OPORTUNIDADES E RESPONSABILIDADES NA ASSISTNCIA FARMACUTICA

Charles D. Hepler e Linda M. Strand

Resumo: A oportunidade de farmcia para
amadurecer como uma profisso aceitando sua
responsabilidade social para reduzir morbidez e
mortalidade evitvel relacionada com
medicamentos ! e"plorada.
#armcia tem derramado o papel
boticrio mas ainda no foi restaurada a sua
anti$a import%ncia na assist&ncia m!dica. 'o !
suficiente para dispensar o medicamento correto
ou a presta(o de sofisticados servi(os
farmac&utico) nem ser suficiente para
desenvolver novas fun(*es t!cnicas.
+s farmac&uticos e as suas institui(*es devem
parar de olhar para dentro e come(ar a
redirecionar suas ener$ias para o bem social.
Cerca de ,-.... mortes e ,/.... interna(*es
hospitalares devido a rea(*es adversas a
medicamentos 01AMs2 foram relatados ao #DA
em ,345 e muitos no foram denunciados.
Morbidade relacionada com a dro$a e
mortalidade so muitas vezes evitveis e os
servi(os farmac&uticos podem reduzir o n6mero
de 1AMs o tempo de interna(o e os custos dos
cuidados. +s farmac&uticos devem abandonar o
partidarismo e adotar a assist&ncia farmac&utica
centrada no paciente como sua filosofia de
prtica. Mudando o foco da prtica de produtos
e sistemas biol7$icos para asse$urar a melhor
terapia de dro$a e de se$uran(a do paciente ir
aumentar o n8vel de responsabilidade da
farmcia e re9uer filosofia or$aniza(o e
mudan(as funcionais. Ser necessrio criar
normas de novas prticas estabelecer rela(*es
de coopera(o com outras profiss*es de sa6de e
determinar estrat!$ias de mar:etin$ de cuidados
farmac&uticos.
A reprofissionaliza(o da farmcia ser
conclu8da somente 9uando todos os
farmac&uticos aceitarem o seu mandato social
para $arantir a terapia medicamentosa se$ura e
eficaz de cada paciente.
Termos de indexao: cuidados de sa6de)
profiss*es de sa6de) assist&ncia ao paciente)
farmac&uticos farmcia servi(os
farmac&uticos ;erapia 1acional) ;o"idade.
Am < Hosp =harm. ,33.) >5:/??@>?
A profisso de farmac&utico tem
e"perimentado um crescimento si$nificativo e
desenvolvimento ao lon$o dos 6ltimos ?. anos.
=ara refletir criticamente sobre as oportunidades
futuras da farmcia e responsabilidades como
profisso cl8nica ! instrutivo e"aminar
brevemente os tr&s $randes per8odos na
farmcia do s!culo AA: tradicionais de
transi(o e de atendimento a pacientes em
est$ios de desenvolvimento. Bm cada etapa
podemos discernir diferentes concep(*es das
fun(*es da farmcia e obri$a(*es ou seCa
modelos diferentes do papel social da farmcia.
Bstas fases so um tanto arbitrrias mas so
consistentes com a se9u&ncia descrita por
Hepler.
A farmcia entrou no s!culo AA
desempenhando o papel social do boticrio @
preparar e vender dro$as medicinais. Durante
esta fase as tradicionais fun(*es do
farmac&utico eram a a9uisi(o prepara(o e
avalia(o do medicamento. Sua primeira
obri$a(o era $arantir 9ue as dro$as eram
vendidas puras no adulteradas e preparadas
secundum artem embora ele tivesse uma
obri$a(o secundria para fornecer aos clientes
um bom conselho 9ue lhe pediam para
prescrever medicamentos sem receita m!dica. +
papel tradicional come(ou a diminuir a
prepara(o de produtos farmac&uticos foi
assumida $radualmente pela ind6stria
farmac&utica e como a escolha dos a$entes
terap&uticos passou para o m!dico. =apel
profissional do farmac&utico era estreitamente
delimitado. De um lado a Associa(o
#armac&utica Americana 0American
=harmaceutical Association @ A=hA2 sob o
c7di$o de !tica de ,3--@,3D3 proibiu o
farmac&utico de discutir Eos efeitos terap&uticos
ou composi(o de uma receita com um
pacienteE. =or outro lado a emenda ,3/, de
Durham @HumphreF para a Lei de Alimentos
Medicamentos e Cosm!ticos 9ue introduziu a
obri$atoriedade da receita m!dica como um
status le$al para os a$entes terap&uticos mais
eficazes banindo o farmac&utico ao papel de
distribuidor de medicamentos pr!@fabricados.
A prtica cl8nica da farmcia nasceu em
meados da d!cada de ,3D.. Come(ava ali um
per8odo de transi(o profissional em 9ue os
farmac&uticos procuraram a auto@realiza(o @ a
realiza(o plena de seu potencial profissional. A
fase de transi(o foi um momento de rpida
e"panso das fun(*es e da diversidade de
profissionais aumentou impulsionada por
pioneiros individualistas Gs vezes zelosos.
#armac&uticos no apenas come(aram a
desempenhar fun(*es 9ue eram novas para a
farmcia eles come(aram a inovar fun(*es para
fazer contribui(*es ori$inais para a literatura.
=arecia 9ue se movendo para a cabeceira a
farmcia pode finalmente restaurar a sua
import%ncia de anti$amente na assist&ncia
m!dica.
+ dito popular de Eprtica orientada para
os pacientesE por!m tinha muitos si$nificados
diferentes. Al!m disso al$umas defini(*es
propostas da prtica da farmcia cl8nica
colocaram medicamentos G frente e s7
mencionaram o paciente. Hrodie convida para
Econtrolar o uso medicamentosE parece ter sido
entendida por muitos para defender a
preocupa(o da profisso com o produto em
vez de pessoa en9uanto a sua apresenta(o
dessas ideias em termos de responsabilidade
social no atendimento ao paciente parece ter
sido es9uecido. Al!m disso novos servi(os
farmac&uticos 0por e"emplo a farmacocin!tica
cl8nica2 envolvidos 9ue en9uanto se move da
farmcia mais perto do paciente continuou a
centrar@se no medicamento e sua entre$a ao
resumo dos sistemas biol7$icos ao inv!s de
pacientes individuais.
Bsta fase introspectiva de transi(o no
9ual a farmcia prosse$uida e le$itima(o da
identidade profissional talvez tenha sido tanto
uma resposta inevitvel para o desaparecimento
da fun(o de boticrio e um precursor
necessrio de amadurecimento profissional.
Muitos farmac&uticos tiveram 9ue desenvolver
novas fun(*es socialmente necessrias e em
se$uida testar a sua compet&ncia para realiz@
las. Infelizmente estas novas auto@realiza(*es
as fun(*es cl8nicas t&m sido lentas para penetrar
na profisso. Bmbora muitos farmac&uticos
fervorosamente e"pressam seus deseCos de
realiz@los outros parecem preferir o status 9uo.
Da mesma forma al$umas or$aniza(*es
farmac&uticas e"pandem suporte Gs fun(*es
en9uanto outros se op*em. Atualmente a
farmcia aparece como uma cole(o de fac(*es
pol&micas e $rupos dissidentes ainda Euma
profisso em busca de um papelE mas a$ora
uma profuso incapaz de escolher entre uma
variedade desconcertante de fun(*es e incapaz
de superar uma variedade de Ebarreiras de
prtica cl8nicaE.
'7s no vamos resolver este problema
pela introspec(o. 'o vai aCudar a esclarecer
lista ou debater mais fun(*es para a farmcia. +
elemento 9ue est faltando como definimos o
nosso papel durante esse per8odo de transi(*es
de nossa concep(o de nossa responsabilidade
para com o paciente. Al$uns farmac&uticos
ainda no identificaram responsabilidades de
cuidados com o paciente ade9uados Gs suas
fun(*es e a profisso como um todo no tem
feito claro compromisso social 9ue reflete suas
fun(*es cl8nicas. Al$uns farmac&uticos
permanecero atolados no per8odo de transi(o
da adolesc&ncia profissional at! essa etapa for
cumprida.
Servi(os farmac&uticos como a
dosa$em farmacocin!tica acompanhamento
terap&utico e de informa(o sobre medicamento
pode prolon$ar fun(*es a compet&ncia le$8tima
e $eralmente refor(ar o estatuto profissional
mas a menos 9ue seCam realizadas em conte"to
de profissionais encarre$ados do bem@estar do
paciente no podem constituir um papel
profissional. 'as palavras de Cipolle dro$as
no t&m doses os pacientes t&m doses. =rtica
farmac&utica deve restabelecer o 9ue foi
es9uecido por anos: uma clara &nfase no bem@
estar do paciente um papel de defesa do
paciente com um mandato claro !tico para
prote$er o paciente contra os efeitos nocivos do
9ue Manasse denominou desventuramento de
dro$as.
#armcias l8deres esto corretas na busca
do papel fundamental da farmcia. Certamente
uma profisso com uma identidade bem
definida e um prop7sito claramente articulado
tem mais a oferecer ao bem comum do 9ue
a9uele 9ue continua a ser encapsulado em
partidarismo introspectivo. A finalidade social e
profissional da farmcia deve ser claramente
delineada como a primeira e mais importante
cl8nica. Bsta deve ser a sua raison d'tre
essencial pois em nossa opinio no h
nenhuma alternativa vivel. Al!m de apoiar a
concep(o funcionalista da farmcia cl8nica no
entanto os farmac&uticos devem estar
preparados para assumir a responsabilidade para
a ind6stria farmac&utica dos cuidados de sa6de
mais evidente. #azer o contrrio ! a abdicar dos
imperativos !ticos 9ue andam de mos dadas
com a prepara(o educacional e profissional dos
farmac&uticos.
Muitos farmac&uticos esto de p! no
limiar da maturidade profissional alis muitos
atravessaram esse limiar em fase de
atendimento a pacientes. Maturidade
profissional tem muito em comum com a
maturidade como pessoa. Jm atributo comum a
ambos ! uma viso de mundo uma e"pectativa
de 9ue um vive melhor usando um poder para
servir a al$o maior 9ue si mesmo. +utro
atributo comum a ambos ! a aceita(o da
responsabilidade por suas a(*es. Al$uns
farmac&uticos entendem esses dois conceitos
mas t&m sido incapazes de cruzar o limite
por9ue eles no conse$uem ver oportunidades.
H limites para o 9ue os profissionais indiv8duo
pode realizar no mundo corporativo e
coletivamente controlado. A $rande maioria dos
farmac&uticos precisam do apoio de
or$aniza(*es farmac&uticas institui(*es
educacionais e empre$adores corporativos para
avan(ar na maturidade profissional. Se essas
institui(*es e or$aniza(*es devem continuar a
olhar para dentro per$untando apenas o 9ue !
bom para eles ou para a profisso a maioria ir
certamente continuar a e"perimentar a dor do
desenvolvimento reprimido. Se por outro lado
estas institui(*es e or$aniza(*es 9ue esto
prontas para per$untar o 9ue a farmcia pode
fazer para servir um bem maior a resposta est
esperando por eles. B"iste hoCe um problema
$rave na assist&ncia m!dica 9ue necessita
ur$entemente de aten(o especializada @ ou seCa
9ue da morbidade relacionada com a dro$a e da
mortalidade evitveis.
TAAS DE MORBIDADE E
MORTALIDADE RELACIONADAS!
INCIDNCIA E CUSTO
;alleF e Laventuriers
4
estimaram 9ue
,>..... pacientes morreram e um milho foram
hospitalizados nos Bstados Jnidos em ,35, por
causa das rea(*es adversas a medicamentos
01AM2. Mais recentemente Manasse
D5
reviso
da literatura sobre a desventura de
medicamentos e concluiu 9ue e"iste um
problema $rave. Cerca de ,-.... mortes e
,/.... interna(*es hospitalares devido a
rea(*es adversas foram notificados ao #DA em
,345 mas o n6mero de rea(*es adversas
relatadas pode ser uma pe9uena fra(o talvez
apenas ,.K do n6mero de verdade
D5
. + custo
da morbidade relacionada com os medicamentos
nos Bstados Jnidos foi estimado em at! JS L 5
bilh*es anuais.
=or9ue ! 9ue a incid&ncia e custo dos
farmac&uticos causam morbidade relacionada
com medicamentos para fazer mudan(as
drsticas em suas atitudes e comportamentoM
=or9ue os farmac&uticos esto buscando um
novo mandato profissional e uma nova misso
profissional. + conceito de um mandato
profissional re9uer 9ue entendamos o 9ue a
sociedade precisa dos farmac&uticos e nossa
misso ! o nosso compromisso de atender a essa
necessidade. Dado 9ue a morbidade relacionada
a medicamentos representa um problema social
caro vrias 9uest*es devem ser respondidas
antes de a farmcia estar pronta para reivindicar
seu mandato e afirmar a sua misso. + 9ue
e"atamente ! o fenNmeno da morbidade
relacionada a medicamentos e mortalidade o
9ue isso tem a ver com a farmciaM =ode
al$umas ta"as de morbidade e mortalidade
relacionadas ao medicamento ser impedida por
um custo aceitvelM +s farmac&uticos podem
aCudar a evitar estes incidentesM
CAUSAS E DEFINI"#ES
Medicamentos so administrados com a
finalidade de alcan(ar resultados definitivos 9ue
melhorem a 9ualidade de vida do paciente.
Bstes resultados so 0,2 a cura de uma doen(a
0-2 redu(o ou elimina(o dos sintomas 0?2
interromper ou retardar de um processo de
doen(a e 0>2 a preven(o de uma doen(a ou
sintomas. 'o entanto sempre 9ue os
medicamentos so dados o potencial de
resultados 9ue diminuem a 9ualidade de vida do
paciente est sempre presente. Bstes resultados
menos do 9ue ideais podem resultar das
se$uintes causas:
,. =rescri(o inapropriada
1e$ime impr7prio 0medicamentos
inade9uados forma farmac&utica dose
via intervalo de dosa$em ou dura(o2
1e$ime Desnecessrio
-. Bntre$a impr7pria
Medicamentos no dispon8veis 9uando
necessrios por causa de 0,2 as barreiras
econNmicas 0por e"emplo a farmcia
9ue no estoca medicamentos o
paciente no 9ueira ou no possa
compr@lo2 0-2 as barreiras
biofarmac&uticas 0por e"emplo a
formula(o inade9uada2 ou 0?2 as
barreiras sociol7$icas 0por e"emplo
sistema de distribui(o institucional de
medicamentos ou zelador do paciente
no administra o medicamento2.
Brro envolvendo dosifica(o 0,2
prescri(o incorreta ou
inade9uadamente rotulados ou 0-2
informa(*es incorretas ou paciente
ausente ou aconselhamento.
?. Comportamento impr7prio do paciente
Conformidade com o re$ime inade9uado
Abandono do re$ime ade9uado
>. =aciente idiossincrtico
Idiossincrtica 0hipersensibilidade2
resposta ao medicamento
Brro ou acidente
/. Monitoramento inade9uado
'o ! poss8vel detectar e resolver uma
deciso inade9uada terap&utica
#alta de acompanhamento dos efeitos do
re$ime de tratamento para o paciente
Das cinco causas bsicas da evolu(o do
paciente o acompanhamento inade9uado pode
ser o mais importante e o menos apreciado.
Muitas causas de resultados insatisfat7rios
podem ser detectadas por monitora(o
cuidadosa.
Morbidade relacionada com
medicamento ! o fenNmeno do aborto
terap&utico ou mau funcionamento falta de um
a$ente terap&utico para produzir o resultado
terap&utico pretendido. + conceito inclui tanto a
falha do tratamento 0por e"emplo a falta de
curar ou controlar a doen(a2 e a produ(o de
novos problemas m!dicos 0por e"emplo um
efeito de medicamento adverso ou t7"ico2.
Morbidade relacionada com medicamento ! a
manifesta(o cl8nica ou biossocial de resolver
os problemas da dro$a e podem ser
reconhecidos pelo paciente um zelador ou um
m!dico. Caso no seCa reconhecido e resolvido
a morbidade relacionada com medicamentos
09ue se manifesta tanto como a falta de
tratamento ou de um novo problema m!dico2
pode levar a mortalidade relacionada com
medicamentos o 6ltimo aborto terap&utico.
Morbidade relacionada com medicamentos
$eralmente ! precedido por um problema
relacionado com medicamentos. Jm problema
relacionado com medicamentos ! um evento ou
circunst%ncia 9ue envolve o tratamento
medicamentoso 9ue realmente ou
potencialmente interfira com o do paciente 9ue
e"perimenta um resultado 7timo de cuidados
m!dicos. Strand et al
,.
identificou oito
cate$orias de problemas relacionados com
medicamentos:
,. Indica(*es no tratadas. + paciente tem um
problema m!dico 9ue e"i$e o medicamento
terap&utico 0uma indica(o para o uso de
medicamentos2 mas no est recebendo um
medicamento para essa indica(o)
-. Sele(o inade9uada de medicamentos. +
paciente tem uma indica(o medicamento mas
est tomando o rem!dio errado)
?. Dosa$em Subterap&utica. + paciente tem um
problema m!dico 9ue est sendo tratado com
muito pouco do medicamento correto)
>. #alha de receber medicamentos. + paciente
tem um problema m!dico 9ue ! o resultado do
no recebimento de um medicamento 0por
e"emplo por raz*es farmac&uticas
psicol7$icas sociol7$icas ou econNmicas2)
/. Sobredosa$em. + paciente tem um problema
m!dico 9ue est sendo tratado com o
medicamento correto em demasia 0to"icidade2)
D. 1ea(*es Adversas a Medicamentos. +
paciente tem um problema m!dico 9ue ! o
resultado das uma 1AM ou efeito adverso)
5. Intera(*es Medicamentosas. + paciente tem
um problema m!dico 9ue ! o resultado do um
medicamento@medicamento medicamento de
alimentos 0a$rot7"icos2 ou intera(o de
medicamento de laborat7rio)
4. Jso de dro$as sem indica(o. + paciente est
tomando um medicamento por nenhuma
indica(o m!dica vlida.
PRE$EN"%O DE TAAS DE
MORBIDADE E MORTALIDADE
RELACIONADAS
Al$umas morbidades relacionadas com
medicamentos 9ue o resultam dos problemas
relacionados com as dro$as descritas acima so
imprevis8veis muitas vezes por9ue a morbidade
! idiossincrtica 0por e"emplo ocorre por al$um
motivo no reconhecido espec8fico para cada
paciente2. A primeira ocorr&ncia de uma 1AM
al!r$ica em um paciente ! um e"emplo.
Idiossincrasia do paciente no entanto ! apenas
uma das cinco bsicas causas de morbidade
relacionada com medicamentos listados
anteriormente. +utras morbidades relacionadas
com medicamentos so bastante previs8veis e
podem ser prevenidas. =or e"emplo muitos
medicamentos t&m reconhecidos intervalos de
dosa$em e se um paciente tem uma rea(o
t7"ica ao receber uma dose muito maior do 9ue
o habitual pode ser Custificado no Cul$amento da
to"icidade para ter sido evitados.
H uma $rande rea cinzenta de
possibilidades de evitar morbidades
relacionadas com medicamentos como su$erido
por 9uatro das cinco poss8veis causas. Destes o
acompanhamento inade9uado parece
especialmente importante. =or e"emplo pode@se
Cul$ar a se$unda ocorr&ncia de uma rea(o
idiossincrtica ao medicamento ter sido evitado
se o primeiro poderia ter sido descoberto pelo
pr7prio paciente ou revisando a utiliza(o
ade9uada de re$istros.
H tr&s elementos l7$icos na defini(o do
conceito de evitar a morbidade relacionada com
medicamento. Bm primeiro lu$ar o problema
do medicamento deve ser reconhec8vel e da
probabilidade de um resultado indeseCvel
cl8nicos devem ser previs8veis. Bm se$undo
lu$ar as causas desse resultado devem ser
identificveis. Bm terceiro lu$ar essas causas
devem ser controlveis. =ortanto a classifica(o
real de uma morbidade relacionada com
medicamentos como evitveis depende de um
padro de atendimento. +u seCa por mais
ri$orosos padr*es de atendimento mais
morbidades relacionadas com medicamentos
seriam classificados como evitveis.
'os estudos descritos a se$uir os
especialistas revisaram os re$istros m!dicos
para identificar a morbidade relacionada com
medicamentos e mortalidade e com uma
e"ce(o para classific@los como evitveis ou
no evitveis. Bstes investi$adores no definem
um padro de atendimento ou fornecem crit!rios
para preven(o.
Bm ,35D McOenneF e Harrison
,,
informou 9ue /3 0-5K2 de -,D admiss*es para
uma unidade $eral de cirur$ia m!dica envolveu
problemas relacionados G medicamentos.
Destes -> admiss*es envolveram 1AMs e ?/
envolveram descumprimento superdosa$em ou
terapia inade9uada. StePart et al.
,-
relatou 9ue
-.K das interna(*es em um servi(o de
psi9uiatria eram atribu8veis ao abandono efeitos
adversos ou de superdosa$em. 'em o relat7rio
descreve como as interna(*es eram preven8veis
mas a maioria das interna(*es hospitalares em
caso de incumprimento a sobredosa$em e
terapia inade9uada e muitas interna(*es para o
tratamento de efeitos adversos efeitos das
dro$as psi9uitricas parece evitvel por
medidas de medica(o relativamente simples e
monitoriza(o da terapia.
Hurnum
,?
identificou >- 1AMs de uma
s!rie de ,... pacientes 05-> pacientes de
consult7rio e de -5D pacientes do hospital2. Ble
classificou -? das 1AMs como evitveis e
comentou 9ue seis rea(*es evitveis diretamente
envolviam a farmcia.
Bm dois estudos em hospitais franceses ;runet
e seus colaboradores e"aminaram admiss*es de
cuidado a$udo para os cuidados intensivos. Seu
relat7rio
,>
0,34.2 primeiro mostrou 9ue >?K
de ?-/ interna(*es foram preven8veis devido a
1AMs ou erro terap&utico en9uanto o seu
se$undo relat7rio
,/
0,34D2 separou uma s!rie de
,.D/, interna(*es mostrando 9ue -DK foram
preven8veis e relacionados com medicamentos.
Interna(*es preven8veis representavam cerca de
metade 0D,K para o estudo de ,34. e >>K para
o estudo de ,34D2 de todas as interna(*es
relacionadas com medicamentos.
La:shmanan et al.
,D
estudou 4?>
interna(*es ao servi(o m!dico de um hospital de
+hio em Culho e a$osto de ,34>. Bles
identificaram ?/ interna(*es relacionadas a
medicamentos 0>-K2 dos 9uais ,5 0-K do
total2 foram consideradas preven8veis. Mais
uma vez cerca de metade de todas as
morbidades relacionadas com a dro$a foram
Cul$adas preven8veis.
Ives et al.
,5
olhou para os pacientes 9ue foram
re$istrados num centro de prtica familiar e
prticas associadas. De -3? interna(*es em
unidades de medicina familiar ,5 1AMs
envolvidas apenas dois desses foram
considerados evitveis. + per8odo de resid&ncia
m!dica na 9ual o estudo foi realizado utiliza
farmac&uticos cl8nicos como recurso educativo.
+s autores no fizeram nenhuma reclama(o a
esse respeito mas ! poss8vel 9ue os esfor(os
educacionais e"pli9uem em parte a bai"a
incid&ncia de interna(*es preven8veis
relacionadas com medica(o em estudo.
Bm ,355 =orter e <ic:
,4
relatou uma
ta"a de morte relacionada com a dro$a nos
Bstados Jnidos de ,- 7bitos por ,....
interna(*es um se$undo pr7"imo G ta"a de
mortalidade relacionada com a dro$a na 'ova
Qel%ndia. + estudo mostrou 9ue cerca de ,K
das interna(*es hospitalares levou a mortes
relacionadas Gs medicamentos dos 9uais cerca
de -/K eram preven8veis. +s autores foram
bastantes conservadores e podem ter omitido
al$umas mortes relacionadas Gs medicamentos.
Mais recentemente Dubois e Hroo:
,3
estudaram mortes preven8veis em ,- hospitais.
A maioria dos m!dicos avaliadores
classificaram ,5 de 5. mortes em pacientes com
pneumonia como preven8veis) cerca da metade
das mortes evitveis foram devido a uma $esto
inade9uada de l89uidos ou a escolha inade9uada
dos a$entes antimicrobianos. 'ove das /.
mortes em pacientes com acidentes vasculares
cerebrais poderiam ser prevenidos e duas das
nove mortes foram atribu8das G $esto
inade9uada de l89uidos ou maneCo inade9uado
da sepse. Houve -? mortes preven8veis em
pacientes com infarto do miocrdio. Destes
9uatro foram Cul$ados devido G $esto
inade9uada de l89uidos dois foram devido G
falta de controle das arritmias card8acas e um
deles foi devido ao maneCo inade9uado da
sepse.
'o havia problemas metodol7$icos
bsicos com a maioria desses estudos. 'enhum
dos pes9uisadores tinham um conceito
totalmente definido de preven(o mas sim eles
dei"aram a deciso para um ou mais avaliadores
no pronturio. A falha de tratamento
-.
parece ter
sido e"clu8do ou sub@representado em rela(o a
1AM os efeitos adversos e to"icidade.
Incid&ncias nas amostras particulares no foram
aCustadas para uma idade t8pica se"o ou mistura
de dia$n7stico dos pacientes. =or essas e outras
raz*es ! dif8cil fazer $eneraliza(*es sobre a
preval&ncia de morbidade relacionada com a
medica(o ou a mortalidade preven8veis em
uma popula(o de pacientes t8picos.
'o entanto em 9uatro estudos cerca da
metade de todas as morbidades relacionadas
com a medica(o foram considerados
preven8veis. Mesmo 9ue falhas no tratamento
so i$noradas a preven(o de metade de todos
os pontos de 1AMs fora um problema s!rio de
cuidados m!dicos.
CJS;+S DA =1BRB'ST+ DA
M+1HIDADB 1BLACI+'ADA C+M
MBDICAMB';+S B M+1;ALIDADB
U dif8cil fazer $eneraliza(*es sobre o
custo da preven(o da morbidade relacionada
com medicamento e da mortalidade.
+ senso comum su$ere 9ue a morbidade
relacionada com a medica(o 9ue resulta em
visitas a $abinetes m!dicos ou interna(o
hospitalar ou 9ue prolon$a a Dura(o de
=erman&ncia Hospitalar 0D=H2 ! muito cara e
al$uns estudos confirmam isso.
Onapp e cole$as de trabalho
-,
mostrou 9ue a
ade9ua(o da terapia de dro$a pode estar
relacionada G D=H.
Bles usaram crit!rios e"pl8citos para avaliar a
ade9ua(o do tratamento medicamentoso
administrado a pacientes com pielonefrite. +s
pacientes cuCa terapia antimicrobiana preencheu
os crit!rios de ade9ua(o tiveram uma m!dia
DH= dois dias mais curtos do 9ue os pacientes
cuCo tratamento no satisfez esses crit!rios 0p
V../2
b
. Bm um estudo semelhante por Onapp
et al.
--
a diferen(a m!dia na D=H entre
pacientes cuCa terapia preencheram os crit!rios
de conveni&ncia e de pacientes cuCo tratamento
no foi de -- dias para os pacientes com
pneumonia pneumoc7cica 0p V../2 e ,- dias
para os pacientes com pielonefrite 0p V../2.
'esses estudos verificou@se 9ue a prescri(o
inade9uada muitas vezes constitu8da
subtratamento.
A to"icidade dos medicamentos
aumentam os custos do atendimento. Bisenber$
et al.
-?
revisaram os re$istros m!dicos de ,.5/D
pacientes 9ue receberam amino$licos8deos e
constatou 9ue 5?K deles desenvolveram
nefroto"icidade com amino$licos8deos. + custo
total m!dio adicional foi JSL -./., por
paciente com nefroto"icidade por
amino$licos8deos associados ou JSL ,4? por
paciente recebendo amino$licos8deos.
A preval&ncia de morbidade relacionada com a
medica(o G evid&ncia de 9ue muito do 9ue !
evitvel e as evid&ncias 9ue a preven(o pode
realmente diminuir os custos totais en9uanto a
melhoria da 9ualidade dos cuidados de
estabelecer claramente o elemento de
necessidade social. Wrande parte do problema
no ! inerente a medicamentos em si mas a
forma como so prescritos dispensados e
utilizados pelos pacientes. A per$unta se$uinte
ento ! se os farmac&uticos t&m as habilidades
e conhecimento para diminuir esse problema em
nossa sociedade.
IM=AC;+ D+S SB1RIS+S
#A1MACXJ;IC+S
'7s estamos cientes de nenhum estudo
diretamente relacionados G preval&ncia de
preven(o a morbidade relacionada com os
medicamentos e da mortalidade para o tipo dos
servi(os farmac&uticos prestados. H no
entanto uma pes9uisa mostrando 9ue os
servi(os farmac&uticos podem reduzir
si$nificativamente o custo total dos cuidados e
do tempo de interna(o. Conectando@se essa
literatura e a literatura sobre a preven(o da
morbidade relacionada com os medicamentos
re9uer al$uma interpola(o. =rimeiro h muitos
trabalhos 9ue documentam 9ue os servi(os
farmac&uticos podem contribuir para a melhora
dos resultados cl8nicos.
->
=or outro lado um
estudo inicial d suporte a uma cone"o te7rica
entre a preven(o da morbidade relacionada
com a medica(o e D=H.
McOenneF e Yassermanzs relataram em
um estudo feito no %mbito do =ro$rama de
Colabora(o G #iscaliza(o de Medicamentos de
Hoston. +bservaram enfermeiras e monitoraram
1AMs e os dados coletados para duas unidades
de estudo D=H -. leitos de observa(o durante
tr&s per8odos de ?. dias 0+utubro de ,35?
#evereiro de ,35> e setembro de ,35>2. 'o
primeiro per8odo as medica(*es eram
distribu8das aos pacientes de acordo com a
prescri(o de um procedimento de interna(o
com uma limitada Za(o de cho[. 'o houve
reviso farmac&utica da terapia medicamentosa.
'o se$undo per8odo o sistema de distribui(o
de medicamentos foi continuado e 9uatro
farmac&uticos re$ularmente avaliados e
ade9uados do tratamento medicamentoso e
sempre consultavam com enfermeiros ou
m!dicos para resolver 9uais9uer problemas 9ue
detectado. 'o terceiro per8odo as avalia(*es e
consultas farmac&uticas continuaram e o
sistema de distribui(o de medicamentos foi
mudado para um procedimento de dose unitria.
A m!dia \D.=. L+S foi de ,-. \45
5D \/3 e 4? d: 5. dias em per8odos
compreendidos entre , 0n ] 552 - 0n ] D>2 e ?
0n ] 5?2 respectivamente e a incid&ncia de
1AM foi de -,K ,DK e 4K respectivamente.
+ decl8nio na D=H e na incid&ncia de 1AM !
coerente com a constata(o de 9ue pacientes
9ue sofreram um 1AM permaneceram no
hospital /.K a 4.K mais do 9ue pacientes 9ue
no t&m um. A import%ncia fundamental destes
dados ! 9ue eles su$erem uma rela(o entre os
1AMs e D=H. Bles tamb!m podem su$erir 9ue
os servi(os farmac&uticos afetam D=H afetando
as ta"as de 1AM mas outras e"plica(*es so
plaus8veis ainda por causa do proCeto de s!ries
temporais deste estudo.
Bstudos tamb!m t&m su$erido uma
associa(o entre as mudan(as na assist&ncia
farmac&utica e redu(*es na D=H. Herfindal et
al.
-D
avaliou o efeito da interven(o
farmac&utica sobre a prescri(o em ortopedia.
Bles coletaram dados sobre a prescri(o os
custos do medicamento e tempo de interna(o
hospitalar para as unidades de ortopedia em dois
hospitais por um per8odo de -5 meses. Bm um
hospital de servi(os farmac&uticos foram
implementadas e nos outros no foram. 'a
m!dia o primeiro hospital D=H diferiu em .5
dia entre o per8odo antes da aplica(o e o
per8odo em 9ue os servi(os estavam sendo
prestados. Depois 9ue os servi(os foram
interrompidos D=H m!dia subiu para um valor
li$eiramente superior G m!dia de pr!@
implementa(o. + decl8nio da D=H no foi
estatisticamente si$nificante e foi menor do 9ue
a mudan(a simult%nea na D=H no hospital 9ue
se destinava a servir como controle. 'o entanto
os dois hospitais no parecem ter sido
comparveis bem como a falta de import%ncia
de uma redu(o 0,.K2 moderada em D=H pode
ter sido devido ao $rande desvio padro da
varivel dependente. Como o estudo de
McOenneF e Yasserman o estudo de Herfindal
su$ere 9ue servi(os farmac&uticos podem
reduzir D=H mas o proCeto de s!ries temporais
pode admitir outras e"plica(*es.
OellF et al.
-5
avaliou o impacto de
servi(os farmac&uticos cl8nicos sobre o uso de
fluidos intravenosos em um estudo com um
proCeto randomizado e controlado. Seus dados
mostraram uma diferen(a si$nificativa de D=H
entre o $rupo farmac&utico monitorado 0estudo2
e o $rupo de controle a D=H m!dia para o
$rupo de estudo foi de -> dias mais curtos do
9ue para o $rupo de controle.
Clapham et al.
?4
avaliaram tr&s sistemas
de controle de uso de dro$as em um hospital de
ensino. Bles realizaram um ensaio cl8nico
controlado comparando D=H o custo total por
interna(o e medicamentos e custos de
assist&ncia farmac&utica por interna(o entre os
pacientes 9ue receberam cuidados de tr&s
e9uipes de acompanhamento. Jma e9uipe de
pacientes recebeu servi(os de dose unitria em
9ue um farmac&utico revisava a terapia
medicamentosa como parte de uma unidade de
sele(o en9uanto 9ue os pacientes de outra
e9uipe receberam servi(os atrav!s de um
sistema de dro$as de uso de controle 9ue
incluiu os farmac&uticos na unidade de
atendimento a pacientes. 0+ sistema de dro$as
de uso de controle para a e9uipe de restantes
no foi muito melhor do 9ue a do controle de
modo 9ue a e9uipe no ! discutida a9ui.2
pacientes no sistema de medicamentos de uso de
controle tiveram uma m!dia D=H ,/ dias mais
curtos e um custo total m!dio admisso por JSL
,.?.. mais bai"o do 9ue os pacientes no sistema
para dose unitria ap7s as corre(*es foram feitas
para a idade $ravidade da doen(a e o
dia$n7stico. ^uando o custo apro"imado da
presta(o dos servi(os e"tra farmac&uticos foi
subtra8do o custo total m!dio por interna(o
para pacientes do sistema e"perimental foi
inferior a JSL,.-?4 d7lares para o $rupo de
unidade de dose 6nica. +s autores no poderiam
atribuir aleatoriamente os pacientes para os
$rupos mas os trabalhos foram feitos pelo
departamento de admisso do hospital em
estudo 9ue no sabia sobre o estudo e 9ue
se$uiu os seus pr7prios procedimentos
independentes de atribui(o do paciente.
Oidder
-3
revisou a literatura sobre o
efeito de servi(os de consultoria farmac&utica
em pacientes do lar de idosos. + estudo de
lideran(a nesta rea foi o de ;hompson et al.
?.
estudo do efeito da $esto farmac&utico de
pacientes de lon$a perman&ncia em um
estabelecimento de enferma$em especializados
na Calif7rnia. A partir de fevereiro ,34, a
Caneiro de ,34- dois farmac&uticos
conse$uiram o tratamento farmacol7$ico em D5
pacientes. Bles realizaram as avalia(*es dos
pacientes e identifica(*es dos problemas
prescrevendo novos medicamentos doses
aCustadas e medicamentos interrompidos. +s
pacientes do $rupo controle foram tratados por
um internista no consult7rio particular. Durante
o ano de estudo os pacientes do $rupo
farmac&utico de $esto tiveram um n6mero
si$nificativamente menor de prescri(*es ativas
si$nificativamente mais bai"os n8veis de
cuidados 0por e"emplo os cuidados em casa2
um n6mero si$nificativamente menor de mortes
e interna(*es menos do 9ue o $rupo controle 0p
] ..D2. A diferen(a na estimativa de poupan(a
l89uida entre os dois $rupos foi de JSL 5....
por paciente.
A nossa busca de literatura revelou
apenas um estudo sobre servi(os farmac&uticos
aos custos totais do atendimento ambulatorial.
Cummin$s et al.
?,
realizou um estudo de um ano
da retrospectiva de caso controlado sobre efeitos
de avalia(o farmac&utico acompanhamento e
educa(o de ,-3 pacientes adultos do se"o
masculino 9ue recebem a terapia
medicamentosa 0mais de seis prescri(*es ativa2.
Melhorias dos servi(os farmac&uticos foram
associadas com ta"as de interna(o
si$nificativamente menor e o n6mero m!dio de
dias de atendimento hospitalar. +s
pes9uisadores podem ter selecionado os
assuntos de forma arbitrria por isso !
imposs8vel determinar se os $rupos eram
e9uivalentes.
MA'DA;+ DB #A1M_CIA B MISST+
=A1A + SUCJL+ AAI
1esumindo a literatura su$ere as
se$uintes proposi(*es:
,. + tratamento medicamentoso envolve
riscos. Bm al$uns sistemas m!dico@
farmac&uticos estes riscos no so
ade9uadamente controlados e a terapia
medicamentosa causa substancial morbidade e
mortalidade 0rea(*es t7"icas e efeitos adversos
e falhas talvez do tratamento2.
-. + custo de morbidade pode ser
substancialmente maior do 9ue o custo do
tratamento medicamentoso em si.
?. Servi(os farmac&uticos podem
melhorar os resultados e reduzir os custos de
atendimento. Isso pode ser feito atrav!s da
preven(o ou detec(o e resolu(o de
problemas relacionados com a dro$a 9ue pode
levar a ta"as de morbidade e mortalidade
relacionadas tanto pelo aumento da eficcia da
terapia medicamentosa e evitando efeitos
adversos.
Acreditamos 9ue a literatura sobre a
preven(o da morbidade relacionada a
medicamentos e o potencial farmac&utico para
evitar 9ue Custifi9uem pedidos G farmcia de um
mandato para aCudar o paciente a obter a melhor
terapia poss8vel e em especial para prote$er o
paciente do mal. Se o p6blico soubesse o 9ue
sabemos sobre a morbidade relacionada a
medicamentos e mortalidade no ! s7 pedir 9ue
os farmac&uticos instaurarem medidas
preventivas 9ue e"i$iria uma a(o desse tipo.
'7s pensamos 9ue este sempre foi o
mandato de farmcia mas 9ue muitos
farmac&uticos se recusam a aceit@lo em seu
si$nificado moderno no@tradicional. 'um dia
o farmac&utico pode ter sido o bastante para
dispensar o medicamento correto corretamente
rotulado. HoCe mais ! e"i$ido de n7s. +
primeiro princ8pio da assist&ncia m!dica !
primum non nocere 0primeiro no fazer mal2. +
c7di$o de !tica A=hA adotado em ,3D3 afirma
9ue Eo farmac&utico deve manter a sa6de e a
se$uran(a dos pacientes deve ser de primeira
considera(o e deve prestar a cada paciente a
medida plena da capacidade profissional como
um profissional de sa6de essencialE
?-
Aceitando este mandato vai
aumentar muito o n8vel de responsabilidade do
farmac&utico aos pacientes e descarre$ar essa
responsabilidade vai e"i$ir mudan(as
filos7ficas or$anizacionais e funcionais na
prtica da farmcia. =odemos come(ar a
implementar estas altera(*es necessrias por
entender primeiro os conceitos bsicos
associados com o nosso mandato para evitar
ta"as de morbidade e mortalidade relacionadas
ao 9ue ! por defini(o de uma misso da
prtica da farmcia de acordo com nosso
mandato.
A misso da prtica da farmcia no ! s7
o 9ue temos vir a chamar farmcia cl8nica. As
pes9uisas a9ui discutidas e outros estudos
publicados nos 6ltimos -. anos
-???
su$erem
9ue conhecimento e habilidades cl8nicas por si
s7 no so suficientes para ma"imizar a eficcia
dos servi(os farmac&uticos. Deve haver tamb!m
uma filosofia de prticas ade9uadas e uma
estrutura or$anizacional em 9ue praticar. '7s
denominamos a filosofia dos cuidados
necessrios a prtica farmac&utica e da estrutura
or$anizacional 9ue facilita a presta(o desses
cuidados do sistema de assist&ncia farmac&utica.
A misso da prtica da farmcia 9ue !
coerente com seu mandato ! a presta(o de
cuidados farmac&uticos.
,?>
Aten(o farmac&utica ! a proviso
responsvel do tratamento medicamentoso com
o prop7sito de alcan(ar resultados definitivos
9ue melhorem a 9ualidade de vida de um
paciente. Bstes resultados 9ue foram
mencionados anteriormente so 0,2 a cura de
uma doen(a 0-2 redu(o ou elimina(o dos
sintomas 0?2 interromper ou retardar de um
processo de doen(a e 0>2 preven(o de uma
doen(a ou sintomas. Aten(o farmac&utica
envolve tr&s principais fun(*es em nome do
paciente: 0,2 identificar potenciais e reais
problemas relacionados com medicamentos 0-2
resolver problemas reais relacionados a
medicamentos e 0?2 evitar potenciais problemas
relacionados com medicamentos. 0As oito
cate$orias de problemas relacionados a
medicamentos foram listados anteriormente2. A
resolu(o de problemas e levar a preven(o para
a concep(o implementa(o e monitoriza(o de
um plano terap&utico 9ue o farmac&utico
acredita 9ue aperfei(oa alcan(ar o obCetivo
terap&utico.
Assist&ncia farmac&utica deveria ser
inte$rada com os demais elementos dos
cuidados de sa6de. U no entanto previsto para
o benef8cio direto do paciente o farmac&utico
assume a responsabilidade direta pela 9ualidade
dos 9ue cuidam. Aten(o farmac&utica se baseia
em uma alian(a entre o paciente 9ue promete
conceder autoriza(o para o provedor e o
prestador 9ue promete compet&ncia e
compromisso 0responsabilidade2 para o
paciente.
,?/@?5
U tempo para cada farmac&utico para
decidir se ele vai aceitar o mandato da
sociedade e se ele vai aprovar a assist&ncia
farmac&utica como sua misso profissional. H
limites por!m 9ue as pessoas podem realizar
sozinhas. =ortanto ! tamb!m o tempo para as
or$aniza(*es farmac&uticas institui(*es de
ensino e empresas de atendimento a pacientes
de decidir se 9uerem ser parte do problema
morbidade e mortalidade relacionada a
medicamentos ou parte da solu(o. ;odos n7s
temos 9ue estabelecer a preven(o
identifica(o e solu(o de problemas
relacionados a medicamentos como primeira
prioridade a farmcia. =odem@se transformar a
partir do autoe"ame do profissional bem@estar
para uma maior responsabilidade com o p6blico
n7s podemos avan(ar em maturidade
profissional.
DB#I'IST+ D+S CJIDAD+S
#A1MACXJ;IC+S
Aten(o farmac&utica ! a proviso
responsvel do tratamento medicamentoso com
o prop7sito dos alcan(ar resultados definitivos
9ue melhorem a 9ualidade de vida de um
paciente. Bstes resultados so 0,2 a cura de uma
doen(a 0-2 elimina(o ou redu(o da
sintomatolo$ia do paciente 0?2 interromper ou
retardar de um processo de doen(a ou 0>2
preven(o de uma doen(a ou sintomatolo$ia.
Aten(o #armac&utica envolve o
processo atrav!s do 9ual um farmac&utico
coopera com um paciente e outros profissionais
na concep(o implementa(o e monitoriza(o
de um plano terap&utico 9ue produzir
resultados terap&uticos espec8ficos para o
paciente. =or sua vez envolve tr&s fun(*es
principais: 0,2 identificar potenciais e reais
problemas relacionados com medicamentos 0-2
resolver problemas reais relacionados a
medicamentos e 0?2 evitar potenciais problemas
relacionados com medicamentos.
Aten(o #armac&utica ! um elemento
necessrio de cuidados de sa6de e deve ser
inte$rada com outros elementos. Aten(o
farmac&utica ! no entanto prevista em
benef8cio direto do paciente o farmac&utico !
responsvel diretamente ao paciente para a
9ualidade desse atendimento. A rela(o
fundamental na assist&ncia farmac&utica ! uma
troca mutuamente ben!fica em 9ue o paciente
concede autoridade para o prestador e o
prestador d compet&ncia e compromisso
0assume a responsabilidade2 para o paciente.
+s obCetivos fundamentais processos e
rela(*es da aten(o farmac&utica e"istem
independentemente da confi$ura(o de prtica.
=1+HLBMAS B =1+=+S;AS
Pro&'ema () *uem + ,a-a. de
/orne,er Assis01n,ia Farma,1u0i,a e 2ue 3ai
es,o'4er 2ue '4e /orne,esse5
Supondo 9ue che$ar a um consenso sobre o
mandato de farmcia a primeira 9uesto refere
9ue possam prestar assist&ncia farmac&utica.
=ermisso profissional @ licenciamento @ !
diferente de um mandato por9ue a profisso por
si s7 no pode reclamar de licen(a. =elo
contrrio a sociedade deve conceder a licen(a.
A 9uesto ! por 9ue os le$islativos estaduais e
outros 7r$os re$uladores devem dar permisso
farmac&utica para fornecer assist&ncia
farmac&utica.
^uatro crit!rios devem ser cumpridos
antes dos farmac&uticos ter a autoridade para
prestar assist&ncia farmac&utica e antes os
farmac&uticos devem aceitar essa
responsabilidade: 0,2 o fornecedor deve ter o
conhecimento ade9uado e as compet&ncias nas
reas de farmcia e farmacolo$ia cl8nica 0-2 o
fornecedor deve ser capaz de mobilizar o
sistema de distribui(o de medicamentos atrav!s
do 9ual as decis*es de consumo de
medicamentos so implementados 0?2 o
fornecedor deve ser capaz de desenvolver as
rela(*es com o paciente e outros profissionais
de sa6de 9ue so necessrios na presta(o de
cuidados farmac&uticos e 0>2 Bm termos
prticos deve haver um n6mero suficiente de
fornecedores de servir G sociedade. HoCe no h
ocupa(o poss8vel para reivindicar uma s!rie de
profissionais competentes suficientes para
atender a necessidade social de assist&ncia
farmac&utica. Bntretanto a educa(o
farmac&utica vem mais perto do 9ue 9ual9uer
outro pro$rama de educa(o profissional. Bm
$eral no so farmac&uticos suficientes para
atender G necessidade da sociedade.
Al$umas pessoas podem no concordar
9ue todo farmac&utico praticante cumpre os tr&s
primeiros crit!rios na medida do necessrio
portanto a 9uesto principal diz respeito G mo
9ue farmac&uticos devem prestar assist&ncia
farmac&utica. A +r$aniza(o da #armcia tem
tentado resolver esta 9uesto muito sens8vel da
compet&ncia para prestar assist&ncia
farmac&utica atrav!s da estrutura tradicional de
especializa(o profissional. #oi proposto e
finalmente aceite 9ue farmcia cl8nica 0tamb!m
referida como farmacol7$icas2 pode ser tratada
como uma prtica de especialidade. 'o por a
compet&ncia para prestar assist&ncia
farmac&utica seria considerado um n8vel
especial de compet&ncia @ 9ue no era esperado
a cada farmac&utico para conse$uir. Isso evitou
a necessidade politicamente peri$osa de afirmar
claramente o problema ou seCa farmcia
precisa de uma forma para identificar
farmac&uticos 9ue so plenamente competentes
para prestar a assist&ncia farmac&utica. Seria
realmente lamentvel se esta estrat!$ia tende a
reduzir a obri$a(o de al$uns farmac&uticos a
serem profissionalmente competentes.
A compet&ncia profissional e
responsabilidade so o 9ue farmac&utico tem a
oferecer ao paciente e so as principais
obri$a(*es !ticas. Se o mandato de farmcia ! a
assist&ncia farmac&utica ento ! hora da
farmcia or$anizada dizer claramente 9ue a
compet&ncia para prestar assist&ncia
farmac&utica deveria ser o n8vel m8nimo
aceitvel de compet&ncia. Se esta confer&ncia
concorda com essa l7$ica ele dever abordar a
9uesto de como alcan(ar a compet&ncia
$eneralizada no menor tempo poss8vel. Durante
os pr7"imos / a ,. anos 0se as circunst%ncias
lhe derem muito tempo2 deve ser e"i$ido 9ue
cada farmac&utico novo e cada praticante
cumpra os crit!rios m8nimos de compet&ncia
para oferecer assist&ncia farmac&utica. Bste por
sua vez e"i$e o desenvolvimento de 0,2 crit!rios
de compet&ncia ade9uado 0-2 um e"ame ou
outro m!todo de medi(o para a aplica(o dos
crit!rios 0?2 estatuto Cur8dico ou econNmico 0por
e"emplo licenciamento ou re@licenciatura2 para
a9ueles 9ue conse$uem passar no e"ame 0>2
um pro$rama de 0re@educa(o2 educacional 9ue
prepara os farmac&uticos a passar no e"ame e
0/2 um pro$rama de recrutamento 9ue convence
os potenciais farmac&uticos e profissionais
e"istentes 9ue o ensino cl8nico ou reeduca(o
vale a pena seu investimento de tempo esfor(o
e o dinheiro. Bsta confer&ncia deve considerar
as estrat!$ias e os m!todos para atin$ir esses
obCetivos.