad. Lo que se corresponde con
el efecto observado en el peso al nacer, con una menor cantidad de neonatos
con bajo peso al nacer entre estas mujeres. Las mujeres con ms de dos
embarazo previos quizs reciban algunos benecios a travs de la prolaxis,
pero los datos existentes no son sucientes para demostrar o refutar esto.
En Fleming 1985, algunas mujeres del grupo de intervencin tambin
recibieron hierro o cido flico; o ambos, y entre estas mujeres, el crecimiento
(talla) tambin se increment durante el embarazo. La suplementacin
nutricional, en lugar de la prolaxis, parece haber contribuido al crecimiento
materno durante el embarazo y a reducir el riesgo de cesrea.
Se adelant que podran existir diferencias en el efecto entre las mujeres que
viven en zonas donde el paludismo es endmico y aquellas que viven en
zonas epidmicas. Se conoce que la inmunidad del husped signica que el
paludismo en mujeres semiinmunes es menos severo que en mujeres sin
inmunidad. Por lo tanto, es razonable esperar que existan diferencias de
efectos de las medidas preventivas para el paludismo en el embarazo entre
las mujeres que viven en zonas donde el paludismo es altamente endmico.
Las mujeres han adquirido cierta resistencia del husped en comparacin
con las mujeres que viven en zonas donde el paludismo es menos comn u
ocurre en epidemias y donde una infeccin de paludismo es probable que
sea asociada con una enfermedad ms severa. Result imposible estraticar
el anlisis para analizar estas diferencias, ya que haba muy pocos estudios
clnicos.
No resulta fcil llevar a cabo estudios clnicos sobre este interrogante,
especialmente cuando se buscan los resultados de mortalidad. Un metanlisis
puede brindar alguna contribucin al combinar los resultados de diferentes
estudios clnicos. Aparte del estudio clnico The Gambia (Greenwood 1989),
el registro de los datos del resultado del embarazo dependi, principalmente,
del parto en el hospital. El gran nmero de mujeres que no se pudo analizar
o que se excluy de los anlisis nales puede signicar que los grupos que
estaban en una situacin de desventaja no se haban incluido en los resultados.
Gran parte de la investigacin se centraliz en los medicamentos para la
prevencin, en lugar de centrarse en el tratamiento inmediato y adecuado de
los episodios de la enfermedad, incluida la anemia. Es necesario que las
embarazadas tengan acceso a servicios que puedan ofrecerles tratamiento
para los episodios de la enfermedad y la anemia. En los lugares donde estos
servicios no estn disponibles, tal vez la prolaxis sea el abordaje adecuado,
ya que el sistema de salud no logra satisfacer la demanda de atencin clnica
para los episodios de la enfermedad. Una ventaja adicional del TPI podra
ser el cumplimiento.
C O N C L U S I O N E S D E L O S AU T O R E S
Implicaciones para la prctica
Se ha comprobado que los medicamentos antipaldicos de rutina reducen la
parasitemia prenatal y la ebre en las embarazadas que viven en zonas donde
el paludismo es endmico. Para las mujeres en su primer o segundo embarazo,
esta intervencin reduce los casos de anemia prenatal severa, parasitemia
prenatal y muertes perinatales. Al mismo tiempo, tiene un efecto positivo
en el peso al nacer.
A pesar de que estos efectos son de pequea magnitud, quizs valga continuar
evalundolos. La implementacindel rgimen con sulfadoxinapirimetamina
es viable y prctica. La administracin sistemtica de medicamentos a
embarazadas supone consecuencias en trminos de salud pblica ya que
aumenta el riesgo de desarrollo de resistencia al medicamento.
An existe un interrogante sobre las polticas a adoptar cuando aumenta la
resistencia a la sulfadoxinapirimetamina. Ya que se demostr que los
mosquiteros impregnados son efectivos en el embarazo (Gamble 2006),
entonces deberan usarse en combinacin con el TPI. Si estn combinados
con el TPI o la prolaxis, los mosquiteros pueden ayudar a prevenir la
propagacin de las cepas del parsito resistentes a medicamentos.
Implicaciones para la investigacin
Los intervalos de conanza del metanlisis para la muerte perinatal en
mujeres en su primer o segundo embarazo alcanzan signicancia estadstica,
pero la estimacin puntual indica que el impacto potencial de la intervencin
en la muerte puede ser alto. Hasta que se realice una investigacin apropiada,
no es posible garantizar el grado de efectividad de la intervencin en la
reduccin de muertes perinatales.
Los estudios clnicos simples de tamao muestral grande, que se realizan en
los servicios de salud de rutina y que miden resultados de mortalidad, se
utilizan ampliamente en zonas donde no hay paludismo. Uno de estos estudios
podra comparar la prolaxis o el TPI con el tratamiento habitual inmediato
de la morbilidad en la madre (en general, ebre o anemia). Los resultados
deberan evaluar los efectos en el resultado del embarazo y en la muerte
neonatal y en el recin nacido. La determinacin del impacto de la prolaxis
de rutina o el TPI probablemente vuelva a surgir como un problema si la
sulfadoxinapirimetamina pierde la ecacia a travs de la resistencia al
medicamento; es por ello que los diseadores de polticas se ven enfrentados
a la posibilidad de cambiar a medicamentos efectivos.
La deciencia de hierro es una causa importante de anemia en zonas
paldicas; en consecuencia, los investigadores que contemplen realizar un
estudio clnico deberan considerar el diseo factorial para tambin analizar
el impacto de la suplementacin de rutina con hierro en zonas paldicas.
P OT E N C I A L C O N F L I C T O D E I N T E R E S E S
Ninguno del que se tenga conocimiento.
AG R A D E C I M I E N T O S
En versiones previas de esta revisin, agradecimos a Iain Chalmers y Bernard
Brabin por sus tiles comentarios, a Franois Nosten, Alice Greenwood, TK
Mutabingwa, Michel Cot, Caroline Shulman, y Monica Parise por su
contribucin de datos inditos, a la nanciacin de la Comisin europea
(Direccin General XII) en Blgica y a la Organizacin Mundial de la Salud.
Este documento es un producto de un proyecto nanciado por el
Departamento para el Desarrollo Internacional (Department for International
Development, DFID) del Reino Unido para el benecio de los pases en vas
de desarrollo. Las opiniones expresadas no necesariamente corresponden a
las del DFID.
F U E N T E S D E F I N A N C I AC I N
Fuentes Externas De Financiacin
Departamento para el desarrollo internacional (Department for International
Development), REINO UNIDO
Fuentes Internas De Financiacin
Facultad de Medicina Tropical de Liverpool (Liverpool School of Tropical
Medicine), REINO UNIDO
Programa de Reproduccin HumanaPrograma Especial
PNUD/FNUAP/OMS/Banco Mundial de Reproduccin Humana
(UNDP/UNFPA/WHO/World Bank Special Programme in Human
Reproduction), Ginebra, SUIZA
R E F E R E N C I A S
Referencias de los estudios incluidos en esta revisin
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Cot 1992 {slo datos publicados}
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supplementation or case management of malaria attacks in primigravidae in
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Parise 1998i {datos publicados y sin publicar}
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Parise 1998ii {datos publicados y sin publicar}
and Hygiene 1998;59(5):81322.
Schultz 1994 {slo datos publicados}
Schultz LJ, Steketee RW, Macheso A, Kazembe P, Chitsulo L, Wirima JJ.
The efcacy of antimalarial regimens containing sulfadoxinepyrimethamine
and/or chloroquine in preventing peripheral and placental Plasmodium
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Shulman 1999 {slo datos publicados}
Shulman CE, Dorman EK, Cutts F, Kawuondo K, Bulmer JN, Peshu N, et al.
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to malaria in pregnancy: a randomised placebocontrolled trial. Lancet
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birthweight, prematurity, and intrauterine growth retardation in rural Malawi.
Steketee RW, Wirima JJ, Slutsker L, Breman JG, Heymann DL. Comparability
of treatment groups and risk factors for parasitemia at the rst antenatal clinic
visit in a study of malaria treatment and prevention in pregnancy in rural
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placenta, and newborn: efcacy of chloroquine and meoquine in rural Malawi.
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Referencias de los estudios en curso
Mnyika 2000
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Referencias de los estudios incluidos en esta revisin
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of a double dose of sulphadoxinepyrimethamine to reduce prevalence of
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2004;9(10):106673.
Cot M, Roisin A, Barro D, Yada A, Verhave J, Carnevale P, et al. Effect of
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1992;46(1):217.
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supplementation or case management of malaria attacks in primigravidea in
western Uganda: effects on congenital malaria and infant haemoglobin
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* Ndyomugyenyi R, Magnussen P. Chloroquine prophylaxis, ironfolic acid
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western Uganda: effects on maternal parasitaemia and haemoglobin levels and
on birthweight. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and
Hygiene 2000;94(4):4138.
Nosten 1994 {slo datos publicados}
Nosten F, ter Kuile F, Maelankiri L, Chongsuphajaisiddhi T, Nopdonrattakoon
L, Tangkitchot S, et al. Meoquine prophylaxis in pregnancy: a double blind
placebo controlled trial. Journal of Infectious Diseases 1994;169(3):595603.
Parise 1998i {datos publicados y sin publicar}
and Hygiene 1998;59(5):81322.
Parise 1998ii {datos publicados y sin publicar}
and Hygiene 1998;59(5):81322.
Schultz 1994 {slo datos publicados}
Schultz LJ, Steketee RW, Macheso A, Kazembe P, Chitsulo L, Wirima JJ.
The efcacy of antimalarial regimens containing sulfadoxinepyrimethamine
and/or chloroquine in preventing peripheral and placental Plasmodium
falciparum infection among pregnant women in Malawi. American Journal
of Tropical Medicine and Hygiene 1994;51(5):51522.
Shulman 1999 {slo datos publicados}
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Intermittent sulpadoxinepyrimethamine to prevent severe anaemia secondary
to malaria in pregnancy: a randomised placebocontrolled trial. Lancet
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the prevention of malaria and anaemia among primigravid women on Kenyan
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McDermott JM, Slutsker L, Steketee RW, Wirima JJ, Breman JG, Heymann
DL. Prospective assessment of mortality among a cohort of pregnant women
in rural Malawi. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 1996;55
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McDermott JM, Wirima JJ, Steketee RW, Breman JG, Heymann DL. The
effect of placental malaria infection on perinatal mortality in rural Malawi.
Redd SC, Wirima JJ, Steketee RW, Breman JG, Heymann DL. Transplacental
transmission of Plasmodium falciparum in rural Malawi. American Journal
Steketee RW, Wirima JJ, Bloland PB, Chilima B, Mermin JH, Chitsulo L, et
al. Impairment of a pregnant woman's acquired ability to limit Plasmodium
falciparum by infection with human immunodeciency virus type1. American
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Steketee RW, Wirima JJ, Hightower AW, Slutsker L, Heymann DL, Breman
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birthweight, prematurity, and intrauterine growth retardation in rural Malawi.
Steketee RW, Wirima JJ, Slutsker L, Breman JG, Heymann DL. Comparability
of treatment groups and risk factors for parasitemia at the rst antenatal clinic
visit in a study of malaria treatment and prevention in pregnancy in rural
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Steketee RW, Wirima JJ, Slutsker L, Khoromana CO, Heymann DL, Breman
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adverse events associated with use of chloroquine or meoquine. American
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Mnyika SK, Kabalimu TK, Mbaruku G, Masisila R, MpanjuShumbusho W.
Randomised trial of alternative malaria chemoprophylaxis strategies among
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Reviews 2003, Issue 1.
* Indica la publicacin principal para el estudio
TA B L A S
Caractersticas de los estudios incluidos
Challis 2004 Estudio
Estudio clnico controlado aleatorizado* Mtodos
Baja paridad
Nmero: 600
Criterios de inclusin: nulparas y primparas menores de 21 aos
Criterios de exclusin: no se seala
Participantes
1. Sulfadoxinapirimetamina (3 comprimidos): durante el reclutamiento y el tercer trimestre
2. Placebo
Intervenciones
1. Parasitemia en la segunda visita
2. Paludismo placentario
3. Peso al nacer
Resultados
Lugar: Mozambique
Transmisin del paludismo: 20% de prevalencia
Resistencia al medicamento: resistencia a la cloroquina
prevalencia de VIH: 10%
Notas
B Poco claro Ocultamiento de la asignacin
Cot 1992 Estudio
Estudio controlado cuasi aleatorizado* Mtodos
Todas las mujeres
Nmero: 1464
Criterios de inclusin: cada embarazada que asista al centro urbano de salud materno infantil
Criterios de exclusin: no se sealan
Participantes
1. Cloroquina: semanalmente
2. Nada
Intervenciones
1. Parasitemia prenatal
2. Peso al nacer
Resultados
Lugar: Burkina Faso
Transmisin del paludismo: hiperendmico, con transmisiones estacionales
Resistencia al medicamento: es posible encontrar resistencia a la cloroquina
19% parasitemia en la poblacin del estudio
Notas
C Inadecuado Ocultamiento de la asignacin
Cot 1995 Estudio
Estudio controlado cuasi aleatorizado* Mtodos
Baja paridad
Nmero: 266
Criterios de inclusin: primigrvidas que asistan a consultorios prenatales
Participantes
1. Cloroquina: 300 mg por semana hasta el parto
2. Nada
Intervenciones
3. Peso al nacer
Resultados
Lugar: Camern
Transmisin del paludismo: Zona hiperendmica de transmisin alta durante todo el ao
Resistencia al medicamento: resistencia moderada a la cloroquina
Notas
Fleming 1985 Estudio
Nmero: 200
Criterios de inclusin: primigrvidas menores de 16 aos que concurran a consultorios prenatales, tribu Hausa
Criterios de exclusin: anemia severa
Participantes
1. Proguanil diariamente
2. Placebo
Otra: todas recibieron dosis nica de cloroquina cuando ingresaron, suplementos de cido flico y hierro incluidos
en el diseo aleatorizado
Intervenciones
1. Parasitemia prenatal y hemoglobina
2. Peso al nacer
Resultados
Lugar: Nigeria
Transmisin del paludismo: zona inestable con transmisiones estacionales
Resistencia al medicamento: ninguna
Notas
Greenwood 1989 Estudio
Estudio clnico controlado aleatorizado por grupos* Mtodos
Todas las mujeres
Nmero: 1049
Criterios de inclusin: todas las mujeres de pueblos en estudio que quedaron embarazadas, algunos subestudios
slo realizaron el seguimiento de las primigrvidas
Participantes
1. Pirimetamina y dapsona: semanalmente
2. Placebo
Administrado por personas de la zona contratadas para el proyecto
Intervenciones
2. Peso al nacer
3. Hematcrito
4. Muerte materna
5. Muerte perinatal
6. Muerte en menores de un ao
Resultados
Lugar: Gambia
Transmisin del paludismo: estacional
Resistencia al medicamento: no se indica
Notas
Hamilton 1972 Estudio
Estudio clnico controlado cuasi aleatorizado* Mtodos
Todas las mujeres
Nmero: 1846
Criterios de inclusin: Mujeres que asistan al control prenatal clnico y hospitalario con complicaciones o alto
riesgo de complicaciones; zona urbana.
Participantes
1. Cloroquina: semanalmente
2. Nada
Otro: todas las mujeres recibieron hierro
Intervenciones
1. Parasitemia prenatal y hemoglobina
2. Cesrea
3. Peso al nacer
Resultados
Lugar: Uganda
Transmisin del paludismo: baja endemicidad del paludismo (mujeres < 5 % parasitemia)
Notas
Kayentao 2005 Estudio
Baja paridad
Nmero: 1163
Criterios de inclusin: mujeres que asistan a consultorios prenatales en su primer o segundo embarazo
Criterios de exclusin: encontrarse a > 15 km de distancia, estar gravemente enferma, tener sensibilidad a las sulfas
Participantes
1. Cloroquina: tratamiento (25mg/kg durante 3 das, dos veces en el embarazo) luego, 300 mg administrados
semanalmente
2. Sulfadoxinapirimetamina: dos veces en el embarazo
Otro: todas recibieron hierro y cido flico
Intervenciones
1. Gotas de sangre con paludismo
2. Hemoglobina a las 34 semanas
4. Peso al nacer
5. Muerte neonatal
Resultados
Lugar: Mali
Transmisin del paludismo: todo el ao, el pico se observa durante la estacin de lluvias
Resistencia a las drogas: resistencia a la cloroquina in vivo en < 5 aos es moderada (85%) y alta ecacia de la
sulfadoxinapirimetaminea
Notas
Menendez 1994 Estudio
Estudio controlado aleatorizado por grupos* Mtodos
Baja paridad
Nmero: 230
Criterios de inclusin: primigrvidas que residan en zonas de estudio
Participantes
1. Pirimetamina y dapsona: semanalmente
2. Placebo
Administrado por personas de la zona contratadas para el proyecto
Intervenciones
2. Peso al nacer
Resultados
Lugar: Gambia
Transmisin del paludismo: estacional
Resistencia al medicamento: no se report ninguna
Notas
Morley 1964 Estudio
Todas las mujeres
Nmero: 429
Criterios de inclusin: todas las embarazadas registradas en el dispensario
Participantes
1. Pirimetamina: mensualmente
2. Placebo
Intervenciones
1. Aumento de peso prenatal
2. Episodios febriles
3. Parasitemia
4. Infeccin placentaria 5. Peso al nacer
6. Mortalidad perinatal
Resultados
Lugar: Nigeria
Transmisin del paludismo: zona holoendmica
Notas
Mutabingwa 1991 Estudio
Todas las mujeres
Nmero: 423
Criterios de inclusin: todas las paridades que deseaban recibir prolaxis y participar en el estudio
Participantes
1. Proguanil: administrado diariamente
2. Cloroquina: administrada semanalmente
Otro: todas recibieron tres comprimidos de sulfadoxinapirimetamina durante el reclutamiento; todas recibieron
cido flico y hierro
Intervenciones
2. Enfermedad prenatal
3. Peso al nacer
Resultados
Lugar: Tanzania
Transmisin del paludismo: transmisin estacional de paludismo hiper/holo endmico
Resistencia al medicamento: resistencia a la cloroquina
Notas
Nahlen 1989 Estudio
Todas las mujeres
Nmero: 71
Criterios de inclusin: mujeres que asistan al hospital y centro de salud; < 34 semanas de gestacin, sin tratamiento
reciente con cloroquina; parasitemia > 500 parsitos/l de sangre
Participantes
1. Pirimetamina (25 mg): semanalmente
2. Nada
Otro: todas las mujeres recibieron dos dosis de cloroquina en el reclutamiento, cido flico y hierro
Intervenciones
1. Parasitemia prenatal Resultados
Lugar: Nigeria
Transmisin del paludismo: zona endmica
Resistencia al medicamento: posible resistencia a la pirimetamina
Notas
Ndyomugyenyi 2000 Estudio
Baja paridad
Nmero: 860
Criterios de inclusin: primigrvidas
Criterios de exclusin: anemia severa (< 8 g)
Participantes
1. Cloroquina
2. Cloroquina + hierro + folato
3. Hierro + folato
Intervenciones
1. Hemoglobina
2. Peso al nacer
Resultados
Lugar: Uganda
Transmisin del paludismo: zona hiperendmica
Resistencia al medicamento: se desconoce
Notas
Nosten 1994 Estudio
Todas las paridades
Nmero: 339
Criterios de inclusin: asistentes prenatales > 20 semanas de gestacin
Participantes
1. Meoquina: semanalmente
2. Nada
Otro: si tenan parasitemia, reciban tratamiento prenatal; y si estaban anmicas, se les administraba cido flico
y hierro
Intervenciones
1. Episodios prenatales de parasitemia
2. Anemia
3. Parto prematuro
4. Peso al nacer
5. Muerte perinatal
Resultados
Lugar: Tailandia
Transmisin del paludismo: zona paldica inestable (mesoendmica)
Resistencia al medicamento: resistencia a mltiples frmacos
Notas
A Adecuado Ocultamiento de la asignacin
Parise 1998i Estudio
Estudio clnico controlado cuasi aleatorizado controlado* Mtodos
Baja paridad
Nmero: 2077
Criterios de inclusin: mujeres que asistan a la clnica prenatal durante su primer o segundo embarazo
Participantes
1. Sulfadoxinapirimetamina: dosis de tratamiento, repetida hacia el nal del embarazo
2. Ningn tratamiento preventivo intermitente, sulfadoxinapirimetamina administrada a mujeres con antecedentes
recientes de ebre o parasitemia
Intervenciones
1. Anemia materna
2. Hemoglobina media
3. Infeccin placentaria
4. Peso al nacer
5. Parto prematuro
6. Mortinato
7. Muerte neonatal
Resultados
Lugar: Kenia
Transmisin del paludismo: zona hiperendmica
Resistencia al medicamento: Cloroquina
Seroprevalencia del VIH: 26.9% de la poblacin del estudio
Notas
Parise 1998ii Estudio
Como para Parise 1998i Mtodos
Como para Parise 1998i Participantes
1. Sulfadoxinapirimetamina: mensualmente
2. Sin tratamiento preventivo intermitente, tratamiento con sulfadoxinapirimetamina en el caso de
antecedentes recientes de ebre o parasitemia
Intervenciones
Como para Parise 1998i Resultados
Como para Parise 1998i Notas
Schultz 1994 Estudio
Baja paridad
Nmero: 357
Criterios de inclusin: toda la paridad de 1 o 2, de 16 a 32 semanas de gestacin
Participantes
1. Cloroquina: administracin de 25 mg/kg de cloroquina, seguido de 300 mg semanalmente hasta el parto
2. Dosis de 1.5 g pirimetamina + sulfadoxina al inicio, seguido de 300 mg administrados semanalmente hasta el
parto
3. Dosis de 1.5 g pirimetamina + sulfadoxina al inicio, repetida al tercer trimestre
Intervenciones
1. Parasitemia en el parto
3. Peso medio al nacer
4. Bajo peso al nacer
5. Prematuro
Resultados
Lugar: Malaui
Transmisin del paludismo: hiperendmico
Resistencia al frmaco: paludismo resistente a la cloroquina
Notas
Shulman 1999 Estudio
Baja paridad
Nmero: 1264
Criterios de inclusin: primigrvidas que asistan a consultorios prenatales en un centro de salud (1) u
hospital (1); embarazo de feto nico; de 16 a 30 semanas de gestacin
Criterios de exclusin : se excluyeron pacientes enfermas y con anemia severa
Participantes
1. Sulfadoxinapirimetamina: reclutadas a las 16 a 19 semanas (2 dosis); 20 a 26 semanas (2 dosis); 27
a 30 semanas (1 dosis)
2. Placebo
Otro: sulfato ferroso; mosquiteros impregnados en uso en la zona
Intervenciones
1 Prenatal: parasitemia y hemoglobina a las 34 semanas
2. Mortinato
3. Muerte neonatal
4. Muerte materna
5. Morbilidad
Resultados
Lugar: Kenia
Transmisin del paludismo: zona hiperendmica y mesoendmica
Resistencia al medicamento: presente
Notas
A Adecuado Ocultamiento de la asignacin
*Ver Tablas 04 y 05 para obtener ms detalles sobre los mtodos de generacin de la secuencia de asignacin, ocultamiento de la asignacin y cegamiento
Ocultamiento de la asignacin: A = adecuado, B = poco claro C = inadecuado, D = no se utiliz; ver '"Mtodos de la revisin" para obtener detalles
Caractersticas de los estudios excluidos
Motivo de la exclusin Estudio
Estudio de mosquiteros impregnados Dolan 1993
Cuatro clnicas utilizaron distintos mtodos para lograr el cumplimiento, no aleatorizado Helitzer 1994
Se inform como aleatorizado con 100 participantes, pero el anlisis era segn las mujeres cumplan el tratamiento, las que no
cumplan (37 mujeres) eran analizadas como un grupo separado
Martin 1982
Comenz como un estudio clnico controlado aleatorizado, pero fue interrumpido cuando los informes notaron una asociacin
entre la amodiaquina y la agranulocitosis. El estudio clnico termin transformndose en observacional, con las dos ramas del
estudio combinadas
McDermott 1988
Estudio clnico de repelente McGready 2001
Posible estudio clnico controlado aleatorizado; se escribi a los autores en 1998; no se obtuvo respuesta Pertet 1994
Estudio de mosquiteros impregnados Shulman 1998
Este estudio se realiz en Malaui en 1989 y se public en una serie de artculos en 1996. El estudio clnico compara tres regmenes
diferentes de cloroquina (CQ) y meoquina (MQ). En cada uno de los cuatro centros donde las mujeres fueron reclutadas, se
Steketee 1996
compar uno de los tres regmenes de cloroquina con uno de meoquina por alternancia (das de la semana). De las 4220 mujeres
reclutadas en esta prueba, 3077 estuvieron en el grupo cloroquina (todas recibieron cloroquina) y 1032 en el grupo meoquina.
Este estudio clnico fue excluido porque no estbamos convencidos de que la asignacin hubiera sido imparcial. El mtodo
descrito debera llegar a una razn 1: 1 de mujeres a las que se les administr meoquina: cloroquina. Sin embargo, haba cuatro
veces ms mujeres en el grupo cloroquina. El que hubiera un sesgo en la asignacin fue documentado por diferencias clnica y
estadsticamente signicativas (peso medio, alfabetizacin, nivel socioeconmico, hematcrito e infeccin de paludismo [P =
0.06]) entre los dos grupos (todos cloroquina versus meoquina). Al solicitar informacin adicional (desde 1993) se han recibido
respuestas amables pero no se han aportado datos, a pesar de asegurar que estaban disponibles. Adems, an no se ha presentado
informacin sobre los resultados analizados por grupo tratamiento, con excepcin de una incidencia de bajo peso al nacer del
15% en el grupo cloroquina (Proyecto de Investigacin del Paludismo en Mangochi [Mangochi Malaria Research Project], ver
Shetekee 1996). Sin embargo, no se dio informacin sobre la cantidad de neonatos en la que se basaba esta cifra. A pesar de
haber sido el estudio ms amplio que se conoce sobre la quimioprolaxis antipaldica durante el embarazo, este estudio clnico
fue excluido debido a las limitaciones expuestas con anterioridad
Caractersticas de los estudios en curso
Mnyika 2000 Estudio
Estudio clnico aleatorizado de estrategias alternativas de quimioprolaxis paldica en embarazadas
de Kigoma, Tanzania
Nombre o ttulo del estudio clnico
728 mujeres Participantes
1. Prolaxis con proguanil
2. Prolaxis con cloroquina
3. Quimioterapia a quienes se enferman
Intervenciones
No estn disponibles Resultados
No est disponible Fecha de inicio
No estn disponibles Contactos
Datos iniciales publicados, sin datos publicados hasta la fecha Notas
TA B L A S A D I C I O N A L E S
Table 01. Estrategia de bsqueda detallada
LILACS^^ EMBASE^^ MEDLINE^^ CENTRAL CIDG SR^ Conjunto de
bsqueda
malaria MALARIA MALARIA MALARIA malaria 1
pregnan* malaria malaria malaria pregnan* 2
1 y 2 1 o 2 1 o 2 1 o 2 1 y 2 3
PREGNANCY PREGNANCY PREGNANCY 4
pregnan$ pregnan* pregnan* 5
4 o 5 4 o 5 4 o 5 6
3 y 6 3 y 6 3 y 6 7
Lmite 7 a humanos Lmite 7 a humanos 8
^^Trminos de bsqueda usados en
combinacin con la estrategia de bsqueda para
^Registro Especializado del
Grupo Cochrane de
recuperar estudios clnicos desarrollados por la Enfermedades Infecciosas
Colaboracin Cochrane (Higgins 2005); en (Cochrane Infectious Diseases
Group) mayscula: encabezamientos MeSH o
EMTREE; minscula: trminos de texto libre
Table 02. Participantes del estudio clnico: nmero de embarazos previos
Estudios clnicos N de embarazos
Morley 1964, Hamilton 1972, Nahlen 1989, Cot 1992, Nosten 1994; Greenwood 1989, y Mutabingwa
1991 seleccionaron a mujeres en su primer embarazo para un seguimiento o informe
Todas las mujeres
Fleming 1985, Menendez 1994, Cot 1995, Shulman 1999, Ndyomugyenyi 2000, Challis 2004 Primer embarazo
Schultz 1994, Parise 1998i, Parise 1998ii, Kayentao 2005 Primero o segundo embarazo
Table 03. Comparaciones evaluadas en los estudios clnicos
Estudios clnicos Intervencin Control
Hamilton 1972, Cot 1992, Cot 1995, Ndyomugyenyi 2000 Cloroquina Placebo o medicamento no
activo
Morley 1964, Nahlen 1989 Pirimetamina
Fleming 1985 Proguanil
Greenwood 1989, Menendez 1994 Pirimetamina-dapsona
Parise 1998i, Parise 1998ii, Shulman 1999, Challis 2004 Sulfadoxina-pirimetamina
Nosten 1994 Meoquina
Mutabingwa 1991 Proguanil Cloroquina
Schultz 1994, Kayentao 2005 Sulfadoxina-pirimetamina
Table 04. Calidad metodolgica
Cegamiento Ocultar asignacin Generacin de la secuencia Estudio clnico
Doble (mujer; trabajador de salud) Poco clara Poco clara Challis 2004
Ninguno Inadecuada (sin ocultamiento) Inadecuada (asignacin alternada) Cot 1992
Ninguna Inadecuada (sin ocultamiento) Inadecuada (asignacin alternada) Cot 1995
Se ceg a los pacientes. No est
claro si tambin se ceg al
personal de salud
Poco clara Adecuada (tabla de nmeros aleatorios) Fleming 1985
Ninguno Inadecuada (sin ocultamiento) Poco clara (asignada por compuesto) Greenwood 1989
Ninguna Inadecuada (sin ocultamiento) Inadecuada (da de la semana que se asisti al
consultorio, basado en la referencia de uno de tres
consultorios)
Hamilton 1972
Ninguna Poco clara Poco clara ("por bloque") Kayentao 2005
Ninguna Inadecuada (sin ocultamiento) Poco clara (asignada por compuesto) Menendez 1994
Ninguna Inadecuada Inadecuada (asignacin alternada al momento del
ingreso)
Morley 1964
Ninguna Inadecuada (sin ocultamiento) Inadecuada (asignacin alternada) Mutabingwa 1991
Ninguno Inadecuada (sin ocultamiento) Poco clara Nahlen 1989
Doble Poco clara Adecuada ("uso de una secuencia aleatoria") Ndyomugyenyi 2000
Se ceg a los pacientes y al
personal de salud
Adecuada (los investigadores
desconocan la aleatorizacin)
Poco clara Nosten 1994
Ninguna Inadecuada (sin ocultamiento) Inadecuado (segn el da de asistencia al
consultorio)
Parise 1998i, Parise 1998ii
Se ceg a los pacientes, al
investigador y al personal de salud
Adecuada (cdigo sujeto por un
estadstico)
Adecuado (bloques de 10) desde un estadstico Shulman 1999
Ninguna Inadecuada (sin ocultamiento) Inadecuada (asignacin en secuencia segn el da
de asistencia al consultorio)
Schultz 1994
Table 05. Porcentaje de participantes aleatorizados incluido en el anlisis
% en anlisis n/N** Neonatos: resultado % en el
anlisis
n/N* Mujeres: resultado Estudio clnico
67 403/600 Bajo peso al nacer 69 411/600 Parasitemia Challis 2004
100 1148/1148 Peso al nacer 62 904/1464 Paludismo placentario Cot 1992
76 152/200 Muerte perinatal 45 107/200 Hemoglobina Fleming 1985
85 877/1034 Peso al nacer 24 257/1049 Parasitemia Greenwood 1989
62 1149/1846 Peso al nacer Hamilton 1972
Aparece
completo
Aparece completo Peso al nacer 61 717/1163 Anemia severa Kayentao 2005
90 182/203 Peso al nacer 50 116/230 Paludismo placentario Menendez 1994
100 429/429 Peso al nacer 53 227/429 Parasitemia prenatal Morley 1964
74 312/423 Peso al nacer 87 367/423 Parasitemia prenatal Mutabingwa 1991
100 71/71 Parasitemia Nahlen 1989
66 337/510 Paludismo congnito 59 510/860 Anemia Ndyomugyenyi 2000
100 290/290 Peso al nacer 100 399/399 Parasitemia Nosten 1994
66 1378/2077 Haemoglobin Parise 1998i, Parise 1998ii
90 1132/1264 Anemia severa Shulman 1999
Se desconoce Se desconoce Peso al nacer 44 159/357 Parasitemia Schultz 1994
*Nmero analizado/nmero
aleatorizado
**Nmero disponible/nmero
aleatorizado
Comparison 01. Cualquier medicamento antipaldico versus ningn medicamento (mujeres de todos los grupos de paridad): resultados
maternos
Magnitud del efecto Mtodo estadstico N de
participantes
N de
estudios
Ttulo del resultado
Totales no seleccionados Riesgo relativo (efectos jos) IC 95% 01 Muerte
Totales no seleccionados Riesgo relativo (efectos jos) IC 95% 02 Cesrea
Totales no seleccionados Riesgo relativo (efectos jos) IC 95% 03 Trabajo de parto con complicaciones
Totales no seleccionados Riesgo relativo (efectos jos) IC 95% 04 Anemia (cualquier tipo)
Totales no seleccionados Diferencia de medias ponderada (efectos jos) IC
95%
05 Hematcrito
Totales no seleccionados Riesgo relativo (efectos jos) IC 95% 06 Necesidad de transfusin
0.53 [0.33, 0.86] Riesgo relativo (efectos jos) IC 95% 328 2 07 Parasitemia prenatal
Totales no seleccionados Riesgo relativo (efectos jos) IC 95% 08 Al menos una infeccin de
paludismo
0.34 [0.26, 0.45] Riesgo relativo (efectos jos) IC 95% 1236 3 09 Paludismo placentario
Totales no seleccionados Riesgo relativo (efectos jos) IC 95% 10 Episodios febriles
fetales
participantes
N de
estudios
Ttulo del resultado
1.02 [0.73, 1.43] Riesgo relativo (efectos jos) IC 95% 2890 4 01 Muerte perinatal
1.51 [0.80, 2.84] Riesgo relativo (efectos jos) IC 95% 1493 2 02 Mortinato
Totales no seleccionados Riesgo relativo (efectos jos) IC 95% 03 Muerte neonatal
Totales no seleccionados Riesgo relativo (efectos jos) IC 95% 04 Muerte en menores de un ao
Totales no seleccionados Riesgo relativo (efectos jos) IC 95% 05 Parto prematuro
19.10 [19.08, 57.27] Diferencia de medias ponderada (efectos jos) IC
95%
2671 4 06 Peso medio al nacer
1.06 [0.83, 1.34] Riesgo relativo (efectos jos) IC 95% 1438 2 07 Bajo peso al nacer
Totales no seleccionados Riesgo relativo (efectos jos) IC 95% 08 Alto peso al nacer
Comparison 03. Cualquier medicamento antipaldico versus ningn medicamento (mujeres en el primer o segundo embarazo): resultados
maternos
participantes
N de
estudios
Ttulo del resultado
0.97 [0.32, 2.98] Riesgo relativo (efectos jos) IC 95% 772 2 01 Muerte
0.95 [0.35, 2.59] Riesgo relativo (efectos jos) IC 95% 294 2 02 Cesrea (slo prolaxis)
0.62 [0.50, 0.78] Riesgo relativo (efectos jos) IC 95% 2809 4 03 Anemia prenatal severa
Slo subtotales Diferencia de medias ponderada (efectos jos) IC
95%
05 Hematcrito medio
95%
1677 3 06 Hemoglobina media
0.27 [0.17, 0.44] Riesgo relativo (efectos aleatorios) IC 95% 2906 7 07 Parasitemia prenatal
Totales no seleccionados Riesgo relativo (efectos jos) IC 95% 08 Mujeres infectadas al menos una vez
(slo prolaxis)
Totales no seleccionados Riesgo relativo (efectos jos) IC 95% 09 Tratamiento por sospecha de paludismo
(slo prolaxis)
0.52 [0.38, 0.72] Riesgo relativo (efectos alaeatorios) IC 95% 1805 6 10 Paludismo placentario
fetales
participantes
N de
estudios
Ttulo del resultado
0.68 [0.44, 1.05] Riesgo relativo (efectos jos) IC 95% 2505 4 03 Muerte neonatal
Slo subtotales Riesgo relativo (efectos jos) IC 95% 05 Parto prematuro
95%
0.90 [0.69, 1.16] Riesgo relativo (efectos jos) IC 95% 639 2 09 Infeccin de paludismo del neonato
Comparison 05. Cualquier rgimen antipaldico versus cloroquina administrada semanalmente: resultados maternos
participantes
N de
estudios
Ttulo del resultado
Totales no seleccionados Riesgo relativo (efectos jos) IC 95% 01 Anemia severa
95%
02 Hemoglobina
Slo subtotales Riesgo relativo (efectos jos) IC 95% 04 Parasitemia prenatal
Slo subtotales Riesgo relativo (efectos jos) IC 95% 05 Paludismo placentario
Comparison 06. Cualquier rgimen antipaldico versus cloroquina administrada semanalmente: resultados fetales
participantes
N de
estudios
Ttulo del resultado
95%
03 Peso medio al nacer
Slo subtotales Riesgo relativo (efectos jos) IC 95% 04 Bajo peso al nacer
A N L I S I S
Table 01. Estrategia de bsqueda detallada
LILACS^^ EMBASE^^ MEDLINE^^ CENTRAL CIDG SR^ Conjunto de
bsqueda
malaria MALARIA MALARIA MALARIA malaria 1
pregnan* malaria malaria malaria pregnan* 2
1 y 2 1 o 2 1 o 2 1 o 2 1 y 2 3
PREGNANCY PREGNANCY PREGNANCY 4
pregnan$ pregnan* pregnan* 5
4 o 5 4 o 5 4 o 5 6
3 y 6 3 y 6 3 y 6 7
Lmite 7 a humanos Lmite 7 a humanos 8
^^Trminos de bsqueda usados en
combinacin con la estrategia de bsqueda para
^Registro Especializado del
Grupo Cochrane de
recuperar estudios clnicos desarrollados por la Enfermedades Infecciosas
Colaboracin Cochrane (Higgins 2005); en (Cochrane Infectious Diseases
Group) mayscula: encabezamientos MeSH o
EMTREE; minscula: trminos de texto libre
Table 02. Participantes del estudio clnico: nmero de embarazos previos
Estudios clnicos N de embarazos
Morley 1964, Hamilton 1972, Nahlen 1989, Cot 1992, Nosten 1994; Greenwood 1989, y Mutabingwa
1991 seleccionaron a mujeres en su primer embarazo para un seguimiento o informe
Todas las mujeres
Fleming 1985, Menendez 1994, Cot 1995, Shulman 1999, Ndyomugyenyi 2000, Challis 2004 Primer embarazo
Schultz 1994, Parise 1998i, Parise 1998ii, Kayentao 2005 Primero o segundo embarazo
Table 03. Comparaciones evaluadas en los estudios clnicos
Estudios clnicos Intervencin Control
Hamilton 1972, Cot 1992, Cot 1995, Ndyomugyenyi 2000 Cloroquina Placebo o medicamento no
activo
Morley 1964, Nahlen 1989 Pirimetamina
Fleming 1985 Proguanil
Greenwood 1989, Menendez 1994 Pirimetamina-dapsona
Parise 1998i, Parise 1998ii, Shulman 1999, Challis 2004 Sulfadoxina-pirimetamina
Nosten 1994 Meoquina
Mutabingwa 1991 Proguanil Cloroquina
Schultz 1994, Kayentao 2005 Sulfadoxina-pirimetamina
Table 04. Calidad metodolgica
Cegamiento Ocultar asignacin Generacin de la secuencia Estudio clnico
Doble (mujer; trabajador de salud) Poco clara Poco clara Challis 2004
Ninguno Inadecuada (sin ocultamiento) Inadecuada (asignacin alternada) Cot 1992
Ninguna Inadecuada (sin ocultamiento) Inadecuada (asignacin alternada) Cot 1995
Se ceg a los pacientes. No est
claro si tambin se ceg al
personal de salud
Poco clara Adecuada (tabla de nmeros aleatorios) Fleming 1985
Ninguno Inadecuada (sin ocultamiento) Poco clara (asignada por compuesto) Greenwood 1989
Ninguna Inadecuada (sin ocultamiento) Inadecuada (da de la semana que se asisti al
consultorio, basado en la referencia de uno de tres
consultorios)
Hamilton 1972
Ninguna Poco clara Poco clara ("por bloque") Kayentao 2005
Ninguna Inadecuada (sin ocultamiento) Poco clara (asignada por compuesto) Menendez 1994
Ninguna Inadecuada Inadecuada (asignacin alternada al momento del
ingreso)
Morley 1964
Ninguna Inadecuada (sin ocultamiento) Inadecuada (asignacin alternada) Mutabingwa 1991
Ninguno Inadecuada (sin ocultamiento) Poco clara Nahlen 1989
Doble Poco clara Adecuada ("uso de una secuencia aleatoria") Ndyomugyenyi 2000
Se ceg a los pacientes y al
personal de salud
Adecuada (los investigadores
desconocan la aleatorizacin)
Poco clara Nosten 1994
Ninguna Inadecuada (sin ocultamiento) Inadecuado (segn el da de asistencia al
consultorio)
Parise 1998i, Parise 1998ii
Se ceg a los pacientes, al
investigador y al personal de salud
Adecuada (cdigo sujeto por un
estadstico)
Adecuado (bloques de 10) desde un estadstico Shulman 1999
Ninguna Inadecuada (sin ocultamiento) Inadecuada (asignacin en secuencia segn el da
de asistencia al consultorio)
Schultz 1994
Table 05. Porcentaje de participantes aleatorizados incluido en el anlisis
% en anlisis n/N** Neonatos: resultado % en el
anlisis
n/N* Mujeres: resultado Estudio clnico
67 403/600 Bajo peso al nacer 69 411/600 Parasitemia Challis 2004
76 152/200 Muerte perinatal 45 107/200 Hemoglobina Fleming 1985
85 877/1034 Peso al nacer 24 257/1049 Parasitemia Greenwood 1989
62 1149/1846 Peso al nacer Hamilton 1972
Aparece
completo
Aparece completo Peso al nacer 61 717/1163 Anemia severa Kayentao 2005
90 182/203 Peso al nacer 50 116/230 Paludismo placentario Menendez 1994
100 429/429 Peso al nacer 53 227/429 Parasitemia prenatal Morley 1964
74 312/423 Peso al nacer 87 367/423 Parasitemia prenatal Mutabingwa 1991
100 71/71 Parasitemia Nahlen 1989
66 337/510 Paludismo congnito 59 510/860 Anemia Ndyomugyenyi 2000
100 290/290 Peso al nacer 100 399/399 Parasitemia Nosten 1994
66 1378/2077 Haemoglobin Parise 1998i, Parise 1998ii
90 1132/1264 Anemia severa Shulman 1999
Se desconoce Se desconoce Peso al nacer 44 159/357 Parasitemia Schultz 1994
*Nmero analizado/nmero
aleatorizado
**Nmero disponible/nmero
aleatorizado
maternos
participantes
N de
estudios
Ttulo del resultado
Totales no seleccionados Riesgo relativo (efectos jos) IC 95% 01 Muerte
Totales no seleccionados Riesgo relativo (efectos jos) IC 95% 02 Cesrea
Totales no seleccionados Riesgo relativo (efectos jos) IC 95% 03 Trabajo de parto con complicaciones
95%
05 Hematcrito
Totales no seleccionados Riesgo relativo (efectos jos) IC 95% 06 Necesidad de transfusin
0.53 [0.33, 0.86] Riesgo relativo (efectos jos) IC 95% 328 2 07 Parasitemia prenatal
Totales no seleccionados Riesgo relativo (efectos jos) IC 95% 08 Al menos una infeccin de
paludismo
0.34 [0.26, 0.45] Riesgo relativo (efectos jos) IC 95% 1236 3 09 Paludismo placentario
fetales
participantes
N de
estudios
Ttulo del resultado
Totales no seleccionados Riesgo relativo (efectos jos) IC 95% 05 Parto prematuro
95%
maternos
participantes
N de
estudios
Ttulo del resultado
0.97 [0.32, 2.98] Riesgo relativo (efectos jos) IC 95% 772 2 01 Muerte
0.95 [0.35, 2.59] Riesgo relativo (efectos jos) IC 95% 294 2 02 Cesrea (slo prolaxis)
0.62 [0.50, 0.78] Riesgo relativo (efectos jos) IC 95% 2809 4 03 Anemia prenatal severa
Slo subtotales Diferencia de medias ponderada (efectos jos) IC
95%
05 Hematcrito medio
95%
1677 3 06 Hemoglobina media
0.27 [0.17, 0.44] Riesgo relativo (efectos aleatorios) IC 95% 2906 7 07 Parasitemia prenatal
Totales no seleccionados Riesgo relativo (efectos jos) IC 95% 08 Mujeres infectadas al menos una vez
(slo prolaxis)
Totales no seleccionados Riesgo relativo (efectos jos) IC 95% 09 Tratamiento por sospecha de paludismo
(slo prolaxis)
0.52 [0.38, 0.72] Riesgo relativo (efectos alaeatorios) IC 95% 1805 6 10 Paludismo placentario
fetales
participantes
N de
estudios
Ttulo del resultado
0.68 [0.44, 1.05] Riesgo relativo (efectos jos) IC 95% 2505 4 03 Muerte neonatal
95%
0.90 [0.69, 1.16] Riesgo relativo (efectos jos) IC 95% 639 2 09 Infeccin de paludismo del neonato
Comparison 05. Cualquier rgimen antipaldico versus cloroquina administrada semanalmente: resultados maternos
participantes
N de
estudios
Ttulo del resultado
Totales no seleccionados Riesgo relativo (efectos jos) IC 95% 01 Anemia severa
95%
02 Hemoglobina
Slo subtotales Riesgo relativo (efectos jos) IC 95% 04 Parasitemia prenatal
Slo subtotales Riesgo relativo (efectos jos) IC 95% 05 Paludismo placentario
Comparison 06. Cualquier rgimen antipaldico versus cloroquina administrada semanalmente: resultados fetales
participantes
N de
estudios
Ttulo del resultado
95%
03 Peso medio al nacer
Slo subtotales Riesgo relativo (efectos jos) IC 95% 04 Bajo peso al nacer
I N D I C E D E T R M I N O S
Ttulos de Temas Mdicos (MeSH)
Antimalarials [*therapeutic use], Infant, Newborn, Malaria [drug therapy, *prevention & control], Mosquito Control, Pregnancy Complications, Parasitic
[drug therapy, *prevention & control], Randomized Controlled Trials
Control de palabras MeSH
Female; Humans; Pregnancy
C A R T U L A
Medicamentos para la prevencin del paludismo en embarazadas Titulo
Garner P, Glmezoglu AM Autor(es)
Paul Garner redact la primera versin de esta revisin en 1995 y Metin Glmezoglu realiz la
primera actualizacin. Desde entonces, Paul Garner actualiza la revisin en consulta con Metin
Glmezoglu.
Contribucin de los autor(es)
1995/1 Nmero de protocolo publicado inicialmente
1995/1 Nmero de revisin publicada inicialmente
21 Agosto 2006 Fecha de la enmienda ms reciente
20 Agosto 2006 Fecha de la modificacin SIGNIFICATIVA ms
reciente
Nmero 4, 2006: agreg los metanlisis Challis 2004 y Kayentao 2005, que fueron estraticados
por prolaxis y tratamiento preventivo intermitente. Se acort el ttulo de la revisin.
2003, Nmero 1: revisin actualizada para reejar los mtodos actuales; se cambi el ttulo a
"Medicamentos para prevenir enfermedades relacionadas con el paludismo en embarazadas y recin
Cambios ms recientes
nacidos" (antes era "Prevencin versus tratamiento para el paludismo en embarazadas"); se
excluyeron los mosquiteros ya que ahora el tema est abordado por Gamble 2006; se ajustaron las
medidas de resultados primarios de acuerdo a la respuesta de los lectores; se reevalu la calidad
metodolgica de los estudios clnicos; se excluy el estudio clnico Martin 1982, previamente
incluido, porque no es aleatorizado.
Nmero 2, 2000: se denieron las medidas de resultados primarios; se agreg el estudio clnico
Parise 1998.
Nmero 1, 1995: primera revisin publicada.
El autor no facilit la informacin Fecha de bsqueda de nuevos estudios no
localizados
El autor no facilit la informacin Fecha de localizacin de nuevos estudios an
no incluidos/excluidos
11 Marzo 2006 Fecha de localizacin de nuevos estudios
incluidos/excluidos
El autor no facilit la informacin Fecha de modificacin de la seccin
conclusiones de los autores
Prof Paul Garner Direccin de contacto
International Health Group
Liverpool School of Tropical Medicine
Pembroke Place
Liverpool
Merseyside
L3 5QA
UK
E-mail: pgarner@liv.ac.uk
Tel: +44 151 705 3201
Fax: +44 151 705 3364
E-mail: http://www.liv.ac.uk/evidence
10.1002/14651858.CD000169.pub2 DOI
CD000169 Nmero de la Cochrane Library
Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas Grupo editorial
HM-INFECTN Cdigo del grupo editorial
G R F I C O S Y OT R A S TA B L A S
COMPARACIN 01 CUALQUIER MEDICAMENTO ANTIPALDICO VERSUS NINGN MEDICAMENTO (MUJERES DE TODOS LOS
GRUPOS DE PARIDAD): RESULTADOS MATERNOS, RESULTADO 01 MUERTE
GRUPOS DE PARIDAD): RESULTADOS MATERNOS, RESULTADO 02 CESREA
GRUPOS DE PARIDAD): RESULTADOS MATERNOS, RESULTADO 03 TRABAJO DE PARTO CON COMPLICACIONES
GRUPOS DE PARIDAD): RESULTADOS MATERNOS, RESULTADO 04 ANEMIA (CUALQUIER TIPO)
GRUPOS DE PARIDAD): RESULTADOS MATERNOS, RESULTADO 05 HEMATCRITO
GRUPOS DE PARIDAD): RESULTADOS MATERNOS, RESULTADO 06 NECESIDAD DE TRANSFUSIN DE SANGRE
GRUPOS DE PARIDAD): RESULTADOS MATERNOS, RESULTADO 07 PARASITEMIA PRENATAL
GRUPOS DE PARIDAD): RESULTADOS MATERNOS, RESULTADO 08 AL MENOS UNA INFECCIN DE PALUDISMO
GRUPOS DE PARIDAD): RESULTADOS MATERNOS, RESULTADO 09 PALUDISMO PLACENTARIO
GRUPOS DE PARIDAD): RESULTADOS MATERNOS, RESULTADO 10 EPISODIOS FEBRILES
GRUPOS DE PARIDAD): RESULTADOS FETALES, RESULTADO 01 MUERTE PERINATAL
GRUPOS DE PARIDAD): RESULTADOS FETALES, RESULTADO 02 MORTINATO
GRUPOS DE PARIDAD): RESULTADOS FETALES, RESULTADO 03 MUERTE NEONATAL
GRUPOS DE PARIDAD): RESULTADOS FETALES, RESULTADO 04 MUERTE EN MENORES DE 1 AO
GRUPOS DE PARIDAD): RESULTADOS FETALES, RESULTADO 05 PARTO PREMATURO
GRUPOS DE PARIDAD): RESULTADOS FETALES, RESULTADO 06 PESO MEDIO AL NACER
GRUPOS DE PARIDAD): RESULTADOS FETALES, RESULTADO 07 BAJO PESO AL NACER
GRUPOS DE PARIDAD): RESULTADOS FETALES, RESULTADO 08 ALTO PESO AL NACER
COMPARACIN 03 CUALQUIER MEDICAMENTO ANTIPALDICO VERSUS NINGN MEDICAMENTO (MUJERES EN EL PRIMER O
SEGUNDO EMBARAZO): RESULTADOS MATERNOS, RESULTADO 01 MUERTE
SEGUNDO EMBARAZO): RESULTADOS MATERNOS, RESULTADO 02 CESREA (SLO PROFILAXIS)
SEGUNDO EMBARAZO): RESULTADOS MATERNOS, RESULTADO 03 ANEMIA PRENATAL SEVERA
SEGUNDO EMBARAZO): RESULTADOS MATERNOS, RESULTADO 04 ANEMIA (CUALQUIER TIPO)
SEGUNDO EMBARAZO): RESULTADOS MATERNOS, RESULTADO 05 HEMATCRITO MEDIO
SEGUNDO EMBARAZO): RESULTADOS MATERNOS, RESULTADO 06 HEMOGLOBINA MEDIA
SEGUNDO EMBARAZO): RESULTADOS MATERNOS, RESULTADO 07 PARASITEMIA PRENATAL
SEGUNDO EMBARAZO): RESULTADOS MATERNOS, RESULTADO 08 MUJERES INFECTADAS AL MENOS UNA VEZ (SLO PROFILAXIS)
SEGUNDO EMBARAZO): RESULTADOS MATERNOS, RESULTADO 09 TRATAMIENTO POR SOSPECHA DE PALUDISMO (SLO
PROFILAXIS)
SEGUNDO EMBARAZO): RESULTADOS MATERNOS, RESULTADO 10 PALUDISMO PLACENTARIO
SEGUNDO EMBARAZO): RESULTADOS FETALES, RESULTADO 01 MUERTE PERINATAL
SEGUNDO EMBARAZO): RESULTADOS FETALES, RESULTADO 02 MORTINATO
SEGUNDO EMBARAZO): RESULTADOS FETALES, RESULTADO 03 MUERTE NEONATAL
SEGUNDO EMBARAZO): RESULTADOS FETALES, RESULTADO 04 MUERTE EN MENORES DE 1 AO
SEGUNDO EMBARAZO): RESULTADOS FETALES, RESULTADO 05 PARTO PREMATURO
SEGUNDO EMBARAZO): RESULTADOS FETALES, RESULTADO 06 PESO MEDIO AL NACER
SEGUNDO EMBARAZO): RESULTADOS FETALES, RESULTADO 07 BAJO PESO AL NACER
SEGUNDO EMBARAZO): RESULTADOS FETALES, RESULTADO 08 ALTO PESO AL NACER
SEGUNDO EMBARAZO): RESULTADOS FETALES, RESULTADO 09 INFECCIN DE PALUDISMO DEL NEONATO
COMPARACIN 05 CUALQUIER RGIMEN ANTIPALDICO VERSUS CLOROQUINA ADMINISTRADA SEMANALMENTE: RESULTADOS
MATERNOS, RESULTADO 01 ANEMIA SEVERA
MATERNOS, RESULTADO 02 HEMOGLOBINA
MATERNOS, RESULTADO 03 EPISODIOS FEBRILES
MATERNOS, RESULTADO 04 PARASITEMIA PRENATAL
MATERNOS, RESULTADO 05 PALUDISMO PLACENTARIO
FETALES, RESULTADO 01 MUERTE NEONATAL
FETALES, RESULTADO 02 PARTO PREMATURO
FETALES, RESULTADO 03 PESO MEDIO AL NACER
FETALES, RESULTADO 04 BAJO PESO AL NACER

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